CHAPITRE PREMIER

Unité de la pellagre. — Idée générale de cette maladie. — Application des résultats de l'étude étiologique à la classification des phénomènes pathologiques et aux divisions à établir dans les descriptions. — Division proposée par G. Strambio. — Degrés de la pellagre considérée comme maladie toxique. — Distinction entre la pellagre proprement dite et la cachexie pellagreuse.

Dans l'ouvrage que j'ai publié en 1845 (1), un chapitre particulier était consacré à la description de chacune des endémies qui se trouvaient réunies pour la première fois dans une étude générale de la pellagre. On m'en a fait un reproche (2) sans tenir compte de la né-

(1) De la pellagre, de son origine, de ses progrès, de son existence en France, de ses causes et de son traitement curatif et préservatif. Paris, 1845, 1 vol. in-8 de 379 pages.

(2) M. Ambroise Tardieu, après avoir reconnu, dans les Annales d'hygiène publique ^ 1846, t. XXXV, p. 227, la concordance des types nosologiques décrits dans mon

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cessité qui existait alors d'établir définitivement l'identité de ces endémies au moyen de bonnes descriptions.

«Lorsque, disais-je (1), l'histoire de la pellagre sera plus avancée, on devra réunir, en un seul cadre, tous les traits propres à cette maladie. Mais les erreurs qui régnent sur sa nature et son étiologie, celles qui ont été causées par des complications, ont influé tellement sur l'exactitude des descriptions que j'ai dû emprunter aux meilleurs observateurs autant de tableaux particuliers qu'il y a de pays dans lesquels la maladie a été étudiée isolément. La juxtaposition de ces tableaux fournira la preuve que la pellagre est vraiment une, la même partout, toujours reconnaissable à des traits dont l'ensemble ne permet plus la confusion; et si l'on songe combien il est rare que les observateurs d'un même fait soient impressionnés de la même façon, loin d'être arrêté par quelques différences dans les descriptions, on sera frappé de l'accord qui existe entre des observations faites en des temps et des pays divers par des hommes qui ignoraient leurs travaux respectifs et ont été dominés souvent par des systèmes propres à les égarer. »

L'identité des endémies peilagreuses ne fait plus question et leur description, dans le présent ouvrage, ne sera pas divisée. Il suffira de noter quelques traits, qui, sans altérer le type nosologique, peuvent donner à la maladie, dans certaines conditions, une physionomie particulière.

L'étude directe des faits, à partir de 1847, m'a fait connaître les causes des erreurs fréquentes de diagnostic qui ont rendu très-difficile de trouver dans les livres les éléments d'une bonne description. J'avais dit (2) à ce propos en 1845 : « Il s'est rencontré dans l'histoire de la pellagre, un moment où par une de ces réactions, assez communes en médecine, les praticiens, après avoir répugné à reconnaître les symptômes pellagreux, voulurent les discerner partout où quelque affection cutanée se trouvait associée à des désordres nerveux et à des phénomènes de dépérissement. Cet excès, à son tour, par une conséquence naturelle, a poussé plus tard dans un autre excès, des esprits superficiels qui ont nié l'existence de la pellagre

travail, d'après les observations italiennes, espagnoles et françaises, s'exprimait ainsi : « Je regrette que l'auteur n'ait pas donné de la maladie un tableau général propre à marquer nettement sa place dans la nosologie. » J'avoue que je n'avais pas beaucoup mieux réussi que mes prédécesseurs à retracer ce type avec toute sa netteté, dans le chapitre consacré à la pellagre de Lombardie. Mes observations personnelles étaient alors insuffisantes.

(1) Lac. cit., p. 29.

(2) Loc. cit., p. 31.

comme espèce nosologique distincte. » Je ne soupçonnais pas, en m'exprimant ainsi, que les méprises multipliées dont nous avons été témoins, et la confusion qui s'en est suivie dans les faits et les doctrines, donneraient à cette remarque une actualité nouvelle et des applications frappantes dans notre pays. Aussi la nécessité d'une description symptomatologique correcte et précise, autant que le sujet le comporte, est-elle plus grande en 1865 qu'en 1845.

