OBSERVATION LXXVI

Délire ; agitation violente et générale des membres, suivie de la paralysie du mouvement du côté droit ; conservation de la sensibilité des deux côtés. Mort le troisième jour. Encéphalite ; ramollissement de la moitié gauche de la protubérance.

Bretonneau, âgée de soixante-dix ans, placée à la Salpêtrière, dans la division des infirmes, était affectée de ce tremblement et de cette faiblesse des membres, avec difficulté de la parole , qu’on observe si communément chez les vieillards. A la suite d’on dévoiement qqi dura huit jours, elle était restée dans un état peu satisfaisant; elle n’avait pas recouvré l’appétit, éprouvait des lassitudes spontanées, avec plus de difficulté pour articuler les mots et pour se servir de ses membres. Au milieu de cet état, elle fut prise, dans la nuit du 7 au 8 octobre i8a4o d’un délire très-violent avec agitation extraordinaire des membres; elle poussa des cris toute la nuit, vociférant des mots sans suite, jetant ses membres à droite et à gauche; et, vers le matin , elle tomba dans un état complet d’anéantissement.

Transportée à l’infirmerie, et examinée au moment de son entrée, elle présenta les symptômes suivans : perte complète de connaissance, yeux fermés, face pâle et cadavéreuse; déviation de la bouche à gauche; immobilité complète du bras droit; paralysie moins complète de la jambe du même côté ; conservation des mouvc-s mens du côté gauche; la sensibilité est intacte des deux côtés; respiration lente et sans râle; pouls faible et peu

de la moelle épinière.

fréquent; chaleur naturelle. (Lavement purgatif, sinapismes.) Le lendemain, persistance des mêmes symptômes, mais à un degré plus prononcé. Le surlendemain , la malade meurt.

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Autopsie cadavérique.

Injection vasculaire et infiltration des méninges cérébrales ; rougeur intense et uniforme de la substance corticale de l’encéphale ; substance blanche excessivement résistante et fortement injectée dans toute son étendue; les corps striés et les couches optiques injectés comme la substance corticale; le tissu de la protubérance annulaire , à la partie moyenne et postérieure de sa moitié gauche, un peu avant la séparation des pédoncules cérébraux, et dans une étendue de quelques lignes en tous sens, est ramolli, désorganisé, infiltré d’une sérosité lactescente ; ce ramollissement est d’autant plus! évident, qu’il contraste davantage avec la résistance inaccoutumée des parties voisines. Le cervelet offre la même consistance que le cerveau ; le ventricule gauche du cœur est très-développé ; les poumons sains, de même que les organes digestifs (1).

En faisant abstraction ici des accidens produits par l’encéphalite, nous voyons dans cette observation un exemple d’inflammation aiguë et circonscrite de la protubérance cérébrale, intéressant seulement un des pédoncules, et donnant lieu, après les phénomènes d’ex-

(1) Délaye, Considérations sur une espèce tic paralysie, etc. Diss. iqaug. Paris, 1824.

6l8 MYÉLITE OU INFLAMMATION

citation , à la paralysie du mouvement. La sensibilité est restée intacte; aussi la désorganisation des fibres médullaires n’intéressait-elle que celles des cordons anté-

rieurs de la moelle, et non des cordons postérieurs. En outre, l’hémiplégie existait du côté opposé au ramollissement; ce qui avait également eu lieu chez le sujet de l’observation lxv, par suite d’une hémorragie circonscrite. On voit, d’après ces deux observations, que l’inflammation aiguë de la portion crânienne de la moelle est rapidement mortelle ; mais l’affection du cerveau , qui existe toujours en même temps, contribue nécessairement à aggraver les accidens, et rend le diagnostic plus obscur.

J’ai déjà fait remarquer l’influence que les affections de la moelle épinière exerçaient sur les divers appareils organiques; nous allons en yoir de nouveaux exemples dans l’histoire de la myélite. Quand cette inflammation a son siège dans la région cervicale de la moelle, elle peut déterminer dans le principe des symptômes qui font croire à l’existence d’une angine.

