ARTICLE II

C'est pendant la période intermédiaire qu'il est difficile de dire si un aliéné est ou va devenir fou paralytique ou s'il restera aliéné simple; ce n'est plus la période prodromique, parce que le trouble mental est devenu assez marqué pour mériter le nom de délire ^ parce que le sujet est assez malade pour mériter le nom d'aliéné; ce n'est pas encore la première période de la paralysie générale, c'est la période intermédiaire ; elle commence au jour où finit la période prodromique, c'est-à-dire au jour où l'individu esi devenu aliéné. Elle finit au jour où apparaissent certains troubles somatiques pailiculiers. Si ces troubles somatiques mettent trop longtemps à venir, il y a lieu de considérer les malades comme des aliénés simples ; le point important si l'on veut s'entendre sur les rapports qui existent entre la folie simple et la folie paralytique est donc de limiter la durée de cette période intermédiaire pendant laquelle le doute est permis.

Nous aurons donc à étudier: !• la durée qu'il est raisonnable d'accorder à cette période, et 2' les diverses manifestations que l'on peut observer soit du côté des facultés psychiques, soit du côté des fonctions somatiques.

Il faudra bien se garder de considérer comme appartenant à la période intermédiaire un délire qui est symptomatique de la période du début. Cette erreur ne sera pas commise si les troubles somatiques du début de la paralysie générale sont assez connus et surtout assez recherchés chez les malades.

Un second écueil consisterait à trop étendre le domaine de la période intermédiaire, à considéi^r, comme lui appartenant, un délire qui appartient à la folie simple.

La délimitation des différentes espèces de folie préoccupe à bon droit les aliénistes. M. Baillarger lui-même a réuni certains

faits qu'il croit impossible de classer dans un chapitre spécial de son Appendice au Traité de Griesinger (4).

!• Étant donné un état de délire de la période intermédiaire suivi de l'apparition des symptômes de paralysie générale, quand doit-on dire que cet état de délire appartenait, dès le début, à la paralysie générale ? Quand, au contraire, doit-on dire qu'il en était distinct et qu'il n'y avait pas plus de rapport entre ce délire initial et la paralysie générale ultérieure qu'entre ce délire et une arthrite du genou par exemple qui serait survenue accidentellement?

Cette question est trop difficile et divise depuis trop longtemps les meilleurs esprits pour que nous ayons la prétention de la résoudre d'une façon irréprochable ; mais, vu l'immense intérêt du sujet, ne serait-il pas bon d'admettre une division factice ? Ce procédé artificiel est en somme employé chaque jour en pathologie; sans lui la nosologie deviendrait impossible.

Or, la base de notre division serait l'élément durée ; tout état délirant qui avant deux ans, à partir du début du délire, sera suivi de l'apparition des signes somatiques de la paralysie générale, sera considéré par nous comme appartenant à la paralysie générale; si, au contraire, les signes somatiques surviennent plus de deux ans après l'apparition du délire, le délire initial sera pour nous lié à un état de folie simple ; de cette façon nous éviterons de tomber dans cet excès, qui consiste à faire remonter la paralysie générale à l'époque d'apparition du trouble mental, et à admettre, comme Bayle, que les troubles intellectuels de la folie paralytique peuvent survenir quinze ans , vingt ans même avant l'apparition des troubles somatiques.

Gomment allons-nous procéder lorsqu'il y aura une rémission ou un temps d'arrêt entre la cessation du délire primitif et l'apparition des signes somatiques de la paralysie générale? Est-il raisonnable, par exemple, d'admettre qu'une rémission puisse durer dix ans? Non, certainement; le diagnostic des maladies mentales deviendrait, avec cette hypothèse, absolument inextricable. Pour nous, lorsqu'une rémission aura duré plus de

(1) Griesinger, Det makdiei mentales et de leur traitement, ouvrage traduit de Tallemand. Paris, 1868.

n PARALYSIE GÉNÉRALE A L'ÉTAT SIMPLE.

deux anSj le délire primitif sera considéré comme indépendant de la paralysie générale ultérieure; lorsqu'au contraire la rémission dure moins de deux ans, le délire primitif pourra être considéré comme appartenant à la paralysie générale, et il sera considéré comme tel s'il n'a pas lui-même plus de deux ans d'existence, d'après le chiffre fixé plus haut.

Ainsi donc, pour nous, la période intermédiaire de la paralysie générale ne peut pas dépasser quatre ans, ses limites maxima étant deux ans de délire et deux ans de rémission.

Sa limite minimum est zéro ; il arrive, en effet, souvent que les troubles somatiques surviennent en même temps que les troubles mentaux ou même avant eux.

De cette manière nous croyons avoir tracé d'une façon nette le cadre de la période intermédiaire.

Il résulte de l'étude faite jusqu'ici que les manifestations de la période intermédiaire ne peuvent être que des troubles psychiques ou des troubles physiques analogues à ceux décrits dans la période prodromique, puisque, pour nous, dès qu'apparaissent certains troubles somatiques spéciaux exposés plus loin, la paralysie générale existe à l'état de maladie confirmée. Nous aurons d'ailleurs à revenir sur cette question de durée quand nous étudierons la paralysie générale causée par la folie simple.

2"" Étudions maintenant Jes manifestations que l'on observe pendant la période intermédiaire.

Les troubles somatiques peuvent être les mêmes que pendant la période prodromique; d'autres fois il arrive qu'alors qu'ils existaient à la période prodromique, ils disparaissent dès que le délire survient ; ainsi les névralgies et les migraines disparaissent d'habitude dès que les individus deviennent aliénés.

