CHAPITRE X

Nous venons d'étudier les diverses influences qui finissent par déterminer, surtout chez les individus prédisposés, un état inflammatoire plus ou moins aigu de Taxe cérébro-spinal. Nous avons vu, d'autre part, que la lésion qui était primitivement d'origine vasculaire ne tardait pas à amener des lésions secondaires dans les éléments nerveux; nous avons étudié les symptômes par lesquels se traduisent ces lésions, soit primitives, soit secondaires, de Taxe cérébro-spinal.

Il nous resterait à jeter un coup d'œil d'ensemble sur tous ces points, de façon à voir s'il existe un rapport entre une lésion donnée et un symptôme donné.

Pour ce qui est des symptômes d'ordre somati(|ue, le travail a été fait dans le cours de cet ouvrage, car à chaque symptôme nous avons cherché à l'expliquer, et nous sommes parfois arrivé à déterminer d'une façon suffisamment précise le rapport qui existait entre telle lésion et telle manifestation. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemples, que nous avons démontré que le tremblement fibrillaire de la face, de la langue, était en rapport avec une lésion des cellules d'origine de l'hypoglosse et du facial ; que la jH»rlede l'odorat était due aune altération du nerf olfactif entouré par un manchon de méninges hyperhémiées ; que les troubles d'ordre ataxique dans les membres étaient liés à une lésion de la partie postérieure de l'axe spinal (moelle et méninges) ; que les troubles graves de la nutrition, qui caractérisent la troisième période de la maladie, étaient surtout en rapport avec un état particulier du liquide sanguin; que l'inégalité persistante des pupilles tenait le plus souvent à une lésion définitive des noyaux du moteur oculaire commun (1).

De même nous avons insisté sur les lésions cérébro-bulbaires capables d'expliquer le tremblement de la parole, lebégayement et le bredouillement. Nous avons dit que ces divers troubles du

(1) Voy. à ce lujet, Fano, Journal éCoculiiiiqHe, octobre 1876.

A. VOISIM. Plvalysîe. 25

386 PHYSIOLOGIE RATIIOLOGIQUE.

langage articulé étaient d*oi*dre alaxique; qu'ils élaieiil la conséquence d'un défaut d'harmonie dans les actes coordonné> qu'accomplissent les muscles animés par les nerfs bulbaire>: (|ue les lésions qui causaient ce défaut d'harmonie étaient ()•^ lésions vasculairos et des lésions des cellules bulbaires. Nou> avons vu aussi que le mutisme pouvait tenir à un défaut absolu d'idées, mais qu'il tenait parfois à des lésions somatiques j^arfaitement appréciables (lésions de la circonvolution de Broca, un lésions du corps strié et des fibres qui font communiquer les lirconvolutions avec les noyaux bulbaires ; dégénérescence de^ muscles de la langue ; lésions très-avancées des noyaux des iierf> bulbaires).

Pour d'autres troubles somatiques, il nous a été inipo'^sible de donner une interprétation aussi satisfaisante : c'est aiiiw que la cause anatomique des phénomènes épileptiforraes nouéchappe, en ce sens que ces phénomènes sont quelquefois lié> ii des lésions relativement considérables, et que rien n'autorise à affinner que c'est tel département de l'axe cérébro-spinal plutol que tel autre, qui est le point de départ des phénomènes convulsifs obsenés.

Le problème devient bieii plus difficile encore lorsqu'il s'agil d'interpréter les phénomènes d'ordre psychique, d'expliquer, par exemple, le délire ambitieux, le changement de caractèn*. 1 affaiblissement progressif de Tintelligence, le délire hypocondriaque, etc. Nous allons cependant l'aborder, et, sans avoir la prétention de le résoudre d'une façon complète, nous espérun> parvenir à élucider certains points de détails. Cette étude sera aussi pour nous l'occasion de rappeler les travaux de nos <^vanciere.

