OBSERVATION LXX

Douleur lombaire augmentant graduellement ; rigidité du tronc et des membres inférieurs, sans lésion des fonctions cérébrales; contractions tétaniques revenant par accès irréguliers , avec exaspération des douleurs dorsales ; mouvemens des bras libres ; accroissement des accidens. Mort le vingtième jour. Exsudation puriforme et liquide purulent entre l'arachnoïde et la pie-mère de la moelle et sur les parois du quatrième ventricule ; pénétration du pus à l’extérieur du rachis par un trajet pratiqué entre les lames vertébrales ; nulle altération de la Snoelle.

M. Petit, droguiste, âgé de trente-cinq ans, ancien militaire, d’un tempérament sanguin , maigre , mais robuste, sujet à des douleurs rhumatismales, et ayant éprouvé une sciatique quelques années auparavant, fut atteint dans les derniers jours de juin 1826 d’une odontalgie très-intense, qui fut suivie d’un gonflement douloureux de la joue, à la suite duquel un abcès se forma profondément dans la région temporale. A cette époque, le malade fut tourmenté par une douleur aiguë qui occupait la nuque et la moitié postérieure et supérieure du cou; son intensité était extrême, et avait lieu par exacerbations ou paroxysmes réguliers, qui commençaient à dix heures du soir et cessaient à trois heures du matin. Cette douleur, sourde à son début, devenait brûlante, déchirante, et se répandait ensuite, disait le malade, dans la tête et dans tous les membres. Cette affection, très-analogue aux névralgies , rendait les mouvemens de la tête sur le cou à peu près impossibles. J’omets les différens détails de cette partie de

MÉNINGITE

1 observation , pour arriver à l’époque où les premiers symptômes de la méningite rachidienne se manifestèrent.

Le dix-septième jour, cette sensation douloureuse n existait plus dans le cou et l’occiput que lorsque le malade exécutait quelques mouvemens avec la tête : il se levait, se promenait dans sa chambre, appuyé sur le bras d un aide 5 mais il commença alors à ressentir dans la région lombaire une gêne pénible, de même qu’en fléchissant le tronc et en se tournant dans son lit : cependant cette sensation incommode devint de plus en plus faible. Au bout de huit jours, sur les trois heures de l’après-midi , la douleur lombaire reparut tout à coup et assez forte, tandis que celle de l’occiput, de la nuque et du cou , diminuait d’intensité, et rendait plus faciles les mouvemens de la tête et du cou; les mâchoires pouvaient s’écarter d’un pouce et demi, et jusque-là leur écartement avait été à peu près impossible. Dans la soirée, exaspération de la douleur lombaire qui se propage entre les deux épaules, où elle est moins vive; nuit agitée : le calme ne se rétablit qu’à quatre heures du matin.

Dans la journée du lendemain, le malade a de la peine à se mouvoir; la région lombaire est toujours douloureuse , ainsi que les membres abdominaux, et notamment les jambes, qui sont le siège de douleurs aiguës. Le soir, la douleur des jambes devient brûlante; elle est accompagnée de rigidité dans les muscles de cette région et des membres inférieurs. Les huit jours suivans, mêmes aecidens , qui offrent des redou-

RACHIDIENNE.

blemens et des alternatives de rémission. Le neuvième au matin, l’intermittence est complète; la douleur lombaire cesse brusquement, ne laissant presque que du malaise et de l’engourdissement dans cette région ; mais, au bout de six heures, elle se réveille avec une intensité nouvelle, s’étend le long du dos et des membres abdominaux, en même temps qu’elle reparaît aussi par élancemens rapides comme l’éclair à la nuque et dans la partie postérieure du cou. Ces parties sont prises ensuite d’une roideur tétanique; le cou est un peu renversé en arrière : on remarque avec le redressement du rachis que les pieds sont entraînés dans la rotation en dedans, la pointe en bas. Les membres supérieurs conservent toute la liberté de leurs mouvemens. Dans la nuit, le malade est tantôt assoupi, tantôt délirant; la respiration est difficile, le pouls très-fréquent et irrégulier, le corps inondé de sueur.