Le début de la période intermédiaire est le plus souvent insidieux, les phénomènes psychiques propres à la période prodromique s'aggravant insensiblement jusqu'au moment où ils méritent le nom de délire ou de démence; il est bien difficile parfois alors de tracer la ligne de démarcation.

D'autres fois, aux troubles vagues de la période prodromique succède brusquement la paralysie générale, sans période intermédiaire.

Parfois, enfin, il n'y a pas de période prodromique, le délire

survient inopinément et le malade entre d'emblée dans la période intermédiaire. Commençons par Télude de ces derniers cas; ils sont de beaucoup les plus rares, fort heureusement, car ce sont de tous les plus graves.

Le début de la maladie est brusque, sans qu'il y ait eu de prodromes. Lorsqu'un délire aigu se produit brusquement, le médecin doit craindre l'invasion de la paralysie générale ; malheureusement cette idée ne vient pas d'ordinaire à l'esprit, au grand détriment des malades, et on se contente de rattacher soit à la manie simple ou névrosique, soit au délire hystérique, soit à l'alcoolisme même, à la lypémanie, le trouble cérébral qui tient à une poussée congestive. C'est d'ailleurs ce qu'Abercrombie (I) avait depuis longtemps signalé: « Ceux qui ont écrit sur les maladies du cerveau, dit-il, me paraissent ne pas avoir assez fixé leur attention sur une forme insidieuse de la méningite qui met le malade dans le plus grand danger. Lorsqu'elle revêt cette forme, la méningite est facilement prise pour une manie, ou, chez les femmes, pour une modification de l'hystérie ; c'est ainsi que l'on ne reconnaît quelquefois cette dangereuse affection que lorsqu'elle est devenue rapidement fatale.

Y La maladie débute quelquefois de la façon la plus inopinée. Les malades sont alors en proie à une insomnie opiniâtre, k une pétulance turbulente, à une mobilité qu'ils ne peuvent réprimer; ils sont incapables d'attention, lancent leurs paroles au hasard, proférant des mots détachés, vociférant, sans savoir pourquoi, assaillant à coups de tête, à coups de pied leurs proches et leurs amis; ils ont, en outre, des hallucinations de la vue et de l'ouïe ; bref, chez eux, le délire revêt absolument les caractères de la manie aiguë. D'autres fois le délire est moins général et les idées dépressives dominent la scène ; les malades sont en proie à un délire lypémaniaque avec agitation. Ils ont peur, ils sont assiégés par des voix menaçantes, par des bruits étranges, ils cherchent tous les moyens de se soustraire aux poursuites dont ils sont l'objet, et pour cela on les voit souvent recourir au suicide. > Quelquefois enfin le délire affecte la forme stupide, dans ces cas le diagnostic est très-difficile : Calmeil lui-même s'y est trompé, et il l'avoue franchement dans les réflexions qui suivent sa trente-

(i) Abercrombie, Mal, de t Encéphale, trad. Gendrin, 2* édition. Paris, 1835.

deuxième obsenation; il s'agissait d'une jeune fille atteinte depuis cinq ou six jours de malaise vague, d'une obnubilation presque absolue des facultés morales et intellectuelles. Après dix jours de cet élat de stupeur, survinrent des convulsions terminées bientôt par la mort; et à l'autopsie on trouva les traces d'un violent processus inflammatoire dans l'encéphale. Or, Calmeil ne craint pas de dire « qu'il ne soupçonna pas pendant la vie de cette malade l'existence de la phlegmasie qui avait fait de si grands ravages dans l'intérieur de ses cavités crâniennes, et il reconnaît que le traitement antiphlogistique le plus énergique était impérieusement commandé dans ce cas par l'état de l'appareil cérébro-spinal. 3>

Des cas semblables à ceux décrits par Calmeil ont été obsenés par Baillarger qui a assigné à ces accidents le nom de tnanie congestive. La menace de paralysie générale peut s'exprimer en effet par des accès de manie qui présentent le plus souvent ce caractère important de se traduire, entre autres symptômes, par des idées de grandeur, par du frémissement des lèvres, de l'embarras de la parole et de l'incoordination des mouvements.

Ces derniers caractères sont très-importants pour le diagnostic de ces accès de manie d'avec les accès de manie simple ; mais il faut savoir que le premier symptôme tiré de la forme du délire n'est pas absolu; on l'observe, en effet, dans la folie simple; les observations 4 et 2 de l'Appendice au Traité de Gricsinger (1), l'observation de Falret(2), celle de Baylc (3), les cas que j'ai relatés dans ce livre le démontrent sans conteste.

Et d'ailleurs on rencontre le délire ambitieux dans l'alcoolisme (4). Les signes tirés de l'état des lèvres, de la parole et des muscles sont bien précieux pour distinguer la manie congestive d'avec la manie simple ; mais ma pratique m'a convaincu que l'étude de la température est une des plus importantes pour ce diagnostic, je reviendrai sur ce point ; pourtant, dès maintenant, je dirai que l'observation thermométrique ne doit pas seulement être faite dans l'aisselle, mais encore sur les parois

(1) Baillarger, Appendice au Traité des matadiei men(a/f«, etc., de Griesinger Paris, 1865.

(2) Falret, thèie, 1853, p. 145.

(3) Bayle, Maladiei du cerveau. Parii, 18iG.

(4) A. Voiiin, Ann. méd» pêychol., 1872, et VUrcé, Go*, dei hâp., mars 1873.

du crâne, rexpérience m'ayant appris que dans certains cas l'hyper thermie crânienne a précédé la fièvre, ou même qu'elle existe sans qu'il y ait de fièvre. Je dois avouer pourtant que ce dernier cas est moins habituel, et que dans les cas de délire aigu initial il y a presque toujours de la fièvre. Aussi ce signe m'a paru précieux, les autres troubles somatiques pouvant manquer.