Il s'agit de considérer séparément le délire ambitieux, le délir'' mélancolique, le délire hypocondriaque. Mais ces diverses forrae^ de délire ont deux caractères communs ; ce sont eux qu'il est logique d'étudier tout d'abord pour voir si Tanatomie pathologique' peut les interpréter d'une façon suffisante. Ces deux caractère^ communs sont les suivants : a. Le délire des aliénés paralytique> est toujours un délire général ; b. Il est toujou* 3 accompagné d*un certain degré de débilité intellectuelle.

a. — Le délire des paralytiques est toujours général parce qu'il

i:ARACTëRES ANATOMIOUES D£ LA DEMENCE PAKALYT1<}U£. 387

r>l eu rapport avec des lésions diffuses. Le délire paralytique n'est jamais partiel, ou, s'il Test dans le début, il ne le reste pas longtemps, ce processus inflammatoire qui envahit indistinctement toutes les parties de Tappareil neneux doit nécessairement en troubler les diverses fonctions : de là, la généralisation du délire. La mémoire, le jugement, la sensibilité affective, le caraclèœ, sont également et simultanément altérés. Cette manière d'expliquer pourquoi le délire des paralytiques est un délire général, nous semble de nature à corroborer l'opinion de Delasiauve sur les délires généraux, opinion basée uniquement sur des considérations psychologiques. Pour Delasiauve, le délire est nécessairement général chaque fois que telle ou telle fonction de l'intelligence est lésée, à cause des connexions intimes qui existent entre les diverses fonctions intellectuelles : Tattention fixe les conquêtes de la mémoire, l'imagination les féconde, le jugement les utilise; toute irrégularité partielle entraine l'irrégularité de l'ensemble, tandis qu'un délire qui porte sur des facultés morales ou instinctives peut être partiel, car les sentiments sont indépen dants les uns des autres, de même les instincts loin de s'impliquer s'excluent fréquemment. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que la lésion de la paralysie générale débute spécialement par telle ou telle partie de l'appareil cérébral, on a alors affaire à des paralysies générales frustes, dont la symptomatologie peut variera l'infini. D'ailleui-s, la lésion finit le plus souvent par se généraliser.

b. — Le délire des paralytiques est toujours accompagné d'un certain degré de débilité intellectuelle : ceci découle comme corollaire de la proposition que nous venons d'émettre. Cette débilité est sans doute en rapport avec la lésion des parties antérieures du cerveau, lesquelles n'échappent jamais à l'atteinte du processus inflammatoire.

Dans certains cas, la débilité intellectuelle est le plus saillant de tous les troubles psychiques ; la maladie mérite alors le nom de démence paralytique : dans ce cas, au dire de Calmeil, c l'anatomie pathologique ne révèle aucune lésion spéciale, le cei'veau est aussi congestionné que dans les cas où il y a du délire maniaque, et il serait impossible au plus habile de dire si tel cerveau de fou paralytique, étudié à l'amphithéâtre, appartenait à

ui) paralytique dément, ou à un paralytique maniaque, ou à un paralytique mélancolique ».

C'est ce que Calmeil fait remarquer en divers passages. Ainsi, par exemple, à propos de sa 67*" observation , il écrit : < Le;; symptômes notés sur M™°E.... avaient été ceux d'une démène*» lente et progressive, compliquée de symptômes toujours croissants d'afTaiblissemont musculaire. Les altérations anatomiques ne différaient cependant pas, dans cette circonstance, de celles qu'on a coutume de rencontrer dans les cas de paralysie générale avec fureur ou avec délire mélancolique. Il faut, ajoute-t-il, conclure de ce fait, comme de beaucoup d'autres, que nos investigations anatomiques ne nous montrent qu'une partie des modifications que les centres nerveux sont à même d'éprouver pendant le cours des phlegmasies qui peuvent les atteindre. »

