CHAPITRE II

Pellagre au premier degré (pellagre spasmodique ; pellagre intermittente, de Strambio). — I. Pellagre commençante. — Phénomènes antérieurs aux altérations cutanées. — Opinions sur le début de la pellagre. — Erreurs sur la nature des phénomènes qui le signalent. — H. Pellagre confirmée. — Altérations cutanées. — Description de l'érythème pellagreux par Fanzago. — Étude des variétés de l'éruption par Strambio. — Absence de l'éruption : Pellagra sine pellagrà* — Troubles dans l'appareil digestif. — Phénomènes désignés sous le nom de Salso. — Symptômes nerveux. — Vertige pellagreux. — Troubles sensoriaux. — Douleurs et spasmes.

La description de la pellagre au Premier Degré comprend deux tableaux successifs, celui de la pellagre commençante, composé des phénomènes antérieurs à l'éruption cutanée et celui de la pellagre confirmée, qui offre l'ensemble des symptômes pellagreux primitifs jusqu'à leur plein développement, avec l'exanthème pellagreux qui les complète.

I. Pellagre commençante . — Si l'on procédait par la voie des statistiques brutes, c'est-à-dire en comptant les faits sans les analyser; si l'on prenait surtout la déclaration (1) de beaucoup de malades

(1) L'erreur se rencontre même dans les observations de Strambio et de Fanzago. Les seize observations du premier Mémoire de celui-ci en sont empreintes pour la plupart, et il est facile de reconnaître que cela tient à ce que la maladie datait de plusieurs années lorsque l'interrogation avait lieu pour la première fois, et à ce que le médecin s'arrêtait aux déclarations du malade. Dans l'observation n° 1 [Storia, I, p. 53) on lit : « Comparve cV apprima sul dorso délie mani un vizio nella cuticola consisterde in un disseccamento di essa quasi fosse arsicciata, lasciando quà e là moite fenditure. » Ces caractères de l'éruption cutanée, consistant en un dessèchement de Vépiderme accompagné de nombreuses crevasses, ne sont pas ceux du début de la maladie, où s'offre en général la forme érythémateuse dans sa plus grande simplicité. Pour mieux s'assurer que Fanzago ne décrivait pas les phénomènes du début, il suffit d'examiner la suite de l'observation. Il dit, en effet, que « poco dopo si risvegliarono dei dolori nelle gambe fattesi deboli moltissimo e edematose ai malleoli, e tali dolori li soffriva anche nel dorso,' etc. » Cette faiblesse extrême et cet œdème des malléofes accompagnant les douleurs dans les jambes et dans le dos, indiquent suffisamment une pellagre en plein développement lorsque le dessèchement de la peau apparaît. Enfin, s'il restait un doute, il serait levé par l'apparition du

pour l'expression de la vérité, on serait conduit avec beaucoup d'auteurs à placer le début de la pellagre dans l'éruption cutanée.

Cette éruption est souvent le premier phénomène qui parle aux yeux, et assez souvent le plus ancien phénomène auquel peuvent remonter les souvenirs du malade, lorsque les médecins s'enquièrent des commémoratifs. Il ne faut donc pas s'étonner que la pellagre, dans tous les pays où elle existe comme maladie populaire, ait tiré les noms vulgaires sous lesquels elle est connue, du fait de l'éruption à la peau, et qu'elle ait pu être décrite et classée parmi les dermatoses.

L'exanthème pellagreux a été l'occasion de beaucoup d'erreurs de pathogénie qui remontent à Casai et à Frapolli ; les aberrations relatives aux (1) métastases imaginaires du vice pellagreux, à l'existence dJun virus particulier, à la contagion, n'ont pas d'autre origine. Malgré ces erreurs, il n'est pas moins vrai que l'éruption cutanée occupe une place éminente dans l'histoire de la pellagre et sert tous les jours comme élément décisif dans le diagnostic. On peut môme dire que, sans cet élément objectif, niPujati, ni Odoardi, ni Frapolli, niZanetti, en Italie, ni Casai, à Oviedo, ni Hameau, aux environs de la Teste, ni MM. Roussille et Calés dans le Lauraguais, ni peut-être MM. de Théo dori et Félix, en Roumanie, ne seraient arrivés probablement à distinguer la pellagre comme individualité morbide.

Il faut le dire à l'honneur de ceux que Strambio nommait ses prédécesseurs, particulièrement de Zanetti et de Gherardini, comme à l'honneur de Casai, ces observateurs, qui n'eurent devant eux que le livre de la nature pour étudier une maladie inconnue, ne se laissèrent pas tromper complètement par les apparences sur son vrai début. Tous ont eu soin de dire que le moment de l'éruption était précédé par un temps d'incubation, marqué lui-même par un changement dans l'état général et par des troubles divers qu'ils ont indiqués vaguement, comme ils les apercevaient et que j'indiquais de même, en 1845, comme caractérisés principalement par un affaiblissement croissant, des lassitudes et des dérangements variés des fonctions digestives. Zanetti qui, le premier parmi les Lombards,

délire, qui eut lieu dans le courant du mois suivant (en juillet). Or on verra, plus loin, que l'apparition du délire ou de la folie pellagreuse est un fait excessivement rare, avant la troisième ou la quatrième atteinte de la pellagre, à l'exception, toutefois, des circonstances où la maladie prend les caractères d'une véritable épidémie, et sévit alors avec plus d'intensité. Je pourrais, par une analyse analogue, indiquer les mêmes défauts dans beaucoup d'observations.

(1) « Che il vizio délia pelle dia esso solo origine agli altri mali. » (Voir dans les Mémoires recueillis par Fanzago, part, i, p. 184.)

a vu la pellagre là où elle naît, dans les campagnes, parle en ces termes de ses malades des environs de Cannobio : « Ceux qui sont disposés à la maladie commencent par se plaindre d'une certaine lassitude insolite, beaucoup de jours et même beaucoup de semaines auparavant (avant l'éruption), à cause de quoi ils supportent mal les travaux des cbamps. » Strambio a insisté (1) aussi sur cette lassitude extrême, et après Casai et Gherardini, sur la faiblesse générale qui signalent le début de la pellagre, et il a ajouté (2) à ce qu'avaient dit ses prédécesseurs « qu'il avait vu beaucoup (non pocbi) de malades commencer à souffrir de symptômes nerveux beaucoup de temps avant qu'aucun indice morbide n'eût paru à la peau. »

Fanzago avait dit que la faiblesse, la langueur, Y inertie se notent même au début du mal, et il cite l'observation d'une femme (3) qui eut pour la première fois l'éruption dans le cours du printemps de 1789 et qui était très- affaiblie depuis le carnaval précédent et faisait dater sa maladie d'une chute survenue à cette époque sans cause connue.

Beaucoup d'observations plus récentes mentionnent l'affaiblissement manifeste de la vitalité, la petitesse et la lenteur du pouls, ce que Nardi appelait la débilité physiologique (debolezza fîsiologica) comme la condition préliminaire au milieu de laquelle apparaît l'exanthème pellagreux.

D'autres auteurs ont fourni des indications que M. Brierre de Boismont résumait, en 1830, en disant : « De l'inappétence, du dégoût, de la pesanteur à l'estomac, de la sécheresse à la bouche, etc. ; voilà les signes qui annoncent l'approche du danger. »

Si l'on joint à ces troubles du côté des voies digestives un état de tristesse insolite, de mélancolie indéfinissable, on aura les traits principaux de l'état que plusieurs auteurs italiens désignent, sous le nom de Mal del Padrone (mal du maître), les uns y voyant un état morbide qui se change en pellagre, d'autres une période prodromique de la pellagre. MM. Lussana et Frua ont récemment décrit sous ce nom de Mal del Padrone le premier des cinq stades entre lesquels ils partagent le cours de la maladie.

Je discuterai à propos du Diagnostic différentiel, la question du Mal del Padrone; et l'on pourra se convaincre de la nécessité d'exclure

(1) « Summa quœdam lassitudo quam fere omnes pellagrosi experiuntur, quae sponte, absque manifesta causa, pellagrosis supervenit, etiam in principio morbi. » [Annus l.)

(2) Dùsert. I, p. 102.

(3j Memoria, I, p. 04. — Storia, VIII.

des descriptions de la pellagre, une expression qui n'y figure qu'après avoir été détournée de sa signification première. Ramazzini, qui l'a introduite dans la langue pathologique, l'appliquait à une affection hypochondriaque accompagnée de coliques, dans laquelle on ne trouve pas les traits de la pellagre; d'autre part, on a remarqué, au sein des familles où celle-ci est invétérée, l'existence d'un état cachectique ou dyscrasique, que quelques médecins avaient confondu avec le Mal del padrone, avant l'adoption de l'expression plus moderne de Fond pellagreux. La critique scientifique est en droit d'exiger qu'on laisse au Mal del padrone sa place et sa signification anciennes ; qu'on en sépare la question obscure du Fond pellagreux et qu'on désigne sous un nom acceptable tel que celui de pellagre commençante, les phénomènes pellagreux, antérieurs à l'éruption cutanée.

La science est entrée depuis peu en possession d'un nouveau champ d'observations dans les Provinces Danubiennes. Là aussi on a déjà constaté, que l'éruption n'est pas le point de départ des accidents pellagreux. Sur un malade examiné par M. J. de Théodori, à Roman, on put s'assurer que « la langueur, la chute des forces, la tristesse, le vertige, avaient précédé de quatre semaines Vefflorescence cutanée. »

Aucun des phénomènes indiqués jusqu'ici, ni tous ces phénomènes ensemble ne me paraissant, en 1845, caractériser suffisamment une maladie déterminée, j'étais disposé à les considérer comme exprimant un de ces états que Stoll appelait morbi fientes nondùm facti, et constituant ainsi une véritable période prodromatique, et j'avais employé le mot d'incubation. « On ne peut douter, disais-je, que le moment de l'éruption ne soit précédé d'un temps d'incubation marqué, soit par un affaiblissement croissant, soit par des dérangements variés des fonctions digestives.» Les idées fausses et les erreurs de fait associées à cette expression figurée, justifient son abandon complet. Je rappellerai que c'est elle qui avait fait attribuer à la période initiale qui nous occupe, une durée fixe que Gherardini faisait varier entre 20 et 30 jours.

