CHAPITRE VI
Diagnostic différentiel. — I. Maladies céréales : convulsion céréale; acrodynie ; ergotisme; intoxications par l'ivraie enivrante, etc. — II. Intoxications et notamment intoxication alcoolique lente. — III. Misère physiologique et Cachexies. — IV. Hypochondrie. — Dyspepsies. — Mal del Padrone. — V. Maladies cérébrales et paralysie générale progressive. — VI. Maladies nerveuses convulsives ; chorées : paralysies. — VII. Rhumatisme et maladies de la peau.
L'ouvrage que j'ai publié en 1845 ne contient pas de chapitre particulier pour le diagnostic différentiel. J'étais encore sous l'influence de cette idée (1), qui m'avait dominé en 184-2, que la pellagre est une maladie qui passe facilement inaperçue et que l'essentiel était de donner l'éveil aux praticiens. L'expérience ne m'avait pas éclairé sur les confusions commises entre la cachexie pellagreuse et certaines maladies longtemps mal connues en Italie, telles que l'alcoolisme et la paralysie générale progressive; d'autre part j'étais loin de prévoir qu'en France une période allait commencer où la pellagre servirait à donner un nom à des états morbides mal déterminés dans lesquels une altération cutanée, un dérangement digestif et un trouble nerveux, peuvent être réunis d'une façon quelconque pour constituer ce qu'on a appelé une triade ; que nous verrions un professeur distingué appeller pellagre sporadique à peu près tous les érythèmes survenant au printemps, et se faire gloire de découvrir la pellagre, non-seulement sans la misère, sans le maïs, sans le soleil, mais encore sans troubles nerveux et sans aucun des symptômes les plus essentiels de la maladie étudiée par Strambio. De telles méprises érigées en système exigeaient des descriptions plus précises et surtout une élude minutieuse des états pathologiques qui peuvent, à un moment et dans des conditions donnés, offrir des apparences pellagroïdes trompeuses.
(1) hoc. cit., nc part., ch. vm, p. 97.
L'expérience apprend que les états pathologiques qui ont donné lieu à des confusions sont, outre ceux que j'ai rapprochés de la pellagre sous la dénomination générique de maladies céréales, diverses intoxications et notamment l'intoxication alcoolique lente ou dipsomanie ; l'état qu'on a décrit sous le nom de misère physiologique et différents états cachectiques; l'hypochondrie et les dyspepsies; les maladies cérébrales et notamment la paralysie générale progressive; diverses maladies nerveuses convulsives; les chorées et les paralysies qui, à l'aide d'une complication accidentelle, peuvent en imposer un moment; certaines formes de rhumatisme et les maladies de la peau.
I. Maladies céréales. — Il est impossible d'étudier comparativement avec la pellagre, \& convulsion céréale, Yergotisme,Yacrodynie, etc., sans être ramené à la pensée que M. Rayer exprimait en 1834, en disant, à propos de cette dernière maladie : « que les différences entre elle et la pellagre sont beaucoup moins frappantes que les analogies. » L'étude des différences offre du reste un bien moindre intérêt scientifique que celle des analogies, qui amène à constituer, comme je l'ai dit en 1845, un groupe nosologique naturel, avec des faits qu'on a mal appréciés isolément, tandis que par leur réunion ils s'éclairent l'un l'autre.
Les analogies dans l'expression symptomatique, les seules dont il puisse être question dans ce chapitre, sont frappantes lorsqu'on examine dans des conditions comparables : on les aperçoit dans les allures générales, la marche, la coordination des phénomènes et dans tous les phénomènes essentiels eux-mêmes, tandis que les différences ne ressortent que dans les phénomènes de second ordre.
Quand la pellagre éclate avec violence comme dans certaines années où elle prend l'apparence épidémique, on y observe ces prodromes de prostration, d'abattement général, d'angoisse même, qui sont décrits au début de beaucoup d 'Epidémies céréales. Dans celles-ci comme dans la pellagre c'est toujours par des désordres dans l'innervation que la maladie se caractérise et c'est sur l'intensité de ces désordres que se mesure leur gravité (à l'exception toutefois de l'ergotisme proprement dit dont le pronostic est subordonné à l'existence et au progrès des gangrènes spéciales).
Dans toutes les maladies céréales, au bout d'une certaine durée dis troubles nerveux, il se produit des accidents plus ou moins mirqués vers les téguments internes et externes ; dans toutes, les phénomènes nerveux primitifs sont suivis d'un affaiblissement plus ou
moins durable, et Ton a vu un état paralytique et cachectique et même la démence former pour ainsi dire la terminaison d'une violente atteinte de convulsion céréale, comme on le voit dans la pellagre après un certain nombre d'atteintes.
On arrive à des rapprochements beaucoup plus intimes lorsqu'on ajoute à la comparaison des formes et des phénomènes, celle de l'origine, des causes, des conditions de développement et des moyens de traitement et de préservation.
Les différences au contraire sont secondaires quoique suffisantes pour le diagnostic. On arrive cependant, lorsqu'on se place à ce point de vue, à mettre à part l'ergotisme, qui, dans presque tous les cas, se caractérise par un ensemble de phénomènes bien connus, qui dépendent de sa cause spéciale. En fait la convulsion céréale et l'acrodynie sont les intoxications alimentaires qui peuvent surtout donner lieu à des confusions avec la pellagre.
On est forcé d'admettre en effet au moins un cas, dans lequel, si le médecin ne tient aucun compte de la cause extérieure qui agit, une erreur est presque inévitable. Ce cas est celui où la pellagre éclate brusquement dans certains milieux où l'insolation agit peu et où, presque dès le début, la cause spéciale agissant avec violence, on voit se développer des phénomènes convulsifs intenses et d'autres troubles nerveux, sans qu'il se produise d'éruption cutanée. Pour prouver que l'erreur peut être commise je citerai deux exemples : A la fin de juin 1795, Moscati fut appelé à observer une affection convulsive (véritable pellagre aiguë) qui fut prise pour une épidémie de convulsion céréale, dans l'hôpital de San Pietro in Gessate, à Milan : sur 250 orphelins, âgés de 7 à 18 ans, 90 furent atteints. La maladie dura trois mois. On nota que ces enfants malades avaient eu pour aliment principal de grandes quantités de bouillie de maïs. Quelques années auparavant (1786), le docteur Mo avait observé une épidémie convulsive, au milieu de conditions analogues, dans un asile de jeunes filles à Turin. Sur 383 personnes, 297 avaient été malades, et 7 avaient succombé. Il n'y avait pas eu d'éruption cutanée.
En règle générale, l'éruption cutanée, malgré son instabilité, doit être considérée comme offrant, entre la pellagre (où elle est un fait à peu près constant, malgré ses variations) et les autres maladies céréales, des éléments suffisants de diagnostic différentiel.
Beaucoup d'auteurs, Linnée lui-même, ont noté qu'il y avait beaucoup d'exanthèmes, dans les épidémies céréales. Ces exanthèmes soit indiqués presque comme un fait général dans Y épidémie de 1741 et
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Muller les a notés dans celle qui ravagea la Marche de Brandebourg et plusieurs des pays au delà de l'Elbe. Dans beaucoup d'histoires, la description est nulle ou défectueuse; mais là où il y a de suffisantes données descriptives, on reconnaît que les formes s'éloignent de celles de l'exanthème pellagreux : nulle part on ne voit la forme érythémateuse avec le siège et les caractères propres à la pellagre. Le trait le plus saillant de ressemblance, est l'importance donnée par divers auteurs et par Taube, entre autres, au phénomène consécutif de la desquamation. Les autres traits accusent surtout des dissemblances; ainsi, dans les épidémies de Hesse, de Westphalie, de FÉvêché de Cologne, on nota surtout la tuméfaction aux pieds et aux mains, suivie d'une éruption de pustules séreuses (vésicules). Dans l'épidémie de 1717, la tuméfaction aux extrémités fut encore notée (comme dans l'acrodvnie) ; mais on n'observa ni vésicules, ni pustules. Dans la violente épidémie décrite par Drawis, sous le nom d'affectus spasmodico-malignus, la tuméfaction fut accompagnée de vésicules et d'érosions à la peau.
Le tableau des accidents du côté des voies digestives donne à la fois des différences et des ressemblances. Les diarrhées ont été fréquentes dans les épidémies de convulsion céréale. Waldschmidt et quelques autres ont noté des diarrhées fréquentes et douloureuses, qui ont de grands rapports avec les diarrhées dysentériformes de la pellagre toxique. On a noté aussi, dans plusieurs épidémies, une voracité extrême qui rappelle la boulimie des pellagreux. Nulle part je n'ai vu le pyrosis, ni la cardialgie aussi fortement accentués que chez ces derniers. Dans plusieurs épidémies on a signalé le ptyalisme ; mais je n'ai pas trouvé en même temps une description détaillée des autres altérations qui, avec le ptyalisme, constituent ce qu'on a appelé la stomatite pellagreuse.
En examinant les phénomènes nerveux, c'est-à-dire le groupe des symptômes les plus essentiels, on voit les analogies dominer toujours, et c'est sur des particularités secondaires dans l'expression, sur des différences de siège et de degré, que roule le diagnostic. En règle générale les accidents cérébraux sont plus prononcés dans la pellagre, moins prononcés dans la convulsion céréale. Dans quelques cas on a noté, pour celle-ci, une tristesse mélancolique au début; au plus fort des atteintes on a vu éclater des délires furieux. Enfin, comme je l'ai dit, on a vu des épidémies laisser après elles, uncer-, tain nombre de ceux qui avaient été frappés, dans un état mental qui aboutissait à la démence. Mais ces faits sont rares ; tandis que dans la pellagre ils entrent clans le cadre ordinaire de la maladie.
On sait qu'un des phénomènes primitifs et initiaux les plus constants de la pellagre est cette lourdeur vertigineuse spéciale appelée balordone plus ou moins accompagnée d'apparences stupides et de troubles sensoriaux. Les descriptions des épidémies céréales n'indiquent pas ce trait important.
Les autres troubles nerveux se rapportant aux centres cérébro-rachidiens sont au contraire en général plus intenses et plus étendus dans la convulsion céréale que dans la pellagre ; ils prennent plus rapidement et d'une manière plus violente, le caractère convulsif soit clonique, soit tonique.
