DEUXIÈME SÉRIE

Cas où les troubles médullaires sont antérieurs aux troubles encéplialiques.

La deuxième série de faits que nous avons à exposer a été plus étudiée; elle est relative aux cas où les symptômes médullaires ont été observés longtemps avant l'apparition des symptômes encéphaliques chez les paralysés généraux.

Les matériaux sont si nombreux, que nous allons être forcé d'établir des subdivisions basées cette fois sur l'anatomie pathologique.

Premier groupe de faits. — Les lésions médullaires et les lésions encéphaliques n'ont entre elles aucune relation, mais elles surviennent successivement sur un terrain préparé à l'avance; en d'autres termes, la même cause qui produira plus tard la folie

(1) A. Voisin et Bnrluveanx, De la mélan''oUe dans sen rapports avec la paralysie générale, 1875,

ANTÉRTOniTÉ DES TROUBLES CÉRÉBRAUX. 247

paralytique produit d'abord la myélite diffuse circonscrite ou généralisée.

Deuxième groupe de [ails. — Il est logique d'admettre qu'un certain nombre de périencéphalites chroniques ou aiguës sont dues à des lésions médullaires préexistantes. Il y aurait dans ces cas un rapport de causalité entre la lésion de la moelle et la lésion du cerveau, et la lésion encéphalique s'opérerait par voie réflexe ; cette hypothèse n'a rien d'inadmissible, si l'on tient compte de l'influence de la moelle sur les phénomènes vaso-moteurs et du rôle des vaso-moteurs dans les congestions des organes.

TROISIÈME SÉRIE Cas où les troubles mûdullaires sont postérieurs aux troubles cérébraux.

Les lésions médullaires, en se propageant à l'encéphale, amènent par continuité de tissu les lésions caractéristiques de la périencéphalite diffuse chronique, et aux symptômes de la myélite diffuse s'ajoutent ceux de la folie paralytique, A cet ordre de faits appartiennent : les cas de périencéphalite consécutive aux lésions des cordons postérieurs, à la sclérose en plaques, à la paralysie ascendante, à la méningite spinale postérieure, à la paralysie générale spinale subaiguë de Duchenne. On peut faire rentrer dans ce troisième groupe les paralysies générales consécutives aux lésions des nerfs encéphaliques décrites par Foville, sous le titre de paralysies générales par propagation.

Nous allons étudier successivement les trois groupes.

a. Simultanéité des troubles médullaires et cérébraux. — Les lésions médullaires et les lésions encéphaliques surviennent successivement sur un terrain préparé à l'avance, sans qu'il y ait entre les deux ordres un rapport de contiguïté ou de causalité.

Ces cas sont nombreux; si l'on interroge avec soin les antécédents des fous paralytiques, on se rend compte de la fréquence de troubles médullaires essentiellement variés et variables, précédant de cinq ans, de dix ans même, l'apparition des troubles psychiques.

2i8 LÉSIONS SPINALES DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE.

Requin a décrit en quelques lignes ces troubles médullaires qui s'observent assez souvent dans les hôpitaux ordinaires.

Galmeil, dans sa 72° observation, rapporte le cas d'un homme très-prédisposé par suite de l'hérédité, qui, deux ans avant de devenir aliéné paralytique, éprouva des symptômes de myélite chronique. C'était une sensation de fourmillement dans les orteils, accompagnée de crampes dans les mollets et d'une certaine gêne de la démarche ; cet état de souffrance n'empêchait pas le malade de vaquer à ses occupations journalières ; mais, deux ans après, il devint aliéné paralytique.

Lorsqu'il mourut, c'est-à-dire un an plus tard, l'autopsie put expliquer les troubles d'origine médullaire qui avaient précédé l'invasion des troubles intellectuels ; en effet, les faisceaux blancs de la moelle étaient d'une fermeté remarquable.

(c On pouvait les disséquer, les tirailler longtemps sans les rompre, et la substance grise de cette même moelle était d'un rouge vif. Ces modifications de consistance et de couleur se rattachaient évidemment à l'existence d'un travail inflammatoire ancien. »

Un fait analogue est cité dans l'observation 102 du livre de Martinet et Parent-Duchâtelet (i).

Nous avons décrit en 1867 (2) des phénomènes de méningite spinale précédant de deux ans l'explosion de la maladie. Les membres supérieurs étaient agités d'un tremblement presque continuel qui rendait difficiles l'écriture et la préhension d'objets usuels.

M. Magnan a insisté sur les troubles spinaux qui peuvent précéder l'apparition des troubles intellectuels (3).

C'est sans aucun doute à ce groupe de faits, comprenant les cas de lésions successivement médullaires et encéphaliques, qu'il faut rapporter l'observation de M. Baillarger (4), et que nous signalons à l'attention des lecteurs parce que c'est à propos de ce cas et de deux autres qu'il a été question pour la première fois des rapports qui existaient entre l'ataxie locomotrice et la paralysie générale.

