OBSERVATION LXXIII

Douleui' profonde dans la région lombaire a la suite d un effort ; symptômes cérébraux suivis d’affaiblissement et de paralysie incomplète des membres; évacuation involontaire de l’urine et des matières fécales. Mort douze jours après l’apparition de ces derniers accidens. Épanchement dans le ventricule droit; méningite de la convexité de l’hémisphère gauche; injection capilliforme , d’un pouce d’étendue, au-dessous de l’arachnoïde, dans la région lombaire de la gaine méningienne de la moelle.

Bérard (Auguste) , âgé de vingl-lmit ans bijoutier, entra à l’hôpital de la Charité le 4 avril 1828. Ce malade sortait de l’hôpital Saint-Louis, où il avait été traité pour une douleur profonde qu’il ressentit dans la région lombaire à la suite d’un effort violent qu’il lit pour soulever un fardeau, en septembre 1822 : lau moment même il avait entendu un craquement assez fort dans cette région. On lui appliqua sur le point douloureux un vésicatoire dont la guérison fut trèslongue à s’effectuer, parce qu’il avait déterminé une ulcération de la peau. Quand ce malade se présenta à l’hôpital de la Charité, la cicatrisation était complète; ê mais il se plaignait de ressentir une faiblesse générale : il était triste , abattu, il avait beaucoup maigri.

Sa situation n’offrit rien de particulier jusqu’au 7, où il présenta les symptômes suivans : difficulté extrême pour répondre aux questions qu’on lui adressait, efforts inutiles pour articuler quelques mots; les facultés intellectuelles n’étaient nullement altérées ; la bouche était légèrement déviée à droite, la face un peu rouge;

MÉNINGITE

le bras gauche paraissait plus faible que le droit; la sensibilité et les mouvemensdes membres inférieurs étaient dans l’état naturel; évacuation involontaire de burine et des matières fécales. (Arnica, limonade, vésicatoires aux jambes, lavement avec une décoction de séné et six grains d’émétique.) Le 8, plusieurs selles, pouls lent; la bouche n’est plus déviée, face pâle; impossibilité d’articuler un mot, quoiqu’il entende ce qu’on lui demande ; mouvemens du bras gauche plus difficiles que ceux du droit. (Liniment volatil avec teinture de cantharides en frictions sur les membres.) Le 9, les deux bras se meuvent presque également; perte de connaissance; du reste, même état. (Potion aromatique camphrée.) Le 10, depuis la veille au soir, il n’a plus recouvré sa connaissance; la déglutition est impossible; il manifeste de la douleur lorsqu’on lui prend les jambes pour panser ses vésicatoires; la respiration est fréquente et non stertoreuse : cet état d’agonie dura jusqu’à dix heures du matin , et il mourut.

Autopsie cadavérique le 1 1 à-huit heures du matin (vingt-deux heures

après la mort ).

État extérieur. Maigreur générale; roideur trèsgrande des membres, poitrine-aplatie, resserrée; peau violacée à l’endroit où fut appliqué le vésicatoire.

Tête. Vaisseaux du cerveau gorgés de sang, plaques d’un gris jaunâtre, à la surface de l’hémisphère gauche, formées par une matière concrète épanchée sous 1 arachnoïde, de même que dans la partie voisine de la

RACHIDIENNE.

5gi

scissure de Sylvius; épanchement séreux considérable dans le ventricule droit, qui était plus dilaté que le gauche.

Rachis. Sérosité blanchâtre, trouble (une once et demie environ), dans la portion lombaire. Je remarquai du côté droit une sorte d’ecchymose de la largeur d’un pouce en tous sens, qui était formée par une multitude de petits vaisseaux capillaires injectés et sous-jacens à l’arachnoïde qui tapisse la dure-mère; l’intensité de cette injection était plus forte au milieu , et diminuait progressivement vers la circonférence; l’arachnoïde n’était pas plus épaisse ni plus opaque dans ce point qui correspondait à la troisième vertèbre environ. Son feuillet interne était séparé de la pie-mère de la moelle , postérieurement seulement, par une sérosité spumeuse qui était d’autant moins abondante qu’on l’observait plus supérieurement. Les racines antérieures des nerfs lombaires me parurent beaucoup plus grosses qu’elles ne le sont ordinairement. Les vaisseaux qui rampent à la surface de la pie-mère étaient peu injectés. La moelle avait sa consistance habituelle : ses deux substances n’offraient rien de particulier.