Assez souvent, au début de la convulsion céréale, on note, comme dans la pellagre, des douleurs spinales ; mais ces douleurs s'accomgnent de ces fourmillements généraux, ou bornés aux membres, qui sont un caractère si prononcé qu'ils ont donné lieu aux dénominations populaires de Kriebel-Krankheit ', Krubel-sucht et à la dénomination scientifique de Myrméchiasis, proposée par Swediaur. Ce phénomène existe à un moindre degré dans Yacrodynie où il semble se transformer en d'autres sensations telles que celles du picotement et de l'élancement. Dans la pellagre on trouve des fourmillements aux extrémités, sur un certain nombre de sujets, mais jamais ce phénomène n'a l'importance qu'on trouve dans Yacrodynie et surtout dans la convulsion céréale. Les phénomènes spasmodiques peuvent, comme dans la pellagre, offrir isolément ou successivement des caractères choréiques, épilepti formes et tétaniques ; on a vu des phénomènes épileptiformes très-fréquents et très-frappants dans l'épidémie de 1598 des provinces Rhénanes et dans celle du Brandebourg en 1741. Dans l'épidémie de 1693, qui dévasta les pays de la forêt Noire, on note des cas à'opisthotonos pareils à ceux qu'a décrits Strambio ; mais, en général, comme je l'ai dit, les phénomènes convulsifs et tétaniques, outre qu'ils se dessinent plus vite après les fourmillements et les douleurs, se généralisent aussi davantage. On rencontre non-seulement le trismus et les difficultés convulsives d'avaler qu'offrent aussi certains pellagreux ; mais des strabismes, des convulsions de la face, des bégayements convulsifs, phénomènes à peu près inconnus dans l'histoire de la pellagre et qui se sont présentés avec une grande intensité dans l'épidémie des pays Scandinaves de
Si nous analysons l'acrodynie, nous verrons, outre les particularités déjà indiquées, des différences qui, malgré l'ensemble de traits de parenté nosologique permettraient d'établir la distinction. Dans l'acrodynie les altérations cutanées ont été décrites d'une manière
plus précise que dans la convulsion céréale; et, proportionnellement à l'intensité des désordres nerveux, elles y ont plus de développement. Assez souvent c'est une rougeur érythémateuse, mais elle est moins marquée que chez les pellagreux et, d'autre part, elle s'accompagne d'un gonflement plus considérable et qui peut prendre les caractères d'un œdème, phénomène qu'on ne voit pas chez les pellagreux. Ce gonflement occupe la région palmaire et plantaire ; il y est souvent borné et on le voit se terminer par une sorte de liséré saillant qui circonscrit les côtés des pieds et de la main. Rien de semblable n'a lieu chez les pellagreux qui n'offrent des altérations que sur la région dorsale. L'aspect de ces altérations, dans l'acrodynie, rappelle tantôt celui d'une violente urticaire, tantôt un véritable œdème. A ces altérations s'ajoutent des phénomènes nerveux particuliers aux extrémités. Les plus remarquables sont une sensation d'ardeur cuisante aux mains et aux pieds, surtout la nuit; et ces phénomènes, qu'on retrouve dans la pellagre et même dans la convulsion céréale, ont, dans l'acrodynie, un degré de développement plus considérable et s'accompagnent le plus souvent d'altérations de la sensibilité tactile qui semblent spéciales et qui, avec la douleur et les signes physiques, forment un ensemble suffisant pour le diagnostic.
On note d'abord, vers le début, une sorte d'exaltation de la sensibilité, avec des démangeaisons, de l'engourdissement, des fourmillements, et surtout des picotements et des élancements qui, des mains et des pieds, s'étendent plus ou moins le long des membres. Bientôt surviennent, si la maladie est intense, les mouvements convulsifs et même des phénomènes tétaniques, ainsi que Chardon l'avait observé. Mais ces derniers phénomènes, à l'inverse des précédents, n'ont plus le même développement que dans la pellagre, et surtout dans la convulsion céréale.
Au bout d'un certain temps, l'exaltation et les troubles de la sensibilité tactile font place, chez les acrodyniques , à l'anesthésie. Ainsi, les phénomènes nerveux ont des phases entièrement semblables à celles qu'on trouve dans les autres maladies céréales, seulement, dans l'acrodynie, c'est dans les nerfs de la sensibilité que paraissent se passer les plus importants phénomènes. La motilité s'y trouve aussi affectée. On a noté, par exemple, que les mouvements qui, d'abord, étaient difficiles à cause de la douleur, le devenaient, vers la fin, à cause d'une diminution de la puissance musculaire, qui peut s'affaiblir jusqu'à l'abolition complète des mouvements, ainsi que Dance l'a vu. Beaucoup d'auteurs ont noté
qu'après les atteintes d'acrodynie, les individus restent fatigués, faibles, impropres au travail et au coït, et que, de même qu'après la convulsion céréale et la pellagre, il leur faut longtemps pour se rétablir. Comme dernier trait propre à l'acrodynie, on doit noter la fréquence d'une affection des conjonctives accompagnée d'un gonflement plus ou moins marqué.
Les accidents toxiques produits par Yivraie ont constitué autrefois de véritables épidémies dans différentes contrées, notamment en Champagne, où, lorsque ces accidents survenaient, on disait que le peuple était envergé, à cause des vertiges, qui paraissent avoir toujours dominé sur les autres phénomènes. Aujourd'hui ces accidents sont devenus rares, et leur histoire se présente plutôt comme un sujet instructif et curieux, dans ses rapports avec les autres maladies céréales, que comme une question d'utilité publique et d'intérêt pratique. Il est bien établi, par les observations faites à Camugliano, en Toscane, par Targioni Tozzetti, que l'ivraie amenée à maturité complète fournit un grain salubre, qui peut entrer sans inconvénient dans l'alimentation et peut être l'objet d'une culture régulière; et que si, dans nos climats, l'ivraie, se mêlant dans de certaines proportions avec le seigle, donne lieu à des accidents toxiques, il faut l'attribuer à ce qu'elle n'est jamais parvenue à maturité lorsqu'on récolte les seigles et que ses grains sont chargés encore de cette eau de végétation, à laquelle nous verrons Rozier rapporter tous les mauvais effets des céréales sur la santé des populations rurales. Ainsi les accidents toxiques imputables à l'ivraie rentreraient, quant aux conditions de leur production, dans la règle commune aux autres maladies céréales.
Les analogies ne sont pas moins notables dans l'expression symptomatique. Les faits observés par Zimm, par Seeger et par d'autres, indiquent que tous les phénomènes essentiels consistent en des troubles du système nerveux. A un faible degré, le phénomène dominant est un trouble vertigineux qui a fait comparer cette intoxication à l'ivresse. Ces vertiges s'accompagnent d'engourdissement, comme à la suite de l'usage des narcotiques.
A un degré plus prononcé de l'action toxique, les phénomènes spasmodiques se joignent aux vertiges, et, comme dans la convulsion céréale et la pellagre, il survient de véritables convulsions. Le vertige de Tivraie s'accompagne aussi d'une forte céphalalgie ; il survient parfois des accès de délire, et on a vu la mort terminer ces accidents.
Ces atteintes toxiques laissent toujours après elles de l'abattement
et même une faiblesse plus ou moins persistante et rapprochée de la paralysie.
On n'a pas indiqué, au milieu de ces accidents, ni d'éruption cutanée, ni de phénomènes semblables à ceux de la pellagre du côté des voies digestives. L'absence ou le peu d'importance du pyrosis, de la rachialgie, de la douleur aux extrémités, contrastent ici avec le développement du phénomène du vertige.
Les détails qui précèdent sont suffisants pour le diagnostic différentiel de la pellagre et des autres maladies céréales, en réservant toutefois la grave question, non résolue, de l'existence de l'acrodynie à l'état endémique, dans certaines parties de l'Espagne, sous le nom de Flema salada.
IL Intoxication alcoolique lente ou dipsomanie. Intoxications diverses. — L'état pathologique qui, après les intoxications alimentaires dont il vient d'être parlé, se rapproche le plus de la pellagre par l'ensemble des phénomènes et des altérations qu'il amène, est V intoxication lente par les boissons alcooliques.
L'abus des liqueurs fermentées, dont le vin est le type par excellence, est presque aussi ancien que les sociétés civilisées. L'intoxication alcoolique dont je parle est cependant un fait presque aussi récent dans la nosologie que la pellagre elle-même. Les anciens s'enivraient avec le vin, présent de Bacchus, ou avec divers sues fermentes qui en tenaient la. place. Ils ignoraient le procédé de la distillation, découvert, dit-on, par Arnaud de Villeneuve, et duquel proviennent d'abord l'alcool du vin, longtemps seul usité, puis successivement tous ces alcools subtils que les progrès de la chimie ont retirés de la distillation des grains, de diverses racines et d'un grand nombre de substances contenant de la matière sucrée.
C'est vers l'époque de la Renaissance que ces produits ont fait invasion dans la consommation publique et commencé à donner naissance, principalement chez les peuples du Nord, à un nouveau genre d'ivrognerie, auquel la nosologie doit ces formes du delirium t?*emens et de l'alcoolisme qui, dans la langue anglaise, ont fait du mot intoxication le nom propre de l'ivresse.
11 ne faut pas chercher, en effet, dans les tristes victimes de l'empoisonnement alcoolique, l'air jovial, l'aspect joufflu, le teint coloré des compagnons du vieux Silène, ni les délires bruyants des saturnales antiques, ni même les folies mêlées de joie de nos ivrognes du temps jadis. Dans l'enivrement habituel par les boissons distillées, les effets du breuvage qui surexcite un moment, s'effacent bientôt pour faire place à ceux du toxique qui altère les forces vitales. La
maladie domine bientôt sur le vice, et l'ivrogne n'est bientôt plus qu'un malade, un empoisonné (intoxicated), comme disent les Anglais.
Je devais insister sur ces points pour établir d'abord dans quelles conditions seulement les accidents alcooliques sont comparables à ceux qui constituent la pellagre ou plutôt la cachexie pellagreuse. Malgré les traits de ressemblance que quelques médecins ont signalés entre les pellagreux à Y état d' acutisation typhoïde et cet état de l'ivrogne qu'on appelle ivre-mort, nous n'avons pas à nous occuper de l'ivresse proprement dite, mais seulement de l'état consécutif qui survient chez les individus soumis à l'action trop répétée d'une certaine dose de liqueur alcoolique. On sait que, dans ces cas, chaque nouvelle ingestion de liquide paraît ranimer les forces et accélérer la circulation, mais que bientôt après le pouls se déprime, que toutes les fonctions qui relèvent du système nerveux ne tardent pas non plus à se déprimer.
Dans l'état qu'Armstrong appelait fièvre cérébrale de V ivrognerie (brain fever of drunkness), et qu'on désigne en général, depuis Sutton, sous le nom de delirium tremens, l'intoxication alcoolique offre le type d'une maladie chronique, asthénique, accompagnée de dépérissement progressif, avec des exacerbations aiguës, et comme des explosions, par accès, de troubles intellectuels et sensoriaux, au milieu desquels dominent le délire plus ou moins furieux, le tremblement des membres, l'insomnie et l'embarras de la parole.
H y a d'autres ivrognes qu'on voit, suivant l'expression de M. Calmeil,« tomber dans l'abrutissement et la démence sans jamais offrir les phénomènes du delirium tremens. » Ces cas d'alcoolisme chronique ont été remarqués par les médecins des pays du Nord. Clarus a décrit, sous le nom d'ébriosité, un état dans lequel des individus, qui ne sont pas ivres (ebrii), qui ne s'enivrent pas, à proprement parler, présentent divers phénomènes pathologiques, dont le plus saillant d'abord est un irrésistible besoin de boire de l'alcool. C'est la dipsomanie de Hufeland, la polydipsie ébrieuse, état que Barkhausen a bien caractérisé, et dont Bruhl-Cramer et Erdmann ont étudié les variétés.
Les dipsomanes, au bout d'un temps variable, offrent, en règle générale, les emblèmes du dépérissement. On observe si fréquemment chez eux des troubles digestifs, que Sibergundi a prétendu
(1) Bibliothek der praci. Heilhunde de Hufeland. Mai 1835.
« que les accès de delirium tremens éclatent fort souvent sous l'influence de ces troubles, » et que, suivant Huseden, « tout delirium tremens serait compliqué de gastricisme. » Ces troubles n'ont pas de caractère franchement phlegmasique; les plus constants sont une anorexie habituelle, accompagnée assez souvent de dysphagie, et môme de pyrosis, très-souvent de constipation; puis viennent la polydipsie, les vomituritions, les vomissements, enfin des diarrhées qui, à l'approche du terme fatal, prennent parfois des caractères analogues à ceux des diarrhées ultimes des pellagreux. Le goût est fréquemment altéré, et on a surtout noté un goût aigre ou amer à la bouche qui, d'après Friedrich, serait un effet secondaire de l'alcoolisme, dû au mauvais état des voies digestives. Ce dernier auteur et plusieursautres ont noté la fréquence des bourdonnements d'oreilles, de la yue d'ét'ncelles, de mouches volantes, de spectres et aussi de la diplopie, comme cortège de la folie ébrieuse.
