CHAPITRE III

Pellagre au deuxième degré (Pellagre paralytique). — Pellagre rémittente, de Strambio). — Desquamation. — Altérations épidermiques. — Troubles dans l'appareil digestif. — Symptômes nerveux. — Folie pellagreuse. — Paralysie pellagreuse. — État du pouls. — État général des fonctions.

Il n'est pas nécessaire d'établir, après les détails des deux premiers chapitres, que les altérations cutanées, ni les troubles dans l'appareil digestif, ne fournissent pas des données propres à marquer le passage du Premier au Deuxième degré. 11 se produit cependant, sur les téguments externe et interne, quelques changements dignes d'intérêt.

Altérations cutanées. — A mesure que les atteintes toxiques se répètent, la peau, sur les points où siégeait l'éruption, notamment aux mains, ne tarde pa's à s'altérer. Aux mains surtout, elle ne recouvre plus sa couleur et sa texture normales. Autour de la plaque de peau amincie et déprimée, que les Asturiens appellent laRosa et que Casai comparait (1) aux cicatrices laissées par des brûlures, l'épiderme devient épais, dur, rugueux, noirâtre, cassant. L'épiderme de la peau des doigts s'épaissit, noircit, s'indure également; les plis articulaires paraissent plus profonds, et, avec le temps, tous ces points du tégument finissent par prendre l'aspect qui les a fait comparer à la peau de l'oie et leur a valu le nom depeau ansérine.

Dans beaucoup d'écrits sur la pellagre, on a parlé des fissures douloureuses qui se produisent jusque dans la paume des mains. Ces fissures sont toujours étrangères à la maladie et tiennent le plus souvent à une complication avec certaines variétés de psoriasis. Une de celles-ci, commune dans le Milanais sous le nom de Salsedine, donnait lieu, du temps de Strambio, à des confusions que le pénétrant observateur ne laissa point passer inaperçues ; mais en les relevant, il

(H « Stigmata subrubra, exquis itè polita et splendentia, similia cicatricibus quas sanatœ combustiones relinquere soient. »

oubliait de noter que le dos des mains devient assez fréquemment le siège de fissures, après les éruptions répétées. Fanzago avait noté ce fait dans ses observations et, avant lui, Odoardi avait remarqué qu'il se produisait d'ordinaire après la troisième ou la quatrième année. «Les mains, disait-il, montrent alors beaucoup de crevasses (crepature), la plupart longitudinales, d'autres irrégulièrement disposées et la peau va toujours s'écaillant davantage (squamasi sempre piu la cute), ce que les gens du pays appellent se peler (spellarsi), d'où le nom de pellarina donné à cette maladie. »

La durée et le développement croissant de la desquamation en même temps que la maladie progresse, sont les traits principaux de l'altération cutanée chez beaucoup de pellagreux. C'est aux mains que la desquamation offre surtout ces caractères; elle s'effectue, dans certains cas, par écailles de plus en plus larges, épaisses au point de ressembler, suivant Odoardi, à celles des lépreux. D'autres fois c'est la forme croûteuse qui prédomine.

Le dessus du pied et le haut de la poitrine peuvent présenter, quoiqu'à un degré moins développé, des caractères analogues. L'altération épidermique y acquiert assez souvent le caractère de peau ansérine.

La face, le bas du front, les pommettes et le dos du nez sont les parties du visage où la desquamation s'établit de préférence. Il s'y montre assez souvent une altération de la sécrétion épidermique qui donne au produit sécrété l'apparence d'une couche de crasse ou de terre. Cette couche se détache en général par plaques menues et furfuracées sous lesquelles la peau est luisante et parsemée de petites élevures.

Troubles dans l'appareil digestif. — Les phénomènes groupés sous le nom italien de salso que j'ai adopté de préférence à l'expression peu exacte de stomatite pellagreuse, ne présentent pas des changements proportionnés au degré d'aggravation qui correspond, dans la division de Strambio, au passage du type intermittent au type rémittent.

La langue présente les particularités les plus notables. On n'y voit presque jamais les enduits muqueux ou saburraux qui existent parfois vers le début. On la trouve non-seulement, comme au premier degré, rouge, un peu tuméfiée, sillonnée de rides et de fentes, mais tremblotante, lisse, par suite de la disparition des papilles épithéliales et souvent d'un aspect luisant et comme ciré. Ces caractères se prononcent davantage encore lorsque la maladie passe au troisième degré, c'est-à-dire au degré cachectique. Ils ont des analogies

avec ceux qu'on observe, à certains moments, dans le cours de diverses pyrexies, notamment des fièvres typhoïdes ou de la variole, lorsque la langue perd tout à coup ses papilles épîthéliales, qui tombent avec l'enduit qui les imbibait et laissent à nu la muqueuse rouge, lisse et plus ou moins luisante, sans être pour cela véritablement enflammée.

La diarrhée dysentériforme se montre avec violence, comme au premier degré; mais on voit survenir en outre des diarrhées moins douloureuses et plus opiniâtres, qui finissent par prendre le caractère séreux ou aqueux lorsque la maladie arrive à l'état de cachexie.

Symptômes nerveux.— C'est sur le développement et la marche des désordres nerveux qu'on juge les progrès de la pellagre et qu'on en mesure la gravité. Le passage du premier degré au second se caractérise par l'association aux phénomènes spasmodiques déjà décrits, d'accidents convulsifs cloniques ou toniques plus marqués ; par les troubles cérébraux dont l'ensemble constitue la folie pellagreuse ; enfin par l'apparition des phénomènes consécutifs aux atteintes toxiques et surtout par le progrès de la débilité qu'on a désignée sous le nom de Paralysie pellagreuse.

Accidents convulsifs. — « Les phénomènes convulsifs, a dit Strambio, sont de tous les plus fréquents. » Quelques-uns ont été mentionnés au chapitre précédent, tels que le trismus. D'autres plus importants encore, suivant Strambio, sont des crampes douloureuses qui surviennent dans les muscles du pied, du mollet, de la main. « Ce genre de spasmes, ajoute cet auteur, a été quelquefois si violent, que je lui ai vu produire l'épilepsie, la contracture, la cardialgie et la syncope. »

Les convulsions qui déterminent des chutes avec cette apparence d'accès épileptiformes, qui a fait admettre une épilepsie pellagreuse, m'ont paru liées le plus souvent à l'exacerbation de la rachialgie décrite au chapitre précédent, c'est-à-dire aux spasmes des muscles du rachis, qui produisent ces douleurs tractives , ces tiraillements cervicaux, ces mouvements de recul involontaire qui s'accompagnent ou non de chutes et dont j'ai vu des exemples variés, aussi singuliers que ceux qu'on peut lire dans le recueil d'observations des Trois Années, de la clinique de Legnano. Je citerai le suivant dont la communication m'a été faite à Bordeaux, en 1847, par M. le docteur Busquet, alors interne à l'hôpital Saint-André.

Observation VIII. — Pierre Labrunette, né à Lege (Gironde), 56 ans, pâtre. Constitution affaiblie. Entré le 31 janvier 1846 dans le service de M. le docteur Desgranges, salle 13, n. 20.

