MALADIES MENTALES ET NERVEUSES

Il est, en médecine, un fait élémentaire, d'une vérité banale et qui n'a jamais, que je sache, soulevé la moindre contestation : c'est l'influence exercée sur l'état de la constitution par les hypersécrétions et le fait de l'hyposthénisation qui en est le résultat. C'est sur cette donnée que se fonde, par exemple, la prescription de fumer faite aux obèses. Or, si l'on assimile l'innervation à une sécrétion, il est impossible de ne pas admettre que les maladies nerveuses en général, et la folie en particulier, sont caractérisées, en définitive, par une hypersécrétion de fluide nerveux, par quelque chose comme une hype)'-innervation dont les effets sur la santé générale ne doivent pas être moindres que ceux des hypersécrétions proprement dites. A priori, même, ils semblent devoir être plus sensibles, car la santé n'étant, en quelque sorte, que le résultat d'une répartition préétablie de l'innervation entre toutes les fonctions, on conçoit que toute circonstance qui vient à troubler l'exercice de l'une d'elles, de manière à augmenter ou à diminuer la quantité d'innervation qui lui est physiologiquement dévolue, doit entraîner, par une sorte de frustration des autres fonctions, un changement dans la répartition générale, une rupture dans l'équilibre et, par suite, un trouble dans la santé. Il suit de là, que l'aliénation mentale, par le trouble des fonctions cérébrales qui la caractérisent, doit, en modifiant presqu'à sa source l'innervation, entraîner beaucoup mieux qu'aucune autre cause modificatrice la rupture de l'équilibre sus-énoncé et, par suite, une altération de la santé générale. On conçoit, d'ailleurs, que pendant la plus grande partie de la durée de

cette hyper-innervation, les effets en soient dissimulés par l'excitation même qui les produit et restent assez longtemps latents.

Si l'on consulte, d'une autre part, la science des rapports du physique au moral, on voit qu'une cause morale peut produire, dans un moment donné, trois accidents qui témoignent de son influence sur la peau, sur l'appareil digestif et le système nerveux, et par suite de son analogie avec la cause qui produit les accidents propres à la pellagre. Ne sait-on pas, en effet, qu'une émotion vive peut donner la diarrhée, faire naître un urticaire et amener quelques troubles nerveux, tels qu'un délire passager, un tremblement général, un brisement dans les jambes, et, qui ne voit dans ces effets d'une simple cause morale le rudiment, en quelque sorte, des accidents pellagreux?

Il y a plus, on a vu une cause morale produire directement la pellagre, et j'en trouve la preuve dans la note suivante qne j'emprunte à la Gazette Médicale Italienne, ou, plutôt, aux Annales Médico-Psychologiques qui l'ont reproduite dans leur cahier de novembre 1863 :

« Pellagre consécutive aux frayeurs. ■ — Dans le courant de l'année, le docteur Torresini communiqua au docteur Benvenisli, par l'intermédiaire de la Gazette, quatre cas de la pellagre consécutive à la peur; cet honorable confrère vient d'en faire connaître un cinquième, par le même moyen, sous forme de lettre.

« Il s'agit, cette fois, d'une jeune fille de dix-sept ans qui, à la suite d'une terreur fut prise d'une affection nerveuse, puis, d'une éruption squammeuse, accompagnée des symptômes intestinaux habituels avec perte temporaire et foudroyante de la vue, accidents qui se reproduisirent plus tard chaque printemps.

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« L'auteur entre à cet égard dans des considérations élevées louchant l'influence des commotions cérébrales sur l'enveloppe cutanée, parmi lesquelles il faut placer en première ligne celles causées par l'épouvante. »

Il est, d'ailleurs, un fait d'observation vulgaire dans les asiles et sur lequel tous les aliénistes sont d'accord. C'est que l'aliénation mentale dispose à un certain nombre d'accidents qui ont la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent l'état des pellagreux et, par exemple, à une diarrhée asthénique, qui prend souvent le caractère endémique, au scorbut, à l'œdème, au marasme nerveux, qui constitue même une des principales causes de mort, ainsi qu'on peut s'en convaincre en jetant les yeux sur le tableau des causes de mort qui se trouve au compte médical de tous les asiles d'aliénés.

L'influence dépressive de l'aliénation ressort encore d'un autre fait que nous avons mentionné plus haut, à savoir : que la plupart des maladies inflammatoires ne donnent lieu, en général, qu'à une réaction fébrile beaucoup moindre que dans les conditions ordinaires. 11 n'est même pas très-rare de rencontrer des cas dans lesquels la réaction est absolument nulle, et nous en avions il y a quelques mois un exemple remarquable dans notre service, chez une femme de ans, aliénée depuis 41 ans, actuellement en démence, qui avait une pneumonie double, constatée par la percussion, l'auscultation et d'après l'état des crachats, dont la peau était toujours restée froide et dont le pouls, petit, régulier, n'avait pas donné plus de pulsations qu'à l'état normal.

C'est en méditant ces données qu'après avoir constaté dans les asiles d'aliénés, l'existence méconnue jusque là, d'une affection dans laquelle je crus reconnaître la pellagre

que j'avais observée en Lombardie, je fus conduit à penser que l'aliénation mentale pouvait bien n'être pa s étrangère à son développement, et à rechercher, partant, si le fait, au lieu d'être circonscrit aux deux asiles de Rennes et de Sainte-Gemmes où je l'avais observé, n'était pas plus ou moins général.

La double enquête à laquelle je me suis livré dans la plupart de nos asiles et dont on trouvera le résultat détaillé dans l'appendice de cet ouvrage, ayant confirmé cette prévision, sauf quelques différences qui tendront à s'effacer au fur et à mesure des progrès dans la notion de la maladie et qui s'expliquent d'ailleurs très-bien, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, j'ai dû, avant de me prononcer définitivement, me poser et résoudre les questions suivantes :

1° La pellagre, dans les asiles d'aliénés, sévit-elle exclusivement chez les aliénés, et les employés n'en sont-ils jamais atteints?

