FORMES DE LA MAI.ADIE

générale aura une évolution lenle et qu'on est en di'oit de laisser entrevoir son espoir aux familles. Dans les cas, au contraire, où la paralysie générale apparaît brusquement, sans prodromes, débutant par exemple par une congestion cérébrale avec délire, si le délire subsiste après la disparition des accidents somaliques, en revêtant un caractère de débilité et que les accidents somatiques ne s'effacent pas rapidement, s'il survient enfin avec une rapidité très-grande, en quelques heures, un état d'airaiblissement général, d'une intensité quelquefois prédominante d'un côté du corps, il y a lieu de redouter une évolution rapide de la maladie, en rapport avec un ramollissement aigu d'une grande partie de la surface du cerveau.

C'est ce qui ressort de l'étude de nos observations, et entre autres de celles de notre mémoire couronné par l'Académie en en 1877.

La classification que nous proposons pour établir des formes de paralysie générale est une classification naturelle, et non une classification artificielle, c'est-à-dire que pour l'établir nous nous appuyons sur toutes les données qu'il nous est possible de réunir, et non pas sur une seule. Nous empruntons ces données à l'étiologie, à l'observation des symptômes, et lorsque l'anatomie pathologique vient aussi fournir son contingent, nous ne négligeons pas cette précieuse source de renseignements. Nous ne pensons pas qu'on puisse établir de formes d'après la forme du délire, et admettre comme Falret une forme mélancolique, hypocondriaque, épileptique; en effet, rien n'est variable comme le délire: tel malade présente alternativement et à des intervalles successifs les conceptions délirantes les plus diverses, et il est contraire à la logique de fonder une classification sur des symptômes aussi mobiles. De même, les phénomènes épileptiformes s'observant dans les cas les plus divers, il est contraire à la clinique d'établir une variété épileptique. Nous proposons d'admettre quatre grandes catégories : 1° la paralysie générale aiguë à marche rapide; 2" la paralysie générale commune, avec délire expansif, ambitieux; 3° la paralysie générale à forme sénile; 4" la paralysie générale présentant surtout les caractères de la démence ; 5" la paralysie générale, à forme spinale.

Chacune de ces variétés a une physionomie propre ; mais de

176 MARCHE ET FOllMES. — DURÉE. — TERMINAISONS.

nombreux cas mixtes établissent entre elles des transitions : c'est ce qui, par parenthèse, prouve l'unité pathologique de la paralysie générale, si ardemment et si bien défendue par J. Falret. Nous n'avons pas à nous occuper ici des variétés mixtes, bien qu'elles soient fréquentes, parce que l'étude des cinq formes mères permettra de reconnaître toutes les nuances imaginables.

Chacune de ces formes de paralysie générale a son pronostic spécial, c'est pourquoi nous ne croyons pas devoir étudier en un chapitre particulier ce qui est rela tif au pronostic de la paralysie générale ; les éléments de cette étude pronostique se trouvent épars dans ce chapitre, à propos de la marche, de la durée et des terminaisons de la maladie ; nous avons parlé de l'uniformité qu'on rencontre habituellement dans l'évolution de la maladie, et ce serait, à notre avis, s'exposer à des redites inutiles que de dégager tous ces éléments pour les réunir en un chapitre à part.

En conséquence, abordons immédiatement l'étude des cin({ formes de paralysie générale des aliénés.

