CHAPITRE IV

Ce qu'il faut entendre par Cachexie pellagreuse. Deux états différents confondus sous ce nom : — I. Cachexie pellagreuse avec pellagre ou Pellagre continue, de Strambio ; Pellagre cachectique. — Altérations de la peau. — Troubles dans l'appareil digestif et dans la nutrition. — Désordres dans le système nerveux. — Paralysie. — Imbécillité. — Démence. — Typhus pellagreux. — II. Cachexie consécutive à la pellagre, ou Cachexie pellagreuse sans pellagre.

Dans les hôpitaux et les asiles d'aliénés d'Italie on confond sous le nom de Tabès pellagrosa (Cachexie pellagreuse) deux états dont l'origine est commune, mais qui sont différents et qu'il importe de distinguer.

L'un est la pellagre elle-même, dans laquelle, après une dernière atteinte toxique, on voit s'ajouter aux symptômes déjà décrits, nonseulement une débilité persistante comme au 2e degré, mais encore des altérations de nutrition et des phénomènes produits par des lésions organiques viscérales. Le nom de pellagre continue, de pellagre cachectique, de cachexie pellagreuse avec pellagre, peuvent s'appliquer à ce troisième degré.

L'autre état est celui auquel arrivent les pellagreux déjà cachectiques, lorsque lesintoxications alimentaires ayant cessé de se produire, les symptômes liés directement à celles-ci s'effacent et qu'il ne reste plus des intoxications antérieures que les effets consécutifs sur l'organisme et en quelque sorte que les résidus pathologiques de la maladie toxique. Cet état, que je nommerai cachexie pellagreuse sans pellagre, ou cachexie pellagreuse consécutive, peut être considéré comme une terminaison de la pellagre ; il n'est plus, à parler rigoureusement, la pellagre elle-même, ni la cachexie pellagreuse en son entier.

Il y a donc nécessité d'étudier ces deux états séparément : 1° Cachexie pellagreuse avec pellagre (pellagre continue, de Strambio, pellagre cachectique). La pellagre est parvenue au troisième degré, c'est-à-dire à l'état cachectique, lorsque Forganisme en général et le

système nerveux en particulier ne réagissant presque plus pour réparer les effets des atteintes toxiques, les malades qu'on avait vus précédemment se remettre encore l'automne, ne se remettent plus et restent dans un état d'affaissement qui avait fait donner à ce degré les noms de Pellagre très-grave, Pellagre désespérée.

Altérations cutanées. De larges squames et des croûtes, suivies d'une desquamation prolongée, se voient à ce degré comme au précédent; mais il s'y ajoute des altérations particulières. C'est alors qu'on voit, aux mains surtout et notamment à la place où siégeait l'érythème, des taches ecchymotiques que Strambio disait avoir signalées le premier et dont il parle en ces termes dans sa première Dissertation : « L'éruption qui m'a semblé digne d'une plus grande attention est celle de certaines taches sanguines qui apparaissent spontanément sur le dos des mains, sur la partie externe de l'avant bras et quelquefois sur les joues. Elles sont de figure irrégulière ; leur largeur est variée ; leur couleur est tantôt rosée, tantôt livide ; souvent elles ressemblent à des ecchymoses scorbutiques ou à celles qui sont produites par la contusion. » Revenant dans sa deuxième Dissertation, sur ces taches, que Fanzago avait confondues avec celles qui suivent la desquamation, Strambio disait encore : « Les taches rougeâtres ne sont pas, comme le dit Fanzago, un effet de la précédente exfoliation de Pépiderme, puisqu'elles apparaissent spontanément, en toute saison et non-seulement sur le dos des mains, auquel est particulière ladite exfoliation, mais même sur les joues, qui y sont très-rarement sujettes et beaucoup plus souvent sur la partie externe de l'avant-bras. »

Chez les pellagreux cachectiques l'altération du tégument tout entier se manifeste assez souvent par un aspect terne, un état de sécheresse, de rudesse désagréable au toucher, par une disposition de cette couche tégumentaire à se fendiller et à se détacher, soit par une furfuration menue, comme dans certaines variétés de pithyriasis, soit par desquamation. C'est surtout à ce degré que le bas du front et les pommettes sont souvent le siège d'une altération épidermique que l'on prendrait pour une couche de terre ou de crasse.

On observe, en outre, dans certains cas des altérations pigmentaires dont M. Landouzy a exagéré l'importance et la fréquence, par suite de la confusion qu'il avait faite d'une foule d'états cachectiques qu'il attribuait à la pellagre. C'est ainsi qu'il avait classé au premier rang des altérations propres à cette maladie, une teinte générale du tégument qu'il appelait la peau bronzée et qu'il rapprochait delà mala-

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die d'Addison. J'aurai, en traitant du diagnostic différentiel, à montrer que ces colorations générales plus ou moins extraordinaires notées par divers auteurs sur des pellagreux, n'appartiennent pas spécialement à la pellagre. Strambio avait, avec raison, reproché à Videmar de placer la coloration noire (il lurido colore) parmi les symptômes de celle-ci. « Le teint, disait-il, est foncé chez certains pellagreux comme en général chez les paysans sains et fatigués. Mais d'autres arrivent à l'extrémité avec la couleur naturelle de la santé. »

Altérations dans V appareil digestif et dans la nutrition. — Strambio, qui le premier a su mettre dans un grand jour les symptômes spasmodiques, dont le rôle, pour être passager, n'est pas moins capital dans le premier degré, et qui n'a pas moins bien étudié les symptômes paralytiques, dont le rôle est déjà prédominant au second, avait, dans sô*n Primus Annus, placé après la catégorie des spasmes, celles des débilités, des flux et des cachexies, qui embrassent tous les éléments séméiologiques delà pellagre au troisième degré.

Le plus important de tous les flux pellagreux, pour nous servir du langage de Strambio, est la diarrhée séreuse ou aqueuse, que cet auteur opposait, à cause de sa plus grande fréquence, de son opiniâtreté et de ses dangers, à la diarrhée dysentériforme, qui se produit dès les premières atteintes. Ce flux diarrhéïque liquide caractérise surtout le degré cachectique. Il n'est pas, comme la diarrhée spasmodique, -un effet primitif et direct de l'intoxication ; il n'en est qu'un effet secondaire, lié directement à une altération organique des parois intestinales sur laquelle les recherches de M. Labus ont fixé l'attention et qui me paraît offrir des traits frappants de ressemblance avec la dégénérescence étudiée en Ecosse et en Allemagne sous les noms de dégénérescence cireuse ou amyloïde.

Les médecins qui ont envoyé, en 1847, des documents à la Commission piémontaise chargée d'une étude générale de la pellagre, ont en général déclaré que cette diarrhée n'est pas douloureuse, et qu'à la fin de la vie, les matières fluides sont rendues involontairement. Ils ont noté aussi qu'avant d'acquérir le caractère séreux ou aqueux, qui est propre au degré le plus avancé, les matières expulsées étaient claires et d'une couleur gris-noirâtre ou cendrée.