Pour dégager nettement le type de la -pellagre vraie de ces pseudopellagres, qui ne sont en réalité que des unités factices, que des « associations d'une altération cutanée avec des troubles digestifs ou des désordres nerveux divers et des phénomènes de dépérissement , » il ne me suffisait plus de « m'appuyer, comme il y a vingt ans, sur l'autorité des observateurs les plus recommandables ; » il fallait recourir directement aux faits, les analyser, les contrôler par de nouvelles observations, m'éclairer enfin, pour leur interprétation, des données expérimentales fournies par l'étude étiologique. J'ai exécuté ce travail et je vais en résumer sommairement les résultats que j'ai soumis au jugement de l'Académie des sciences, en m 'appuyant sur l'examen analytique d'une grande collection d'observations particulières, recueillies à des époques et en des lieux différents. C'est là surtout que j'ai puisé les éléments d'une description exacte et véritablement simplifiée, c'est-à-dire débarrassée, quant au tableau des symptômes, de tout élément étranger et débarrassée aussi, quant à la marche, aux terminaisons, à l'évolution pathologique, en un mot, des divisions et des interprétations arbitraires suggérées par de fausses théories.

Le premier point pour simplifier la description, autant que l'infinie variété des faits particuliers le comporte, consiste à chercher les règles dans les données aujourd'hui si positives de Fétiologie. Je poserai d'abord comme fait acquis que la pellagre a sa cause en dehors de l'organisme ; qu'elle ne naît qu'avec cette cause extérieure; qu'elle ne marche que sous son impulsion; que ses progrès, par conséquent, ne peuvent être réglés par des actes spontanés de la vitalité.

Les conclusions forcées de cette proposition : que la pellagre est le résultat, dans des conditions déterminées, de l'action du maïs altéré, sur l'organisme, c'est-à-dire qu'elle est une maladie toxique, enlèvent toute leur importance aux distinctions établies d'après les formes d'épidémie, d'endémie ou de maladie sporadique, que cette maladie peut prendre et, du même coup, elles rendent inapplicables les expressions de diathèse pellagreuse, de prodromes, d'incubation

de métastases, de phases, de périodes et d'autres encore usitées jusqu'à ce moment, pour peindre à l'esprit les mouvements supposés d'un virus ou principe interne quelconque, que l'imagination avait mis à la place de la cause externe révélée enfin par l'expérience.

L'idée d'une pellagre latente, larvée, lorsque la santé, rétablie après une atteinte toxique, s'altère plus gravement à une atteinte subséquente; l'idée d'une pellagre anomale, lorsque le retour des intoxications, au lieu d'être régulièrement annuel, se produit à intervalles inégaux et avec des différences marquées d'intensité, ces idées, dis-je, tombent encore et l'on arrive, en définitive, à voir clairement que l'essence et l'unité de la pellagre résident dans le fait de Yatteinte toxique, c'est-à-dire dans les effets sur l'organisme de l'alimentation avec le maïs altéré et des conditions qui donnent à cette alimentation son efficacité morbifique.

Cette intoxication alimentaire peut n'avoir lieu qu'une fois dan^ la vie d'un individu. Dans ces cas la pellagre, sa cause manquant, ne peut plus se reproduire. Mais, en fait, les conditions de milieu favorables au développement de la cause toxique et à son action efficace, sont telles, qu'elles amènent des retours presque réguliers et souvent annuels de la pellagre, lui donnant les allures de maladie sporadique si les intoxications sont rares, d'épidémie quand elles deviennent communes et intenses, d'endémie partout où leur reproduction acquiert plus de fixité.

Suivant l'énergie variable de l'agent toxique, les différences de force individuelle et de vitalité des sujets affectés, les accidents sont graves ou légers ou peuvent faire défaut. Cbaque atteinte toxique exerce une certaine altération dans l'organisme. C'est pourquoi, à mesure que les atteintes se répètent, la cause extérieure se trouve agir dans des conditions nouvelles et il en résulte des changements dans les apparences phénoménales et une aggravation progressive de la maladie.

