CHAPITRE V

Terminaisons. — Marche. — Pronostic. — Examen des divisions classiques généralement admises. — Retours annuels et apparences de périodicité. — Influences yernales. — Explication par l'étiolngie des faits désignés sous les noms d'anomalies; de pellagre aiguë; de pellagre chronique, lente, bénigne; de pellagre larvée ou latente. — Formes particulières ou Variétés de pellagre admises par divers auteurs : pellagre gastrique et pellagre nerveuse; pellagre sèche et pellagre humide. — De la forme croûteuse de l'éruption cutanée dans le Mal de la Rosa. — Complications. — Scorbut ; erreurs sur le Scorbut alpin. — Scrofules et tuberculose. — Cancer. — Colorations pathologiques de la peau. — Syphilis et syphilides. — Fièvres intermittentes. — Rhumatisme. — Chlorose. — ISévropathies. — Dyspepsies. — Maladies de la peau.

Terminaisons. — L'étude sommaire qui vient d'être faite de la cachexie pellagreuse sans pellagre, élablit que la pellagre peut, à tous ses degrés, se terminer par laguérison; seulement, au degré cachectique, elle laisse après elle des altérations organiques ineffaçables qui constituent un état pathologique variable dans la plupart de ses caractères et dans sa gravité. Tantôt il reste un état de démence ou d'imbécillité, tantôt c'est l'affaiblissement paralytique qui prédomine; mais, si les conditions du régime alimentaire ont été changées d'une manière durable, non-seulement les accidents pellagreux proprement dits ne se reproduisent plus, mais l'état de la nutrition générale peut s'améliorer, et on a vu, dans ces conditions, des individus, dont le corps était déjà émacié, prendre un certain embonpoint. L'observation XI a offert un exemple de ces guérisons incomplètes et montre à quelle situation de santé peuvent être ramenés, par les changements de régime, des pellagreux dont l'état avait paru désespéré.

Ainsi la pellagre, à aucun de ses degrés, n'est une maladie nécessairement mortelle. On peut dire, au contraire (surtout en dehors des conditions héréditaires qui seront étudiées plus loin), qu'elle est

toujours curable par le seul fait du changement de régime, tant qu'il reste, dans l'économie, une certaine puissance de réaction vitale.

Au premier et môme au second degré, surtout lorsque les sujets sont jeunes, la guérison, qui suit le changement de régime, est, en général, complète; elle est constamment définitive, ainsi que le prouvent les exemples, aujourd'hui innombrables, d'individus que le service militaire, la domesticité dans les villes ou d'autres changements de condition ont enlevés définitivement au milieu dans lequel se produisait leur maladie. Le fait le plus remarquable, entre tous ceux que j'ai constatés, m'a été offert, à Oviédo, par un vénérable octogénaire, le docteur Ruiz, médecin de l'hôpital Saint-Jacques, issu d'une pauvre famille décimée par la pellagre, pellagreux luimême dans son enfance et arraché à sa misérable destinée par l'affection d'un oncle, chanoine à Oviédo, qui l'avait recueilli dans sa maison et élevé comme son fils adoptif.

On connaît déjà plusieurs causes de mort, qui sont propres à la pellagre, notamment celles qui, au terme extrême de la maladie, s'annoncent par la diarrhée aqueuse incoercible, ou par les accidents du typhus pellagreux. Aux degrés moins avancés la pellagre a des causes de mort qui lui sont encore particulières à partir du moment où des désordres se manifestent dans les fonctions des centres nerveux. Tels sont les accidents qui suivent l'invasion de la monomanie suicide ou des accès de délire aigu, soit qu'ils prennent la forme d'une fièvre cérébrale ou méningite, ou la forme plus spéciale de Vacutisation typhoïde.

Ce sont les terminaisons ordinaires. Mais beaucoup de médecins ont prétendu que la pellagre se termine plus souvent par des maladies accidentelles, et peut-être l'examen de cette question, dans les observations particulières, donnerait il raison à cette manière de voir. 11 n'est pas moins certain que ces accidents, qui mettent fin à la vie des pellagreux, sont, eux-mêmes, intimement liés à la pellagre et que leur terminaison mortelle est une conséquence de la loi générale qui semble dominer l'évolution de tous les accidents pellagreux, c'est-à-dire de la débilitation vitale de l'organisme, qui donne tant d'efficacité à toutes les causes de destruction. Tous les bons observateurs ont noté que la pellagre rend plus graves les maladies incidentes qui surviennent aux pellagreux, et que les épidémies régnantes les emportent avec une grande facilité. MM. Fontana et Delponle ont rapporté à la Commission piémontaise de 1847 qu'ils avaient vu lès pellagreux frappés mortellement, dans une proportion

exceptionnelle, par des fièvres pétéchiales et des péripneumonies aphtheuses épidémiques.

Parmi les relevés des états organo-pathologiques qui doivent être considérés, comme amenant le plus fréquemment la mort des pellagreux, je citerai celui que M. Labus a publié et qui porte sur 100 individus, dont 43 sont indiqués comme enlevés par la pellagre elle-même, c'est-à-dire par les accidents déjà indiqués plus haut. Sur les 57 individus restants, la proportion et les causes des décès étaient les suivantes : 17 par hépatisation des poumons; 10 par anémie; 9 par tubercules; 5 par extravasation de sang récente ou ancienne ; 2 par pleurésie; 2 par hypertrophie du cœur ; 2 par cirrhose du foie; 2 par entérite folliculaire ; 2 par typhus pétéchial; 1 par fongus lardacé; 1 par péricardite; 1 par gangrène des poumons; 1 par encéphalo-malaxie; 1 par apoplexie capillaire; 1 par tétanos.

Dans ce tableau, qui pourrait prêter à la critique, on doit remarquer la proportion considérable (32 sur 57) des morts attribuées à une altération des organes intrathoraciques et particulièrement des poumons. Ce résultat, conforme à ceux des autopsies de Strambio, permet de montrer, par un dernier argument, combien MM. Lussana et Frua sont peu fondés à soutenir, avec insistance, que l'intégrité des fonctions respiratoires, chez les pellagreux, vient confirmer leur théorie sur la suffisance de V aliment respiratoire et l'insuffisance de r aliment protéinique dans la pellagre.

Marche. Pronostic. Variétés ou Formes 'particulières. — Les tableaux présentés dans les chapitres précédents permettront de juger la valeur des divisions établies par les auteurs dans la description et l'étude de la pellagre.

Frapolli avait classé les phénomènes, qu'il observait sans précédents, en trois groupes ou stades propres (stadia propria), qu'il appelait la pellagre commençante, confirmée, désespérée.

« Les signes, disait-il, de la maladie commençante (initiâtes eegritudinis) sont : l'insolation déjà décrite, paraissant surtout au printemps avec rougeur ou autre altération de couleur de la peau, principalement aux mains, aux pieds, au cou, à la face et aux autres parties exposées au soleil; le prurit subséquent, et, enfin, la chute de la peau avec petites squames comme fuifuracées.

a L;i maladie confirmée s'annonce par les précédents symptômes avec la peau rugueuse, calleuse, couverte de fentes; en général sans fièvre, avec de l'efi'roi, de la tristesse, des insomnies, des absences d'esprit, pour ne pas dire de la folie, des délires bypochondriaques,

des flux de ventre; la manie, la perte des forces et, quelquefois, la cessation de toute espèce de mouvement, notamment des jambes et des cuisses.

« Enfin la maladie désespérée a pour signes, outre les précédents, les affections comateuses, la fièvre, les diarrhées colliquatives opiniâtres, l'extrême émaciation du corps et l'affaissement de l'esprit que la mort suit bientôt. »

Gherardini, qui observait bien, et Salomon Titius, dont l'esprit s'exerçait sur tous les travaux qui parurent, en Italie, dans le cours des vingt années postérieures à la publication du Mémoire de Frapolli, s'attachèrent aussi à grouper les symptômes d'après leur gravité. « Il faut déplorer, disait Titius, que nous soyons privés des deux meilleures ressources pour bien décrire la maladie, à savoir de Ja connaissance des causes et d'une méthode sûre de traitement; il fautdonc s'attacher aux divers stades du mal, qui reçoivent un traitement différent suivant leur violence moindre ou plus grande... D'après tout le cours de la maladie, il est clair qu'elle est d'abord légère (leviorem), avec un sentiment d'inertie, de débilité et l'éruption à la peau; bientôt on la voit plus grave (graviorem) et elle amène, pour cortège funeste, la mélancolie, la stupidité et les délires intercurrents. Enfin, elle arrive au dernier et au plus violent degré (fortissimum gradum), dans lequel sont les délires furieux, la vraie manie, le dégoût de la vie, à ce point que si les malades ne succombent pas à quelque maladie chronique, souvent, par une audace fatale, ils se donnent la mort. »

Titius reconnaissait, comme Strambio, que les divisions tirées de Tintensité et de la continuité des phénomènes ne pouvaient pas fournir une règle constante et sûre pour déterminer la marche de la maladie. Il n'est pas moins vrai qu'elles se prêtent mieux à l'exposition des faits que les classifications proposées, à leur place, avec la prétention de suivre plus exactement les allures de la pellagre et de donner une signification plus précise au mot stade, déjà employé par Frapolli.

L'idée de diviser par stades la marche de la pellagre était née de l'erreur la plus grossière qui ait régné sur l'histoire de la maladie, celle qui plaçait l'origine du mal dans l'affection cutanée. Albera, exagérant cette erreur plus qu'aucun de ses contemporains, admit quatre stades, le premier caractérisé par V affection externe; le deuxième correspondant à lagénéralisation des phénomènes par suite de la résorption de la matière morbifique sous-cutanée; le troisième, à la corruption des humeurs par'^ cette matière ; le quatrième, à la

transformation pathologique du sang (saaguinis mutatio pathologica).

De nos jours, MM. Lussana et Frua ont eu la pensée de revenir à l'idée et à l'expression de stades et, compliquant encore les classifications établies sur cette base, ils ont proposé d'admettre quatre stades ou phases ; plus une cinquième phase ou sous-phase (sottofase), caractérisée par les accidents du typhus pellagreux.

Le premier stade de ces auteurs a pour caractères : un abattement général et les phénomènes que j'avais considérés, en d845, comme des prodromes, et qu'ils ont désignés sous le nom impropre de Mal del padrone ,

Le deuxième stade a pour principaux caractères l'abattement moral et la mélancolie.

Le troisième est représenté par les accès de manie aiguë.

Le quatrième est celui de la paralysie avec stupidité ou démence.

11 est inutile de démontrer qu'aucune classification n'est moins propre à faciliter l'exposition de phénomènes pathologiques que nous avons vu consister surtout en des troubles nerveux cérébraux et spinaux, pour la plupart de nature spasmodique ou convulsive, précédés de grandes lassitudes, et aboutissant à une débilité paralytique. Il est prouvé aujourd'hui que ces phénomènes, soit qu'ils aient des retours annuels, soit qu'ils viennent à des intervalles variables, ne marchent jamais que sous l'impulsion de leur cause extérieure qui tantôt suit une sorte de rotation annuelle, tantôt, au contraire, agit avec inégalité. C'est ainsi qu'en définitive la pellagre se trouve ramenée, par l'analyse des faits, à ce que nous avons appelé l'atteinte toxique, laquelle peut être considérée comme la maladie complète, puisque le mal s'y arrête toujours, si la cause cesse d'agir et puisque c'est seulement par le retour de la cause et le renouvellement des atteintes que la maladie présente ces apparences de périodicité et de phases qui ont préoccupé outre mesure les observateurs.