Lorsque la diarrhée a acquis la fluidité aqueuse qui la distingue, aucun moyen thérapeutique ne paraît plus capable de l'arrêter. Dan* un grand nombre de cas cette diarrhée incoercible persiste jusqu'à la mort des malades et hâte cette terminaison funeste. On voit augmenter avec elle l'affaiblissement paralytique, l'émaciation, en

même temps que, dans beaucoup de^as, elle s'accompagne d'ascite et d'anasarque.

La langue est ordinairement, comme au deuxième degré, lisse, sans papilles, avec l'aspect lustré et comme ciré, avec les fissures et les autres altérations déjà décrites.

Les altérations dans la nutrition générale qu'on a vues se dessiner, dès le deuxième degré, par l'amaigrissement, arrivent souvent, au troisième degré, jusqu'à l'émaciation extrême et à la consomption. L'émaciation (maries) est le premier trait que Strambio a placé dans le groupe des cachexies de la pellagre. Toutefois, voulant tenir compte de certains faits exceptionnels, il ajoutait : « La pellagre n'est pas une maladie tellement ennemie de la nutrition, que l'on trouve constamment, parmi ses symptômes, une extrême émaciation du corps. Jai vu en effet des malades garder un excellent habitus extérieur et aller très-mal pour tout le reste. » Parmi les exemptes invoqués en faveur de cette opinion, il s'en trouve deux qui tendraient à prouver en effet qu'une corpulence presque obèse, pourrait se maintenir jusqu'à la fin et qu'on devrait au moins conclure que l'émaciation n'est pas un symptôme nécessaire dans la pellagre.

En cherchant dans la collection des observations particulières de Strambio, j'ai trouvé douze faits à l'appui de cette proposition; mais si l'on remarque que la plupart de ces faits, exceptionnels encore à d'autres titres, sont précisément ceux qui, malgré l'autorité de l'observateur, gardent un caractère douteux, et si l'on ajoute que Strambio n'était pas parvenu à séparer la pellagre proprement dite au degré cachectique, de l'état cachectique consécutif aux atteintes toxiques et qui persiste sans leur retour, on reste convaincu que c'est sans fondement solide dans l'observation, que récemment MM. LussanaetFrua ont, en invoquant l'autorité de Strambio, présenté la conservation de l'embonpoint chez les pellagreux, comme un fait presque normal et comme un argument en faveur de leur théorie palhogénique sur la suffisance, dans la pellagre, de Y alimentation respiratoire, et sur Vinsuffisance de l'alimentation proléinique.

Désordres dans le système nerveux. — La débilité nervéo-musculaire, suivant une expression empruntée à la théorie de MM. Lussana et Frua, se produit d'abord chez les pellagreux comme un phénomène primitif de l'atteinte toxique, sous la première des deux formes admises par Strambio, c'est-à-dire « celte certaine lassitude extrême et sans cause connue que tous les malades éprouvent, » au dire de cet auteur. Plus tard on la voit former le principal des phénomènes consécutifs aux atteintes, sous la seconde forme, caractérisée

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« par la prostration des forces, comme après l'inanition, les fièvres, les trop grandes évacuations quelconques, la phthisie, etc. » Cette débilité consécutive devient, comme on l'a vu, à partir du deuxième degré, l'élément dominant et le plus continu de la maladie, sans constituer toutefois une vraie paralysie, et mériter d'autre nom que celui de débilité extrême (somma debolezza), que l'on trouve seul usité dans les écrits de Strambio, môme pour les cas graves. C'est surtout après la manifestation de l'état cachectique que l'on constate l'aggravation de ce déchet de la puissance nerveuse et musculaire qui justifie le nom de paralysie pellagreuse. Je rapporterai, comme exemples de cette paralysie, les notes suivantes prises au mois de mai 1864, à l'hôpital de Brescia, sur deux malades, chez lesquels (dans le premier cas surtout) le mal semblait avoir marché sous l'influence de dispositions héréditaires.

Observation XII. — Maria Bertoli, 19 ans , paysanne, non mariée. Envoyée aujourd'hui (13 mai) de Rodengo, par le docteur Zerla, comme affectée de gastro-entérite pellagreuse.

Cette jeune fille, qui conserve ses facultés mentales, paraît avoir la locomotion complètement abolie. Son aspect est frappant par le ton terreux de la peau, autant que par l'abattement morne dont sa physionomie est empreinte. On l'a portée à l'hôpital lorsque les progrès de l'affaiblissement musculaire (debolezza) ne lui ont plus permis de se tenir debout. Cet affaiblissement ^paralytique est si grand, que les médecins du service, ayant fait, à ma prière, mettre cette jeune fille hors de son lit, il a fallu les efforts d'une religieuse et d'une infirmière, la soutenant de chaque côté, pour la maintenir debout. Dès que l'appui cède, la malade s'affaisse sur elle-même comme un corps inerte. On dirait une paralysie complète. Cependant, lorsque, la malade ayant été remise au lit, je l'invite à soulever une jambe, puis l'autre, elle a pu les soulever l'une après l'autre. Les membres supérieurs sont sensiblement moins affaiblis que les inférieurs. La malade a pu serrer ma main avec plus d'énergie que je ne l'aurais supposé.

La mémoire de cette fille est très-obscurcie. Elle rend compte de son état présent; ses réponses sont lentes, pénibles, faites à voix très-basse; elles paraissent exactes; mais on ne peut obtenir aucun renseignement commémoratif. Après beaucoup d'efforts, je n'ai obtenu que deux renseignements : son père est mort du Salso (nom populaire de la pellagre dans les villages des environs de Brescia) ; sa mère est atteinte de ce mal, depuis quelques années. — La langue est rouge, desséchée, lisse, à papilles effacées, sillonnée de profondes fissures transversales, avec des traces d'écorchures et de fissures sur les bords des lèvres. Pas de salivation. Celte fille accuse beaucoup de feu à l'estomac, mais seulement lorsqu'elle mange de la polenta ; elle ne souffre pas en ce moment. Depuis quelque temps, et môme ces derniers jours, elle avait des tremblements dans les membres, avec des secousses plus vives qui survenaient régulièrement. Elle éprouve encore des vertiges, avec une sensation d'accablement et de bri-

ROUSSEL. ô

sèment aux reins; ces accidents sont cause, suivant elle, qu'elle ne peut pas se tenir debout. Elle a eu la diarrhée, qui paraît à peu près arrêtée.

Ce printemps, elle n'a pas été exposée au soleil. Il n'y a pas d'indices d'érythème. Le dos des mains présente un épiderme rude, épaissi, tendant à l'icthyose.

On prescrit à cette fille le régime suivant comme traitement : Trois soupes par jour, dont une au riz et le soir la soupe au pain blanc, {brodo con pan trito).