En rapprochant ces traits sommairement indiqués de ceux de la pellagre à ses degrés avancés, on saisira des différences qui peuvent suffire au] diagnostic. Si l'on remarque toutefois qu'on peut rencontrer, chez les dipsomanes, la céphalalgie gravative, les vertiges, les mouvements sans force, la voix tremblante, la titubation, les mouvements qui ont fait admettre une chorée des ivrognes, comme Strambio admettait une chorée des pellagreux; l'air triste, stupide, l'hypochondrie, que Clarus, Friedrich et Ch. Roesch ont décrite sous le nom de morosité ébrieuse, et qui s'accompagne souvent de ieudance au suicide; puis, par accès, des convulsions, des spasmes, ces délires empreints de sombre tristesse ou de frayeur, on devra reconnaître qu'en dehors du groupe des intoxications alimentaires par les céréales altérées, aucun état morbide ne se prête plus que l'intoxication aicoolique lente, aux confusions, dont les relevés d'observations dans les hôpitaux d'Italie offrent des exemples plus nombreux qu'on ne l'a cru jusqu'ici.
Certaines altérations de la peau peuvent encore donner incidemment, à l'alcoolisme, des apparences plus trompeuses. Roesch cite les éruptions cutanées au nombre des maladies des buveurs d'eaude-vie. En général, il est vrai, ces éruptions ont des caractères différentiels très-saisissables. Tandis que dans la pellagre les éruptions ont leur siège de prédilection à la face dorsale des mains, c'est au visage que se produit de préférence la couperose, qu'on a appelée la dartre des ivrognes. Barkhausen et d'autres médecins des pays du Nord ont noté que l'invasion du delirium tremens s'accompagne assez souvent d'érysipèle de la face. R y a des cas cependant où les altéra-
tions tégumentaires peuvent offrir une apparence pellagroïde, et l'on enverra des exemples dans les deux faits que je vais rapporter et qui ont été pris pour des cas de pellagre, l'un en France en 1845, l'autre à l'Hôpital Majeur de Milan en 4864.
Observation XVIII (Pseudo-pellagre). — Au commencement d'août 1845, je fus informé par le docteur Barbot, médecin distingué de Mende (Lozère), qu'il venait d'observer un cas de pellagre mortelle, sans maïs. J'arrivai à Mende le 17 août. Le malade avait succombé depuis une quinzaine de jours. Voici la note que je rédigeai dans sa maison, où le docteur Barbot m'avait accompagné :
« M. M..., âgé de 43 ans, faisait depuis longtemps un usage immodéré des liqueurs alcooliques, notamment de l'eau-de-vie et de l'absinthe. Depuis quelques années, sa constitution s'est altérée et ses facultés intellectuelles ont paru se déranger. Son caractère est devenu sombre et morose, et, plusieurs fois, entre autres vers le mois de juin 1844 et dans le courant de mai dernier (1845), il a manifesté des idées de suicide. Il est allé, à cette dernière époque, acheter chez un pharmacien de la ville de l'arsenic pour empoisonner les rats. Son but véritable était de s'empoisonner lui-même, comme il l'a avoué; mais, au moment d'exécuter ce projet, ses croyances religieuses et la pensée de l'autre vie semblent l'avoir arrêté.
Depuis six mois, les fonctions digestives s'étaient altérées et le dévoiement avait été presque continuel.
En même temps le malade était tourmenté par des crampes et des soubresauts dans les membres, accompagnés de douleurs, d'insomnie, de tremblements et d'une faiblesse croissante.
M. Barbot fut consulté dans les premiers jours de juillet à cause de l'aggravation de ces derniers phénomènes. Le récit qui lui fut fait des principaux symptômes et de la marche de la maladie ; l'aspect du malade, et en particulier celui de la peau des mains éveillèrent dans l'esprit de ce médecin le souvenir de la pellagre dont il avait lu la description dans la Notice publiée par moi en 1842. En effet, en examinant les mains, M. Barbot fut frappé de leur rougeur livide et de la desquamation dont elles étaient le siège. Les sourcils et le bas du front, étaient le siège également d'une desquamation furfuracée. Rien aux pieds, ni à la région sternale. (Ces parties étaient couvertes habituellement.)
Dans une visite subséquente, M. Barbot, ayant apporté à madame M... (la femme du malade) ma Notice de 1842, lui lut l'histoire entière de la pellagreuse de l'hôpital Saint-Louis. Madame M... assura que son mari avait éprouvé la plupart de ces phénomènes; elle assura, entre autres particularités, que Y éruption aux mains était survenue une autre fois l'année dernière.
M. M... est mort subitement à la fin de juillet. Pas d'autopsie. »
J'ajoutais : « Ce malade n'a jamais mangé de maïs. On ne peut attribuer sa maladie qu'aux alcooliques. C'est donc un cas d'alcoolisme ou de delirium tremens plutôt qu'un cas de pellagre. 11 faut reconnaître toutefois que, si l'on ne possédait pas des données précises sur l'étiologie et si Ton n'avait pas d'autres données symptomatologiques, la distinction se-
rait difficile et la méprise presque inévitable. Des méprises de ce genre ont dû se produire plusieurs fois dans les pays à pellagre endémique, et il est très-probable que ces prétendus cas de pellagre chez dos ivrognes et des citadins, qu'on trouve jusque dans les écrits de Strambio, sont des cas d'alcoolisme ou de delirium tremens. 11 faut donc reprendre l'élude de ces maladies et traiter de nouveau, sous ce point de vue, la question du diagnostic différentiel de la pellagre. 11 y a une lacune sur ce point dans mon ouvrage. (Mende, 17 août 1845.)
La réflexion m'ayant fait sentir davantage l'importance de ce fait et de la question de diagnostic différentiel qu'il soulevait, j'écrivis au docteur Barbot afin d'avoir d'autres renseignements. Voici sa réponse :
Mende, 10 novembre 1845.
Mon cher compatriote et confrère,
« Je vous envoie les notes que vous m'avez demandées sur la maladie de M. M.... Elles sont écrites à la hâte et sans ordre, mais elles sont exactes; il me restera à savoir votre conclusion : si vous voyez là un nouveau ca-> de pellagre, ou, tout bonnement, une yastro-entéro-céphalite chronique, occasionnée par l'abus de boissons alcooliques. Je n'ai pas besoin de répéter que le sujet n'avait pas fait usage de maïs.
Notes: «M. M..., 43 ans. Tempérament bilioso- nerveux. Sans autre profession que celle de tisserand à laquelle il avait été réduit par suite de la perte de sa fortune, causée par des malheurs, surtout par des fautes résultant d'une grande inconstance de caractèie. Depuis longtemps il était en proie à de violents chagrins et avait vu sa santé se déranger lorsque, au commencement de juillet dernier, sa famille réclama mes soins. A mon arrivée, je trouvai l'état suivant :
« Figure amaigrie. Yeux hagards et diplopie. Langue sale. Le malade s'agite continuellement sous prétexte de rejeter des pellicules que Ton n'aperçoit nulle part. Régions sourcilières d'une rougeur cuivrée et recouvertes de squames furfuracées. Pouls petit, faible, lent. La face dorsale des mains est rouge, luisante, recouverte d'écaillés transparentes. La peau est sèche, fendillée, et comme parcheminée. Diarrhée séreuse depuis plusieurs mois. Appétit nul. Goût prononcé pour les alcooliques dont le malade n est privé que depuis qu il ne sort plus. Avant de s'aliter, il buvait des quantités prodigieuses d'eau-de-vie et d'absinthe. Tremblement et faiblesse des extrémités. Soubresauts et commotions dans les membres inférieurs, surtout pendant la nuit. Délire fugace. Hallucinations. Attaques épileptiformes. Penchant au suicide. Le malade avait manifesté plusieurs lois le dessein de se pendre et en avait même préparé les moyens d'exécution. 11 avait acheté de l'acide arsénieux pour s'empoisonner, et dans cette intention il en portait continuellement sur lui.
« La famille m'a raconté que l'an dernier, vers la même époque que celle-ci, M... avait éprouvé la plupart des mêmes symptômes, mais que plus lard il avait paru un peu mieux; que néanmoins il avait toujours conservé de la tristesse, de l'abattement, un dégoût prononcé pour le travail et pour toute espèce de nourriture, enfin du penchant au suicide et surtout une passion irrésistible pour l'eau-de-vie.
Roussel. 9
o Vers la iîn de juillet, le malade s'affaiblit de plus en plus. Les idées devinrent plus incohérentes, la diarrhée plus fréquente. Knûn le 31 juillet, il succomba tout à coup à la suite dun accès épileptiforme en voulant s'habiller. »
Observation XIX (Pseudo-pellagre). — Le 10 mai 1864, dans une de mes visites à l'Hôpital Majeur, de Milan, le docteur Clerici me conduisit près d'un malade de son service (Salle des délirant*) dont le carlello ou pancarte portait le diagnostic suivant : delirium tremens. Au-dessous on lisait le mot pellagre mal effacé. La feuille de salle (tabella), tenue par le médecin-assistant, portait encore ce dernier diagnostic inscrit à l'entrée. « Cet homme, me dit le docteur Clerici, a été admis ici par les médecins de service comme pellagreux délirant. A un examen ultérieur, j'ai reconnu que les accidents étaient d'origine alcoolique. Ils se sont amendés rapidement. »
J'examinai le malade et écrivis les notes suivantes : « G. B. Crespi, 58 ans. Robusle. Né à Busto-Arsizio, demeurant à Milan, depuis 23 ans, comme portefaix. Les antécédents de cet homme, qui répond assez bien aux questions, ce qu'il rapporte sur sa famille, n'accusent rien de pellagreux. Il reconnaît qu'il était fort adonné aux liqueurs alcooliques, et que, l'hiver dernier, il en a bu avec excès. Il n'a plus aucun souvenir net des circonstances qui l'ont fait conduire à l'hôpital, le 4 mai ,• il n'avait plus sa ièle à lui. On a noté sur la feuille d'entrée : « un délire complet avec apparences stupides; tremblements des membres, des lèvres, de la langue ; difficulté de la parole, inaptitude absolue à rendre compte de son état. » On fut d'autant plus porté à le prendre pour un pellagreux qu'il présentait, au dos des mains, de larges squames épidermiques, dures, sèches, brunâtres, séparées par des cassures de l'épidémie, qui, sur toute la main, était très-brun et fortement épaissi. En ce moment (10 mai), cet aspect s'est peu modifié; on dirait une main sculptée dans de vieux bois de chêne. L'état mutai s'est au contraire promplement remis. La r Lysionomie conserve encore une certaine empreinte de stupeur. La langue est embarrassée; les lèvres sont tremblantes ; mais les mouvements des membres, de même que les opérations de l'entendement, s'opèrent régulièrement, quoique avec faiblesse. »
Il serait inutile de multiplier les citations de faits analogues qui se sont présentés depuis soixante ans à l'Hôpital Majeur ou dans d'autres hôpitaux, et qui forment un des contingents principaux de la liste des pellagres sans maïs, souvent produite par les adversaires du zéisme en Italie. Presque tous sont des cas de delirium tremens survenu, au printemps, chez des dipsomanes plus ou moins cachectiques. Il y a certaines formes de delirium tremens qui peuvent rendre les méprises plus faciles. Le docteur Jahn, de Meiningen, a décrit, en 1831, des cas dans lesquels on voit survenir, sans fièvre et avec une certaine périodicité, les phénomènes suivants : « Le ventre se tuméfie; le malade ressent à l'épigastre une douleur semblable à
celle que produisent des charbons ardents; cette douleur s!irradie sur tous les points. Bientôt les extrémités inférieures sont prises de spasmes, d'abord cloniques, puis toniques. Ces spasmes se propagent aux membres supérieurs, à la poitrine, à la tête. Il se déclare un délire caractérisé par des exclamations sans suite. Cet état se produit par accès. Quand l'accès finit, le corps tombe dans un collapsus complet; il s'établit une sueur visqueuse, froide, et il reste, à la suite, une grande faiblesse. »
Quelques auteurs ont prétendu que cet état singulier n'appartenait pas au delirium tremens; mais Hoegh-Guldberg, si compétent, n'a pas hésité à le rattacher à l'intoxication alcoolique.