Thorax. Peu d’adhérences du poumon gauche avec la plèvre. Lobe inférieur offrant la pneumonie au troisième degré ; écoulement de pus en nappe par les incisions. Lobe supérieur rempli de tubercules miliaires à divers degrés de ramollissement, et contenant une matière noire très-abondante; il était crépitant néanmoins. Poumon droit adhérent dans toute son étendue, crépitant, rempli de granulations grises, moins ramollies

^92 MÉNINGITE

que celles du gauche. Cœur mou et pâle, sans être affaissé.

Abdomen. Foie occupant les deux liypoeondres et cachant l’estomac; il était gorgé de sang. Veines de l’estomac dilatées. Intestins grêles offrant quelques rougeurs partielles à leur intérieur. Vessia dilatée, urine foncée, fétide, mais non ammoniacale; sa membrane muqueuse était pâle, les veines de son col étaient dilatées.

Je ne sais jusqu’à quel point on peut considérer l’effort que fit ce malade comme cause de cette phlegmasie partielle des enveloppes de la moelle ; les muscles de la région lombaire n’offraient aucune trace de déchirure ancienne; les vertèbres et leurs ligamens étaient dans l’état naturel : la persistance de la douleur et le rapport existant entre son siège et celui de cette inflammation isolée, portent à croire que l’effort l’avait déterminée, d’autant plus qu’elle existait dans la portion de ces membranes qui est contiguë aux corps vertébraux dans lesquels s’était passé le mouvement violent du rachis. Il est également à remarquer qu’il n’y a eu jusqu’à la fin aucune lésion de la sensibilité, et que cet individu était en quelque sorte guéri de cet accident quand il rentra à l’hôpital, où il succomba par suite de l’inflammation des méninges cérébrales. Le liquide trouble renfermé dans les membranes rachidiennes provenait vraisemblablement de la cavité du crâne , c’est-à-dire de celui qui distendait les ventricules. Quant à la circonscription de l’inflammation méningo-rachidicnnc , elle prouve que ces membranes peuvent être affectées localement.

RACHIDIENNE.

et clans un point peu étendu, comme l’observation journalière le prouve pour les plèvres et le péritoine.

Les différons exemples cjue je viens de rapporter sont particulièrement relatifs à la méningite rachidienne aiguë, et les symptômes, ainsi que les altérations observées après la mort, ont fait voir combien la moelle exerce d’influence sur les organes de la vie nutritive , dans lesquels on trouve le plus souvent les traces évidentes d’une phlegmasie développée pendant le cours de cette maladie. Mais quand la méningite est chronique, ses symptômes sont moins appareils, consistent simplement dans des douleurs dorsales assez obscures avec un sentiment de gène et de fatigue dans les membres, et l’attention est en quelque sorte exclusivement fixée sur les phénomènes morbides qui émanent des viscères affectés secondairement, phénomènes dont il arrive assez souvent qu’on méconnaisse alors la véritable cause. Dans certains cas, cette inflammation donne lieu à des contractures plus ou moins prolongées. Le docteur Polletti (i) a rapporté l’exemple d’un homme dont le cou était fortement incliné sur l’épaule droite, à la suite d’une contraction des muscles de la région cervicale, qui avait persisté pendant six mois. On trouva après la mort la pie-mère qui enveloppe les racines des nerfs cervicaux excessivement rouge, épaissie, dense, et criant sous le tranchant des ciseaux. La coloration plus ou moins foncée des membranes et leur épaississement, tels sont ordinairement les caractères anatomiques de cette phlegmasie à l’état chronique , qui laisse

(0 Annali univ. di med. di Omodei. Novembre iS'iô.

5g4 . MÉNINGITE

ordinairement aussi à sa suite des adhérences celluleuses entre l’arachnoïde et la pie-mère , et entre les deux feuillets arachnoïdiens.

Symptômes.