Casai, frappé encore plus queFrapolli, des apparences de périodicité régulière, disait que le Mal de la Bosaua était une maladie annuelle (anniversaria enim est), quirevenait à chaque printemps comme l'hirondelle.» Ces retours printaniers semblaient se concilier avec l'hypothèse d'un principe malin qu'on croyait voir sommeiller dans l'or, ganisme, une partie de l'année, puis se réveiller au moment où tout s'éveille et fermente dans la nature. Le fait, mal interprété, des retours annuels et l'hypothèse chimérique qui s'y rattachait, se fortifiant ainsi l'un l'autre, ont suffi pour écarter les esprits des investigations qui, en amenant à connaître la vraie cause, auraient, du même coup, révélé,

dans le régime alimentaire des pellagreux, la loi des retours ordinairement annuels et vernaux de la pellagre.

Mais les faits pathologiques qu'on pourrait croire simples par rapport à leurs causes, sont souvent plus complexes que ne l'indiquent les théories qui servent à les expliquer. Rien de plus simple en apparence que Pétiologie du délire des ivrognes : c'est un agent extérieur connu qui le produit, et il semble que le cours des saisons ne doive exercer aucune influence sur ses manifestations. L'observation a cependant prouvé l'influence du printemps sur la production de ce délire. Depuis Barkhausen, on n'a pas cessé de noter que les mois de mai et de juin, sans coïncider avec de plus grands excès dans les boissons, sont le moment où l'on compte le plus grand nombre de cas de delirium t remens, et que c'est à cette époque de l'année que cette forme de l'intoxication alcoolique règne le plus souvent d'une manière épidémique. Ne pourrait-il pas en être de môme dans les intoxications par le maïs altéré? Ajoutons qu'ici, il est bien démontré que la fin de l'hiver et le printemps sont précisément les époques du développement des altérations du maïs qui s'expriment par la présence du verderame. En outre, il est incontestable que le printemps agit sur le système nerveux dans les organismes ébranlés. Cette action est constatée dans les asiles d'aliénés, en dehors de la pellagre. II n'y a donc pas lieu de s'en étonner dans celleci, quoique l'apparition et les retours vernaux des atteintes toxiques aient leur cause principale dans les circonstances de l'alimentation.

Les nombreux médecins qui n'ont pas soupçonné la loi de ces faits, étaient forcément conduits, à chaque instant, à voir dans les différences de la marche de la pellagre les indices du génie capricieux, bizarre, insidieux, qui a été attribué à cette maladie par Strambio lui-même. En 1847, un des successeurs de Casai, M. Higi nio del Campo, ne pouvant comprendre ces attaques violentes, soudaines, qui surviennent assez souvent après des atteintes bénignes ou de longs repos, y voyait des marques de la perfidie de cette maladie qu'il appelle traîtresse (los progresos cautelosos de esta traidora enfermedad). En dehors des points fixes que révèle l'étude étiologique, il n'y a plus carrière, en effet, que pour l'imagination.

Tant que l'on a considéré la pellagre comme une maladie de la peau produisant consécutivement des troubles internes; tant qu'on n'a pas cherché, dans l'étude des conditions du régime alimentaire, l'explication des variations infinies de formes et d'allures que prend la maladie, il était impossible de comprendre les faits particuliers, de les soumettre à leur vraie loi, de leur trouver une classification ré-

gulière. Rien de plus simple pour nous, désormais, que ces pellagres aiguës, rapidement mortelles, qui s'observent surtout dans les mauvaises années, après les intempéries et les disettes, lorsque la maladie sévit à la façon d'une épidémie; rien de plus simple, d'autre part, dans des conditions qui semblent devenues le fait habituel dans beaucoup de contrées, que ces pellagres bénignes et lentes qui permettent à leurs victimes d'atteindre à une vieillesse avancée. M. Lalesque avait attaché, dans les Landes, une grande importance à cette distinction entre la forme aiguë et la forme chronique, et récemment M. Morelli y a insisté de nouveau. D'un autre côté, en 1834, M. Rayer appelait l'attention sur les différences, « quelquefois très grandes, disait-il, que la pellagre présente suivant les années (I). » Il faut reconnaître désormais que ce sont les conditions du régime alimentaire des pellagreux qui expliquent toutes les différences de marche et d'allures dont il s'agit. M. Giovanni Pellizzari, dans un rapport à l'Athénée de Brescia sur les travaux de M. Balardini, a très-bien montré que c'est dans ces conditions, subordonnées à des accidents de température et de saison, qu'il faut chercher l'explication des faits généraux qui ont préoccupé beaucoup de médecins.

Les variations dans les circonstances du régime expliquent, de la même façon , ces pellagres appelées irrégulières , anomales , qui, ayant commencé par être très-graves au début, ont paru bénignes ensuite et sont revenues enfin tout à coup terribles et mortelles. Une jeune fille pellagreuse quitte son village et va servir à la ville; l'expérience prouve qu'en pareil cas le mal ne reparaît plus. Plus tard, elle rentre dans les conditions du régime de sa jeunesse, et, dans ces conditions, la pellagre vient la ressaisir. Une femme qui pouvait, à l'aide du salaire de son mari, se maintenir dans de bonnes conditions d'alimentation, était exempte de la pellagre. Elle devient veuve, et bientôt après la maladie éclate à la suite de la misère et de la mauvaise alimentation spéciale des pays à pellagre. Les apparentes bizarreries dans la marche que j'ai rencontrées dans les observations particulières, se sont toujours expliquées ainsi d'une manière claire, et la présence ou l'absence de la cause extérieure m'a toujours donné la raison des différences qui ont paru des singularités, et que Strambio consentait à expliquer en admettant des pellagres latentes ou larvées qui pouvaient se cacher longtemps sous les apparences delà bonne santé.

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1834, t. XII, art. Pellagre.

D'autres causes, comme on le verra par la suite, peuvent, le régime restant le même, faire varier les manifestations et la marche de la pellagre : telles sont les influences déprimantes de la grossesse, de l'état puerpéral, de l'allaitement, des fièvres graves; telle est surtout l'hérédité qui apporte un élément d'aggravation de premier ordre. Mais quelque infinie que soit la variété des cas particuliers, toutes les différences que ces cas présentent se fondent dans l'unité de la loi étiologique qui les régit et qui réside non dans un principe morhifique abstrait, mais, dans le fait d'une intoxication alimentaire, qui peut être unique où se répéter plus ou moins, dans des circonstances qui peuvent infiniment varier.

S'il fallait proposer des règles applicables à l'immense variété des faits, tels qu'ils sont observés depuis plus d'un siècle, nous dirions : aussi longtemps que la cause externe qui produit la pellagre, trouve l'économie dans des conditions favorables à une réaction vitale contre l'action toxique, la maladie se caractérise par des atteintes ou des attaques passagères, suivies de guérison. La maladie est alors légère et ce premier degré dure aussi longtemps que durent ces mêmes conditions, quel que soit d'ailleurs le nombre des atteintes.

Lorsque par la répétition de celles-ci, par une action plus violente de la cause, ou par l'influence d'autres causes sur la vitalité, la réaction physiologique a notablement diminué, les accidents toxiques primitifs s'aggravent, et ils laissent après eux un état de débilité paralytique qui se prolonge de plus en plus, etconstitue, dans l'intervalle des atteintes, un état pathologique qu'on peut appeler consécutif et qui imprime à la maladie une gravité et des allures nouvelles.

On passe de ce deuxième degré au degré le plus avancé lorsque des altérations organiques viscérales et une altération générale de la nutrition se manifestent comme derniers résultats des intoxications successives. A ce troisième degré, l'état pathologique que nous avons appelé Cachexie pellagreuse peut suivre son cours, avec ou sans accidents particuliers, indépendamment de nouvelles interventions de la cause toxique.

Ainsi, la loi de toutes les dissemblances dans la marche, la durée, les retours, la gravité, se trouve dans l'étiologie. Cette loi une fois comprise, la pellagre cesse d'apparaître comme une maladie capricieuse, traîtresse, soumise aux mouvements incompréhensibles d'un principe inconnu, et son étude se trouve délivrée de la plupart des notions fausses qui y avaient été introduites, notamment celle de

périodes fixes, de phases et de stades. Je pourrais ajouter, comme commentaires de cette loi, tirée tout entière de l'observation, un nombre très-considérable d'histoires particulières qui offriraient des exemples intéressants de ses applications variées. Les avantages de ces citations ne compenseraient pas l'inconvénient d'allonger beaucoup cet ouvrage. On peut voir parmi les histoires qui y sont rapportées quelques-uns de ces cas , qui étonnaient Strambio, dans lesquels une forte atteinte était suivie de plusieurs années de repos et de santé. L'histoire de Bernard Marsan, rapportée au livre II, à propos de l'hérédité, montrera un cas de pellagre aiguë, acquérant la plus haute gravité dès la seconde atteinte, tandis que d'autres observations représentent le fait que j'ai trouvé partout le plus commun, celui où les malades ne s'affectent un peu sérieusement et ne songent à recourir au médecin qu'à la troisième atteinte.

On n'exigera pas, après l'exposé qui précède, que je cherche à expliquer pourquoi je n'attache plus aujourd'hui l'importance que je leur accordais il y a vingt ans, aux traits particuliers plus ou moins fortement accusés que je rencontrais dans les descriptions des diverses endémies qui se trouvaient pour la première fois rapprochées dans mon travail. Je pensais àcetteépoquequel'influence de milieux géographiques différents pouvait produire certaines différences dans les formes nosologiques et justifier, par exemple, l'ancienne distinction en pellagre humide et pellagre sèche, proposée par Soler. Une étude directe, dans les situations géographiques et topographiques les plus diverses, a enlevé toute valeur à ces distinctions en me prouvant que les différences qui ont le plus frappé ne portent en rien sur le fond de la maladie et qu'elles proviennent toutes soit de circonstances accessoires, soit de l'idiosyncrasie des sujets, soit de complications.

Les particularités de forme qui tiennent à des complications ayant de l'importance pour le diagnostic différentiel, seront étudiées à part. Je vais examiner auparavant ce qu'il faut penser des autres variétés dans la pellagre. J'ai recherché avec attention toutes les différences que les pellagreux peuvent présenter, de l'un à l'autre, dans un môme milieu, et je me suis assuré que les particularités du tempérament, des forces vitales, des dispositions innées ou acquises dont se compose l'idiosyncrasie, ne modifient jamais le type nosologique de manière à produire des formes morbides distinctes ou, si l'on veut, des variétés dans la pellagre. Les différences les plus tranchées que j'aie pu constater sont toujours celles qui se rapportent au

plus ou moins d'intensité d'action de la cause toxique et qui s'expriment par des désordres nerveux. Les symptômes graves des pellagres à marche aiguë et la forme passagère qu'on a appelée typhus pellagreux ou acutisation typhoïde, correspondent au maximum d'énergie de cette action. Les pellagres lentes, chroniques dont j'ai rencontré des exemples si nombreux et si variés dans nos départements du Sud-Ouest, se rapportent au contraire au minimum de l'action toxique.