L'observation la plus suivie et la plus rigoureuse pendant plus de iO ans, n'a pas permis de constater un seul cas de pellagre chez d'autres sujets que les aliénés, et par exemple, chez les employés de l'établissement, bien que les uns et les autres fussent soumis au même régime et qu'il n'existât entre les uns et les autres d'autre différence que celle tirée de l'état mental.

2o Parmi les aliénés, y a-t-il, sous le rapport de la pellagre, une différence entre les aliénés indigents et les pensionnaires?

Il en existe une incontestablement : les pensionnaires n'en sont presque jamais atteints. Mais, en réfléchissant à cette immunité elle m'a paru s'expliquer évidemment parce que les pensionnaires sont préservés par l'hygiène de leur vie antérieure contre les effets débilitants de l'aliénation

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mentale , tandis que les aliénés indigents y sont, au contraire, fatalement préparés par la leur. Il existe, d'ailleurs, dans les annales de la science et nous en pouvons citer quelques-uns, d'après MM. Brierre de Boismont, Landouzy, Rota, Verga, etc., des exemples de pellagre consécutive à l'aliénation mentale chez des pensionnaires, qui prouvent que leur immunité n'est pas absolue.

3° Les aliénés chez lesquels la pellagre a été constatée avaient-ils présenté antérieurement cà leur aliénation mentale la moindre manifestation d'érythème?

L'information la plus minutieuse, tant auprès des parents des aliénés que des médecins qui les ont soignés, information suivie avec le plus grand soin, et dont les résultats sont consignés au dossier des malades, ne peut laisser aucun doute sur le caractère absolument négatif de la réponse.

Il m'a semblé, d'ailleurs, que dans l'espèce il n'était pas possible de se prévaloir soit de l'incompétence des parents à constater un érythème, soit de l'inhabileté à diagnostiquer la maladie, de médecins qui plus qu'aucuns autres ont eu l'attention éveillée sur une affection dont les principaux types s'observent depuis plus de dix ans dans un asile situé à leurs portes.

Ajoutons que, parmi les aliénés qui ont présenté ou qui présentent des symptômes de pellagre, il y en a plusieurs dont la folie étant consécutive à l'épilepsie ou â la paralysie générale, n'a pu, par cela seul, découler de la pellagre, ainsi que l'a fait remarquer si justement M. le docteur Pain, à propos de quelques-uns des pellagreux de l'asile de Glermont.

¥ Les habitants, soit de la commune où l'asile est situé et dont la population est de 1,700 habitants, soit du canton

tout entier qui compte plus de 22,000 habitants, soit encore de tout le département, ne jouissent-ils pas, par rapport à la pellagre, de la plus parfaite immunité?

Les observations de tous les médecins du département ne permettent pas le moindre doute à l'égard de cette immunité.

5° Comme dans quelques exemples de pellagre proprement dite, il arrive que l'aliénation mentale soit l'accident inilial et précède d'un certain temps les accidents cutanés, les cas de pellagre observés dans les asiles d'aliénés ne seraient-ils pas des cas dans lesquels, en se plaçant au point de vue des idées régnantes sur l'existence de l'entité pathologique : pellagre, cette maladie débutait par l'aliénation mentale au lieu de débuter par les autres symptômes?

Ma réponse à cette question n'a pu être qu'évidemment négative par les raisons suivantes :

D'abord, s'il est vrai que, dans certains cas de pellagre proprement dite, l'affection débute par la lésion de l'innervation et, par exemple, par la fohe, il ne l'est pas moins que ces cas sont extrêmement rares par rapport à ceux dans lesquels la folie ne survient que dans la période ultime du mal, et constituent une véritable exception, tandis que dans la pellagre des asiles d'aliénés, ils formeraient la règle à peu près absolue.

Dans le cas, d'ailleurs, où la folie est le symptôme initial de la pellagre, c'est ordinairement vers le printemps, comme les autres symptômes, qu'elle éclate, tandis que chez les aliénés des asiles qui deviennent pellagreux, l'époque de l'invasion de la folie est indéterminée.

J'ajoute que, dans le premier cas, elle précède d'un temps ordinairement très-court les autres symptômes et

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que, dans le second, elle les précède d'un temps beaucoup plus long et qui varie entre plusieurs mois et un nombre indéfini d'années; toutes choses égales d'ailleurs, on peut même dire que la pellagre a d'autant plus de chances de se manifester chez les aliénés que la date de l'aliénation est plus ancienne.

Dans la pellagre, enfin, qui débute par la folie, celle-ci a toujours un caractère aigu ; dans la pellagre des aliénés, au contraire, elle a presque toujours un caractère chronique. C'est ainsi, par exemple, que la démence est trèsrare au début de la pellagre proprement dite, tandis qu'elle est très-fréquente chez les aliénés qui deviennent pellagreux et qu'elle constitue , avec la lypémanie , surtout lorsque l'une et l'autre sont dépressives, l'état mental qui prédispose le plus à la pellagre.

Je dis : prédispose et j'en prends occasion pour insister parliculièrement sur ce point : qiie je n'ai jamais considéré l'aliénation mentale que comme came prédisposante de pellagre et que j'ai toujours parfaitement admis le concours de causes déterminantes dont l'absence ou la variable fréquence dam les divers asiles, explique les différences que l'on y observe sous le rapport de la pellagre. Je suis si loin, par exemple, d'admettre l'influence exclusive de la foHe sur le développement de la pellagre à l'asile de Sainte-Gemmes, que je n'hésile nullement à faire intervenir dans une certaine mesure pour l'expliquer, l'influence des détestables conditions hygiéniques dans lesquelles les malades vivaient avant d'entrer à l'asile et, par exemple, cette prédominance excessive du régime végétal sur le régime animal, qui était le propre de la diète delà plupart d'entr'eux. Seulement, j'ai soutenu et je soutiens que cette cause n'a pu suffire, puisqu'aucun d'eux, non plus que personne, ne devient pellagreux

dans ces conditions, quand elles s'exercent exclusivement et indépendamment de toute aliénation mentale.