Il y a douze ans environ, vers le mois de mai, cet homme vit la face dorsale de ses mains et de ses pieds se couvrir de squames, sans prurit, qui se desséchèrent, et tombèrent au bout de quatre ou cinq semaines; au-dessous d'elles, le derme était rouge et luisant. Il resta quelque temps dans cet état. Vers la fin de l'été tout disparut. Il n'y avait ni fièvre, ni diarrhée, mais seulement de la faiblesse générale avec de la gêne dans les mouvements des membres, des crampes aux extrémités et des tournoiements de tête. Presque tous les ans, depuis lors, il s'est présenté, au printemps, des attaques semblables. La plus forte eut lieu en avril 1 845. Cette fois les jambes étaient le siège d'une sensation ardente, par secousses, puis survenait une grande faiblesse musculaire qui déterminait la chute. Cet état était accompagné d'un grand trouble cérébral : céphalalgie, vertiges, éblouissements. Ces accidents avaient été précédés par une diarrhée qui avait éclaté au mois de mars; il en avait été de même l'année précédente. Cette année, quelque temps avant son entrée à l'hôpital, il eut un accès épileptiforme. Il se sentait porté en arrière, malgré lui, puis il tombait sans pouvoir se retenir. Il ne perdait cependant pas connaissance; il présenta la main à un enfant qui l'aida à se relever. Il alla, aussitôt après cet accident, consulter un médecin qui lui prescrivit l'application de sangsues à la région sacro-lombaire, où il éprouvait des douleurs et d'où semblaient partir les accidents. Plusieurs fois, depuis la chute dont il s'agit, il a été sur le point d'en faire de pareilles, mais il mettait son attention à les prévenir. C'est dans ce but que lorsqu'il veut aller à un objet placé devant lui, il fait un détour avant de l'atteindre. Cet homme n'a vu aucune maladie semblable dans sa famille. 11 vit dans une localité salubre, où les eaux sont bonnes. Sa nourriture se compose de pain noir et de maïs en cruchades et en miques (gâteau de maïs), avec quelques légumes et un peu de viande de porc salé.

Cet homme, dans sa jeunesse, gardait ses brebis dans les Dunes. 11 couchait constamment dans une cabane ouverte, établie à quarante pas environ de la bergerie ; mais il n'était pas malade alors. 11 s'est marié depuis et a eu quatre enfants qui se portent bien. Son alimentation a toujours été la même à peu près, et le maïs en a toujours fait la base.

Aujourd'hui (1er février 1846), on trouve la face couverte de petites squames grisâtres, dures, répandues sur les deux pommettes et sur la joue droite, sur une partie du nez jusqu'à la commissure des lèvres à droite; la peau dorsale des deux mains et la peau des pieds présentent la même altération. Il ne paraît pas que la maladie ait jamais présenté un caractère franchement érythémateux. Il y a de la diarrhée depuis quelques jours. Les organes génitaux sont comme atrophiés et les désirs vénériens entièrement éteints; ils étaient ardents dans sa jeunesse.

5 février. — Ce malade, en allant aux lieux d'aisances, a été pris d'une douleur dans le membre inférieur droit, si vive, qu'il a eu la plus grande peine à regagner son lit. Il éprouve une sensation de froid intense le long de la colonne vertébrale et dans les membres, surtout le bras droit.

Traitement: Décoction de quinquina. Toniques, bon régime.

8 février. — Il est à noter que la figure de cet homme a une expression marquée de douleur et d'abattement, ce qui provient peut-être de ses habitudes de pâtre dans son pays landais, où il est toujours seul. 11 ne

parle presque jamais aux autres malades. S'il se lève, il reste assis, immobile entre les lits nos 10 et 20.

11 février. — J'ai fait (dit M. Busquet, auteur de l'observation) marcher le malade; il va droit au but, mais d'un pas chancelant et mal assuré; il se plaint surtout du côté droit de son corps, et assure que lorsqu'il tombe, c'est le côté droit qui fléchit le premier et qui l'entraîne. Il a la vue trouble depuis quelque temps, mais plus du côté droit que du côté gauche. On remarque que la pupille est plus dilatée à droite qu'à gauche et moins contractile. Il a eu plusieurs fois de la diplopie.

14 février. — Une partie des croûtes épidermiques de la face et surtout des mains, vient de tomber. Le derme sous-jacent est lisse, luisant, d'une couleur rosée et conserve longtemps l'empreinte blanche qu'y produit la pression du doigt. La chute des squames a été facilitée par des manuluves émollients.

28 février. — L'état s'améliore; le mouvement de recul involontaire ne s'est pas produit depuis plusieurs jours.

8 mars. — La peau du dos des mains tend à reprendre son état normal. Elle est encore cependant lisse et rosée. La vue est meilleure; plus de diplopie. Marche et station plus faciles. Il n'y a plus de mouvement de recul.

23 mars.— Le malade étant sorti a été repris de divers accidents ; d'abord une angine qui a cédé à des gargarismes alumineux, avec de la tisane d'orge et une diète légère. Les voies digestives ont paru s'affecter aussi. Il y a de la sensibilité à l'épigastre ; sentiment de faiblesse subite avec langueur d'estomac et céphalalgie sus-orbitaire, à la suite de laquelle le malade a des vertiges et a senti ses membres ployer; il a fait aussi une chute en arrière et a perdu connaissance pendant plusieurs minutes.

26 et 27 mars. — Retour des mêmes accidents avec chute, dont le malade ne se souvient pas. C'est l'infirmier qui le rapporte (2 bouillons et 2 soupes par jour).

10 avril. — Le malade se sent mieux, il veut sortir. Les mains sont presque revenues à l'état normal. Il est très-sensible au froid ; mais ses forces reviennent. La digestion est facile; l'appétit bon. Exeat le 10 avril 1846.

J'ai indiqué au chapitre précédent la nécessité de distinguer les chutes en arrière, dues toujours à des convulsions des muscles rachidiens, de la chute en avant, due au trouble cérébral du balordone ou vertige pellagreux et sans aucun mélange de spasmes.

Strambio a admis un tétanos pellagreux dont il décrit comme il suit les caractères principaux. « Tandis que les malades mangent, assis dans leur lit, ou s'efforcent de marcher, ils éprouvent tout à coup la sensation d'une corde tendue, tantôt en avant, tantôt par côté, tantôt en arrière et sont entraînés dans ce sens malgré eux. On peut donc l'appeler à bon droit tétanos opisthotonique, emprosthotonique, pleurotonique, bien qu'en général, il soit léger et se dissipe vite. » L'observation qui vient d'être relatée offre des phénomènes qui appartiennent à cette catégorie.

Strambio a décrit une autre variété d'accidents, déterminant souvent la chute en avant, sans vertiges d'une part et de l'autre sans accidents spasmodiques proprement dits. Ce sont ceux qu'il rapporte à la scélotyrbe-festinans, de Sauvages. « Les malades, dit-il, sont obligés de courir le corps entraîné en avant jusqu'à ce qu'ils rencontrent un objet auquel ils s'attachent ou qu'ils tombent par terre . »

Casai a peint dans sa description du Mal de la Rosa et dans ses observations, d'une manière aussi frappante que Strambio, les spasmes douloureux et les convulsions des pellagreux. Il avait observé ces mouvements à reculons dans lesquels les malades sont comme entraînés par une force irrésistible. Il a décrit en outre « une certaine vacillation de la tête, presque inséparable, disait-il, delà maladie, et qui pouvait s'observer dès le début ; lorsqu'elle était devenue intense, elle ne permettait plus au malade de demeurer en repos et sans mouvements irréguliers de tout le corps. Dans un cas, il a vu cette vacillation s'opérant sur toute la moitié supérieure du corps, « en sorte que l'on eût dit que le malade était comme un roseau agité par un vent inégal. »

Ce singulier phénomène et plusieurs de ceux que Strambio a observés, doivent être rapportés plutôt au tremblement choréique qu'à des spasmes proprement dits. La distinction n'échappait pas à Strambio , puisqu'il admet sous le nom de Tremores un groupe de phénomènes différent de celui qu'il intitule Spasmi. Il admettait deux espèces de tremblements, « l'un qui, disait-il, vient de la débilité et l'autre qui est violent et convulsif. Le premier cesse si on soutient le membre; dans l'autre, les parties soutenues ressautent encore. » J'ai eu l'occasion, en comparant mes observations prises pendant la période vernale avec celles que j'avais recueillies dans l'arrière-saison, de reconnaître que les tremblements notés dans les dernières conditions, n'étaient jamais convulsifs ; quelques-uns avaient encore une apparence choréiforme, mais presque toujours on reconnaissait que c'étaient des tremblements par faiblesse se rapprochant du tremblement sénile.