Lorsqu'au moyen d'un traitement antiphlogistique actif on a pu empêcher la mort chez les malades atteints de manie congestive, on voit peu à peu le délire devenir moins bruyant, l'hyperthermie crânienne diminuer ainsi que la fièvre ; mais au bout d'un mois environ, la paralysie générale peut être définitive. Dans certains cas exceptionnels, la guérison survient (1 ) ; dans d'autres également rares, c'est une folie simple qui succède (2). Mais le plus souvent ces accidents que nous venons de décrire, lorsqu'ils sont accompagnés de fièvre, sont les phénomènes initiaux de la paralysie générale et d'une paralysie générale à évolution rapide, car nous avons depuis longtemps remarqué que la durée de la paralysie générale était d'ordinaire en rapport avec la durée des périodes prodromique et intermédiaire. D'autres fois la maladie n'a pas ce début foudroyant, et quelques jours avant l'apparition du délire aigu on peut noter que les malades avaient eu de la céphalalgie, une humeur changeante et triste, de l'insomnie ou de la somnolence, un malaise général, parfois du décousu dans les discours et dans les actes.

Dans le plus grand nombre des cas enfin, le délire aigu et la fièvre ardente font défaut, le début de la maladie est plus insidieux; la période intermédiaire est alors d'une plus longue durée, et elle a été précédée ordinairement d'une période prodromique.

Ces cas, pour être bien étudiés et avec détail, doivent être divisés en deux catégories :

l"* Chez certains malades, le trouble mental, tout en n'afiectant pas la forme foudroyante que nous venons d'étudier, est assez accentué pour mériter le nom de délire, soit dépressif (mélancolie avec agitation, stupeur, hypochondrie, délire des persécutions,

(1) Un nommé G. . ., malade de la maison de santé de la rue Picpus, et un nommé B. . ., homme de lettres, auquel j*ai donné des soins, sont des exemples remarquables de guérison.

(2) Consulter mes observations, Bulletin de thérapeutique^ 1874, et plus loin le chapitre de ce livre consacré aux rapports de la folie simple et de la paralysie générale.

panophobie, etc., etc.); soit expansif (délire maniaque, délire ambitieux, folie à double forme).

Ce sont ces cas que nous voulons étudier avec le plus de soin, parce qu'ils ont été trop laissés dans Tombre jusqu'ici. En effet, en présence d'un malade atteint de délire dépressif, par exemple, on se contente trop généralement de dire : « Voilà un malade atteint de lypémanie, y> Or, on n'a pour ainsi dire rien fait tant qu'on n'a posé que le diagnostic symptomalique. Il faut, en outre, rechercher si cette lypémanie est ou n'est pas un délire avant-coureur de la paralysie générale; c'est là en somme qu'est l'intérêt; or, pour arriver à apprécier l'importance de l'assertion que nous avançons ici, il faut savoir que toutes les formes de délire appartenant à la folie simple, peuvent aussi se rencontrer dans la période initiale de la paralysie générale. Il faut donc étudier ces diverses formes de délire très-scrupuleusement.

S*" D'autres fois, pendant la période intermédiaire, le trouble des facultés intellectuelles n'est pas assez marqué pour mériter le nom de délire : ce n'est qu'une exagération de cette débilité intellectuelle que nous avons décrite à propos de la période prodromique. C'est une diminution progressive, mais lente, delà vigueur de l'esprit et de la mémoire.

1"* Étudions d'abord les cas où le trouble mental de la période intermédiaire est assez accentué pour mériter le nom de délire.

a. Il peut revêtir la forme de stupidité y de mélancolie avec stupeur. Dans ces cas plus que partout ailleurs, le diagnostic est difficile, parce que le médecin, vu la rareté du fait, ne songe pas à la paralysie générale ; parce qu'il n'est pas renseigné par l'interrogatoire du malade qui garde souvent un silence obstiné. Drouet (1) rapporte dans les Annales médico-psychologiques de 1871 l'observation d'un Grec qui resta dix mois dans la stupeur, ne répondant que par oui et par non, et chez lequel le diagnostic resta incertain jusqu'au jour où apparurent les signes somatiques et où le délire prit un autre caractère.

Dagonet rapporte un cas analogue (2). Il s'agissait d'un

(1) Drouet, Ann. nUd. p«ycAoi., 1871.

(t) Dagonet, CommuDication faite à la Société médico-psychologique. (AwMiUs méâkoptychologique$, 1872).

homme restant immobile, sans répondre aux questions; il fallait l'habiller, le faire manger ; le diagnostic offrait les plus grandes difficultés; il ne put être établi que quelque temps après, quand apparut de Fexcitation maniaque avec idées ambitieuses, embarras de la parole, tremblement fibrillaire.

b. Dans certains cas le délire intermédiaire revêt la forme hypochondriaque. C'est ainsi qu'une femme citée par Parchappe, qui, après quatre mois, devint manifestement aliénée paralytique, se figurait qu'elle était atteinte de toutes sortes de maladies ; qu'un os d'animal, qu'elle avait trouvé, était un de ses os sorti de son cou.