Observation XIII. — Giovanni Gretti. 44 ans, cultivateur très-pauvre de Nuvolera, localité sur la rive droite du Chiese, où les pellagreux abondent. Admis, le 21 avril, à l'hôpital de Brescia, dans le service du docteur Rodolfi à titre d'incurable {cronico insanabilé) par suite de cachexie pellagreuse.

Ce malheureux, à son entrée, était exténué par une diarrhée persistante, sans coliques, survenue depuis un mois. Il pouvait à peine se tenir sur ses jambes ; il était tourmenté de douleurs le long du dos. Le docteur Rodolfi le soumit à la médication suivante, qu'il emploie de préférence à toute autre dans ces cas :

Prenez : Pulpe de tamarin 40 grammes.

Poudre de gomme arabique 20 —

Extrait de ratanhia 10 —

A diviser en 8 bols à prendre de 4 en 4 heures.

Aujourd'hui (15 mai) la diarrhée a presque entièrement cessé. Mais l'aspect morne, avec affaissement extrême, persiste, sans désordres de l'intelligence toutefois et sans apparences de stupidité. Le malade répond difficilement aux questions, mais assez exactement. Sa maladie paraît durer depuis beaucoup d'années, mais il est impossible d'obtenir aucun renseignement précis. Il affirme que la polenta était presque son unique aliment pendant la plus grande partie de l'année. La maigreur est effrayante. La peau est singulièrement sèche, rude, et comme écailleuse. On voit sur les pommettes et autour des sourcils, des croûtes d'apparence terreuse. Aux mains, il n'existe que des cicatrices anciennes et d'autres traces des éruptions pellagreuses antérieures. Les doigts sont d'un aspect corné.

On voit que la paralysie pellagreuse peut être portée au plus haut point sans s'accompagner d'autres désordres intellectuels qu'un certain affaiblissement de la pensée et un effacement plus ou moins complet des souvenirs. Cet état de dépression mentale offre toujours un caractère triste qui servirait à établir un contraste, saisissable au premier aspect, entre les victimes de la pellagre et celles de la paralysie générale progressive. Dans la pellagre, en outre, la voix est basse, la parole est lente, mais l'articulation des syllabes n'offre jamais celte espèce de solfège de la parole des paralytiques généraux.

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Enfin, chez les pellagreux, la paralysie est toujours moins prononcée aux bras qu'aux jambes. Des individus aussi impotents des membres inférieurs que les vrais paralytiques, incapables de quitter leur lit, se montrent capables, non-seulement, de remuer les bras, mais d'exécuter les plus petits mouvements avec autant de précision qu'en santé, lorsque l'état intellectuel le permet. On sait qu'au contraire l'impossibilité de saisir les petits objets a été notée par M. Baillarger, comme un des phénomènes caractéristiques de la paralysie générale. Les pellagreux saisissent les petits objets, mais ne peuvent pas soutenir les objets lourds.

En cet état avancé de paralysie, beaucoup de pellagreux sont sujets, comme dans la paralysie agitante, à des tremblements plus ou 'moins prononcés, mais qui sont évidemment liés à la débilité, comme le remarquait Strambio, et n'ont plus le caractère convulsif. Ces tremblements, en s'exagérant dans les membres inférieurs, lorsque les malades marchent encore, peuvent donner à la démarche sénile des pellagreux cachectiques, un caractère agité et choréiforme qui se distingue de la démarche convulsive qu'on observe aux degrés moins avancés.

L'affaiblissement paralytique des pellagreux s'accompagne d'une diminution de la sensibilité. Jamais, toutefois, je n'ai pu constater un état d'anesthésie aussi développé que celui qu'accusait un malade de Casai qui déclarait « ne pas reconnaître, avec les mains, les aspérités des objets qu'il touchait et ne pas sentir la terre sous ses pieds. »

Lorsque l'existence des pellagreux se prolonge beaucoup, il est très-rare de les voir conserver l'usage des facultés intellectuelles et morales au degré dont on vient de voir deux exemples dans les observations XII et XIII. L'affaiblissement paralytique s'accompagne non-seulement de l'effacement des souvenirs, mais encore d'un affaissement des facultés mentales qui laisse ces malheureux incapables d'aucune détermination raisonnée. Ils arrivent ainsi à une véritable imbécillité, même sans avoir jamais déliré.

Ceux qui ont éprouvé, au deuxième degré, des atteintes de folie pellagreuse, tombent généralememt dans une démence incurable. Cette démence est remarquable en ce qu'elle conserve le caractère de tristesse et de dépression qui forme comme le fond commun de tous les désordres de l'intelligence liés au développement de la pellagre.

Typhus pellagreux. — J'ai placé, dans ce chapitre, l'examen des questions qui se rapportent à ce qu'on a nommé le typhus pellagreux, parce que les accidents d'apparence typhoïde, qui se montrent

dans le cours de la pellagre, surviennent de préférence au troisième degré ; mais ils peuvent survenir au second, et c'est alors surtout qu'ils offrent les caractères les plus particuliers. Il importe, avant tout, de distinguer les états différents confondus sous cette dénomination ; ici encore, comme toujours, c'est de la confusion des faits que sont venues la discordance des idées et la durée interminable des discussions.

On s'était peu occupé de cette question en Italie, lors de mon premier voyage, en 1842. J'avais vu, dans les infirmeries de l'Hôpital Majeur, à Milan, une partie des malades qui donnèrent lieu au Mémoire publié par le docteur Mosé Rizzi, dont j'ai donné l'analyse en 1845. Voici quels étaient les phénomènes principaux observés par ce médecin : «Prostration extrême, décubitus dorsal, immobilité, soubresauts des tendons , contraction spasmodique des paupières, trismus, incurvation du dos semblable à l'opisthotonos; grand désordre dans le système musculaire; yeux chassieux, ternes; langue noire et desséchée; transpiration fétide; taches livides sur les membres; enfin, formation d'eschares sur les points qui supportaient le poids du corps. »

Gomme les quatre individus sur lesquels j'avais observé ces phénomènes, en 1842, étaient des malades réduits à l'état cachectique; comme presque toutes les pellagreuses du docteur Rizzi étaient aussi à un degré de pellagre très-avancé et de démence .incurable; comme enfin cet état s'était manifesté avec des apparences épidémiques, je pensais que l'on ne pouvait y voir autre chose qu'une affection typhoïde, à laquelle l'anéantissement des forces nerveuses, chez les pellagreux, donnait une gravité et une marche particulières. Enfin, l'aspect des malades de Milan m'avait rappelé certains malades que j'avais observés pendant deux années d'internat (1840 et 1841) a la Salpêtrière et à Bicêtre : «Je dois rappeler, disais-je en 1845, que l'on observe tous les ans, au printemps, dans les maisons d'aliénés, particulièrement chez les aliénés en démence, avec paralysie générale, l'apparition de taches d'apparence scorbutique sur plusieurs points du corps, et surtout aux jambes. J'ai vu survenir, à la suite, une série d'accidents qui emportent les malades, et qui peuvent présenter à peu près les traits indiqués par M. Rizzi. J'ai recueilli, en 1840, à la Salpêtrière, plusieurs observations (1) qui

(1) Ce Recueil d'observations avait été envoyé, en 1840, au concours pour le prix des hôpitaux, de Paris, qui fut décerné à leur auteur. Plusieurs ont été publiées depuis. La plus intéressante, au point de vue qui nous occupe, se trouve insérée au t. III des Annales médico-psychologiques, p. 153, 1844.