En admettant autrefois, comme on vient de le voir, que ce sont surtout des dérangements variés des fonctions digestives qui forment le début, je cédais à l'autorité des auteurs plus qu'aux leçons tirées de l'interrogation des malades et de l'analyse des observations que possède la science. Que sont en effet ces prétendus dérangements digestifs d'après les données positives? l'inappétence, le dégoût, les signes de l'embarras gastrique manquent souvent, et très-souvent,

lorsque ces phénomènes existent, on peut reconnaître qu'ils tiennent à une complication. Les phénomènes vraiment propres à la pellagre commençante sont, du côté de la bouche, une sensation de sécheresse et d'ardeur pénible qui se prononce vers la gorge, en s'accompagnant souvent d'une certaine gêne de la déglutition, et qui tend à se propager le long de l'œsophage. Du côté de l'estomac c'est une chaleur incommode qui, en se caractérisant davantage, devient ensuite un vrai pyrosis.

On a considéré ces phénomènes comme des signes d'irritation gastrique et, sous l'influence des doctrines de la médecine physiologique, on a admis l'existence d'un état de phlogose de la muqueuse digestive. Pendant une longue période de l'observation Italienne, celte appréciation de la nature de ces prétendus troubles digestifs n'a pas paru contestable, et la thérapeutique, y prenant sa règle de conduite, les a combattus à l'aide desantiphlogistiques et des émissions sanguines ; mais le peu de succès de tels moyens a démontré qu'on avait méconnu la nature d'accidents qui ne s'accompagnent jamais d'aucun mouvement fébrile, ni d'aucun indice de travail phlegmasique. L'analyse plus exacte des faits démontre qu'ils sont purement nerveux, dénature spasmodique, et qu'on doit y voir le début de ces spasmes internes qui s'expriment, plus tard, par un pyrosis intense, Ja boulimie, lacardialgie, des vomissements et des diarrhées d'apparence dysentérique. Un état diarrhéique a été noté par divers observateurs avant l'apparition de l'exanthème, mais c'est un fait exceptionnel. La diarrhée, en ce moment, de même que l'état saburral, paraît liée le plus souvent à des conditions accessoires.

En résumé, ce sont des phénomènes nerveux qui prédominent au début. MM. Lussana et Frua notent en outre comme appartenant encore à leur premier stade [stade du mal del padrone) : des sensations douloureuses, vagues et passagères dans les membres et dans le rachis, le bourdonnement d'oreilles, la faiblesse de la vue, l'absence de soulagement à la suite du repos de la nuit (il nessun ristoro dal notturno riposo). Ces auteurs insistent sur le phénomène du pyrosis qui se prononce de plus en plus à mesure que la maladie tend à se caractériser. « Le pyrosis, disent-ils, qui se manifeste par l'ingestion des aliments tirés du maïs est le signe par lequel commence pour les pellagreux le point de départ de leur mal. C'est le moment où le plus souvent commence aussi l'érythème des mains. Si l'on interroge ces malheureux pour savoir, quand et comment a commencé ce mal, ils ont coutume d'indiquer la brûlure de l'estomac (il bruciare dello stomaco). »

MM. Lussana et Frua terminent leur étude de ce premier état par des indications qui se rapportent surtout aux cas assez prononcés pour que le médecin soit appelé à donner ses secours : « Le médecin trouve, disent-ils, de la céphalalgie, de l'ardeur à la tête avec un alourdissement particulier (balordone); le vertige (capogiro), la mélancolie, l'abattement général, la faiblesse musculaire, des selles diarrhéiques presque toujours inodores ou de la constipation; la langue rouge, glabre ou à villosités serrées, sillonnée de diverses manières, quelquefois tremblante, presque toujours un peu turgescente. »

Avec cet ensemble de phénomènes serait-on en mesure de diagnostiquer la pellagre? Dans les conditions de milieu où la pellagre aie caractère d'une maladie endémique, on peut répondre affirmativement, mais hors de ces conditions et lorsque le sujet chez lequel ces phénomènes se présentent, est considéré séparément des individus chez lesquels on les voit s'accompagner d'éruption et être suivis de phénomènes plus graves, il faut avouer que le diagnostic serait presque impossible sans le phénomène complémentaire de l'éruption cutanée, du moins lorsqu'on est dans l'ignorance des causes.

Quoi qu'il en soit, au lieu de continuer avec beaucoup d'auteurs à voir dans ce groupe de phénomènes une période prodromatique devant aboutir à la période des symptômes, c'est-à-dire à la maladie proprement dite, on doit aujourd'hui le considérer comme étant cette maladie elle-même encore incomplète dans ses manifestations par suite du peu d'intensité d'action de la cause morbifique, de la résistance des forces vitales, ou des circonstances fortuites qui, préservant les individus de l'insolation, retardent l'éruption cutanée. C'est pourquoi l'expression de pellagre commençante, qui existe dans la science depuis Frapolli, m'a paru devoir être adoptée pour remplacer les termes de prodromes ou de période ou stade d'incubation, qui doivent être abandonnés comme n'exprimant que des métaphores trompeuses.

IL Pellagre confirmée. — Les phénomènes qui viennent d'être décrits peuvent constituer, seuls, une atteinte de pellagre, c'est-à-dire qu'après qu'ils ont duré quelque temps, la santé antérieure reprend son cours, sans qu'il s'y ajoute aucune altération cutanée. Ce sont là des exceptions. En général, après une durée variable des troubles indiqués, la pellagre se confirme, c'est-à-dire que l'apparition d'un érythème sur certaines parties exposées au soleil, vient fournir un signe complémentaire à l'aide duquel la pellagre est, en règle générale, diagnostiquée.

Les observations de pellagre, recueillies pendant la première atteinte ou dans l'intervalle de la première et de la seconde étant rares dans la science, je rapporterai quelques faits qui feront connaître ces débuts du mal avec des différences dans les caractères et la gravité.

Observation I. — Le soir du mercredi 29 mars (1848), au moment où je me préparais à quitter Llanera pour retourner à Oviedo, avec le docteur Felipe Polo, qui m'avait accompagné, le chirurgien sangrador de la commune (Consejo), me présenta une jeune fille qu'il considérait comme un cas àemal de la Rosa, à son premier début. Voici les notes que je recueillis sur place :

Amalia S...., 23 ans, pauvre et très-mal nourrie; travaillant habituellement aux champs. Apparences assez robustes. Rien de notable au visage. Peau de la région dorsale des mains d'une teinte rouge sombre, disparaissant sous le doigt pour reparaître immédiatement, avec une légère tuméfaction. Pas de douleur. La malade a fait à peine attention à cette éruption. Elle n'en fait cas que depuis que le chirurgien sangrador, qu'elle est allée consulter pour d'autres dérangements de santé, lui a parlé du mal de la rosa.

Les dérangements de santé dont il s'agit sont les suivants. Depuis un mois environ,, cette fille se sent affaiblie avec des fatigues inexplicables. Depuis trois semaines environ, il lui arrive, lorsqu'elle est dehors, d'être obligée de s'arrêter et de s'asseoir, à cause du vertige qui lui survient. Elle se plaint en outre, depuis la même époque, d'un malaise qui va croissant, et qu'elle éprouve surtout au creux de l'estomac. Depuis une semaine, il s'est joint à ces troubles une sensation désagréable de chaleur aux mains qui, par moments, devient de la cuisson. Les vertiges sont devenus plus intenses, et c'est pour mettre un terme à ces accidents par une saignée, qu'elle s'est présentée au chirurgien sangrador vendredi dernier (23 mars). Elle avait à peine remarqué, à ce moment, l'état de ses mains. Elle est habituellement constipée.

Cette tille fi'avait rien éprouvé de semblable antérieurement. Elle n'est allée travailler aux champs que deux ou trois fois depuis la fin de l'hiver, et depuis quelques jours ses malaises et surtout les vertiges ne lui permettent pas de travailler. — Elle déclare qu'elle a toujours mangé beaucoup de horona et que le maïs en pain ou en bouillie fait presque toute sa nourriture.

Observation IL — Germaine Gâche, 17 ans, de Renneville (Haute-Garonne). Non menstruée. Constitution faible. Occupée habituellement aux travaux de la campagne; très-laborieuse jusqu'au moment où sa .santé a commencé à se déranger, dans le cours de février dernier (1847). Elle a éprouvé d'abord beaucoup de coliques sans dévoiement.

A la fin de mars, elle eut une souleillaie, selon son expression (un coup de soleil), à la suite de laquelle des rougeurs se montrèrent aux mains, puis aux pieds et à la figure. La peau de ces parties se gerça ensuite, et il s'y établit une desquamation qui a duré tout le printemps et une partie de l'été.

Elle éprouva, en même temps que cet érythème, de grands troubles du côté de la tête. Elle était comme ivre, dit-elle, lorsqu'elle se levait le matin; lorsqu'elle voulait sortir, elle ne pouvait se tenir sur ses jambes. Elle a eu aussi mal à la gorge avec des gerçures aux lèvres, qu'elle a cherché à guérir à l'aide de lotions avec du vinaigre, ce qui a exaspéré le mal dont il reste des traces. — Elle éprouvait des douleurs aux reins ; d'autres douleurs qui changeaient de place et se portaient tantôt aux épaules, tantôt aux côtés, tantôt à la tête; enfin des chaleurs désagréables au creux de l'estomac. Elle était constipée. Une assez forte diarrhée est survenue au mois de juin. L'état s'est amélioré ensuite peu à peu.