De même un malade, cité par Calmeil (i), resta pendant près de deux ans dans un état d'hypochondrie avant de devenir manifestement paralytique général. Il accusait des douleurs vagues, il craignait les plus légères souffrances ; un jour, enfin, il s'écrie que c'en est fait de lui, qu'il est perdu, qu'il va mourir; il tient en outre une foule de propos incohérents. Dès le lendemain, il était en proie à la plus violente exaltation, accompagnée des symptômes somatiques de la paralysie générale. Michéa rapporte aussi une très-belle observation du délire hypochondriaque intermédiaire; il l'appelle à tort prodromique (2). C'est le cas d'un homme qui, longtemps avant de devenir paralytique général, était hypochondriaque. Il s'effrayait outre mesure des conséquences que pouvait avoir un coup de pied reçu par lui sous la clavicule ; il accusait toutes les personnes qui lui avaient donné des conseils d'avoir aggravé son état de santé. Cette hypochondrie fut d'abord mise sur le compte d'une simple gastralgie, et. le diagnostic fut porté par un professeur de la Faculté de Paris. Elle était cependant liée à un état plus grave, car elle était le prélude de la paralysie générale, ainsi que les faits l'ont montré par la suite chez ce malade, et ainsi que le témoignent les réflexions suivantes, dont Michéa fait suivre son observation : c On ne peut, dit-il, douter, dans cette observation, du diagnostic de la maladie ; la démence paralytique était dans ce cas parfaitement confirmée. Mais, au lieu du délire ambitieux, si ordinaire dans ce genre de folie, c'est le déUre hypochondiîaque qu'on y observe. La noso-

(1) Calmeil, Maladies inflammatoiret du cerveau, Paris, 1859, XLVI* obsenratioa, 1 1, p. 323.

(2) Michéa, GautU hebdomadaire, 1864.

manie est en effet le premier symptôme qui attire l'attention et elle est bien antérieure à tous les trmbles de la motililé. ï> Ce qui veut dire, pour nous, qu'elle appartient à la période intermédiaire.

De même une autre observation de Michea (4). Nous pourrions encore citer d'autres faits qui prouvent d'une façon péremptoire que le début de la période intermédiaire peut affecter la forme de délire hypochondriaque. Ce délire hypochondriaque peut ressembler complètement à celui de l'hypochondrie simple ; nous croyons cependant avoir remarqué que le délire hypochondriaque qui doit aboutir à la folie paralytique est marqué au coin d'une débilité intellectuelle habituellement appréciable. Il est absurde, niais.

Un malade cité par M. Baillarger disait qu'il avait la mâchoire démanchée, qu'il était un homme en fer; ce délire absurde appartenait bien à la paralysie générale, puisque l'autopsie faite trois semaines après a démontré les lésions d'une paralysie générale de date toute récente (2) .

Dans une observation rapportée par Lunier (3) , une malade, devenue peu de temps après aliénée paralytique, disait qu'elle ne pouvait ni manger, ni parler; que le lendemain elle n'y serait plus.

Le délire hypochondriaque des malades qui ne doivent pas devenir aliénés paralytiques nous paraît être moins absurde.

Le délire lypémaniaque est bien plus fréquent que le délire hypochondriaque dans la période intermédiaire. Il peut revêtir les diverses formes que revêt le délire de la lypémanie simple. Il ne peut se distinguer du délire mélancolique de la folie simple qu'à des nuances.

Les formes les plus intéressantes que ce délire mélancolique peut revêtir sont : 4* la forme de folie- des persécutions; 2** la forme de folie suicide; 3* la forme religieuse.

Nous pourrions citer de chacune de ces formes des observations nombreuses et convaincantes. D'ailleurs plusieurs auteurs ont remarqué la fréquence du délire dépressif avant-coureur de la folie paralytique. Esquirol en a relaté deux cas (4). Dans l'un, la

(1) Michea, Gcaelte hebdomadaire^ art. cité.

(2) Baillarger, App. au Traité des mal. m«nl., etc., de Grieiinger. — Obs. publiée par M. Lélut

(3) Lunier, Influence des événements de 1870-1871; Observation empruntée au docteur Florimont, de l'asile SaintrVenant.

(4) Esquirol, Des maladies mentales. Paris, 1838, 1. 1, p. 81, 196; t. H, p. 15, 16,21.

malade, « hyponchondriaque d'abord, puis lypémaniaque, devint monomaniaque et se crut dauphin de France » (t. II, p. 15). Dans l'autre (p. 46), le malade, « tourmenté de terreurs imaginaires qui le portaient à des actes de fureur, passa à la monomanie d'orgueil et de vanité, et prétendit être le premier homme du monde par son génie ». La fin de l'observation (p. 21) montre que le malade devint paralytique général. <r La folie, dit encore Esquirol, se complique souvent avec la paralysie » (t. I, p. 81). « La moitié des aliénés, quel que soit le caractère du déhre, mais plus particulièrement les monomaniaques qui succombent, sont paralytiques -» (t. I, p. 106).

Parchappe (1) cite dix-sept observations où il a rencontré du délire mélancolique et de la paralysie générale. Or, six de ces observations sont relatives à des mélancolies appartenant à la période intermédiaire.

En 1855, Trélat (2) adressait à Délaye les réflexions suivantes au sujet de la forme mélancolique du délire de la période initiale. « Je croyais autrefois que la manie et la monomanie pouvaient assez souvent dégénérer en paralysie générale. Je pense aujourd'hui que ces manies ou monomanies apparentes sont dès leur origine de vraies paralysies générales. » Et à ce propos il cite l'observation suivante :

Observatiox I. — Une malade, C..., qui entra dans mon service en 1847, était affectée de frayeurs.: les nœuds de bois de son parquet la tourmentaient beaucoup ; elle cherchait à mettre le feu, croyant avoir le pouvoir de réteindre. Au bout de trois mois le calme revint, et la malade sortit de l'asile, mais elle y rentra un an plus tard ayant le regard sombre, toujours poursuivie par son penchant incendiaire; et ce ne fut qu'un an après cette seconde entrée qu'elle commença à bégayer; elle mourut l'année suivante par le fait d'une paralysie générale incontestable.

