ARTICLE PREMIER

La paralysie générale n'est confirmée que lors de l'apparition de troubles somatiques ; le délire seul ne suffit pas pour faire porter un diagnostic, vu que le délire appartient aux autres formes de folie aussi bien qu'à la folie paralytique ; dans la folie paralytique, le délire initial a bien le plus souvent un caractère spécial de débilité qu'on ne retrouve pas dans les vésanies ou folies simples, mais ces nuances sont très-délicates; aussi croyons-nous que dans l'état actuel de nos connaissances il serait imprudent de porter le diagnostic de paralysie générale tant qu'on n'aura pas surpris quelques-uns des divers signes somatiques que nous allons examiner. Aucun certainement de ces signes n'est pathognomonique ; il y en a cinq cependant qui ont une haute valeur au point de vue du diagnostic et qui, quand ils se trouvent tous réunis ou à peu près, peuvent permettre d'affirmer la paralysie générale.

C'est par leur étude que commencera ce chapitre ; après eux

TROUBLES SONATIQUES. 39

viendront se ranger les autres symptômes plus ou moins constants, plus ou moins durables, dont l'existence peut corroborer le diagnostic.

Les cinq signes qui ont le plus de valeur, parce qu'ils sont le plus constants, les premiers en date ordinairement et les plus persistants sont :

1** La perte ou la diminution de l'odorat ;

2" Le tremblement de la parole ;

3' Le tremblement fibrillaire des lèvres et des muscles delà face;

4° Les phénomènes pupillaires ;

5** L'existence de la fièvre.

Puis viennent, comme signes accessoires :

a. Anesthésie.

b. Hyperesthésîe.

générale. ,,.A c Perte de la conscience muscu-

1* Les troubles de la sensibiiifé. / r l^re.

d. Douleurs névralgiques.

... (a. Troubles de la me.

^P^^'^^ ( b. Troubles de rouïe.

ataxiques ( Tremblement des membres, et \ Mâchonnement,

spasmodiques. \ Grincement des dents.

passagers.

^ Us troubles de la motîlité. • . ( [ ,1 li Généralisés.

i durables. Unilatéraux, paralytiques.. J ^^^^^

Strabisme.

Constipation.

a* Les caractères du pouls.

k!" Les modifications de l'urine.

Signes constants.

.1** Troubles de V odorat, — La diminution ou la perte de l'odorat des deux côtés ou d'un seul est un des signes sur lesquels j'ai depuis longtemps appelé l'attention (1). Dès 1867 j'ai étudié ce phénomène, ses causes et sa haute importance diagnostique. Chaque année, dans mes cours, je ne manque pas de le faire remarquer aux élèves, et c'est à mon avis un des meilleurs signes du début de la paralysie générale ; car 1^ il est presque constant ; 2* il n'appartient pas à une autre maladie qu'à la paralysie géné-

(1) A. Voisin, f/nton nMcaie, 1867.

40 SYMPTOMATOLOGIE.

raie, sauf les cas exceptionnels (tels, par exemple, l'ozène et ses suites, une ancienne fracture de l'ethmoïde) ; dans la folie simple, l'odorat est plutôt augmenté que diminué; S"" c'est un signe du début qu'on peut constater avant même qu'il n'y ait de tremblement de la langue ou d'inégalité pupillaire, ou même avant qu'il n'y ait d'affaiblissement de la mémoire; 4"* c'est un signe facile à percevoir; en effet, il est assez persistant, tandis que les autres manifestations ne sont pas continues.

L'exploration doit se faire au moyen d'une substance odorante commune, du poivre, par exemple; il faut avoir soin de cacher c^ la vue des malades ce qu'on va leur faire sentir ; si le poivre n'est pas reconnu par l'odorat, il faut le mettre sous les yeux du sujet pour voir s'il le reconnaîtra; s'il en est ainsi, on pourra affirmer que ce n'est pas la démence qui est en cause, et que c'est l'odorat qui est diminué ou aboli.

Le plus souvent la substance odorante ne produit aucune sensation; d'autres fois il y a une sensation, mais elle est pervertie : ainsi le malade prendra du poivre pour du tabac, pour du camphre; d'autres fois, enfin, une fois sur dix environ, le poivre est reconnu : souvent l'odorat est conservé d'un côté.

Les hallucinations de l'odorat sont très-rares au début de la paralysie générale, tandis qu'elles sont fréquentes dans la folie simple ou folie névropathique.

Ces troubles de l'odoi'at des deux côtés ou d'un seul tiennent aux altérations des nerfs olfactifs, que nous étudierons plus loin.

Au début de la paralysie générale, les malades ont parfois de l'enchifrènement avec la sensation de corps étrangers dans les narines, ou de démangeaisons; aussi cherchent-ils à extraire avec les doigts les prétendus corps étrangers, ou à les expulser en expirant vivement et par saccades, la bouche fermée, afin de désobstruer les fosses nasales; et pendant ces expirations saccadées ils ferment une des narines pour mieux diriger le courant d'air expulseur. Le plus souvent rien n'est expulsé, puisque la sensation est purement subjective ; cette habitude finit parfois par dégénérer en véritable tic.

L'intégrité du goût est trop entièrement liée à celle de l'odorat pour que le sens du goût 4'este normal^ même au début de la

paralysie générale : lorsque les malades ne perçoivent pas l'odeur du poivre, il arrive qu'ils ne distinguent pas également le poivre déposé sur leur langue.

^ Troubles de la parole d'origine somalique. — Nous avons vu au chapitre des prodromes que chez les aliénés qui vont devenir paralytiques la parole articulée subit certaines modifications qui rentrent dans cet ensemble de troubles qu'on désigne sous le nom trop vague d'embarras de la parole. Nous avons vu que dans les cas d'une démence commençante l'embarras de la parole était dû à l'oubli des mots, au peu de précision des idées, qu'il avait en somme une origine psychique et qu'il devait être désigné sous un nom spécial, sous celui d'hésitation de la parole. Cette hésitation s'accentue lorsque la paralysie générale se confirme ; mais nous n'avons pas à nous en occuper ici, puisque nous n'étudions pour le moment que les troubles d'origine somatique. Le tremblement de la parole est un trouble somatique en rapport avec des lésions bulbaires que je décrirai dans le chapitre de la deuxième et de la troisième période consacré à l'anatomie pathologique. C'est un des meilleurs signes de la paralysie générale au début; le bégayement et le bredouillement sont aussi des symptômes ataxiques et paralytiques. Aussi nous ferons plus loin l'étude détaillée de tous ces troubles, de leur pathogénie et de leur valeur séméiotique.