Cette remarque s'applique à ce qu'on a écrit sur la démarche tremblante propre aux pellagreux. En étudiant de près cette question, on s'assure que beaucoup d'auteurs se sont répétés l'un l'autre, sans un examen direct des faits qui les aurait conduits à admettre plusieurs démarches pellagreuses, suivant le degré de la maladie, et, au même degré, suivant l'époque plus ou moins rapprochée de l'atteinte toxique. Ainsi, aux deux premiers degrés, et sous l'influence directe

des intoxications, la démarche présente souvent des allures convulsives ou choréiformes, tandis qu'en d'autres moments et dans l'état purement cachectique, elle n'est autre qu'une démarche sénile plus ou moins prononcée.

Folie pellagreuse. -— L'aggravation des troubles cérébraux qui ont été précédemment décrits, se dénote chez beaucoup depellagreux par un désordre des facultés intellectuelles, qui prend des formes variées, et qui est toujours d'une importance sérieuse pour le pronostic.

Quelques auteurs italiens ont prétendu avoir vu la maladie débuter par un accès de délire lypémaniaque ou par un accès de manie. En admettant qu'on n'ait pas méconnu l'existence de symptômes pellagreux antérieurs, ce qui est très-probable, ces faits exceptionnels semblent n'avoir été observés que dans des conditions d'hérédité, en sorte qu'ils ne sauraient contredire, que pour cette condition spéciale, la règle générale d'après laquelle le délire, sous quelque forme qu'il se présente, n'est jamais un phénomène de la pellagre commençante, un phénomène tout à fait primitif.

L'origine des dérangements intellectuels remonte cependant, comme on l'a vu, aux premières atteintes, de même que le dérangement des fonctions du système nerveux qui se rapportent aux sens spéciaux et aux^ mouvements; mais, dans le plus grand nombre des cas (en dehors de l'influence héréditaire) ils sont très-peu marqués et difficiles à constater; le plus souvent, ils ne dépassent pas le degré d'une tristesse avec apparence hébétée ou d'une mélancolie, sans délire, avec diminution de la mémoire. Ces cas m'ont paru les plus communs, notamment dans le Lauraguais, et j'ai rencontré dans tout le sud-ouest de la France des sujets atteints de pellagre, depuis plus de 15 et même 20 ans, qui, d'après la déclaration de leur famille et de leurs médecins, n'avaient jamais manifestement déliré.

Il résulte encore de la comparaison des observations recueillies aux deux périodes opposées du printemps et del'arrière-saison, que je n'ai pas été témoin d'un seul accès de vrai délire lypémaniaque ou maniaque, pendant la période automnale que j'ai passée dans les campagnes du sud-ouest, depuis le 1er septembre jusqu'au milieu de décembre 1847. J'ai observé un assez grand nombre de malades, en particulier des femmes, qui avaient déliré au printemps précédent d'une manière diverse ; mais toutes celles qui n'étaient pas déjà en démence ou dans l'imbécillité, ont répondu raisonnablement à mes questions. Elles savaient qu'elles avaient déliré. Leur parole était lente, l'interrogation difficile, à cause de l'affaiblissement de la mémoire,

mais les réponses étaient justes d'ailleurs; les traits dominants de leur état étaient la répugnance au mouvement, la tristesse et une très-grande facilité aux pleurs. Ce dernier trait était le vestige le plus marqué de l'ancien délire, soit religieux, soit lypémanîaque, soit maniaque. Plusieurs de ces malheureuses semblaient encore poursuivies par des idées fixes, mais qui n'étaient que trop fondées, celle de leur misère, plus souvent celle de leur maladie même; et cette dernière préoccupation m'a paru toujours composée du désespoir de guérir et du désir de la guérison. Les pellagreux plus avancés chez lesquels je n'ai pas trouvé ces caractères plus ou moins marqués étaient déjà dans un état mental incurable.

Sans examiner ici l'influence de l'hérédité, on doit constater l'extrême rareté de l'apparition du délire pendant la première atteinte de pellagre. On en observe quelques cas à la deuxième, un beaucoup plus grand nombre à la troisième, et ce dernier fait paraît avoir été bien constaté en tout pays. J'ai vu à Bordes, dans les Basses-Pyrénées, une femme chez laquelle la première manifestation délirante, survenue à la troisième atteinte, avait été d'emblée une tentative de se noyer.

L'invasion du délire a lieu de différentes manières. Le fait le plus constant est la nature triste du délire. Sa présence se recom naît souvent à une exagération subite de la tristesse accompagnée d'une hébétude plus marquée, qui ressemble à de la stupeur et souvent d'un mutisme absolu; les malades refusent de répondre aux questions. D'autres fois, le premier signe de folie se montre dans le refus de la nourriture; d'autres fois, dans cette disposition à éclater en sanglots, sans cause connue, que Casai notait parmi les signes pathognomoniques du Mal de la Rosa. Quelquefois (mais ces cas sont les plus rares) la folie éclate brusquement par un accès de manie aiguë avec fureur ou de monomanie suicide. On voit alors des malades habituellement tristes et immobiles, devenir bruyants, agités, pousser des éclats de rire et commettre des actes extravagants.

Strambio a décrit avec son talent habituel les formes de la folie pellagreuse. Mais les tableaux qu'il trace et que j'ai reproduits en d845, manquent de lumière, parce que tous les caractères y sont notés et juxtaposés comme dans une étude botanique, sans indication suffisante de leur filiation et des conditions particulières de leur développement.

11 a admis deux genres de délire; dans le premier, le délireaig u, il réunit ensemble des accès de manie avec des symptômes de ménin-

gite et d'autres accès qui se rapportent à ce qu'on a nommé le typhus pellagr eux, dont l'étude se trouvera au chapitre suivant.

Dans le délire chronique, dont il admet trois espèces, Strambio a confondu aussi des états distincts. Ces trois espèces « sont, dit-il, tantôt la démence {amentia), tantôt la stupidité {mentis stupiditas), tantôt la mélancolie {melancholia). »

« Dans la première, ajoute-t-il, les malades ne sont plus capables déraisonner, négligent tout, rient ou pleurent. Dans la seconde, ils sont comme stupides, ne se souvenant de rien, ne faisant aucune attention aux objets et aux impressions du monde extérieur. La troisième a un caractère religieux, frappé de stupeur (attonita), vagabond (errabunda) ou triste. »

La première espèce admise par Strambio, la démence, n'est, dans la pellagre, qu'un état consécutif, qui succède à la folie proprement dite, en même temps que l'affaiblissement paralytique va prédominant. Elle marche le plus souvent de pair avec la cachexie pellagreuse.