Enfin nous trouvons dans Galmeil l'histoire d'un malade (3) (obs. 48), qui présenta un délire initial, à forme dépressive; le malade n'avait à son entrée aucun symptôme somatique qui pût faire diagnostiquer la paralysie générale. C'est ce qui rend pour nous son observation très-intéressante :

Observation II. — Lorsque nous l'examinâmes pour la première fois, sa contenance était sérieuse, sa physionomie rembrunie ; il avait l'air préoccupé,

(1) Parchappe, TraUé de la folié, 1841*

(2) Trélat, Annakê médica-psychologiques, 1855, 3* série, t. I.

(3) Galmeil, Maladiei infiammatoires du cerveau, Paris, 1859, t. I, p. 329.

aO PARALYSIE GÉNÉRALE A L'ÉTAT SIMPLE.

distrait, écoutait à peine, commençait une réponse qu'il achevait à moitié, demandait ensuite à faire des confidences qu'il faisait longtemps attendre, et finissait par déclarer qu'il était en but à des persécutions occultes, qu'il avait des ennemis secrets qui en voulaient à sa vie, qu'il se regardait comme perdu ; on chercha à le dissuader de ces idées, on lui fit appliquer quelques sangsues au siège, on lui fit administrer des bains, des purgatifs résineux et on s'appliqua à le distraire.

Pendant le premier mois du traitement, il est constamment dominé par ses idées de défiance, il a soin de se tenir loin des autres malades, n'adresse jamais la parole à personne, ne se livre à aucun jeu, à aucune lecture, semble dégoûté des hommes et des choses ; on sent la nécessité de le faire surveiller de très-près dans la crainte qu'il ne cherche à se détruire ; il est du reste calme, propre, bien portant physiquement.

Pendant le second mois de sa séquestration, M. J... continue à être concentré en lui-même, et certains jours il est profondément démoralisé; il s'imagine qu'on le considère comme un grand criminel et qu'on a Tintention de lui faire trancher la tète; il prétend qu'on en veut aussi à sa réputation; il craint beaucoup d'être empoisonné et il examine ses aliments avec le plus grand soin avant de se décider à prendre son repas. Sa parole est jusqu'ici exempte d'embarras^ sa démarche sûre et facile.

Après deux mois de traitement, les symptômes que nous venons de tracer n'ont encore subi aucune modification. Dans le cours du troisième mois d'isolement, M. J. devient moins sombre; ses traits sont moins contractés, il cause davantage, il mange mieux, et on remarque aussi que ses conceptions sont bornées, que sa mémoire lui fait défaut et que sa prononciation tend à s'embarrasser; à partir de ce jour la paralysie générale fait des progrès rapides (Calmeil).

C'est là un cas bien net de délire mélancolique intermédiaire. C'est le seul que nous ayons trouvé dans le livre de Calmeil. En effet, les autres observations de mélancolie se rapportent à des cas où le trouble mental n'est pas assez accentué pour mériter le nom de délire mélancolique, ou bien quand il est parlé du délire mélancolique, le délire est accompagné de troubles somatiques et appartient alors à la paralysie générale confirmée.

Dans ceilains cas les malades s'imaginent qu'ils sont le jouet de persécutions, que tel parti politique, que tel ordre monastique, que la police les espionne et cherche à leur nuire ; dans ces conditions tous les événements de la vie sont faussement interprétés, un avancement par exemple est considéré comme une disgrâce; mais il faut dire de suite que chez ces paralytiques les idées de persécution ne s'enchaînent jamais d'une façon aussi rigoureuse et aussi logique que chez d'autres aliénés. On sait en effet que certains malades atteints de folie systématisée parviennent à si

bien arranger leurs conceptions délirantes, à en faire un roman si vraisemblable, qu'ils mettent chaudement dans leurs intérêts des personnes étrangères. Le fait est rare chez les malades qui deviendront paralytiques; ils ne parviennent pas souvent à convaincre des gens intelligents de la réalité de ce qu'ils racontent.

Souvent aux idées de persécution viennent se joindre les hallucinations de Touîe, qui donnent naissance à de nouvelles idées de persécution.

Un autre fait qu'on observe quelquefois dans la période intermédiaire, c'est la tendance qu'ont certains malades à se croire coupables et à s'accuser; ils se remettent d'eux-mêmes entre les mains de la justice, se confessant de crimes ou de délits dont ils sont innocents ; mais d'habitude il suffit de leur affirmer qu'ils se trompent et qu'ils ne sont pas coupables, pour remettre leur conscience en repos, tandis que les malades atteints de folie simple et qui se croient coupables d'un crime imaginaire sont absolument réfractaires à toutes les assertions et insensibles à toutes les preuves de leur innocence.

Il arrive parfois que ce n'est qu'à l'autopsie qu'on peut dire si le délire observé pendant cette période que nous appelons intermédiaire appartenait ou non à la folie paralytique.

Dans les cas où le délire a été très-violent, où il a eu une invasion subite et où la mort survient avant que les troubles somatiques aient pu être observés, on peut constater à l'autopsie les lésions que Galmeil a si bien décrites (1) et que nous exposerons plus loin.

Dans le cas où le délire n'est survenu qu'à la suite d'une période prodromique plus ou moins longue, dans les cas où sans avoir été r)récédé d'une période prodromique, il n'a pas ce caractère dé violence que nous avons mentionné plus haut, le délire peut être en rapport avec des lésions vasculaires que nous décrirons, et qui souvent sont localisées et ne sont perceptibles qu'au microscope ; si l'on anîve à constater ces lésions chez un individu aliéné depuis peu de temps et sur la forme de folie duquel on n'était pas encore bien fixé, on peut affirmer que le malade allait devenir aliéné oaralytique. Nous avons eu trois fois l'occasion d'étudier ces lésions chez des malades qui n'avaient encore présenté aucun

(1) Calmeil, Des maladies in/UanmatoireSt cbapitre II de la périencéphalite aiguë a formes insidieiues, Paris, 1859.