Enfin, si les cas de pellagre des aliénés étaient des cas dans lesquels la folie est le symptôme initial, il faudrait bien admettre l'existence, au dehors des asiles, d'un nombre au moins aussi grand de cas dans lesquels on observerait le contraire, c'est-à-dire, dans lesquels les symptômes cutanés ou digestifs précéderaient d'un temps plus ou moins long la folie pellagreuse. Or, je puis affirmer qu'il n'en est rien en ce qui concerne la région où l'asile de Sainte-Gemmes est situé, et j'ai lieu de penser qu'il en est de même à peu près partout.

Observant enfin, ainsi que je l'ai exprimé dans ma note du 9 no\embre 1863 à l'Académie des sciences :

i° Que le régime alimentaire des asiles dans lesquels il n'a pas été signalé de pellagre n'est pas meilleur que celui des asiles dans lesquels il en a été signalé et que, dans ces derniers, la pellagre s'est montrée indifféremment, et abstraction faite de toute différence dans ce même régime alimentaire;

2o Que la plupart des pellagreux des asiles appartenant à la classe indigente, étaient soumis, dans leur milieu antérieur, aux plus déplorables conditions hygiéniques et n'y avaient pas contracté la pellagre;

3» Que s'ils l'ont contractée, après être devenus aliénés et dans les conditions hygiéniques relativement excellentes qui constituent le régime des asiles, ce ne peut être évidemment sous l'influence de ces mêmes conditions;

40 Qu'à la maison centrale de Fontevrault, près Saumur, dont la population est plus nombreuse et où les conditions hygiéniques sont loin de valoir celles de l'asile de Sainte-

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Gemmes, on n'a pas constaté la moindre trace d'érythème chez les détenus, bien que l'attention des médecins ait été appelée depuis longtemps sur ce point par le si regrettable docteur Antelrae, inspecteur général des asiles d'aliénés et du service sanitaire des prisons;

5° Que de l'aveu de tous les médecins compétents, si l'hygiène d'établissements dans lesquels les aliénés ont du pain blanc à discrétion, de la viande cinq fois par semaine, du vin tous les jours, avec de bonnes conditions de vêture et d'habitation, était l'hygiène des indigents de Lombardie, des Landes et des Asturies, il est peu probable qu^un seul fût atteint de la pellagre, ce mal de misère. Or, si les aliénés des asiles deviennent pellagreux dans de telles conditions, on est rigoureusement conduit à admettre, pour l'explication de ce fait, une influence autre que celle de ces conditions, et, pour qui a pu apprécier comme les observateurs spéciaux son action débilitante , cette influence ne peut être que celle de l'aliénation mentale;

6° Que si, dans les asiles les aliénés, pensionnaires, à rencontre des aliénés indigents, n'ont pas, en général, la pellagre, cela tient, on ne peut plus évidemment^ à ce que les aliénés pensionnaires sont préservés par l'hygiène de toute leur vie antérieure contre les effets débilitants de l'aliénation mentale, tandis que les aliénés indigents y sont, au contraire, fatalement préparés par la leur.

Je crois donc pouvoir rigoureusement conclure :

1° Que la pellagre est très fréquente dans les asiles d'aliénés, plus fréquente même qu'aucune des complications connues de l'aliénation mentale et, par exemple, que la paralysie générale ; 2° qu'elle ne saurait y être attribuée aux conditions hygiéniques propres à ces établisse-

raents ; 3° que la principale, pour ne pas dire la seule cause de la pellagre dans les asiles d'aliénés, cause prédisposante, bien entendu, est l'aliénation mentale dont les effets débilitants viennent s'ajouter à ceux d'une mauvaise hygiène antérieure.

Après avoir démontré l'existence, dans les asiles d'aliénés, d'une affection qui a tous les caractères de la pellagre, et qui n'a pu s'y développer que sous l'influence de l'aliénation mentale, et qu'en se liant à un état général développé par elle avec ou sans le concours d'autres causes, il me reste à décrire cet état général auquel nous croyons pouvoir conserver le nom de cachexie spéciale et propre aux aliénés.

Bien que cette disposition généraledela santéchezles aliénés, à de certaines périodes de leur aUénation mentale, n'ait été avant celle que nous avons donnée dans notre mémoire des Archives en 1860 l'objet d'aucune description

' Depuis la publication de notre mémoire la cachexie des aliénés a été l'objet d'une étude spéciale de la part des médecins Américains et Anglais, mais sous les noms de marasme, d'épuisement, de phthisie latente. Il suffit de lire le compte-rendu qu'en a donné M. Dumesnil, dans \es numéros des Annales médico-psychologigues de décembre 1863 et janvier 1864, pour se convaincre que ces médecins n'ont eu en vue dans leurs appréciations que ladite cachexie. Je n'ai pas à discuter, à cette occasion, la question de savoir : si le nom de marasme, par exemple, convient mieux pour désigner cet état de débilitaliou, dans lequel tombent les aliénés à une certaine période de leur affection mentale, qu'il ne conviendrait pour désigner les cachexies paludéenne , tuberculeuse, cancéreuse ou autres; il me suffit de constater que l'objet que désignent ces divers noms est le même, et qu'il est admis par tous. Il existe, toutefois, parmi nos honorables confrères, quelques divergences sur la nature du rapport qui existe entre l'aliénation mentale et les maladies physiques constatées chez les aliénés en état de marasme, et par exemple, la phthisie. C'est ainsi que, tandis que les docteurs Workman et Harlow pensent que l'aliénation mentale procède de la maladie phy-

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spéciale, je ne crois pas que son existence puisse être contestée par aucun médecin quelque peu versé dans l'étude des maladies mentales, et je n'aurai pas de peine à faire admettre, à côté des diverses cachexies connues, et telles que les cachexies scorbutique, cancéreuse, vénérienne, paludéenne, saturnine, mercurielle, etc., une cachexie spéciale et propre aux aliénés, pouvant être considérée comme le résultat des progrès latents de l'aliénation mentale, et de son action continuée sur l'économie animale, aidée ou non du concours de certaines conditions hygiéniques particulières.