3* Tremblements des lèvres et -de la langue. — Chez les paralytiques généraux à la première période, on observe souvent que les muscles de la face sont déjà animés de mouvements anormaux et non rhythmés, même quand l'individu est tout à fait au repos. Ces secousses, que Baillarger rapporte à un état spasmodique, se remarquent dans tous les muscles de la face, mais surtout dans le voisinage des sillons naso-labiaux et dans la lèvre supérieure ; tous les muscles peuvent être alternativement le siège de ces petites convulsions ; plusieurs muscles en sont quelquefois atteints en même temps. Elles sont quelquefois presque imperceptibles, et il faut avoir l'attention fixée sur leur recherche pour pouvoir les observer. On peut dire alors qu'elles sont fibrillaires ; d'autres fois elles sont visibles et attirent l'attention à distance.

Elles sont bien plus marquées encore lorsque le malade se dispose à faire un mouvement et lorsqu'il est irrité ; c'est même

4S STMFTOMATOLOGIE.

dans ces conditions seulement qu'on les observe d'habitude. Quand le sujet se prépare à parler, on voit toutes les parties constituantes de son visage s'animer, les tremblements durent tant que le malade parle, et persistent même un certain temps après qu'il a parlé.

Une des particularités les plus importantes à signaler, c'est que ces soubresauts sont parfois très-passagers; ainsi on les observera pendant un jour, puis on pourra être huit jours avant de les voir reparaître, aussi faut-il multiplier les examens, quand ils ont été négatifs ; mais du moment que ces secousses ont été constatées, on peut, presque sans hésitation, avancer qu'il s'agit d'une paralysie générale au début. Ce n'est qu'exceptionnellement et seulement chez les femmes émotives que les mouvements fibrillaires de certains muscles de la face se rencontrent dans la folie simple, dans la folie névropathique, hypochondriaque et lypémaniaque à forme anxieuse.

Lorsque les malades veulent tirer la langue, on observe, avant même qu'ils l'aient sortie de leur bouche, des mouvements fibrillaires irréguliers, de petits soubresauts variant à chaque instant d'étendue, plus accentués tantôt sur un des bords de la langue, tantôt sur le milieu de l'organe. La sortie de la langue ne s'effectue que par une succession de mouvements désordonnés ; la pointe de Torgane dépasse plusieurs fois les arcades dentaires et rentre plusieurs fois dans la cavité buccale, avant de pouvoir être sortie définitivement. Enfin, quand la langue est tenue hors de la bouche, le tremblement fibrillaire, les ondulations non rhythmées, de durée inégale et d'étendue variable que nous venons de signaler, persistent ou même s'accentuent. Les mouvements peuvent même être très-étendus, la langue touchant alternativement les arcades dentaires supérieures et inférieures et parfois le lobule du nez ; et quand le malade veut arrêter ces mouvements désordonnés, il ne fait que les accentuer. Ces mouvements de la langue se rencontrent ailleurs que dans la paralysie générale : ainsi, dans l'alcoolisme, dans la sclérose en plaques, dans la sénilité, dans divers états nerveux; mais ils n'en constituent pas moins un signe important pour le diagnostic de la paralysie générale, surtout si l'alcoolisme n'est pas du tout en cause chez le malade qu'on examine.

TROUBLES SOMATIQUES. tô

Le tremblement de la parole et tous ces phénomènes ataxiques, insignifiants en apparence, dont les personnes étrangères à l'étude des maladies mentales sont quelquefois portées à suspecter l'importance, sont en rapport avec des lésions dont la gravité est incontestable :, elles portent sur les racines et sur les cellules d'origine des nerfs bulbaires. Elles seront étudiées au chapitre XIII {Anatomie pathologique du bulbe). Nous ne présenterons ici que quelques considérations sur les lésions des cellules nerveuses.

Nous avons dit que ces cellules, dont l'ensemble constitue les noyaux des nerfs bulbaires, sont souvent altérées, et cela dès le début de la maladie.

On voit au microscope que beaucoup de ces cellules sont transformées à des degrés divers ; dans le même groupe de cellules on peut constater quelquefois plusieurs de ces degrés ; aussi telle cellule. A, sera tout à fait à la première phase de la transformation graisseuse; telle autre, B, immédiatement voisine, sera déformée, tandis qu'une troisième, C, sera saine. Dans un autre groupe cellulaire appartenant au même sujet, on pourra observer une altération nécrosique complète. Rien n'est plus curieux que celte sorte d'élection ; rien n'est plus étonnant que de trouver, à côté de cellules parfaitement saines, des cellules diversement altérées.

En somme, on observe là ce qu'on rencontre à chaque pas en pathologie nerveuse. On sait très-bien, en effet, que dans l'atrophie musculaire progressive, que dans la paralysie spinale infantile, par exemple, on voit des lésions bornées non-seulement aux cellules de la partie antérieure de l'axe gris, ce qui est déjà une première localisation, mais même à telle et telle de ces cellules qui disparaissent, tandis que les voisines sont respectées. C'est, par parenthèse, ce qui explique comment la paralysie infantile, par exemple, est curable ; c'est encore ce qui explique les rémissions dans les troubles ataxiques du langage chez les aliénés paralytiques : il se fait une sorte de suppléance entre les cellules altérées et les cellules voisines restées saines, jusqu'au jour où le processus envahissant atteindra ces cellules saines pour aboutir à un trouble de fonctionnement définitif.

Ainsi donc, le nombre des cellules altérées varie selon l'ancienneté de la maladie, et il peut être différent dans les divers noyaux. — Relativement à l'ancienneté de la maladie, j'ai remarqué que

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et par Tliypoglossej on comprend comment ces lésions du facial et de rhypoglosse expliquent le tremblement de la parole et pour quelle raison enfin le tremblement de la parole doit être considéré comme un des symptômes essentiels de la paralysie générale au début (1).

4*^ Phénmnènes pupillaires. — Liiiégalité pupillaire est aussi un bon signe du début de la paralysie générale; c'est à M. Baillarger que revient l'honneur de l'avoir signalé (2) ; avant lui, nous voyons que Parchappe avait cité plusieurs cas où les pupilles étaient inégales; mais Parchappe n'avait pas reconnu la \aleur de ce symptôme. C'est en vain qu'en Allemagne MM. Sieffert et Nasse ont essayé de nier l'importance de l'inégalité pupillaire. Elle existe dans la moitié des cas suivant M. Moreau (de Tours), dans le tiers des cas suivant M. Lasègue, et elle peut tenir soit à la constriction exagérée (Marcé), soit à la dilatation anormale de l'une des deux pupilles (3),

En même temps que les pupilles sont inégales elles peuvent être peu ou pas contractiles. La perte de la contractilité sous l'influence de la lumière artificielle s'observe soit des deux côtés, soit d'un seul; elle est plus marquée là où la pupille est anormalement dilatée.