Il y a cependant quelque chose de particulier dans la paralysie générale à forme de démence paralytique, c'est l'évolution lenle de la maladie et sa plus grande fréquence chez les femmes. Ceci, malgré le plus profond respect que nous professons pour les opinions de Calmeil, nous a fait douter de son interprétation, et nous sommes enclin à penser que chez les fous paralytiques, doni le trouble intellectuel ne consiste que dans la démence, la lésion cérébrale procède d'une façon particulière. Chez eux, la lésion cérébrale nous semble rester pendant très-longtemps uniquement vasculaire, n'intéressant que très-peu l'élément nerveux j portant beaucoup plus sur le cerveau que sur les méninges, de là encore le peu de complications épileptiformes ou apoplectiformes ; c'est dans ce cas que l'on observe surtout de l'athérome des petites artères du cerveau. Depuis longtemps, nous avons remarqué qu»" l'athérome artériel avait plus de tendance à se produire chez la femme que chez l'homme. Cette observation corrobore notre interprétation, puisque tout le monde sait que la paralysie générale à forme démente est plus fréquente dans le sexe féminin.

C'est à l'affaiblissement intellectuel qu'il faut rapporter certains troubles de la parole, tels que Tànonnement, l'habitude qu'ont certains malades de répéter comme un écho les derniers mots des phrases qu'on prononce devant eux, l'habitude d'employer d'une façon abusive le mot chose:, machine^ pour remplacer un mol qui manque. La parole iiésitée et traînée est également

CA[TSES ANATOMIOl'ES DU DÉLIRE AMRîTfEUX. 389

due à un certain retard dans la production des idées. Ce sont là des troubles de langage qui méritent le nom de troubles intellectuels, par opposition aux troubles ataxiques et paralytiques que nous avons étudiés sons le nom de tremblement de la parole, de bégayement et de bredouillement.

Après ces quelques aperçus généraux, abordons l'étude des diverses formes de délire, en commençant par la plus connue, la plus fréquente, et certainement la plus curieuse, par le délire am* bitieux. Faut-il en chercher l'explication dans un état anatomîque spécial? Telle est la tendance de Bayle, de Baillarger, de Gubler. Ces auteurs prétendent que le délire ambitieux coexiste avec un état de congestion encéphalique. Gubler pense même que le délire dépressif est en rapport axec un état d'anémie do l'encéphale. Cette opinion, consignée dans les Commentaires thérapeutiques de Gubler, à propos de l'élude du bromure de potassium, a été développée dans la thèse de Materne; malheureusement, elle repose sur un trop petitnombro de faits. D'ailleure, nous avons vu bon nombre d'autopsies de paralytiques mélancoliques dont le cerveau présentait un étatcongestif évident.

Voici comment s'exprimait Bayle à propos de la pathogénie du délire ambitieux (1) :

« Peut-on déterminer quelles sont les caiises ou mieux les conditions physiques du délire ambitieux? Cette question est de la plus grande difficulté : sans nous flatter d'y avoir répondu d'une manière tout k fait satisfaisante, nous espérons cependant avoir approché le plus près possible de la vérité. Nous regardons ces idées comme l'effet indirect de l'action qu'exercent sur la substance corticale, et par suite sur le cerveau tout entier, la congestion sanguine de la pic -mère et l'inflammation de la face interne de l'arachnoïde, lésions qui existent toujours simultanément dans la maladie que je décris. Donnons les preuves de cette proposition.

> 1*" On trouve constamment, à l'ouverture du cadavre des indi • vidus qui succombent à cette affection, une injection très-considérable de la pie-mère, dont le degré est souvent proportionnel an délire ambitieux qui domine les malades.

(1) Bajie, Maladiei du cerveau, p. M7.

390 PHYSlOf.OGIE PATH01X)GIQUE.

j> 2" La méningite chronique reconnaît pour cause prochaine une congestion cérébrale, qui tantôt survient tout à coup, ei tantôt s'établit lentement et d'une manière progressive. Le«; attaques apoplectiques auxquelles elle donne lieu, sont souvenl immédiatement suivies de la manifestation des idées dominantes de richesse et de grandeur.