S* l'on tient compte enfin des remarques de Hoegh-Guldberg de Bang, de Barkhausen, etc., sur d'autres particularités de la marche, des apparitions, des retours périodiques du delirium tremens, des recrudescences de la folie éôrieuse, observées dans tous les pays où. l'alcoolisme figure, à titre de maladie endémique, de la même façon que la pellagre en Lombardie, on trouvera ce résultat inattendu : que ce qui paraît le plus distinct, je veux dire la marche des deux maladies, peut donner lieu à des méprises. Je me borne à rappeler que, d'après les médecins danois, le delirium tremens règne, surtout au printemps, sous forme épidémique. La plupart des 4-56 observations recueillies à Copenhague, de 1826 à 1829, par Bang, se rapportent aux mois de mai et de juin, et dans la même capitale, Hoegh-Guldberg a noté, de 1830 à 1832, que le mois de mai avait offert à lui seul deux fois plus de cas que les autres mois. Enfin Barkhausen assure que ses confrères et lui n'ont presque jamais rencontré un cas isolé de delirium tremens; qu'en général, au contraire, on voit, notamment au commencement de mai, ces accidents se produire par un certain nombre de cas simultanés, après une période pendant laquelle on n'en constatait aucun.
En entrant dans les développements qui précèdent, j'ai eu principalement en vue de faire connaître une cause d'erreurs aussi importante en fait que mal appréciée. Celte cause une fois bien connue," les méprises deviendront presque impossibles. Aussi je ne crois pas avoir à insister sur les traits différentiels, à rappeler, par exemple, que les éruptions cutanées qui pourraient simuler l'érythème pellagreux ont un caractère accidentel chez les dipsomanes, qu'on n'y trouve pas les traces des éruptions anciennes, ni les particularités les plus communes aux degrés avancés de la pellagre. L'aspect général des malades diffère en général complètement, de même que diffèrent les conditions sociales. Il n'y a pas de
moindres différences dans les troubles nerveux. Quand les dipso manes perdent les forces, ils perdent aussi la précision des mouvements, qui se conserve chez les pellagreux; lorsqu'il leur survient des tremblements, on les voit se prononcer surtout vers les muscles de la face, aux lèvres, à la langue, comme dans la paralysie générale, et produire souvent un bredouillement inconnu dans lapellagre. Il y a aussi, en général, beaucoup plus d'agitation chez les alcoolisés. Le délire alcoolique se sépare du délire pellagreux par des nuances assez tranchées; les hallucinations y jouent un plus grand rôle; elles résultent de visions ou de bruits qui produisent une expression de frayeur ou d'effarement, plutôt que d'abattement stupide. ^'apparence des dipsomanes indique souvent la disposition qui existe chez eux et n'existe pas chez les pellagreux, aux congestions et aux hémorrhagies cérébrales.
Il resterait, pour épuiser ce sujet et n'avoir pas à y revenir, à propos de l'étiologie, à examiner une question : celle de savoir, s'il est vrai, comme on l'a beaucoup répété, que les excès alcooliques font naître une prédisposition à la pellagre? M. Baillarger, dans un travail qui nous occupera bientôt, a donné crédit à cette opinion. A l'occasion d'un malade, ouvrier imprimeur, qu'il vit couché au n° 33 de la salle Saint-Lazare de l'Hôpital Majeur de Milan, atteint de pellagre sous l'influence du delirium tremens, il dit : « Les excès alcooliques prédisposent à l'érythème pellagreux, et il ajoute que le docteur Nobili et la commission piémontaise ont mis ce fait hors de doute. Voici en quels termes, (que M. Baillarger n'a pas rappelés), la commission piémontaise s'était exprimée : «Un fait que la commission est amplement fondée à assurer, c'est l'influence malfaisante de l'abus des spiritueux pour la production de la pellagre. Les cliniciens subalpins sont nombreux qui racontent avoir vu atteints de ce mal des individus non exposés aux causes ordinaires de celui-ci, seulement parce qu'ils faisaient du vin et des eaux-de-vie un usage excessif. Tels furent surtout ces pellagreux d'une constitution moins misérable, chez lesquels toutefois le grand abus des liqueurs amenait un usage insuffisant des aliments solides.» Telle est la démonstration invoquée par M. Baillarger. On remarquera qu'il n'y est question que de faits d'un caractère exceptionnel, pris en dehors des conditions habituelles aux pellagreux, et qui, en définitive, se résument en des assertions de cliniciens qui ne sont pas môme nommés et n'ont fourni aucune description. Ces simples remarques autorisent à attribuer, au moins pour la plupart, les faits dont il s'agit, de môme que Youvrier imprimeur dont parle
M. Baillarger, à ces pseudo-pellagres par intoxication alcoolique, dont il a été rapporté plus haut deux exemples. Nous accorderons seulement que les excès alcooliques peuvent, de même que toutes les grandes et longues débilitations que subit l'organisme, prédisposer à la pellagre, quoique l'investigation des faits particuliers oblige à admettre que cette cause agit assez rarement. En résumé tous les faits inscrits dans la science, et qui offrent assez de renseignements médicaux pour pouvoir être invoqués dans l'étude des rapports de la pellagre avec l'alcoolisme, se divisent en trois catégories : 1° Quelques cas ce pellagre chez des individus qui s'étaient précédemment livrés à l'abus des spiritueux; 2° quelques cas de pellagre chez des dipsomaniaques; 3° des cas nombreux d'accidents alcooliques admis comme des cas de pellagre.
Malgré mon respect profond pour Strambio, c'est encore à cette dernière catégorie que je serais disposé à rapporter les deux faits qui lui sont dus et qui ont été cités comme les deux plus célèbres exemples de pellagre chez des ivrognes. Je les rapporterai plus loin, et l'on jugera si j'ai tort de considérer ces faits comme suspects et d'attribuer aux excès habituels de boisson les phénomènes de scelotyrbe festinans, qui en sont les traits dominants.
Il y a fort peu d'années encore, on aurait pu dire de l'alcoolisme ce que M. Baillarger dit avoir constaté pour la paralysie générale en Italie, à savoir, qu'on méconnaissait souvent cet* état parce qu'on l'avait fort peu étudié. Les dipsomanes sont encore peu connus de l'autre côté des Alpes, comparativement aux pellagreux. La pellagre y constitue un fait pathologique important, dont la pensée était présente à l'esprit, et auquel on rapportait ainsi facilement des faits obscurs, et qui n'auraient pu être mieux appréciés qu'à l'aide d'une étude analytique jusqu'ici négligée.
C'est ainsi qu'en France, dans ces derniers temps, on a diagnostiqué la pellagre partout où on a pu constituer, d'une façon quelconque, une triade de phénomènes nerveux, digestifs et cutanés appartenant à des états pathologiques divers et assez souvent aussi d'origine alcoolique.
Intoxication mercurielle et cachexie des mineurs d'Almaden. — Me trouvant à Madrid au mois de janvier 184-8 et l'accès des campagnes Asturiennes, où je devais me rendre, devant m'elre fermé encore longtemps par les neiges, je résolus d'aller étudier, à Aimaden, les maladies des ouvriers employés aux mines de mercure (1).
(1) J'ai consigné les résultats de cette étude dans une séiie de Lettres publiées
Je croirais forcer les analogies, si j'invoquais ici ces résultats pour élever une question de diagnostic différentiel à laquelle personne n'a songé. Je ne puis m'empêcher de dire cependant combien, je fus frappé à l'aspect de ces malheureux qu'on appelle à Almaden tembtones, calambristas et modorros. Leur vue rappela à mon esprit lés pel la aveux avancés, trembleur s ou cachectiques que j'avais observés en Italie et, çà et là, dans les campagnes du midi de la France. En examinant de plus près la cachexie mercurielle des mineurs, je pus m'assurer que les traits qui la séparent de la cachexie pellagreuse sont bien marqués : la chute des dents, le ramollissement et plus tard le racornissement des gencives; les palpitalions ; les syncopes; la tendance aux hémorrhagies passives et d'autres phénomènes qui rattachent les intoxications lentes par les particules volatilisées de mercure aux anémies graves, ne peuvent permettre de confondre ces intoxications avec la pellagre, lorsque celle-ci est dégagée de la complication du scorbut; mais si l'on s'arrête aux autres phénomènes qui sont encore plus frappants chez les mineurs d'Almaden : l'hébétude, la torpeur intellectuelle, qui coïncide avec la chute des forces, le tremblement particulier accompagné de douleurs et de phénomènes convulsifs que j'ai décrits et qu'on désigne sous le nom de calambrcs (crampes); l'altération des facultés intellectuelles accompagnée assez souvent d'hallucinations et de délire maniaque ; enfin la stupidité et l'état paralytique qui constituent le dernier degré de la maladie et l'état de modorro, on aura un tableau d'ensemble qui offre des analogies vraies avec le tableau général des phénomènes nerveux, qui sont en définitive des phénomènes essentiels de la pellagre. Quoique, par une étude plus complète, on remarque que la stomatite mercurielle ressemble peu à la stomatite pellagreuse; quoique les altérations tégumentaires de la pellagre ne se retrouvent pas dans les intoxications d'Almaden et que les altérations du sang, très-fréquentes, bien que non constantes, clans les maladies des mineurs, n'aient pas leurs analogues chez les pellagreux, il n'est pas moins vrai que la maladie produite par l'absorption des particules impalpables du minerai d'Almaden, a pour symptômes principaux, au début, des malaises généraux, des céphalalgies gravatives, une sorte d'hébétude qui a quelque ressemblance avec celle de l'inébriation; puis du tremblement (temblor); à un degré
en 1848 dans Y Union médicale, sous ce titre : Lettres médicales sur l'Espagne. Les études sur Almaden forment Je sujet de neuf Lettres (du n° m au n° xn), publiées depuis le 1er août jusqu'au 21 novembre 1848.
plus marqué, des phénomènes convulsifs, des contractures, enfin des paralysies; l'affaiblissement, la perte de la mémoire, etc. ; le tout sans aucun phénomène d'excitation et avec une dépression progressive des forces vitales.
Intoxications arsenicales. — Quelque temps après mon voyage à Almaden, pendant mon séjour àOviédo, j'appris de don Amalio Maestre, ingénieur en chef des mines des Asturies, que dans plusieurs localités de la province, notamment à Pola de Lena et à Langreo, où s'exploitent des minerais arsenicaux, on observait chez les ouvriers mineurs certaines éruptions cutanées accompagnées d'enflure, siégeant surtout aux mains et accompagnées de paralysies avec douleurs aux extrémités. Les circonstances ne me permirent pas d'aller étudier sur place des états morbides qui semblaient offrir quelquesuns des traits de la pellagre et qui avaient encore, dans ce cas, pour cause manifeste, l'action sur l'organisme d'un agent toxique introduit par les voies de la respiration ou de l'absorption cutanée.