Les différences relatives aux formes des troubles digestifs et des altérations cutanées ont moins d'importance et sont presque sans valeur pour le pronostic. Cerri, qui cherchait des caractères pathognomoniques dans l'éruption cutanée, avait admis deux formes de pellagre, suivant la prédominance des symptômes gastriques ou des symptômes nerveux qui accompagnent cette éruption, et il les appelait pellagre gastrique et pellagre nerveuse. J'avais éprouvé quelque embarras, en 1845, pour porter un jugement sur cette distinction : « Cette division, disais-je, repose sur une observation exacte. Plusieurs auteurs ont remarqué, et M. Rayer n'a pas manqué de noter ce fait, que, dans certaines années, dans certaines saisons, on voyait prédominer tantôt les phénomènes nerveux, tantôt les phénomènes gastriques. Quelques-uns ont prétendu que dans les premiers temps qui suivirent son apparition en Italie, la pellagre était remarquable par l'intensité des phénomènes nerveux et le peu de développement des altérations cutanées qui plus tard se sont prononcées davantage.» M. Brierre de Boismont fait une remarque analogue. « Cette année (1829) on a noté, dit-il, que la desquamation était moins considérable et que les symptômes du ventre et de la tête étaient plus prononcés. »

Les variations indiquées dans ces lignes ont pu exister; mais l'étude mieux suivie que j'ai été en mesure de faire m'a appris qu'aucune d'elles n'a rien de fixe; qu'aucune, pas même de celles qui tiennent à la présence ou à l'absence d'un état suburral ou d'un embarras gastrique, ne saurait avoir plus d'importance que dans le cours d'une pneumonie ou de toute autre maladie. Il n'y a donc pas lieu d'insister sur la distinction proposée par C-rri et l'étude des faits a encore pleinement confirmé sur ce point le jugement porté par Strambio en 1794, dans sa seconde Dissertation, et prouvé que cette division était plutôt le résultat de vues systématiques que d'une interprétation saine des faits.

Dans le recueil de faits particuliers que j'ai soumis l'an dernier à l'Académie des sciences on trouve beaucoup d'observations propres

à donner une idée de ce qu'il y a de constant et d'essentiel dans la pellagre et de ce qui n'y est que purement accessoire ; à faire la part des effets provenant directement de la cause efficiente de la maladie et de ceux qui relèvent, dans une certaine limite, du tempérament et des conditions organiques individuelles. J'y ai consigné notamment six observations qui forment le tableau complet d'une famille pellagreuse des Landes, au sein de laquelle aucune influence héréditaire n'avait pu être constatée. Tous les individus vivaient absolument dans les mêmes conditions d'alimentation ; leur résistance à la cause morbifique fut différente : l'aïeule, âgée de 70 ans, devint malade la première ; sa fille, âgée de 40 ans, résista un an de plus, malgré des excès de travail fatigant. La troisième année, sous l'influence d'une alimentation plus mauvaise, tout le reste de la famille fut frappé, et alors on remarqua des différences et des inégalités, principalement dans les troubles digestifs et les altérations cutanées. Chez deux enfants, âgés de 13 ans et de 11 ans, la diarrhée fut plus violente et l'affection intestinale eut les apparences d'une entérite aiguë ou d'une dyssenterie. Il en fut de même de l'éruption cutanée : elle eut à peine des apparences érythémoïdes chez l'aïeule, où la peau était desséchée; elle offrit encore le caractère purement squameux avec des fissures chez le père et la mère; enfin, on la vit offrir un caractère inflammatoire chez les enfants. Une jeune fille de 20 ans, à peau fine, et ses deux frères eurent les mains couvertes, à des degrés différents, d'une sorte d'érysipèle huileux : chez la jeune fille, le soulèvement de l'épiderme avait l'apparence des grandes phlyctènes produites par les brûlures, et des croûtes succédèrent à ces phlyctènes ; mais ces différences dans les phénomènes extérieurs n'en amenèrent aucune dans la marche de la maladie et, dans ces cas, comme dans tous ceux que j'ai pu observer, on s'assurait que la forme huileuse et croûteuse de l'éruption cutanée ne constituait qu'un épiphénomène dans la pellagre.

D'autres distinctions, auxquelles certains auteurs ont donné de l'importance, n'ont en réalité pas plus de valeur et je ne crois pas devoir m'y arrêter. L'une des plus connues, celle que proposa Soler, qui divisait la pellagre en humide et sèche, ne reposait que sur une observation imparfaite et tenait à ce que certaines complications, fréquentes dans une partie des États vénitiens, étaient prises pour des accidents propres à la pellagre elle-même. Il en est de même de l'importance attachée à la forme croûteuse de l'éruption cutanée dans le Mal de la rosa et j'hésiterais à m'arrêter aujourd'hui sur ce

point, s'il n'avait pas fourni la principale des objections élevées, depuis 1845, contre l'identité de ce mal avec la pellagre, identité que j'avais démontrée dans mon premier ouvrage.

On est presque surpris que ce fait d'identité, si solidement acquis, ait pu être contredit en 4 846 et 1847, avec des apparences d'autorité, par un des hommes qui avaient pour ainsi dire mission officielle de s'occuper de la pellagre en Italie, par le président de l'une des Commissions dont on pourra apprécier plus loin les travaux. Le médecin dont il s'agit, le docteur Trompeo, l'un de ceux qui ont combattu avec le plus de vivacité les doctrines du zéisme « comme contraires aux intérêts de V agriculture italienne », dans un mémoire (1) publié au mois de décembre 1846, affirmait, sans hésitation, que « les savantes observations faites par le Milanais Gherardini, par Alibert et surtout par le Piémontais Morris, démontraient l'inconsistance de l'opinion renouvelée sur ce sujet par le docteur Roussel et suffisaient pour établir des caractères bien distincts entre les deux affections. » Quelques lignes plus loin, il est vrai, le chevalier Trompeo semblait avoir oublié cette déclaration, puisqu'il disait « qu'on n'avait pas encore, en Italie, une connaissance bien distincte du mal de la Rosa » et informait ses lecteurs qu'il venait « de s'adresser personnellement à quelques médecins espagnols distingués pour avoir de meilleurs renseignements. »

Ce fait de présenter comme nettement distinguée de la pellagre, par les médecins d'une génération passée, une maladie qu'on avoue ne pas connaître encore bien distinctement, me parut désarmer la critique ; il était évident que le médecin de la Reine douairière de Sardaigne ne connaissait pas plus Casai, que l'ouvrage qu'il voulait critiquer. L'inconsistance de sa critique se démontrant par ellemême, je ne répondis pas; les médecins espagnols ont répondu depuis au delà de son attente et de la mienne, et s'il fallait encore démontrer aujourd'hui l'identité de la pellagre et du mal de la Rosa, je me bornerais à reproduire la description de ce dernier mal que M. Antonio del Valle traça, en 1848, dans sa Réponse à la première question du Programme que l'Académie de médecine avait rédigé pour ma mission en Espagne.

Quoique convaincu, dès 1845, que le mal de la Rosa n'était autre chose que la pellagre, sous un de ses noms vulgaires, j'admettais que certains phénomènes s'y présentaient avec un caractère particu-

(1) Conghietture sulla peliagra, etc. (dans le Giornale délie scienze mediçhe, de Turin, ri°dedéc. 1846.

lier. « Dans ce mal, disais-je, d'après la description unique que nous en possédons, on est frappé de l'existence de croûtes sur les points du tégument externe que la pellagre affecte; et il semble que, dans les Asturies, l'exanthème pellagreux offre moins longtemps qu'en France et en Italie la forme érylhémateuse ou squameuse, tandis que la forme vésiculeuse, bulleuse ou pustuleuse, qui entraîne la formation de croûtes, est plus fréquente et plus persistante que dans les autres pays. »

« Cette différence, ajoutais-je, tiendrait^elle aux conditions météorologiques excessives au milieu desquelles vivent les Asturiens? Gela est possible ; mais la particularité dont il s'agit, fût-elle encoreplus tranchée et plus constante, ne suffirait pas pour constituer une espèce morbide. C'est à peine si Ton pourrait établir une variété d'après une différence aussi secondaire. »

L'expérience n'a pas tardé à me montrer que j'avais attaché une importance exagérée à i'existence de ces ajoutes horribles décrites par Casai, sur les métacarpes, les métatarses, et au-devant du cou en guise de collier.

Lorsqu'on lit Casai, on est frappé des proportions qne présentent chez deux ou trois de ses malades, les altérations cutanées ; on comprend qu'il dut être frappé lui-même de l'aspect de ces malades, et, sans doute, ces traits accentués ne contribuèrent pas peu à attirer son attention et à s'imposer à son examen. Voici en quels termes l'observateur d'Oviédo, exprimait ses premières impressions :

« Comme j'avais vu, dit-il, qu'il n'y a dans ce pays, aucune des affections populaires qui soit plus horrible et plus opiniâtre que ce mal, j'ai cru qu'il n'était pas hors de propos d'écrire son histoire. Je commençai, ajoute-t-il, à examiner ces malades en 1735; j'écrivis tout ce qu'ils me rapportèrent, à tort ou à raison, comme il suit. »

Les deux premiers malades (le mari et la femme qui se présentèrent à Casa!, le 26 mars), offraient précisément le plus beau type, pour nous servir d'un mot tout moderne, « de ces croules horribles (horridae crustse) qui, chaque année, un peu avant l'équinoxe du printemps, se formaient sur les métacarpes et les métatarses, puis se détachaient et tombaient, vers le solstice d'été, laissant à leur place une cicatrice brillante. »

A peu de temps de là, se présentait encore un homme de Bonieles, dont l'état pathologique est aussi un des types les plus prononcés que l'on trouve dans l'histoire de la pellagre. Le tégument tout entier offrait des caractères exceptionnels et extraordinaires: «Toute la périphérie du corps, dit Casai, surtout aux mains et aux pieds,

MARCHE, TERMINAISONS, ANOMALIES. 9o

était recouverte d'une peau rugueuse, effrayante à voir)) (scabrosâ, formidabilique pelle). Casai ne fut pas complètement trompé à celte apparence ; il attribua cet état général du tégument à une complication de la Lèpre Noire, ou Albarnas nigrum, dont il avait donné la description dans une autre partie de ses ouvrages.

Plus tard, une femme de Branos vint le consulter pour des accidents et des douleurs, qui offrent encore un frappant tableau de la pellagre ; Casai ajoute : c< Elle avait en même temps les deux mains couvertes de croûtes horribles, de couleur obscure, avec des fissures aussi de couleur rouge obscur extérieurement, et qui causaient de vives douleurs. ))

Une autre femme, de 26 ans, du village de San Cucao, se présenta pour les mêmes souffrances intérieures; elle rapporta que vers l'été, il lui survenait des croûtes aux métacarpes et aux métatarses ; elle se présenta avec les mains très-noires, sans croûtes (manus nigerrimœ liber œ ab sauamis et pustulis).

Casai parle encore d'une jeune femme de Bascones, qui avait <¥ horrible s croûtes rouge -noirâtre au dos des mains et des pieds, lesquelles, d'après son récit, suivaient les phases delà lune. Chez cette femme il y avait, en outre, une croûte écailleuse, en manière de rosaire (chapelet), à la partie inférieure de la poitrine.

Tels sont, dans Casai, les faits les plus saillants, au point de vue des altérations de la peau ; mais en lisant l'œuvre entière on voit les traits s'atténuer; dans la description générale il est question de simples croûtes qui ne figurent qu'au quatrième rang des phénomènes propres à la maladie, après les tremblements, l'ardeur à la gorge avec l'éruption aux lèvres et le malaise épigastrique accompagné d'une extrême lassitude. Casai a soin de dire que lorsque le mal est récent, les croûtes sont moins hideuses (quibus vero recens est morbus, non similiter horrendaB sunt crustse).