La méningite rachidienne est souvent obscure dans son début, et ne s’annonce, comme beaucoup d’autres maladies, que par un sentiment de malaise et de fatigue dans les membres : mais il existe en même temps de la constipation, de la dysurie, ou même une rétention d’urine. Les malades se plaignent ensuite d’une douleur légère dans le dos, souvent dans la région lombaire seulement, douleur sourde d’abord , et qui se propage aux membres inférieurs. L’existence de phénomènes dépendant d’une affection cérébrale vient souvent encore accroître la difficulté du diagnostic dans le commencement de la maladie; en effet , les observations que j’ai rapportées ont fait voir que Fiiîflammation des enveloppes membraneuses de lamoelle est rarement bornée au canal rachidien; le plus souvent celles du cerveau sont également enflammées dans une étendue variable : aussi se présente-t-il dans beaucoup de cas des symptômes de méningite cérébrale avec ceux de la méningite spinale. Mais en isolant les premiers des derniers, et en rapprochant entre eux les exemples de cette phlegmasie, on voit qu’il y a deux symptômes qu’on pourrait considérer en quelque sorte comme signes pathognomoniques de l’inflammation aiguë des membranes de la moelle, puisqu’ils existentconstamment, sinon toujours réunis, au moins le plus souvent.

RACHIDIENNE.

Le premier consiste dans une contraction générale des muscles de la partie postérieure du tronc, laquelle peut varier depuis la simple rigidité musculaire jusqu’à la contraction la plus violente, qui détermine alors le renversement de la tête et du tronc en arrière, d’où résulte un véritable opisthotonos, et le rachis forme une espèce d’arc inflexible dans toute sa longueur. Nous avons vu que celte courbure existait dans des cas où l’autopsie a démontré que l’inflammation était bornée aux seules méninges rachidiennes, celles du cerveau n’étant nullement enflammées : de sorte qu’on peut considérer ce symptôme comme indiquant positivement la phlegmasie des membranes de la moelle. Cependant il ne faut pas oublier que dans la méningite qui occupe la base du cerveau, la portion cervicale du rachis se courbe quelquefois en arrière ; mais le reste du tronc conserve sa rectitude et sa souplesse naturelles.

On voit, d’après les faits qui précèdent, que cette contraction tétanique se manifeste surtout lorsqu’on veut imprimer quelques mouvemens aux malades, et il arrive même qu’elle n’existe pas quand le corps est dans un état de repos complet. La roideur musculaire existe surtout dans le tronc, sans que les membres y participent; ces derniers néanmoins sont souvent également affectés. Les mouvemens, qui sont en quelque sorte enchaînés par la douleur, ont moins de force, mais ils ne sont point paralysés , à moins qu’il n’y ait quelque altération du cerveau qui produise cet effet, comme on l’a vu dans l’observation lxviii. Chez les autres malades, on a dû remarquer, au contraire, que

MÉNINGITE

les mouvemens des membres ont été libres 7 et que la plupart ont pu marcher jusque dans les derniers temps, ou bien se tourner facilement dans leur lit : le plus souvent il y a des rémissions plus ou moins complètes, et c’est surtout alors que les contractions tétaniques se renouvellent spontanément, sans être sollicitées par aucun mouvement imprimé aux malades; enfin, la roideur peut exister aussi sans interruption jusqu’à la mort. Aux exemples que j’ai rapportés, je peux joindre celui qui s’est présenté tout récemment à l’iiopital de la Pitié , dans le service de mon confrère M. Rayer. Le malade succomba le dixième jour, après avoir été constamment roide,le tronc et le cou étant renversés en arrière. Les mouvemens des quatre membres avaient été libres jusqu’à la fin. Il y avait rétention d’urine et constipation. La sensibilité était intacte sur tout le corps, et les plus légers mouvemens causaient des douleurs atroces. A l’autopsie, nous trouvâmes une exhalation sanguine abondante à la surface de la moelle épinière et de la base du cerveau. Le sang était infiltré entre l’arachnoïde et la pie-mère, et une partie semblait avoir transsudé au Çravers de l’arachnoïde , dont la cavité en renfermait une quantité notable surtout dans la région lombaire. Les vaisseaux du tissu cellulaire sous-séreux étaient fortement injectés; la pie-mère était rouge, mais il n’y avait aucune trace d’exsudation puriforme. Le tissu de la moelle épinière était sain. Le cerveau, très-dense, était très-injecté; scs ventricules contenaient de la sérosité sanguinolente et deux petits caillots de sang noir. Plusieurs cas analogues ont été observés par M. Magendie,

RAC1IIDIKNNE.

qui pense que ces phénomènes sont le résultat d’une hémorragie ou d’une exhalation sanguine dans les ventricules, suivie de l’écoulement du sang dans la gaine sous-arachnoïdienne de la moelle où ce liquide agit comme corps irritant.