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m'ont conduit à rattacher la plupart des accidents dont il s'agit, entre autres les gangrènes, à l'anéantissement des fonctions du système nerveux « qui livre, pour ainsi dire, le malade, sans réserve, à l'empire des lois physiques. » J'étais disposé à croire, alors, que les accidents dont il s'agit tiennent « non à la pellagre en particulier, mais à V abolition de V innervation, qui arrive au terme de la démence pellagreuse, comme des autres espèces de démence. »

Je n'en savais pas davantage sur le typhus pellagreux en 1845. Depuis cette époque, divers médecins ont donné une importance particulière et attribué presque une nature spéciale à des phénomènes, d'apparence typhoïde, qu'ils ont observés dans d'autres conditions et à des périodes variables de la maladie, chez des sujets pris soudainement de délire et emportés ensuite avec rapidité avec une succession de phénomènes ataxiques etadynamiques. Dans quelques cas, on a vu le délire et les désordres nerveux consécutifs, après avoir menacé la vie du malade, disparaître assez brusquement, et la pellagre continuer son cours. C'est là, à proprement parler, le groupe de faits qui doit constituer aujourd'hui le typhus pellagreux, ou , pour me servir d'une expression italienne récente , Vacutisation typhoïde de la pellagre. Mais il faut ajouter que, dans les publications qui ont trait à ce point, ce groupe a été confondu avec celui des états typhoïdes qui s'observent de préférence chez les pellagreux cachectiques, avec ou sans gangrène, et que j'avais observés en 1842, et enfin, avec de véritables fièvres typhoïdes, qui surviennent, comme complication, dans le cours de la pellagre.

Les deux médecins français qui, dans ces dernières années, ont le plus écrit à propos de la pellagre, offrent un exemple frappant de la confusion qui règne encore sur cette question, par les opinions contradictoires qu'ils ont rapportées de leurs voyages au delà des Alpes.

M. Billod dit avoir vu deux cas de typhus pellagreux à l'Hôpital Majeur de Milan, et ces faits l'ont conduit à partager l'opinion de quelques Italiens qui ne voient, dans l'état en question, qu'une fièvre typhoïde compliquant la pellagre. «Je me suis convaincu, dit le médecin de Sainte-Gemmes, que les cas désignés par les Italiens sous le nom de Typhus pellagreux, ne constituent pas une des formes spéciales, mais une complication; en d'autres termes, qu'il n'y avait dans l'espèce qu'une fièvre typhoïde, entée sur une pellagre. »

Le premier des deux faits observés à Milan, par M. Billod, se rapporte à une femme de 53 ans, du service de M. Gamberini. Son mari était mort de la pellagre, ses cinq filles étaient pellagreuses comme

elle. Elle était en proie à un délire mélancolique à son entrée à l'hôpital; mais dans un état complet d'apyrexie. Tout à coup, il survint un délire général, continu, avec agitation, fièvre, langue sèche, rouge, fuligineuse;; faciès typhoïque; soubresauts des tendons; pétéchies; pouls petit, fréquent, irrégulier.

Le deuxième cas observé par M. Billod se rapporte à un pellagreax, âgé de 43 ans, de famille pellagreuse et déjà traité, trois années de suite, à l'hôpital, pour délire pellagreux non maniaque Le 5 juin 186 J , cet homme était dans l'état suivant : « Décubitus dorsal, faciès hippocratique; délire continu; carphologie; soubresauts des tendons; lèvres et langue fuligineuses , gencives fongueuses; pouls petit, filiforme, irrégulier, à 420; taches pétéchiales sur le ventre; eschare au sacrum. »

M. Billod, après son retour à l'asile de Sainte-Gemmes, eutoccasion d'observer, sur un de ses aliénés réputés pellagreux, une série de phénomènes qui lui parurent semblables à ceux qu'il avait constatés à Milan. C'était un aliéné maniaque qui, le 15 juillet 1862, à la suite d'une forte insolation, présenta, sur la face dorsale des mains, un érythème intense, constituant, dit M. Billod, un des types les plus parfaits quefaie observés. Cet érythème était accompagné de diarrhée et de faiblesse dans les membres ; il y avait apyrexie. « Le 14 août, se déclarent, ajoute M. Billod, tous les phénomènes du typhus pellagreux ou de la fièvre typhoïde la mieux caractérisée. » Le malade succomba le 21 août.

C'est, sans doute, à bon droit que M. Billod a assimilé les accidents offerts par son malade angevin, à ceux qu'il avait observés sur deux pellagreux lombards : ces accidents, dans les deux cas, peuvent se rapporter à la fièvre typhoïde. C'est ainsi que j'avais, de mon côté, rapproché les cas observés par moi, à Milan, en 1842, des états d'apparence scorbutique, puis typhoïde, ataxique et adynamique, que j'avais précédemment rencontrés à Bicêtre et à la Salpêlrière.

Mais ce ne sont pas les seuls faits qu'on rapporte au typhus pellagreux en Italie. Voici, en effet, une autre description et d'autres impressions que M. Landouzy, à son tour, a rapportées de Lombardie :

Le professeur de Reims a résumé, en ces termes, les caractères offerts par quatre malades examinés par lui, à Milan : « Les malades « prostrés, couchés sur le dos, ne présentent, en apparence, aucune cr souffrance locale, si ce n'est à la tète ; aucune lésion appréciable des « organes intérieurs; et, n'était la dermatose caractéristique, on les « croirait, à l'attitude générale, atteints de typhus ou de fièvre ty-

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« phoïde. Mais, à une analyse plus attentive, on découvre que si la « tête reste immobile, le visage s'empreint, par fréquents intervalles, « de signes manifestes d'une vive souffrance, et, qu'à de fréquents « intervalles aussi, s'entendent des plaintes aiguës ou de sourds gé- « missements. »

M. Landouzy considérait les traits qui viennent d'être indiqués comme caractérisant une forme particulière de la pellagre, qu'il appelait la pellagre aiguè, traduisant ainsi, peut-être sans le vouloir, l'expression italienne d'acutisation typhoïde de la pellagre, qui a été récemment introduite dans la langue médicale pour désigner ces faits.