Malgré ces traits accentués et retracés par le premier historien du Mal de la Rosa, j'avais pu établir, dès 1845, qu'ils ne permettent pas de séparer ce Mal de la pellagre italienne. J'inclinais seulement à chercher dans les « conditions météorologiques excessives » des Asturies une explication de la fréquence plus grande des croûtes et du plus grand développement de la forme croûteuse dans cette contrée. Après avoir visité les Asturies et examiné tous les documents qui en proviennent, j'ai dû reconnaître que la plus grande fréquence des croûtes et une plus grande tendance de ces croûtes à prendre les développements et Faspect hideux aperçus par Casai ne sont rien moins que prouvés ; que ce sont là, comme

partout, des faits exceptionnels, liés soit au tempérament lymphatique des sujets, à la constitution même de la peau, ou à d'autres circonstances particulières, plutôt qu'à des conditions générales extérieures propres à une contrée déterminée. J'ai vu plusieurs cas analogues à ceux que Casai a décrits chez des pellagreux de France et d'Italie, dont la peau était très-fine et le tempérament trèslymphatique ; le reste de leur maladie ne présentait rien d'exceptiounel. Dans les Asturies, j'ai vainement cherché les altérations cutanées observées par Casai ; je n'ai vu partout que l'exanthème pellagreux avec ses caractères ordinaires, et, comme les observations particulières recueillies en Espagne sont encore très-rares dans la science, j'en donnerai pour exemples les deux faits suivants qui m'ont paru représenter la pellagre espagnole avec ses traits habituels, au premier et au second degré :

Observation XVI. — Francisca Alvarès, 48 ans, femme d'un laboureur de San-Pédro (consejo d'Oviédo); mère de trois enfants qu'elle dit être bien portants et robustes.

Cette femme a toujours travaillé aux champs. Sa santé avait été presque constamment bonne jusqu'au moment où la menstruation s'est dérangée, il y a trois ou quatre ans. A cette époque, elle a commencé à éprouver des maux d'estomac, des lassitudes que le repos ne faisait pas cesser ; de la faiblesse, de la répugnance au travail et des vertiges. C'est au printemps que ces accidents se sont produits. Bientôt après, lors du sarclage du maïs, qui est le moment où l'on travaille le plus aux champs, ses mains furent attaquées par la Rosa. C'était une rougeur d'abord vive, avec très-peu de gonflement, des picotements et une sensation de chaleur incommode, surtout la nuit. Une partie du cou et le haut de la face furent atteints aussi, mais bien plus légèrement. Les mains présentèrent bientôt plusieurs ampoules, puis se pelèrent. La malade éprouvait des vertiges, qui continuèrent pendant l'été.

Tous les ans, les mêmes accidents sont survenus au printemps, et la desquamation des mains comme les vertiges durent jusqu'à la fin de l'été. Il est survenu, en outre, chaque année, des boutons autour des lèvres et dans la bouche, avec une certaine difficulté d'avaler et une chaleur désagréable qui siège à la gorge, et descend jusqu'à l'estomac.

La malade a eu plusieurs fois la diarrhée; elle est plus ordinairement constipée.

L'année dernière (1847), les vertiges étaient si forts, que pour éviter de tomber, elle fut obligée pendant quelque temps, de rester enfermée dans sa maison. 11 se forma de grosses ampoules au-dessus des mains, et on voit les cicatrices qu'elles ont laissées après la chute des croûtes qui les suivirent et durèrent tout l'été.

Cette année, quoique la femme Alvarès n'ait pas été exposée à l'insolation, la peau luisante, amincie, sillonnée de cicatrices, qui indiquent remplacement des anciennes éruptions, est plus rouge qu'à l'ordinaire. Il existe également au bas du front une bande offrant une teinte plus

rouge que le reste. Cette rougeur disparaît sous le doigt; des squames épidermiques très-petites se détachent de cette partie, ainsi que de la peau qui recouvre les pommettes. Des squames plus larges se détachent du pourtour de la bouche et des lèvres qui (l'inférieure surtout) présentent les traces des gerçures des années précédentes.

La physionomie de cette femme est empreinte de tristesse. Elle répond péniblement, en hésitant à chaque mot ; cependant ses réponses sont justes et ses facultés intellectuelles paraissent avoir été complètement intactes jusqu'ici. Elle paraît très-préoccupée de son mal et du désir de guérir. Elle est venue d'elle-même avant-hier (dimanche 26 mars) se présenter au practicante sangrador de l'hôpital pour le prier de lui faire une saignée., afin d'être délivrée des vertiges qui commencent à la tourmenter, comme les années précédentes. Une petite saignée a été pratiquée, et le practicante a engagé cette femme à revenir aujourd'hui afin que je pusse l'examiner. Elle est venue seule, à pied, depuis sa maison qui est à une assez grande distance de la ville. Elle a réclamé, en arrivant, une seconde saignée, disant que la première l'avait peu soulagée, que les vertiges étaient aussi forts qu'auparavant, qu'elle avait été sur le point de tomber plusieurs fois en chemin et qu'elle éprouvait aux mains, aux pieds et à l'estomac des. chaleurs plus cuisantes qu'auparavant. La seconde saignée a été accordée ; le sang avait été jeté lorsque je suis arrivé à l'hôpital. Le practicante m'assura que celui de la première saignée était peu consistant.

La malade n'a pas la diarrhée présentement; elle a été plutôt constipée tout l'hiver Les chaleurs intérieures qui la brûlent depuis près d'un mois, et les vertiges qui s'y sont ajoutés depuis douze à quinze jours, font son principal tourment et l'objet de ses inquiétudes.

Cette femme, est pauvre. Sa nourriture à peu près exclusive se compose de borona, de pommes de terre, de fèves et de quelques autres légumes. EUe a à sa disposition un peu de lait ; mais ce lait est consommé presque toujours aigre. En définitive, la barona (t) est l'aliment principal.

Observation XVII. — Dans une des plus pauvres habitations du Consejo de Llanera, au fond d'une masure sans pavé, sans croisée, sans meubles, j'ai vu une femme de 36 ans, qui m'était indiquée par le chirurgien de Llanera, comme atteinte du mal de la Rosa. J'arrive avec difficulté à apprendre de cette femme qu'elle avait été assez heureuse et avait joui d'une certaine aisance jusqu'à son mariage, il y a environ cinq ans. Elle est mère d'une fille âgée de 3 ans, qui est grasse, joufflue, et paraît bien portante, quoiqu'avec les chairs flasques. La malade a nourri cette petite

(1) Voici textuellement les renseignements que cette femme m'a donnés sur ses trois principaux repas :

1° Le matin: de la borona presque toujours; quelquefois une sardine; de l'eau ou du petit- lait aigre pour boisson {lèche agria, sacada la manteca).

2° Au second repas, presque toujours de la borona ou des farinas, c'est-à-dire des préparations avec de la farine de maïs et du lait, quelquefois une soupe avec des légumes et des haricots [puchero de verduras y habos).

3° Le soir (al anochecer), de la borona, des haricots, des pommes de terre, ou quelques châtaignes.

Jamais de vin; presque jamais de viande, ni de pain de froment.

Roussel. 7

fille, et c'est pendant l'allaitement que sa santé a commencé à s'affaiblir notablement. Une lassitude inexplicable, des maux d'estomac accompagnés d'un grand feu , des douleurs dans la région lombaire, sont les premiers phénomènes qu'elle a notés, vers la fin du mois de février et pendant les premiers jours de mars 1847.

Un peu après (il y a un an environ), le mal de la Rosa s'est manifesté à la fois aux mains, aux pieds, et à la partie inférieure du cou. Il n'y a rien à la face. L'éruption était caractérisée par une rougeur sans gonflement appréciable, avec une cuisson assez vive aux mains. Cette rougeur n'a été suivie, ni de phlyctènes, ni de croûtes, mais d'une desquamation épidermique qui a duré jusqu'au mois d'août dernier. La bouche et les lèvres ont présenté un grand nombre d'excoriations et de déchirures , accompagnées de douleur vive et d'une grande chaleur dans l'arrière-gorge. Elle éprouvait en même temps des tintements d'oreille et des vertiges lorsqu'elle sortait de sa maison. Elle était fortement constipée.

Vers la fin d'avril, elle a eu une perte qui a duré vingt jours et a mis le comble à sa faiblesse. Depuis cette époque, elle a été forcée de s'abstenir de toute espèce de travail extérieur; sa démarche est restée lente, tremblante, mal assurée. La menstruation s'est faite très-irrégulièrement et n'a plus donné lieu qu'à un écoulement peu abondant et décoloré. L'intelligence est demeurée intacte en apparence, mais le moral s'est fortement affecté. Cette femme, qui assure avoir été assez gaie autrefois, est tombée dans une profonde tristesse. Elle dit qu'elle n'a pas ri une seule fois depuis le commencement de son mal.

Quoique les téguments aient été débarrassés du mal de la Rosa depuis la fin de l'été, les maux d'estomac et les maux de reins ne l'ont presque plus quittée. Depuis l'année dernière, elle reste abattue, découragée, impropre à l'ouvrage, et, sous ce rapport, l'hiver n'a pas apporté d'amélioration très-notable à son état.

Depuis quinze jours environ, les maux de reins sont plus forts. Elle est tourmentée, la nuit surtout, par des bourdonnements d'oreille ; elle a eu aussi plusieurs fois des vertiges et sent sa tête moins solide. Elle est toujours constipée. Les gencives sont très-pâles, sans ulcérations, demêmeque la bouche. litife lèvres offrent encore des fentes de l'année dernière qui ne sont pas guéries.

L'érythème pellagreux ne s'est pas encore caractérisé cette année. Cependant, outre les traces de l'éruption ancienne, on constate très-bien que la peau de la face dorsale des mains est plus injectée qu'à l'état normal. En exerçant une pression avec le doigt, on produit une tache blanche qui s'efface bientôt après. On remarque aussi une injection légère ayant les mêmes caractères au-dessus des sourcils. Rien aux pieds.

Cette femme se nourrit de borona, de fèves, et de quelques autres légumes communs. Elle ne boit jamais de vin, presque jamais de lait. Elle boit quelquefois du cidre. La boroha est son aliment principal.

Complications. — Dans l'ouvrage que j'ai publié en S845, j'avais consacré un chapitre aux complications , aux anomalies, au diagnostic différentiel ue la pellagre. J'avais à peine effleuré ces questions dont les polémiques qui ont pris tant de place dans

l'histoire de la pellagre, depuis vingt ans, m'ont appris l'importance.

Je disais, en rappelant les causes d'erreur des premiers observateurs : « Dans la description du Scorbut alpin, on remarque certains phénomènes, tels que l'état fongueux et saignant des gencives, la chute des dents, etc., qui s'observent fréquemment au voisinage de l'Adriatique et rarement en Lombardie, comme l'avait dit ïitius. Ce sont ces phénomènes qui, pendant plusieurs années, empêchèrent de rattacher la pellagre vénitienne à la pellagre lombarde ; mais on a fini par reconnaître qu'ils dépendaient uniquement d'une complication de la pellagre avec le scorbut, et que cette complication ne constituait pas plus une espèce, ou même une variété fixe, que toutes les complications fortuites de la pellagre avec diverses maladies de la peau. »

J'indiquais ensuite les exemples des affections cutanées attribuées mal à propos à la pellagre. «Tels sont, disais-je, les cas mentionnés çà et là d'individus dont le corps entier offrait les insignes hideux que les anciens rapportaient à la lèpre. Tel ce cas, cité par Cerri, d'un prétendu peilagreux dont la peau se détachait sur le dos et le ventre, comme sur les membres. Enfin, je serais enclin à penser de même des malades, dont parle Soler, qui offraient l'éruption pellagreuse sous les bras, sous les jarrets et sur les cuisses, et de ceux qui la présentaient aux parties génitales, ainsi que J. Franck et M. Léon Marchant ont cru l'observer. Si l'on réfléchit à la fréquence de l'eczéma dans les régions dont il s'agit, surtout parmi la classe malheureuse et malpropre à laquelle appartiennent les peilagreux, on est forcé d'admettre que l'eczéma doit compliquer souvent la pellagre, et soupçonner, dans les cas qui viennent d'être cités, des exemples de cette complication que les auteurs n'ont pas reconnue, et qui a contribué à altérer les descriptions. »

Il me semblait que rappeler ces erreurs, après avoir offert une description exacte de la pellagre, c'était faire le nécessaire pour prévenir leur retour.