Telles sont les lois d'évolution que l'expérience vient substituer aux conceptions plus ou moins chimériques qui ont défiguré l'histoire de cette maladie. Leur simple énoncé fait comprendre l'infinie variété de marche, de durée, de gravité des cas individuels et l'inutilité des elforts tentés pour faire rentrer ces faits dans des cadres artificiels, et mesurer la progression de la pellagre par des phases, des périodes ou des stades.

Le fait de Y atteinte toxique fournit au contraire une division rationnelle des phénomènes, la seule qui puisse s'appliquer convenablement à la description pathologique.

L'action jiu maïs altéré, étant le fait principal, auquel se rattache toute l'évolution pathologique, les phénomènes qui l'exprimeront directement seront les phénomènes primitifs de la pellagre.

Les atteintes toxiques laissant après elles des altérations organiques, celles-ci s'exprimeront à leur tour par des phénomènes qu'on peut appeler consécutifs.

Chacun de ces deux groupes de phénomènes présentera, à chaque atteinte nouvelle, des changements en rapport avec les variations dans la cause ou dans l'état organique et vital des individus affectés. Ces changements permettront de diviser les phénomènes en séries de manière à marquer dans la description les degrés de la maladie.

Si les atteintes toxiques sont légères, si elles ne laissent après elles aucune altération matérielle un peu durable, les phénomènes primitifs, qui consistent surtout en des désordres nerveux, notamment en des spasmes, constituent à eux seuls toute la maladie.

Il n'en est plus de même après des intoxications intenses et répétées : les phénomènes consécutifs se joignent alors aux primitifs, pour marcher avec eux, leur succéder, et même, à un moment et dans des conditions donnés, se substituer à eux tout à fait.

Gaetano Strambio, dont les écrits recèlent beaucoup d'observations d'un grand prix, qu'une étude trop peu avancée n'a pas permis jusqu'ici de mettre suffisamment à profit, avait aperçu cette gradation des phénomènes pellagreux, sans en comprendre la loi. La division qu'il proposait, en 1794, pour servir à leur description, en est la preuve. « J'ai dû conclure, disait-il, que la pellagre n'a pas de périodes, ni de succession régulière, et que si Ton veut établir des degrés, il faut les tirer non de la qualité, mais de l'intensité et de la continuité des phénomènes eux-mêmes, et c'est d'après ce principe que j'ai cru pouvoir diviser la pellagre en intermittente ', rémittente et continue. J'ai appelé pellagre intermittente, le premier état du malade lorsqu'il s'aperçoit à peine de quelque incommodité au printemps, jouissant de sa parfaite santé le reste de l'année. J'ai dit pellagre rémittente, le second état, alors que le mal, s'aggravant au printemps, s'adoucit ensuite dans les autres saisons, sans céder tout à fait. Enfin je l'appelle pellagre continue, quand le mal sévit avec une égale violence pendant tout le cours de l'année. Au reste, même cette règle ne m'a pas paru assez constante pour pouvoir m'en servir à déterminer les stades du mal ; puisque la pellagre, tantôt du premier élan attaque si furieusement le malade qu'elle le conduit rapidement à la fin de ses jours, tandis que d'autres fois elle

est si bénigne et si légère que le malade pendant beaucoup d'années se flatte presque d'une parfaite santé. »

Les termes adoptés par Strambio avaient l'inconvénient de laisser croire qu'on rencontre trois types successifs comme développement régulier d'une maladie toxique dont la vraie loi est de marcher en corrélation avec sa cause extérieure dont les conditions d'action peuvent varier à l'infini. Ces termes ne prouvent pas moins, que le clinicien judicieux de Legnano avait démêlé, tout en ignorant sa nature, l'importance du fait capital de Vatteinte toxique, et y avait découvert le meilleur moyen de classer les phénomènes par groupes naturels et de partager la marche de la maladie en degrés, et non en phases ou en périodes.