Le second svmptôme est une douleur plus ou moins vive dans la région du dos : elle semble partir en général du point où l’inflammation a le plus d’intensité , et là elle est aussi toujours plus aiguë. Comme la rigidité musculaire, elle offre des rémissions, et quelquefois même elle disparaît pour se manifester de nouveau, présentant également des intermittences irrégulières, ainsi qu’on a pu le voir dans les observations lxix, lxx et lxxi. La douleur peut exister sans contraction musculaire notable; mais ordinairement elle est accompagnée de ce phénomène, ou de mouvemens convulsifs , et constamment la rigidité des muscles se manifeste aussitôt ou peu après que la douleur s’est développée. Suivant quelques auteurs, cette douleur est augmentée par la pression. Je n’ai jamais observé ce fait, et nous ne l’avons pas remarqué dans les exemples qu’on vient de lire, qui tous ont prouvé seulement qu’elle est toujours exaspérée par les mouvemens : aussi les malades gardentils un repos absolu, et craignent toute espèce de déplacement. Dans une observation rapportée très-longuement par M. Koreff, dans le Journal de Physiologie de M. Magendie (i) , on voit que le plus léger contact sur la longueur du rachis déterminait des douleurs intolérables : mais plusieurs vertèbres faisaient une saillie anor-

(i) Tom. 4 , octobre 1824.

MÉNINGITE

male; le rachis lui-même était déformé : de sorte que l’altération des os pouvait être la seule cause de cette sensation douloureuse, quoiqu’on ne trouve dans l’autopsie aucun détail sur l’état des vertèbres, et que la malade paraisse avoir succombé à une méningite probablement chronique, et devenue aiguë dans les derniers temps: je dis probablement chronique, carM. Korefi ne (ait aucune mention des époques de l’invasion et de la terminaison de la maladie.

La douleur violente accusée par les malades suivant la longueur du rachis, est un symptôme constant de la méningite spinale; quelquefois elle se propage par élancemens rapides du point primitivement douloureux à toute l’étendue du dos; ses irradiations se prolongent dans les membres, et la pression la plus légère,, ou un simple déplacement, fait jeter des cris aux malades. Cette exaltation morbide de la sensibilité générale est un phénomène à peu près constant dans ta méningite rachidienne, et l’on n’observe pas communément de diminution dans cette propriété, circonstance bien propre à faire distinguer cette inflammation de la myélite, qui est ordinairement accompagnée de l’abolition plus ou moins complète de la sensibilité. Ainsi, ce signe peut servir à caractériser la phlegmasie bornée aux membranes du cordon rachidien , puisque dans l’une, la sensibilité est exaltée, et que dans l’autre, elle est affaiblie ou détruite. Cette conséquence me paraît d’autant plus exacte , que dans les divers exemples qui viennent à l’appui, on a vu que le tissu de la moelle n’était pas altéré.

La réunion des deux symptômes que je viens de

RACHIDIENNE. 5<}9

décrire caractérise en quelque sorte l’inflammation aiguë des méninges rachidiennes , car dans tous les cas où l’on a observé l’un et l’autre, l’autopsie a fait voir une inflammation de toute l’étendue, ou delà plus grande partie de ces membranes, et quelquefois, mais rarement il est vrai, l’inflammation n’occupait qu’un espace peu étendu. A ces phénomènes , il faut joindre des douleurs plus ou moins vives dans les membres, une roideur plus ou moins prononcée de ces mêmes parties, le trismus, quelquefois des convulsions. La respiration est difficile, anhéleuse : ce dernier symptôme est assez fréquent, et se conçoit facilement d’après la nature de la maladie et son siège. Le pouls , qui offre peu de changement dans le principe, conserve toujours sa régularité, devient ensuite de plus en plus fréquent, et perd de sa force; il est petit, concentré, tandis que les mouvemens du cœur sont forts, rapides. Ordinairement des sueurs abondantes couvrent le malade pendant l’accès, lorsque les contractions tétaniques sont intermittentes. Quant à la paralysie et aux convulsions , elles peuvent dépendre aussi de l’inflammation des membranes cérébrales qui existe si souvent en même temps, ou de celle du cerveau, et alors la face peut être rouge, les yeux vifs , brillans, la soif intense, la déglutition difficile, le délire plus ou moins violent , etc.