Lorsqu'on a lu beaucoup d'observations récentes, et notamment celles émanées de la clinique de Reims et de certains asiles d'aliénés, on reconnaît que je m'étais trompé, et on comprend l'importance des questions qui touchent aux complications et au diagnostic différentiel, questions qui ne figurent pour ainsi dire qu'àtilre de hors-d'œuvres , dans les publications nouvelles sur la pellagre. M. Landouzy, qui a consacré à peine vingt lignes aux complications, disait en commençant, que « les complications graves, surtout celles

de nature diathésique, pourront rendre le diagnostic plus difficile en masquant la pellagre;)) il ajoutait : ce qu'avec les données de l'observation actuelle (ce qui s'appliquait aux données de l'école de Reims), il n'est pas de maladie plus facile à reconnaître que la pellagre. »

Je ne veux pas empiéter sur la partie de cet ouvrage consacrée aux pseudo-pellagres de la clinique de Reims. Je rappellerai seulement, pour montrer l'un des points extrêmes auxquels aboutissait cette école, la question suivante qu'on trouve dans l'ouvrage dont il s'agit : « L'éry thème vernal avec scorbut ou rachialgie, sans accidents digestifs qu nerveux, ne serait -il pas la pellagre?)) Cette question est résolue affirmativement et ce n'est pas là la plus étrange hardiesse du livre, puisqu'on y lit aussi cette déclaration : «Pour moi, dit M. Landouzy, les accidents gastro-intestinaux, particulièrement la diarrhée, survenant au printemps et même à toute autre époque chez des aliénés dont le délire aigu se transformerait en démence, ou dont la manie se transformerait en lypémanie, constitueraient la pellagre. »

Certainement à aucune époque on n'avait osé englober ainsi, comme d'un trait de plume, une partie de la pathologie cutanée et de la pathologie mentale dans cette pellagre où M. Landouzy avait fait entrer déjà une partie des cachexies et certaines affections générales telles que le scorbut.

Lorsqu'on a pu voir de semblables idées appliquées à Paris, comme en province, par un cortège d'amis et d'élèves, on est dispensé de prouver l'utilité pour la médecine française, d'aller reprendre, à plus d'un demi-siècle en arrière, les traditions de l'observation italienne, afin d'établir avec précision les règles du diagnostic différentiel et de traiter avec des détails que j'avais jugés superflus, il y a vingt ans, la question des complications.

Je vais donc examiner d'abord les complications graves et de nature diathésique, pour employer le langage de M. Landouzy, à savoir : 1° le scorbut; 2° les scrofules et les tubercules ; 3° la maladie bronzée, et autres maladies entraînant des altérations pigmentaires; 4° la syphilis et les syphilides; 5° le rhumatisme; 6° les fièvres paludéennes et leurs suites. J'examinerai ensuite la complication intéressante de la chlorose et les complications variées des maladies de la peau.

Scorbut. — Depuis la publication des Parallèles de Fanzago, qui parurent en 1792, et depuis les Dissertations de Strambio, publiées deux ans après, la question du Scorbut alpin est résolue. M. Landouzy seul, en 1860, en était au même point qu'Odoardi en 1776, lorsque, décrivant la Pellarina des environs de Bellune, cet auteur disait :

« Souvent les gencives se gonflent, deviennent fongueuses, et le sang en sort facilement. Chez beaucoup, les dents deviennent noires et se détachent par fragments, ou bien des aphthes apparaissent sur la langue et les lèvres, tantôt rougeâtres, tantôt noirâtres, et acquièrent quelquefois la malignité des ulcères: l'haleine est très-fétide. » M. Landouzy dit qu'il a souvent noté des phénomènes analogues dans la pellagre sporadique, et de même qu'Odoardi, il les classe au nombre des premiers symptômes, comme une sorte de scorbut, « qui s'ajoute, dit-il, à la diathèse générale, et qui, plus prononcé sans doute, ou plus remarqué dans les Alpes, a fait donner à la pellagre le nom de scorbut alpin. »

Les phénomènes de ce scorbut sont, d'après M. Landouzy, les suivants : « gonflement et amollissement de la muqueuse buccale; lividité et sanguinolence des gencives; déchaussement et ébranlement des dents ; aphthes, fétidité de l'haleine et salivation ; pétéchies et ecchymoses; œdème des membres inférieurs et infiltrations séreuses. »

Il y a dans cette énumération plus d'erreurs que dans celle d'Odoardi. M. Landouzy rattache au scorbut l'œdème et les infiltrations séreuses, qui, dans la pellagre, tiennent à des causes très-diverses ; il y rattache la salivation qui, dans la pellagre, n'a de valeur particulière que parce qu'elle s'y montre indépendante du scorbut. Ce ptyalisme, particulier aux pellagreux, offre certainement assez d'intérêt pour qu'on soit surpris de ne pas le voir mentionné au chapitre IV de M. Landouzy, consacré à la description de la pellagre. M. Landouzy l'a omis parce qu'il faisait défaut dans ses propres observations, et, s'il en parle à propos des phénomènes scorbutiques, c'est vraisemblement parce qu'il a dû le rencontrer avec ces phénomènes.

Au reste, les termes employés par M. Landouzy sur le scorbut alpin, considéré comme une forme observée dans les Alpes, indiquent combien le professeur de Reims était étranger aux précédents de cette question. Le scorbut alpin (1 ), ou, en d'autres termes, la pellagre, n'a jamais existé dans les Alpes, comme le croit M. Landouzy : c'est seulement dans la partie de la contrée subalpine qui avoisine Venise,

(1) Fanzago explique dans ses Parallèles l'origine de cette dénomination : « Il y ajouta, dit-il, en parlant de Pujati, le nom tfalpin pour noter une circonstance propre, suivant lui, à distinguer ce scorbut, circonstance trompeuse, les lieux montueux n'étant pas seuls sujets à cette maladie, puisqu'elle règne également dans ia plaine» » Dans l'Italie septentrionale on donne le nom à'alpe à tous les monticules qui dominent la plaine et le rivage.

que la pellagre a été décrite et désignée sous le nom de scorbut. Pujati et Odoardi, dominés par des théories de leur époque, croyaient voir dans la maladie que le vulgaire appelait pellarina^ non! le scorbut décrit par Lind, mais, suivant l'expression d'Qdoardi lui-même, « une maladie nouvelle, étrange et d'origine semblable (1) à celle du scorbut, une espèce particulière de scorbut non décrite dans les livres de médecine et peu connue. L'influence de ces idées théoriques contribua à tromper (2), il est vrai, Odoardi, et à lui faire considérer comme appartenant à la pellarina le groupe de phénomènes que j'ai rapportés plus haut, et qui étaient réellement scorbutiques; mais Strambio, dans la savante analyse de ses observations de Legnano, reconnut cette erreur et notales différences qui séparent la pellagre du scorbut. Fanzago, qui, de même que Soler, s'était d'abord trompé (3), et qui, dans un mémoire de 1789 (où il établit l'identité de la pellarina ou scorbut alpin et de la pellagre), doutait encore « si la pellagre n'était pas un scorbut transformé, » arriva bientôt, par l'observation, à des conclusions identiques. En 1792, il consacrait la première partie de ses Parallèles, à séparer complètement la pellagre, appelée scorbut alpin, du scorbut proprement dit.

Les distinctions établies par Fanzago éclairaient suffisamment les praticiens; mais l'imagination des systématiques ne s'arrête pas à de telles barrières. Dalla Bona avait imaginé que la pellagre était identique à la lèpre, ou éléphantiasis des Grecs, et comme il confondait cette dernière maladie avec le scorbut, tel qu'on le comprenait alors en Italie, il était amené à conclure que la pellagre était une affection scorbutique, ou, suivant son expression, un scorbut in génère. 11 avait publié ses idées en 1791, il continua à les soutenir.

Les Italiens avaient peu observé la maladie si bien étudiée par les médecins anglais et à laquelle la science moderne a consacré le nom de scorbut. Égarés par l'ouvrage d'Eugalenus, et surtout par les appli-

(1) Odoardi semble n'avoir conservé le nom de scorbut alpin que par vénération pour son maître Pujati. 11 avait saisi des éléments de diagnostic différentiel : « La terminaison presque universelle, dit-il, de la folie aurait pu me déterminer à changer le nom de scorbut alpin, attendu que les meilleurs praticiens nient que l'acrimonie scorbutique puisse produire un tel effet, car, au contraire, on enseigne que le scorbut ne nuit jamais au cerveau, etc. »

(2) D'après MM. Lussana et Frua, deux des observations d'Odoardi ne sont que des cas de véritable scorbut.

(3) Soler avait énuméré parmi les symptômes de la pellagre le gonflement des gencives, l'horrible fétidité de l'haleine, la couleur rousse des cbeveux, l'incurvation des ongles et l'alopécie.

cations queJBennert en avait faites, ils avaient trouvé dans cette maladie un terrain propice, pour le développement des idées humoristes et de la doctrine des acrimonies. Hoffmann, l'un des promoteurs de la réaction solidiste qui s'est prononcée partout à la fin du siècle dernier, a pu dire avec raison : « Le nom de scorbut a pris une si grande extension de nos jours, que toute maladie chronique, s'il s'y joint quelque impureté , est appelée scorbutique; rien n'est plus habituel, ni plus solennellement admis dans la pratique, que de voir la cachexie, l'arthritis, la dyspnée, la paralysie, Pérysipèle, la colique, l'atrophie, le rhumatisme, le purpura, et beaucoup d'autres maladies, considérées comme des affections scorbutiques. Que dirai-je? la mode est devenue telle, qu'aujourd'hui les médecins ignorants (imperitiores), lorsqu'ils ne peuvent reconnaître une maladie, ni ses causes, aussitôt ils invoquent le scorbut et accusent l'acrimonie scorbutique. »

Sydenham avait encore mieux fait sentir, dans l'ordre des faits qui se rapportent à la question de la pellagre, les inconvénients pratiques de cette chimère du scorbut de l'école humoriste ; il disait : « Beaucoup de ces affections que nous couvrons du nom de scorbut sont, ou bien des effets d'états morbides encore indéterminés et qui n'ont pas encore revêtu un type certain (morborum fientium nondum vero factorum, quique nullum adhuc certum induerunt lypum), ou bien de tristes restes de maladies non encore guéries, et par lesquelles le sang et les humeurs sont contaminés. »

En voyant les applications faites en France, depuis quelques années, du nom de la pellagre à une foule d'états cachectiques, d'origine et de nature diverses, comment ne pas y reconnaître un de ces égarements que Sydenham et Hoffmann reprochaient aux humoristes du dernier siècle? En face de la confusion des faits, commise par Odoardi, et de la confusion d'idées, plus fâcheuse pour la pratique, commise par Dalla Bona, Fanzago décrivit le scorbut d'après Lind et les Anglais, et montra que c'est une maladie qui n'a de commun avec la pellagre, que l'affaiblissement général qu'il entraîne, et qui diffère profondément par tous ses autres caractères; il conclut que les phénomènes vraiment scorbutiques, indiqués par Odoardi, ne tenaient qu'à une complication avec le vrai scorbut; il ajouta enfin, que cette complication était rare, même dans les États vénitiens; il cita notamment ce fait, que sur vingt cas de pellagre, qui s'étaient terminés par la mort à l'hôpital de Padoue, en 1790, on n'avait pu compter qu'un seul cas de scorbut proprement dit.

Strambio acheva de vider pour jamais cette question en 1794,

iOï PELLAGRE. — PATHOLOGIE.

dans sa Seconde Dissertation, et ce n'est pas sans quelque humiliation pour notre époque, qu'on est obligé, par une nouvelle intrusion du scorbut et de toutes les cachexies dans le domaine de la pellagre, de trouver utile, en 1865, de revenir sur des discussions qui semblaient épuisées depuis plus d'un demi-siècle.