Symptômes. — Il ne faut pas, en effet, une bien longue observation des aliénés pour reconnaître que certains d'entre eux, dont l'affection est passée à l'état chronique, finissent par présenter une altération de la nutrition, dont les progrès très-variables sont ordinairement lents. Cette altération se traduit tout d'abord par un certain amaigrissement, par de la tendance à la diarrhée et par une déperdition successive des forces; mais ce qui me semble constituer un de ses caractères essentiels, c'est la tendance que présente la peau des individus qui en sont ou qui doivent en être affectés, à s'altérer de diverses manières; c'est le rapport pathologique, enfin, qui en ressort entre le derme et le système nerveux. Chez plusieurs d'entre eux, en effet, on voit coïncider ou alterner avec les troubles de l'appareil digestif des altérations de la peau qui nous ont semblé très-variables. Tantôt et le plus ordi-

sique, le docteur Bancrofs renverse la proposition et croit que la phthisie procède de la lésion du cerveau qui a produit l'aliénation mentale. Je ne sais quelle est à cet égard l'opinion du docteur Clouston, de l'asile d'Edimbourg, qui a publié récemment un mémoire sur l'affection tuberculeuse liée à l'aliénation mentale.

nairement, sous l'influence de l'insolation, on constate sur la face dorsale des mains, et s'étendant plus ou moins haut sur l'avant-bras, des érythèmes réunissant tous les caractères assignés par les auteurs spéciaux à l'érythème pellagreux, depuis l'érythème rouge jusqu'à l'érythème noirâtre, avec exfoliation; le dos des pieds, le cou et la poitrine, quand ils sont restés découverts, participent quelquefois à cet état. Cette forme de la cachexie des aliénés répond à celle que nous avons décrite sous le nom de variété de pellagre propre aux aliénés.

Ce qui complète l'analogie de cette forme de la cachexie des aliénés avec la pellagre, c'est l'époque de l'évolution et de l'exacerbation habituelle de ses symptômes, et leur amendement ou leur rémission à peu près complète après cette époque. Tantôt on constate, comme dans la période ultime de la pellagre , des taches scorbutiques, des œdèmes des extrémités, un aspect terreux général de la peau ; d'autres lois cette membrane, comme nous l'avons constaté dans deux cas, et comme M. Bonacossa, l'éminent médecin en chef de l'asile des aliénés de Turin, m'a dit l'avoir observé aussi dans son service, prend une teinte bronzée qui rappelle la maladie dite : bronzée d'Addison.

Dans quelques cas, on observe des éruptions vésiculeuses, papuleuses, squammeuses et furonculaires, constituant une sorte de poussée, comme l'a signalé M. Girard de Cailleux à l'asile d'Auxerre. Il n'est pas très-rare non plus d'observer des dartres farineuses siégeant le plus ordinairement sur la face, et affectant quelquefois des formes circinées d'une régularité en quelque sorte géométrique. Deux fois, nous avons constaté des purpuras d'une étendue géné-

raie. Dans deux cas, nous avons vu l'altération de la peau revêtir les caractères du psoriasis diffusa, et M. Baume, de Quimper, nous a dit avoir fait une fois une observation analogue. Quelques bulles de pemphigus ont été observées par nous dans le cours de la cachexie que nous étudions. Nous croyons enfin pouvoir rattacher aux altérations de l'appareil cutané, que l'on observe quelquefois chez les aliénés en état ou en voie de cachexie, une certaine hypertrophie avec déformation et coloration noirâtre des ongles, sur laquelle notre honorable confrère, M. le docteur Payen, d'Orléans, a particulièrement appelé notre attention. Peutêtre aussi les tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille, sur lesquelles notre cher et vénéré maître, M. Ferrus, a le premier appelé l'attention dans ses leçons à Bicêtre, et qui ont été il y a quelques années l'objet d'une intéressante monographie de M. Foville fils, ne sont-elles pas sans connexité avec la disposition générale que je décris, ainsi que j'en ai exprimé l'opinion dans mon mémoire des Archives, en 1860, opinion qui a été admise depuis par plusieurs aliénistes, et notamment par M. le docteur Kuhn dans sa thèse (Strasbourg, 4864).

Le plus souvent, la peau des aliénés cachectiques, ou qui vont le devenir, est sèche, rugueuse, et ne transpire plus.

Dans quelques cas, enfin, on ne constate du côté de la peau aucune altération appréciable.

A propos de ces altérations de la peau, qui témoignent si évidemment d'un rapport pathologique entre le derme et le système nerveux, je dois relever incidemment un fait que nos collègues ont dû observer comme nous, c'est la fréquence relative des érésipèles et des ichthyoses chez les

aliénés. La fréquence de l'érésipèle, en particulier, est telle, qu'il semble revêtir quelquefois le caractère épidémique. Il me paraît être endémique, en tout cas, dans les asiles d'aliénés Pour ce qui est de l'asile de Sainte-Gemmes, par exemple, je puis dire qu'il y en existe presque toujours quelques cas comme en permanence. Il siège principalement à la face.