Malgré les objections spécieuses qui ont été faites contre l'existence nosologique de l'empoisonnement arsenical ient, les indications de don Amalio Maestre m'ont porté à examiner avec intérêt les observations publiées par MM. Magnus Huss, Caels, le professeur Mulmsten de Stockholm, et d'autre part par MM. Blandet, Imbert Gourbeyre et Raoul Leroy d'Etiolles. 11 me parut impossible, d'après ces observations, de se refusera admettre que non-seulement dans l'emploi thérapeutique de l'arsenic, mais plus encore dans la manipulation des composés arsenicaux, sous forme de minerai, ou dans certaines industries, il peut se produire des intoxications lentes qui ont le plus souvent pour agents divers composés salins tels que l'arséniate de soude ou l'arséniate de fer absorbés à l'intérieur, et d'autres fuis l'arsénite de cuivre ou même l'acide arsénique ou l'acide arsénieux absorbés par la peau ou par les voies respiratoires. Dans ces cas divers les phénomènes d'intoxication paraissent varier peu ; ils se développent avec une rapidité et une intensité qui paraissent dépendre principalement du degré de résistance vitale individuelle. Ils se produisent du côté des muqueuses, de la peau et du système nerveux. Les deux premiers ordres de phénomènes ont des analogies avec les phénomènes pellagreux: on voit assez souvent du ptyalisme, plus souvent une espèce d'angine et en
(1) Mémoire sur l'empoisonnement externe produit par le vert de Schweinfurt, ou de l'œdème et de l'éruption professionnels des ouvriers en papiers peints, in Journ. de médecine de Beau. Paris, 1845, t. III, p. 112.
(2) Gazette médicale de Paris , 1848, p. 97.
même temps un coryza qui n'existe pas dans la pellagre. On a noté aussi une sorte d'inflammation de la muqueuse oculaire avec des douleurs qu'on appelle tractives et l'obscurcissement de la vue. On sait que des conjonctivites analogues ont une certaine importance dans l'acrodynie et que M. Costallatles a signalées comme fréquentes dans la Flema Salada de l'Aragon.
Il y a dans l'intoxication arsenicale lente une action sur la peau comme dans l'acrodynie et la pellagre, mais elle est parfaitement distincte par ses caractères physiques et s'exprime par un grand nombre de formes éruptives (papules, vésicules, bulles, pustules, pétéchies) qui, souvent, paraissent simultanément.
C'est vers le système nerveux que se manifestent les accidents principaux, ceux qui, comme dans la pellagre, amènent les malades à recourir à la médecine : ce sont des céphalalgies gravatives, des douleurs, qui ont souvent l'apparence rhumatismale. « Au premier rang (des symptômes), dit M. Imbert Gourbeyre, je place les douleurs des extrémités, qui sont parfois excessives. Elles peuvent s'accompagner de paralysie ou de faiblesse paralytique ou exister en dehors d'elles. »
Quoique, contrairement à ce qui s'observe à Aîmaden, les phénomènes paralytiques dominent les phénomènes convulsifs dans l'intoxication arsenicale, on y constate parfois des tremblements et môme l'aliénation mentale (voir Matière médicale de Geoffroy, 174!).
Le tremblement et même des contractions tétaniques ont été observés, en 1835, dans des expériences faites sur des chevaux. Enfin, en Bavière, où les arsénicophages sont nombreux, on a noté, parmi les effets les plus communs de cette intoxication, l'engourdissement, les crampes, les secousses douloureuses et assez souvent l'œdème des extrémités. M. Imbert Gourbeyre, dans son Etude de la paralysie arsenicale (1) cite encore comme fréquents, en même temps que la faiblesse, l'engourdissement, des formications et des douleurs aux extrémités surtout : « Quoique, dit-il, la paralysie arsenicale ait de la tendance à se généraliser, la sphère d'action gît pourtant dans les extrémités inférieures et l'on peut en dire autant de quelques autres symptômes arsenicaux, tels que la douleur, la faiblesse, l'engourdissement. La paralysie arsenicale débute toujours par les extrémités... elle paraît porter plus souvent sur le mouvement que sur le sentiment... Au premier rang parmi les symptômes qui accompa-
(1) Gazette médicale de Paris, 1848.
gnent la paralysie on trouve les douleurs des extrémités qui sont parfois excessives. »
Malgré ce qu'il y a de frappant dans ces faits mis en regard de ceux qui font le sujet de ces études, je me serais abstenu d'en parler à propos du diagnoslic différentiel, sans les particularités d'une épidémie qui s'est produite à Pierre-Bénite (Rhône) dans les derniers mois de 1862 et les premiers mois de 1S63, et dont une quinzaine de malades ont été reçus à l'Hôtel-Dieu de Lyon et à l'hôpital de la Croix-Rousse. Quelques-uns furent pris pour des acrodyniques ou des rhumatisants. On reconnut bientôt qu'ils provenaient tous d'une même fabrique où l'on emploie des préparations arsenicales à la fabrication de la fuchsine ou rouge d'aniline.
Les individus qui se présentèrent aux hôpitaux de Lyon étaient en proie à une grande faiblesse; les bras, et surtout les extrémités supérieures et inférieures, étaient le siège de douleurs quelquefois un peu plus intenses la nuit que le jour; elles ressemblaient alors (la nuit) à des tiraillements s' accompagnant de petites contractions involontaires dans les muscles, particulièrement aux mollets. La sensibilité était émoussée. « Quand le malade marche, est-il dit dans une observation (1), il sent le sol mou comme du coton, il croit qu'il va s'enfoncer. » Dans un autre cas, on dit que la marche est douloureuse : a le malade croit marcher sur des cailloux. » Plusieurs avaient des coliques avec diarrhée et ballonnement du ventre; quelques-uns avaient été pris subitement de douleurs épigastriques avec vomissement.
En même temps les malades avaient éprouvé de vives démangeaisons aux extrémités ; tantôt les pieds et les mains s'étaient enflés, quelquefois le scrotum était couvert de boutons; quelquefois il y avait un œdème passager sans éruption et d'autres fois une éruption ortiée avec prurit extrême, et des phénomènes d'embarras gastrique. Un de ces malades avait aux pieds des bulles volumineuses et irrégulières analogues à celles qui résultent de la brûlure au second degré. La perte des forces amenait l'impossibilitéde continuer le travail. Ces accidents nerveux conduisirent les malades à chercher un refuge à l'hôpital. La plupart avaient encore la peau enduite sur plusieurs points d'une couche de matière colorante rouge vif, peu solubledans l'eau, qui n'était autre que la matière préparée dans l'usine de Pierre-Bénite. L'administration a fait faire à ce sujet des recherches qui n'ont pas été livrées à la publicité; mais, en attendant, un an- Ci) 2e Observ. de la Thèse de M. Charvet.
cien interne des hôpitaux de Lyon, M. le docteur Charvet (1), en a publié une étude consciencieuse. Après avoir recherché les causes, il compare les phénomènes à ceux de l'alcoolisme, de l'ataxie locomotrice, de la colique végétale, de l'ergotisme convulsif et surtout de l'acrodynie.
« La maladie que nous avons observée à Pierre-Bénite, dit-il, est caractérisée parles caractères suivants :
« 1° Troubles du côté du système cutané ;
« 2° Troubles du côté des voies digestives ;
« 3° Troubles des fonctions nerveuses. »
Le détail des phénomènes n'ajoute que peu de chose aux indications données plus haut d'après le relevé des observations. M. Charvet dit qu'il a vu sur les membres et sur les bourses les formes du prurigo, de l'eczéma, de l'ecthyma, de l'acné, de l'herpès, du pemphygus, des furoncles, etc. Souvent ces diverses formes coexistaient. Un des caractères les plus saillants fut la rapidité de leur évolution et la tendance à la guérison, dès que le malade était soustrait au milieu dans lequel les accidents s'étaient produits. Ces éruptions avaient signalé le début du mal ; elles étaient à leur déclin quand les malades se présentaient aux hôpitaux de Lyon et quelquefois elles avaient disparu.
Dans la plupart des cas les troubles digestifs, suivant M. Charvet, furent ceux d'une dyspepsie légère ; mais d'autres fois il y eut constipation violente ; d'autres fois, de la diarrhée. « Le début de ces troubles digestifs, dit l'auteur, a souvent été marqué par une dou. leur épigastriqueou précordiale avec éructations, nausées et même vomissements.
« Les troubles de l'innervation, ajoute-t-il, sont de beaucoup les plus remarquables. Ce sont ceux qui donnent à cette épidémie une physionomie spéciale. » Il note, du côté de la motilité, un affaiblissement commençant toujours par les extrémités pour s'étendre jusqu'à un niveau variable, suivant les cas. « La paralysie, dit-il, était toujours plus ou moins incomplète. Elle suivait d'abord une marche croissante et arrivait parfois au point d'empêcher la station ou la locomotion et la préhension des objets. Après une période d'état elle décroissait lentement. » La contractilité électrique était toujours conservée.
(1) Thèse inaugurale soutenue le 7 août 18G3 sous le titre : Étude sur une épidémie qui a sévi parmi les ouvriers employés à la fabrication de la fuchsine. Ce travail est reproduit dans Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 2« sér., t. XX, 1803, p. 281.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. 1 3i»
Du côté de la sensibilité, l'anesthésie, constatée au moyen de piqûres d'épingle, suivait l'altération de la motilité. Elle était incomplète comme celle-ci et avait le même siège. Il y avait quelquefois hyperesthésie, comme dans Pacrodynie. Du côté des organes des sens il y a eu des perversions caractérisées par des bourdonnements d'oreille, l'obscurité delà vue, quelquefois des conjonctivites, des fourmillements, une sensation de constriction, une chaleur brûlante, des formications, enfin des douleurs aiguës dans les extrémités (tiraillements, douleurs cuisantes, douleurs lancinantes). On n'a jamais constaté de trouble dans la circulation ; l'état des malades a toujours été apyrétique. Les urines étaient claires, sans aucun trouble dans la miction.
Il a été difficile de fixer la durée exacte parce que les ouvriers avaient fait peu d'attention aux phénomènes jusqu'à ce que la douleur et la paralysie les eussent chassés de leurs ateliers; plusieurs n'ont pas été suivis jusqu'à la guérison complète. M. Charvet croit avoir remarqué qu'en général, dans le cours du troisième mois après le début des accidents, les malades étaient assez bien remis pour retourner à leurs travaux.