Cette fille, qui s'était affaiblie au point de ne pouvoir plus travailler et qui semblait se rétablir pendant l'été, vient de s'aliter de nouveau. Je constate (le 4 septembre 1847) un amaigrissement considérable. Le pouls est assez petit, mais vif et fréquent. Elle éprouve une petite toux sèche. La respiration est rude vers le sommet des poumons, à droite principalement ; le bruit d'expiration est rude et prolongé. 11 y a de l'cedème au membre inférieur droit avec douleur et chaleur, mais sans rougeur. Rien n'explique cette espèce de phlegmasia alba dolens, survenue depuis cinq à six jours.

Cette fille a une physionomie très-triste, mais avec une animation dans le teint et le regard qui n'est pas ordinaire aux pellagreux. Ces traces d'érythème avec un reste de desquamation par petites lamelles furfuracées autour des orbites, achèvent de donner quelque chose d'étrange et de frappant à sa figure. La peau, au centre des métacarpes, est luisante et fine comme après un vésicatoire.

11 n'existe plus aucune trace de mal de gorge ni depyrosis. Les facultés intellectuelles sont intactes.

Cette fille appartient à une famille pauvre dont la nourriture se compose principalement de miliasse. On n'a pas connu de pellagreux dans sa famille. Les renseignements qu'elle donne portent à croire que son père est mort phthisique, et chez elle une évolution de tubercules paraît en voie de succéder à une première atteinte de pellagre.

Observation 111. — Rose Camaligues, 19 ans, de Bruges (canton d'Arudy, Basses-Pyrénées). Non mariée. Cette fille n'a jamais travaillé aux champs et s'occupe principalement àtricotter des berrets. Sa mère est morte, il y a deux ans, pellagreuse. Cette famille a une certaine aisance, mais se nourrit fort mal.

La santé de Rose a commencé à s'altérer pendant l'hiver dernier (1846-1847). Elle a eu beaucoup de coliques, de maux de .reins et la menstruation s'est dérangée. Vers la fin de mars, elle est devenue sujette à des vertiges, prononcés surtout lorsqu'elle se levait et allait au soleil. Elle souffrait à cette époque d'un grand feu à l'estomac. — Peu après parurent des plaques rouges au dos des mains, au visage et au cou. Sur les mains il se forma des ampoules et, à la place des ampoules, il s'est formé ensuite des croûtes. Après que celles-ci furent tombées, l'épidémie ne cessa pas de se renouveler jusqu'à la fin de l'été, où un séjour qu'elle a fait aux Eaux-Bonnes a tout fait disparaître. On ne voit aucune trace d'éruption au visage et au cou. Sur le dos des mains la peau est fine luisante, comme lustrée (28 août 1847).

Roussel. 2

On voit quelques traces de fissures aux lèvres ; cependant la malade n'accuse aucun phénomène tranché du côté de la bouche. Elle éprouvait seulement vers l'estomac, derrière le sternum, un feu si grand, qu'on l'a, dit-elle, crue poitrinaire. Ce feu s'étendait, la nuit surtout, aux mains et aux pieds, et plusieurs fois elle s'est levée pour les mettre dans l'eau froide. Elle porte habituellement des bas et n'a rien eu aux pieds. — Au printemps, au plus fort de ses soutfrances, elle a eu plusieurs vomissements bilieux; puis elle a eu des diarrhées fréquentes pendant près de deux mois. Elle était devenue si faible qu'elle ne voyait plus son aiguille à tricoter; quelquefois elle la voyait [ double. En se levant de son ouvrage, ou simplement en se retournant, elle avait des éblouissements et la tête lui tournait. Elle a passé deux mois presque sans sommeil, à cause surtout de la sensation de chaleur insupportable qu'elle éprouvait aux extrémités.

Elle était devenue d'une tristesse inaccoutumée, n'avait plus goût à rien, pas même à son travail auquel elle était précédemment très-assidue. Sa physionomie est encore empreinte de tristesse. Son visage a la pâleur et l'aspect de celui des chlorotiques. Elle se plaint de palpitations qui surviennent souvent d'une manière brusque lorsqu'elle fait un effort pour se lever. On constate aux carotides un souffle bruyant.

L'habitation de la famille Camaligues est saine et bien tenue. On s:y nourrit moins bien que dans la plupart des familles qui ont le même degré d'aisance, c'est-à-dire, qu'on n'y mange presque jamais de viande et qu'on n'y boit jamais de vin. Le maïs est l'aliment principal et on laisse dans la provision qui se consomme la partie de la récolle que les gens aisés jettent aux animaux. On boit un peu de lait dans cette famille; mais Rose y avait une grande répugnance et n'en prenait jamais. Depuis son retour des Eaux-Bonnes, où elle a été envoyée par M. le docteur Crouzeilhes, elle a modifié son régime, d'après les conseils de M. Juppé, officier de santé. Elle ne mange plus de préparations de maïs. Le pain de froment est devenu la base de son alimentation avec des légumes et un peu de viande.

Etude de l'exanthème pellagreux. — Le phénomène de l'éruption cutanée, d'une si grande ressource pour la séméiologie et le diagnostic, n'a par lui-même, aucune autre importance clinique. De même qu'il survient souvent après des troubles légers, qu'il ne modifie en rien, de même il peut manquer lorsque les troubles internes sont déjà assez graves pour rendre le travail impossible. C'est sur de tels faits qu'a été formulé cet aphorisme de Strambio : «Celui qui, atteint de pellagre, évite tout à fait le soleil, échappe à la desquamation, non au progrès de la maladie. »

C'est au moment où, après l'inaction de l'hiver, les paysans commencent à vivre davantage au dehors, qu'ils sont frappés de ces coups de soleil dans lesquels l'imagination populaire cherchait l'origine du mal, comme le rappellent encore les noms de Scottatura di sole, Mal del sole, Jettatura di sole (sort jeté par le soleil), sous les-

quels la maladie était désignée dans certains pays avant que les médecins se fussent aperçus de son existence.

La plupart des auteurs, à commencer par Casai, avaient fixé aux environs de YEquinoxe du printemps le moment de l'éruption cutanée ; mais les observations établissent qu'il y a, à cet égard, de grandes variations, dans des limites comprises entre le milieu de février et la fin de mai. Les causes de l'apparition et des retours de la pellagre au printemps et ses rapports avec les influences de la saison, surtout avec les changements périodiques dans l'alimentation de la classe rurale, seront étudiés dans les chapitres qui concernent l'étiologie.

Parmi les descriptions de l'exanthème pellagreux, à ses premières apparitions, celle que Fanzago a tracée dans son Parallèle entre la pellagre et le scorbut, est une des plus remarquables. On peut la reproduire encore utilement :

<c A la première arrivée de la nouvelle saison, disait le professeur de Padoue, quand le soleil commence à attiédir l'atmosphère et que les pauvres villageois, après les rigueurs de l'hiver, sortent de leurs chaumières pour reprendre leurs travaux dans les champs, la maladie se met à développer graduellement ses germes funestes... »

« Une tache rougeâtre se fait voir sur le dos de leurs mains avec un léger gonflement (qaalche gonfiezza) et une sensation d'ardeur eu de prurit qui s'accroît, devient parfois insupportable au contact des rayons solaires. Cette tache alors peut se comparer à un simple érythème ou à un léger érysipèle. À cette phlogose cutanée qui dure quelques jours, succède le soulèvement de l'épiderme, qui forme quelquefois des bulles, mais plus ordinairement se dessèche et se ride, laissant çà et là des fentes, se détachant ensuite et tombant sous la forme d'écaillés. Une telle rôtissure {abbrustolimento) de la peau n'est pas bornée aux mains seulement. Elle se fait voir plus ou moins dans toutes les parties qui, n'étant pas protégées par les vêtements, restent exposées à l'air et au soleil : ainsi, les carpes, le cou, la poitrine, la face (qui cependant est le plus souvent exemptée) et les pieds eux-mêmes en sont attaqués. Celui qui a soin de travailler chaussé, ou de tenir sa veste boutonnée, préserve ses pieds et sa poitrine, d'où l'on voit clairement (1) que les rayons du soleil ont une grande influence, pour produire, au moins comme cause occasionnelle, ce mal extérieur, puisqu'on peut à volonté le faire naître ou

(1) Les observations faites récemment en Moldavie prouvent que ces variations dans le siège et l'étendue de l'éruption, tiennent, comme partout, aux circonstances indiquées par Fanzago et bien étudiées expérimentalement par Gherardini- Voir l'ouvrage de M. de Theodori, p. 19.

l 'empêcher, suivant qu'on laisse à découvert ou qu'on couvre ces parties. En effet, si les paysans travaillent sans bas, en gardant leurs souliers, l'éruption cutanée a ses limites fixées en bas par le soulier, en haut par le pantalon. S'ils relèvent les manches de la chemise jusqu'aux coudes, la main n'est pas seule atteinte, le carpe etl'avantbras le sont aussi. Chez les femmes, l'altération se développe davantage sur le cou et la poitrine à cause de l'ouverture plus large de leur chemise. »

Les médecins français qui récemment ont attribué une grande importance à ce qu'ils appellent Vérythème type, Vérythème spécial, caractéristique de la Pellagre, n'ont pas réussi à établir ce type prétendu. Que d'erreurs n'auraient-ils pas évitées, s'ils avaient lu avec soin les écrits de Fanzago, et les passages du Primas Annus et de la première Dissertation de Strambio, dans lesquels les variétés de l'éruption pellagreuse ont été si bien décrites. Il y aura justice et profit à laisser encore ici la parole à nos devanciers : « La première découverte que je fis, dit Strambio, fut de m'assurer que la desquamation (esquamazione) est un symptôme du mal et n'est pas le mal lui-même. C'est pourquoi la pellagre n'est pas ce qu'elle a été crue par mes prédécesseurs, une maladie de la peau. Cette vérité étant de souveraine importance, je prends la liberté de sortir de Tordre établi et de dire en abrégé toutes les vicissitudes de la desquamation et du mal, nécessaires à la démonstration de cette vérité, qui, m'ayant servi de règle dans mes observations, servira aux autres dans leur jugement. »

ce 1° La desquamation pellagreuse n'est pas autre chose qu'une affection érysipélateuse ou, pour parler plus exactement, un érythème. Mes devanciers l'avaient décrite autrement, en disant qu'elle est accompagnée d'un prurit mordant ; que la peau, énormément calleuse et rugueuse, se sépare en profonds sillons et que les ongles deviennent difformes, recourbés et épaissis.