]» 3° Des émissions sanguines abondantes faites h propos dans le.^ première et seconde périodes , dominent souvent et font cesser quelquefois ces idées d'une manière prompte. Mais si la congestion augmente, ou s'il survient une nouvelle attaque apoplectique, le délire ambitieux devient plus considérable, ou éclate de nouveau, s'il était dissipé. Les observations de la première partie de cet ouvrage nous offrent des preuves multipliées de cette proposition (1). ï>

Bayle, un peu plus loin, fait cependant remarquer que Vinjection sanguine de la pie-mère n'est pas « la seule condition d^ idées ambitieuses dominantes; car s'il en était ainsi, dit-il, ee*^ idées devraient se rencontrer chez les individus qui ont été frappés d'attaques de congestion cérébrale simple, ce qui n'est poinl.

» Il faut donc admettre une seconde cause, et cette secoiidi' cause consisterait en une irritation ou en une inflammation de la surface interne de l'arachnoïde cérébrale. ^

Baillarger s'est de même appuyé sur l'observation, pour soutenir cette théorie, et à la lecture d'une de ses obsenations de l'Appendice au Traité de Griesinger, on serait porté à adoplei pleinement cette manière de voir (2). Mais plus loin, Baillarger lui-même a relaté des cas de paralysie générale à forme dépressive avec état congestif du cerveau, démontré par l'autopsie.

Faut-il chercher dans les influences morales une raison pour expliquer le délire ambitieux ? ce délire n'est-il, comme le soulienl Lefebvre, que l'exagération des tendances de l'époque acluellel Le délire dépressif, au contraire, serait-il dû plus spécialemeni à des influences dépressives ? Cette opinion est passible de diverses objections d'un poids considérable : et d'abord pourquoi le délire ambitieux s'observe-t-il chez les pauvres à ambition bornée, chez les paysans lombards qui sont loin d'être dans le courant de la

(i) Bayle, Maladies du cerveau^ p. 547.

(2) BaiUarger. Appendice au Traité de Griesinger^ p. 6S5.

ilArSES WATOMIQI ES DU DÉLIRE MÉLANCOLIQUE. 391

civilisation? Pourquoi s^obsene-t-îl parfois chez les sujets qui deviennent paralytiques à la suite d'impressions morales pénibles et longtemps prolongées, à la suite d'influences diamétralement opposées à celles qu'accuse le D' Lefebvre?

Physiologie pathologique du délire mf^lancolique. — Quant au délire mélancolique, nous avons vu qu'il était impossible de l'expliquer par l'état anémique de l'encéphale; car nous avons observé bon nombre de cas de délire mélancolique avec congestion. Les observations de Big... ip. 364> et de Gris... <p. 366) l'otre autres, en font foi.

Après avoir exposé les opinions des auteurs, il nous reste à dire la façon dont nous comprendrions la cause intime du délire ambi* tieux et du délire mélancolique.

Pour nous, le délire ambitieux appartient en propre et uniquement à la maladie lorsqu'elle est simple, limitée au cerveau, à la pie-mère et à l'arachnoïde ; lorsqu'elle n'est pas compliquée de lésions de la dure-mère ni des nerfs de la base du crâne pouvant causer des douleurs cérébro-crâniennes ; lorsqu'il n'existe pas de lésions spinales et des névralgies qui en sont la conséquence. Le délire ambitieux a pour cause intime l'hyperhémie cérébrale, la turgescence et l'irritation des cellules de l'encéphale, et un sentiment de bien-être, comparable à celui qu'on éprouve après un bon dîner pendant cette période de fluxion générale qui le suit. Quant au délire mélancolique, il existe lorsque la maladie est compUquée de lésions de la dure-mère, des nerfs crâniens, de la moelle épinière. Les paralysés généraux sont alors tourmentés par de la céphalée, par des névralgies, par des sensations viscérales douloureuses, dépendant ou non de troubles des nerfs trophiques. C'est ainsi qu'on observe, chez ces malades, de l'inflammation des intestins, des ulcères simples, des lésions variées, etc., etc., dont ils éprouvent les effets pénibles sans en avoir la perception et la conscience bien nettes.