Lorsque la cachexie des aliénés doit revêtir les caractères de la pellagre, il n'est pas rare de voir les symptômes cutanés précéder de longtemps, comme dans cette dernière affection, le développement de la cachexie; ce n'est souvent, en effet, qu'après une longue série d'exacerbations vernales, et au bout de plusieurs années, qu'on voit se dessiner l'état cachectique. Un des trois malades que M. Baillarger a présentés en notre nom à l'Académie de médecine, le nommé Bureau, n'est devenu cachectique qu'après quatre ans; mais, à partir du jour où l'altération de la nutrition a commencé à se produire, elle s'est mise à progresser d'une manière assez sensible.

Les symptômes cutanés que nous venons d'énumérer se lient presque toujours à la cachexie des aliénés, mais leur intensité n'en mesure pas toujours exactement le degré ; c'est ainsi, par exemple, qu'on les voit manquer quelquefois dans la période ultime de l'affection, tandis qu'ils peuvent être très-prononcés au début et avant toute apparence d'émaciation ; ils peuvent manquer aussi, avons-nous dit, dans tout le cours de la cachexie que nous étudions. Il n'en est pas de même des autres caractères tirés des troubles de l'appareil digestif et du système nerveux, qui sont communs à toutes les formes, et ne sont guère susceptibles de varier que dans le degré.

Parmi les symptômes digestifs qui caractérisent cette

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cachexie spéciale, le plus saillant est, sans contredit, la diarrhée. Cette diarrhée est souvent colliquative et incoërcible; les selles, habituellement, sont séreuses, quelquefois bilieuses, très-rarement sanguinolentes, et ne s'accompagnent presque jamais de coliques; le ventre est souple, indolore, et ordinairement déprimé. Ce qui semble distinguer cette diarrhée, c'est que, pendant toute sa durée, la langue reste ordinairement nette, humide; l'appétit se conserve, et l'apyrexie est complète.

Dans quelques cas, cependant, et surtout dans la période ultime, la langue est sèche, comme racornie, la soif est vive et l'appétit aboli; mais ces cas, je le répète, sont exceptionnels.

Constituant plutôt un flux asthénique qu'un symptôme proprement dit d'entérite, la diarrhée de nos cachectiques cesse quelquefois, après une durée qui varie entre quelques jours et quelques mois, et présente, dans tous les cas, une remarquable tendance à se reproduire, sans que l'on puisse assigner à la plupart de ces récidives aucune autre cause qu'un degré de plus dans l'asthénie générale. Cette tendance aux récidives et l'incoércibilité augmentent à mesure que l'on approche de la période ultime de la cachexie des aliénés, et il est bien rare qu'elles n'en marquent pas le dernier degré.

Dans certains cas, les cachectiques aliénés sont dévorés par une soif ardente; quelques-uns, surtout ceux dont l'état cachectique revêt tous les caractères de la pellagre, accusent une sensation de brûlure à l'épigastre, de la nature du pyrosis. On observe assez souvent du ptyalisme; la muqueuse buccale, dans ce cas, est rouge, tuméfiée, quelquefois aphteuse, et les papilles de la langue sont ordinairement déprimées.

La sécrétion urinaire ne présente aucune modification spéciale; nous n'y avons constaté aucune trace d'albumine ou d'un principe sucré; sa réaction nous a toujours paru plus ou moins acide.

Dans quelques cas, cependant, l'acidité des urines nous a paru très-notablement diminuée; elles sont le plus ordinairement limpides, pâles et exemptes de sédiments.

On n'observe rien de particulier du côté du cœur. Quant aux poumons, on constate quelquefois qu'ils sont tuberculeux.

Ajoutons, sauf à revenir sur ce point, que dans les quelques cas où nous avons constaté l'existence de tubercules dans les poumons de nos cachectiques, nous avons acquis la conviction que leur formation, la plupart du temps, était secondaire et consécutive à l'aliénation mentale, et cette conviction reposait principalement sur l'intégrité parfaite de la santé avant l'explosion du délire^ et sur l'absence de tout antécédent héréditaire de phthisie ou de scrofules. L'assertion d'Esquirol relative à la fréquence de la phthisie chez les aliénés, et surtout à son antériorité sur la folie, ne me paraît donc devoir être admise que sous la réserve d'un certain nombre de cas dans lesquels la phthisie est consécutive à l'aliénation mentale. La même observation s'applique aux données fournies par Georget, relativement au même objet.

Nous croyons pouvoir rattacher à la cachexie des aliénés certains cas d'hémoplasties veineuses et d'oblitération artérielle, suivie de sphacéle de membres entiers, que nous avons eu quelquefois occasion d'observer On ne perçoit,

^ Cette disposition à la gangrène a été signalée également par la plupart des observateurs dans la pellagre endémique; elle rapproche la pellagre de l'ergotisme gangreneux et a pu fournir un argument à l'hypothèse étiologique du maïs altéré par le verdet.

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en général, quel que soit le degré de la cachexie des aliénés, aucun bruit de souffle dans les carotides; on constate, le plus ordinairement, une diminution dans la caloricité, ainsi qu'une petitesse et une dépression caractéristiques du pouls

En même temps que se développent tous les symptômes que nous venons d'énumérer, l'affaiblissement général progresse jusqu'à la mort, qui en est le terme toujours fatal.

Chez quelques-uns de nos cachectiques, nous constatons une certaine incurvation de la colonne vertébrale, sans que les malades accusent ordinairement de douleur dans cette région ; ce symptôme était particuhèrement marqué chez un de nos pellagreux de l'asile de Sainte-Gemmes, qui présentait en même temps, depuis plusieurs années, quelques symptômes choréiques.

Nous n'avions jamais observé, avant ces derniers temps, dans le cours de la cachexie des aliénés, et nous ne pensions pas d'abord qu'on pût observer aucun symptôme de paralysie générale ou spéciale que l'on pût rapporter à une lésion des centres nerveux et, en particulier, de la moelle épinière; mais, quelques exemples récents ont modifié à cet égard notre opinion première et nous ont prouvé que la paralysie dite : pellagreuse, pouvait se manifester chez des aliénés cachectiques qui n'avaient jamais présenté de traces d'érythème.

