INFLUENCES VASO-MOTRICES

Celle divei^ité d'opinions sufOt pour faire ^voir que la question analomique est encore loin d'être résolue.

Mais admettons qu'un jour on parvienne à préciser avec une rigueur scientifique le véritable centre des vaso-moteurs encéphaliques, aura-t-on élucidé la question qui nous préoccupe ? arrivera-t-on par cette voie expérimentale à la connaissance de la pathogénie de la foHe paralytique? Pas le moins du monde, on n'aura pas résolu le problème palhogénique.

Certainement les influences vaso-motrices ont une haute importance pour tout ce qui concerne les phénomènes d'ordre congeslif, et la dilatation active des capillaires de l'encéphale est la condition siîie qiia non du processus congeslif. Mais en est-ce bien la cause ? Nous ne le croyons pas. La connaissance des phénomènes vaso-moteurs ne fait que reculer la difficulté. Elle ne nous apprend qu'une chose, à savoir: comment se produisent les phénomènes congeslifs; mais pourquoi ils se produisent, c'esl ce que n'expliquent encore ni la physiologie, ni les hypothèses plus ou moins brillantes proposées par les meilleurs esprits.

Quoiqu'il en soit, les faits n'en subsistent pas moins, et la fréquence des névralgies généraUsées chez les sujets qui deviennent plus tard aliénés paitilyliques est un fait indiscutable et qui mérite de fixer sérieusement ratlenlion.

Il est une chose curieuse à observer, qui a d'ailleurs déjà été signalée par Calmeil et Brierre de Boismont : c'est la disparition fréquente des phénomènes douloureux, des névralgies, des migraines, lors de l'apparition du délire. Ce fait a été également signala par Baillarger (1). Doit-on comparer ce qui se passe dans ces cas à ce qu'on observe dans la fluxion dentaire, dont l'apparition suffit pour faire cesser ou du moins pour amender la névralgie qui lui avait donné naissance, ou bien doit-on dire que les douleurs disparaissent chez les aliénés à cause de l'anesthésie générale qu'on observe à la première période, à cause d'un vice dans la perception des sensations ? C'est une question qu'il est difficile de résoudre et que des observations ultérieures pourront sans doute élucider. Quoi qu'il en soit, cette disparition des douleurs névralgiques prouve bien que ces douleui's n'étaient pas symptomatiques d'une

(1) Biftillargcr, i4/ipen/fic« au Traité de Gricsiiig6i', obs. XLll, p. "iti.

350 ÉTIOLOGIE,

lésion médullaire lixe qui aurait précédé l'apparition de la paralysie générale. Quant aux névralgies symptomatiques d'une lésion médullaire existant avant l'apparition de la folie paralytique, nous les avons signalées au chapitre consacré à l'étude des troubles médullaires. Elles ne sont pas aussi nettement justiciables de la morphine ; les vésicatoires réussissent bien mieux contre elles, el elles sont d'un pronostic éminemment plus grave.

Nous venons de rechercher avec soin toutes les causes capables de provoquer la folie paralytique ou de préparer le teiTain favorable à son élection ; mais nous ne voulons pas terminer cet article sans faire remarquer que ces causes peuvent se surajouter b unes aux autres, de sorte qu'il est quelquefois difficile de préci^'r quelle part revient à chacune d'elles dans l'étiologie de la folie paralytique.

De la folie simple ou vésaniqm passant à l'état de folie pimlytique. — La ligne de démarcation entre la folie simple et la folie paralytique n'est pas aussi nettement tranchée qu'on pourrait le croire ou le désirer : lorsqu'on lit dans les auteurs classiques la description de la folie paralytique et qu'on la compare à celle des autres formes de folie, on est frappé par rextrême différence des manifestations symptomatiques; de mêmeloi^uoii jette un coup d'oeil sur les descriptions anatomo-pathologiques, on se figure aisément que les lésions de la paralysie générale n oui rien de commun avec celles de la folie simple.