Afin d'apprécier les rapports à établir entre ces cas appelés typhus pellagreux et la fièvre typhoïde proprement dite, MM. Billod et Landouzy auraient dû ne pas négliger les lumières fournies par l'anatomie pathologique : or, il résulte d'un assez grand nombre d'autopsies qu'après le typhus pellagreux, on ne trouve, ni dans les glandes mésentériques, ni dans les glandes de Peyer et de Brunner, les altérations propres à la fièvre typhoïde. Ce résultat a été contredit, et on a opposé à ces autopsies d'autres autopsies offrant, au contraire, tous les caractères dothinentériques. Mais que prouvent ces contradictions, si ce n'est la confusion des faits? Les faits négatifs restent toujours pour prouver que la fièvre typhoïde ne peut pas expliquer tous les cas de typhus pellagreux.

L'observation clinique a mis en relief d'autres particularités qui ne permettent pas de rapporter à la dothinentérie Y état typhoïde des pellagreux. On a noté que ceux-ci n'ont pas de taches rosées sur l'abdomen et sur la poitrine; qu'il n'y a pas d'épistaxis au début; plusieurs médecins ont remarqué, en outre, que les yeux de ces pellagreux semblaient devenus brillants comme ceux d'un homme ivre, et que l'ensemble de la figure offrait plutôt l'expression de l'alcoolisation que celle de la stupeur typhoïde. Enfin, il est un dernier point digne d'attention qui, joint aux précédents, constitue un ensemble de moyens de diagnostic et pourrait, peut-être, justifier, pour ces cas particuliers, ce nom de pellagre aiguë, si malheureusement appliqué, en France, par M. Landouzy, à des faits différents : je veux dire la cessation prompte des accidents et le rétablissement rapide des malades. Je crois en trouver un exemple dans la 18e histoire particulière du Primus Annus de Strambio, que je vais rapporter un peu plus loin.

On ne saurait donc douter qu'il n'y ait, en dehors de la complication de la fièvre typhoïde, en dehors des fièvres ataxo-adynamiques,

avec ou sans phénomènes scorbutiques et gangreneux qui enlèvent un certain nombre de pellagreux cachectiques, un état particulier, mal séparé jusqu'ici de ces complications, mais survenant dans des conditions différentes et exclusivement propre à la pellagre.

J'ai voulu savoir si cet état, si mal déterminé, devait être considéré comme un fait nouveau, ou dont l'existence aurait entièrement échappé aux observateurs du siècle dernier et à Strambio lui-même, dont Fœil pénétrant a laissé si peu de chose à découvrir sous le rapport de la symptomatologie.

Dans le remarquable volume qui contient les résultats de sa Première Année d'observations à Legnano, Strambio admet, comme on l'a vu précédemment, deux espèces de délires dans la pellagre, l'un aigu, l'autre chronique (diuturnum). Dans la description du délire aigu, il place, non-seulement les accès de manie aiguë avec des phénomènes de méningite, mais encore d'autres accidents dont les traits peuvent convenir au typhus pellagreux, quoiqu'ils n'en forment pas un tableau complet. L'observation manquait encore au médecin de Legnano, et cependant il avait déjà eu sous les yeux 207 pellagreux (depuis le mois de juin 1784 jusqu'à la lin de 1785), et, entre autres, le malade dont il trace l'histoire suivante :

Observation XIV. — André Olgiati, de Dairago (dont le frère, la fille et le fils ont la pellagre), 40 ans; tempérament mélancolique, atteint de la desquamation aux mains depuis plusieurs années.

178J . — Le délire survient, et, depuis, il s'est renouvelé souvent avec des paroxysmes, à toute époque de l'année.

1784. — Le 29 mai, il entre à l'hôpital, dans unétatde stupeur {attonitus), ne répondant pas un mot aux "questions. Les jours suivants, il est tantôt comme oppressé de sommeil (sopore obruitur) ; tantôt, il rumine à l'instar d'un bœuf, rejetant de l'écume; souvent il a un mouvement des lèvres, comme celui d'un homme goûtant une liqueur sapide. La fièvre paraît erratiquement ; les urines coulent peu abondamment; le ventre est constipé ; l'abdomen se tend. (Vésicatoire à la nuque ; lavements.) Enfin, avec l'aide de t'extrait d'ellébore, on obtient plusieurs selles, et le 12 juin, une sueur, répandant une odeur spéciale, s'étant déclarée^ la fièvre et le délire cessent.

On donne des bains, après une application de sangsues aux veines hémorrhoïdales, et cependant, après le bain quotidien, il s'opère une telle sueur, que le lit tout entier en est comme baigné, et empreint de l'odeur fétide spéciale (peculiarem mephitim).

Le 18 juillet, les bains ayant été interrompus, la tristesse paraît, et la fréquence du pouls présage un futur paroxysme. Le 22, le malade commence à délirer ; le 23, l'abdomen s'enfle, le ventre s'arrête, et le malade chante toute la nuit une chanson rustique. Le 24, il semble furieux; le 26 il est comme stupide , regardant ceux qui l'entourent avec des yeux hagards. Le 27, une infusion de séné produit plusieurs évacuations. Le 28,

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une sueur très-fétide met fin au paroxysme, et il ne reste plus au malade qu'un bourdonnement désagréable à la tête. A la fin d'août, le malade, refusant de faire les remèdes, et ne voulant pas demeurer plus longtemps à l'hôpital, s'en va.

Cette observation n'est, suivant la manière de Strambio, qu'indiquée à grands traits, mais les traits saillants sont marqués : ce délire qui survient par accès, cette somnolence gravative au début, avec tension du ventre, constipation opiniâtre et urines rares; ces mouvements spasmodiques des lèvres et de la mâchoire, avec écume à la bouche ; les alternatives de ces phénomènes, leur disparition coïncidant avec une diaphorèse accompagnée de dysodie spéciale, suivant l'expression de l'auteur; tout cela n'appartient ni à la méningite aiguë, ni à la fièvre typhoïde, ni aux fièvres ataxo-adynamiques des cachectiques et des aliénés. Il y a là un état spécial propre à la pellagre, et si Strambio paraît n'avoir pas médité suffisamment sur cet état, dès la première année de ses observations à Legnano,on trouve dans ses écrits, dès 1794, la preuve qu'il avait saisi l'importance de cette forme àedéli?*e aigu, sur laquelle il revient plusieurs fois dans ses discussions avec Cerri et Dalla Bona. Dans sa deuxième Dissertation, après avoir énuméré la série des phénomènes nerveux, à l'aide desquels, suivant lui, on peut reconnaître la pellagre, sans le secours de l'éruption cutanée, il s'exprime ainsi (i) : « Mais ce qur donne encore une plus grande certitude de son existence, c'est le délire aigu, lequel est tout spécial (è tutto proprio) , et, comme on dit, sui generis, tant par les phénomènes qui le précèdent, que par les circonstances qui l'accompagnent et les conséquences qu'il entraine. Il suffit de donner un coup d'œil à un semblable délirant pour reconnaître aussitôt son caractère singulier; ie mouvement (dimenamento) de la tête, les yeux souvent étincelants et légèrement enflammés, un certain mouvement delà bouche, comme d'un homme qui mâchotte, un murmure entre les dents {il borbottar fra dentï), le mouvement de ramener les couvertures sur la face, en sont des preuves évidentes. »