L'inégalité des pupilles ne s'observe qu'exceptionnellement dans d'autres maladies, aussi c'est un signe important pour le diagnostic de la paralysie générale. Il faut cependant se rappeler que la raydriase monoculaire se rencontre parfois chez des personnes parfaitement saines d'esprit, et même consécutivement à une simple carie dentaire (Galezowsky).

Les pupilles sont quelquefois toutes les deux anormalement dilatées et également dilatées et insensibles à la lumière; tous ces phénomènes tiennent le plus souvent à une lésion des nerfs de la troisième paire à leur origine, lésion qui peut être plus marquée & l'un des neifs qu'à l'autre ; qui, au début de la maladie peut être transitoire, puisqu'elle tient à des phénomènes d'hyperhémie; qui enfin peut être définitive et très-accentuée ; c'est ainsi que j'ai trouvé jusqu'à huit cellules sur dix altérées dans le noyau dé

(1) Voyex à ce sujet A. Voisin, Leçons cliniques ^ 1876, ei Archives de médecine , 1876. {2) Baillarger, Gaieitedes hôpitaux^ 1851.

(3) V. Mobècbe, De rétat des yeux dans la paralysie générale {Ann. méd. psijch. ti^nner 1875).

46 SYMPTOMATOLOGIE.

la troisième paire. Dans ce dernier cas, Tinégalilé pupillaire est persistante. Lorsque la lésion n'est que d'origine hyperhémique, les symptômes sont plus mobiles; c'est ainsi qu'on voit l'inégalité pupillaire disparaître au bout de quelques heures, de quelques jours, et même se prononcer en sens inverse d'un jour à l'autre.

Le rélrécisseinent des deux pupilles est moins fréquent que la dilatation inégale. On le rencontre cependant si exagéré quelquefois qu'on a peine à comprendre comment la vision n'en est pas altérée (Baillai'ger) . Ce phénomène a été bien étudié par M. Austin ; il se rencontre dans d'autres maladies, entre autres dans l'ataxie locomotrice; il n'a de valeur diagnostique que quand il se complique d'insensibilité à la lumière artificielle.

Il peut tenir à une lésion des racines des deux premières paires dorsales (1), à un ramollissement du centre cilio-spinal (lequel s'étend de la cinquième cervicale à la troisième dorsale); nous en avons observé un cas bien net (2) . Bref, il est en général symptomatique d'une lésion qui complique la périencéphalite diffuse.

5* Fièvre. — Il est enfin un cinquième symptôme de première importance sur lequel aucun auteur n'a cependant encore attiré l'attention : c'est la fièvre dans la paralysie générale même à l'état simple.

J'aurai à revenir plus loin sur la fièvre qui accompagne les diverses complications de la paralysie générale, les hémorrhagies méningées, les attaques épileptiformes, etc. ; tous les auteurs l'ont signalée dans ces cas, mais ce n'est pas cette question qui nous intéresse pour le moment : c'est l'étude de la fièvre dans la paralysie générale sans complications, fièvre qui existe toujours à la première période de la maladie, qui se rencontre encore à la seconde période, et qui persiste pendant des mois entiers quand l'évolution de la maladie est lente. C'est pour moi un signe extrêmement important à un triple point de vue. En effet, son existence : 1"* confirme les idées de Parchappe, de Calmeil et les nôtres sur la nature inflammatoire de la paralysie générale; 2" l'observation de la fièvre peut servir de base à un traitement rationnel et efficace; 3"* enfin, au point de vue du diagnostic, la

(1) Cl. Bernard, Comptes rendus de VAcad. des sciences, séance du 8 septembre 186^2. (â) Voisin et Burluxeaux, De la mélancolie datis ses rapports avec la paralysie générale, Observation 18.

constatation de la fièvre est parfois d'un grand secours ; ainsi il arrive souvent qu'on se trouve en face de malades qui nous sont amenés sans renseignements, qui sont plongés dans la stupeur, auxquels il est impossible d'arracher une parole. Chez ces malades l'examen fonctionnel des sens ne peut fournir aucune donnée ; il est impossible de savoir s'il y a de l'ataxie, du tremblement de la parole; les pupilles, en outre, peuvent être égales. Gomment donc, dans ces cas, établir le diagnostic? Faut-il attendre que le mutisme et la stupeur fassent place à l'excitation et au délire ambitieux? mais si ce mutisme persiste pendant des semaines et des mois, faut-il laisser les malades sans traitement et les priver ainsi de soins qui à cette période de la maladie pourraient leur être de la plus grande utilité ? Trop souvent on se trouve en face de ces cas difficiles, et faute de poser le diagnostic on laisse prendre consistance à un état morbide qui, dans les cas de folie simple, aurait été justifiable du traitement par la morphine, et qui, dans les cas de folie inflammatoire, aurait exigé un traitement antiphlogistique.

C'est dans ces cas que la constatation de la fièvre peut être d'une importance capitale. Aussi il est difficile de comprendre comment un symptôme aussi essentiel, dont Parchappe et Calmeil ont dû rechercher l'existence, eux qui étaient absolument convaincus que la paralysie générale était une phlegmasie, qu'un symptôme aussi constant, n'ait pas été indiqué par eux.

Glouston avait bien entrevu ce phénomène au moment de sa plus grande élévation (ordinairement le soir) : ^ La chaleur, dit-il, dépasse seulement de cinq dixièmes de degré la température physiologique (1) 9 ; J. Mickle a également signalé ce fait (2) ; mais les caractères de la fièvre sont souvent si peu saillants et si fugaces qu'ils ont pu échapper aux recherches.

Que le lecteur veuille bien jeter les yeux sur les courbes insérées page 48, courbes reproduites avec la plus rigoureuse exactitude, et il pourra remarquer :

1 . Que chez les fous paralytiques la température habituelle est au-dessous de la normale.

(1) Cloii$toa, Observations ftur la température chei les aliénés (TAeniai/aUctence, 1868). it) Julien Mickle, De la température dans la paralysie générale des aliénés {The mental êcUnce, 1872).

48 SYMPTOMATOLOGIE.

2. Que tous les huit à quinze jours la température s'élève au-dessus de la moyenne.

3. Que la température reste au-dessus de la moyenne quelquefois pendant un jour seulement, d'autres fois pendant plusieurs jours de suite.

4. Que dans le cas où la fièvre dure plusieurs jours de suite, la température est toujours plus élevée le soir que le matin.

5. Que l'élévation de la température, de même d'ailleurs quR sa chute, survient brusquement.

6. Que le chiffre indiquant la température n'est jamais extrêmement élevé, qu'il atteint rarement 39 degrés, qu'il oscille entre 37%8 et 38%6.

Munis de ces données, revenons au cas où nous nous trouvons en face d'un malade plongé dans la stupeur, et chez lequel le diagnostic est impossible.