OBSERVATION JLXXVII»

Angine légère ; déglutition difficile avec douleurs à la nuque, suivies, au boni de quelques jours , d'engourdissement et de paralysie de l’un et l’autre bras; accroissement rapide des accidens ; suffocation de plus en plus grande. Mort le huitième jour. Ramollissement de la portion cervicale delà moelle; congestion sanguine rachidienne I i ès-considérable ; plaqués c.irtilagineusesdans l'arachnoïde spi nalc.

M. de La Foix, âgé de vingt-un ans, éludiant en médecine, épileptique depuis son enfance, éprouvait des

accès qui se renouvelaient à des intervalles assez éloignés. Naturellement peu communicatif, cette infirmité lui faisait rechercher davantage la solitude. Dans le mois de février 1822, il se plaint d’un léger mal de gorge, qui ne l’empêche pas de se livrer à ses travaux ordinaires; dans cet intervalle, il eut une attaque d’épilepsie. Cependant cette indisposition s’aggrave au bout de quelques jours; il est sans cesse tourmenté par la présence d’un corps qui l’étouffe, qui cause des nausées, des vomissemens; il lui semble que la luette est tuméfiée, appuyée sur l’entrée du larynx, et que c’est elle qui produit la gêne qu’il éprouve. La déglutition est difficile; le pouls est plein, dur et très-fréquent, la peau chaude et sèche; il existe en même temps, et presque constamment, une douleur excessivement aiguë dans la partie postérieure et inférieure de la tête, près de la nuque; respiration difficile, sifflante,; d’ailleurs aucun trouble dans les idées et dans les autres fonctions.

A peu près à la même époque , le malade se plaint de ressentir dans- les doigts de la main gauche un engourdissement, qui peu à peu s’étend de l’avant-bras au bras; le lendemain , tout le membre est le siège de fourmillemens accompagnés de difficulté dans les mouvemens. Les mêmes phénomènes ne tardent pas à se manifester dans le membre supérieur du côté droit, et les symptômes de l’angine persistent toujours avec la même intensité; on applique vingt sangsues sur les côtés du cou. L écoulement du sang n’apporte aucune amélioration dans l’état du malade. Le lendemain, on renou-

myélite ou inflammation

velle l’application d’un môme nombre de sangsues sans plus d’avantage. La paralysie des deux membres supérieurs est plus prononcée; le malade peut à peine les soulever par un mouvement de totalité. Excrétion volontaire de l’urine et des fèces. Nulle lésion de la sensibilité et du mouvement des membres inférieurs : le malade peut marcher soutenu par deux aides. La fièvre est toujours la même; la gêne de la respiration n’est pas diminuée; la déglutition toujours difficile, avec sensation d’un corps étranger qui produit la suffocation ; on ne distingue aucun relâchement de la luette, nulle rougeur de l’arrière-gorge. Le surlendemain, nouvelle application de sangsues; les accidens sont toujours les mêmes; le malade s’affaiblit de plus en plus dans fa soirée ; la résolution des membres supérieurs est complète; fes facultés intellectuelles sont intactes; il n’y a pas de diarrhée; la fièvre est toujours violente; les membres inférieurs ne sont pas affectés de paralysie; la dyspnée augmente de plus en plus, et le malade succombe, en conservant le libre usage de sa raison, huit jours après l’invasion des premiers accidens. Je fis l’autopsie le lendemain, en présence de M. Broussais qui avait donné des soins à ce malade.

Autopsie cadavérique.

Etat extérieur. Cadavre bien musclé, nul amaigrissement. Lividités sur les parties latérales et postérieures du tronc et des membres, et non sur celles qui appuient sur le lit.

de la moelle épinière.

Cavité crânienne. Os épais et très-durs, congestion très-prononcée des vaisseaux méningés, surtout à la base du cerveau; la pie-mère est d’un rouge loncé; la substance de l’encéphale est généralement assez molle , spécialement à la partie antérieure des deux lobes, et légèrement injectée; un peu de sérosité rougeâtre dans les ventricules; substance grise des corps striés et des couches optiques , de couleur rosée ; celle de là protubérance est très-colorée, offre des marbrures violacées foncées, sans altération de consistance; le cervelet est plus mou que le cerveau ; le corps rhomboïdal de ses deux lobes est fortement injecté.