3i PARALYSIE GÉNÉRALE A L'ÉTAT SIMPLE.

trouble somatique pouvant justifier le diagnostic de folie paralytique.

Calmeil n'avait jamais pu constater (fe visu cet état de vaisseaux, mais il Tavait soupçonné, c'est ce qu'on peut voir d'après ce passage que nous trouvons à la page 322 de son livre : « Dans les faits de periencéphalite chronique avec exubérance maniaque, on a coutume, dit-il, de faire dater l'invasion de la phlegmasie du jour où l'on commence à s'apercevoir que les mouvements généraux sont lésés. Il serait possible que les vaisseaux de la substance grise fussent déjà plus ou moins congestionnéspendant la période d'excitation ou de dépression inte llecluelle, quiprécède souvent l'explosion définitive de la maladie. » Nous savons que dans ces cas, non-seulement les vaisseaux de la substance grise mais ceux mêmes de la substance blanche peuvent être atteints de congestion, et c'est probablement cette congestion qui est en rapport avec les divers troubles intellectuels que nous venons d'étudier.

Le àéliTeexpaiisifse rencontre aussi à la période intermédiaire. Nous avons vu au début de cet article que le délire expansif affectait parfois la forme d'une manie suraiguë, et que dans ces cas le pronostic était très-grave, parce que ce déhre maniaque se terminait souvent par la mort au bout de quelques joui*s ou tout au moins parce qu'il était l'avant-coureur d'une paralysie générale à marche rapide.

Mais d'autres fois le délire n'a pas ce caractère suraigu. Il ressemble aux attaques de folie simple à forme maniaque qu'on observe chaque jour dans les asiles. Calmeil en cite une observation très-concluante, dont nous allons transcrire les points principaux, c'est la meilleure description que nous puissions donner de ce délire maniaque :

Observation III. — M. Bapliste, âgé de cinquante et un ans, entrepreneur de roulage, a mené pendant près de trente ans l'existence la plus aventureuse et la plus tourmentée, se faisant un bonheur de se mettre en contravention avec les lois, de braver la fatigue et le danger. Dans sa jeunesse il s*est mis à la tête d'une bande de contrebandiers, pratiquant la fraude en grand, se battant lorsque l'occasion l'exigeait, et réalisant un gain considérable à ce périlleux métier. Par la suite, il s'est décidé à se marier, a pu acheter des terres, dés maisons et a organisé une exploitation qui aurait achevé de l'enrichir; mais, au lieu de chercher à compléter sa fortune par les voies ordinaires, il s'est obstiné à tromper la régie en pratiquant la fraude aux barrières. Ces manœuvres lui

attirèrent d'abord, de la part de la police et de l'administraiion, de fréquents sujets de tribulations, on en vint à saisir ses marchandises, et les procès qu'il eut à soutenir, les condamnations qu'il dut supporter, le jetèrent dans un grand état d'exaspération contre les tribunaux et centre la société. L'aigreur fermentait ainsi dans son esprit lorsqu'on vint lui apprendre que ses créanciers avaient obtenu une sentence de prise de corps contre lui, et qu'il ne tarderait pas vraisemblablement à être conduit en prison. Ce coup inattendu acheva de provoquer chez lui l'explosion de la plus violente colère; mais bientôt ce premier transport dégénéra en un accès de manie furieuse, et on se vit forcé de le transférer dans une maison de santé ; là on refusa de le garder, attendu qu'il menaçait de tout démolir et de tout exterminer.

La famille de M. Baptiste prit alors le parti de le faire conduire à la maison de Cbarenton.

A peine était-il entré dans cet établissement qu'il avait mis en pièces les derniers Umbeaux des vêtements qui servaient encore à le couvrir. Lorsqu'il se trouva entièrement nu dans sa cellule, il se mit à ébranler à coups de pied et à coups de poing les châssis et les portes qui s'opposaient à sa sortie, et à menacer par des imprécations terribles les surveillants et les infirmiers. Dès qull apercevait un gardien dans le voisinage de son guichet, il jeUiit sur lui un œil farouche, l'apostrophait en blasphémant, avançait ses bras à travers les barreaux pour le saisir, faisait claquer ses mâchoires et ses dents comme s'il eût voulu se repaître de son sang et de sa chair. Dès la fin de la première nuit, la cellule où on l'avait d'abord installé se trouva en grande partie démolie, et le surveillant, qui se voyait aux abois, se décida à le faire assiéger par un grand nombre d'hommes, et le fit emporter dans une chambre entièrement nue, où l'on ne pouvait plus avoir à redouter les assauts de sa force et de sa fureur.

Lorsque nous nous approchâmes de ses barreaux pour l'interroger, à notre visite du lendemain matin, nous le trouvâmes sans aucun vêtement ; la paille qui formait son coucher était déjà réduite en menue poussière, et sa figure, ses cheveux, toute la surface de son corps étaient souillés d*ordures. Il parlait seul et se livrait en même temps à une série d'actes désordonnés, à une pétulance de mouvements tumultueux dont on ne saurait donner une idée. Nous lui demandâmes s'il avait goûté quelque repos pendant la durée de la dernière nuit ; il se recueillit pendant quelques secondes, et répondit qu'il n'avait pas dormi, mais qu'il avait fait des prouesses telles qu'on n'avait rien vu de pareil depuis la bataille du Hont-Saint-Jean ; il ajouta qu'il finirait tôt ou tard par culbuter tous ses ennemis, et, sa tête s'exaltant de plus en plus, il recommença à proférer des jurements, des imprécations, des menaces, et à agiter ses bras d'un air féroce. Cet état de fureur a continué pendant plus de soixante jours sans presque offrir aucune rémiltence.