Dans la seconde espèce ou stupidité de Strambio {mentis stupiditas), on reconnaît cette imbécillité dans laquelle tombent un certain nombre de pellagreux et qui est, comme la démence, un état consécutif et ultime, plutôt que cette espèce particulière de démence aiguë, connue sous le nom de stupidité que lui a donné Georget.

La troisième espèce, admise par Strambio, sous le nom de mélancolie, est présentée avec raison par lui comme la plus fréquente.

Tous les traits que l'auteur dont il s'agit assigne à chacune des quatre variétés (religieuse, stupide, vagabonde, triste), sont exacts, et il faut ajouter, à l'honneur de cet observateur, qu'il a su les rattacher toutes, malgré leurs différences, à la mélancolie dont elles ne sont que des expressions variées. Casai, observateur non moins remarquable que Strambio, avait noté la prédominance de la forme triste. La tristesse avec tendance aux pleurs lui semblait un trait dominant de la folie pellagreuse ; il en faisait, comme je l'ai dit, un des caractères pathognomoniques du Mal de la Rosa.

La monomanie religieuse, accompagnée, particulièrement chez les femmes, d'idées de damnation ou de sorcellerie, s'observe fréquemment. Strambio parle de malheureuses «effrayées des jugements de Dieu et qui passaient le jour et la nuit en prières. » J'ai rencontré des cas semblables dans le sud-ouest de la France, et on en trouvera, dans l'observation suivante, un exemple qui rappelle ceux dont les annales de la médecine italienne abondent :

Observation IX. — Marie Cabau, 27 ans, de Bruges (Basses-Pyrénées); non mariée; fileuse, misérable; a perdu tous les membres de sa famille. Son père est mort de la pellagre. Les renseignements manquent sur les autres. Il y a cinq ans (1842) que la maladie a débuté, au mois de mai, par un érythème des mains suivi de desquamation pendant une partie de l'été. Tous les ans cette éruption a reparu presque toujours à la même époque; la malade a eu de la diarrhée avec mal à la bouche, une grande faiblesse et des vertiges. Elle se trouvait mieux l'hiver. Ces renseignements me sont fournis, non par la malade qui est incapable de recueillir ses souvenirs, mais par M. Juppé, officier de santé à Bruges, qui lui a donné des soins depuis 1846.

A la fin de janvier i847, cette fille vint prier ce médecin de lui pratiquer une saignée afin d'être délivrée des vertiges qu'elle commençait à éprouver et des maux de tête qui avaient été le prélude des atteintes éprouvées les années précédentes. M. Juppé, la trouvant très-faible, ajourna celte saignée au mois de mars. La maladie revint à cette époque. Elle était dans l'état suivant : Le dévoiement, qu'elle avait eu le mois précédent, avait fait place à une constipation qui a persisté depuis. Les maux de tête, les vertiges étaient plus forts. La malade éprouvait à la gorge une sensation d'ardeur et de strangulation. Cette chaleur de la gorge se propageait le long du sternum et s'accompagnait d'efforts de vomissement et même de vomissements de matières semblables à de l'œuf battu. La nuit, la malade entendait mille bruits extrordinaires; elle se plaignait d'avoir des battements aux tempes et d'y entendre et ressentir comme des coups de marteau. Il lui semblait que la terre tremblait sous elle, et elle ne pouvait faire un pas sans être sur le point de tomber. Elle avait fini par se croire ensorcelée. Dans cette croyance, elle disait mille choses extravagantes et sa faiblesse seule l'empêchait de se livrer à des actes de folie. Elle avait fini par perdre la conscience nette de ce qui se passait autour d'elle. Son état s'aggrava à tel point que M. Juppé l'a vue réduite à l'immobilité, et comme mourante. Depuis lors, cependant, elle s'est remise peu à peu. Lorsque ce médecin la vit au mois de mars, il observa que les pieds, le front, la partie supérieure du sternum étaient couverts de squames noirâtres. En ce moment (fin septembre) on ne trouve plus rien à la face. On voit encore quelques squames épidermiques au dos des pieds. Le centre de la région dorsale des mains est d'un rouge brunâtre et il s'en détache des lamelles épidermiques de couleur foncée.

Cette fille marche avec peine et en chancelant. Elle répond assez exactement aux questions, mais sa mémoire est tellement affaiblie, qu'il lui est absolument impossible de fournir des détails sur l'historique de sa maladie. Sa physionomie est hébétée. Ses membres sont encore agités d'un petit tremblement. Elle se plaint en ce moment de douleurs de ventre. Elle est sujette, depuis un certain temps, à des accès de fièvre tierce qui ont fini par prendre le type quotidien. L'accès commence le matin par le froid qui dure longtemps. Vers une ou deux heures de l'aprèsmidi survient la chaleur. La sueur manque ordinairement.

Jusqu'à ces derniers temps, la nourriture de cette fille a été presque exclusivement composée de maïs et particulièrement de broyé. C'était principalement pendant les travaux de l'été qu'elle y joignait du pain de méture ou mélange qui, suivant l'expression vulgaire, tient plus à l'estomac.

Lorsque je demande, si elle mange de la viande, elle fait une réponse qui exprime à la fois le désir et l'impossibilité d'en manger : Ah ! mon Dieu, comment faire pour ça? dit-elle. Elle ne boit jamais de vin, presque jamais de lait. Les eaux sont bonnes dans le pays; ce sont des eaux de sources vives.

J'ai recueilli également, dans le sud de la France, des observations qui se rapportent à la melancholia errabunda de Strambio, nommée aussi lycanthropie. Cette variété coïncide souvent avec une disposition à la fureur beaucoup plus rare dans les autres variétés. Les malades ont une tendance indomptable à s'en aller hors de leurs maisons; ils s'irritent et parfois deviennent furieux lorsqu'on veut les arrêter. Cette forme se produit de préférence, de même que la manie, pendant les chaleurs de l'été, à l'époque où surviennent aussi plus particulièrement les méningites dont le délire maniaque est la plus commune expression. On a noté que la mélancolie errabonde précédait parfois de quelques jours l'explosion d'un accès de manie furieuse. Casai, qui avait observé cette forme, assez commune dans les Asturies, avait noté, comme Strambio (1), qu'elle s'associe souvent à la monomanie suicide. « Proprias domos deserentes, dit-il, per montes, locaque solitaria vagantur, atque in desperationem (quod non semel accidit) transir e soient. »

La lypémanie pellagreuse offre, soit les apparences de \& lypémanie ordinaire, soit celles de la lypémanie avec stupeur qui a son type dans la démence aiguë d'Esquirol ou stupidité de Georget.

Toutes ces formes du délire mélancolique s'accompagnent d'hallucinations, lesquelles n'ont rien, d'ailleurs, de spécial à la pellagre.

On a décrit encore d'autres particularités qui ne sont que de simples accidents, tels, par exemple, que la catalepsie dont M. Billod dit avoir vu un cas, au Grand-Hôpital de Milan, dans le service du docteur Verri.

En résumé, on ne doit assigner à la folie pellagreuse qu'un seul caractère général, le délire triste, et dans ce délire, un caractère particulier, assez fréquent, à savoir la tendance au suicide avec le trait remarquable que Strambio a appelé hydromanie.