« J'ai bien entendu beaucoup de pellagreux se lamentant d'une ardeur de feu aux 'parties malades ; mais je n'ai jamais entendu qu'ils y éprouvassent du prurit. Le seul cas où ils souffrent de démangeaisons désagréables, c'est lorsqu'il s'y joint une autre éruption dont je parlerai. Je n'ai jamais trouvé la peau énormément calleuse et rugueuse, ni ne l'ai vue se fendre en profonds sillons, ni je n'ai vu que les ongles se soient recourbés et altérés. Ces ragades et ces ongles difformes, je ne lésai vus que lorsqu'il se joint à la pellagre Y affection lichéneuse à laquelle appartiennent de telles altérations.

a J'ai cru devoir distinguer dans la desquamation pellagreuse trois variétés différentes qui toutes, plus ou moins, présentent un caractère d'érysipèle : dans la première que j'ai appelée érysipele simple, le dos des mains est pris d'une sensation de feu, à laquelle succèdent la rougeur et le détachement de 1'épiderme sous forme d'écaillés. Dans la seconde, qui fut par moi appelée érysipele phlycténeux, l'épiderme se soulève en larges vessies {in ampii vesconi) pleines d'une sérosité jaunâtre, qu'on croirait avoir été produites par le feu. Dans la troisième finalement, qui est la plus fréquente et que j'ai appelée desquamation simple, la peau noircit, se dessèche et se détache, sans brûlure ni rougeur aucune.

« 2° Cette desquamation est produite par une cause extérieure, l'insolation. Elle occupe seulement les parties qui y sont exposées, épargnant, parmi celles-ci, toujours la paume des mains et presque toujours la face. Pour tout le reste elle obéit toujours à l'insolation. Si le malade évite le soleil avant que la peau ait subi l'altération, il reste exempt de ce vice externe. Si ayant été déjà atteint d'éruption par une insolation antécédente, il fuit le soleil ou est forcé de prendre le lit, l'affection extérieure s'évanouit bientôt et en peu de temps ia peau se remet d'elle-même.

« J'ai répété un nombre infini de fois l'expérience de Gherardini en changeant à mon gré l'étendue et la place des vêtements, tantôt exposant le malade au soleil, tantôt le forçant de s'en tenir éloigné et tantôt commandant que telle ou telle partie y fût seule exposée.

« 3° Outre l'insolation, il doit y avoir une cause interne, pour que le soleil produise la desquamation, ou, si l'on veut, un foyer in^ terne qui rende la peau capable de recevoir les atteintes du soleil. Autrement cette altération serait commune à tous les agriculteurs qui s'exposent également au soleil, et elle ne serait pas propre seule-* ment à certains pays et à certains individus. Quiconque n'apas cette cause interne, n'acquiert pas cette desquamation, quoiqu'il affronte le soleil le plus brûlant ; et quiconque l'a, acquiert la desquamation par l'influence d'une insolation légère et quelquefois par l'action des rayons réfléchis et non directs. Finalement, si la desquamation dépendait du soleil seul, elle se montrerait plus facilement et plus fortement quand le soleil de l'été rayonne avec plus de force ; or elle tient une règle opposée, apparaissant plus facilement et principalement au printemps et diminuant quand le soleil acquiert plus d'énergie, c'est-à-dire l'été

« 4° La maladie existe indépendamment de la desquamation. Quelquefois le mal commence à se manifester avec ses symptômes

internes avant que la peau ait présenté aucun signe d'altération

« 5° L'intensité de la desquamation ne correspond pas à l'intensité du mal interne. Beaucoup de malades ont pendant beaucoup d'années une forte desquamation, les accidents internes étant légers. D'autres, au contraire, avec peu d'altération de la peau, arrivent au délire et à un degré désespéré. Souvent il arrive qu'une année, un malade a une forte éruption et de légers troubles internes et que, l'année suivante, il est travaillé par de graves souffrances avec très-peu de desquamation.

« 6° Le vice extérieur n'est pas en raison inverse de la maladie interne, comme il arrive de ces éruptions cutanées^que l'on appelle critiques ou salutaires, à cause du soulagement qu'elles procurent.

« 7° La diversité et les différences de la desquamation n'apportent ni changement ni différence d'intensité dans les phénomènes internes. Celui qui a la desquamation simple n'a pas des symptômes internes différents, ni plus intenses que celui qui a une éruption à caractère érysipélateux et phlycténeux.

« Donc, concluait Strambio, la desquamation, qui est provoquée par une cause extrinsèque que l'on peut écarter ou exciter à volonté, qui ne correspond pas aux degrés d'intensité ni aux changements du mal, qui n'accompagne pas toujours le mal, ne peut pas être par elle-même le mal pellagre, elle ne peut être qu'un symptôme caractéristique, mais non nécessaire de ce mal. »

Cette belle étude de l'éruption pellagreuse mit fin, en Italie, aux erreurs de Frapolli, de Gherardini et d'Albera; elle aurait dû prévenir des erreurs moins excusables parmi nos contemporains, si ceux qui écrivent sans étudier la nature, étudiaient au moins les bons livres.

Strambio, malgré son scepticisme prudent, n'a pas été exempt d'erreurs. On a admis, en Italie, une pellagre sans pellagre, c'est-àdire sans manifestations cutanées (pellagra sine pellagrâ). Les erreurs de diagnostic ont trouvé là une étiquette commode et ont pu s'autoriser jusqu'à un certain point du nom de Strambio. Dans le développement de la quatrième des propositions citées plus haut, il est dit en effet « qu'on trouve des individus qui éprouvent toute la série des phénomènes de la maladie sans que celle-ci montre, peu ou beaucoup, son caractère. » J'ai rapporté, en traitant du diagnostic différentiel de la pellagre avec certaines maladies nerveuses, les faits douteux qui, dans le nombre des observations particulières de Strambio, semblent autoriser la proposition dont il s'agit; aucun ne justifie des termes aussi absolus que ceux qui viennent d'être cités. Non-seule-

ment une m anife station a lieu tôt ou tard vers la peau, mais on voit Strambio lui-même se servir de cette manifestation pour confirmer son diagnostic. En résumé dans l'état actuel de la science, il n'existe aucun document supportantl'examen qui établisse l'existence d'un véritable cas de pellagre sans pellagre, c'est-à-dire d'une pellagre ayant parcouru tousses degrés sans manifestations cutanées. L'expression de pellagra sine pellagrâ ne pourrait donc s'appliquer qu'à une absence temporaire d'éruption cutanée, soit au début, soit dans le cours de la maladie. Le docteur Girelli de Brescia (1) cite un cas remarquable de manifestation cutanée tardive. Il s'agit d'un pellagreux du lieu d'Édolo, d'environ 20 ans, qui lui offrit «pendant trois ans les symptômes les plus violents de la pellagre sans le moindre indice d'altération à la peau. » J'ai observé quelques faits analogues en Espagne, en Italie et en France. Je me bornerai à citer deux exemples se rapportant aux conditions dans lesquelles la dénomination de pellagre sans pellagre peut être employée momentanément. Le premier de ces faits m'a été communiqué, au mois de septembre 1847, par M. le docteur Roussilhe, de Gastelnaudary; le second a été observé et noté par moi, peu de temps après, dans les Basses-Pyrénées :

Observation IV.— Une femmede 42 ans/nommée Marie Barbaste, mère de trois enfants, avait été atteinte, depuis le printemps de 1840, d'accidents pellagreux d'abord assez légers et caractérisés par des vertiges, des douleurs le long du dos, du pyrosis et par une chaleur insupportable aux extrémités ; enfin par un érythème sur le dos des mains. Ces phénomènes étaient surtout marqués pendant les mois d'avril et de mai. En mai 1843, ils furent plus prononcés; mais l'érythème des mains ne survint pas, ce que la malade attribue à ce qu'étant plus souffrante, elle resta enfermée et ne fut jamais exposée au soleil. En 1844 et 1845, il en a été de même. Cette année (1845) la faiblesse des jambes a été très-prononcée, la malade tremblait fortement et ne pouvait marcher qu'avec la plus grande peine. M. Roussilhe vit cette femme dans les derniers jours d'avril; il la trouva dans un état de grande maigreur et en proie à une toux sèche très fatigante, et avec les symptômes pellagreux décrits ci-dessus. Il prescrivit un bon régime alimentaire et du carbonate de fer associé au quinquina à la dose de 1 gramme par jour. Le 11 mai, il constatait déjà une amélioration; les règles, qui manquaient depuis plusieurs mois, reparurent ce jour-là. Depuis, l'état s'est amélioré de plus en plus, sous l'influence des moyens indiqués.

Observation V. — Jeanne, veuve Lassus, 35 ans, de Coarraze (canton de Clarac, Basses-Pyrénées); pauvre et travaillant habituellement à la terre. Cette femme fait remonter la détérioration de sa santé et la perte gra-

(1) Prospetto clinico-medico dei pellagrosi, etc., p. 115.

duelle de ses forces à dix ans environ, c'est-à-dire à l'époque où elle a fini l'allaitement de sa fille unique. Elle ne décrit pas nettement ce qu'elle a éprouvé pendant les premières années. 11 y a six: ans seulement que ses mains se sont pelées pour la première fois et ont été malades pendant tout l'été. Elle eut une violente diarrhée, de grands maux d'estomac et des vertiges. Ces derniers phénomènes et l'éruption cutanée aux mains sont survenus depuis, tous les ans, vers la fin d'avril ou au commencement de mai. Il n'y a jamais rien eu au visage. Les accidents ont été moins prononcés pendant les deux dernières années, c'est-à-dire depuis que ]a veuve Lassus, ayant enfin consulté un médecin, s'est conformée aussi exactement qu'elle a pu à ses conseils.