11 suffit pour s'éclairer de prendre la température axillaire pendant deux jours, pendant huit jours, pendant quinze jours s'il le faut, et cela deux fois par jour.

Si ce malade est atteint de paralysie générale, il arrivera certainement pendant la durée de l'exploration thermométrique qu'on notera l'élévation de la température avec les caractères que nous venons de signaler.

Dès lors, le diagnostic sera fait, car dans la folie simple névropathique la température centrale ne s'élève jamais audessus de la normale, à moins, bien entendu, qu'il ne survienne une maladie intercurrente.

Ainsi donc l'exploration au moyen du thermomètre peut donner des renseignements très-utiles.

En même temps que le thermomètre révèle des modifications profondes et obscures au sein de l'organisme, l'observation du malade apprend qu'il y a de la rougeur de la face, rarement de la sueur, et, en outre, une augmentation de mauvaise humeur ou d'exaltation.

Mais, disons-le de suite, il ne faut pas trop se fier aux apparences de la fièvre, et il ne faut pas considérer comme fébricitant un malade qui aurait des frissonnements, des sueurs, de la rougeur de la face et inème de l'accélération du pouls ; tant que le thermomètre n'aura pas indiqué qu'il y a en même temps

accroissement de la température. On est souvent trompé par ces phénomènes accessoires de la fièvre qui surviennent fréquemment chez les malades atteints de folie névropathique, de chloroanémie, et si l'on formulait son diagnostic sans le secours du thermomètre, on serait conduit à regarder comme d'origine inflammatoire des états purement nerveux, et à instituer un traitement anliphlogistique là où les toniques et les antispasmodiques seraient seuls appelés à réussir.

Le thermomètre doit aider à éviter ces erreurs regrettables. Certes, il faut de la patience et de la ténacité pour ainsi faire ces études thermométriques.

Il est des malades chez lesquels nous notons la température biquotidienne depuis plus de deux ans ; mais on est largement récompensé :

Par la possibilité que l'on a :

V De porter ou de confirmer le diagnostic;

2' De prévoir les complications et de les enrayer dans certains cas;

3' Enfin de faire de la thérapeutique rationnelle dans une maladie qui est réputée comme étant au-dessus des ressources de l'art.

Tous ces divers avantages que donne l'exploration thermométriquo seront étudiés en temps et lieux ; pour le moment nous croyons avoir suffisamment établi ce que nous voulions prouver, a savoir : que l'existence de la fièvre est un des meilleurs signes qui puissent aider au diagnostic de la paralysie générale au début.

Symptômes accessoires. — Outre les cinq ordres de symptômes somatiques que nous venons d'étudier et qui ont une importance capitale, il en existe d'autres très-nombreux, mais moins constants, moins durables, moins faciles à percevoir, moins significatifs que nous appellerons symptômes accessoires.

Pour n'en pas oublier un seul, il nous faut procéder avec méthode, et étudier séparément :

1** Les troubles de la sensibilité générale et spéciale; les névralgies ;

2"* Les symptômes du domaine de la motililé;

S** Les caractères du pouls;

4* Les modifications de l'urine.

A. VOISIN. Paralysie. « 4

50 SYMPTOMATOLOGIE.

Signes accessoires.

i" Troubles de la sensibilité générale et spéciale. — a. Anesthésie. — D'après deCrozant (i), il existe souvent tout à fait au début de la maladie une anesthésie cutanée, presque complète, disparaissant quand les troubles de la motilité deviennent manifestes. Elle est passagère et diflTère de celle qu'on obseiTe dans les autres formes d'aliénation mentale ; dans ce dernier cas, en effet, l'anesthésie est plutôt apparente que réelle; elle est due à une préoccupation très-vive de Tesprit ou bien elle est accompagnée d'un état d'affaissement général, d'un abattement dont rien ne peut tirer le malade. Dans la paralysie générale, au contraire, l'anesthésie s'accompagne le plus souvent de loquacité et d'agitation. Elle est assimilable à cet engourdissement de la sensibilité qu'on observe au début de quelques myélites, et que M. Bouillaud attribue à une hypertrophie aiguë de la moelle.

Elle est aussi comparable à cette anesthésie passagère qui s'observe chez les hydropiques quand leur cerveau commence à être comprimé par de l'épanchcment de sérosité; elle tient sans doute à un état fluxionnaire de l'encéphale.

Si la fluxion prédomine dans l'un des hémisphères, l'anesthésie est plus marquée d'un côté que de l'autre du corps. Nous avons parfois observé de l'anesthésie croisée, entre autres chez un malade qui pendant deux jours eut de l'anesthésie des membres gauches et de la moitié de la face ; cette anesthésie coïncidait avec une grande agitation; le malade entendait des coups de fusil et voyait le diable. Dans la folie névropathique, au contraire, nous avons toujours vu l'anesthésie croisée coïncider avec un état de dépression profonde.

Avant deCrozant, M. Baillarger avait aussi signalé l'anesthésie cutanée comme devant être recherchée chez les malades qu'on soupçonne atteints de paralysie générale (2).

Brierre de Boismont a aussi signalé l'anesthésie du début dans son étude sur la paralysie générale (3).

b. V hypei^esthésie peut aussi s'observer tout à fait au début de

(1) De Crozant, Ann. médico-psych.t octobre 1846.

(2) Baillarger, Ga*. des hôp.y 9 juillet 1844.

(3) Brierre de Boismont, Ann. médiço^pMych.f 1* septembre 1859.

la paralysie générale. Nous connaissons un monsieur chez lequel le contact des corps froids, tels que le marbre, détermine une sensation très-pénible, le toucher de la peau des cuiss«is provoque l'érection ; c'est peut-être à Thypéresthésie que se rapportent dans certains cas l'exagération des appétits sexuels, le satyriasis, les tendances à l'onanisme que nous avons étudiés au chapitre des prodromes, et qui s'accentuent encore à la première période de la maladie; cette hyperesthésie tient probablement à un état congestif de la moelle (i) ; nous l'avons trouvée trèsmarquée et durable chez une femme dont la moelle était gravement altérée ; mais le plus souvent elle n'est que passagère, en rapport avec la mobilité des états congestifs. Michea a aussi signalé l'hyperesthésie même au début de la paralysie générale, et il explique par elle certains cas de délire hypochondriaque.

c. Névralgies. — Les névralgies du tronc et des membres sont quelquefois un symptôme du début de . la paralysie générale ; elles tiennent alors à une hyperhémie de la partie postérieure de la moelle épinière ou de ses méninges. Dans certains cas les douleurs peuvent être continues; elles revêtent alors les formes les plus variées : tantôt c'est une douleur fixe dans la région lombaire, tantôt une douleur en ceinture, tantôt une céphalalgie vague occupant surtout le sommet de la tête (Falret).