Strambio, dans sa discussion acerbe avec Dalla-Bona, invoqua, dans les termes suivants, les caractères qu'il avait donnés dans ses œuvres latines : « Pour démontrer, dit-il, une différence entre la pellagre et le scorbut, j'ai dit : Urina scorbuto laborantium, teste Eugaleno, turbidaest, rubicunda et fœ cul enta. Pellagrâ detentorum tenuis ut plurimum et pallida.» « J'avais, ajoute-t-il, indiqué trois autres différences : 1° Maculœ scorbuticorum crura pot issimum fœdanl ; pellagrosis contra in brachiis et facie efflorescunt. 2° Scorbutici ulceribus sœpe fœdantur ; in peliagrosis cuticula tantum vitiatur, intactis subjectis partibus. 3° Faciès a scorbuto fit pallida et livida, in pellagre nativus color servatur. »

Dans sa première Dissertation, Strambio avait fait une étude plus complète des différences qui se retrouvent dans l'analyse des causes et du traitement, comme dans celle des symptômes. Sur ce dernier point il disait : «Il suffit de réfléchir aux seuls accidents que le pellagreux éprouve du côté de la tête : les auteurs ont dit que les scorbutiques sont souvent tristes et mélancoliques, mais ils ne parlent ni d'amblyopie, de diplopie, de bourdonnement d'oreilles (susurro); ni de ce délire, tantôt aigu, tantôt chronique, qui est tout propre à notre pellagre; ils disent au, contraire qu'il y a rarement mal de tête, et ils s'émerveillent de voir les fonctions de l'esprit rester intactes dans le scorbut. Salmon Hedendaegse raconte que le dernier de tous ceux qui, hivernant dans les plages du septentrion, moururent scorbutiques l'un après l'autre, avait les sens internes tellement sains, qu'il put écrire les aventures de tous, et continuer jusqu'à son dernier jour, finissant son récit par ces mots : je meurs î Les pellagreux, bien loin de conserver les sens intacts jusqu'à la mort, sont depuis le commencement comme stupidifiés (istuptditi), à tel point, qu'ils ne savent pas raconter ce qu'ils éprouvent. »

« Je ne nie pas, dit-il encore (après avoir indiqué de nouveau la différence des taches scorbutiques et des taches pellagreuses qui siègent aux mains ou à la face), que même chez les pellagreux, on ne voie quelquefois les gencives devenir rouges, fongueuses et sanguinolentes et qu'on ne voie apparaître tous les vrais signes du scorbut; mais cela prouve seulement que le scorbut peut s'ajouter à la pellagre par épigénèse, comme on dit, et non que la pellagre est la même

chose que le scorbut. Celte épigénèse du scorbut me paraît au contraire plutôt un argument en sens opposé, attendu que j'ai observé que les symptômes scorbutiques ne se découvrent que sur u n très petit nombre de pellagreux d'un degré avancé, qui ont séjourné longtemps à l'hôpital ; qu'à leur apparition, les symptômes de la pellagre, loin de s'aggraver, semblent s'adoucir, et, ce qui est plus important, que les remèdes antiscorbutiques enlèvent l'affection scorbutique surajoutée, sans modifier les symptômes pellagreux persistants. » ?i Revenant sur ce sujet dans sa Seconde Dissertation, à la fin de sa réfutation de Dalla Bona, ?1 dit enfin : « Il ne servirait de rien de dire que quoique les pellagreux aient les gencives intactes, ils se plaignent souvent d'ardeur à la bouche, de phlogose au palais, d'excoriations aux lèvres, car cela démontrerait encore une nouvelle différence avec le scorbut, dans lequel, comme dit Selle, « gingivœ, faucibus et labris illœsis, turnidœ sunt, fungosœ et sanguinolent œ, » caractère remarqué aussi par Sauvages, qui s'en fait un problème : « quare, dit-il, cum gingivœ putrescunt palatum immuneest? »

On ne devra pas me reprocher d'avoir été chercher dans des textes du siècle dernier cette leçon un peu longue, pour montrer avec quelle netteté on a établi que les phénomènes scorbutiques chez les pellagreux, n'appartiennent en aucune façon à la pellagre ; que le scorbut n'est qu'une complication, et une complication rare, de cette maladie et que si, dans la pellagre sporadique, l'état scorbutique a paru si fréquent à M. Landouzy et a été rattaché par lui à la maladie, c'est seulement parce que des cachectiques et des scorbutiques, atteints d'une diarrhée ou d'un érythème solaire ont été pris pour des pellagreux.

Scrofules et Tubercules. — Quoique M. Landouzy eût déclaré, qu'avec les données nouvelles, il n'est pas de maladie plus facile à reconnaître que la pellagre, il avouait, dans le même chapitre (p. 127), que les « tubercules peuvent obscurcir cette affection et l'effacer même par leurs symptômes prédominants ; » il ajoutait que : « les tubercules se rencontrent fréquemment dans la pellagre. » Je ne traite pas en ce moment la question de diagnostic différentiel, mais seulement celle de la coexistence delà pellagre avec la scrofule et les tubercules, question souvent controversée en Italie. En fait, la coexistence est prouvée, pour les tubercules, par les autopsies, depuis le temps de Strambio ; elle est prouvée, pour la scrofule, par d'irrécusables observations (1) que les miennes ont confirmées. A côté de ce fait, il en est un autre,

(1) La Commission piémontaise dans ses excursions, en 1846, a trouvé la pellagre chez beaucoup de goitreux et chez des scrofuleux.

et c'est celui qui a donné lieu aux contradictions, je veux dire la rareté des tubercules et de la scrofule parmi les pellagreux de certaines contrées, et particulièrement en Italie. Il y a une vingtaine d'années que l'idée de l'antagonisme pathologique a été appliquée à la pellagre dans ses rapports avec la scrofule et les fièvres intermittentes. Le docteur Garbiglietti l'émit (1) pour la scrofule, et un peu plus tard (2), le docteur Gozzano, d'Aglié, y insista de nouveau, quoique dans un sens un peu différent. Le docteur Garbiglietti entendait en effet par antagonisme, non pas la nature opposée ou incompatible des deux maladies; mais la différence des causes qui engendrent l'une plutôt que l'autre. Le docteur Gozzano prétendit au contraire que l'antagonisme consistait dans la nature incompatible de l'élément pathogénique de chaque maladie (état substantiel, disait-il, et qui dépendait peut-être de quelque entozoairé). Au delà de ces hypothèses quels arguments trouvait-on? uniquement ceux-ci: 1° que la pellagre manque dans les localités où règne la scrofule ; 2° que la pellagre s'exaspère par l'excès, la scrofule par le défaut de l'insolation; 3° que la pellagre et la scrofule se portent de préférence sur des individus de constitutions physique et morale entièrement opposées.

Si l'on analyse ces arguments, ils se réduisent à ces deux faits : que la pellagre et la scrofule sont deux maladies différentes, qui naissent et peuvent se développer dans des conditions différentes, et qu'en Piémont, en particulier, on trouve beaucoup de pellagreux dans des localités telles que Baldissero, San Gioanni, San Martino, Vialfré, Candia, surtout Montalenghe et sur toutes les collines qui s'étendent de Mazzé à Baldissero, où la scrofule paraît presque inconnue.

On peut appliquer aux tubercules ce qui vient d'être dit de la scrofule : l'un et l'autre de ces états morbides peuvent coexister avec la pellagre; ils peuvent en accélérer la marche; ils en aggravent le pronostic.

Pour ne pas avoir à revenir sur la question des tubercules, en parlant du diagnostic différentiel, je ferai observer que latuberculisation pulmonaire peut, de môme que la chlorose, rendre très-difficile, le diagnostic d'une pellagre commençante, par suite de l'impossibililé où l'on est, d'attribuer à l'une plutôt qu'à l'autre de ces maladies, certains phénomènes, notamment la diarrhée, la faiblesse, divers malaises, la chaleur aux mains la nuit. La marche des deux

(1) Garbiglietti, Considevazioni sulV antagonisme) ira la scrofola e la pellagra. Torino, 1840.

(2) Giornale délie scienze mediche, de Turin. Décembre 18IG.

maladies ne tarde pas à éclairer le médecin, etl'érythème pellagreux peut occuper ici un rôle important pour le diagnostic.

La plus grande importance de la complication des tubercules avec la pellagre, est celle qui a trait au pronostic. J'ai constaté plusieurs fois que la pellagre suit une marche très-rapide sous l'influence de l'évolution des tubercules ; les deux affections travaillent alors, comme à l'envi, à la destruction des forces vitales ; on voit l'organisme s'altérer et arriver au marasme et à la mort, sans qu'il soit quelquefois possible de dire quelle est celle des deux causes de destruction qui a le plus contribué à ce résultat. On trouve dans l'observation II un exemple de pellagre, avec dépérissement général, dès la première atteinte, chez une jeune fille de 17 ans, sur laquelle je constatai, le 4 septembre 1847, par l'auscultation, des signes non douteux de tuberculisation commençante.

Cancer. — M. Landouzy ne nomme pas le cancer parmi les affections graves de nature diathésique, qui peuvent compliquer la pellagre, l'obscurcir ou l'effacer, selon ses expressions. Il est certain néanmoins que le cancer figure assez souvent dans les autopsies des vrais pellagreux. D'autres pourront décider si les phénomènes, observés dans le premier cas de pellagre sporadique, publié par M. Landouzy lui-même (femme de Sommepy) ne s'expliquent pas, en trèsgrande partie, par un ramollissement gélatiniforme de l'estomac qui fut trouvé à l'aulopsie co-existant avec des tubercules crus et suppures au sommet des poumons.

Un exemple de l'intérêt que les phases de l'évolution cancéreuse peuvent présenter pour l'explication des pseudo-pellagres multiformes trouvées dans certains de nos hôpitaux et dans quelques asiles, se rencontre dans le compte rendu de la séance du 27 août 1862, de la Société des hôpitaux de Paris, séance où M. Archambault lut l'observation d'un cas de pellagre qu'il a loyalement renié depuis. Dans la discussion de ce fait M. Grisolle, invité à donner des détails sur un malade de son service, atteint d'érythème des extrémités supérieures et sur lequel on avait voulu diagnostiquer une pellagre, se renferma dans une extrême réserve, déclarant que (d'intelligence très-obtuse de son malade, ne lui avait pas permis de recueillir des renseignements suffisants, soit sur la date de l'éruption, soit sur l'apparition des autres symptômes. » M. Jaquemot a donné dans sa thèse (novembre 1862, p. 19), la fin de cetle observation et l'explication de la judicieuse réserve de M. Grisolle : « A l'autopsie, on trouva un cancer comme explication de la cachexie et de la consomption, attribuées à la pellagre pendant la vie. »

Ainsi, de même que le scorbut et le tubercule, le cancer produit une des cachexies qui, dans certaines conditions, peuvent prendre un masque pellagroïde; il est par là incontestablement une des sources desquelles dérivent les fausses pellagres sporadiques. Il constitue donc un point intéressant pour juger la question des pellagres sporadiques, de même que, dans la pellagre endémique, d'après les résultats nécroscopiques exposés plus loin, il constituerait, soit comme complication, soit comme altération consécutive à la pellagre, un objet d'étude encore obscur, mais certainement curieux à poursuivre dans les autopsies.