Quoique les médecins de notre époque aient plus insisté sur cet état que ne l'avait fait Strambio, on reconnaît dans les termes dont il se sert, qu'il ne s'agissait pas simplement pour lui du délire maniaque que présentent assez souvent les pellagreux; mais il est temps que les médecins de notre génération fassent davantage, et avant tout, qu'ils fassent cesser la confusion dont on voit la marque jus-

(1) Disserta 11, p. 100.

que dans le livre le plus important dont la pellagre a été l'objet depuis dix ans. Voici ce qu'on lit dans l'ouvrage que MM. Lussana et Frua ont publié (1) en 1856 : «Par sa souffrance longue et aggravée, la puissance nerveuse se réduit à tel point, qu'elle laisse toute facilité au développement d'une fièvre nerveuse, irritative, typhoïde, de la même façon qu'à la suite des graves souffrances naissent les fièvres cérébrales, dont les apparences, le cours, l'essence, les résultats presque négatifs se rapprochent beaucoup de ceux des typhoïdes et tournent à la forme typhoïde de la même manière que les chorées dites électriques, que l'un de nous (M. Frua) a décrites sous le nom de typhus cérébraux convulsifs.

«Le typhus pellagreux s'observe fréquemment dans l'Hôpital Majeur de Milan et affecte beaucoup plus souvent les femmes que les hommes. Dans le haut Bergamasque, au contraire, on peut dire qu'il est entièrement inconnu. Il est bon de faire remarquer ici que les fièvres typhoïdes miliaires régnent beaucoup plus dans le Milanais que dans le haut Bergamasque. Nous ne nous arrêtons pas à traiter la question de savoir si la nature de la cause, dans cet état, et sa condition pathologique sont identiques à celles de la fièvre miliaire, ou plus encore du vrai typhus : personne n'est en état d'expliquer par combien de modes et de causes le système nerveux peut devenir apte à la production des phénomènes de la fièvre typhoïde.

«Nous avons voulu parler à part de cette phase secondaire (sottofase) du typhus pellagreux parce qu'il nous paraît qu'elle le mérite.

« Nous avons noté, en traitant du troisième stade, comment la condition maniaque du pellagreux diminue pour donner lieu quelquefois à la prédominance de V appareil typhoïde ; en réalité, souvent ces deux manifestations se confondent et alternent.

« Il arrive souvent qu'un pellagreux, se trouvant en traitement dans les salles pour délire, entre, d'un trait, dans la phase typhoïde et y retombe plusieurs fois dans le laps des quelques mois de son séjour. Fréquemment nous avons vu un des malades, non maniaques, arriver à la condition typhoïde par suite de traitements mal appropriés, et quelquefois des convalescents de typhus pellagreux faire rechute par suite d'un changement de service qui avait fait remplacer la bonne nourriture par des potions stibiées ou des saignées. »

Voici la description que ces auteurs donnent du typhus pellagreux : « Nous avons : visage enflammé; œil étincelant, souvent injecté, fixe, comme vibrant dans ses mouvements, selon que le malade

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est ou non tranquille; sueur presque continuelle avec coïncidence fréquente de miliaire (1) ; le patient délire, ou, plus exactement, s'agite tacilurne et se tord; il remue parfois la langue comme pour goûter un liquide, ou comme s'il lui brûlait la bouche ; la langue est tremblante, rouge, enflammée, sèche, quelquefois de l'aspect du cuir {coriacea), rarement noire et fuligineuse; par intervalles le malade est pris de manie furieuse; il crie des sons inarticulés; il y a fièvre et palpitation vive du cœur.

« Le ventre est souvent médiocrement enflé et météorisé ; d'autres fois il est déprimé ; le malade supporte mal le contact des doigts explorateurs du médecin. Diarrhée très-fréquente ; ischurie. Les complications pulmonaires et bronchiques ne sont pas aussi fréquentes que dans les fièvres typhoïdes ordinaires.

« Le pellagreux, surmontant peu à peu Faffection typhoïde, se montre vite avide d'aliments. L'esprit se remet, le visage se fait calme et moins enflammé, l'œil plus net; la langue devient pâle, se dégonfle et se recouvre peu à peu de ses villosités ; elle est moins tremblante, son contour cesse de porter l'empreinte de l'arcade dentaire. La diarrhée cesse ou se mitigé et le malade, pâle, exténué, se retrouve, en général, dans l'état où il était auparavant. »

Il est facile de s'apercevoir, à la lecture de cet article, que les auteurs n'ont pas une idée nette de l'état qu'ils décrivent et qu'ils ne le distinguent pas des fièvres typhoïdes, qui peuvent compliquer la pellagre.

M. Lussana, dans son nouvel ouvrage, n'est pas sorti de cette confusion; et lorsqu'il veut indiquer les altérations anatomiques, qui correspondent plus particulièrement au typhus pellagreux, il dit : « Que les injections intestinales y sont plus fréquentes, et que, dans quelques cas rares (qualche rara volta) on trouve les plaques folliculaires saillantes et bien dessinées, sans ulcérations bien évidentes toutefois. Dans le chapitre consacré à l'étude des altérations anatomiques, le même auteur note que ces mêmes caractères et même l'ulcération des glandes intestinales et l'hypertrophie des ganglions mésentériques ont été rencontrés dans certaines autopsies des pellagreux. Ces faits indiquent sans doute que la fièvre typhoïde proprement dite s'observe comme complication de la pellagre ; mais ils ne peuvent détruire ce fait capital que dans les cas les mieux caractérisés de Yacutisation typhoïde dans la pellagre, on constate l'absence, en règle générale, des altérations intestinales qui se rapportent à la dothinentérie.

(l) Il est probable que les auteurs ne parlent ici que des sudamina.

Il existe donc, dans le cours de la pellagre, une forme, une phase, en un mot un état particulier.', qui n'est pas dû à la complication de la fièvre typhoïde, et qui n'est pas non plus le délire aigu ordinaire de la manie liée à une méningite. Quelle est, au fond, la nature de cet état incomplètement étudié? quelle en peut être la cause?