On doit encore aujourd'hui admettre, avec Strambio, un premier degré de la pellagre qui dure tant que les atteintes toxiques sont suivies d'un rétablissement complet de la santé antérieure et, s'il fallait chercher pour caractériser la maladie à ce degré, une dénomination meilleure que celle de pellagre intermittente, on pourrait l'appeler pellagre spasmodique, parce qu'à ce degré, on trouve, comme symptômes principaux, des spasmes, notamment des douleurs spinales, du pyrosis, une certaine dysphagie, des coliques avec ou sans diarrhée et quelques autres phénomènes considérés mal à propos comme de nature phlegmasique. A ce groupe de troubles nerveux s'ajoutent une lourdeur vertigineuse particulière, une sorte de tristesse avec apparences de stupeur et l'abattement des forces. Le tableau se complète par l'apparition, chez les individus qui ne sont pas soustraits à l'insolation, d'une éruption cutanée qui présente d'assez grandes variations.

Tant que la maladie est bornée à ces accidents, tant que leur apparition est suivie du retour des forces et de la santé, la pellagre ne saurait être considérée comme une maladie grave.

Le passage du premier au second degré n'est pas marqué seulement par un plus grand développement des phénomènes qui viennent drêtre indiqués; il l'est principalement par l'apparition et par la persistance progressive des phénomènes consécutifs, lesquels finissent par remplir entièrement les intervalles des atteintes toxiques. L'abattement des forces est remplacé par une débilité qui se prononce surtout du côté des membres inférieurs et arrive à l'état qu'on a nommé paralysie pellagreuse; les vertiges s'accompagnent assez souvent de chutes, qui offrent, dans certains cas, des apparences épileptiformes; à des troubles sensoriaux mêlés de stupeur et de tristesse, succèdent de véritables désordres cérébraux; la folie pella-

greuse paraît avec ses formes et ses accidents propres. Lorsqu'elle ne survient pas, les malades sont en proie à un affaiblissement mental progressif qui aboutit plus tard à la démence ou à une imbécillité complète. La langue, les lèvres, la cavité buccale présentent les altérations décrites mal à propos sous le nom de stomatite pellagreuse. Des lésions de texture, d'un caractère particulier, se révèlent dans les voies digestives par des diarrhées particulières de plus en plus opiniâtres.

Quoique les phénomènes spasmodiques soient au moins aussi prononcés qu'au premier degré, le trait dominant du second consiste dans l'affaiblissement du sujet et dans une débilité nerveuse et musculaire progressive que nous étudierons sous le nom qu'elle a reçu de paralysie pellagreuse. Pour exprimer ce fait, je proposerai de désigner sous le nom de pellagre paralytique l'ensemble des phénomènes du second degré que Strambio avait cherché à caractériser par l'expression de pellagre rémittente.

Si l'on recherche les données cliniques d'après lesquelles les meilleurs observateurs italiens ont établi l'existence d'un troisième degré dans la pellagre, on trouve ce fait qu'à un moment donné, les apparences de périodicité (qui dépendent de la périodicité des intoxications alimentaires) disparaissent presque complètement. A ce degré, la plupart des fonctions sont troublées : la peau est sèche, terreuse et présente souvent des altérations épidermiques générales; le corps est le plus souvent amaigri et offre une profonde empreinte de cachexie ; on voit survenir des œdèmes et des hydropisies qui terminent assez souvent la vie des malades, lorsqu'ils ne sont pas enlevés par des diarrhées aqueuses incoercibles. Souvent les facultés intellectuelles paraissent presque abolies ; à la débilité paralytique des membres inférieurs, s'ajoutent fréquemment des tremblements que Strambio a distingués de ceux qui sont de nature spasmodique. Lorsque, dans ces conditions, une intoxication nouvelle survient, il se produit souvent des contractures, ou des accidents d'apparence tétanique. C'est enfin le plus ordinairement dans ces mêmes conditions qu'on voit se développer un ensemble de symptômes graves, d'apparence ataxique ou typhoïde, qui ont reçu en Italie le nom de typhus pellagr eux, sous lequel nous les étudierons.