Colorations bistrées ou noires générales ou partielles de la peau. — M. Landouzy, dans ses Leçons cliniques et dans des écrits postérieurs à sa publication de 1860, avait insisté sur la peau bronzée de ses malades. Il croyait avoir découvert là un caractère extérieur nouveau et jusqu'à lui mal apprécié de cette diathèse pellagreuse, qui se prêtait si bien à toutes les combinaisons d'un esprit fécond. Nulle part, l'auteur nYxpliquait clairement ce qu'il entendait par maladie bronzée, ni à quelle cause il fallait attribuer la peau bistrée ou bronzée de ses malades. Il semblait soupçonner parfois une complication de la Maladie dJAddison avec la pellagre et il remarquait que les capsules surrénales n'ont pas été examinées chez les pellagreux. Ailleurs, dans l'exposé des faits particuliers, M. Landouzy s'écartait de cette idée et on reconnaît, en définitive, qu'après avoir donné beaucoup d'importance au phénomène de la peau bronzée dans la pellagre, il n'était pas parvenu à se faire, ni à exprimer une idée nette sur sa nature et son origine, tantôt paraissant croire que cet état est propre à la pellagre, tantôt l'altribuant à une complication.

En cherchant dans les observations de pellagre endémique, nous voyons que les cas de coloration bistrée, bronzée ou noire du tégument pouvant rappeler les traits de la Maladie d'Addison, ou de la Mêlanémie, quoique beaucoup plus rares que ne le pensait M. Landouzy, ne sont pas mieux déterminés que dans les observations de la clinique de Reims. On trouve peu de lumière à cet égard dans les anciens auteurs. Videmar avait placé la teinte noire de la peau (il lurido colore) parmi les symptômes de la pellagre; Strambio au contraire n'attribua aucune valeur à ces phénomènes de coloration, qu'il trouvait très-variables quant à leur cause, sans lien particulier avec la pellagre et en général sans intérêt pour le pronostic.

Ces colorations sont tantôt partielles, bornées aux mains et quelquefois aux mains et à la face, d'autres fois générales, et il est pro-

bable que, dans ces divers cas, elles se rattachent à des états pathologiques différents. Les colorations bistrées partielles, surtout celles des mains, paraissent plus directement liées à la pellagre que les colorations générales et la peau bronzée; on peut donc tenir compte de ces particularités dans la symptomatologie, en n'y attachant pas plus d'importance que n'en mérite un phénomène accessoire.

Dans la description de l'éruption pellagreuse, j'ai noté que les parties exposées au soleil, particulièrement les doigts et la partie de la peau des mains qui entoure la place où ont siégé l'érythème et la desquamation consécutive, offrent souvent une teinte brune trèsprononcée. Il se fait là probablement, en même temps que la desquamation, une accumulation de pigmentum dans la couche de Malpighi, accumulation qui persiste avec l'épaississement de l'épiderme, après que la desquamation a cessé. Ce phénomène, très-variable dans son intensité et son étendue, peut offrir des caractères très-prononcés chez des pellagreux arrivés à l'état cachectique, mais dans aucun cas, je n'ai pu noter que cette circonstance coïncidât avec aucun accident particulier dans la marche.. En est-il de même des colorations générales? Je me souviens d'avoir vu au Grand Hôpital de Milan, en 4842, et plus tard dans les Landes, deux ou trois cas, où cette coloration offrait à peu près les caractères qui ont valu le nom de Bronzedskin, ou peau bronzée à la maladie décrite en 1855 par Addison. Des faits semblables sont notés dans les auteurs, mais toujours comme exceptionnels. On doit citer parmi les plus marquants celui d'un pellagreux asturien,dont la peau avait un aspect d'un noir effrayant , que Casai attribuait non pas au mal de la Mosa, mais à une complication de Yalbarnas nigrum. M. Morelli, de Florence, a vu un pellagreux qui avait la peau d'un Ethiopien et M. Félix, médecin valaque, parle, à son tour, d'un pellagreux du district de Muscel, qui avait la peau noire comme un Zingaro. Peuton soupçonner qu'il existe, dans ces cas particuliers, une complication avec la maladie d'Addison?Il est regrettable que l'examen des capsules surrénales n'ait pas été pratiqué. Quoique beaucoup de médecins ne placent plus aujourd'hui dans cet organe le siège de la lésion essentielle de la maladie en question et admettent que celte altération peut manquer, l'étude anatomo-pathologique des capsules surrénales chez les pellagreux n'aurait pas moins de l'intérêt; on sait que M. Rayer a montré l'un des premiers que les capsules surrénales sont absolument indépendantes des reins, et communiquent directement avec le système nerveux qui est le siège

indubitable des principales lésions comme des principaux symptômes de la pellagre.

La maladie d'Addison est considérée, par ceux qui l'ont le plus récemment étudiée, comme une cachexie anémique spéciale, qui a une marche propre, et qui offre, parmi ses phénomènes importants, des vomissements survenant brusquement sans cause connue, le matin à jeun. Les altérations delà peau ont aussi un caractère propre, à savoir que presque toujours la coloration bronzée se développe par taches. Toutes ces circonstances tendent à prouver qu'en réalité, une question de diagnostic différentiel entre cette maladie et la pellagre serait plus théorique que pratique, et qu'il n'y a pas lieu de s'y arrêter.

S'il fallait chercher dans une maladie nouvelle une des causes des altérations pigmentaires chez les peîlagreux, peut-être aurait-on à soupçonner une complication avec la Mélanémie de Frerichs (1). On sait que l'intoxication paludéenne est considérée comme la cause ordinaire de cette maladie; or, je me souviens que le peîlagreux à peau noire de l'Hôpital Majeur de Milan avait eu des fièvres intermittentes ; il en était de même d'un des peîlagreux à peau sombre que j'ai observés dans les Landes !

Si l'on cherche d'autres causes de coloration bistrée ou bronzée générale chez les peîlagreux, on trouve que ces colorations pourraient encore s'expliquer par la complication avec diverses cachexies, notamment avec celles qui accompagnent l'évolution des tubercules et du cancer. Dans une récente discussion à la Société médicale des hôpitaux, M. Bouchut a prétendu que la tuberculisation pulmonaire produit fréquemment une coloration bronzée sut generis. M. Bazin a vu chez des sujets atteints de scrofule abdominale une teinte blême, bistrée de la peau, « qui, dit-il, se rapproche plus ou moins de la teinte jaune-paille des affections cancéreuses, du masque des femmes enceintes, ou mieux, de la coloration propre aux sujets qui se trouvent sous le coup de la fièvre paludéenne. » M. le docteur Hutchinson a vu aussi des cas de coloration brune coïncidant avec le développement de tubercules dans les centres nerveux; il fait observer que ces colorations étaient d'un brun sale ; qu'elles offraient une teinte terreuse, diffuse, sans présenter les taches propres à la maladie d'Addison, lorsque celle-ci s'accompagne de la peau bronzée. J. Frank a signalé, enfin, une coloration bistrée dans la diathôse cancéreuse.

(1) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, traduit de l'allemand par Loui3 Duménil et J. Peliagot. Paris, 18G2, p. 2G4.

Dans le cancer du pylore, la coloration bronzée, quelquefois plus verte et plus foncée que clans la maladie d'Addison, peut appartenir à V ictère vert. M. Martineau en a rapporté et fait dessiner un cas très-frappant, observé en janvier 1863, dans le service de M. Delpech, à l'hôpital Necker. La coloration jaune foncé, puis verdâtre, enfin d'un vert noir (de mulâtresse) occupait tout le tégument, la sclérotique, la muqueuse buccale et les parties génitales externes. A l'autopsie, on trouva un cancer du pylore, comprimant les vaisseaux biliaires, un cancer de l'utérus, et les capsules surrénales saines. Le docteur Boucher de la Ville Jossy, a fait part à la Société médicale des hôpitaux, de faits qu'on avait cru pouvoir rapporter à la maladie d'Addison, et qui, d'après ce médecin, étaient simplement l'expression d'un état cachectique, produit par l'action débilitante combinée du froid humide et d'une alimentation insuffisante.

On sait que chez les buveurs de profession , il se produit un ictère à marche lente, dans lequel la peau prend une teinte plus ou moins bronzée, et qu'on a aussi appelé V ictère vert. La Gazette médicale de Lyon (15 octobre 1853) rapporte un fait de ce genre, qui fut pris par les médecins de l'Hôtel-Dieu de Lyon, pour un cas de maladie d'Addison. L'urine donnait par l'acide nitrique une abondante quantité de bile; il y avait une adynamie profonde sans paralysie. A l'autopsie, on trouva le foie hypertrophié, contenant une grande quantité de bile pure, ei les voies biliaires oblitérées au point de jonction des conduits cystique et cholédoque, où existait un noyau fibreux. Rien dans les capsules surrénales.

Enfin, sans m'arrêter aux colorations dues à l'ingestion du nitrate d'argent, je ne dois pas oublier, parmi les complications possibles, qui peuvent produire la coloration noire des téguments chez les pellagreux, le Mélasma , altération que M. Rayer regarde comme identique au Pityriasis nigra, et dont M. Bazin a voulu faire une affection parasitaire. Cette coloration noirâtre et passagère paraît siéger surtout dans la couche épidermique; elle est presque toujours suivie d'une desquamation furfuracée.

Syphilis et syphilides. — Pellagre syphilitique (Pellagra gallica, de Dalla Bona). J'avais omis à dessein, en \ 845, ne voulant pas traiter à nouveau des questions que je croyais jugées, de m'occuper des discussions auxquelles donnèrent lieu, à la fin du dernier siècle, les écrits de Paul Dalla Bona, de Vérone. Cet auteur, qui avait beaucoup lu et peu observé, admettait une pellagre scorbutique, qui était la pellagre ordinaire, qu'il rapprochait du scorbut, à l'exemple de ses col-

lègues des États vénitiens , et une autre pellagre, qui était un èlêphantiasis ou pellagre gallique, c'est-k~d\re syphilitique «facile, disaitil, à confondre avec la première. » 11 citait comme exemple de cette confusion la pellarella, décrite par Astruc sans tenir compte de ce que Gherardini avait déjà écrit pour démontrer les différences radicales qui ne permettaient pas de rapprocher la pellarella, maladie effectivement syphilitique, de la vraie pellagre.

Je n'aurais pas songé à revenir sur une question résolue dans les écrits de Gherardini et de Strambio, si, dans quelques-unes des descriptions qui nous arrivent des nouveaux domaines de la pellagre endémique, on ne voyait figurer quelques traits, tels que des fissures à bords durs, calleux, avec prurit et écoulement ichoreux, qui rappellent la pellarella et semblent prouver l'existence de complications syphilitiques , qui , dans certains cas , auraient altéré les descriptions. La communication très-récente du docteur Félix, nous apprend qu'en Valachie, les pellagreux sont traités comme des syphilitiques, et qu'on croit vulgairement dans le district de Muscel, que le vice syphilitique est l'origine de cette maladie. Il n'est donc pas hors de propos de reprendre la distinction que Gherardini et Strambio ont si bien établie. Il suffit, du reste, d'opposer au tableau exact de l'éruption pellagreuse, tel que je l'ai donné, le portrait de la pellarella, qu'Astruc traçait en ces termes : «Finditur in volis manuum, plantisque pedum, scissurisseu ragadibus duris, callosis, prurientibus, ichore tenui manantibus, squamosis et hinc suffusa cuticula soluto nexu mutuo a subjectâ cute lacinatim secedit instar exuvise. »

Je ne crois pas que, l'importance de la question théorique, ni les nécessités pratiques de mon sujet, exigent que je m'arrête davantage à l'étude des syphilides dans leurs rapports avec la pellagre.