Sans vouloir chercher dans une hypothèse la réponse à ces questions, il n'est pas possible de ne pas s'arrêter aux inductions qui naissent des circonstances dans lesquelles on voit se produire Vacutisation typhoïde et de l'analyse de ses phénomènes les plus saillants. Si l'on remarque que ces cas semblent plus fréquents dans les moments où la pellagre elle-même sévit avec plus de fréquence et d'intensité; que les individus atteints sont tous des pellagreux ayant déjà offert des désordres nerveux graves ; que l'invasion des accidents typhoïdes a lieu souvent avec la soudaineté d'un empoisonnement aigu, ou d'un accès de delirium tremens, chez les ivrognes; si l'on remarque que ces accidents cessent parfois plus brusquement encore qu'ils n'étaient survenus, surtout chez les sujets jeunes et non cachectiques ; qu'on les voit cesser notamment à la suite d'une forte sueur, dont Strambio et d'autres observateurs ont noté l'odeur spéciale de pain moisi ou de vers à soie en macération; si l'on remarque enfin les caractères du faciès qui rappellent souvent ceux des individus alcoolisés, n'est-on pas en droit de penser que l'état particulier, considéré par Strambio comme une forme spéciale du délire aigu, appelé de nos jours typhus pellagreux ou plus récemment acutisation typhoïde de la pellagre, n'est pas autre chose qu'un accident spécial d'intoxication, comparable presque de tous points, aux accès de delirium tremens qui surviennent dans le cours de l'intoxication alcoolique habituelle désignée sous le nom d'alcoolisme. Ce serait ainsi la pellagre toxique, sous une forme accidentelle, mais sous sa forme la plus exagérée, celle qui indique, si l'on peut ainsi dire, l'imprégnation la plus profonde et une sorte de saturation du système nerveux par le principe nuisible qui réside ^'ans l'aliment habituel des pellagreux.

Si l'on examine cette interprétation sous la lumière des données étiologiques, elle paraît de plus en plus plausible. Il ne faudrait pas en effet trouver une objection dans cette circonstance que, dans les hôpitaux, Vacutisation typhoïde survient le plus souvent, non pas au moment de l'admission des malades et lorsqu'ils sont sous l'inlluence la plus directe et la plus immédiate de l'intoxication alimentaire, mais, au bout d'un certain temps, à la suite d'une nouvelle débililation, comme après une saignée, après une indigestion, une

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émotion violente, une purgation ou l'administration d'un émétique. On ne saurait objecter davantage à l'interprétation proposée, que ces accès se montrent parfois comme épidémiquement. On sait aujourd'hui que les mêmes particularités se présentent, dans' l'alcoolisme, pour les accès de delirium tremens; qu'on voit ces accès de délire se produire très-souvent au bout d'un temps plus ou moins long, après les excès de boisson dont ils sont l'incontestable conséquence; il arrive, par exemple, que des excès, commis surtout pendant les froids de l'hiver, ne donnent lieu à l'explosion du délire alcoolique que sous l'influence du printemps. En résumé, les phénomènes de Vacutisation typhoïde chez les pellagreux, comme ceux du delirium tremens chez les ivrognes, semblent avoir besoin pour se produire de certaines conditions de l'organisme, déjà profondément imprégné par une cause toxique. Ces conditions particulières peuvent être provoquées par diverses causes occasionnelles, et c'est seulement sous l'influence de celles-ci que se manifeste une nouvelle série de phénomènes dont la nature n'est pas moins essentiellement toxique, malgré le caractère en apparence accidentel de leur manifestation.

De nouvelles études cliniques sur les faits qu'on enregistre sous la dénomination de typhus pellagreux, confirmeront, je n'en doute pas , l'interprétation qui vient d'être proposée. Mon but , en ce moment, était d'établir la nécessité d'une distinction entre les faits auxquels on a appliqué ce nom et de prouver que le groupe le plus important, celui qui appartient en propre à la pellagre, a été, mal à propos, confondu avec la fièvre typhoïde.

Pour compléter le tableau séméiologique de cet état, je placerai à côté de l'observation empruntée à Strambio et qui offrait surtout un exemple de la forme propre au deuxième degré et se terminant parune sorte de résolution ou de mouvement critique, les notes suivantes recueillies, le 15 mai 1864, à l'hôpital de Brescia et montrant le typhus pellagreux sous la forme qu'il prend le plus ordinairement, dans l'état cachectique, lorsqu'il survient seul ou avec la diarrhée aqueuse pour terminer les jours du malade.

Il ne faut pas perdre de vue que les individus chez lesquels surviennent ainsi des accidents du délire alcoolique et de l'acutisation typhoïde pellagreuse, sont toujours des sujets imprégnés fortement et en général de longue date, par la cause toxique qui n'a plus besoin que de certaines conditions organiques pour donner lieu à la manifestation d'une série particulière de phénomènes.

Observation XV. — Giovanni Guerrini, 54 ans, né à Marrone et établi à Sale-Mazarino, sur le lac d'Iseo, où il travaillait à la laine. On l'a porté à l'hôpital, le 25 avril, dans un état désespéré. Il était en proie à une diarrhée aqueuse, de couleur brune, qui n'a pu être arrêtée. Il délirait. On appliqua deux vésicatoires à la nuque., qui n'ont produit aucun effet. Il n'a pas paru un seul instant avoir conscience de son état. En ce moment, les selles sont involontaires.

Le malade est étendu dans son lit, immobile, la face décharnée, les yeux caves, mais brillants comme ceux d'un homme ivre. La peau du front et des pommettes est couverte de croûtes que l'on prendrait pour de la terre. Si on lui parle, il tourne la tête, et fait des mouvements comme pour parler aussi ; mais les mouvements sont automatiques et non raisonnés. Les sons mal articulés qui les accompagnent n'ont aucun sens; si on remue près de lui, il suit des yeux les mouvements que l'on fait ; mais on peut reconnaître qu'il ne comprend ni ce qu'on lui dit, ni ce qui se fait autour de lui, excepté lorsqu'on lui présente avec insistance des aliments ou des boissons, Dans ce cas, on finit par faire accepter les unes et les autres. Hier, il a pris ainsi trois soupes. Je n'ai pu obtenir qu'il tirât la langue, qui est desséchée et fuligineuse, autant que j'ai pu l'apercevoir.

Lorsqu'on s'éloigne du lit et qu'on laisse ce malheureux en repos, on remarque bientôt que ses mains sont agitées de mouvements de carphologie presque continuels. Il y a peu de jours, il avait des mouvements automatiques plus violents. 11 s'égratignait sans cesse, et l'on a été obligé d'attacher ses mains.

Le corps est d'une émaciation extrême. La peau est d'une aridité désagréable au toucher. Le ventre est exactement rétracté. La fin de la vie est évidemment imminente.

Cachexie pellagreuse consécutive ou sans pellagre. — Lorsque les pellagreux succombent avec les phénomènes et dans des conditions dont la dernière observation offre un exemple, on peut dire que la maladie a suivi tous les degrés et présenté la succession des symptômes qui la caractérisent. Ce n'est pas tout cependant, et pour avoir la série complète des états successifs que les pellagreux peuvent offrir à l'observation, 11 reste encore un état à faire connaître. C'est celui auquel se rattachent surtout les erreurs qui ont donné une si grande importance à la question des pseudo-pellagres et qu'on peut désigner convenablement, comme je l'ai dit plus haut, sous le nom de cachexie pellagreuse sans pellagre, pour la distinguer de la cachexie pellagreuse, telle qu'elle vient d'être décrite avec les accidents toxiques du troisième degré.