A l'époque où les éruptions à la peau se produisent, la malade est plus abattue que de coutume. Elle éprouve des vertiges et comme des étourdissements qui la forcent à s'asseoir, de peur de tomber. Elle éprouve des douleurs dans le dos et les membres, quelquefois très-vives.

Cette année (pour la première fois) sa vue était souvent trouble et elle est restée plus faible qu'elle n'était précédemment. Elle a la physionomie morose et soucieuse, mais sans dérangement notable dans les facultés intellectuelles. Elle a eu la diarrhée pendant presque tout l'été. Elle est sujette à de fortes coliques, avec borborygmes; mais en ce moment elle n'éprouve plus aucune douleur à l'estomac.

L'éruption a été plus forte cette année; les mains sont couvertes d'ampoules qui laissent encore des traces. La peau de la face dorsale des métacarpes est luisante et d'un rouge sombre. On y voit des cicatrices blanches, linéaires, traces de fissures ou de bulles datant des premières éruptions.

Depuis l'hiver dernier, la menstruation est très-irrégulière elles pertes blanches auxquelles la malade est sujette depuis cinq ou six ans, sont devenues plus abondantes.

Cette femme n'est pas dans la misère, quoique appartenant à la classe pauvre des cultivateurs; mais elle a fait, jusqu'à ces dernières années, sa nourriture presque exclusive de mesture et de broyé. Par les conseils de M. Fourcade, officier de santé, qui lui a donné des soins depuis deux ans, elle mange un peu de pain de froment et même assez souvent un peu de viande. Les préparations de maïs ont cependant continué, notamment pendant l'hiver dernier, à faire la base de sa nourriture.

Les descriptions de Fanzago et de Strambio prouvent qu'il n'y a pas clans l'érythème pellagreux un seul caractère qui puisse être appelé spécial. On a vu Fanzago, pour le distinguer de l'érythème solaire ordinaire, insister sur la plus grande extension de l'éruption pellagreuse et sur la facilité de son développement sur toutes les parties découvertes. Est-il besoin de dire que ce moyen de diagnostic serait illusoire en pratique, puisque, en fait, dans un très-grand nombre de cas de pellagre, l'érythème ne se produit que sur les métacarpes ?

Les différences qu'on pourrait établir, d'après certaines particularités, telles que l'état plutôt congestif que franchement inflamraa-

toire de la peau, la teinte rouge sombre ou blafarde, plutôt que d'un rouge vif; la tendance à la production des fissures et des crevasses, n'aurait pas encore une valeur suffisante. Il faut donc attendre la suite des altérations, par le renouvellement des atteintes toxiques et de l'éruption cutanée, pour avoir le type complet de l'exanthème pellagreux.

Le caractère le plus particulier peut-être de l'érythème pellagreux, dès la première atteinte, se trouve dans sa terminaison; c'est celui qui montre le mieux que, malgré le rôle capital de l'insolation, comme cause occasionnelle de l'éruption cutanée, celle-ci est liée à une altération survenue déjà dans les conditions internes.

Dans les cas légers, chez des sujets jeunes, l'érythème pellagreux peut se terminer par résolution sans laisser de traces. Dans ces cas, la rougeur pâlit, puis s'efface; l'épiderme se renouvelle sans exfoliation marquée, ou par une légère furfuration, et la peau reste lisse et reluisante pendant un certain temps.

Il n'en est pas ainsi le plus fréquemment. Le plus notable caractère de l'exanthème pellagreux, en général, est une disproportion entre le développement des phénomènes de congestion et de phlogose et celui de la desquamation qui les suit. On a vu que d'après Strambio l'érythème est le simple point de départ des altérations cutanées, dans les deux premières variétés de l'éruption et que la variété sans mélange- de phlogose qu'il appelle la desquamation simple est indiquée comme la plus fréquente. Ce fait était si dominant à ses yeux, qu'il n'employait pas, en général, dans ses écrits, d'autre expression que celle de desquamation, pour désigner l'éruption pellagreuse. On reconnaît dans la série des Mémoires (1) deFanzago, que le dessèchement et Vexfoliation épidermiques étaient aussi pour cet auteur les altérations cutanées principales.

EnRoumanie, le professeur Barensprung, d'après M. de Theodori, a vu la pellagre <c squammeuse dès le début, » c'est-à-dire, qu'il a vu a l'épiderme se dessécher, se fendre et tomber en écailles, sans rougeurs préalables. » Enfin, j'ai recueilli, dans le sud-ouest de la France, plusieurs observations, dans lesquelles le mal n'étant qu'à ses premières atteintes, le dos des mains n'avait été érythémateux que pendant peu de jours au printemps, tandis que la desquamation s'était continuée ensuite jusqu'au milieu de l'été.

Lorsque la fluxion cutanée plus intense arrive au degré de l'éry-

(1) Dans les seize observations du premier Mémoire, il n'est question que à' épiderme exfolié, desséché, noirâtre, rôti (epiderniide sfogliata, secca, nericcia, abbrustolita), caractères auxquels s'ajoutent les croûtes dans quelques cas.

sipèle, et s'accompagne de ces grosses bulles que Strambio comparait aux phlyctènes résultant des brûlures, l'exfoliation consécutive s'accompagne aussi en général de la production de croûtes, lesquelles, dans certaines conditions, prennent cet aspect hideux et ces formes exagérées qui, d'après le document longtemps seul consulté sur le mal de la Rosa, semblaient autoriser à séparer la pellagre des Asturies de la pellagre italienne. Je reviendrai sur la production des croûtes, dans le chapitre v. Il suffit de dire en ce moment qu'elle ne constitue jamais qu'un épiphénomène de peu d'importance.

Lorsque la desquamation touche à son terme, vers l'approche des temps froids, la peau, principalement au centre des métacarpes, présente une plaque de tégument aminci, reluisant et d'un rouge foncé, très-bien décrite (1) par Casai et qui forme le caractère à cause duquel la pellagre des Asturies avait reçu son nom populaire de mal de la Rosa.

D'autres altérations peuvent se produire sur divers points du tégument dans le premier degré de la pellagre; mais ces altérations appartiennent aux degrés plus avancés, alors que l'ensemble de la constitution est déjà plus profondément affecté. C'est pourquoi elles auront leur place dans les chapitres suivants, à côté de la. folie, de la. paralysie et de la cachexie pellagreuses.

Troubles dans l'appareil digestif. — Lorsque la pellagre s'est confirmée du côté de la peau, il est rare qu'elle ne s'accompagne pas de certains troubles dans l'appareil digestif. Il faut d'abord exclure de cette catégorie le pyrosis et la boulimie qui appartiennent à celle des troubles nerveux spasmodiques, et une analyse rigoureuse exige de même que l'on rattache à ce dernier groupe la plupart des vomissements et des diarrhées des premiers temps, qu'on a, à tort, attribués à l'irritation de la muqueuse gastro-intestinale.

J'ai rapporté, en 1847, du midi de la France, un certain nombre d'observations de pellagreux, chez lesquels les digestions proprement dites n'avaient jamais été notablement altérées, ou qui n'avaient offert que la constipation. J'ai constaté les mômes faits dans les Asturies en 1848, et je les ai retrouvés partout en Italie, où ils sont notés depuis longtemps. J'en citerai deux exemples :

Observation VI. — Catherine Milhau, 45 ans, née au Mas-Saintes- Puelles, domestique. Cette fille a été observée par M. Roussilhe en 1845,

(1) Casai dît : « Pars tamen Ma uhi crusta fuerat, nitida, glabra et sine rugis

apparet, reliquâ tamen cule paulô humilior et magis depressa. Ex hoc roseo cica-

trias colore et splendore illud nomen, Rosa, suam derivare originem verisimile est. »

et par moi en 1847. La première atteinte de la pellagre paraît remonter au printemps 1842; mais les accidents furent si légers les trois premières années, que la malade ne songea pas à recourir à la médecine. En 1845, vers le 15 avril, comme les années précédentes, elle fut prise, selon son expression, d'une souleillade (un coup de soleil). Cette fois l'éruption cutanée, d'un caractère érysipélateux, se montra sur les mains, sur la face et sur les pieds que la malade avait ordinairement nus. Le matin, en se levant, elle était prise de tournoiements de tête si forts, qu'il lui était impossible d'aller à son travail. Elle avait la vue trouble et, le soir, aussitôt que le soleil était couché, elle était comme frappée de cécité. En même temps ses règles, devenues irrégulières., se supprimèrent et elles n'ont pas reparu. La malade éprouvait un affaiblissement et un abattement extrêmes ; elle se croyait perdue ; c'est dans cet état qu'elle vint trouver M. Roussilhe vers la fin d'avril.

Outre les phénomènes indiqués plus haut, M. Roussilhe constata que la langue était rouge et comme si elle avait été pelée. La malade se plaignait de douleurs brûlantes vers l'épigastre, et cependant l'appétit et les digestions n'étaient pas dérangés. Les jambes s'enflaient un peu le soir. L'héméralopie étant un des accidents qui, avec les vertiges, préoccupaient le plus la malade, M. Roussilhe eut recours à la cautérisation du pourtour de la cornée. En même temps il prescrivit l'usage des moyens toniques qu'il emploie d'habitude contre la pellagre.