Quelques aliénistes, et, parmi nos compatriotes les plus compétents, M. Baillarger, ont contesté la valeur de la monomanie suicide dans la pellagre. On a rappelé que M. Salerio, médecin de l'asile

(1) « Plurimi, hominum frequentiam fugientes, qub vadant nesciiint; nec désuni qui eo deveniunt, ut vitœ pertœsi, se laqueo suspendant, aut prœcipites in puteum descendant. »

Roussel. 4

de San-Servolo, et le docteur Berti, chef du service des femmes aliénées, de l'hôpital civil de Venise, n'avaient pas constaté une seule fois, chez leurs malades, l'envie de se jeter à l'eau; mais on n'a pas tenu compte des conditions où se trouvent tous les pellagreux recueillis dans les asiles, c'est-à-dire, soustraits complètement à l'action des causes qui ont provoqué les délires liés au progrès de la pellagre.

M. Baillarger fait remarquer que la démence aiguë ou stupidité est, indépendamment de sa coexistence avec la pellagre, la forme de folie qui s'accompagne de préférence de tendance au suicide. Ce savant aliénisie ne semble-t-il pas dire par là qu'en réalité cette tendance doit être plus fréquente chez les pellagreux que ne paraissent l'indiquer les faits négatifs des asiles de Venise? Cette fréquence ainsi admise serait, suivant M. Baillarger, facile à comprendre. «La stupidité, dit-il, s'observe le plus souvent chez les sujets d'une constitution affaiblie. On la voit à la suite des pertes de sang, de Tabs tinence et Sydenham l'a signalée à la fin des fièvres de longue durée. » Enfin, M. Baillarger, en décrivant le suicide de la démence aiguë, a dit: « Ces malades inertes, immobiles, silencieux et, en apparence, stupides, cherchent à se tuer sans donner le moindre signe d'exaltation. On dirait un acte purement automatique. Strambio, ajoute-t-il, a dit : Les pellagreux se tuent sans aucun signe de fureur et sans menacer personne. » Certainement la description, donnée par Esquirol, Georget et M. Baillarger, de la stupidité et de la monomanie suicide qui s'y rattache, se rapporte assez exactement, en général, à l'état mental des pellagreux. Mais, il ne faut pas oublier quela monomanie suicide avec hydromanie se voit très-souvent chez des pellagreux, dont le délire a le caractère simplement triste et sans les caractères de la stupidité, de Georget ; qu'on a observé qu'au moment où ces malheureux vont accomplir comme automatiquement leur suicide, en s'étendant, par exemple, au bord d'un ruisseau, quelquefois dans un fossé de prairie, où peu après on les trouve sans vie, ils sont plutôt dans un état de torpeur intellectuelle , suivant l'expression de M. Clérici, que dans l'état de stupeur de la démence aiguë; on est enfin forcé de reconnaître qu'il y a quelque chose de spécial dans cette sorte d'appétence (1) effrénée qui fait rechercher la mort dans l'eau. Ce fait n'est pas contestable en lui-

(1) « lïœc in aquâ se prœcipitandi effrenis cupiditas (quœ hydromania dici potest), etiam in Mis aliquando observatur, qui, animi compotes, facinus hujusmodi probe noscunt ac [uyiunt. » Strambio.)

même; partout il a été reconnu par les médecins (1) des campagnes, c'est-à-dire par ceux qui voient les pellagreux dans les meilleures conditions pour l'observation. « La folie des pellagreux, m'écrivait M. Calés, en 1845, a cela de particulier, qu'elle les porte fréquemment au suicide. » Deux ans plus tard, dans le Lauraguais, ce médecin me disait, d'accord avec ses confrères, que le suicide le plus fréquent avait lieu par la submersion dans le canal du Languedoc, dans PHers ou dans quelqu'un des petits cours d'eau qui descendent de la Montagne Noire ou de la Montagne de Saint- Félix,

Les mêmes faits se voient dans les Pyrénées et les Landes : « Les pellagreux se noient, » a dit M. L. Marchand. Un jeune médecin de ce dernier pays, M. Marc Daugreilh (2) s'exprime ainsi : «J'ai connu des pellagreux qui, ayant à leur disposition divers genres de mort, essayaienravec persistance de se jeter à l'eau, quoique la surveillance la plus active fût exercée sur eux pour les en empêcher. L'un d'eux a fini par la déjouer et par exécuter son funeste projet. » 11 dit plus loin : a La principale passion des pellagreux, je le répète, c'est le suicide, et principalement le suicide par Veau. »

Le docteur Antonio Durand avait constaté dans les Asturies le penchant à se noyer. L'autopsie d'un pellagreux asturien pratiquée par le docteur Villargoitia, près d'Avilès, et dont il est question dans un autre chapitre," avait été requise pour un cas de submersion, dans ces conditions singulières, que le suicide des pellagreux a offertes en divers pays, c'est-à-dire dans un petit ruisseau à bords plats et dont la faible profondeur ne permettait pas à l'eau de couvrir entièrement le corps étendu.

On a cherché à expliquer cette impulsion vers l'eau, par la sensation de chaleur brûlante et les douleurs souvent atroces que ressentent les pellagreux. Cette explication paraît acceptable pour ceux, dont parle Strambio, qui éprouvaient ce désir effréné de se noyer quoique connaissant bien ce qu'il y a de criminel dans cet acte et voulant éviter de l'accomplir, et la façon dont s'y prennent beaucoup de ceux qu'on trouve noyés dans de petits ruisseaux, et quelquefois dans des rigoles de prairies, semble encore venir à l'appui de cette interprétation.

On pourrait dire encore que le suicide par submersion, qui n'exige pas le même déploiement de résolution, d'énergie, de courage, que

(1) Le docteur Vigo, dans le Canavesan, notait la lypémanie avec prédominance d'hydromanie, comme le fait presque constant dans la folie pellagreuse.

(2) Thèse pour le doctorat en médecine (du 30 déc. 1861).

la strangulation ou les autres genres de mort, est naturellement le moyen qui convient à des individus dont l'abattement moral coïncide presque toujours avec un état de dépression marqué de la vitalité.

On ne doit donc pas admettre, avec MM. Billod et Baillarger, que la mélancolie pellagreuse ne s'accompagne pas plus souvent que îa mélancolie ordinaire du penchant au suicide, et encore moins que le penchant au suicide, chez lespellagreux, n'est pas plutôt une tendance à la submersion, qu'à la strangulation ou à d'autres moyens violents.

On a cité des cas de suicide par un genre de mort extraordinaire, et on a notamment parlé de pellagreux qui avaient cherché à se jeter au feu ou dans des fours allumés. Le docteur Bruno a donné à ces faits le nom de Pyromanie, pour les opposer à ceux d 'hydromanie de Strambio. Ces faits, de même que les suicides par strangulation ou précipitation d'un lieu élevé sont exceptionnels; il faut noter en outre qu'ils n'ont guère été observés que pendant un accès de manie aiguë, et, par conséquent, dans des conditions différentes de celles où se produit l'hydromanie qui coïncide souvent avec un état de dépression.

Voici un exemple de pellagre avec monomanie suicide recueilli en 1847, dans le midi de la France :

Observation X. — Jeanne Lebeau, femme Lassus, de Coarraze, mariée à l'âge de 22 ans ; elle a eu six enfants dont trois sont vivants. Occupée aux travaux des champs depuis son enfance; bien portante et laborieuse dans la jeunesse; de tempérament sanguin et d'un caractère gai. Peu après son mariage, elle a eu., au printemps, des rougeurs aux pieds et aux mains qui se sont écaillées ensuite. Les éruptions ont été accompagnées de vertiges, de malaise et même de dévoiement, mais on n'attacha que peu d'importance à ces accidents.