Il n'est point d'efforts que les surveillants et les médecins n'aient faits pour gagner la confiance et adoucir le caractère de ce malheureux aliéné; tous les moyens auxquels on a cru pouvoir recourir pour rendre sa position moins dure n'ont eu d'autre résultat que de rendre de plus en plus évident l'élan sauvage de son caractère et de sa maladie. Cherchait-on à le faire coucher dans son lit, il brisait aussitôt les bois qui soutenaient les matelas, et se faisait avec les débris de ce meuble une arme dangereuse pour la sûreté des autres malades et des gens de service. Essayait-^n de le faire promener dans

A. VOISIN. Paralysie. « 3

les préauXy il dépayait les cours, déterrait des pierres et cherchait à assommer les premiers individus que le hasard amenait à sa rencontre. Lorsqu'on tentait de rétablir sur un fauteuil, en le fixant avec des appareils et des liens qu'on jugeait solides, il lui suffisait de quelques secousses pour tout mettre en pièces. Les bains les plus longs ne le calmaient point, et les luttes qu'il engageait à coups de pied, à coups de tète, à coups de coude, chaque fois qu'il était question de l'enfermer dans sa baignoire ou de l'en faire sortir, durent faire renoncer même à l'emploi de ce moyen. Enfin, comme il refusait de prendre les médicaments qui auraient pu contribuer à le calmer, on se trouva dans l'impossibilité de le soumettre à un plan de traitement régulier. L'épuisement de sa constitution entraîna bientôt la mort. Pendant les quinze derniers jours de sa vie, l'embarras de la parole était venu s'ajouter à tous les autres symptômes cérébraux.

Calmeil fait suivre l'observation des réflexions suivantes :

« Les symptômes qui annoncent d'une manière certaine la débilitation du système musculaire ont été bien plus difficiles à saisir sur cet ancien chef de contrebandiers que sur la plupart des autres maniaques dont il a été jusqu'ici parlé ; car la phlegmasie qui avait contribué dans ce cas h bouleverser de la manière la plus violente toutes les fonctions de l'entendement avait plutôt stimulé qu'affaibli d'abord les agents de la puissance musculaire ; on finit cependant par saisir quelques signes de gêne dans la prononciation et un défaut d'assurance dans la démarche de ce furieux ; la manifestation de pareils accidents sur un homme aussi robuste suffisait avec la nature du délire pour faire soupçonner l'existence d'un travail inflammatoire vers la périphérie du cerveau ; ce travail était en effet en pleine voie de formation, loi^que Fépui* sèment de l'innervation entraîna une issue funeste. »

Chez ce malade, l'autopsie démontra que les lésions de la paralysie générale existaient et remontaient même à une époque éloignée. De là, on doit conclure que dans des cas pareils il faut se tenir en garde, et bien qu'on ne puisse pas constater des symptômes de paralysie générale, il faut craindre cette maladie, dont le délire maniaque peut être le premier phénomène.

Très-souvent, dans la période intermédiaire, le délire expansif revêt les caractères du délire ambitieux, tel que nous le décrirons lorsqu'il appartient à la maladie confirmée. On note aussi souvent le délire des richesses et les idées de satisfaction. Mais, nous ne saurions trop le répéter, bien que chez un malade qui offre cette variété de délire, on soit en droit de craindre sérieusement Tinva-

PËRIODE INTERMÉDIAIRE. 35

sion de la folie paralytique, il ne faut pas affirmer ce diagnostic si Ton ne surprend pas en même temps quelques-uns des troubles somatiques propres à la paralysie générale, car le délire ambi* lieux, le délire des richesses, peuvent exister dans la folie simple, et même dans les folies hystérique et épileptique, dans ce que nous appelons la folie congestive, dans l'alcoolisme. J'ai eu récemment dans mon service de la Salpêtrière une malade alcoolisée, qui a guéri : c'était une cuisinière de bonne maison, qui avait un délire ambitieux presque identique à celui de la paralysie générale. Elle ne parlait que de millions, de paniers d'huitres qu'elle devait manger pour son déjeuner, de dîners somptueux, les conceptions les plus inouïes de Rabelais n'étaient rien en comparaison des idées de notre malade. Et ce n'était cependant pas une aliénée paralytique, c'était une alcoolisée.

J'ai depuis neuf ans dans mon service à la Salpêtrière une autre malade atteinte de folie congestive, qui offre également des idées de grandeur qui seraient propres à dérouter le diagnostic, mais l'absence des troubles somatiques sufiit pour le rectifier.

La folie dite circulaire peut s'observer aussi dans la période intermédiaire de la paralysie générale.

Les modifications dans les sentiments et dans les instincts sont les mêmes dans cette période que dans bon nombre de cas de folie simple, et ne sont que l'exagération de celles que nous avons étudiées à la période prodromique.

Dans certains cas, mais tout à fait exceptionnellement, on peut remarquer l'exagération des sentiments altruistes; témoin cet officier de marine qui, prétendantposséder trois vaisseaux chargés d'or, avait l'intention formelle d'en donner un à son médecin, parce que la médecine, disait-il, étant un apostolat, devait être absolument gratuite, et que le médecin devait être riche pour se trouver à la hauteur de sa mission. Un deuxième vaisseau aurait été partagé entre les divers membres de sa famille, le troisième était destiné à soulager toutes les misères humaines. Quant à lui, il ne gardait rien, étant largement rétribué par la conscience qu'il avait d'avoir rempli son rôle social. Il devint peu après aliéné paralytique.