V Points de contact entre ces deux états morbides. — Nous avons vu cependant que les causes morales amenaient la folie simple et la folie paralytique; que l'hérédité avait, dans Fun et dans l'autre cas, une influence considérable; que les manifestations étaient à peu de chose près les mêmes pendant Tiucubation de la folie simple et de la paralysie générale, et pendant la période intermédiaire de la paralysie génémle; qu'il y avait quelquefois de l'hyperthermie partielle dans la folie simple; que la folie simple s'accompagnait de phénomènes fluxionnaires et d'hyperthermie crânienne qui pouvaient induire en erreur, el qu'il n'était possible de poser sûrement le diagnostic que lorsque la paralysie générale était arrivée à sa première période.

Nous savons encore que les lésions sont les mêmes au début de certaines formes de folie simple et au début de la paralysie générale, tellement que, même dans la folie simple avec excitation, nous ne manquons jamais tout d'abord de faire appliquer de larges vésicatoires sur la tête. Ces vésicatoires ont pour effet d amender les phénomènes fluxionnaires qui se produisent même chez les aliénés purement névropathiques ; et ce n'est qu'après une huitaine de jours au plus que nous recourons aux antispasmodiques, qui réussissent beaucoup mieux une fois l'élément iluxionnaire disparu.

Cette parenté incontestable qui existe entre la folie paralytique et la folie simple va cei^tainement introduire dans l'esprit du lecteur un doute regrettable; l'édifice, si laborieusement élevé, pourrait se trouver ébranlé par sa base, et tout le soin que nous avons pris pour établir que la paralysie générale était une affection distincte des autres formes de folie, pourrait être à l'instant et pour un instant considéré comme un travail inutile. •*

Nous ne pouvons cependant pas, pour faciliter l'étude d'une maladie, passer sous silence des vérités incontestables, et il est de notre devoir d'insister sur la parenté qui existe entre la folie simple et la folie paralytique, dût cet aveu introduire du trouble dans l'esprit du chercheur. Donc, ce que nous croyons être la vérité, c'est qu'au début la folie simple avec excitation, ou la manie, et la folie paralytique à la période intermédiaire ont entre elles de telles ressemblances qu'il est impossible d'affirmer le diagnostic (4).

L'expérience nous a d'ailleurs démontré que le même traitement révulsif devait être employé dans l'un et dans l'autre cas. A mesure que la maladie évolue, nous voyons la folie paralytique revêtir un caractère tout spécial, tandis que la folie simple devient également reconnaissable, et alors seulement les deux maladies exigent un traitement différent ; mais avant ces périodes avancées, la ressemblance de beaucoup parmi ces états lient, h mon avis, à ce que la folie simple s'est compliquée, dans certains cas aigus, de phénomènes fluxionnaires; et, comme nous le disions dans notre mémoire (prix Lefèvre, 1875),

( 1 1 Ce sont quelques-uns de ces cas de diagnostic difficile qui ont fait dire à M. Baillarger qiM* la paralysie générale s*accompagnait quelquefois des symptômes dr la folie simple^

Xd ETIOLOGIE.

ce sont ces phénomènes iluxionnaires qui trompent souvent les médecins. Ils diagnostiquent à tort une paralysie générale là où le Tond de l'état morbide est primitivement névropathique, taniii> que ce n'est que plus tard, lorsque la fluxion n'a pu être amtée, qu'il peut se produire de la périencéphalite aiguë.

Baillarger pense que la ressemblance de ces cas tienl k ce que la paralysie générale est accompagnée, dans ces cas, de> mêmes troubles dynamiques cérébraux que la folie simple. Nous croyons que l'explication que nous donnons, et qui est tirée è l'observation clinique, répond mieux au desideratum que formulait M. Baillarger dans un mémoire récent (i).

Il nous est impossible d'aller plus avant dans la question. En face de ces difficultés inextricables, nous ne sommes consolé de notre impuissance que par l'observation de ce qu'on rencontre ii chaque pas en pathologie, où nous voyons la confusion s'introduire sitôt qu'on aborde le diagnostic différentiel au début ile^ maladies. Quel est en effet le médecin qui, dans tous les cas reconnaîtra une tuberculose aiguë d'une fièvre typhoïde ou d'un simple embarras gastrique fébrile ?