Dans cette observation les symptômes ataxiques duraient déjà

(1) Martinet et Parent-Duchatelet, Rech. surVinflam. de l'arachnoïde, p. 47G.

(2) Voisin, UiiiOH médicale, 1867.

(3) Gazelle des lioptlaux, 21 st'ptemlji-c 1870 {i) Gaieiledes hôpilaux, 1801, p. 558.

RAPPORTS AVEC L.\ PARALYSIE SPINALE DIFFUSE. 2i9

depuis quatre ans et Ducheiine avait diagnostiqué une ataxie locomotrice progressive à la première période, lorsque apparurent les troubles intellectuels caractéristiques de la paralysie générale, et à partir de ce moment les symptômes ataxiques disparurent, tandis que la démence paralytique s'accentua de jour en jour. Il ne s'agissait donc pas là d'ataxie locomotrice progressive, mais bien de troubles ataxiques chez un sujet prédisposé k l'inflammation de tout l'axe cérébro-rachidien.

Les symptômes spinaux de la paralysie générale des aliénés ont encore des rapports avec ceux de la paralysie spinale diffuse subaiguë de Duchenne.

Dans la paralysie spinale diffuse subaiguë de Duchenne les douleurs apparaissent habituellement au début ; elles précèdent ou accompagnent la parésic ou la paralysie musculaire ; elles s'exagèrent par paroxysmes; elles persistent pendant des années, quelquefois jusqu'à la fin delà maladie. Elles ne sont pas fulgurantes ; elles ont un caractère de continuité qui les distingue de celles de l'ataxie musculaire progressive. Elles siègent souvent un certain temps dans des trajets nerveux , avant l'invasion des phénomènes paralytiques et atrophiques, et prennent alors l'apparence des névralgies, ou bien elles occupent des masses musculaires et même des jointures, et augmentent par la pression ; elles sont quelquefois prises alors pour de simples douleurs rhumatismales.

Les douleurs s'irradient quelquefois dans les doigts et les orteils, où se font sentir déjà primitivement des fourmillements et des engourdissements ; elles remontent dans les membres, ou dans des segments de membres.

Lorsque les membres inférieurs sont atteints par la paralysie, les fonctions de la vessie et du rectum sont souvent troublées à leur tour. En même temps arrivent des désordres fonctionnels génésiques, une excitation immodérée ou l'impuissance accompagnée quelquefois d'un priapisme douloureux pendant le sommeil. Enfin, dans une période ultime, apparaissent des eschares au sacrum.

Il est bien certain que pour porter un diagnostic précis, pour dire si tels ou tels troubles médullaires appartiennent à la paralysie générale des aliénés ou à la paralysie spinale sub-

aiguë (affection localisée absolument à la moelle) , il faut une finesse d'observation qu'on ne peut acquérir que par une longue expérience. La difficulté du diagnostic et du pronostic est encore augmentée par ce fait que la folie paralytique peut très-bien survenir chez un malade atteint de paralysie spinale subaiguë ; aussi la question des rapports qui existent entre la paralysie générale des aliénés à forme spinale et la paralysie spinale de Duclienne est-elle un des points les plus controversés et les plus difficiles à élucider de la pathologie nerveuse (1).

h. Antériorité des troubles médullaires. — Nous avons dit qu'il y avait des cas où la péri-encéphalite paraissait reconnaître pour cause une maladie de la moelle préexistante ; alors la lésion spinale aurait amené par voie réflexe la lésion cérébrale. Il est certain que dans une question aussi complexe l'imagination peut se donner carrière, qu'on ne peut faire que des hypothèses et qu'une pareille proposition ne peut pas se démontrer d'une façon rigoureuse. Cependant nous sommes porté à admettre que dans certains cas la folie paralytique reconnaît pour cause une maladie de la moëlle préexistante depuis longtemps et dont le symptôme le plus saillant consiste en névralgies prolongées et rebelles ; souvent des malades sont affectés de névralgies persistantes et généralisées, mobiles, extrêmement pénibles, rendant quelquefois la vie insupportable et au bout de quatre, cinq ans, dix ans quelquefois on voit ces malades devenir aliénés paralytiques. Il est possible que ces maladies amènent par action réflexe un trouble dans la vascularisation du cerveau, et que ce trouble aboutisse k une inflammation lente, chronique, à une péri-encéphalite diffuse ; nous aurons occasion de revenir sur ce point délicat et de compléter cet article au chapitre consacré à la pathogénie de la folie paralytique.

Notre deuxième groupe de la deuxième série de faits relatifs aux cas où les lésions médullaires amènent par propagation, par continuité de tissu, les lésions encéphaliques de la paralysie générale, paraît de prime abord plus facile à étudier que tous ceux que nous avons vus jusqu'ici.

C'est à propos de cas analogues que Calmeil écrivait les lignes suivantes :

(1) Voy. la discussion à la Société de médecine de Paris (Gfl^. Hebdomad., 1852).