Formes diverses de paralysie (jénérale. — Paralijsie (jéiiérale aiguë. — Quelquefois la maladie évolue avec une rapidité effrayante, toutes les périodes sont alors confondues, et en un mois, en quinze jours, en huit jours même, on voit la mort survenir. Cette paralysie générale aiguë peut débuter brusquement chez un individu sain jusqu'alors. Le malade est pour ainsi dire sidéré. Dès les premiers jours il ne peut plus se tenir sur les jambes et il arrive avec une rapidité surprenante à cette période de cachexie qui appartient plus spécialement à la troisième période de la variété lente et qui se manifesle par des eschares siégeant sur les diverses parties du corps; dans ce cas le délire n'a pas le môme caractère que le délire de la fièvre lente ; il revêt, soit le caractère du délire maniaque avec agitation, soit celui du délire hypocondriaque ; dans d'autres cas l'intelligence est rapidément oblitérée et aucune idée ne se forme plus dans le cerveau ; cet organe est rapidement désorganisé, et à l'autopsie on trouve un ramollissement de la substance grise, plus ou moins prononcé dans les diverses circonvolutions. Comme exemple de ces cas de paralysie générale galopante, qui heureusement sont assez rares, nous allons rapporter brièvement une observation très-concluante : il s'agit d'un homme adulte ijui se portail bien jusqu'alors ; il

éprouva des douleurs de tête, de la difficulté de marcher avec litubation et incoordination des mouvements; trois jours après il a été pris de collapsus, de diarrhée, d'eschares au sacrum et succomba le huitième jour, malgré un traitement révulsif trèsénergique : il est à noter qu'à la suite d'un large vésicatoire placé au synciput il est sorti pendant quarante-huit heures de son collapsus, a pu faire quelques pas tremblés; mais l'amélioration ne fut que passagère.

Supposons que la paralysie générale, ayant débuté brusquement suivant le mode aigu, soit ensuite passée à l'état chronique; nous avons cru remarquer que dans ces cas l'évolution était toujours rapide; les rémissions sont rares, les complications fréquentes et souvent mortelles, bref la maladie a une sorte de malignité qu'elle conserve pendant toute sa durée ; il y a là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans la syphilis : certains syphilitiques sont violemment frappés, sans que rien puisse rendre compte de celte sorte de malignité; dès le début les accidents sont chez eux très-marqués, et les accidents de la troisième période surviennent rapidement (1) ; malgré le traitement le mieux dirigé, ils sévissent avec rigueur; de morne dans la paralysie générale, lorsque la maladie a débuté brusquement et avec assez d'intensité pour mettre la vie en danger, l'avenir du malade est sérieusement compromis et souvent à bref délai .

Il nous a été donné pourtant d'observer dans ces derniers temps un malade chez lequel des accidents très-graves de méningo-encéphalite suraiguc ont disparu, ne laissant d'abord à leur suite que des hallucinations, du déhre et de l'inégalité pupillaire, puis ont guéri.

Observation XVIII. — M. C..., âgé de trenle-Imitans, courtier, est sobre^ mais s'est surmené dans le travail. La maladie a débuté vers le 20 septembre 1877, par des U'oubles de la parole, des idées de grandeur, du tremblement de la marche, de l'iuliabilité manuelle et de la lièvre. Le 10 octobre il est déclaré incurable par un éminent aliéniste.

Je le vois le 12 octobre dans un état fébrile intense, avec du tremblement de la parole, de l'ataxie considéraljle des mains, de la langue, des lèvres, de l'incohérence, des idées de grandeur, de richesses. Je le l'ais placer dans la maison du D'' G...

Dans les jours qui suivent, amaigrissement considérable, titubation.

(1) Ory, Stipliillx maliijne, précoce, etc. llièsc. l*nris, IS'i'ù. VOISLN. Paralysie.

inclinaison à droite pendant la marche, qui n'est possible qu'avec l'aide d'un bras; état fébrile intense. T. axjll. BO^S. T. post-auriculaire, 38°, 5. Sueurs profuses, eschares aux mains, délire de grandeur, d'exagération, incohérence, parole incompréhensible. A la suite de la pose de deux cautères à la nuque, d'applications répétées de vésicatoires à l'occiput rasé, qui ont été entretenus, et de prises quotidiennes de 40 centigrammes d'ergotine, la fièvre diminue, il se produit de l'amélioration.

Le 10 novembre, l'apparence générale est meilleure. L'amaigrissement a cessé. Il n'existe plus de délire de grandeur.