Fièvres intermittentes. — Rhumatisme. — Maladies du cœur. — Les complications des fièvres intermittentes paludéennes et du rhumatisme ou plutôt des altérations organiques viscérales que ces affections entraînent à leur suite, offrent une certaine importance dans l'histoire de la pellagre. Elles ont contribué à charger de phénomènes étrangers les descriptions données par quelques auteurs; elles ont fait croire à l'existence de formes particulières que l'expérience n'a pas consacrées, mais dont quelques-unes ont eu assez de place dans la science pour que j'aie à les mentionner. Je ne rappellerai que des points dont la discussion peut laisser un profit :

Soler, comme je l'ai dit plus haut, avait décrit deux formes, ou espèces de pellagre, très-distinctes, suivant lui, soit pour les phénomènes, soit pour les causes ; il admettait une « pellagre humide qui, disait-il, s'observait dans les lieux bas et marécageux, sur les gens de figure pâle, de fibre lâche et molle. »

« Les malades de cette espèce, ajoutait-il, ont le ventre enflé, sont tous pâles et cachectiques, œdémateux et anasarques. » Il décrivait leur peau comme étant coriacée, couenneuse, et semblable à celle de l'éléphantiasis. Par opposition, il admettait ce une pellagre sèche, laquelle, dans les pays secs et élevés, attaquait les hommes de fibre robuste, élastique et irritable. Ces pellagreux étaient d'un aspect extrêmement desséché, émacié, consumé (adusti, emaciati ed inariditi). «Leur peau, disait Soler, devient aride, rouge, enflammée et toute couverte de rhagades et de fissures. »

Strambio montra, en 1794, que cette distinction, quoiqu'indiquée déjà dans les écrits de Gherardini, qui avait observé en Lombardie, n'avait pas de fondement sérieux : « J'ai observé, disait-il, cette maladie pendant cinq ans, à l'hôpital de Legnano, où accouraient les Brianzols qui vivent sur des collines bien exposées et les gens de la plaine (pianigiani), qui demeurent en des lieux secs, de même que les habitants de la vallée de l'Olona, qui vivent le long de cette rivière, et voilà cinq autres années que je l'observe dans cet Hôpital Majeur (de Milan), où viennent, outre les nombreux pellagreux de la partie sèche du duché, le petit nombre de ceux de la partie irriguée; et j'ai toujours vu que la pellagre est partout la même, et que les diversités qui s'y observent, ne sont pas des diversités de la maladie, mais des complications de celle-ci avec d'autres maux. »

D'après l'expérience que j'ai acquise depuis mon travail de 1845, ces lignes de Strambio complètent ce que j'avais à dire sur la question des formes diverses (1) de la pellagre, en même temps qu'elles ont infirmé l'opinion que j'exprimais en ces termes, il y a vingt ans. » 11 serait curieux, disais-je, maintenant que le champ de la pellagre est si vaste, de ne pas perdre de vue la distinction de Soler. Si elle était confirmée par l'observation, elle servirait à préciser l'influence des conditions atmosphériques sur des maladies telles que la pellagre, qui ne sont pas produites par l'atmosphère ; nous rencontrons déjà quelques indices qui viennent à l'appui de cette

(1) Voir dans le chap. consacré à YHistoire de la pellagre en Espagne, les trois formes de pellagre admises par le docteur Higinio del Campo {pellagres sanguine, gastrique et nerveuse),

Roussel. 8

distinction : ainsi, l'hydropisie et i'anasarque paraissent plus fréquentes chez les pellagreux des vallées humides de l'Asturie, que chez les pellagreux à figure hâve, au corps desséché des landes rases delà Gironde. ;>

Mon voyage en Espagne m'a forcé de reconnaître que l'hydropisie et I'anasarque, conséquence des maladies du cœur, liées elles-mêmes à l'affection rhumatismale qui est fréquente dans ces contrées, pouvaient changer l'apparence extérieure des pellagreux, sans rien changer à leur maladie, et qu'en admettant des différences dans la fréquence que la statistique n'a pas encore démontrées, on ne pouvait considérer cette apparence, de même que partout, que comme l'indice d'une complication.

Chlorose. — Après les ingénieux travaux publiés dans ces dernières années, on est loin de s'entendre sur la nature et le siège de cette affection. Les médecins s'accordent cependant, même ceux (et c'est le plus grand nombre), qui placent son origine dans l'état du sang, pour la séparer de l'anémie, dans laquelle tous les éléments solides du sang sont diminués. Dans la chlorose, il n'y aurait de diminué que les globules; ici même M. Virchow aurait trouvé un moyen de la distinguer de la leucémie, dans laquelle il y aurait changement dans la proportion respective des globules rouges et des globules blancs, ceux-ci étant en excès, et remplaçant la quantité de globules rouges qui manquent. Dans la chlorose, au contraire, la proportion des globules rouges et des blancs ne serait pas altérée, seulement le sang contiendrait moins des uns et des autres. « Il y a, dit M. Virchow, une génération moins considérable de ces éléments si importants.»

D'après une autre manière de voir, l'altération du sang ne serait qu'un état consécutif dans la chlorose : il n'apparaîtrait que pour en signaler la deuxième époque et constituer la maladie confirmée. Considérée dans tout son cours, la maladie aurait ti^ois périodes, l'une précédant l'hydrohémie et caractérisée surtout par une névrose, qu'on a définie : Yéréthisme et la perversion de V innervation dans le grand sympathique, particulièrement dans les nerfs vaso-moteurs ; la seconde caractérisée par Yhydrohémie; la troisième, survenant par l'aggravation de cet état du sang et des troubles digestifs et nerveux, constituerait une véritable cachexie chlorotique , au terme de laquelle on voit les malades s'éteindre ou par épuisement, ouau milieu deflux colliquatifs et de phlegmasies de divers organes, comme les pellagreux ou comme les individus qui périssent d'inanition, ou qui succombent aux diverses espèces de fièvres hectiques nerveuses.

Dans les deux périodes antérieures à la cachexie, les traits d'ana-

logie avec la pellagre sont au premier abord frappants : on trouve (sans parler des troubles menstruels) du côté du système nerveux, la diminution des forces, la céphalalgie, les vertiges, les bourdonnements d'oreilles, la versatilité, la mélancolie, souvent des douleurs névralgiques, et du côté des voies digestives, la dyspepsie, les appétits dépravés, le pyrosis, la gastralgie, parfois des vomissements ; la constipation habituelle, et plus tard, la diarrhée.

La comparaison de la troisième période, ou cachexie chlorotique, avec la cachexie pellagreuse, fait ressortir surtout des différences : dans celle-ci, c'est l'affaiblissement et la forme paralytique qui dominent déplus en plus; dans la première, au contraire, les désordres de la sensibilité et de la contractilité ne font que s'aggraver, et les malades vont s'éteignantdans un épuisement général de l'organisme, mais toujours dans un état de surexcitation, d'éréthisme, du système circulatoire accompagné d'une sorte de fièvre hectique nerveuse, rémittente ou continue, qui n'appartient pas à la cachexie pellagreuse.

Ces rapprochements entre la pellagre et la chlorose paraîtront sans doute, à ceux qui connaissent bien les deux maladies, plutôt spéculatifs que pratiques. Je reconnais moi-même, que les analogies dont il s'agit, forment une question de théorie plutôt que de clinique, c'est pourquoi je n'ai pas traité cette question dans le chapitre consacré au diagnostic différentiel. Toutefois, en mentionnant la chlorose comme une complication qui n'est pas rare et que j'ai observée, je dois noter que cette complication altère le type pellagreux, et doit, au début de la pellagre surtout, faire naître des difficultés embarrassantes. Je pourrais en donner comme exemple une observation de M., le docteur Roussilhe, relative à une jeune fille, manifestement chlorotique et qui présentait Térythème pellagreux aux mains pour la première fois. Tous les phénomènes digestifs et nerveux pouvaient être attribués à la chlorose ; l'éruption cutanée, seule, devait trouver une autre explication ; on sait que ce phénomène, malgré son importance dans la pellagre, est loin d'être toujours suffisant pour le diagnostic : aussi éprouvai-je à l'examen de ce fait un doute qui fut levé pour M. Roussilhe par l'étude de l'ensemble des conditions, et surtout de la marche de la maladie.

On voit encore dans l'observation III de cet ouvrage, que la chlorose, même peu prononcée, introduit des phénomènes insolites, notamment des troubles circulatoires, l'enflure des pieds, l'essoufflement, dans lasymptomatologie de la pellagre, et qu'elle peut inspirer

des cloutes sur l'origine à laquelle on doit en rapporter certains autres phénomènes, tels que les éblouissements, les vertiges, l'appétit déréglé, l'aménorrhée, la décoloration générale.

J'ai vu ces mêmes questions se présenter d'une manière encore plus frappante, chez une jeune fille de 23 ans, du canton de Nay. Dans ces deux derniers cas, les phénomènes de la pellagre dominent ceux de la chlorose, tandis que c'est la chlorose qui semblait surtout occuper la scène dans l'observation de M. Roussilhe.

Dans tous ces cas, le diagnostic était éclairé par la marche des phénomènes ; aussi, dans la complication de la pellagre et de la chlorose, la question de diagnostic différentiel me paraît-elle être dominée par celle du pronostic. La chlorose, quelle que soit sa nature intime, qu'elle ait son essence dans une névrose plutôt que dans une altération du sang, est évidemment liée à un type de vitalité affaiblie, suivant l'expression de M. Virchow, et sa coexistence avec la pellagre doit rendre les effets de celle-ci plus terribles, et sa marche plus rapide ; il en résulte une forme particulière, une de ces pellagres humides de Soler, dont j'ai parlé plus haut. C'est là du moins ce que j'ai observé et ce qui me porte à signaler la complication de la chlorose, comme une de celles qui méritent le plus d'être l'objet de nouvelles études.

La pellagre peut coexister avec diverses névroses ; mais de toutes les maladies qu'on rapporte à ce groupe, celle qui soulève les plus intéressantes questions, c'est l'hypochondrie avec ou sans dyspepsie. Ce point sera étudié à part, à propos du diagnostic différentiel.

Maladies de la peau. — M. Rayer énumérait, en 1834, les maladies suivantes comme pouvant compliquer la pellagre : le psoriasis, la lèpre, le pityriasis, le lichen, l'érysipèle, l'urticaire, le prurigo, l'acné, l'eczéma, le purpura, les syphilides.

J'ai parlé plus haut de la complication syphilitique, dont je n'ai vu qu'un exemple en Italie, aucun en France, ni en Espagne. Il n'y a rien d'utile à ajouter à ce que M. Rayer a dit en 1834, et à ce que j'ai dit en 1845 des complications du purpura, de l'eczéma, de i'acné, du prurigo, de l'urticaire, du lichen, du pityriasis. Ces maladies ont défiguré autrefois beaucoup de descriptions; mais les progrès de l'observation ont écarté, à cet égard, toute cause d'erreur. Aux maladies désignées par M. Rayer, il convient d'ajouter la gale, qui est une des complications à la suite desquelles le phénomène du prurit a été indiqué par Frapolli et quelques autres, parmi les phénomènes de l'éruption pellagreuse. J'ai vu plusieurs fois cette complication dans les environs d'Oviédo, et elle a dû

y être très-commune autrefois, s'il faut prendre à la lettre ce passage de Casai, qui disait que dans les Àsturies peu de personnes échappaient à la tyrannie de cette maladie souveraine. Dans la quatrième des observations de cet auteur, le prurit et Vardeur aux mains sont mentionnés; mais ce qui prouve que le prurit, pour Casai, n'était pas un phénomène propre au mal de la Rosa, c'est qu'il ne l'indique pas dans sa description générale. La complication de la gale n'a donc qu'une faible importance pour le diagnostic différentiel.

En définitive, les seules maladies cutanées, qui, dans l'état actuel delà médecine, présentent un intérêt pratique réel, par rapporta la pellagre, sont le psoriasis, et diverses espèces du genre érythème, qui peuvent être et sont confondues avec l'érythème pellagreux. La vraie place de ces questions est dans le chapitre consacré au diagnostic différentiel.