Elle avait passé plusieurs années en bonne santé, lorsqu'au printemps de 1844, pendant qu'elle nourrissait son dernier enfant (qui mourut avec du mal à la bouche et de la diarrhée), elle fut prise d'un érythèmeaux mains et aux pieds, accompagné des troubles qu'elle avait éprouvés autrefois, mais plus intenses. Les accidents qui la tourmentaient le plus, et pour lesquels elle eut recours à M. Lamaïque, médecin à Nay, étaient des maux de tête avec éblouissements et vertiges, et des douleurs vives qui remontaient depuis le bas des reins jusqu'au cou; elle eut de la diarrhée, mais ce fait n'a pas eu d'importance. M. Lamarque l'envoya aux eaux de Caulerets, d'où elle revint après quatre semaines, dans un état plus satisfaisant.

Depuis cette époque, tous les ans, vers le mois de mai, elle voit le dos des mains, le dessus des pieds et la partie supérieure de la poilrine être le siège d'une rougeur suivie de desquamation qui dure tout l'été, et

s'accompagne aux mains de gerçures assez douloureuses et quelquefois de croûtes. Avec ces éruptions surviennent des troubles digestifs et les troubles nerveux énumérés plus haut; dans ces derniers temps on a noté un affaiblissement prononcé de tout l'organisme et de l'intelligence en particulier. Il y a trois ans que ses parents se sont aperçus du dérangement de sa raison. Elle a commencé à parler seule, à s'enfuir de la maison ou à se cacher dans des coins, où elle se tenait immobile de longues heures. Elle a cherché plusieurs fois, l'année dernière et cette année, à se noyer dans un ruisseau qui coule non loin de la maison et va se jeter dans le Gave de Pau. Un jour, vers la fin d'avril dernier, son mari, qui l'aperçut, la suivit jusqu'au bord du ruisseau, et au moment où elle s'était assise et s'avançait comme avec peine dans le courant, il la saisit et, la poussant lui-même brusquement, il la maintint quelques instants dans l'eau, la laissant, suivant son expression, boire un bon coup. Puis il la ramena chez elle. Il ajoute que cette malheureuse, malgré sa faiblesse, se débattait vivement et que depuis ce temps elle n'a plus manifesté la pensée de se diriger vers le ruisseau.

Jusqu'en 1846, cette femme avait été régulièrement, quoique peu abondamment, menstruée. Elle eut, il y a un an environ, une perte qui accrut sa faiblesse et depuis laquelle les règles n'ont plus reparu. Elle passa l'hiver très-faible, comme exténuée, mais le calme semblait rentré dans son cerveau qui se dérangea de nouveau vers la fin de mars. Les parents ont remarqué que, lorsqu'elle sortait, et surtout s'exposait au soleil, ses maux semblaient s'exaspérer. Elle faisait de fréquentes chutes et ressemblait en marchant à une personne ivre. Depuis l'épreuve que son mari lui fit subir dans le ruisseau, elle semble dans un extrême affaissement ; elle n'est presque plus sortie de sa maison et évite de s'exposer au soleil. On voit encore cependant des traces de desquamation entre les sourcils et sur les pommettes. Les mains, qui offrent les vestiges des anciennes éruptions, offrent aussi des restes de la desquamation qui a duré presque tout l'été. Il y a eu de la diarrhée sur la fin de l'hiver et à plusieurs reprises au printemps; mais ces dérangements, de même que les altérations cutanées, n'ont occupé qu'un rang secondaire ; les troubles nerveux, particulièrement le dérangement de l'intelligence et l'anéantissement des forces, ont fixé surtout l'attention et fait recourir à M. Fourcade, officier de santé à Coarraze, qui a donné des soins à cette femme depuis le mois de mai. Conduit auprès d'elle par ce médecin, je la trouve accroupie dans son lit, qu'elle n'a presque pas quitté depuis six semaines. Elle reconnaît M. Fourcade, mais elle répond à peine à ses questions. Elle fait continuellement un mouvement des lèvres comme pour avaler. Ses yeux sont brillants, sa physionomie égarée, les membres supérieurs et les mains surtout sont agitées d'un tremblement particulier, l'amaigrissement est extrême.

Cette femme a toujours été pauvre, mais la gêne de son ménage s'est encore accrue dans ces dernières années. Son alimentation consistait presque uniquement en maïs sous forme de broyé et de mesturet (pain de mélange) dans lequel le froment n'entrait jamais qu'en proportion trèsfaible. Jamais il n'y a eu dans ce ménage ni vin, ni viande fraîche. Depuis quelques mois, pour obéir aux conseils de M. Fourcade, le mari achète, le mardi, jour de marché de Nay, pour trois ou quatre sous de viande de

mouton, ce qui correspond à peine à une demi-livre de viande qui se partage d'ordinaire en cinq portions, en sorte que chacun a, une fois par semaine, une bouchée à peine de viande fraîche. Outre ce régime, M. Fourcade a prescrit des pilules de calomel, à cause de la constipation opiniâtre de la malade, et quelques bains. Tous ces moyens ont eu peu d'effet et l'état de la malheureuse femme Lassus, est arrivé à un point qui semble laisser peu d'espoir de guérison.

M. Fourcade a connu la mère de cette femme ; il ne doute pas qu'elle ne soit morte de la pellagre, en 1830. Dans l'automne de 1829, il l'avait aperçue dans la campagne, se dirigeant d'un pas chancelant vers le Gave et s'y précipitant. 11 accourut et arriva à temps pour la retirer de l'eau; il lui fit des remontrances que cette malheureuse paraissait comprendre à peine. L'ayant ramenée chez elle, il sut qu'elle avait fait une autre tentative pour se noyer. Elle succomba l'année suivante, âgée de 53 ou 54 ans. Elle avait eu, au printemps, les mains couvertes de croûtes et des éruptions érythémateuses au visage.

Il arrive assez souvent que le délire des pellagreux, qu'il soit triste, stupide ou religieux, change brusquement de caractère sous l'influence d'une insolation, des chaleurs de l'été, ou d'une autre cause; alors on le voit se transformer en manie aiguë, quelquefois furieuse, avec tendances homicides ou suicides. C'est dans ces conditions qu'on a vu des pellagreux tenter tout à coup d'étrangler leurs enants.

MM. Lussana et Frua, qui ont voulu établir une division nouvelle des phases ou stades de la pellagre, d'après des caractères pris dans les phénomènes nerveux, ont fait de la manie pellagreuse ou délire aigu avec fureur, le caractère dominant de leur troisième stade. Ce délire aigu est, suivant ces auteurs, toujours consécutif au délire chronique avec dépression et mélancolie par lequel ils caractérisent le stade précédent. Un des défauts de la classification imaginée par ces médecins est de partager le cours d'une maladie à l'aide de caractères tirés de faits qui ne sont pas constants. Ils ont fait de même un cinquième stade avec le typhus pellagreux, non moins inconstant que la manie aiguë.

Ils considèrent la manie pellagreuse, comme un état consécutif h la folie mélancolique; mais les faits prouvent que la qualification qui convient le mieux aux accès de manie, est celle d'état passager, d'accident, ou si l'on veut de forme intercurrente.