Mais laissez au médecin ordinaire quelques jours d'observation, et il arrivera à ce diagnostic différentiel ; de même \mn au médecin aliéniste quelques jours, et il arrivera à établir le diagnostic. Que fait le médecin ordinaire pendant ces queiqu»^^ jours d'observation qui lui sont nécessaires pour établir son diagnostic ? Il doit se contenter d'un traitement symptomaliqut et non perturbateur, qui sera le môme s'il s'agit de tubercule, ou de fièvre typhoïde, ou d'embarras gastrique fébrile.

De môme le médecin aliéniste emploiera un traitement à peu près identique lorsqu'il s'agit de folie simple avec excitation, l'U soit qu'il ait affaire aune paralysie générale; il emploiera 1'^ révulsifs, les dérivatifs, jusqu'au jour où le diagnostic sera délinitivement établi.

Nous avons choisi, pour établir ce parallèle, un exemple >ulgaire, en ce sens que les trois maladies qu'il s'agit de difFérencitf au début sont extrêmement fréquentes.

Eh bien! malgré cette fréquence, malgré les efforts qu'onafeii?

(Ij Annalea méd.'psijchoL, 1875.

pour introduire de la clarté, l'obscurité règne encore sur la question. Que serait-ce s'il s'agissait d'une maladie moins commune et moins bien étudiée, comme l'est la paralysie génémle? « Somme toute, il ne faut pas demander à la pathologie mentale une précision qu'on ne rencontre pas dans la pathologie ordinaire (1). 9

Ce qui introduit un élément de confusion de plus dans la ques^ lion des rapports entre lafoHe vésanique et la paralysie générale, c'est que ces deux maladies ont pour siège le même organe ; la tuberculose aiguë, la fièvre typhoïde, ont pour siège des organes dilTérents. Il n'est donc pas étonnant qu'au bout de quelques jours, la maladie se localise pour ainsi dire et qu'alors le diagnostic devienne possible. Mais quelles difficultés surgissent dès qu'il s'agit de deux affections siégeant dans le même organe, lorsqu'il faut les difTèrencier l'une de l'autre, et surtout lorsqu'il faut apprécier les rapports qu'elles peuvent avoir l'une avec l'autre! Prenons pour exemple deux maladies du poumon : la pneumonie franche et la tuberculose aiguë à forme pulmonaire; ce sont incontestablement deux maladies bien différentes, au moins autant que la folie simple est différente de la paralysie générale. Eh bien, cependant, que d'erreurs de diagnostic! Et s'il s'agit d'apprécier les rapports de la pneumonie franche avec la tuberculose chez un sujet ayant présenté au début de la pneumonie, et devenu plus tard phthisique, que de confusions ! que de discussions ! Les uns se figurent que la pneumonie peut être symptomatique et qu'elle est produite par une irritation due à la présence antérieure des tubercules; les autres considèrent la pneumonie comme primitive et comme ayant servi d'épine pour l'évolution de la tuberculose. L'autopsie elle-même ne parvient pas à lever tous les cloutes ; s'agit-il en effet de pneumonie caséeuse ou de tuberculose, le microscope est également hésitant, et plus nous étudions la question, plus nous sommes convaincu de la difficulté qu'il y a a l'élucider.

Une des causes de cette obscurité, c'est certainement l'identité du siège des lésions. Eh bien, celte fâcheuse condition se rencontre également pour l'élude des maladies cérébrales.

(I) Burlureaux, Thèse, p. 17.

A. VOISIN. Paralybic. Î3

35i ËTIOLOGIE.

De là la haute difliculté de la solution que nous reclierchoib et que nous allons néanmoins immédiatement aborder.

Quels sont les rapports qui existent entre la folie paralytique et les autres formes de folie ?

Y a-t-il entre ces deux classes de maladies une difTérence de fond, ou bien la folie paralytique n'est-elle que le résultat de l'évolution de la folie simple ou vésanique ?

Nous sommes convaincu qu'il y a une différence de fond, de môme qu'il y a une différence fondamentale entre la pneumonie franche et la tuberculose aiguë du poumon.