Le lendemain matin, dix-huitième jour , les facultés intellectuelles reviennent à leur intégrité première; le malade boit plusieurs fois dans la journée, mais sans déplacer sa tête qui reste fixée sur l’oreiller par la roideur diu cou ; le toucher seul détermine des douleurs excessives ; l’urine n’a pas été rendue depuis la veille; on place une sonde à demeure qui donne lieu à une érection permanente : jusqu’alors ce symptôme n’avait pas existé. Pouls très-fréquent, concentré, régulier j sueur continuelle. Dans la soirée, retour des mêmes symptômes que la veille: dans son délire, le malade ôta la sonde, et opposa une grande résistance avec ses mains quand M. Champion la replaça. Malgré le délire,

MÉNINGITE

le malade annonce par sa vive agitation et ses cris , combien on aggrave scs souffrances quand on imprime quelques mouvemens au tronc ou aux membres inférieurs.

Cet état persista sans aucun changement jusqu’à la mort, qui eut lieu le vingtième jour. Le délire fut continu. Sept heures avant de succomber, le malade eut une selle copieuse et liquide, suivie au bout de deux heures d’une grande quantité de matière liquide et verdâtre. A la suite de ces évacuations, l’oppression augmenta progressivement; une salive écumeuse s’échappait de chaque côté de la bouche; l’assoupissement succéda au délire, et à neuf heures du soir le malade s’éteignit comme après une attaque d’apoplexie.

Autopsie cadavérique.

Les cavités ventriculaires du cerveau contenaient de trois à quatre onces de sérosité; mais le quatrième surtout en était distendu. Dans les trois premiers, le liquide était clair; dans ce dernier, il était légèrement trouble, mêlé de flocons blanchâtres. La membrane qui tapisse les ventricules latéraux et le troisième était intacte ; mais celle du quatrième était recouverte, dans trois points particulièrement, par une couche pseudo-membraneuse jaunâtre. L’encéphale était injecté, mais sain. La pie-mère de la base du cerveau- était légèrement infiltrée.

En détachant les muscles des gouttières vertébrales, on trouva au milieu de leurs fibres , dans un espace de

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quatre travers de doigt, vers la partie moyenne de la région dorsale, un épanchement de sang noirâtre qui avait entièrement l’aspect d’une ecchymose : dans ce point, le tissu musculaire n’avait pas sensiblement perdu sa consistance normale. Dès qu’on eut incisé les muscles de la région lombaire, il s’écoula subitement plus d’une demi-once d’un'pus blanc , crémeux, et une dissection plus attentive fit voir qu’il sortait par une ouverture située dans l’intervalle qui sépare les lames de la troisième et de la quatrième vertèbres lombaires. Après avoir mis tout le canal rachidien à découvert, il fut facile de reconnaître que le liquide purulent provenait de l’intérieur des membranes de la moelle qui en étaient distendues dans leur partie inférieure, et que son foyer se trouvait au-dessous de l’arachnoïde qui recouvre la pie-mère. Dans la portion correspondante aux dernières vertèbres lombaires , le pus était grisâtre etsanieux; quoiqu’il se fut échappé au dehors du canal rachidien pendant la vie, il ne s’était poi-nt épanché entre l’arachnoïde et la chxre-mère , ni entre celle-ci et les vertèbres : il s’écoulait immédiatement de son foyer sous-arachnoïdien, à travers l’ouverture intervertébrale dont nous venons de parler, à la faveur d’adhérences accidentelles, qui furent sans doute détruites pendant la section des lames des vertèbres. On retrouvait çà et là dans le tiers supéiieur de la moelle et sous l’arachnoïde, quelques plaques isolées, formées par une exsudation membraniforme, très-mince , semblables à celles qui existaient dans le quatrième ventricule.

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J’ai examiné avec soin la pièce pathologique que M. le docteur Champion a eu la complaisance de m’envoyer, et l’on peut aisément s’assurer que la couche puriforme et concrète qui enveloppe la moelle dans sa partie inférieure, est située entre l’arachnoïde et la pie-mère, qu’elle est plus épaisse en arrière qu’en avant où elle existe également, et qu’elle s’étend depuis les racines de la neuvième paire dorsale jusqu’au tiers inférieur du renflement lombaire. Le tissu de la moelle ne parait pas altéré, il est ramolli; mais la macération et l’immersion prolongée dans une liqueur peu concentrée, ont du nécessairement contribuer à produire cet effet.