Cavité rachidienne. Toutes les veines méningorachidiennes étaient remplies d’un sang noir et fluide. Cette congestion était surtout très-forte dans la région cervicale, et l’on put évaluer à une livre au moins la quantité qui s’écoula pendant que j’ouvrais cette portion du rachis; la face postérieure de la dure-mère, dans l’étendue de deux pouces environ , était recouverte d’un sang noir un peu coagulé, infiltré dans le tissu celluleux qui l’unit aux vertèbres. Cet épanchement correspondait à la moitié inférieure du renflement brachial de la moelle. La moitié inférieure du canal méningien de la moelle était remplie de sérosité rougeâtre, contenue entre la pie-mère et l’arachnoïde, qui offrait un peu au-dessus du niveau du renflement lombaire quatre plaques cartilagineuses, chacune d’une ligne et demie de diamètre environ. Vis-à-vis la moitié supérieure du renflement brachial , ce même feuillet de l’arachnoïde adhérait à celui qui tapisse la dure-mère par une mul-

MYÉLITE Oü INFLAMMATION

titude de filets celluleux très-résistans, et dans plusieurs points les deux surfaces séreuses étaient immédiatement adhérentes l’une à l’autre.

Le renflement brachial était ramolli d’une manière remarquable, et ce ramollissement avait principalement son siège dans la substance grise qui était de couleur rosée et d’une consistance pulpeuse; il existait dans l’étendue de deux pouces environ , et la pie-mère offrait dans cette portion de la moelle une rougeur très-manifeste : elle était plus dense , et parcourue de nombreux vaisseaux. Au-dessous du renflement brachial, la moelle épinière offrait dans toute son étendue une mollesse assez grande ; la substance grise était ponctuée de rouge.

Thorax. Les poumons d’une couleur rouge vermeille à l’extérieur, offraient une densité remarquable à la pression, et moins de crépitation que dans l’état sain; ils étaient gorgés de sang. La membrane muqueuse des ramifications bronchiques était très-injectée, et leur cavité contenait un mucus épais, légèrement spumeux et sanguinolent. La trachée-artère et le larynx n’offraient aucune trace d’inflammation ; le cœur était sain.

Appareil digestif. Nulle rougeur ni injection de l’arrière-bouche, des piliers et du voile du palais; nulle tuméfaction des amygdales; la luette n’est ni infiltrée, ni rouge; membrane muqueuse de l’estomac ramollie, surtout dans le grand cul-de-sac, avec une rougeur ponctuée dans quelques points. Quelques traces d’inflammation çà et là dans les intestins grêles; foie, rate et pancréas sains.

Appareil urinaire. Reins dans l’état sain; vessie très-ample , contenant une urine claire et limpide; injection capilliformè de sa membrane muqueuse, surtout vers le col.

Cet exemple d'è myélite aiguë de la portion cervicale du cordon rachidien est surtout remarquable par les symptômes d’angine auxquels cette inflammation paraît avoir donné lieu. Ces phénomènes sympathiques, dont j’ai déjà fait nà’éntion , se remarquent surtout dans les altérations qui affectent le tissu de la moelle; ce qu’il est d’autant plus aisé de concevoir, que l’influence nerveuse se trouvant nécessairement modifiée ou altérée , lés fonctions organiques auxquelles président les nerfs de ce centre nerveux, comme M. Ch. Bell l’a démontré, doivent alors être troublées plus ou moins sensiblement. Le mal de gorge accompagné de la sensation d’un corps qui obstruait les voies de la respiration, était donc trèsprobablement un symptôme purement nerveux, puisqu’il n’y avait aucune trace d’angine , malgré la persistance de: ce phénomène jusqu’au moment de la mort, et que cette sensàtioii correspondait au niveau de l’inflammation de la moelle épinière dans la région cervicale.

Qliànt aux symptômes de la myélite, nous avons vu qu’ils Ônt consisté dans un engourdissement qui s’est prolongé des doigts aux avant-bras et aux bras, engourdissement qui a été suivi de difficulté dans les môuvemenS , et enfin de paralysie. Ce que nous devons noter, c’est que le début de cette inflammation aiguë n’a point été annoncé par des mouvemens convulsifs , et que

624 MYÉLITE OU. INFLAMMATION

l’altération clc la sensibilité et du mouvement s’est manifestée, d’abord dans un côté, puis dans l’autre, et non dans les deux en même tenjps. C’est ce qu’on observe fréquemment dans la myélite, et ce qui paraît résulter, comme je l’ai déjà dit, de ce que l’inflammation se développe d’abord dans une des moitiés, latérales de la moelle , et s’étend ensuite à l’autre : quand elle existe en même temps dans les deux , les symptômes se remarquent simultanément dans les deux membres.