Cependant, de même que chez les individus prédisposés, la pneumonie franche nous semble servir de point de départ à révolution de la tuberculose subaiguë ou chronique, de même la folie simple nous paraît être parfois le point de départ de la paralysie générale, de môme la folie congestive nous semble pouvoir être considérée, dans certains cas, comme cause de la folie paralytique.

Voilà deux propositions qu'il s'agit de démontrer; le dépouillement de plusieurs centaines d'observations nous permettra de le faire avec une précision suffisante, à ce que nous croyons.

2** Évolution imidiettse de la folie paralyliqiie. — Voici de quelle façon judicieuse Calmeil comprend les rapports qui cxislenl entre la folie simple et la folie paralytique. Dans sa pensée il faut bien se garder de dire que la folie simple finit toujours par amener la paralysie générale; mais il faut se souvenir cependant que quelquefois la folie simple se convertit en folie paralytique. L'erreur des personnes qui penseraient que la folie simple finit toujours par amener la folie paralytique serait une erreur grossière ; on la voit souvent commettre par des débutants qui ne savent pas différencier la folie paralytique à forme de démence paralytique d'avec la démence simple consécutive à la folie simple chronique.

Par contre, l'erreur qui consisterait à regarder la folie simple et la folie paralytique comme deux maladies ne pouvant pas présenter des points de contact, ni se transformer Tune dans l'autre, pourrait être préjudiciable aux malades, car les malades seraient ainsi privés du bénéfice d'une médication antiphlogistique qui,

au début de la paralysie générale, pourrait leur rendre de véritables services.

Voici d'ailleurs les propres paroles de Galmeil :

c On s'est flguré, à une certaine époque, et Ton a mis une certaine affectation à me faire dire que la pénencéphalite chronique était toujoui^ la terminaison d'une maladie mentale primitivement simple; j'ai vu trop d'aliénés et trop de cas de paralysie générale incomplète pour avoir jamais conçu et avancé une proposition pareille.

» L'encéphalite chronique diffuse peut se déclarer sur un individu aliéné d'ancienne date. On peut hésiter pendant quelque temps d'abord à rattacher à l'existence d'une périencéphalite suffisamment confirmée certaines nuances de délire, certaines manifestations intellectuelles, qu'on sera conduit à y rattacher sans hésitation par la suite ; mais on ne peut pas partir de là pour avancer que la paralysie générale incomplète n'est qu'une terminaison nécessaire de la folie invétérée ; ainsi il faut protester contre une telle erreur.

1^ Quelques médecins professent encore aujourd'hui que la manifestation de la périencéphalite chronique diff'use est des plus fréquentes dans les cas d'aliénation mentale ancienne simple. C'est une erreur que j'ai combattue de bonne heure, et à laquelle les faits qui m'ont passé journellement sous les yeux depuis trente ans donnent un démenti formel.

> Par contre, quelques pathologistes paraissent se figurer que les aliénés chez lesquels la parole est d'abord restée libre, la démarche ferme et assurée, et chez lesquels les fonctions de l'intelligence sont d'abord seules lésées, n'ont jamais à redouter l'invasion de la paralysie générale incomplète; cette dernière opinion est tout aussi erronée que celle dont j'ai d'abord fait mention.

> Il nous arrive souvent d'explorer avec la plus giande attention, pendant cinq à six mois, des aliénés que nous sommes tout étonné de ne pas voir guérir, attendu que les caractères de leur délire nous paraissent des plus simples. Quelquefois l'explosion brusque d'une attaque de congestion cérébrale, ou la manifestation d'une gêne évidente de la prononciation, vient ruiner nos e'^pérances en nous indiquant qu'un travail inflammatoire s'est

356 ÉTIOLOGIE.

maintenant établi vers les centres nerveux intracrâniens de ces malades.

i j> Les aliénés non paralytiques qu'on s'obstine si souvent a ren-

dre à la liberté avant leur entier rétablissement, et qui sortenl des asiles au commencement de leur convalescence , renlrenl souvent plus tard dans ces mêmes établissements dans des coiidilioDs de paralysie générale affligeantes; l'inflammation est venue aloi^s I chez plusieurs d'entre eux s'installer à la périphérie de Tappareit

nerveux encéphalique.