Cette observation , remarquable parle trajet fîstuleux que le pus s’était frayé au dehors du rachis, n’est pas moins intéressante sous le rapport du diagnostic de la méningite rachidienne. Nous retrouvons également ici dans les lésions Cadavériques, l’explication des phénomènes observés péhdant la vie. L’épaisseur de la couche pseudo-membraneuse, la présence du pus dans la région lombaire, sont autant de traces de l’inflammation aiguë qui déterminait cette douleur cuisante que le malade accusait dans ce point, d’où elle s’irradiait comme d’un centre, pour se prolonger dans- la partie supérieure du dos et dans les membres inférieurs. Enfin , nous avons vu encore chez ce malade la roideur du cou et du tronc, celle des membres inférieurs, l’excessive douleur que produisaient les plus légers mouvemens, la paralysie de la vessie, la constipation jusqu’au der-

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pulsations par minute); douleur très-vive à la région épigastrique et h l’hypogastre, et qui augmentait par la pression. Renversement de la tête en arrière; roideur du tronc avec douleur très-vive dans toute l’étendue du rachis, et qu’on augmentait quand on cherchait à soulever le malade. Hémiplégie et roideur des membres du côté gauche qui n’avaient rien perdu de leur sensibilité, mais qui étaient froids, tandis que ceux du côté opposé avaient conservé leur chaleur naturelle. Constipation , excrétion involontaire de l’urine. ( Hydrom. avec émét. un demi-gr. , sinapismes aux jambes, huit sangsues a l’épigastre, lavement purgatif.)

Le 21 , évacuations alvines, moins de toux , déglutition plus facile, soixante-huit à soixante-douze pulsations par minute, visage moins coloré, odeur de souris moins prononcée, soif, rougeur et roideur des membres paralysés qui avaient recouvré leur chaleur; vives douleurs dans le cou et dans le dos qui empêchaient le malade de s’asseoir sur son séant. (Seize sangsues aux lombes.) Le 22, même état. Le 23, la douleur du cou et du dos avait un peu diminué, mais la roideur était toujours la même. (Hydrom. émét. un gr. , lavement purgatif, sinapismes aux jambes.) Le 24, mouvemens plus faciles dans le bras gauche, nuis dans la jambe et dans la cuisse; chaleur dans les membres, constipation, écoulement involontaire de l’urine. (Hydrom. avec sulfate de soude une demi-once, et émét. un gr., lavement simple.)

Le 25, mouvemens plus faciles; céphalalgie frontale très-forte depuis la veille.

MÉNINGITE

Le 26 , il portait le bras gauche facilement à sa tête ; le membre inférieur était toujours paralysé ; douleurs dorsales moins vives, pouls très-lent; du reste, même état. Jusqu’au 3i , meme situation. Il pouvait se coucher sur le côté gauche, mais la paralysie du membre inférieur était toujours la même, ainsi que la constipation et l’écoulement involontaire de l’urine. (Lavement simple d’abord, puis lavement avec eau quatre onces, et strychnine un gr.) Le icr avril, même état; le lavement n’a produit aucun effet. (Lavement avec strychnine deux gr. ) Le 2, pas de changement; un lavement avec trois grains de strychnine fut rendu à l’instant meme. Douleurs dans les jambes, insomnie. Le 4? les douleurs des membres inférieurs devinrent plus vives; celles du dos et des bras paraissaient moins fortes; la roideur tétanique du tronc était augmentée; on apercevait quelques contractions dans la cuisse gauche (Lavement avec strychnine trois gr.).

Le 5, les douleurs des membres inférieurs étaient augmentées, et suivaient le trajet des nerfs sciatiques, elles arrachaient des cris au malade; il pouvait se retourner sur le côté droit; le pouls était toujours lent; on suspendit l’administration de la strychnine. Jusqu’au 10, même état; les douleurs des membres inférieurs existaient toujours; constipation opiniâtre, écoulement involontaire de l’urine, roideur tétanique du tronc. Le 1 1 , face très-rouge, altération des traits, bouche déviée à droite, délire, tremblement des membres supérieurs, mais moins prononcé du côté gauche; pouls petit, donnant cent pulsations ; soubresauts dans

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les tendons, carphologie, douleurs dans les aines, dans l’abdomen; langue sèche, rouge, couverte h sa base d’une couche blanche épaisse; roideur tétanique de tout le tronc, douleur très-vive au cou. (Douze sangsues derrière les oreilles lavement émollient, cataplasme émollient sur le ventre, liniment camphré en frictions sur les membres.) Le 12, légère rémission dans les symptômes, une selle liquide. (Même traitement, douze sangsues à l’anus.) Le i4, prostration générale, excrétions involontaires de l’urine et des matières fécales, pouls plus petit et plus fréquent. Décubitus en supination. Le i5, même état. Mort à sept heures du soir.

Autopsie cadavérique vingt-six heures après la mort.