Le plus souvent les douleurs sont passagères et revêtent les caractères des névralgies. On observe aussi des douleurs fulgurantes ; dans ces cas, il est impossible, si l'on n'a pas sous les yeux d'autres symptômes et surtout si l'on ne tient pas compte de l'état mental du sujet, de dire s'il s'agit d'un début de paralysie générale ou d'un début d'ataxie locomotrice progressive.

Nous avons souvent remarqué qu'il existait de la douleur au niveau de l'une des apophyses épineuses dorsales ou lombaires, La pression exercée sur ces apophyses exagère la douleur ou la produit.

D'autres fois les douleurs ont pour siège les muscles; mais ces cas sont exceptionnels. Elles peuvent s'accompagner alors d'atrophie aiguë de certains groupes des muscles du corps.

f1> Consulter: Axenfeld, ArciMU généraU» de médeciney 1863. —Des lésions atrophiqucs de la moeUe épinière.

52 SYMPTOMATOLOGIE.

Dans certains cas les douleurs sont vagues, mal déterminées, mobiles; elles tiennent à des lésions viscérales et expliquent en partie le délire hypochondriaque. Enfin, parfois elles sont purement imaginaires, mais le malade en parle alors avec peu de conviction, il ne s'arrête pas à les décrire. Il faut souvent lui demander s'il souffre à tel ou tel endroit, pour qu'il parle de ses douleurs.

Il y a beaucoup à dire relativement aux névralgies dans la paralysie générale, aussi ferons-nous de cet article un paragraphe spécial ; pour le moment, qu'il nous suffise de savoir que les névralgies rebelles sont parfois un phénomène avant-coureur de la paralysie générale et parfois un symptôme du début, disparaissant ordinairement lorsque la maladie s'accentue.

Mais les névralgies se rencontrent dans trop de cas pour que nous leur accordions une valeur considérable au point de vue du diagnostic.

La seule conclusion que nous voulons faire ressortir de leur étude, au point de vue du diagnostic, c'est que, lorsqu'on se trouvera en face d'un aliéné qui accusera des douleurs névralgiques, il ne faudra pas conclure de prime abord qu'on a affaire à un sujet névropathique, à un malade atteint de folie simple ou vésanique, d'hypochondrie simple, par exemple ; il ne faudra pas se laisser dévoyer comme on le fait quelquefois en se figurant que les aliénés paralytiques sont exempts de toute souffrance, et qu'une inaltérable félicité est leur lot.

d. Troubles du lact^ du sens musculaire. — L'anesthésie , l'hyperesthésie , les névralgies , constituent les modifications maladives les plus importantes de la sensibilité générale; mais si l'on veut faire une étude tout à fait complète des altérations de la sensibilité générale, il y a lieu d'étudier, outre le tact proprement dit :

Le sens musculaire répondant à la sensation et à la propriété de pesanteur, qui nous procure l'idée de force ;

Le sens de la calorilion répondant à la sensation et à la propriété de cha leur;

Un autre sens spécial répondant à la sensation et à la propriété d'électricité.

Tels sont les quatre sens irréductibles, très-bien étudiés par

de Blainvîlle, par Audiffrent et Dubuisson (1) ; chacun de ces quatre sens peut être atteint de différentes façons; chacun séparément peut être aboli ou surexcité, chacun peut donner naissance à des sensations subjectives anormales, et même à des hallucinations. Dans la paralysie générale, ces hallucinations et ces sensations subjectives sont fréquentes; c'est à elles, ainsi que nous le verrons îi l'article physiologie pathologique, qu'il fiiut rapporter certaines variétés de délire; c'est une étude extrêmement intéressante à faire, mais il ne faut pas multiplier outre mesure le nombre des sens dont l'ensemble constitue la sensibilité générale ou commune. Gerdy était tombé dans cet excès; il admettait un nombre presque illimité de sens; M. Gubler admet encore un sens spécial, le sens du chatouillement, qu'il appelle la pallesthésie ; Fèvre relatait en 1876 l'observation d'un aliéné paralytique chez lequel la sensation de démangeaison subsistait encore alors que l'impression pour la douleur avait disparu (2).

Troubles de la sensibilité spéciale. — a. Troubles de la vue. — On observe quelquefois, mais rarement au début de la paralysie générale, une diminution progressive de l'acuité visuelle, qui peut aller jusqu'à la cécité complète.

Marcé dit qu'il a noté ce fait cinq ou six fois.

Galmeil écrit que <ic l'affaiblissement ou la perte du sens de la vue soit d'un côté seulement, soit des deux à la fois, coïncide de temps à autre avec la manifestation des premiers symptômes et de la gêne de la parole ». Billod en a cité deux observations (3).

Parfois la cécité est subite ou rapidement progressive , mais passagère ; elle est alors accompagnée d'autres manifestations indiquant une poussée congestive vers le cerveau; tant qu'elle n'est liée qu'à ces processus congestifs, l'amaurose ne donne en général lieu à aucune lésion appréciable à l'opthalmoscope.

Nous verrons, au chapitre suivant, les lésions qui accompagnent les troubles défmitifs de la vision.

Quelquefois, au contraire, mais exceptionnellement à la pre-

(1) Audiffrent, Maladies du cerveau et de Vinnervatioriy 1875. — Dubuisson, Des quatre temdu toucher, thèse. Paris, 1874.

(i) Fèvre, Des altération» du système cutané dans la folie {Ann. méd.-psych., 1876. (3) Billod, Ann. méd.-psy. Séance du 30 juin 1873.

54 SYMPTOMATOLOGIE.

mière période, lo trouble de la vue produit par une poussée congestive cérébro-méningée persiste; dans ces cas, la lésion centrale amené par propagation ou par compression des éléments nerveux une névrorétinite qui se révèle à l'examen oplhalmoscopique.

Ces cas ont été étudiés par Foville dans un article sur la paralysie générale par propagation (i) ; Magnan a aussi appelé l'attention sur ces lésions des nerfs dans la paralysie générale (2).

(L II est, dit cet auteur, des malades chez lesquels, une ou plusieurs années avant le développement de la paralysie, se montre un affaiblissement de la vue avec des céphalalgies plus ou moins violentes ; l'amblyopie fait ensuite des progrès et aboutit à la perte complète de la vision. Dans les cas où Tophthalmoscope vient éclairer le diagnosiic, on reconnaît une atrophie de la pupille, ce qui permet dès lors de conclure à la sclérose des nerfs optiques. »

Mais, répétons-le, ces faits sont rares dans la paralysie générale primitive et surtout au début de la maladie.

L'hyperesthésie du sens de la vue est encore plus exceptionnelle, tandis qu'elle est fréquente dans la folie simple ou vésanique.