A ce point extrême, la pellagre mérite le nom de maladie continue, que lui donnait Strambio, et l'on pourrait l'appeler encore plus justement pellagre cachectique, car, non-seulement l'affaiblissement paralytique y domine sur les accidents convulsifs, mais l'état de dépérissement organique et de cachexie y domine sur tout le

reste. Cet état désormais incurable et désespéré, a reçu, dans les hôpitaux d'Italie, le nom de tabès pellagrosa, ou cachexie pellagreuse, nom très- employé, quoique la valeur scientifique n'en ait pas été bien déterminée. Je le conserverai après en avoir précisé les applications.

Je montrerai, dans un autre chapitre, que la dénomination de tabès pellagrosa est communément appliquée à deux états différents, quoiqu'ils aient l'un et l'autre pour origine l'intoxication alimentaire par le maïs altéré : l'un, est la pellagre à son dernier degré avec les caractères qui viennent d'être indiqués ; l'autre doit être considéré comme une terminaison, ou comme un résidu de la série d'atteintes toxiques qui constituent la pellagre ; mais on ne saurait plus y voir la pellagre elle-même à aucun des degrés dont le tableau vient d'être esquissé.

La plupart des pellagreux que l'on rencontre à l'état d'incurables dans les hôpitaux et les asiles d'aliénés, appartiennent à ce second état, qui a donné naissance aux méprises d'où proviennent presque toutes les pseudo-pellagres et les cachexies pellagroïdes qui ont pris tant de place dans cette question. Aucun des accidents énumérés ci-dessus ne se présente plus cependant dans cet état cachectique : on ne voit plus sur la peau que les stigmates indélébiles des éruptions antérieures ; s'il survient des dérangements digestifs, ils ne présentent rien de particulier ; les fonctions du système nerveux sont abolies ou déprimées, mais on ne trouve pas non plus, de ce côté, des caractères qui distinguent nettement ces anciens pellagreux des autres incurables ou aliénés amenés par des causes différentes à un état cachectique.

Celte cachexie qui survit en quelque sorte à toute la suite des accidents pellagreux et n'en offre plus que des traces presque effacées, n'a pas été analysée ni interprétée. L'étude étiologique nous révèle sa signification incontestable : elle fait voir que la cessation des phénomènes qui ont caractérisé la pellagre toxique à ses degrés successifs , suit la cessation des intoxications alimentaires, sous l'influence d'un changement dans les conditions de vie du pellagreux.

On appréciera plus loin l'importance théorique et pratique de cette distinction qui montre la pellagre s'arrêtant dans sa marche, même au degré cachectique, par la seule soustraction de sa cause extérieure, dont on n'a plus sous les yeux que les effets secondaires accumulés en quelque sorte sur l'organisme.

Tels sont dans leur ensemble et dans leurs séries chronologiques,

les phénomènes dont se compose la séméiologie de la pellagre. On y découvre deux états pathologiques successifs, distincts :

1° Une maladie primitive toxique dont la marche et les degrés sont déterminés par la répétition des intoxications qui la produisent;

2° Une cachexie, c'est-à-dire, un état morbide consécutif, résultat complexe des intoxications et de l'ensemble des conditions débilitantes, dans lesquelles la maladie toxique s'est développée.

Le fait nosoîogique qui comprend ces deux états connexes, mais différents, semble n'avoir été vu par les auteurs qu'à travers des hypothèses qui en ont faussé la notion jusque dans les meilleurs ouvrages. Il m'a paru utile, au début de celui-ci, d'en donner une idée générale conforme aux données de l'expérience. Cette synthèse sommaire, qui a ses preuves dans toute la suite de ce travail, facilitera l'exposition analytique des faits dont les détails remplissent le reste de ce premier livre.