On observe assez souvent chez les aliénés cachectiques un affaiblissement musculaire général, bien que plus prononcé d'ordinaire dans les jambes, indépendamment de toute éruption érythémateuse antérieure ou concomitante.

' Il n'est pas d'aliéniste qui n'ait observé chez certains aliénés plus ou moins déprimés une coloration livide, presque noirâtre, des extrémités , véritable cyanose, résultant de la stase du sang dans les capillaires, par suite du ralentissement dans la circulation.

A mesure que la cachexie se dessine et se prononce davantage, la démence se confirme.

Marche. — La marche de la cachexie des aliénés est, à proprement parler, continue; on constate bien, parfois, des intermissions ou des rémissions, mais elles ne portent que sur certains symptômes et, par exemple, sur les symptômes cutanés et digestifs qui suivent d'ordinaire, quand ils existent, la même évolution que les symptômes de la pellagre. Pour être latents alors, les progrès de la cachexie n'en sont pas moins réels; tout au plus pourrait-on dire que la maladie est quelquefois stationnaire. Le mode d'invasion est variable; c'est ainsi que, dans les cas où elle doit revêtir les caractères de la cachexie pellagreuse, les symptômes cutanés peuvent précéder d'assez longtemps, de plusieurs années^ par exemple, le développement de l'état cachectique, et on distingue alors dans la marche de l'affection, les deux périodes que nous avons admises : la première s'étendant depuis l'apparition des premiers symptômes cutanés ou autres, jusqu'au moment où la constitution s'empreint du caractère cachectique ; c'est celle que nous avons appelée pellagreuse proprement dite; l'autre s'étendant depuis le commencement de la cachexie jusqu'à la terminaison de la maladie. Dans les cas, au contraire, où la cachexie se dessine sans avoir été précédée d'aucun symptôme cutané ou autre, il est évident qu'il ne peut y avoir qu'une seule période.

Il résulte de l'exposé que nous venons de présenter des symptômes de la cachexie des aliénés que, de même que la pellagre, l'altération dans la nutrition qui la caractérise procède le plus ordinairement par un ensemble ou une succession de désordres dans le système cutané, dans l'appareil digestif et dans le système nerveux. Les symp-

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tomes cutanés, il est vrai, manquent quelquefois, mais comme, de même encore que pour la pellagre, ils ne constituent qu'une expression symptomatique d'une disposition générale intérieure, et que cette expression symptomatique peut manquer et manque, en effet, assez souvent sans que la disposition précitée en existe moins, il n'y a à tirer de leur absence aucune conclusion contraire à l'opinion que nous avons exprimée.

Il y a lieu de considérer, d'ailleurs, que c'est beaucoup moins dans des altérations réelles et effectives que consistent les symptômes tirés de l'état de la peau chez nos cachectiques de même que chez les pellagrcux, que dans une disposition de cette membrane, dans une sorte d'aptitude, si je puis ainsi dire, à s'altérer dans de certaines conditions, de diverses manières. On sait, en effet, que l'insolation constituant d'ordinaire la condition essentielle du développement des altérations de la peau chez les pellagreux comme chez nos cachectiques, on pourrait, à la rigueur, en soustrayant les malades à cette influence, prévenir ces altérations; il est évident que dans ce cas, si la peau ne s'est pas altérée, elle n'a pas perdu pour cela son aptitude morbide à s'altérer, et que, de même qu'il y a , ainsi que l'a remarqué le premier Sydenham , des varioles sans éruption, variolasine variolis, il y aura alors des pellagres et des cachexies d'aliénés sans symptômes cutanés.

L'enquête à laquelle nous avons procédé dans la plupart des principaux asiles, avec le concours bienveillant de nos honorables confrères, a pleinement confirmé ces dernières données. Il en résulte, en effet, qu'encore bien qu'il dût y avoir dans tous ces étabUssements des cachexies inhérentes à la marche de l'aliénation mentale, dans quelques-

uns cependant , ces cachexies ne se sont accompagnées d'aucune altération spéciale de la peau; il en est résulté aussi que, dans ceux où des altérations de la peau se sont liées évidemment à la marche de la cachexie spéciale aux aliénés, ces altérations n'ont pas présenté partout les mêmes caractères: témoins, par exemple, les asiles d'Auxerre et de Toulouse.

La conclusion à tirer de cette différence est que, si l'état d'aliénation mentale est la condition première du développement de la cachexie des aliénés, cette cachexie, cependant, pour ses manifestations reste dépendante de certaines conditions hygiéniques propres à chaque milieu.

Diagnostic différentiel. — Les conditions spéciales dans lesquelles se développe la cachexie que nous étudions ne permettant pas de la confondre avec les autres cachexies, il n'y a pas lieu d'en présenter le diagnostic différentiel. Nous croyons, cependant, qu'il importe de faire observer que cette même cachexie doit être distinguée de l'état de marasme dans lequel finissent par tomber les paralysés généraux, par suite des progrès de leur mal et avec lequel elle n'a rien de commun ; il convient également de ne pas la confondre avec les altérations de nutrition se hant aux diverses maladies qui peuvent survenir incidemment chez les aliénés. Il est évident, par exemple, qu'il faut distinguer la cachexie des aliénés de l'altération de nutrition qui résulterait, chez un aliéné, du développement d'une phthisie tuberculeuse incidente.

Pathogénie et étiologie. — La condition première du développement de la cachexie des aliénés étant l'état d'ahénation mentale, il en résulte que son étiologie ne saurait être douteuse.