L'épidémie de Pierre-Bénite est-elle une maladie nouvelle? Après t'analyse des phénomènes comparés avec ceux de V empoisonnement lent par des doses accumulées d'arsenic, M. Charvet n'a pas cru pouvoir répondre affirmativement. Après cet empoisonnement, c'est Pacrodynie qui lui a offert les ressemblances les plus frappantes. «Entre ces deux affections, dit-il, vient se placer notre épidémie qui ressemble beaucoup à chacune des deux autres, de sorte qu'il est aussi difficile défaire un diagnostic différentiel entre elles que de les réunir. Ne trouvant dans leurs symptômes, dans leur marche, ni dans leurs terminaisons aucun trait différentiel, caractéristique, on peut se demander si ces trois affections sont vraiment distinctes, ou si c'est la même affection, produite sous l'influence d'une même cause, bien que dans des circonstances très-différentes. »
Voici les seuls éléments de diagnostic trouvés par M. Charvet : Les douleurs des malades de Pierre-Bénite étaient moins vives que celles des acrodyniques de l'épidémie de Paris. On n'a pas constaté les altérations cutanées, notées surtout par M. Genest et consistant tantôt en un épaississement avec altération épidermique, sous forme d'une couche de crasse, tantôt en des taches ecchymotiques siégeant dans les couches sous-dermiques. L'un des principaux moyens de diagnostic a été fourni par la couleur de la peau, qui, chez tous les ouvriers employés à fabriquer la fuchsine, était d'un
rouge vineux intense et caractéristique. La plupart des malades offraient cette coloration en arrivant dans les hôpitaux de Lyon. L'éruption aux extrémités avec cette accumulation de formes, papuleuse, vésiculeuse, huileuse, pustuleuse, était un élément de diagnostic par rapport à l'acrodynie; M. Charvet n'y insiste pas cependant, parce que, sans doute, ce phénomène n'est pas constant, qu'il est fugace et qu'il n'existe déjà plus en général, de même que l'œdème, lorsque les malades, préoccupés des douleurs nerveuses et de la paralysie, ont recours aux médecins. En comparant la maladie de Pierre-Bénite avec la convulsion céréale, M. Charvet y trouve des ressemblances marquées « notamment, dit-il, les douleurs vives dans les extrémités, avec paralysie incomplète! » mais il reconnaît que l'épidémie de Pierre-Bénite n'a offert aucun de ces accès convulsifs dont le retour, dans certaines épidémies, jetait les malades dans l'idiotisme, ou les faisait périr misérablement. Les troubles gastriques étaient moindres : « jamais, dit M. Charvet, nous n'avons observé cette faim dévorante signalée comme fréquente et très-dangereuse dans Tergotisme convulsif. »
Le médecin de Lyon fait encore une distinction : et Les douleurs, dit-il (dans la convulsion céréale), suivaient une marche différente : au lieu de débuter dans les extrémités, et de se propager le long des membres en remontant vers le tronc, comme chez nos malades, elles se faisaient d'abord sentir à l'épigastre ou dans le dos et de là se ramifiaient dans les membres jusqu'aux extrémités. »
Pour l'étiologie, M. Charvet dit avec raison qu'aucune des substances, telles que la nitrobenzine, l'aniline, l'aniléine et la fuchsine, avec lesquelles les ouvriers sont en contact, ne paraît pouvoir produire les accidents observés; que leur production s'explique beaucoup mieux par l'action de l'acide arsénique, qui est employé, dans la fabrication dont il s'agit, pour la transformation de l'aniline en fuchsine et qui est fabriqué, d'ailleurs, dans l'usine môme par le mélange de l'acide arsénieux avec l'eau régale. M. Charvet affirme qu'on trouve des traces d'arsenic dans la fuchsine la plus épurée, dans la fuchsine cristallisée, et dans la poussière de l'usine, sur le sol comme dans l'air qu'on y respire. Il établit ainsi que tous les malades ont été en contact avec des substances arsenicales pendant un temps plus ou moins long. La poussière de ces mines ayant été analysée avec grand soin, on a trouvé une proportion d'arsenic de 0,002 environ; en sorte que l'absorption d'un hectogramme de poussière entraînerait l'absorption de 0g.20 d'arsenic.
Tout porte à croire que M. Charvet, qui se montre réservé dans
ses conclusions, a bien interprété les données étiologiques; que l'épidémie de Pierre-Bénite est une de ces intoxications lentes niées avant des études suffisantes.
Après les éléments de diagnostic indiqués par M. Gharvet pour la convulsion céréale, il n'y a pas lieu d'insister sur le diagnostic différentiel avec la pellagre; il reste seulement à bien constater ce fait qu'une affection épidémique due à une intoxication par des agents tirés du règne minéral a pu simuler une épidémie d'acrodynie et faire naître, sans exagérer les analogies, une question de diagnostic différentiel avec la pellagre.
Intoxications septiques et narcotiques. — Les états morbides produits par des substances toxiques tirées du règne végétal surviennent, en général, en Europe, dans des conditions qui ne permettent pas de les confondre avec lapellagre. L'intoxication alcoolique seule peut offrir des points comparables. Il faudrait aller chercher en Orient et dans la Chine les tableaux pathologiques que présentent les mangeurs de haschich ou les fumeurs d'opium, pour trouver les éléments d'une étude comparative instructive. Toutefois, les empoisonnements aigus par les agents septiques et narcotiques peuvent offrir des phénomènes dont le tableau n'est pas sans analogie avec certains cas de pellagre qui s'offrent plus particulièrement au moment des épidémies consécutives aux disettes ou aux années pluvieuses et môme avec certains cas de typhus pellagreux. Voici quelques exemples :
Viandes altérées. — Qu'il me soit permis de rappeler que M. Grisolle a placé la pellagre dans la classe des empoisonnements et dans le genre des empoisonnements par les poisons septiques (1), c'est-à-dire par des agents qui, introduits dans l'économie, altèrent la composition du sang et des fluides, produisent la chute des forces, i'adynamie et la série d'accidents que les anciens appelaient putrides.
En Allemagne et dans les pays du Nord, on a souvent observé des accidents putrides produits par les viandes altérées, fumées ou salées. Dans beaucoup de cas, la rapidité de ces accidents, les nausées, les vomissements, les selles fétides, la prostration presque immédiate, les syncopes bieniôt suivies de mort, ne permettent pas de les rapprocher de la plus violente atteinte de pellagre. Dans certains cas cependant, les phénomènes n'ont pas la même violence : on trouve l'es vertiges, la douleur épigastrique, une diar-
(1) Grisolie, Traité de pathologie interne, S? cdit. Par^, 38g2.
rhée souvent accompagnée d'œdèmeet en même temps des troubles nerveux ataxiques d'abord, adynamiques ensuite, lorsque l'empoisonnement se termine par la mort. — Dans les observations que j'ai lues, les descriptions de ces accidents nerveux qu'on appelle ataxiques et adynamiques ne sont pas données d'une manière assez nette. A l'autopsie, on paraît n'avoir rien trouvé de constant. Les altérations principalement notées sont des traces de phlogose sur la muqueuse intestinale, quelquefois des plaques gangreneuses dans les cas violents.
M. le professeur Bouchardat, qui s'est occupé de cette question, en 1861, et l'a rapprochée de celles de la convulsion céréale, de l'acrodynie et de la pellagre, attribue, avec divers médecins étrangers, la production de ces accidents au développement de certaines mucédinées qu'il rapproche de celles qui se développent sur les céréales indigènes et exotiques. Quelle que puisse être la portée de ce rapprochement étiologique, il y a, en pratique, soit en raison de la différence dans les conditions et l'intensité d'action des causes, soit en raison de la différence même des causes, des traits différentiels trop prononcés entre ces intoxications et la pellagre pour qu'une confusion soit possible.
Champignons. — L'intoxication par des champignons délétères, quoique les accidents nerveux y soient accompagnés, en général, de phénomènes d'irritation gastro-intestinale, offrent quelques points à noter : il existe des observations dans lesquelles on dépeint l'aspect des empoisonnés avec des traits qui rappellent ceux d'individus en proie à une forte atteinte de pellagre. Récemment, on a reçu dans un hôpital de Londres deux enfants, de douze à treize ans, qui avaient, en s'amusant, mangé quelques fragments de champignons vénéneux. Us arrivèrent à leur maison chancelant, trébuchant à chaque pas et faisant des chutes. Leur physionomie était hébétée; ils tombèrent ensuite dans la stupeur et dans un collapsus profond. Puis peu à peu ces phénomènes cédèrent à l'emploi des moyens ordinaires.
Redoul. — On a appelé l'attention sur des accidents toxiques qui ont encore un aspect frappant; ce sont ceux qui résultent de la sophistication des feuilles de séné avec celles d'un arbuste appelé Redoul, qui est la Coriaria Myrtifulia de Linnée, et qu'on trouve en Provence. On a tiré des feuilles et surtout du fruit de ce végétal, une substance, appelée Coriamyriine, et dont les propriétés toxiques sont telles, d'après M. Itiban, que 0g,02 de cette substance administrés à un chien de forte taille produisent des convulsions horribles
au bout de vingt minutes et la mort une heure après, quoique la plus grande partie de la matière ingérée ait été rejetée par le vomissement. Lorsque l'intoxication est moins intense, on voit survenir des convulsions cloniques, qui ont le caractère de secousses partant de la tête et se communiquant aux membres, comme dans certains accidents convulsifs décrits par les Italiens, dans des accès de pellagre. Chez l'homme, les accidents convulsifs sont souvent accompagnés de délire; lorsque l'état s'aggrave, ils prennent le caractère tétanique. A l'autopsie, on a trouvé du sang brun coagulé dans les cavités du cœur, les méninges injectées, et aucune trace d'irritation dans la muqueuse intestinale.
Belladone. — M. Dietz, de Waldkirch, a signalé (1) la ressemblance que présentaient souvent avec les accidents de l'intoxication alcoolique, les effets produits par des médicaments narcotiques, notamment par l'extrait de belladone administré à certaines doses ; outre la prostration des forces, les hallucinations de la vue et de l'ouïe, accompagnées d'insomnie, il a vu survenir des tremblements des membres qui simulaient parfaitement ceux du delirium tremens. La comparaison qu'il fait des deux états l'amène à conclure que le delirium tremens n'est pas autre chose qu'un empoisonnement par l'alcool. Ces empoisonnements se terminent assez souvent par des sueurs profuses comme cela arrive dans certaines atteintes de typhus pellagreux ou du délire aigu de la pellagre dont j'ai rapporté un exemple curieux emprunté à Strambio.
Datura fastuosa et Datura metel. — Le docteur John Short a publié, en 1853, l'histoire de trois cas d'empoisonnement observés par lui dans l'Inde par suite de l'ingestion dans l'estomac du fruit de deux solanées, le datura fastuosa et le datura metel (alba). Le fait le pius caractérisé est relatif à un Brahmine, âgé de quarante-cinq ans, trèsfort, qui mangea de ces fruits en se promenant. Au bout de quelque temps, il fut pris de vertiges, de tremblements convulsifs; il tomba par terre; bientôt le délire survint, puis le coma et la mort. A l'autopsie, on trouva dans l'estomac des débris de fruits non digérés ; la muqueuse gastrique congestionnée; tous les viscères sains, le cœur vide et flasque.
Chez une jeune fille qui succomba également, il se produisit des vertiges, des convulsions et le délire. A l'autopsie, on trouva encore le cœur flasque et mou; une injection considérable du cuir chevelu et des méninges, et le tissu cérébral d'une sécheresse insolite.
(1) Heidelberg. Mediein. Annal en, t. lil, cah. 1, p. "4.
Il serait déplacé de multiplier les exemples, les faits que je cite, en ce moment, ne pouvant pas donner lieu pratiquement à une question de diagnostic différentiel avec la pellagre. Ils révèlent seulement des analogies trop peu remarquées entre le mode d'action d'un grand nombre de substances toxiques et celui de la cause qui provoque les atteintes de pellagre.
Intoxication lente par l'opium et le haschich. — On pourrait donner à cesfaitsplusde valeur en y rattachant les tableaux des intoxications lentes et progressives, et des états cachectiques consécutifs, qui résultent de l'usage prolongé de l'opium et du haschich, ces deux sources d'empoisonnements volontaires plus funestes peut-être à certains peuples d'Orient que l'intoxication alcoolique aux populations boréales. Nous trouverions là une élude comparée très-intéressante au point de vue scientifique et médical, et des rapprochements curieux au point de vue philosophique. Mais sous le rapport pratique du diagnostic différentiel, ces questions sont étrangères à mon sujet, et je passe à l'élude d'une autre question également importante en pratique et en théorie.