Les aliénés par vésarie ont en effet très-souvent de la photophobie, des mouches volantes, des phosphènes, de la chromopsie ; il en est qui voient des taches jaunes sur des draps blancs, qui voient des corps entourés d'une lumière blanche comme il arrive d'ailleurs à certains migraineux.

Tout cela fait ordinairement défaut à la première période de la paralysie générale.

Quant aux hallucinations et aux illusions de la vue, elles sont aussi fréquentes dans la paralysie générale au début que dans es autres formes de la folie.

D'une façon générale nous devons dire que l'existence ou l'absence d'hallucinations ne prouve pas grand'chose sur la nature des maladies mentales, car les hallucinations et les illusions sont fréquentes dans la paralysie générale.

M. Brierre de Boismont les a notées 37 fois sur 47 cas.

(1) Foville, Atm, fned,'p8y., 1874.

(2) Gaiette des Hôpitaux, 24 leptembre 1870.

Il est vrai de dire que dans la paralysie générale on les trouve moins nettes, moins constantes, moins systématisées que dans la folie simple; cependant on les voit dans quelques cas se présenter pendant des mois entiers avec une rare persistance et imprimer au délire un cachet particulier (Marcé).

Bref, l'étude des troubles visuels, qu'il s'agisse d'amblyopio, d'hyperesthésie rétinienne, d'hallucinations ou d'illusions, ne donne aucun renseignement certain au point de vue du diagnostic ; c'est donc à juste titre que nous avons étudié ces troubles dans le groupe des symptômes d'importance secondaire.

Nous avons souvent vu combien, au contraire, les troubles de Vodorat avaient d'importance au point de vue du diagnostic ; nous n'avons pas à y revenir.

b. Troubles de Vmiie. — L'étude du sons de l'ouïe ne donne pas lieu à des considérations importantes; cependant l'hyperacusic a été notée quelquefois, entre autres dans une curieuse observation relatée par Michea. L'affaiblissement de l'ouïe n'a pas été noté à notre connaissance.

Les hallucinations de l'ouïe sont fréquentes et tumultueuses ; le malade entendra des coups de canon, un vacarme épouvantable, des voix confuses; bien plus rarement il entendra, comme dans la folie systématisée, une voix qui lui répétera jusqu'à satiété le même mot, la même phrase. Tous ces troubles de sensibilité, sauf le trouble de l'odorat, appartiennent aussi bien à la période intermédiaire qu'à la première période; mais, comme nous l'avons déjà dit, il est impossible d'établir une limite mathématique entre ces deux phases d'une même maladie dérivant de l'évolution lente et irrégulière d'un même processus morbide.

Aussi la constatation de tous ces troubles de sensibilité que nous venons d'étudier, sauf le trouble de l'odorat, ne suffit pas pour permettre d'asseoir le diagnostic. Mais leur présence peut le corroborer. Ce sont bien des symptômes d'importance secondaire.

Tous ceux qui nous restent à étudier sont aussi des symptômes d'importance secondaire, parce qu'ils manquent souvent, parce qu'ils sont peu marqués et par suite d'une constatation difficile.

50 SYMPTOMATOLOGIE.

Ce sont les suivants :

2« Troubles de la molilité. — Parésies passagères ou persistuntes. — Démarche des paralytiques. — Faciès des paralytiques. — Chute de la paupière. — Strabisme. — Exophthahnie. — Dévialion de la luette. — Il pourrait paraître singulier de nous voir mettre au nombre des phénomènes accessoires les troubles paralytiques, puisque, d'après le nom même que porte la maladie qui nous occupe, il semble que les phénomènes de paralysie doivent entre tous être les plus saillants.

C'est que la dénomination de paralysie générale est vicieuse.

Les troubles paralytiques sont la plupart du temps peu marqués au début de la maladie : ce n'est ordinairement qu'à la troisième période qu'on voit survenir un état de paralysie généralisée.

C'est tout à fait exceptionnellement que la maladie répond à la description donnée par Falret et Marcé sous le nom de variété paralytique.

Les phénomènes paralytiques peuvent être divisés en deux groupes, suivant qu'ils sont passagers ou persistants.

S'ils sont passagers, c'est-à-dire si leur durée varie entre quelques heures et quelques jours, c'est qu'ils sont liés à une congestion encéphalique. Calmeil les a mentionnés dans son premier chapitre consacré à l'étude des congestions à durée temporaire ; nous les retrouverons dans celui de nos chapitres qui traitera des congestions cérébrales en tant que complications de la paralysie générale. Dans ces cas, les paralysies plus ou moins complètes, plus ou moins étendues sont liées à d'autres manifestations qui attirent vivement l'attention des familles et des médecins. Mais dans certains cas le début de la paralysie est plus insidieux, la paralysie revêt aloi*s certains caractères que nous allons rapidement passer en revue.

1. Elle est générale, c'est-à-dire qu'elle atteint primitivement toutes les parties du corps, sans qu'on puisse préciser exactement les points par lesquels elle débute; parfois cependant elle est plus accentuée d'un côté du corps.

2. Elle est incomplète, c'est-à-dire qu'elle est si légère qu'on peut avec raison lui contester le nom de paralysie.

3. Elle est progressive, c'est-à-dire qu'elle augmente peu à peu d'intensité dans les points primitivement affectés, sans qu'elle arrive jamais à être complète dans aucun ; il arrive qu'elle disparaît peu à peu.

Il résulte de cette parésie une certaine démarche, une certaine physionomie des malades; quand ils marchent, ils écartent les jambes, portent légèrement les pieds en dehors, se tiennent cambrés comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment d'un pied sur l'autre, et ils lèvent a peine les pieds ; aussi trébuchent-ils sur un terrain inégal, ils bronchent lorsqu'ils montent un trottoir; « dès qu'il s'agit de monter un escalier, dit Marcé,ils éprouvent de grandes difficultés et sont obligés de recourir à l'appui d'un bras. »

Ldi physionomie de ces malades manque d'expression, par le fait, comme nous l'avons déjà vu, d'une démence commençante qui accompagne forcément toute paralysie générale , et par le fait aussi de la parésie des muscles de la face. Les sourcils ont souvent une conformation bizaire (1), ils sont bien marqués et nettement séparés aux extrémités internes; mais ils abandonnent l'arcade vers la partie moyenne pour se relever sur le front ou retomber sur les yeux en frisant à la manière d'une moustache.

La parésie, qui tient à la périencéphalite, est assez souvent difficile à diagnostiquer. Ainsi dans certains cas, la confusion est possible avec la paralysie spinale subaiguè décrite par Duchenne, avec certaines paralysies que Lélut appelait paralysies généralisées, avec les paralysies d'origine toxique. Ce serait nous engager dans des considérations à perte de vue que de vouloir étudier ce diagnostic différentiel.