Enfin nous avons dit que parfois, dans la période inlermé-

diaire, la débilité intellectuelle était ce qu'il y avait de plus saillant; cette démence initiale n'appartient pas exclusivement à la folie paralytique, on la rencontre aussi dans la folie par athérome; il en résulte qu'étant donné un malade atteint d'un degré assez marqué de démence, s'il n'existe pas chez lui de troubles somatiques, il est imprudent de diagnostiquer la folie paralytique.

Nous décrirons, à propos des symptômes psychiques de la paralysie générale confirmée, les caractères de cet affaiblissement intellectuel. Cette étude a d'ailleurs déjà été ébauchée dans l'article consacré à la description des prodromes.

Tandis qu'à la période prodromique, alors qu'il n'existait pas encore de délire, il était impossible de poser un diagnostic, même en y mettant de grandes réserves, on peut avec une grande habitude, lorsqu'on observe des malades à la période que nous appelons intermédiaire, on peut, disons-nous, arriver à soupçonner le diagnostic, mais on ne peut pas encore l'affirmer.

Bien heureusement pour, la science mentale, et aussi pour les malades, le doute ne persiste pas d'habitude fort longtemps, et la période maximum de deux ans (de quatre ans s'il y a eu des rémissions) s'observe très-rarement; ce n'est que dans un intérêt purement théorique qu'on comprendra plus tard, lorsque nous nous occuperons des rapports de la folie simple avec la folie paralytique, que nous avons proposé et adopté pour notre travail une durée maximum aussi longue. Très-souvent la période intermédiaire n'est pas de longue durée ; plus souvent encore elle n'existe pas, et après quelques prodromes on voit apparaître les signes somatiques de la paralysie générale en même temps que le délire, de sorte que le diagnostic peut être porté de suite. Mais dans un travail didactique, il nous a semblé bon de prévoir tous les cas qui peuvent se présenter; d'ailleurs toutes les manifestations que nous avons rapportées à la période intermédiaire se retrouvent dans la paralysie générale confirmée; nous n'aurons donc plus à les répéter, ou du moins nous pourrons passer plus rapidement sur les caractères du délire dans la folie paralytique

RÉSUMÉ

La paralysie générale, maigre la multiplicité et la variabilité de ses manifestations, doit être considérée comme une unité morbide.

lobilité et celle variabilité des manifestations sotit en nipport avec s diffuses et mobiles elles-mêmes d'origine vaseulaire. -tiplicilé des manifestations exige qu'on éludie séparément la paralérale à l'état simple et les diverses complications qui peuvent

ode prodromique. — Elle s'étend du jour où apparaît un trouble

jusqu'au jour où ce trouble mental est assez marqué pour mériter

I de délire. Sa durée est indéfinie, pouvant varier de quelques jours à

iirs années. Les principales manifestations sont: des troubles physi-

variés et mobiles, des névralgies, des troubles des sens, des change-

s notables dans le caractère, les habitudes, etc., ou bien par un affai-

ment progressif des facultés.

ns le premier cas on observe, soit un état de tristesse que rien ne Tie, soit une exaltation, une activité anormales et un changement dans instincts, les sentiments et les habitudes.

:)ans le seeond cas on note une diminution de la mémoire, de l'atten* .1, du jugement, de l'imagination, de l'indifférence et de Tapathie, des es d'imprévoyance, de négligence, des vols à caractères particuliers nportance médico-légale).

Période intermédiaire. — La période intermédiaire pendant laquelle on >e peut pas dire si un aliéné va devenir ou non aliéné paralytique se ren- . antre parfois : elle débute au jour où le trouble mental de la période proiromique est assez marqué pour mériter le nom de délire ou de démence ; \\e commence parfois brusquement, sans avoir été précédée d'une période prodromique. Elle finit au jour où apparaissent certains troubles somatiques propres à la paralysie générale. Elle n'existe souvent pas, fort heureusement pour la facilité du diagnostic des affections mentales. Quand elle existe, elle peut être fort courte exceptionnellement ; on la rencontre aussi fort longue ; il faut de toute nécessité lui imposer une limite maximum conventionnelle si l'on veut arriver à s'entendre sur les rapports de la folie simple et de la folie paralytique. Il n'est pas raisonnable de lui accorder une durée qui dépasse deux années, sauf au cas où il y aurait entre le délire primitif et la paralysie générale confirmée une rémission qui durerait deux ans au maximum ; alors on peut accorder à la période intermédiaire une durée maximum de quatre ans.

Elle débute, disions-nous, soit brusquement, soit insidieusement. Dans les cas où elle débute brusquement, on croirait assister à un accès de manie, ou de lypémanie, avec agitation ou stupeur.

Dans les cas où elle débute insidieusemenl, le délire peut revêtir toutes les formes de la folie simple, c'est-à-dire :

a. La forme stupidité, de mélancolie avec stupeur ; ' fr. La forme de'délire hypochondriaque;

3S SYMPTOMATOïX)GIE

c. La forme lypémaniaque avec toutes ses variétés ;

d. La forme maniaque expansive ;

e. La forme de folie circulaire;

f. Les modifications des sentiments et des instincts;

g. On peut observer encore à cette période l'exagération des sentiments altruistes et, h, de la débilité intellectuelle.

L'état du cerveau qui est en rapport avec ces diverses manifestations varie suivant que la période intermédiaire est courte et à début soudain, ou qu'elle est longue et à début insidieux. Dans le premier cas, on rencontrerait les lésions que Calmeil a décrites comme appartenant à la périencéphalite aiguë. Dans le second cas, on rencontre des lésions vasculaires que Calmeil avait soupçonnées et qui constituent le premier stade d'une inflammation cérébrale diffuse.