Nous n’avons point remarqué ici de contractions tétaniques desmembres, d’exaltation de la sensibilité, comme en offrent ordinairement les malades atteints de méningite rachidienne. Mais cette observation offre , sous ce dernier rapport, plusieurs circonstances importantes à noter: des adhérences celluleuses organisées, résultant évidemment d’une méningite ancienne ou chronique, existaient dans la portion cervicale de l’arachnoïde , :et

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il y avait en même temps des plaques cartilagineuses dans la portion lombaire de ce même feuillet séreux. Si l’on ajoute que ce jeune homme était épileptique depuis son enfance, que le cerveau et ses , membranes n’offraient aucune altération organique, ne sera-t-on pas conduit à penser que cette maladie pouvait être le résultat de l’irritation chronique du centre nerveux rachidien , ou du moins qu’il y avait coexistence de ces deux états, irritation attestée par les adhérences celluleuses dont je viens de parler, et sous l’influence de laquelle se sont très-probablement développées les plaques çartijaeineuses observées dans la région lombaire? La coincidence des altérations de la moelle avec l’épilepsie a

de la moelle épinière.

bailleurs été notée depuis long-temps par M. Esquirol.

On a pu remarquer que les membres inférieurs n’ont pas été frappés de paralysie lorsque les supérieurs étaient déjà privés de tout mouvement volontaire. Ce phénomène qui prouve, ainsi que je l’ai fait remarquer plusieurs fois dans le cours de cet ouvrage, l’indépendance d’action des diverses portions de la moelle épinière , a été observé plusieurs fois dans le cas de myélite ;M. Velpeau a rapporté un exemple (i) analogue à celui-ci, qui lui a été communiqué par M. Herwst. Le fait recueilli par M. Rullier, et dont je vais parler tout à l’heure, yient également à l’appui de cette opinion. Quant à la nature du ramollissement, elle était bien évidemment inflammatoire, ainsi que l’annonçaient la congestion sanguine qui l’accompagnait, l’épanchement et l’infiltration de sang à l’extérieur de la dure-mère dans le point correspondant ; et les caractères anatomiques de cette myélite étaient exactement les mêmes que ceux qu’on trouve décrits dans une observation que rapporte M. Lallemand (2) dans sa deuxième Lettre sur les altérations de l’encéphale : la marche de l’inflammation a seulement été ici plus rapide.

La lésion du mouvement et de la sensibilité des membres, dans la myélite, présente des différences suivant que le tissu de la moelle est plus ou, moins altéré dans les cordons antérieurs et postérieurs de cet organe. M. Calmeil a donné (3) l’histoire d’un aliéné qui

(1) Archiv. gén. deméd., tom. 7, pag. 3/|.5.

Vi) Voy. L’obs. n°3o, pag. 3o5.

(3) Loc. cit. , obs. xlix.

626 îtfYÉLITI? OU INFLAMMATION

mourut avec une paralysie incomplète du mouvement et de la sensibilité des quatre membres ; et à l’ouverture du cadavre, on trouva un ramollissement de la portion cervicale de la moelle, qui n’intéressait que partiellement les faisceaux de cet organe dont il occupait particulièrement le centre. Au contraire, quand le tissu nerveux est détruit dans toute son épaisseur, le mouvement et la sensibilité sont entièrement abolis. M. Dance m’a communiqué l’observation d’un individu qui succomba le septième jour, à la suite d’une myélite aiguë développée dans la région cervicale, consécutivement à l’altération du fibro-cartilage intermédiaire à la quatrième et à la cinquième vertèbres cervicales. L’affaiblissement du mouvement et l’engourdissement furent les seuls symptômes qui annoncèrent cette altération, et qui précédèrent la paralysie complète des quatre membres. D’autres fois ce sont des fourmillemens incommodes qui se manifestent tantôt dans les bras et les jambes en même temps, tantôt dans les membres supérieurs d’abord, puis dans les inférieurs qui, dans certains cas, sont affectés les premiers.