Nous renvoyons aux travaux de Duchenne (de Boulogne) {Électrisation localisée)) de M. Lasègue {Arch. de médecine j 1853), pour le diagnostic d'avec la paralysie d'origine alcoolique; — de Lancereaux, sur la paralysie syphilitique; — de Gubler, sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës {Arch. de médecine ^ 1860); — de Féréol, Beau, Tanquerel des Planches, Calmeil, Delasiauve (2), J. Falret (3), Desvouges (4),

(i)Moreau, t/nûmmc^ica/e, 1853.

(2) Delasiauve, Afin. méd.-psych.f 1860.

(3) J. Falret, Thèse, 1853.

(4) Desvouges, 1857.

68 SYMPTOMATOLOGIE.

sur les paralysies liées à l'intoxication saturnine ; aux nombreux mémoires de M. Baillarger sur la paralysie pellagreuse ; enfin au chapitre X de cet ouvrage où nous traitons des paralysies générales, ayant procédé, suivant l'expression de Galmeil, de bas en haut, c'esl-à-dire ayant débuté par une myélite diffuse.

Ce diagnostic, si difficile à établir, sera simplifié par l'observation des autres symptômes que présentent les malades, et surtout par l'étude des troubles intellectuels. En effet, dans tous les cas où la parésie appartiendra à la maladie que nous étudions, il y aura simultanément des troubles intellectuels : soit un véritable délire, soit un commencement de démence. Si les troubles intellectuels font absolument défaut, on ne sera pas en droit de conclure à l'existence de la paralysie générale des aliénés (qu'on devrait toujours appeler folie paralytique). D'ailleurs le diagnostic de ces troubles paralytiques n'est pas de première importance, puisqu'ils sont rares au début de la maladie.

Outre la parésie généralisée, nous avons à décrire la parésie unilatérale également rare au début de la maladie, se traduisant par l'attitude irrégulière des malades, par l'inclinaison latérale du corps et l'élévation de l'épaule du côté opposé.

Ce symptôme est surtout appréciable lorsque les malades marchent.

Dans ces cas, du côté correspondant à l'abaissement de l'épaule, on peut, en général, observer une légère déviation des traits de la face ; les sillons sont moins marqués, l'œil est moins ouvert, la commissure labiale est abaissée, la distance qui sépare l'angle de la bouche de la ligne médiane est plus grand que du côté opposé ; si on fait tirer la langue au malade, on constate que la pointe est ordinairement déviée du côté sain, le fond du gosier n'est pas symétrique, la luette est le plus souvent déviée, suivant la remarque de Linas (1).

Cette parésie unilatérale, tout comme la parésie bilatérale, est habituellement passagère, et elle atteint souvent les deux côtés du corps successivement; ainsi on l'observera un mois du côté droit, puis un mois du côté gauche ; on la verra après cela disparaître ou s'accentuer légèrement des deux côtés à la fois. Cette

(1) Linas, Thèse, 1857.

mobilité prouve bien que la lésion qui cause la paralysie n'est pas, par exemple, l'atrophie d'un hémisphère cérébral; ce n'est pas non plus une sclérose de la moelle, c'est simplement une lésion d'origine hyperhémique. Parchappe croyait qu'il fallait mettre ces symptômes de parésie sur le compte du ramollissement de la couche corticale du cerveau; Calmeil, qui avait d'abord partagé cette manière de voir, s'aperçut par la suite qu'elle n'était pas conforme à la vérité, et il dit « que les phénomènes de turgescence vasculaire, que la présence de sérosité et de globules sanguins, de granules et de disques granuleux dans l'interstice des éléments nerveux de la substance corticale, lui ont semblé bien suffisants pour paralyser en partie l'action des agents de la contractilité musculaire ^. Les recherches entreprises par MM. Ferrier, Hitzig, Carville et Duret sur la localisation des fonctions cérébrales, permettront peut-être un jour de savoir quelles sont les circonvolutions, dont la congestion amène la parésie musculaire.

La paralysie de la troisiètne paire , qui est, comme nous l'avons vu, la principale cause de l'inégalité des pupilles, de leur absence de contractilité et de leur dilatation, s'observe assez fréquemment au début de la paralysie générale; elle entraîne parfois, outre les phénomènes pupillaires, la chute de la paupière.

Le prolapsus de la paupière à la première période de la maladie tient à la lésion du nerf oculo-moteur commun ; à une période plus avancée, nous savons qu'il peut tenir à une dégénérescence granulo-graisseuse du muscle releveur(voy.p.44 de cet ouvrage).

V exophthalniie et le strabisme externe ne sont pas fréquents ; mais on les rencontre quelquefois réunis; le strabisme interne a été noté au début de la paralysie générale ; dans ces cas, le strabisme est passager, il entraîne une diplopie également passagère, tout comme au début de l'ataxie locomotrice,

C'est sans doute à un très-léger degré d'exophthalmie qu'est due celte convexité plus marquée du globe oculaire que M. Moi-cau a observée chez les paralytiques et qu'il a signalée dans V Union médicale du 2 juillet 1853. Cette convexité peut aussi être attribuée à la lésion de l'extrémité supérieure du grand

60 SYMPTOMATOLOGIE.

sympathique dont MM. Prévost et Joliet ont montré l'influence sur la contraction des fibres musculaires lisses de l'aponévrose orbitaire.

La paralysie d'une ou plus rarement des deux cordes vocales a été mentionnée par Jaccoud (1), par Schultz et Rauchfuss ; c'est à elle que serait due la dysphonie qu'on observe exceptionnellement d'ailleurs chez les aliénés paralytiques. Le plus souvent les altérations de la voix peuvent être rapportées, chez eux, aux cris qu'ils poussent lorsqu'ils sont en proie k du délire maniaque.

Constipation. — Aux paralysies musculaires peut se rattacher la constipation qu'on observe fréquemment chez les aliénés paralytiques.

Troubles ataxiques. — Nous avons déjà étudié les troubles ataxiques dus à des lésions des noyaux d'origine des nerfs hypoglosse et facial ; nous avons vu qu'ils étaient constants dans la première période de la maladie, qu'ils étaient de la plus haute valeur au point de vue du diagnostic; qu'à ces lésions du facial et de l'hypoglosse devaient se rapporter les tremblements fibrillaires des muscles du visage, de la langue et le tremblement de la parole.

Mais il est d'autres phénomènes ataxiques qui, tout en étant d'une importance secondaire, parce qu'ils ne sont pas constants, méritent néanmoins d'être étudiés : ce sont les tremblements qui ont pour siège les membres supérieurs et inférieurs.