III. Misère physiologique et Cachexies. — Je ne ferai pas la description de la misère physiologique. Tout le monde a vu ce tableau peint sur la toile par de grands artistes. Que l'on y ajoute les traits fournis par l'observation médicale : l'affaiblissement musculaire, la faiblesse du pouls, la diminution de la chaleur vitale; avec tous ces traits réunis, accentués jusqu'à ce degré extrême qu'on trouve dans les récits des famines de l'Irlande, aura-t-on le portrait d'un pellagreux?Non, à coup sûr. L'Irlande, tous les pays connus pour réaliser la misère et l'inanition dans leur idéal le plus effrayant, ne connaissent pas la pellagre, et aucun médecin de ces pays, depuis que MM. Landouzy, Billod, Bouchard, etc., ont publié leurs observations faites dans nos hôpitaux, nos asiles d'aliénés et nos dépôts de mendicité, n'a paru tenté de s'associer à l'honneur de découvrir des cas de pellagre sporadique, à l'exemple de nos compatriotes.
Que l'on considère la pellagre dans son type simple, au premier degré, on n'y trouvera aucun des traits qu'offre le misérable épuisé par les privations et les fatigues : l'amaigrissement, la décoloration, la diminution clans la tonicité musculaire et la calorification vitale peuvent exister souvent, à ce degré, chez les pellagreux dont la vie était précédemment misérable; mais aucun de ces traits n'appartient en propre à la pellagre, et souvent elle existe sans eux.
L'abattement des forces, des lassitudes, comme dans les grandes maladies qui débutent; du malaise avec des chaleurs pénibles vers
l'estomac qui deviennent du pyrosis; une lourdeur vertigineuse avec une empreinte de stupeur dans la physionomie; souvent de la confusion dans les idées ; de l'ardeur vers la gorge, au creux des mains et à la plante des pieds; des douleurs à la tête et le long du rachis; tel est le tableau complété par une éruption cutanée, que présentent toujours les pellagreux, et qui, avec ou sans les traits de la misère, suffît toujours à caractériser leur maladie.
Si, dans beaucoup d'observations, on trouve encore d'autres traits dans le tableau de la pellagre commençante, ces traits, je le répète, ne lui sont pas propres ni nécessaires. Ils tiennent à des complications, notamment à cette complication, qui n'est que trop fréquente, de la misère physiologique.
Ainsi, si la pellagre, au premier degré, peut être confondue, comme on l'a vu ailleurs, avec la convulsion céréale, Yacrodynie, etc., même avec quelques maladies de nature toxique, telle que l'épidémie arsenicale de Pierre-Bénite , elle ne peut pas se confondre avec la misère physiologique, qui l'accompagne souvent. Il y a entre elles des rapports de coïncidence et de coexistence; il n'y a aucune ressemblance dans les caractères extérieurs. L'atteinte de pellagre peut passer comme un épisode dans le cours de la misère physiologique, et, si la cause spéciale de cette maladie ne renouvelle plus son action, le misérable rentre, comme tous les pellagreux, dans son état antérieur. Seulement il est très-rare, dans ces cas, qu'il ne reste pas comme trace de la pellagre, dès la, première atteinte, une aggravation de la débilité antérieure qui prépare ces cachexies, compagnes de la misère prolongée, lesquelles pourront prendre, dans certaines conditions, les apparences pellagroïdes qui ont trompé M. Landouzy et ses disciples dans nos dépôts de mendicité.
Entre cet état de l'homme misérable, qui exprime les effets directs des privations et surtout de l'insuffisance des aliments réparateurs, et forme comme le type physiologique de la misère, et les états cachectiques presque inséparables d'une vie longtemps misérable et qu'on pourrait appeler la misère pathologique, il y a des degrés différents qui peuvent faire naître des erreurs de diagnostic presque impossibles à éviter lorsqu'on est privé de notions exactes sur la séméiologie de la pellagre.
On trouvera plus loin (observation xx) l'exemple d'un marchand ambulant entré à l'Hôtel-Dieu de Paris avec une série de phénomènes qui ne purent être attribués qu'à une alimentation privée d'éléments réparateurs : l'affaiblissement général des forces, la diarrhée lientérique, des phénomènes nerveux tels qu'une Roussel, 1©
sorte de paralysie de la mâchoire et de la langue, de la pesanteur de tête, des troubles de la vue, des phénomènes vertigineux formaient un ensemble qui, même en l'absence de l'éruption cutanée, aurait offert à M. Landouzy, si ce fait avait passé sous ses yeux, le plus beau cas de pellagre sporadique qu'il eût rencontré dans les hôpitaux de Paris. Huit jours de repos et de bonne nourriture mirent fin à ces accidents dontM. Trousseau a publié l'histoire sous ce titre : Vertigo à dyspepsiâ. Etat scorbutique (I).
Que l'on suppose un instant qu'un pareil individu, avant la complète défaillance des forces qui l'a conduit à l'hôpital, et cependant qu'il exerçait encore son métier dans les rues, au soleil, eût été pris d'un érythème solaire. Qu'on le transporte ainsi au Grand Hôpital de Milan (où j'ai vu des cas moins embarrassants admis dans les rangs des peliagreux), et je demande quelle aurait été, naguère encore, la main hardie qui aurait osé retrancher un pareil fait de la statistique des faits légitimes de pellagre?
Pour justifier un semblable retranchement, il suffit d'une notion exacte des phénomènes propres à la pellagre, de leur enchaînement et de l'ordre' de leur succession depuis la première atteinte toxique jusqu'au plus haut degré de la cachexie pellagreuse. Avec cette chronologie pathologique, qui a ses dates positives, il n'aurait pas été possible d'attribuer à la pellagre, même en y ajoutant une éruption cutanée, un fait semblable à celui que M. Trousseau a désigné sous son véritable nom.
Une pellagre, à son début, avec les phénomènes vertigineux «fui en sont souvent le premier signal, avec l'érythème propre aux premières atteintes, n'aurait offert ni un degré de paralysie, ni une diarrhée lientérique qui, chez les peliagreux, annoncent une période avancée et déjà cachectique. La paralysie, la diarrhée lientérique ne sont, dans la pellagre, que deux phénomènes consécutifs, qui attestent la lésion produite sur l'organisme par un certain nombre d'atteintes antérieures. Ils ne peuvent donc coexister avec le simple trouble vertigineux et l'érythème proprement dit, phénomènes initiaux et primitifs. Au degré où une paralysie pellagreuse est aussi marquée que chez le malade de M. Trousseau, où la diarrhée lientérique a une telle intensité, le trouble vertigineux s'effacerait pour ainsi dire sous des désordres cérébraux plus importants, et, si ces désordres, l'aliénation mentale avec ses formes lypémaniaques, ou la démence, faisaient défaut, les douleurs variées, les
(1) Clinique médicale de Vllôtel-Dieu, 2^ édit. Paris, 1865, t. III.
convulsions, les phénomènes spasmodiques nombreux, dont les paralysies pellagreuses ne sont jamais qu'une suite, existeraient ou auraient exislé de manière à frapper l'attention. Enfin la peau ellemême, dans ces cas, au iieu d'offrir un simple érythème, comme aux premières atteintes, présenterait, en règle générale, les altérations plus complexes des pellagres avancées, telles que les érosions ou les stigmates laissés par des éruptions antérieures et les altérations épidermiques qui s'y ajoutent ou en tiennent lieu.
J'ai dit que la misère physiologique, c'est-à-dire l'expression physique et physiologique primitive de la débilitation vitale produite par l'alimentation insuffisante, ne tarde pas, sous l'influence de tant d'autres causes morbides qui pèsent sur le misérable, à entraîner des désordres fonctionnels et dés altérations organiques qui transforment bientôt le misérable en cachectique. L'état des pellagreux se transforme de môme. En réalité, leur maladie consiste essentiellement en un groupe de phénomènes toxiques dont l'intensité varie, suivant l'énergie de l'action extérieure qui les provoque et des circonstances individuelles. Cette maladie peut parcourir son cours entier en une seule atteinte; elle peut guérir san% laisser de traces et sans reparaître jamais; mais, par suite de conditions étrangères à la pellagre elle-même, l'individu affecté une première fois l'est encore d'autres fois, et, en général, à des intervalles rapprochés, souvent annuels. Chaque nouvelle atteinte toxique tend à ramener les mêmes phénomènes; mais l'économie, déjà modifiée par les atteintes précédentes, ne réagit plus de la même façon : dans le cerveau déjà ébranlé, le vertige et la stupeur se combinent, comme on l'a vu, avec des désordres dans les opérations intellectuelles. Le trouble du système nerveux, qui s'exprimait par des douleurs et des spasmes légers, s'exprime par des spasmes plus marqués et par de vraies convulsions cloniques ou toniques.
Ainsi des séries nouvelles de phénomènes s'ajoutent à la série primive ou la remplacent, sans que rien ait changé dans la nature de ces phénomènes ou dans leur cause. L'état de l'organisme seul a changé, et ce changement de conditions a suffi pour changer les apparences phénoménales. Mais ce qui, dans la pellagre, maintient l'unité de la maladie à travers tous ces changements, c'est qu'ils se lient entre eux; ils ont un ordre déterminé de filiation. Jamais, par exemple, la folie ou la démence ne surviennent d'emblée ou concurremment avec les premières atteintes du trouble vertigineux ou avec des troubles spasmodiques bornés à la douleur. Jamais la paralysie ne survient sans le préambule plus ou moins accentué et répété des
troubles spasmodiques. C'est là ce que l'on peut relever d'une trèsvaste collection de faits, et de ce que j'ai appelé la chronologie des phénomènes pellagreux, parce que cette chronologie est à ces phénomènes ce que la chronologie historique est aux événements de ce monde, le seul moyen assuré de découvrir les lois de leur évolution.
J'étais très-frappé, il y a dix- huit ans, lorsqu'en voyant, sur la fin de l'automne, des malades qui avaient offert à MM. Roussilhe, Gales, Lestelle, Gazaban, des phénomènes spasmodiques, au printemps précédent, je ne trouvais plus rien ou ne trouvais que des degrés variés de faiblesse s'approchant plus ou moins de la paralysie. J'ai, en continuant d'observer et d'étudier, constaté que, dans des cas semblables, lorsqu'il ne reste plus rien, c'est que la pellagre est vraiment guérie, pour ne plus reparaître, à moins d'une intoxication nouvelle ; que, dans les autres cas, les désordres qui restent ne sont plus la pellagre proprement dite, mais sont les indices des altérations qu'elle a laissées dans l'organisme.
Ce sont ces remarques qui m'ont conduit à la classification des phénomènes etàla séparation de ceux qui, se rapportant à l'atteinte, expriment l'action toxique du maïs altéré) et dont l'ensemble seul caractérise la pellagre), d'avec les phénomènes qui suivent les atteintes et expriment la débilitation et les altérations qui en sont le résultat. Ce sont seulement ces derniers phénomènes, moins précis que les premiers, qu'on peut confondre avec ceux qui résultent d'autres causes débilitantes, et notamment de tout ce qui produit la misère physiologique ou s'y associe.