Nous avons pu souvent constater que le délire mélancolique était en rapport avec des phénomènes morbides d'organes, de viscères et de nerfs crâniens ou autres. L'étude que nous avons faite des prodromes et de la période intermédiaire montre suffisamment la fréquence de ces sensations chez ces malades ; mais tandis que dans la période prodromique ils perçoivent et

devinent les phénomènes ressentis, ils ne les pertoivenl plus distinctement, ne peuvent plus s'en rendre compte lorsque la maladie est déclarée, et ils ne sauraient les décrire. Les seules manifestations qui font comprendre leur malaise et leurs soufnces aux personnes de leur entourage qui les connaissent bien, sont un besoin de mouvement, de l'agitation, de la mauvaise humeur et des pleurs.

Ces phénomènes morbides établissent un point de contact de plus entre la folie simple et la paralysie générale. La physiologie pathologique du délire est la même : mais tandis que les lésions de la paralysie générale détruisent les sources du jugement, de la causalité, de la mémoire; dans la folie simple, les facultés générales ne sont que troublées, viciées, dans leur fonctionnement.

Le délire mélancolique peut encore être la conséquence d'hallucinations irritantes, injurieuses. Or, si Ton songe à la fréquence des altérations des couches optiques, de ses vaisseaux et de ses cellules dans cette maladie, et au rôle des couches optiques dans les phénomènes de sensibilité et des sens spéciaux, on comprendra l'importance que peuvent prendre ces lésions dans la pathogénie de sensations pénibles et d'hallucinations. J'ai obsenv maintes fois de ces altérations lorsque le délire mclancoliqnt» avait été observé pendant la vie.

Il se passe du reste ici pour la paralysie générale, ce que l'on observe dans la folie simple. J'ai communiqué à Ritti des autopsies très-significatives à ce sujet (4) , qui prouvent que le délire mélancolique aigu simple avec hallucinations peut être en rapport avec une hyperhémie très-nette de l'une ou des deux coiuhes optiques (2).

Mais il ne faut pas étendre cette explication à tous les cas, A dire, comme Auslin, d'une façon absolue, que le délire mélancolique, avec ou sans hallucinations, est toujoui^ lié à un état morbide des couches optiques. Aux objections faites par S. Kae (.!• à cette manière de voir, il faut ajouter qii'on peut faire des autopsies de fous paralytiques mélancoliques, sans trouver de lésions dans les couches optiques.

(1) Ritti, thèse, Paris, 1874.

(2) PI. XIV (Og. 5).

(3) Kdinburg, Médical journal, avril 1860

CArSES DU HEURE NÉL\NC0L1QUE. 393

Relativement aux influences morales, on doit être tout aussi réservé. On serait porté à croire, à priori, que les influences dépressives longtemps prolongées chez un individu qui devient ultérieurement fou paralytique, doivent retentir sur le caractère de son délire et lui donner une teinte mélancolique. Cette opinion ne serait pas le moins du monde conforme à la vérités si l'on en croit Lunier (1), qui a eu occasion d'étudier l'influence des circonstances extérieures sur le caractère du délire.