Tête. Elle était très-grosse; de petites tumeurs peu volumineuses, .extérieures à la dure-mère, avaient laissé leur impression sur le frontal et les pariétaux; circonvolutions cérébrales déprimées à la partie moyenne du lobe droit du cerveau , ainsi qu’à ses parties antérieure , postérieure et supérieure. Tubercule bilobé, du volume de deux noisettes, à la partie postérieure et supérieure de ce lobe. Il était contenu dans la substance blanche ; la substance grise était disparue en partie, de sorte qu’il paraissait à la superficie de l’hémisphère. A la partie supérieure, moyenne et postérieure du même lobe, second tubercule, du volume cl’un œuf de poule, dans la paroi supérieure. du ventricule droit : à la partie supérieure et antérieure de ce second tubercule, on en trouva un troisième qui semblait êlye ouvert dans la

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cavité du ventricule. Eu devant et au-dessous du second,.dans la substance blanche correspondant à la paroi supérieure du ventricule et au corps strié, quatrième tubercule de la grosseur d’une noisette. Enfin, un cinquième, pisiforme, était situé dans la substance blanche qui forme l’ergot. Une tache jaune, longue de deux ou trois lignes, paraissant être le résultat d’un ancien épanchement apoplectique , existait sous la bandelette demi-circulaire entre la couche optique et le corps strié droit.

Le lobe gauche renfermait quatre tubercules : l’un situé tout-à-fait à la partie antérieure; un autre un peu au-dessus de lui; un troisième à la partie moyenne et externe, et un quatrième tout-à-fait à la partie postérieure. Ces quatre tubercules, chacun du volume d’une châtaigne, avaient à peu près la même forme : les deux premiers étaient clans la substance grise, les deux autres dans la substance blanche, le troisième était moins ramolli; tous les autres l’étaient, ceux du lobe droit également. Ils étaient tous enkystés. La matière purulente qu’ils contenaient était liquide, jaunâtre, assez épaisse, et renfermait quelques parties plus concrètes.

Les kvstes étaient formés de deux membranes distinctes : une interne, rouge dans quelques-uns, blanche dans quelques autres; plusieurs offraient des brides intérieures qui les divisaient comme des demi-cloisons. La membrane externe était composée de plusieurs feuillets : les plus extérieurs étaient recouverts par des ramifications vasculaires très-marquées dont quelquesunes plus grosses provenaient évidemment de la subs-

RACHIDIENNE.

tance cérébrale : il n’y avait pas de ramollissement de cette dernière dans les points qui entouraient chaque kyste ; elle était aussi ferme là que dans le reste du cerveau.

Une concrétion albumineuse, d’un blanc jaunâtre , entre la pie-mère et l’arachnoïde cérébrales, s’étendait depuis l’entre-croisement des nerfs optiques, jusqu’audessous des pédoncules du cerveau, du mésocéphale et des lobes du cervelet : elle était située plus à droite qu’à gauche sur ces diverses parties.

Rachis. Une exsudation purulente, semblable à celle des méninges cérébrales, existait dans toute la longueur de la moelle, et était contenue entre l’arachnoïde et la pie-mère - la cavité de l’arachnoïde renfermait un peu de pus dans la région lombaire, mais il y avait évidemment pénétré par une ouverture accidentelle faite a l’arachnoïde de la moelle; l’exsudation puriforme commençait tout-à-fait à la partie supérieure du canal rachidien en avant; mais postérieurement elle ne s’élevait pas au-dessus du niveau de la quatrième vertèbre cervicale. En bas, elle se prolongeait jusqu’à la terminaison du renflement lombaire. La pie-mère de la moelle était rouge, injectée, épaissie, les veines du rachis injectées; la substance de la moelle avait sa couleur et sa consistance naturelles.

Thorax. Poumons sains, bronches rouges, contenant un mucus rougeâtre. Cœur volumineux.

Abdomen. Estomac contracté sur lui-même; nulle rougeur de ses parois internes. Deux invaginations dans les intestins grêles. Nulle rougeur, nulle injection dans

méningite

le point invaginé. A la terminaison de l’iléon, il v avait un Peu de rougeur dans un point où se trouvait un ver lombric, et plusieurs plaques d’un rouge cerise dans le cæcum. Le reste des gros intestins était dans l’état sain. La vessie était distendue par l’urine. Le testicule droit était engagé dans l’anneau, et un peu moins volumineux que le gauche. Cette observation, recueillie sous les yeux de M. Guersent, m’a été communiquée par M. Leblond , alors in terne àl’hôpital desEnfans-Malades.