Ceci posé, il est facile d'admettre que la cachexie dont

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il s'agit doit avoir d'autant plus de chances de se produire que l'aliénation mentale est de date plus ancienne. Toutes choses égales d'ailleurs, l'observation démontre que de toutes les formes d'aliénation mentale, celle qui dispose le plus à la cachexie qui nous occupe, est la forme mélancolique et dépressive.

Sur 64 aliénés en état ou en voie de cachexie spéciale, nous avons constaté : 18 fois lalypémanie avec stupeur ou dépression, 32 fois la démence lypémaniaque également avec stupeur ou dépression, 5 fois la manie chronique, 2 fois la démence consécutive à l'épilepsie , 7 fois l'idiotisme.

Il résulte de cette donnée que c'est la dépression qui joue le rôle principal dans la production de la cachexie des aliénés. Il importe, toutefois, pour l'appréciation de l'influence comparative de la dépression et de l'excitation, de tenir compte de la prédominance très-marquée qui existe dans les asiles où nous recueillons nos observations de la forme mélancolique de l'aliénation mentale sur la forme maniaque et de cette cause d'erreur que la cachexie des aliénés, lorsqu'elle doit revêtir les caractères de la pellagre, ayant pour premier effet de substituer la dépression à l'excitation, c'est-à-dire, de convertir la manie en lypémanie chez les individus qui doivent en être atteints, il en résulte que la part des maniaques dans la dite cachexie est réellement plus grande qu'elle ne le paraît. A priori, il ne semble pas qu'il puisse en être autrement, car, la manie prolongée entraîne une dépense d'innervation qui doit nécessairement, dans un temps plus ou moins long, conduire à l'épuisement, et, dont les effets, pour ne pas se manifester toujours visiblement pendant que s'effectue cette dépense, n'en sont pas moins réels et finalement

appréciables. Aussi, lorsque la source d'innervation se trouve épuisée chez les maniaques, par suite de la dépense excessive qu'ils en ont faite , l'ordinaire est-il de voir la dépression succéder brusquement à l'excitation et le marasme progresser beaucoup plus rapidement que dans tous les autres cas. Nous avons eu récemment un exemple frappant de la rapidité avec laquelle les malades s'éteignent en pareille circonstance : il nous a été offert par une de nos pensionnaires, sœur d'un médecin, atteinte d'une aliénation mentale caractérisée par un délire de persécutions avec exaltation habituelle. Sa santé physique s'était toujours soutenue sans apparence d'épuisement , lorsque , quinze jours avant la mort, la malade commença à donner les premiers signes d'un affaiblissement dont les progrès furent on ne peut plus rapides; pendant ces quinze jours on vit à mesure que le marasme se prononçait davantage, l'excitation faire place à la dépression, mais non sans reparaître à quelques intervalles , comme pour compléter l'épuisement de la source, jusqu'à la mort qui sembla être le résultat d'une dernière lueur d'exaltation.

On comprend que la cachexie des aliénés, lorsqu'elle affecte une marche aussi rapide, ne s'empreigne pas des mêmes caractères, et s'accompagne, par exemple, bien plus rarement des symptômes cutanés rappelant plus ou moins la pellagre, que lorsqu'elle affecte, comme chez les lypémaniaques, une marche beaucoup plus lente.

Cette ditîérence dans les caractères de la cachexie des aliénés, suivant que sa marche est plus ou moins rapide, ou suivant qu'elle affecte des malades en état de dépression ou d'excitation, explique, peut-être, celle que présentent entre eux, sous ce rapport, les asiles du département de la Seine, où la forme maniaque de l'aliénation

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mentale prédomine sur la forme mélancolique, et la plupart des asiles de province, oîi le contraire s'observe d'ordinaire. 11 est possible aussi, que sous le même rapport, il y ait de notables différences entre les asiles du midi, du nord, de l'est et de l'ouest.

L'influence de l'aliénation mentale sur le développement d'une cachexie spéciale peut être activée ou atténuée, et quelquefois neutralisée par certaines conditions hygiéniques. C'est un fait reconnu d'abord, que dans les maisons de santé comme dans les quartiers de pensionnaires d'asiles publics, où le régime réunit nécessairement plus de confortable que dans les sections d'indigents, les développements de la cachexie spéciale sont moins manifestes, et que, lorsqu'elle survient, on ne lui voit jamais revêtir les caractères de la forme pellagreuse. Nous devons faire observer, à cette occasion, que l'aliénée dont nous venons de dire la fin rapide était une pensionnaire.

Il nous a été possible, dans certains cas, de retarder, et même d'enrayer la marche de la cachexie spéciale, par une simple modification dans le régime, et, par exemple, en le rendant plus substantiel et plus réparateur; l'usage du vin, en particulier, nous a semblé exercer une influence réelle. Mais, de ce que la disposition cachectique que nous venons de décrire peut être modifiée par le régime, il serait irrationnel de conclure qu'elle dépend, sous le rapport étiologique, de ce même régime. Il est évident, en effet, que dans les conditions du régime ahmentaire propre au moins favorisé des asiles d'aliénés, il est bien peu d'hommes, s'il en est même, qui présenteraient cette disposition. S'il s'en présente relativement beaucoup chez les aliénés, il faut bien faire intervenir, pour l'explication de ce fait, une autre explication que celle tirée du régime, et, par exemple.

l'influence asthénisante de l'aliénation mentale, influence qui peut d'ailleurs être modifiée avantageusement par un régime exceptionnellement réparateur. Mais, il serait tout aussi illogique de conclure de cette influence du régime sur la disposition précitée à l'étiologie de cette dernière qu'à celle de la chlorose et de toutes les afîections. On a bien pu dire : Naturam morborum ostendunt curaliones ; mais ce n'est que dans une certaine mesure que l'on pourrait étendre la notion tirée de la médication à la cause de la maladie et dire : Causam, au lieu de : Naturam morborum ostendunt curationes.