1» De pareils faits prouvent qu'on ne saui^t trop se tenir en garde contre le développement de l'inflammation cérébrale, même alors que le démngcment des facultés mentales ne s'est d'atx)!^ manifesté que sous une foinie simple. »

A ce propos, Galmeil cite quatre observations dont deux sont pariaitement concluantes et montrent la transformation d'une folie simple d'ancienne date en folie paralytique.

Dans l'observation 69, il s'agit d'un homme de cinquante-cinq ans qui, pendant quatre ans, eut du délire ambitieux sans les signes somatiques de la paralysie générale; peu à peu on remarqua moins de fécondité dans l'imagination ; enfin les symptômes somatiques apparurent à leur tour, et l'autopsie démontra qu'il s'agissait bien à la fin d'une périencéphalite diffuse.

Cette évolution est surtout remarquable dans le fait de M. Eugène (1).

La parenté qui existe entre la folie simple et la paralysie générale des aliénés n'avait pas non plus échappé à Parchappe (i). Voici en effet ce que disait en 4858, à cet égard, cet émineni aliéniste : c La maladie débute fréquemment par un trouble intellectuel exempt de toute complication paralytique, qui ne peut être rapporté qu'à la folie, et pendant des jours et des semaines le malade, qui sera peut-être atteint de paralysie générale, ne peut être à aucun égard considéré et traité que comme atteint de folie.

» Les phénomènes paralytiques ne se développent quelquefois qu'après une longue durée de la folie simple, j»

Et c'est précisément à cause de ces étroites relations que

(il Calmcil, MaL infl. âe Vencéph.y t. I, p. 439.

(S) Parchippo, Ann, métLitifâiol, séance du 96 avrU 1858, p. 475.

FOUES VËS.\NIQI7E ET PARALYTIQUE. 357

Parchappe avait tenu à conserver à la maladie qui nous occupe, la qualification de folie, en l'appelant folie paralytique. Déjà en 1841 Parchappe avait la même manière de voir, car il étudie, dans un chapitre spécial, les cas de folie paralytique consécutive à la folie simple.

Nous-même, dans ce travail, avons déjà fait pressentir les nom* breux rapports qu'il y avait entre la folie simple et la folie para* ly tique, puisque nous avons insisté sur ce fait que les mêmes causes produisaient les deux affections, suivant qu'elles agissaient sur tels ou tels individus, suivant l'âge, le sexe, le tempérament et les diathèses.

Dans un autre ouvrage (1), nous avons cité bon nombre d'observations de folie mélancolique simple, dégénérant à la longue en folie paralytique à caractère soit dépressif, soit expansif.

Un de nos élèves a également étudié cette question en 1874 (2), on citant deux observations concluantes, tirées de notre service.

3" Intervention de Vêlement durée dans le diagnostic de la folie simple on vésanique et de la folie paralytique. — De plus, pour bien élucider les rapports qu'il y avait entre la folie simple et la paralysie générale, nous avons cru devoir introduire une division factice reposant sur l'élément durée, et voici les limites que nous avons adoptées : toute folie qui dure plus de deux ans, avant l'apparition des symptômes somatiques de la périencéphalite, est considérée par nous comme folie simple, et si la paralysie générale survient après ces deux ans nous disons que la folie simple est devenue folie paralytique ; si au contraire la folie ne dure pas deux ans et que la paralysie générale survienne, nous considérons la phase de folie comme appartenant depuis son début à la paralysie générale.

Dans le cas où une rémission viendrait séparer le délire primitif de l'apparition des symptômes somatiques et de l'apparition d'un certain degré de démence, nous disons que, si cette rémission dure plus de deux ans, il faut considérer le délire primitif et la paralysie générale ultérieure comme étrangères Tune à l'autre.

(1) Voisin et Burlureaux, De la mélancolie dan» la paralysie générale, prix Lefèvre, 1875. (i) Biiriureaux. Thèse, 1874.