11 nous reconnaît, nous appelle par notre nom; plus d'ataxie de la langue, des lèvres. 11 n'existe presque plus de tremblement de la parole. Pupille droite plus large.

Le traitement est continué.

21 novembre. — Pas d'ataxie de la langue ni des lèvres,

La pupille droite est plus large; à peine un peu de tremblement de la parole. Le malade marche bien, me porte sur ses épaules, il reprend de l'embonpoint. La physionomie est redevenue intelligente.

11 me dit qu'il a eu un transport nerveux et sanguin à la tète ; il se souvient n'avoir pas vu sa femme depuis près de six semaines, mais il m'assure avec conviction qu'elle va accoucher fin décembre (cela n'est pas, elle doit accoucher en avril); qu'il a six gardons (rien de tout cela n'existe), que sa femme a eu quatre filles en deux accouchements pendant sa maladie. Du reste, il ne persiste pas dans ses idées lorsque je lui dis qu'elles sont fausses.

Même traitement.

4 décembre. Apparence raisonnable, a la mémoire des dates, des jours, est un peu indifl'érent pour sa famille. Quelques idées ambitieuses relatives à la maison de commerce dans laquelle il est employé; ces idées proviennent d'hallucinations de l'ouïe, qu'il nous raconte avec une grande précision. Il peut de nouveau signer son nom, et prononcer nettement quelques phrases : souffle doux, cardiaque.

Phosphate de chaux, — arsenic, — continuer l'ergotine et les cautères.

31 décembre. — Etat physique très-satisfaisant. L'inégalité pupillaire persiste. Il raconte chaque jour avec une grande conviction des choses nouvelles qu'il a entendu dire : ainsi, qu'il part ce soir pour Nice, qu'il est associé à partir de demain avec ses patrons, qu'il va le soir aller à l'Opéra, qu'il faut qu'il sorte pendant quelques heures pour aller à l'enterrement de sa femme et de sa mère. — Un de ses amis vient le voir le jour où il parle de cette dernière idée délirante, et lui déclare que sa femme et sa mère se portent bien. Il l'embrasse avec elfusion, en lui disant qu'il en estbien heureux, qu'il était malheureux de ce qu'on lui avait dit.

Il paraît avoir ces hallucinations le jour et la nuit. La mémoire est bien revenue, il se souvient des jours où on vient le voir, parle de faits récents et anciens. Il manifeste de l'indifférence à l'endroit de sa famille, ne demande pas à la voir, et lorsque son ami vient le voir, il le quitte sans regret.

Le traitement est continué.

9 janvier 1878. — La parole et la mémoire sont nettes; il reste encore de l'inégalité pupillaire.

Devant deux de ses amis, qui sont tout étonnés de la transformation , il parle avec précision et netteté de sa famille, demande où est sa femme, exprime le désir de la voir, parle de ses alfaires, de ses espérances, d'asso-

ciatioii avec son patron, de la gestion, de sa société de secours. Son langage est posé et exact.

Même traitement.

27 février. — Le malade est guéri ; il se rend compte de tout. Plus d'ataxie; la mémoire et la parole sont normales ; il reste de l'inégalité pupillaire. — Il a eu une entrevue très-naturelle, très-bonne avec sa femme, qui le retrouve tel qu'avant sa maladie. — Avec moi il parle d'une fa^on trèsnaturelle de ses idées délirantes passées; il est résigné à ne reprendre, d'après mes conseils, ses travaux qu'en oclobre. D'ici là il doit aller dans l'Oise, chez des frères, où il continuera le même traitement.

3 mai. — Il revient de province et va très-bien. La parole est nette. Il ne présente plus d'ataxie. Au jour les pupilles sont égales, mais à la lumière artificielle la droite est un quart plus large que la gauche. Entretenir les cautères 1 dragée d'ergotine tous les jours 1 granule de Dioscoride chaque jour.

30 juin. — La guérison se maintient.