Casai avait cherché à expliquer l'invasion soudaine de la mélancolie errabonde et des accès maniaques, qu'il voyait survenir sous l'influence des chaleurs de l'été, par une métastase (1) sur le cerveau du

(J) « Est et alla metastusis seu transitus morhi hujus satis frequens, nec minus

principe malin auquel il attribuait le mal de la rosa. En écartant cette erreur, on doit reconnaître que l'invasion du délire brusque, avec agitation ou fureur, coïncide toujours avec un changement très-marqué dans l'état des malades. Le pouls, qui jusqu'à ce moment était, en règle générale, faible et lent, devient fréquent et élevé. Garraro a noté que les symptômes cutanés s'atténuaient ou même disparais* saient. Liberali a constaté que, lorsque les pellagreux devenaient furieux, on voyait la constipation succéder à la diarrhée. Enfin, l'expérience a prouvé que ces accès de manie surviennent le plus souvent, soit pendant les chaleurs de l'été, soit sous l'influence d'une forte insolation. Ainsi, beaucoup de faits tendent à établir que la manie furieuse, dans le cours de la pellagre, est le résultat, ou du noms l'expression d'une méningite intercurrente qui change les caractères et la marche de la maladie.

A l'époque où les doctrines de l'école physiologique avaient d'ardents partisans en Italie, quelques médecins, tels que Liberali, employèrent les données qui viennent d'être indiquées, à prouver la coniition phlogistique, ou, pour parler français, la nature inflammaoire de la pellagre et de la folie pellagreuse. Liberali citait la cialeur du front, la coloration de la face, l'injection de l'angle interne de l'œil, l'agitation, etc., comme des preuves de cette nature inflammatoire ; il complétait sa démonstration à l'aide des traces d'ar?chnitis que l'on trouvait après la mort. Quoique Liberali eût bien observé, il ne se laissa pas moins tromper par ses idées systématiques. Dans sa première Lettre, subjugué par la puissance des faits, il avait reconnu que « Vhyposthénie est la condition générale des pellagreux, » à laquelle se rattache le délire habituel accompagné de trstesse et de mélancolie; il prétendait seulement qu'à cette condit'on générale hyposthénique, pouvait s'ajouter une condition locale d'iypersthénie produite par l'insolation et caractérisée par l'inflammation des enveloppes cérébrales ; malheureusement dans les Lettres suivantes, de même que dans le Mémoire de Garraro, on voit que ce dernier fait secondaire est devenu le fait princip il, qui est donné comme preuve que la pellagre et la folie pellagreuse pro-

miserandtë qui non indiscriminatim quolibet tempore incidit, sedœstivo prœserttm, dion solis calor majorem efficaciam habet. Tùm enim multos eorum qui morbo de la Rosa penitus sunt contaminati, in maniam, seu potiùs melancholiam, dégénérant atque eâ mutatione miserrimi œgri, non tam furoris quam angoris insuperabilis •si coacti, in varias nugarum species seu ideas arripiuntur, propriasque domos deserentes, per montes locaque solitaria vaga?itury atque in desperaîionem [quod non semel accidit) transire soient. »

viennent d'une maladie d'excitement, d'une maladie phlogistique, d'une gastro-méningite. C'est là le sort de ceux qui subissent le joug des systèmes en médecine.

Lorsque le progrès de la méningite n'entraîne pas la mort du malade, l'état antérieur à cette affection intercurrente reparaît avec ses caractères habituels.

Telles sont les formes delà folie (1) pellagreuse. Strambio, après avoir décrit les diverses espèces du délire mélancolique, disait : « Souvent elles durent plusieurs mois. » La manie, de même que le typhus pellagreux, ont une durée beaucoup plus courte. Dans tous ces cas, lorsque le malade survit et aussi longtemps qu'il se manifeste, après les atteintes vernales, une tendance vers la santé, le rétablissement de la raison se fait, d'ordinaire, parallèlement à celu; des forces.

Le progrès du mal et de l'affaiblissement général amène à sa suite l'imbécillité ou la démence qui marchent de pair, ordinairement, avec l'état cachectique.

Paralysie pellagreuse. — Les désordres nerveux et les autres plénomènes dont le tableau vient d'être tracé sont, malgré leur imprtance, attachés surtout à certains moments de la durée de la maladie, aux moments qui correspondent aux atteintes toxiques. Il n'en est pas de même de ce que l'on a appelé en Italie la paralysie ou plutôt la débilité pellagreuse. La débilité est non-seulemen un élément de premier ordre dans la pellagre ; mais on peut dire qu'elle en est l'élément le plus constant et le plus continu ; et, en laissant au mot débilité l'acception la plus large, on pourrait ajoiter, selon la pensée de Nardi, qu'elle préside au développement dttous les accidents pellagreux et qu'elle est la condition préalable te ce développement.

Nous montrerons dans l'étude étiologique qu'une certaine dépression des forces vitales, par suite de la vie misérable, de grandes maladies, de l'allaitement, etc., joue un rôle capital et c?êe, en quelque sorte, l'aptitude morbide sans laquelle il semble, ians la plupart des cas, que le développement de la maladie toxiqie n'aurait pas lieu. Mais nous laissons de côté, en ce moment, cette débilité physiologique et vitale, antérieure à la pellagre et qui sera étudiée ailleurs. Nous n'avons à examiner ici que la débilité pathologique qui

(1) Il serait intéressant de rapprocher de l'étude de la folie pellagreuse celle des folies endémiques dans divers pays, notamment aux îles Féroë, où prédomine, diton, la forme de délire religieux. (Panum, Physiol. bibl. F. Lager, I, 1847; et Verhandlung der physiol. medic. Gesellschaft. Wûrzburg, t. II et III.)

naît avec la pellagre, se développe avec elle, et y apporte le principal élément d'aggravation progressive.

Presque tous les observateurs ont été frappés de l'importance de ce fait ; plusieurs, éloignés, par les circonstances de l'observation, de la constatation des phénomènes toxiques proprement dits, ont même exagéré cette importance, en résumant pour ainsi dire la pellagre dans un état de débilitation. Fanzago, esprit éminent, quoiqu'il n'eût ni la rare pénétration, ni l'expérience des faits qui distinguent Strambio, disait qu'il ne rencontrait que trois symptômes vraiment caractéristiques par leur ensemble : la desquamation de l'épiderme, sur les parties exposées au soleil; un désordre petit ou grand dans les fonctions du système nerveux (vertiges, tournoiements de tête, pusillanimité, allourdissement, stupidité, perte de la mémoire, délire mélancolique et maniaque); enfin, l'extrême débilité (somma debolezza) de tout le corps, plus grande cependant dans les jambes que dans les autres parties.

Strambio, qu'il faut citer sans cesse, parce que personne n'a autant observé que lui dans de bonnes conditions et dans des dispositions d'esprit qui aident à bien voir, Strambio, dis-je, dans le groupe des débilités peliagreuses (qu'il a aussi bien analysées que les groupes des douleurs, des spasmes et des convulsions), a distingué deux états différents : la faiblesse ou plutôt l'abattement morbide du début des atteintes, et l'affaiblissement plus ou moins paralytique consécutif aux atteintes.

« La débilité, dit-il, doit être considérée dans la pellagre, soit comme générale et commune à toutes les parties du corps, soit comme partielle et bornée à certaines parties. A la première appartient V asthénie, c'est-à-dire une certaine lassitude extrême que tous les pellagreux éprouvent. Ici, en effet, ce n'est pas cette prostration qui suit l'inanition, les fièvres, la phthisie, ou les trop grandes évacuations quelconques; mais, celle qui, spontanément et sans cause, survient aux pellagreux, même au commencement de la maladie. »

L'observation analytique des faits permet de séparer, mieux encore que ne l'avait fait Strambio, cette débilité primitive, qui naît brusquement, coïncide avec les phénomènes spasmodiques et semble, comme eux, être un effet de l'intoxication, de la débilité consécutive qui se montre après que les phénomènes spasmodiques ont disparu, qui s'accroît déplus en plus à mesure que les intoxications se répètent, et qui constitue enfin la paralysie peilagreuse et persiste jusqu'à la mort des malades comme le caractère dominant de l'état

incurable qui sera étudié dans le chapitre suivant sous le nom de Cachexie pellagreuse.