On a considéré le tétanos comme le résultat de la phlegmasie des enveloppes rachidiennes parce qu’on l’a observée plusieurs lois chez des sujets morts à la suite de cette maladie ; mais comme il est arrivé aussi souvent qu’on n’ait vu aucune trace d’inflapimation dans cette

6oo

MÉNINGITE

circonstance, on ne peut rien conclure à cet égard. Quelques médecins pensent que cette inflammation existe principalement dans le tétanos traumatique.

Quand on consulte ce que les auteurs ont écrit à ce sujet, on voit qu’ils parlent de l’inflammation de la moelle épinière, sans indiquer si c’est de la substance seule de la moelle qu’il est question, ou de celle de ses membranes en même temps; de sorte qu’il est difficile de savoir si toutes ces parties étaient enflammées, ou si la phlegmasie était bornée à l’une d’elles. M. Dupuytren (i) a observé celle des enveloppes seulement sur un individu mort d’un tétanos survenu à l’occasion d’une piqûre du pied. Bréra (2) dit avoir vu la moelle épinière altérée dans des cas semblables. Si cette inflammation n’e'st pas l’altération qui constitue le tétanos, puisqu’elle ne se rencontre pas constamment chez les individus qui succombent à cette maladie, il n’en est pas moins vrai qu’on l’observe quelquefois , et cette coïncidence doit toujours être signalée.

M. Janson (3) croit avoir remarqué que l’état de paralysie des extrémités inférieures dans la gibbosité, dépend moins de l’incurvation de la colonne vertébrale au moment où la gibbosité se prononce, que de l’inflammation du tissu cellulaire renfermé dans le canal rachidien ; il a rencontré dans ce cas la moelle épinière aplatie et ses enveloppes enflammées. J’ai fait voir que

( 1) Bullet. de la Fac. de méd. de Paris , tom. 5 , pag. 556.

(2) Prospett. di resultamenti ottenuti nella clinica, etc., 1816,

(3) Compte rendu , etc. , sur le grand hôpital de Lyon, 1822.

RACHJD1ENNE.

ccs accidens sont le résultat de la compression lente de la moelle et de l’inflammation chronique du tissu de cet organe. M. Janson pense que les convulsions et les contractures des membres, qu’on observe alors quelquefois, dépendent aussi de l’inflammation des membranes : les faits que je rapporte justifient cette opinion.

Quanta la méningite rachidienne chronique, je renvoie à ce que j’ai dit plus haut sur ce sujet ( page 5q3).

A l’exception de la rétention d’urine et de la constipation qui existent constamment dans la méningite rachidienne, on n’observe pas de trouble bien remarquable dans les fonctions des autres organes de l’abdomen, ainsi que dans ceux du thorax, et cependant nous avons vu qu’il y a le plus souvent des traces d’inflammation plus ou moins intense dans les appareils de la respiration et de la digestion. A la vérité, le sujet de l’observation d’Abercrombie éprouva dans l’abdomen des douleurs qui augmentaient, ainsi que celles du dos , dans les efforts de défécation et d’excrétion urinaire. Je ferai remarquer que l’abolition des fonctions de la vessie persiste toujours au même degré depuis le commencement jusqu’à la fin, tandis qu’il n’en est pas de même pour l’intestin, puisqu’il y a assez souvent des garderobes naturelles dans les derniers temps de la maladie. Les mouvemens du cœur n’ont paru qu’une fois sensiblement influencés, mais toujours les battemens du pouls ont augmenté de fréquence et diminué progressivement d’intensité. Quant à la respiration, elle est habituellement difficile et incomplète.

MÉNINGITE

Pronostic.

La méningite rachidienne est-elle susceptible de guérison? Tous les observateurs s’accordent à dire que la mort en est toujours la suite. Cependant cet épaississement des membranes de la moelle que j’ai rencontré sur le cadavre d’un aliéné, et qui était bien évidemment le résultat d’une inflammation ancienne, n’indique-t-il pas, jusqu’à un certain point, la possibilité d’une guérison de cette pldegmasie? En outre, un traitement énergique employé dès le début peut calmer rapidement tous les symptômes, et amener promptement la guérison , comme on peut le voir dans l’exemple suivant rapporté par Frank (i), qui considère ce fait comme une inflammation delà moelle elle-même, mais qui me semble bien plutôt une méningite dont le développement a été excessivement rapide.