Pronostic. — Le pronostic de la cachexie des aliénés est naturellement très-grave. Consécutive, en effet, à un état d'aliénation mentale déjà par lui-même incurable, on peut dire qu'elle se termine toujours par la mort; car, dans les cas même oîi il est possible de ralentir ou d'enrayer sa marche, ce dénouement n'est jamais que relardé. Terminaison fatale de l'aliénation mentale, en dehors de toute maladie intercurrente, elle constitue le seul cas dans lequel la folie puisse être, à proprement parler, considérée comme cause de mort, et c'est elle qui certainement fournit l'explication principale du chitïre élevé qu'atteint la mortalité chez les aliénés, comparativement à celle de la population générale. Ce chiffre est, en effet, d'après l'important document publié par ordre de S. E. le ministre de l'agriculture et du commerce sur la statistique de France, de 1 sur 7, 27 aliénés, pour la période de 1842 à 1853 ; tandis que dans la population totale de la France on compte seulement 1 décès sur M habitants , ce qui donne, pour les aliénés, une mortalité six fois plus considérable que pour la population. \

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Pour apprécier cette influence de l'aliénation mentale sur la durée de l'existence, il convient de tenir compte, non-seulement de la cachexie, qui lui est spéciale, considérée comme cause de mort, mais encore de son influence sur la marche des maladies intercurrentes, et sur leur terminaison à laquelle elle imprime un caractère ordinairement fatal. La plupart de nos confrères ont pu remarquer, en effet, comme nous, que les maladies incidentes prenaient ordinairement, chez les aUénés chroniques, un caractère excessivement grave, et nous avons cru en voir récemment une preuve, entre autres, dans le fait suivant : Sur cinq cas de fièvre typhoïde survenus presque en même temps, trois furent suivis de mort, et ils appartenaient à des aliénés; les deux autres, quoique plus graves en apparence, furent suivis de guérison complète, et ils appartenaient à des employés.

Anatomie pathologique. — La seule lésion caractéristique qui ressorte de nos autopsies est le ramollissement général ou partiel de la substance blanche de la moelle épinière; mais cette lésion n'a pas, à nos yeux, le caractère d'une lésion : principe, car elle manque trop souvent, et nous paraît être consécutive. Jamais nous n'avons vu le cerveau participer au ramollissement observé dans la moelle.

L'examen de tous les autres organes, chez nos cachectiques, ne révèle en général rien de saillant. L'état extérieur ne se distingue que par les signes de la maigreur et de l'émaciation, inséparables de l'état cachectique,, et quelquefois par les restes ou stigmates de l'altération cutanée qui avait marqué la forme plus particulièrement pellagreuse. Les organes thoraciques n'offrent rien de par-

ticulier ; dans quelques cas, on trouve des tubercules dont la formation a dû se lier au progrès de la cachexie et lui être consécutive. A l'ouverture de l'abdomen, nous n'avons trouvé le plus généralement qu'un peu d'injection et de ramollissement, dans une étendue variable, de la muqueuse gastro-intestinale. Le foie et la rate nous ont paru quelquefois ramollis et hypertrophiés; le plus ordinairement ils sont sains, de même que les reins et la vessie.

En bornant aux données qui précédent l'anatomie pathologique de la cachexie des aliénés, nous ne pouvons que regretter leur insuffisance et qu'exprimer le vœu de voir cette étude reprise par d'autres observateurs et faite au point de vue des investigations de la science moderne et, par exemple, de l'histologie.

Traitement. — A propos de la cachexie qui nous occupe, on ne comprendrait d'autre traitement que celui de l'aliénation mentale primitive, si cette aliénation n'était incurable, et, comme il en est le plus ordinairement ainsi, le traitement ne peut consister que dans l'application des seules règles hygiéniques propres à combattre l'influence de l'agent nerveux qui tend à miner sourdement la constitution et à altérer la nutrition, et nous avons dit plus haut qu'un régime substantiel et réparateur était le seul qui semblât devoir remplir cette indication.

De tout ce qui précède , il me semble résulter évidemment que l'ahénation mentale joue un rôle très-important dans le développement de l'état général auquel se lie la pellagre.

Je ne crois même pas trop m'avancer en exprimant l'opinion que son influence, suivant toute probabilité, est plus générale qu'on ne le croit et donne, peut-être, l'expli-

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cation de ce qu'il y a de spécial dans l'effet de certaines conditions de l'hygiène qui produisent la pellagre en certains lieux et ne la produisent pas dans d'autres.

Il serait possible, en effet, et je penche à le croire, que l'existence d'un trouble nerveux quelconque préexistant et combiné avec la misère physique, fût en quelque sorte une condition nécessaire de la disposition de la peau à présenter l'érythème spécial sous l'influence de l'action solaire. Nous irons même plus loin et jusqu'à nous en prévaloir pour justifier, bien qu'avec une certaine réserve et dans une certaine mesure, l'hypothèse étiologique du maïs. Cette opinion se trouve corroborée par l'état de mélancolie que présentent la plupart des individus prédisposés à la pellagre au foyer des principales endémies et qui avait déjà frappé Strambio, comme il a frappé ses successeurs et les médecins landais unanimes sur ce point. Parmi les aliénés chez lesquels la pellagre a été observée dans les asiles, plusieurs étant devenus aliénés consécutivement à l'épilepsie, à l'hystérie, à la paralysie générale, quelques-uns même étant des idiots, nous croyons pouvoir appliquer dans une certaine mesure les considérations qui précèdent à l'épilepsie, à l'hystérie, à la paralysie générale, et jusqu'à un certain point à l'idiotisme. Nous en avons constaté d'assez nombreux exemples, non-seulement dans les asiles d'aliénés, mais encore parmi les pellagreux du grand hôpital de Milan, pour ne point hésiter à admettre la participation de ces états à l'influence exercée par l'aliénation mentale et à étendre, par suite, à tout le système nerveux cette même influence.