J'ai à peine besoin de faire remarquer qu'en appliquant, comme on le fait encore dans la pratique nosocomiale italienne, le nom de cachexie pellagreuse à deux états différents, entre lesquels je m'attache le premier à établir une distinction, je n'accorde pas au mot cachexie une fausse précision que quelques nosographes ont cherché à

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lui donner, mars que je me borne à l'employer, comme on l'a fait généralement en pratique depuis les temps hippocratiques, c'est-àdire comme synonyme, non d'un état morbide défini, mais d'un état (4) de dépérissement lié aux progrès de divers états morbides. Celse, en employant dans ce sens et d'une manière générique, le mot tabès, admettait l'espèce qu'il appelait cachexie d'après les Grecs et « qui existe, disait-il (2), lorsque l'état général est mauvais et lorsque toute nutrition est altérée; ce qui arrive, ajoutait-il, après que les corps viciés par une longue maladie n'admettent plus la réparation, même la maladie ayant cessé. »

L'état pour lequel je propose le nom de cachexie pellagreuse sans pellagre, appartient à la catégorie ainsi définie par Celse des états morbides qui, n'étant pas des maladies, ni des états simples, mais seulement des résultats complexes de maladies qui ont porté une atteinte générale et ineffaçable sur l'organisme, ont cet effet de rapprocher par une physionomie commune qui peut tromper à première vue, des états pathologiques très-différents par leur nature originelle et leurs causes.

La pellagre donne lieu plus souvent et, en quelque sorte, d'une manière plus régulière que les autres maladies, à une de ces cachexies consécutives ; et l'étiologie, qui éclaire tant de points de l'étude pathologique, l'explique facilement. Tous les pellagreux qui sont conduits dans les hôpitaux et dans les asiles d'aliénés, à un degré avancé, se partagent en définitive en deux classes : celle des malades qui succombent aux accidents toxiques primitifs ou consécutifs déjà décrits; et celle des malades qui survivent à ces accidents, mais qui, restant impropres à reprendre leur vie antérieure, sont, en général, rejetés dans les salles d'incurables.

Si l'on examine ces derniers malades, au bout d'un certain temps, on peut constater qu'il ne leur reste plus, en général, de tous les phé-

(1) Pour Galien la cachexie est tout simplement le dépérissement, le mauvais état de l'économie, quelle qu'en soit la cause. (Cachexia, dit-il, id est malus totius corporis habitus. — Met h. med., lib. I.) — Cselius Aurelianus (De morbis diuturnis, lib. III, c. vi) : Cachexia nomen clesumpsit a corporis habitu malo. On voit facilement dans ce livre que depuis Thémison, qui le premier avait parlé de la cachexie, on confondait les états les plus divers sous ce nom. Cette même confusion se retrouve dans beaucoup d'auteurs ; mais les praticiens ont tous parlé de la cachexie qui est le résultat d'une mauvaise alimentation : « Fit cachexia, dit Capivaccio (Methodus pract. medic, lib. III), quando non fit bona nutritio... hœc est exquisita cachexia. — Fernel (De partium morbis, cap. vu), en répétant la définition de Galien, dit que la cachexie naît : ex alimentis impuris atque corruptis. Il parle d'une cachexia ab atrophia. « In hâc, dit-il, extenuatum corpus sensim contabescit. »

(2) De medicinâ, lib. 111, c. xxn.

nomèaes qui ont été décrits comme constituant la séméiologie de la pellagre, que des stigmates cutanés qui attestent les éruptions pellagreuses antérieures; mais désormais le retour du printemps n'amène plus de nouveaux érythèmes, ni les autres altérations qui s'y sont ajoutées. Les phénomènes indiqués sous le nom de troubles digestifs ont également disparu sans retour. Ces individus, peuvent offrir des diarrhées, mais celles-ci n'ont plus rien de particulier et ne se distinguent en rien des états diarrhéiques communs, dans beaucoup d'asiles aliénés, parmi les malades en démence avec un état plus ou moins cachectique. Souvent môme, chez ces anciens pellagreux, les dérangements du côté des voies digestives paraissent enrayés sous l'influence de la bonne alimentation à laquelle ces individus sont soumis dans leur nouvelle condition d'existence. Peu à peu les fonctions de la vie organique semblent se relever, et l'on constate avec le temps une sorte de recul de l'état cachectique qui existait au moment de l'arrivée des malades.

Le système nerveux, dans ces cas, est le seul qui semble frappé d'une manière incurable. Les pellagreux cessent d'offrir des accidents de délire, mais ils restent le plus souvent dans la démence ou l'imbécillité et dans un état d'affaiblissement, qui peut avoir, dans quelques cas, les apparences d'une paraplégie, quoiqu'il ne soit jamais entièrement paralytique qu'aux membres inférieurs. C'est une asthénie, un déchet irrémédiable dans la contractilité musculaire et môme dans la sensibilité. Ce n'est pas une vraie paralysie.

Si les anciens pellagreux, arrivés à cet état, présentent des accidents d'apparence typhoïde, ces accidents n'ont jamais les traits qui ont été décrits à propos du typhus pellagreux; ils suivent le cours des fièvres typhoïdes ou ataxiques, ou ataxo-adynamiques, telles qu'on les observe communément.

L'état dont les traits principaux viennent d'être indiqués tient évidemment à la cachexiepellagreuse, puisqu'il est, comme elle, la suite et le résultat des intoxications successives et de l'ensemble des causes débilitantes qui ont concouru à la production des accidents pellagreux. Mais peut-on le considérer comme faisant partie de la pellagre proprement dite ? N'en est-il pas plutôt une terminaison, un état consécutif, dans lequel on voit des individus devenus cachectiques, déments, imbéciles, paralysés par la pellagre, mais non plus de vrais pellagreux?

L'étude analytique de ces faits est d'une si haute importance pour le diagnostic différentiel, qu'elle devra être faite avec tous les détails qu'elle comporte, particulièrement dans les parties de cet ou-

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vrage consacrées aux pseudo-pellagres, dont elle donne pour ainsi dire la clef. On y verra comment MM. Landouzy, Billod et quelques autres, dans leurs excursions au delà des Alpes, ont pu rencontrer, en parcourant les salles de certains hôpitaux, notamment à la Senavra, des pellagreux anciens, imbéciles ou déments, qui n'offraient presque plus rien à la peau, qui ne différaient pas sensiblement des autres aliénés en démence, qui, en un mot, pouvaient être assimilés aux prétendus pellagreux de la clinique de Reims, de différents dépôts de mendicité et de l'asile de Sainte-Gemmes. Les lumières fournies par la chronologie des phénomènes pellagreux et par l'étiologie permettront de voir que, dans ces faits, il n'y a plus la pellagre, à proprement parler; qu'il n'y a que des états cachectiques offrant des apparences communes quoique produits par des causes diverses.

Roussel.