Je ne chercherai pas à faire remarquer quels ont été chez ce malade les symptômes dépendans des tubercules du cerveau ; quelle influence ils ont exercée d’après leur siège sur la production de la paralysie. Je rappellerai seulement que la méningite rachidienne, qui datait probablement de l’époque où le malade lut atteint d’hémiplégie, ou dont le développement ne pouvait être postérieur que de quelques jours à cet accident/, a présenté de véritables rémissions et même des intermittences complètes, puisque le malade-pouvait se coucher indifféremment sur le côté, et que ce mouvement du tronc n’était alors accompagné d’aucune douleur ; en outre, la sensibilité a persisté même dans les membres paralysés du mouvement. La roideur cependant a toujours persisté, mais à des degrés variables. S’il est démontré, comme je le pense d’après les circonstances commémoratives, que la maladie ait commencé le 12 ou le 1 4 mars environ, elle a donc duré trente-deux jours, tandis que le plus souvent cette inflammation à l’état aigu a une marche beaucoup plus rapide ; car il n’existe qu’un petit nombre de cas où on

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ait vu la maladie se prolonger jusqu’au vingtième jour. Quant aux douleurs vives ressenties dans les membres abdominaux, on serait porté à penser, d’après les observations précédentes, qu’elles ont pu ne pas résulter simplement de l’emploi de la strychnine.

Non-seulement les contractions convulsives du tronc peuvent offrir des rémissions complètes plus ou moins longues , mais elles ne se manifestent même quelque lois que dans les derniers jours, quoique tous les autres signes’d’une méningite rachidiennesoient évidens.Nous en avons vu un exemple remarquable dans les observations lxix et lxx , et M. Abercrombie(i) rapporte aussi l’histoire d’une méningite rachidienne développée à la suite de céphalalgies anciennes accompagnées d’écoulement puriforme par l’oreille, qui ne donna lieu à des contractions tétaniques du trône que dans les dernières heures de la vie du malade , lequel succomba un mois après l’invasion des premiers accidens. De même que le sujet de l’observation lxix , il sortit de son lit peu d’instans avant de mourir, et au milieu du délire auquel il était en proie, il se plaignait de ressentir les plus vives souffrances dans toute la longueur du rachis. Pendant le cours de la maladfle, il éprouva des douleurs vives dans l’abdomen et en urinant : cependant les évacuations alvines étaient faciles à l’aide de purgatifs légers, mais la douleur du dos s’accroissait beaucoup quand il allait à la garderobe, fait qu’il est facile d’expliquer quand on réfléchit à l’influence des efforts sur la circulation ra-

(i) Edimburg , Med. jour». , in Annales clin, de Montpellier, t. 4, deuxième série, 181g.

^4 MÉNINGITE

(.Indienne, eliorts qui devaient déterminer momentanément une congestion sanguine plus active. Le pouls varia de quatre-vingt-dix à cent trente pulsations. La veille de la mort, le malade, soutenu par des aides, avait pu aller se mettre dans un bain chaud.

Lréra (i) a vu chez une malade qui offrit à l’autopsie une méningite rachidienne avec ramollissement de la moelle épinière, des phénomènes nerveux entièrement semblables à ceux qu’on observe dans la chorée. La malade , âgée de vingt-trois ans, avait ressenti des douleurs dans la région dorsale, après avoir été affectée d’accès fébriles quotidiens. Ces douleurs étaient accompagnées de diarrhée, de tranchées, de ténesme. Les mouvemens convulsifs des membres, qui furent suivis de paralysie, avaient présenté dans leur apparition une marche ascendante.

Dans ce cas, il n’y avait pas seulement méningite, mais myélite : de sorte qu’il ne faudrait pas conclure de ce fait que la phlegmasie des membranes de la moelle peut occasionner des phénomènes semblables à ceux de la danse de Gui, d’autant plus que l’on a vu, ainsi que je l’indiquerai plus loin, une myélite simple accompagnée de symptômes analogues. •

Quelquefois une inflammation bornée à une partie de l’étendue des membranes de la •moelle, donne lieu à un renversement permanent du tronc on arrière, sans que les symptômes présentent aucune rémission sensible. Nous allons en voir un exemple dans l’observation

(i) DcUa racliialgite ; Ceimi pathologici.

RACHIDIENN JS.

suivante qui m’a été communiquée par mon confrère M. Denis, alors élève interne à l’hospice des Enfans- Trouvés.