En résumé, la paralysie générale à forme suraiguë a pu être arrêtée chez ce malade par un traitement énergique, et après avoir conservé pendant un mois à peu près des hallucinations, des conceptions délirantes variées, de l'inditïérence et un peu de démence, il a fini par guérir.

Dans d'autres cas la paralysie générale évolue avec cette foudroyante rapidité chez des malades qui étaient depuis quelque temps menacés ou même qui étaient depuis quelque temps atteints de la maladie, et dans ces cas, l'ensemble symptomatique est le même que celui que nous venons de signaler plus haut (1). On serait en droit de regarder comme de véritables complications ces recrudescences inopinées et rapidement fatales, d'autant qu'elles coexistent avec des poussées congestives vers l'encéphale. Mais notre chapitre consacré aux complications serait trop chargé si nous voulions y faire entrer toutes les manifestations anormales et imprévues.

Dans d'autres cas, enfin, la maladie n'a pour ainsi dire pas h temps d'arriver à sa seconde période, et les accidents de la pre= mière période sont tellement violents que la mort en est la conséquence immédiate. C'est cette classe de faits que Calmeil a étudiés sous le titre de périencéphalite à formes insidieuses. Cetti»

(Ij 11 esl à noter que la paralysie aiguë avec délire liypocoudriaqiie est fréquente eiiez les malades qui ont eu pendant longtemps des névralgies générales rebelles (voir le cliapitre des rapports entre la folie simple et la paralysie générale).

étude rentre sans aucun doute dans celle de la paralysie générale, bien que l'ensemble symptomatique soit assez différent; c'est pourquoi nous croyons utile de l'esquisser dans cet ouvrage, en renvoyant au beau chapitre de Calmeil les personnes qui voudraient sur ce sujet des renseignements plus complets. Ce qui prouve que ces cas rentrent bien dans le cadre de la paralysie générale, c'est qu'on constate aux autopsies des lésions de même nature, c'est que quand la mort n'est pas la conséquence immédiate de ces graves atteintes, on voit souvent la paralysie générale classique succéder à ces accidents aigus. « Quelquefois, dit Calmeil (I), vers le trentième jour, les troubles généraux finissent par s'éclipser, mais souvent alors les troubles intellectuels persistent sous l'apparence d'une aliénation mentale compliquée de gène de la prononciation, d'incertitude dans la démarche, et les malades qui présentent cet ensemble de phénomènes sont relégués, lorsqu'ils ont été séquestrés, parmi les aliénés paralytiques, » (c La ligne de démarcation qui sépare l'état inflannnatoire aigu de la substance nerveuse du mode inflammatoire chronique est souvent très-difficile k saisir et à indiquer (2). »

Dans ces cas de périencéphalite aiguë, le délire est celui que nous avons étudié à propos des formes aiguës de la période intermédiaire ou de la première période (voyez p. 23, 24) ; nous n'avons pas à y revenir; les troubles somatiques ne sont pas toujours les mêmes : on peut observer de l'embarras de la parole, des spasmes des muscles du visage, des soubresauts des muscles des épaules et des muscles des bras, de l'incertitude dans la démarche et constamment de la fièvre. La mort survient rapidement du troisième au quinzième jour, à moins que la maladie ne passe à la forme chronique. Ainsi donc nous croyons fermement que la paralysie générale peut revêtir la forme aiguë ; une foule de ces cas relatés par Parchappc (3) et rapportés par cet auteur, soit à la manie, soit à la folie passant à l'état paralytique, appartiennent à ces formes aiguës. Les médecins ne sauraient trop faire d'efforts pour ne pas confondre ces périencéphalites aiguës avec la manie au début, avec la monomanie aiguë, car faire cette méprise, c'est

(1) Calmeil, loc. cit., t. I, p. 150.

(il Calmeil, p. "214..

(3) Tivité tliéoriiiiie et iirutiquc de la folie, livres I, -2, 3.