Le caractère de lassitude, d'oppression des forces, si je puis ainsi dire, qui appartient à ce que Strambio appelait l'asthénie, c'est-àdire à la débilité primitive et toxique, ne se retrouve plus dans la débilité consécutive à l'atteinte, et que M. Léon Marchand avait bien caractérisée, en disant que « Von note un déchet de la puissance musculaire. » MM. Lussana et Frua, dans leur étude comparée de la paralysie pellagreuse et de la paralysie générale, ont donné une sorte d'interprétation théorique du même fait en prétendant que « la seule fonction compromise chez le pellagreux c'est l'irritabilité et la tonicité de la fibre musculaire. »

Après la première atteinte toxique, ce déchet des forces est souvent peu sensible et dure peu; mais assez souvent après la deuxième, plus souvent après la troisième, il devient plus profond et plus prolongé; déjà les altérations cutanées ne se reconnaissent plus qu'à quelques stigmates; les autres symptômes ont disparu; seul le phénomène consécutif de la débilité continue et rend encore les mouvements difficiles et le travail impossible. Les pellagreux restent tristes, commencent à s'inquiéter sur leur sort ; la parole et les mouvements sont lents; ils craignent beaucoup plus le froid qu'auparavant; la plupart de ceux que j'ai examinés à ce degré dans les mois de septembre et d'octobre 1847 et de novembre 1852, avaient la peau, aux mains surtout, comme glacée.

Cet affaiblissement se manifeste non-seulement dans le système musculaire, mais encore dans les facultés intellectuelles. L'affaiblissement de la mémoire en est un des symptômes les plus constants et les plus prompts à se produire; tous ceux qui ont questionnné beaucoup de pellagreux ont pu remarquer que si, au début et pendant les atteintes, l'état de trouble et de confusion des idées rend les interrogatoires si difficiles, plus tard, c'est la perte des souvenirs, (V amnésie que Strambio note avec raison comme un trait dominant) qui expose le médecin à de continuelles erreurs. J'ai vu des pellagreux, au second et même au premier degré, m 'affirmant n'avoir jamais eu aux mains ni au visage aucune éruption cutanée, pendant que leur déclaration était démentie par les vestiges patents laissés par cette éruption. L'expérience m'a convaincu ainsi qu'il est impossible de s'en rapporter à ces malades pour obtenir l'historique de leurs maux et surtout en connaître le premier début, non-seulement à cause du peu d'attention sur soi-même, qui est habituel aux classes pauvres des campagnes, mais surtout à cause de l'effacement

dessouvenirs qui est, à coup sûr, l'effet pathologique le plus constant de tous ceux qui peuvent se produire sur les facultés intellectuelles.

Du côté des organes du mouvement, la débilité paralytique se manifeste principalement sur les membres inférieurs. C'est là seulement qu'on l'a vue quelquefois justifier le nom de paralysie.

Je n'ai vu, pour mon compte, qu'un seul individu, en deçà des limites de la cachexie pellagreuse et de l'incurabilité, qui m'ait offert l'exemple d'une véritable paraplégie persistante après une guérison déjà confirmée. Voici l'histoire de ce cas exceptionnel :

Observation Xï. — Antoine Lapin, de Cessales (canton de Villefranche, Haute-Garonne), 68 ans. Autrefois vigoureux, actif, très-pauvre et obligé, pour gagner de quoi nourrir une nombreuse famille, de travailler et se priver beaucoup. Il ne buvait jamais de vin que lorsqu'il allait aux foires ; il faisait tous ses repas avec du maïs sous forme de miliasse ou de pain, et le maïs qu'il consommait était en grande partie de la seilhe, c'est-à-dire le rebut de la récolte. A la suite de ce genre de vie, il perdit peu à peu ses forces ; il commença, il y a environ vingt ans, à avoir, au printemps, des dérangements de corps accompagnés d'une grande chaleur à l'estomac avec faiblesse et douleurs aux reins, et des tournoiements de tête qui l'empêchaient de travailler. En même temps, il était sujet, dit-il, à des coups de soleil (souleillades) sur le dos des mains et à la figure. Il a été atteint ainsi cinq ou six fois. De très-gaie qu'elle était auparavant, son humeur était devenue très-morose, mais il affirme qu'il n'y a pas eu de dérangement dans les idées, et la famille confirme cette assertion. Le phénomène le plus prononcé chez lui fut l'affaiblissement progressif des membres inférieurs, qui arriva, il y a douze à treize ans, au point de ne plus lui permettre de travailler même dans les saisons où son mal avait coutume de s'atténuer. Par bonheur son travail avait donné des fruits. Sa femme, aidée de ses enfants, avait entrepris de tenir un cabaret qui fut bien achalandé. Dès lors le mari fut bien nourri, bien soigné; il eut à discrétion du vin, de la viande, du bon pain. Sous l'influence de ce changement de régime sa gaieté revint avec une partie de ses forces et le rétablissement général de ses fonctions. Seulement les membres inférieurs ont continué à rester comme paralysés. Ant. Lapin peut se transporter lui-même à son lit, sur sa porte, traverser la rue; mais c'est seulement en s'aidant de ses membres supérieurs, à l'aide desquels il soulève sa chaise et la fait glisser.

La pellagre, proprement dite, paraît complètement guérie. Il y a au moins dix ans que le malade n'a eu ni éruption, ni dérangements d'estomac, ni vertiges, ni aucun des accidents d'autrefois. Son teint est frais ; son humeur a repris sa gaieté primitive (1). La paraplégie paraît néanmoins stationnaire.

(1) Antoine Lapin, pendant que M. Calés et moi l'interrogions, nous a donné une preuve remarquable de sa jovialité native. Il nous a raconté qu'au plus fort de sa maladie, alors qu'on le croyait perdu, il entendit une tante de sa femme, qui le supposait endormi, dire à celle-ci : « 11 faudra te remarier, ma chère » — Et sa

Peut-on considérer cette paraplégie comme un simple résultat de la pellagre? L'affirmation semble permise, car je n'ai rien pu trouver dans les commémoratifs, ni dans l'examen de l'individu qui autorise à en donner une autre explication.

Cette dépression des forces vitales ne se produit pas seulement dans les systèmes nerveux et musculaire; elle se révèle dans le système circulatoire par la faiblesse, la petitesse et la lenteur du pouls, qui sont, chez le pellagreux au deuxième degré, un fait aussi constant et aussi remarquable que le défaut de calorification.

Il est difficile, dans de semblables conditions, que la nutrition puisse se maintenir intacte : aussi la maigreur et tous les signes d'un appauvrissement organique croissant sont-ils mentionnés, en général, dans les observations, à partir du moment où, après quelques atteintes, les malades, suivant l'expression vulgaire, traînent pendant tout l'été et cessent de pouvoir se livrer aux rudes travaux de leur vie intérieure. C'est pourquoi la débilité persistante après les atteintes nous a paru constituer le principal caractère du deuxième degré. Ce caractère, qui indiquait, suivant Strambio, une période de rémission, indique surtout une aggravation marquée de la maladie et sa tendance à passer à l'état continu et cachectique qui constitue le dernier degré.

femme, en se grattant l'oreille, répondait : « Oh! si je le fais, ce sera bien par force. » Pendant que le mari paraplégique racontait ce trail en riant aux éclats, sa femme souriait en haussant les épaules.