Le 25 août, la malade revint le trouver. La face était rouge et couverte d'élevures. Les mains étaient rouges et comme brûlées ainsi que le bas des jambes. Les vertiges continuaient. M. Roussilhe s'assura que ses prescriptions avaient été mal suivies; il insista plus fortement pour que la malade modifiât son régime alimentaire. Cette fille ne s'est pas représentée à Castelnaudary en 1846. En 1847, les vertiges, les maux de reins, la faiblesse des jambes, l'abattement général l'ayant assaillie comme précédemment, à partir de la fin d'avril, et jusqu'au commencement de l'été, elle a recouru de nouveau à M. Roussilhe. Elle rapporte que ses mains se sont celées, mais sans rougir; que l'héméralopie n'a pas reparu. Enfin, que l'automne de 1846 et l'hiver s'étaient bien passés. Questionnée sur son régime alimentaire, elle dit, qu'ayant été servante à la campagne jusqu'en 1846, elle avait été très-mal nourrie. Sa nourriture se composait, le matin, d'un peu de pain de méture ou de miliasse ; à midi, elle mangeait de la soupe faite très-souvent avec des choux. Ce repas se complétait par un morcean de miliasse. Le soir elle mangeait des légumes et de la miliasse. Enfin, lorsque dans le jour elle était tourmentée par la faim, comme elle dit que cela lui est très-souvent arrivé, depuis qu'elle est malade, elle n'avait pour satisfaire ce besoin qu'un morceau de miliasse.

Rentrée chez ses parents, en 1846, elle a été un peu mieux nourrie, quoique appartenant à une famille pauvre ; mais la miliasse n'a pas cessé de faire, l'hiver surtout, une des parties principales de sa nourriture. — Ces renseignements m'ont été fournis par la malade le 3 septembre 1847, avec les détails suivants sur les accidents éprouvés cette année :

Vers la fin d'avril, les vertiges ont reparu sans être plus intenses que

les deux années précédentes ; ils se sont accompagnés de tous les troubles nerveux qui leur avaient fait cortège et la malade a été si faible, si abattue., si découragée, qu'elle n'a pas pu prendre part aux travaux extérieurs auxquels elle avait été accoutumée. L'éruption cutanée a été moins intense qu'en 1845. Comme l'année dernière, les mains se sont pelées sans rougir. En ce moment (3 septembre), on remarque la peau du dos des mains, mince, luisante, fendillée, parsemée de cicatrices blanches, petites, paraissant être les traces de crevasses qui, suivant la malade, se sont formées les années précédentes, mais surtout en 1845, époque de la plus forte éruption. Les plis articulaires de la peau des doigts paraissent plus profonds, la peau est comme indurée en cet endroit.

On ne voit rien au cou, ni aux pieds, qui sont habituellement couverts depuis 1846. On aperçoit de légères traces de desquamation à la face, particulièrement autour des lèvres; celles-ci, de même que la langue, ont été fendillées cette année et les années précédentes; mais il n'existe aucune altération en ce moment.

La malade déclare n'avoir jamais eu la diarrhée. Elle était constipée au moment de ses plus fortes souffrances. Elle se plaint souvent de faiblesses d'estomac et son appétit est très-irrégulier et très-bizarre , mais sans troubles marqués dans les digestions.

Depuis {845, elle se sent beaucoup plus faible qu'auparavant; elle craint beaucoup plus le froid et elle remarque que par les temps froids, ses mains deviennent violettes et enflées. En ce moment même, quoique la température soit très-douce, elle a les mains très-froides, phénomène que j'ai observé chez presque tous les pellagreux que j'ai vus. Ses mouvements sont lents, mais il n'y a pas de tremblements dans sa démarche. Un tremblement existait cependant il y a quelques mois, et M. Roussilhe l'avait constaté en 1845.

Les opérations intellectuelles se font avec lenteur, mais d'une manière régulière. La malade reconnaît que son humeur a changé, qu'elle est en proie à une tristesse dont rien ne peut la tirer ; mais cette tristesse a pour cause l'état de faiblesse, d'incapacité de travail et de souffrance où sa maladie l'a jetée. Elle assure n'avoir jamais eu de délire ni la pensée de se noyer ou de mettre fin à ses jours.

Observation VIL — Ramona Lisana, 44 ans, du Consejo (commune) de Siero. Veuve; très-pauvre depuis la mort de son mari, décédé en 1845. Elle dit qu'elle a travaillé à la terre aussi longtemps qu'elle a pu ; maintenant que ses forces ne le permettent plus, elle se voit réduite à la mendicité. Elle semble plongée dans une morne tristesse et ne répond pas volontiers aux questions. Lorsque je lui ai demandé quels étaient ses aliments :« Je suis contente, a-t-elle répondu, quand on me donne un peu de boruna. » La borona et autres préparations de maïs ont toujours fait la base de son alimentation. Cependant, du vivant de son mari et avant de tomber dans la misère, elle mangeait des aliments de meilleure qualité et un peu plus variés.

Questionnée sur sa famille, elle dit n'y avoir jamais connu personne atteint du mal de la Rosa.

Elle fixe le début de ce mal, chez elle, au mois d'avril 1846. A cette époque, le dos dêc mains, le cou et le front, se couvrirent d'une rougeur

vive accompagnée de démangeaisons et de chaleur aux mains. Pressée de questions, elle reconnaît qu'avant cette éruption, elle souffrait dans la région de l'estomac ; elle n'avait pas eu de diarrhée; son état habituel est la constipation. Elle eut, dès la première année, mal à la gorge avec difficulté d'avaler.

L'éruption cutanée a été plus intense l'année dernière qu'en 1846. Elle survint à la même époque (au commencement d'avril); les vertiges étaient très-forts ; elle en éprouvait aussitôt qu'elle marchait. Elle a fait plusieurs chutes. Ses jambes étaient très-faibles. Elle avait de violents maux de reins et une extrême répugnance au mouvement. Les lèvres se gercèrent fortement; elle a en mal à la gorge avec difficulté d'avaler, avec des ampoules à la bouche et du ptyalisme.

La faiblesse s'étant accrue au point que non-seulement elle ne pouvait plus travailler, mais qu'elle ne quittait plus sa maison et presque plus son lit, elle a obtenu d'être admise à l'hôpital d'Oviedo, où elle est entrée dans les derniers jours de décembre 1847.

En ce moment (28 mars 1848), elle souffre peu; on ne voit presque aucune trace d'éruption au visage et aux pieds. Au haut de la poitrine, au niveau de la fourchette sternale, on remarque un espace ayant l'étendue d'une pièce de 5 francs, sur lequel la peau a une teinte plus foncée que sur les parties voisines; sur le dos des mains, la peau est très-brune, parcheminée; au centre seulement, elle offre une plaque luisante et rouge avec quelques fissures de 1'épiderme. Il n'y a rien à la bouche. Ce dont la malade se plaint actuellement, ce sont des bourdonnements d'oreilles qui l'empêchent souvent de dormir. Quand elle dort, elle a souvent un sommeil plein de rêves pénibles. (Observation recueillie, le 28 mars 1848, à l'hôpital d'Oviedo, dans le service de médecine.)

Dans un assez grand nombre de cas, une constipation opiniâtre est, comme dans les observations précédentes, l'état dominant. J'ai consigné, parmi les observations communiquées à l'Académie des sciences, l'histoire d'un pellagreux de la commune de Linxe (Landes), qui était constipé depuis vingt-cinq ans. Strambio rapporte des faits analogues; il les résumait, dans le Primus Annus, en disant: «Non est credendum, diarrhœam esse confirmât! pellagrse gradus necessarium symptoma. Plures enim vidimus summâ alvi pertinaciâ mortem usque laborare. »

Dans beaucoup de cas, la constipation alterne (1) avec la diarrhée; dans d'autres, la constipation, qui dominait au premier degré, fait place à la diarrhée qui domine de plus en plus à mesure que la maladie s'aggrave.

Aucun auteur, à l'exception de Strambio, n'a suffisamment tenu compte des caractères différents de la diarrhée dans le cours de la Pellagre. Au premier degré, on observe des espèces d'accès diarrhéi-

(1) Voir les observations i, vu, xxvn, xxxn, xxxm et xlvi du Secundus Annus.

ques soudains, qui offrent, comme les vomissements, les caractères d'un phénomène nerveux spasmodique. Strambio, sans se prononcer sur la nature du phénomène, suivant son habitude, l'avait bien vu et bien décrit. Il distinguait deux sortes de diarrhée chez les pellagreux : «La première, disait-il, est une dysenterie par laquelle une matière mucoso-sanguinolente est rejetée par l'anus, avec coliques et besoin continuel de défécation. » L'autre sorte de diarrhée, et la plus fréquente, était caractérisée par l'excrétion de matières fluides et aqueuses. Elle se montrait très-opiniâtre et entraînait le dépérissement, l'hydropisie et la mort.

La diarrhée dysentériforme de Strambio appartient en propre à la pellagre au premier degré, à la pellagre spasmodique. La diarrhée séreuse ou aqueuse coïncide avec le progrès des phéuomènes paralytiques et de l'état cachectique.

Phénomènes désignés sous le nom de salso. — Il est un autre groupe d'accidents dont la fréquence et l'apparition, dès les premières atteintes, a fait donner à la pellagre les noms populaires de salso, de mal salso et d'umor salso, qu'elle porte encore dans plusieurs cantons des États vénitiens et de l'Italie centrale. La cavité buccale devient, dans ces cas, le siège des phénomènes suivants : en même temps que la sensation d'ardeur ou de chaleur acre, notée dès le début, va s'exaspérant, les muqueuses buccale et linguale prennent une teinte d'un rouge vif; il s'y produit des excoriations, des fissures et une éruption d'aphthes ou de vésicules principalement au pourtour des lèvres, avec une augmentation de sécrétion salivaire accompagnée d'un goût désagréable, amer et plus souvent salé. Casai avait classé au premier rang, pour la fréquence, parmi les phénomènes du mal de la Bosa, ces éruptions de vésicules, qu'il indique en ces termes : « Ardor oris dolorificus, cum labiorum vesiculis, linguœque immunditiis. » Après plusieurs atteintes, la cicatrisation des fissures et l'altération épidermique qui succède aux vésicules donnent à l'orifice buccal un caractère particulier.