Pour Lunier, quelle que soit la forme de la folie, la natui^ du délire n'est pas en rapport avec la nature de la cause perturbatrice. Ainsi, tandis qu'on temps ordinaire on rencontre sur 100 cas de maladies mentales, 18 cas de folie paralytique, 9 formes mal déterminées, 30 formes expansives, 43 formes dépressives; chez le même nombre de malades dont la folie a été causée par la guerre, on rencontre 8 cas de Iblie paralytique, 14 formes mal déterminées, 39 formes expansives, 39 formes dépressives. D'après ces données, on est en droit de s'attendre à ne rencontrer le délire mélancolique ni plus ni moins Iréquemment dans les folies paralytiques déterminées par les influences dépressives de 1870-1871, que dans les folies paralytiques ordinaires. Le dépouillement des observations de pamlysie générale, rapporté par Lunier, vient, en effet, corroborer cette opinion. Sur 25 cas de paralysie générale, reconnaissant pour cause déterminante les événements de 1870-1871, on n'a rencontré que dans 6 cas le délire mélancolique : deux fois le délire mélancolique exista au début de la maladie, une fois il alterna tous les deux jours avec de l'excitation, une fois enfin il se montra dans la période intermédiaire.

Pour nous, cependant, malgré ces assertion^ et ces chiffres, nous ne pouvons pas nous refuser h admettre l'influence des causes déterminantes de la folie sur la forme du délire ; cela est incontestable pour ce qui est de la folie simple, et relativement à la folie paralytique, nous avons vu trop de paralysies générales à forme mélancolique depuis sept ans, pour pouvoir nier l'in- Huence des tristes événements de 1870-1871 . Il faut bien se rappeler que la paralysie générale est une maladie à marche lente, dont

(1) Lunier, De l'influence des événements de 1870-1871 sur le moui»ement de Valiénation mentale en France.

:m PHYSIOLOGIE PATHOLOGlQrE.

le germe peut remonler aux événements de 1 870-1 871 , ot dont les manifestalions n'ont pu être sensibles que deux ou trois ansaprè^ et môme plus, c'est-à-dire ultérieurement au travail de Lunier. Dans bon nombre d'observations d'un mémoire écrit en 1873(1}, on peut voir mentionnée cette phrase : « La maladie a commenc/* pendant le siège de Paris. » D'ailleurs les relations entre les causes de la maladie et la forme du délire sont très-nettes, dans les observations 1, 7, 13, 18, 19, 22, 24, 25, 26, 43, 48, 50,57, 90, 121, 119, 238, de ce même mémoire.

Nous ne voulons pas terminer ce qui a rapport à l'influence des causes morales sur le caractère mélancolique du délire, sans parler de la mélancolie produite par des idées de grandeur. Le délire des grandeurs n'est pas toujours l'indice d'un bonheur parfait. « Les souverains des petites maisons déplorent parfois avec amertume l'injustice de leurs prétendus sujets, ils se figurent qu'ils sont d'une origine illustre, et qu'on leur a substitué, pour des raisons politiques, des individus de basse origine. > Ces \Ah^ sont pour eux la source d'un véritable délire de persécution sur lequel Foville fils a appelé l'attention : ces idées se rencontrent surtout dans la folie congestive et dans la folie systématique, mais on peut les voir au début de la paralysie générale.

Tandis que le délire mélancolique proprement dit est parfois produit par des hallucinations de la vue, de l'ouïe, etc. , le délire hypocondriaque est plutôt le résultat d'illusions de la sensibilité générale : il ne faut pas oublier que les lésions de la folie paralytique ne sont pas seulement cérébrales, mais que tous les appareils de leur économie sont plus ou moins vite, et plus ou moins profondément lésés. Nous avons vu que leur sang n'a certainement pas la consistance et la constitution du sang normal ; leurs intestins, leur foie, leurs reins, leur cœur, leurs poumons, leur moelle épinièrc et ses méninges, sont, comme leur cei'veau, lésés dans leur constitution et dans leurs diverses fonctions; c'est ce que démonlie très-bien un travail de Dufour, médecin adjoint de l'asile de Brou (2).

(1) Concours pour le prix Lefèvre 1873.

(2) Dufour, Note sur les altérations du foie, du cœur et des reins chet les aliém (.4wi. méd.'psychol.,W%.)