358 ÊnOIXMHE.

Ainsi, supposons un délire datant de trois ans, suivi d'une rémission qui durerait deux ans et un jour, suivi enfin de paralysie générale, nous disons que le délire primitif et la paralysie générale n'ont entre eux aucun rapport de causalité autre qu'une prédisposition aux affections mentales. Si la rémission au contraire ne durait qu'un mois, nous dirions que la folie simple primitive, qui avait duré trois ans, s'est transformée, après un mois, en folie paralytique.

Si l'on voulait bien adopter ces limites ou toutes autres, à la condition que la commune mesure serait d'un emploi général, on arriverait plus facilement à s'entendre sur cette question si controversée des rapports qui existent entre la folie simple et la folie paralytique ; on ne parlerait plus de folie simple amenant, après huit ans de rémission, une folie paralytique; il ne serait plus question de paralysie générale dont la période prodromique aurait eu quinze ans de durée, etc.

Nous pensons même que tous les faits semblables à ceux que M. Baillai^er (1) a réunis dans un chapitre; sous le nom de fail^ difficiles à classer^ trouveraient une place bien définie dans le cadre que nous proposons.

Parchappe avait probablement senti ce desideratum^ car dans l'article qui résume ses observations de folie passant à FéUl paralytique, il écrit : c J'ai rapproché et réuni dans une catégorie distincte treize observations qui, à la rigueur, auraient dû èlri^ classées dans l'une ou l'autre des catégories jusqu'ici examinées.» Par contre, le même auteur étudie dans d'autres catégories (lo^ faits très-nets de folie simple passant à la folie paralytique.

Voici comment nous proposons de classer les faits pour élucider définitivement cette question ; il y aurait trois catégories :

i* Le délire initial serait le premier signe de la paralysie générale.

2** Le délire initial, après avoir duré moins de deux ans, serait compliqué ensuite, sans qu'il y ait eu de rémission notable, des troubles somatiques propres à la paralysie générale.

3** Le délire initial serait séparé de l'époque d'apparition des troubles somatiques par un intervalle de temps considérable. deux ans au moins; dans ce cas, on serait en droit de dire que la

(1) BaiUarger, Appendice au Trailé de Gricsinger.

folie simple primitive et la paralysie générale ultérieure n'ont entre elles aucun rapport de cause à effet.

Pour préciser les faits, prenons, par exemple, les observations de Parchappe que chacun pourra consulter et étudier d'autant plus facilement qu'elles sont très-courtes et très -précises.

Voici comment les observations se classeraient dans nos trois catégories : à la première appartiendrait la plus grande partie des observations.

En effet, les observations 215 à 241 du livre de Parchappe sont relatives à des malades chez lesquels la folie avait existé pendant une durée variable avant qu'il se manifestât aucun sjtotôme de lésion de la motilité; puis la maladie avait pris les caractères de la folie paralytique. Dans tous ces cas, les signes somatiques sont survenus sans qu'aucune rémission ait séparé le délire primitif de la paralysie générale confirmée; en outre, le délire initial sans lésion somatique n'a jamais eu plus de deux ans de durée, sauf peut-être dans l'observation 229.

Nous croyons donc que, dans tous ces cas, le délire piîmordial doit être considéré comme appartenant à la période intermédiaire de la paralysie générale.

De même, dans les observations 250 à 261, le délire initial est trop rapidement suivi des phénomènes somatiques pour que nous ne le regardions pas comme appartenant à la folie para-» lytique.

Ainsi, le dépouillement de ces observations nous apprend que dans l'observation 250, le délire n'avait qu'un mois d'invasion et s'était continué sans rémission par la folie paralytique.

Dans Tobservation 251 le délire n'afait que 4 mois de dorée.

Dans les observations 252, 254, 258, 260 et 26i , les renseignements ne sont pas suffisamment précis. Si l'on étudie bien ces cas de folie, que Parchappe considère comme autant de cas de folie siniple devenant folie paralytique, on verra que le délire a presque toujours des caractères qu'on ne rencontre pas dans la folie simple et que nous avons déjà étudiés avec le plus grand soin. Il nous