Le flux salivaire, avec goût salé, noté par presque tous les observateurs, peut s'effectuer sans les apparences de phlogose qui ont fait donner au groupe d'accidents qui viennent d'être indiqués, le nom de stomatite pellagreuse. Strambio croyait même avoir remarqué que le flux salivaire salé s'accompagnait plutôt de la pâleur de l'arrièrebouche (cum faucium pallore). Pour moi, le résultat qui m'aie plus frappé, c'est de n'avoir pu rencontrer le ptyalisme, ni les autres phénomènes qui s'y associent, en dehors des périodes vernales. Parmi les observations que j'ai recueillies dans le midi de la France,

en 1847, et en Italie, en 1852, pendant la période automnale, plusieurs constatent que la sécrétion salivaire était très-peu abondante chez les sujets qui, dans la période vernale antérieure, s'étaient plaints d'avoir, en s'éveillant le matin, la bouche pleine d'une salive fortement salée. Ces observations ont acquis plus d'intérêt depuis que j'ai appris que les médecins italiens qui, dans ces derniers temps, se sont livrés à des recherches microscopiques ou chimiques sur la salive des pellagreux, ont eu les plus grandes difficultés pour se procurer le liquide nécessaire à leurs études, lorsqu'ils opéraient hors de la période vernale qui correspond au retour des atteintes toxiques. Je me borne à conclure de ces observations que le ptyalisme et probablement avec lui tous les phénomènes qui ont donné lieu au nom de salso, sont passagers et étroitement liés à l'atteinte toxique vernale, dans des conditions données.

On peut appliquer aux troubles digestifs, réduits à ce dernier groupe de phénomènes, la remarque de Strambio sur les altérations cutanées, à savoir que ces phénomènes ne sont pas en rapport avec l'intensité de la maladie et ont une faible importance pour le pronostic.

Désordres dans le système nerveux. — ■ C'est à Strambio que revient l'honneur d'avoir bien démontré que la pellagre consiste essentiellement en des désordres dans le système nerveux. C'est là qu'on trouve le fond, de la maladie et les symptômes constants qui en marquent les progrès et en règlent le pronostic.

Nous diviserons ces phénomènes en trois groupes, suivant qu'ils se rapportent aux fonctions cérébrales proprement dites, à celles des sens spéciaux, enfin à la sensibilité et aux mouvements généraux.

Nous avons noté, en tête des symptômes de la pellagre commençante, la chute des forces, avec lassitude, tristesse, apparences de stupeur et un sentiment de lourdeur plus ou moins douloureuse à la tête avec un caractère vertigineux. Ce dernier phénomène, qui est constant, prend un développement de plus en plus marqué, et mérite d'être l'objet d'une étude particulière.

Vertige pellagreux. — Il est incontestable, en pratique, que ce qu'on appelle le vertige des pellagreux, c'est-à-dire le trouble cérébral, qui, antérieurement à l'affaiblissement général et aux désordres de 1'inteiligence, vient déranger leur genre de vie et interrompre leur travail, constitue un fait d'une véritable importance. Lorsqu'on voit un de ces paysans misérables venir de son propre mouvement, réclamer les secours de la médecine, c'est presque constam-

ment, en France et dans les Asturies, comme en Italie, dans l'espoir d'être délivré, au moyen d'une saignée, du trouble et de la pesanteur qu'il éprouve dans la tête. La saignée, en règle générale, aggrave cet état, et cependant elle est rarement refusée, surtout dans les campagnes.

Quel est le trouble dont il s'agit? quels en sont les caractères? y découvre-t-on toujours un seul et même état pathologique? Je n'ai vu ces questions posées, ni résolues dans aucun livre, quoique beaucoup d'observations publiées et le langage de ceux qui observent, permettent d'affirmer que l'on confond deux faits différents sous le nom de vertige pellagr eux.

Dans plusieurs observations recueillies à une époque éloignée de la période vernale, j'ai constaté que des pellagreuses amaigries, débilitées se plaignaient d'éprouver des tournoiements de tête le matin au sortir du lit, ou dans le jour, lorsqu'elles sortaient de leur immobilité ordinaire pour se livrer au mouvement. En analysant ce fait dans les conditions au milieu desquelles je l'ai vu se produire, j'ai reconnu les caractères du phénomène décrit par M. Trastour sous le nom de vertige nerveux (1) et plus récemment par M. Blondeau sous le nom de vertige dyspeptique ou stomacal. Ce trouble fonctionnel lié à la faiblesse et à un mauvais état des voies digestives avait été bien distingué par les grands observateurs, du vertige des ivrognes et des vertiges liés à la pléthore et à un état congestif du cerveau.

Baillou (2) et surtout "Wepfer (3), avaient aperçu les rapports de ce phénomène avec les dérangements digestifs accompagnés ou non de lésion matérielle {vertigo per consensum ventriculi). MM. Bretonneau et Trousseau l'ont décrit sous les noms de vertigo à stomacho lœso (4), vertigo a dyspepsiâ et M. Beau l'a rattaché à la symptomatologie de la dyspepsie.

Ce vertige est tout à fait semblable, comme phénomène, à celui que l'on voit survenir avec un sentiment de défaillance plus ou moins marqué et quelquefois des hallucinations sous l'influence de la faim ou de l'abstinence prolongée {vertigo ab inœdiâ). M. Blondeau a cité un exemple de vertiges répétés avec hallucinations et illusions de la vue, sous l'influence d'un usage abusif d'aliments

(1) Archiv. générales de médec., 1858, t. XII, 5e sér.

(2) Baillou, Conçmentarius in libellum Theophrasti de vertigine. Paris, 1640.

(3) Wepfer , Observationes medico-practicœ de affectibus capitis. Schafhouse,

(4) Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 2e édition. Paris, 18G5, t. III.

farineux qui avaient fini par produire un grand dégoût. Dans tous ces cas une alimentation réparatrice suffît en général pour mettre fin aux accidents. Enfin dans le vertigo a dyspepsiâ, comme dans le vertigo ab inœdiâ, on constate presque toujours du malaise et même une douleur au creux de l'estomac, avec une sensation de chaleur se rapprochant du pyrosis.

Est-il possible de trouver des analogies plus vraies avec les phénomènes pellagreux? Et si l'on tient compte des dispositions générales de santé, d'alimentation, de force vitale dans lesquelles se rencontrent si souvent les sujets atteints de pellagre, il est difficile de se refuser à considérer le vertige et les accidents qui s'y rattachent, y compris la profonde et inexplicable tristesse, comme étant autre chose, chez eux, que des effets de ce consensus, dont l'estomac est le point de départ, et qu'on voit s'établir chez un si grand nombre de sujets dyspeptiques, affaiblis ou travaillés par l'inanition? Je ne doute pas que dans les cas de pellagre, que j'ai observés dans les mois de septembre, octobre et novembre 1847, le vertige ne fût identique au vertigo a dyspepsiâ. Mais j'ai eu occasion d'observer, en mars et avril 1848, en février et mars 1853, en 1856 et en 1864, des états différents dans les phénomènes attribués aux vertiges des pellagreux et qui accompagnent leurs chutes si fréquentes, au moment des atteintes vernales. Les auteurs, en notant que ces chutes ont lieu, soit en avant, soit en arrière, quelquefois sur un côté, semblent n'avoir aperçu que le fait de la chute avec des différences insignifiantes. Il n'en est rien cependant ] on verra plus loin que la chute de côté ou en arrière, a lieu constamment par une sorte de traction irrésistible accompagnée de sensations douloureuses du côté du rachis, et on ne saurait douter de la nature spasmodique ou convulsive de ce phénomène. Rien de semblable n'a lieu dans les chutes en avant. De plus, en questionnant les pellagreux, au moment des atteintes vernales, je me suis assuré qu'en général ils ne disent pas que les objets tournent autour d'eux, mais que leur tête est lourde et les emmène, s'ils veulent marcher et faire un mouvement. Cette lourdeur vertigineuse n'est plus le vertigo girosa de Wepfer, le vertige des dyspeptiques ou des anémiques; c'est plutôt une espèce de céphalée gravative, accompagnée de confusion dans les idées et comme d'une sorte de semi-inébriation, dont on ne retrouvera plus les traits plus tard lorsqu'il ne reste plus que la faiblesse consécutive et à mesure que l'on s'éloigne de la période vernale. Si cet état pouvait être assimilé au vertige, il ressemblerait au vertigo a crapulâ, c'est-à-dire au vertige Roussel. 3

qui se rattache à un mouvement congestif sous l'influence de l'ivresse ou de la pléthore. Cet état est, quoiqu'on ne l'ait pas isolé dans les descriptions, si distinct du vertige proprement dit, que, dans les observations particulières et dans les livres italiens, il a fini par s'appeler d'un nom particulier, celui de balordone, qui exprime Je sentiment de la lourdeur à son plus haut degré ou celui de sbalordimento (alourdissement) que l'on trouve déjà dans Fanzago.

Strambio ne s'est servi que du mot vertige, mais la description qu'il donne, dans son Primus Annus, n'est que plus remarquable quoique peu remarquée. Elle prouve qu'il ne confondait pas, comme on l'a fait depuis, les deux espèces de vertiges que peuvent offrir les pellagreux, ni les causes diverses qui peuvent entraîner les chutes : « Dans le vertige des pellagreux, dit-il, ce n'est pas la rotation des objets extérieurs, mais celle du cerveau seulement ou du corps luimême, qui obscurcit la vue et peut amener une telle chancelance, qu'elle fait tomber le malade à terre. 77 faut noter cependant qu'il n'y a pas toujours le vertige lorsque les pellagreux tombent; il arrive parfois que sans aucun sentiment de rotation, la tête paraît si lourde aux malades qu'ils tombent en avant, la tête la première, comme entraînés par un poids intolérable. »

Une question que pose ensuite Strambio vient à l'appui de la distinction que j'établis entre la chute en avant par le balordone et la chute en arrière par suite de spasmes ou de convulsions du rachis. « Ce symptôme, dit-il, qui survient des premiers lorsque les pellagreux, exposés au soleil, sont entraînés en avant, est-il une espèce d'emprosthotonos? Il n'y a aucun spasme, aucune sensation de contraction. »

Troubles sensoriaux. — On vient de voir Strambio rattacher au vertige pellagreux un obscurcissement de la vue au moment des chutes que les malades font quand ils marchent au soleil ; ce trouble de la vue est souvent indiqué dans les observations comme un simple éblouissement; mais il y a dans la pellagre d'autres troubles delà vue. J'ai noté fort souvent, en dehors des périodes vernales, c'està-dire lorsque les effets directs des atteintes toxiques sont plus ou moins effacés, que les pellagreux se plaignent encore d'avoir la vue obscurcie, ou plutôt affaiblie. Pendant la période vernale, au contraire, beaucoup d'entre eux accusent d'autres troubles, notamment la diplopie et surtout l'héméralopie que Strambio a décrite sous le nom d'amblyopie crépusculaire. Ce phénomène a été trouvé extrêmement fréquent, dans le Lauraguais par M. Roussilhe. Il paraît offrir d'assez grandes variations suivant les années.