Le tremblement des mains serait, d'après Calmeil, plus tardif que celui des membres inférieurs. Ainsi Calmeil dit :

« Une chose qui doit surprendre, c'est que les membres supérieurs conservent leur force et leur mobilité; depuis longtemps la démarche est vacillante et les mains servent encore à toutes sortes d'usages absolument comme si laparalysie les respectait. >

Lasègue prétend, au contraire, que « plus il a été à même d'examiner les malades au début, plus il a trouvé le tremblement des mains manifeste, comparativement à celui des jambes]i>. Ce trouble, dans le mouvement des mains, se traduit tout d'abord ^^vY inhabilité manuelle. De très-bonne heure, en effet,

(1) Jaccoud, Appendice au TraUé depath. interne^ 1877, p. 27.

TRODBLES SOMATIQrES. Gï

les malades perdent l'aptitude qu'ils avaient auparavant à covtains travaux délicats; ils deviennent maladroits. Dans leur ménage les femmes cassent beaucoup plus d'objets qu'elles ne le faisaient avant d'être malades.

L'inhabilité manuelle donne lieu à diverses modifications de Vécriture. C'est ainsi que les malades écrivent en plus fins caractères, qu'ils forment moins régulièrement les a et les o, qu'ils tiennent leurs doigts plus près du papier, de façon a avoir un point d'appui. Nous avons déjà signalé les modifications que subit l'écriture par suite de la démence commençante (l'oubli des lettres, etc.), de sorte que l'examen de l'écriture des malades peut parfois donner certains renseignements utiles.

Le tremblement augmente quand les bras sont étendus. Il est sujet à des intermittences et a de rapides variations d'intensité. Quant à l'ataxie des membres inférieurs, elle donne lieu aux observations suivantes:

Quand le malade est debout, il peut rester immobile ; mais quand il marche, il lance sa jambe en avant; la marche s'exécute par une série de mouvements saccadés, d'où résulte une progression toujours trop rapide. L'effort musculaire n'est pas proportionnel à l'obstacle à vaincre, et quelquefois le but est dépassé. C'est ainsi que pour pousser un caillou avec le pied, les malades dépenseront un effort exagéré. D'autres fois le but n'est pas atteint : ainsi, pour monter un trottoir, les malades ne lèveront pas assez le pied, et ils manqueront de tomber. Les personnes qui fournissent des renseignements signalent souvent ce fait et disent que les malades bronchent.

Ces phénomènes ataxiques qui appartiennent à la paralysie générale ne sont pas du tout les mêmes que ceux qui existent chez les tabescents; ils sont plus passagers, plus mobiles, et en outre ils n'augmentent pas d'intensité par le fait de l'occlusion des paupières.

Troubles spasmodiques. — Raideur des muscles du tronc. — (Pincement des doits. — Mâchonnement. — Le mâchonnement, la raideur des muscles du tronc, le grincement des dents sont encore des symptômes accessoires qui rentrent dans les troubles de la motilité.

62 SYMPTOMATOfXKilE.

Le mâchonnement se rencontre plutôt à la deuxième période qu'à la première. Il est plus fréquent chez les hommes. C'est cependant parfois un symptôme du début (Baillarger). Les malades font sans cesse des mouvements de déglutition, rien ne donne à leur physionomie une apparence plus bestiale et plus niaise ; de sorte que ce signe, quand il existe au début, n'est pas dénué d'une certaine importance au point de vue du diagnostic.

La raideur des muscles du tronc appartient aussi à la premièi*e période de la paralysie générale.

Le grincement des dents a été signalé par M. Baillarger comme se rencontrant assez souvent à la première période de la périencéphalite diffuse. M. Lasègue cite le cas d'un malade chez lequel, à une époque où les accidents paralytiques qui se développèrent plus tard étaient encore inaperçus, il existait un tel trismus avec grincement de dents, qu'une mince pièce de monnaie placée entre les dents était coupée en deux. Ce grincement des dents est plus ou moins passager ; il fmit parfois par amener l'usure des dents.

3* Caractères du pouls. — Les modifications que présente le pouls peuvent aussi être considérées comme signes accessoires, utiles dans certains cas pour corroborer un diagnostic.

Le pouls des fous paralytiques est ordinairement assez développé, mais dépressible sous le doigt.

Le sphygmographe permet de constater une certaine élévation de la ligne ascendante, la présence fréquente d'un plateau, des oscillations dans la ligne de descente et un degré variable de dicrotisme ; et cet état s'accentue au fur et à mesure que la maladie progresse.

Dans la folie simple ou vésanique, au contraire, la pulsation est plus souvent petite, serrée, résistante sous le doigt; on dirait que l'artère est crispée, comme le sont les muscles de la face. Dans ces cas, les tracés obtenus par le sphygmographe se rapprochent d'une ligne horizontale, la ligne ascendante y est quelquefois presque nulle. Les pulsations sont précipitées, 120 à 440 avec une température axillaire normale. Ces deux états opposés du pouls sont d'ailleurs bien nettement marqués par les tracés sphygmographiques ci-après.

TR0UBLES2S0MATIQUES. 63

Il y a donc dans la folie simple ou vésanique et dans la paralysie générale deux états différents de la pulsation radiale, qui peuvent être rattachés à la sthénie et à l'asthénie vasculaire, rappelant le strict um et le laxum de Themison.

Le premier état propre à la folie névropathique est analogue à

Femme B... Paralysie générale à la 1** période. Art. rad. gauche. Tracé pris à jeun.

Femme F... Folie névropathique. Art. rad. gauche. Tracé pris à jeun.

ces spasmes musculaires et viscéraux qu'on observe si souvent dans cette forme de folie ; il reconnaît pour cause un excès d'irritabilité du système vaso-moteur.

Le second, qui est celui qu'on rencontre dans la paralysie générale, est sans doute dû au contraire à une paralysie des vasomoteurs.

Quoi qu'il en soit, ce signe ne manque pas d'une certaine valeur au point de vue du diagnostic, et son interprétation peut utilement guider la thérapeutique.

Lang Fox et Thompson (1) pensent que dans les premiers temps de la paralysie générale le calibre des vaisseaux est diminué par suite d'un spasme continu ; ils comparent les tracés sphygmographiques pris aloi^ avec ceux que l'on obtient sur un individu qui s'est plongé dans un bain froid pendant une minute.

Je n'ai jamais observé ces dispositions à la première période, mais seulement à la deuxième et à la troisième (voir plus loin) ; mais dans ma pensée cela tient à ce que le sang est altéré et n'a plus sas qualités plastiques normales.

4* Modifications de Vurine. — Uurine chez les aliénés paralytiques a très-souvent les caractères de l'urine des fébricitants. C'est ce qui ressort des analyses faites par M. Lailler, pharmacien de l'asile de Quatre-Mares (2). D'après cet auteur, dans la para-

(1} Journal of mental sdencCy january 1875. (2) V. Afin, méd.-psy., 1876.