Cette fréquence de l'héméralopie dans le Lauraguais, m'ayant porté à rechercher ce phénomène dans les autres contrées, je l'ai rencontré partout avec certaines circonstances qui méritent d'être rappelées : j'ai constaté d'abord qu'il ne survient, de même que la diplopie, qu'au printemps ou au commencement de l'été. D'autre part, j'ai vu dans des familles pellagreuses, à côté des sujets atteints de pellagre confirmée, des individus qui n'offraient pas d'autre trouble que l'héméralopie, laquelle, dans certains cas, s'était aussi présentée à plusieurs reprises, dans les moments correspondants aux exacerbations vernales de la pellagre. M. Prosper Cazaban a connu une famille de pellagreux landais dans laquelle ce phénomène s'était produit trois ans de suite chez deux enfants jumeaux.

Ces troubles visuels, qu'on trouve ainsi latéralement à la pellagre, sont-ils un des résultats héréditaires de cette maladie? sont-ils directement liés à l'alimentation toxique qui se traduit par la pellagre proprement dite chez des sujets prédisposés autrement? les études de plusieurs chirurgiens de la marine donnent de l'intérêt à ces questions. MM. Sallour, Dutroulleau, Lefrapper, etc., ont constaté l'influence que la mauvaise nourriture et les débilitations exercent sur la production de la cécité nocturne chez les matelots. Ils l'ont vue survenir avec le scorbut et disparaître comme lui, aussitôt que les équipages retrouvaient l'abondance et les vivres frais. Ils notaient en même temps, que par une sorte d'immunité pareille à celles qui existent partout pour la pellagre, les officiers et les maîtres d'équipage ne sont jamais atteints d'héméralopie.

Divers auteurs ont noté des hallucinations de l'ouïe et surtout des bourdonnements d'oreilles.

Douleurs et spasmes. — On doit, avec Strambio, placer encore les douleurs et les spasmes au premier rang des phénomènes primitifs et essentiels de la pellagre.

J'ai dit qu'une sensation d'ardeur à la gorge avec une certaine gêne de la déglutition etune chaleur pénible à l'épigastre précèdent d'ordinaire tous les autres symptômes. En même temps que la pellagre se confirme, ces phénomènes s'accentuent. L'ardeur à la gorge s'étend le long de l'œsophage, en s'accompagnant, chez certains individus, d'une véritable dysphagie, chez d'autres d'une sensation de strangulation. Ces accidents, comme presque tous ceux que nous allons décrire, sont passagers et n'offrent tout leur développement que sous l'influence immédiate des atteintes toxiques.

On sait que la chaleur pénible à l'épigastre devient rapidement un pyrosis que les malades accusent le plus souvent comme un de leurs

plus cruels tourments ; dans les cas très-intenses, il s'y joint une faim vorace, une véritable boulimie dont la fréquence avait tellement frappé Strambio, qu'il Pénumère parmi les caractères les plus constants de la maladie.

La sensation désagréable à la plante des pieds et à la paume des mains que ies malades accusent de bonne heure, s'accroît jusqu'à devenir parfois intolérable. Strambio parle d'une femme qui se plaignait d'avoir comme un charbon ardent au creux de chaque main. D'après ses observations (1), cette sensation de brûlure a son siège principal à la plante des pieds et acquiert sa plus grande violence la nuit de manière à rendre le sommeil impossible.

D'autres douleurs, de caractère névralgique, se produisent dans la tête, le tronc ou les membres. Tantôt elles semblent se fixer sur certains muscles, d'autres fois elles suivent le trajet de certains cordons nerveux. c< Souvent, dit Strambio, il arrive que les pellagreux, voulant montrer le siège de leur douleur, indiquent du doigt les nerfs mêmes; cela a lieu fréquemment aux membres inférieurs, comme dans Vischyade nerveuse (la sciatique) de Gotunni. » Le même auteur a désigné sous le nom d'hémiopalgie, ces douleurs nerveuses lorsqu'elles se latéralisent. Il a décrit d'autres formes variées, telle qu'un trismus douloureux à la joue droite, des crampes diverses, des céphalalgies aiguës, des sensations de flammes (2) dans le cerveau ou sur le crâne; des douleurs térébrantes ou lancinantes, des piqûres, enfin des douleurs qui ont le caractère d'un phénomène électrique. « Un pellagreux, dit-il, assurait souvent qu'il sentait comme des rayons de feu qui de la tête passaient tantôt aux oreilles, tantôt aux yeux, tantôt à l'une, tantôt à l'autre partie du corps, rapides et occasionnant certaines secousses, certains soubresauts comparables en tout à ceux qui se produisent par l'action de l'électricité artificielle. Un autre se lamentait, de temps en temps, d'un feu dans tout le bras droit auquel succédait une secousse si soudaine qu'il était obligé de jeter tout ce qu'il tenait, a M. Glerici a appelé l'attention sur une autre variété singulière de ces phénomènes.

Quoique les douleurs qui siègent aux parois thoraciques ou abdominales aient, en général, leurpoint de départ manifeste dans le rachis, Strambio les a vues quelquefois (3) très-intenses, pendant que la raehialgie proprement dite faisait presque défaut.

(1) Histor., VIII, X, XIII, XIX, XXXV, XLV, XLI, LX, LXXVJ, etc., du Primus

Aurais.

(2) Histor., I, IV, V, XVI, XIX, XX, XXIII, Primus Annus. (3 Histor., XXXII, XLIV, ibid.

Les douleurs spinales sont un des plus constants et des plus importants parmi les phénomènes dont nous parlons. « La douleur de l'épine, disait Strambio, est si fréquente et si étonnante, qu'elle mérite d'être décrite. Quoiqu'elle règne sur toute l'étendue de la moelle épinière, elle n'y a pas de siège de prédilection; tantôt elle descend à l'os sacrum ; tantôt elle retourne de là vers la tête ; produisant, suivant le siège qu'elle occupe, des phénomènes divers et surprenants. Si elle se fixe vers les vertèbres cervicales, on la voit se propager facilement aux bras et y déterminer l'engourdissement, la crampe, les soubresauts, les fourmillements. Si, descendant un peu, elle se fixe entre les vertèbres du dos, on la voit se propager au thorax; si elle descend jusqu'aux lombes, elle entraîne l'abdomen dans ce consensus douloureux, avec rétraction de l'ombilic et engourdissement des extrémités. Si enfin elle arrive à l'os sacré, alors les membres inférieurs sont frappés de soubresauts, de crampes, de paraplégie, de piqûres douloureuses. »

« De tout cela il résulte, disait plus loin Strambio, que les douleurs chez les pellagreux suivent un cours étonnant dans le système nerveux, sévissant à la tête et à l'épine surtout, et il ne faut pas croire que le système nerveux ne s'affecte ainsi que lorsque la maladie est avancée, car ces douleurs sont aussi celles de la pellagre commençante, et souvent elles précèdent tous les autres symptômes pellagreux. »

A cette remarque que ces phénomènes sont primitifs et s'observent dès les premières atteintes, je dois en ajouter une autre, c'est qu'ils ne s'observent avec les caractères indiqués que dans la période vernale. J'ai eu, pour la première fois l'occasion de faire cette remarque d'une manière frappante, en 1847 et 1848. Dans les observations que je recueillis en France, pendant les mois de l'automne 1847, les phénomènes en question ne furent relatés par moi que d'après les récits des malades ou des médecins qui m'accompagnaient. Au printemps de 1848, en Espagne, comme depuis en Italie, dans le cours des printemps de 1853, 1856 et 1864, j'ai pu, au contraire, constater directement la plupart des spasmes douloureux décrits par Strambio.

A l'énumération qui vient d'être faite, il faut ajouter l'ardeur cuisante dans l'émission de l'urine et l'ischurie, phénomènes déjà remarqués par Casai.

Plusieurs observateurs ont noté, que certaines causes occasionnelles, particulièrement l'insolation ou la chaleur d'un foyer, provoquaient l'apparition ou l'exacerbation des phénomènes spasmodi-

ques douloureux. Casai a décrit comme il suit les effets observés dans ces circonstances sur le malade, qui est l'objet de sa deuxième observation : « Uno se prae omnibus aliis torqueri clamabat : non posse videlicet calorem nec solis, nec ignis ferre, ob crudelem capitis dolorem lancinantem a calefactione protinus exorientem. »

Tel est le tableau symptomatologique complet de la pellagre au premier degré. Lorsque les principaux phénomènes qui s'y observent se sont produits, avec tout leur développement, dans une ou dans plusieurs atteintes successives, on voit ces phénomènes présenter des changements qui révèlent une aggravation notable de la maladie; en outre, leur cessation est suivie d'autres phénomènes qui enlèvent à celle-ci son caractère intermittent. C'est par ces changements dans les symptômes primitifs et par l'adjonction des symptômes consécutifs que se constate le passage du Premier au Deuxième degré de la pellagre.