Toute la clef du diagnostic se trouve dans l'application rigoureuse de ces distinctions. Toute la loi de l'évolution de la pellagre est ainsi contenue, pour ainsi dire, en deux articles, dont le premier établit la séparation entre les phénomènes primitifs ou propres aux atteintes et les phénomènes consécutifs, et dont le second établit la séparation de ces groupes en plusieurs séries successives.
Que l'on applique cette loi à toutes les histoires particulières assez détaillées qui ont été, à tort ou à raison, admises dans l'histoire générale de la pellagre, et on pourra y trouver encore des règles sûres pour un diagnostic rétrospectif. D'un côté, on trouvera des faits qui pourront varier à l'infini quant à la marche, à la durée, au développement d'accidents accessoires, mais qui, dans la coordination et la succession des phénomènes essentiels, seront parfaitement conformes au type général qui a été présenté. Chaque phénomène y sera à sa place. Ainsi on ne verra jamais un simple vertige ou un simple érythème, phénomènes du commencement de la pellagre, s'as-
socier à la paralysie, à la démence, à la diarrhée lientérique, qui sont des accidents de la fin. Ces faits seront ceux de la vraie pellagre .
De l'autre côté on trouvera tout mêlé dans les histoires. On les verra commencer souvent par la démence, le plus souvent par un état de cachexie. La paralysie sera arrivée à un très-haut point de développement sans qu'on ait pu noter aucun accident spasmodique. Dans ces conditions de paralysie et de cachexie naîtra pour la première fois un érythème des mains. Tous ces éléments varieront à l'infini, comme les conditions infiniment variées qui peuvent donner lieu à la rencontre d'un trouble digestif quelconque, ou d'une altération cutanée quelconque avec un trouble quelconque du système nerveux. Mais dans cette infinie variété, il manquera un trait essentiel : la coordination des phénomènes comme dans la pellagre. (Sans parler du groupe des phénomènes spasmodiques, qui manqueà peu près en son entier à tous les faits publiés par MM. Landouzy, Billod etleurs élèves.)
Telles sont les pseudo-pellagres, groupe confus qui ne permet, comme on le verra, aucune description générale, parce qu'il est sans unité, et dans lequel nous ne pouvons plus noter qu'un trait commun, relevé du reste par M. Billod dans beaucoup d'observations, à savoir que l'apparition, comme la cessation des accidents digestifs et de l'éruption cutanée, tout en complétant, avec une paralysie ou une cachexie préexistantes, la triade phénoménale, sont absolument sans influence sur la marche et le pronostic de la paralysie ou de la cachexie.
Ces données, en s'appliquant aux faits complexes qui proviennent de la misère, permettront toujours d'en séparer les cas que la pellagre revendique de ceux qui, malgré des rencontres d'accidents qui ont trompé les médecins, lui sont étrangers.
IV. Hypochondrie. Dyspepsies. Mal del Padrone. — Je n'ai pas à définir ce qu'il faut entendre par hypochondrie. Il suffit, pour les questions qui nous concernent, que ce mot soit accepté avec le sens que lui donnait le célèbre professeur d'Edimbourg, dont Videmar emprunta l'autorité pour soutenir que la pellagre n'est qu'une forme de l'hypochondrie.
Strambio a marqué, dans sa première Dissertation, ce que la pellagre et l'hypochondrie ont de commun et ce que chacune a de particulier. « J'ai vu, dit-il, que les deux maladies sont obstinées et chroniques; que toutes deux affectent surtout le système nerveux et qu'elles ont de commun les douleurs, le vertige, la tristesse, le délire, tellement qu'il m'a semblé que la pellagre se rattachait en
ioO PELLAGRE. — PATHOLOGIE.
quelque manière à Phypochondrie. Après avoir bien examiné les symptômes essentiels de l'une et de l'autre, je dus conclure que, même les deux maladies diffèrent entre elles essentiellement, la pellagre n'ayant ni cette variété protéiforme de symptômes, ni ces allures irrégulières, ni les changements subits du mal en bien et du bien en mal, ni finalement, ces phénomènes de dyspepsie qui accompagnent d'ordinaire l'affection hypochondriaque; celle-ci manquant, de son côté, de ces caractères qui sont particuliers à la pellagre. »
La dissertation où cette distinction est établie n'était pas publiée lorsque parut, en 1790: le livre de Videmar intitulé : d'une certaine espèce de Dartre appelée vulgairement pellagre, devenue plus fréquente chez nous parmi les paysans. Le médecin milanais avait reconnu les défauts et l'insuffisance des premières descriptions de la maladie nouvelle ainsi que l'importance exagérée donnée par Frapolli à l'affection cutanée. A ses yeux, la pellagre était, avant tout, ainsi que l'avaient déjà si bien démontré les premiers écrits de Slrambio, une maladie du système nerveux. C'est sous l'influence de cette idée qu'il crut trouver dans les chapitres du Traité des maladies des nerfs, de Whytt, consacrés à l'hypochondrie, tous les traits de la pellagre. De là à conclure que l 'hypochondrie et la pellagre ne formaient qu'une seule et môme maladie, il n'y avait qu'un pas; Videmar le fit, et, comme les erreurs s'enchaînent fatalement, son erreur sur les phénomènes pathologiques le conduisit à se tromper sur l'origine de la pellagre. De même que Dalla Bona, pour avoir confondu la pellagre avec l'éléphantiasis des Grecs, avait été obligé de nier la nouveauté de la pellagre, de même Videmar, pour avoir confondu la pellagre avec l'hypochondrie, devait aussi affirmer qu'elle était une maladie très-ancienne, « attendu, disait-il, que V hypochondrie est très-ancienne {hypochondriasis vetustissima est) et que la nature humaine a toujours été la même. »
Videmar cherchait tous les symptômes de la pellagre dans cette immense collection de phénomènes présentés par les hypochondriaques qui avait fait dire à Sydenham que « Protée n'avait pas autant de formes, ni le caméléon autant de couleurs que V hypochondrie. t> Il arrivait à les trouver tous.
Fanzago attaqua cet édifice pathologique dans son troisième parallèle, et il fit voir que la médecine ne pouvait plus accepter, comme appartenant aune même maladie appelée hypochondrie, tous les troubles dus organes abdominaux dont on avait composé Ihypochondrie des anciens (hypochondriasis cum malerie); que l'hypochon-
drie, pour les modernes, était une névropathie (hypochondriasis sine materie), dans laquelle l'état des fonctions cérébrales suffisait à établir une distinction nette avec la pellagre. Il montra enfin que la marche des deux maladies permet de les distinguer.
Strambio jugeant que cette réfutation n'était pas suffisante, la reprit, en 1794, dans sa deuxième Dissertation: « Il y a, dit-il, trois caractères assignés àl'hypochondrie par les anciens, comme par les modernes : 1° un état morbide de l'estomac, la dyspepsie, duquel dérivent la cardialgie, les vents, les nausées, les vomissements, les murmures du ventre, la constipation, etc.;
2° Une anomalie ou une certaine irrégularité de symptômes qui fait que sans cause apparente le malade tantôt rit, tantôt pleure, tantôt se plaint d'un feu intérieur ou d'un froid excessif, tantôt éprouve de l'aversion pour les aliments, tantôt les désire avidement; 3° un abattement particulier d'esprit qui fait que tantôt il croit avoir des maux infinis qu'il n'a pas, ou, qu'il est presque mourant par l'effet de maux légers et, par suite, l'inquiétude, la défiance, l'irritabilité, l'indocilité, le désespoir, une scrupuleuse attention à de petites minuties. Les anciens ont cru que le foyer de ces symptômes se trouvait dans le bas-ventre, et les modernes veulent que leur cause se doive placer dans le système nerveux; beaucoup enfin admettant deux espèces, donnent à l'une, suivant le langage des anciens, un foyer matériel et expliquent l'autre par une sensibilité morbide des nerfs; mais, au milieu de ces discordances écologiques, ils s'accordent tous à admettre les caractères qui distinguent l'hypochondrie des autres maux. Cela étant, comment Videmar peutil dire que la pellagre est la môme chose que l'hypochondrie ? Si la pellagre nous ofïre parfois des symptômes gastriques, ces symptômes sont bien différents de ceux de l'hypocondrie et, si elle a une infinité de phénomènes nerveux, ils lui sont totalement propres et sans cette irrégularité qui est le propre de l'hypochondrie; si la pellagre trouble les sens internes, le délire pelîagreuxestcependant tout différent des hallucinations hypochondriaques. »
Videmar poussait l'exagération jusqu'à vouloir prouver, avec les œuvres de Whytt (1), que les phénomènes de l'hypochondrie s'accordaient en masse avec ceux de la pellagre, sans excepter l'affection cutanée (ne omissâ quidem cutaneâ affectione). Strambio montra que les éruptions cutanées notées dans Whytt sont totalement différentes : « Whytt rapporte, dit-il, avoir vu des maladies
(1) Observations on the cause, nature and cure of the disorders called nervo u hypochondriac or hystérie. 1765.
nerveuses cesser à la suite de démangeaisons entre les doigts, de pustules rouges qui avaient paru sur la poitrine et le ventre ou de quelque autre éruption cutanée, ajoutant que les maladies nerveuses sont souvent produites par un vice du sang appelé improprement scorbutique, lequel se portant à la peau y occasionne des éruptions seckes, farineuses, la gale, des dartres, la lèpre des Grecs; et c'est pourquoi il dit qu'il faut travailler dans ce cas à faire sortir cette humeur morbifique par la peau. Chacun voit combien ces éruptions qui apparaissent, çà et là, à la surface du corps, spontanément ou par l'effet de l'art, apportant un soulagement aux organes intérieurs, sont distantes de celle que nous découvrons chez les pellagreux, laquelle, excitée par l'insolation, disparaît facilement sans qu'il en résulte aucun changement des souffrances internes. Whytt n'est pas le seul qui ait noté de semblables éruptions cutanées dans les hypochondriaques. On trouve dans Pomme un passage, qui, s'il était tombé sous les yeux de Videmar, l'aurait encore plus facilement trompé et disposé à y voir la pellagre. «Je connais, dit Pomme (Traité des Vapeurs), un nombre de personnes sujettes aux vapeurs chez qui cette sécheresse du système nerveux est si manifeste que dans différents endroits de leur corps Vépiderme se détache, les ongles, les cheveux et les poils tombent; chez d'autres, les fibres musculaires se séparent et forment des crevasses aux doigts des mains et des pieds. » Pourrait-on offrir une description plus propre à faire illusion à celui qui voudrait recueillir, pièce à pièce, les symptômes des autres maux pour les assimiler à ceux de la pellagre?
a Je ne fais pas de difficulté d'avouer que j'ai vu quelques pellagreux qui se plaignaient de rots, de vents et d'autres symptômes hypochondriaques; mais de ce que quelques pellagreux sont hypochondriaques, on ne peut pas conclure que la pellagre soit l'hypochondrie elle-même, attendu qu'il peut très-bien arriver de ces deux maladies ce qu'il arrive de toutes les autres : c'est-à-dire que l'une s'ajoute à l'autre par èpigènese, comme on dit. Je sais que : « omnia « semper in uno eodemque morbo et subjecto conjuncta reperire necesse « non est, ut individue talis dicatur morbus, » comme le prétend Videmar au § 1 et que dans la même maladie « a cœli diversitate varia « que victûs ratione aliisque causis differentiœ oriuntur, » comme il dit au § 8 ; mais je vois, d'autre part, que toutes les maladies ont leurs symptômes essentiels et nécessaires, leurs caractères indivisibles, leurs propriétés immutables, lesquelles, plus ou moins, dans tout climat et dans quelque tempérament que ce soit et dans toutes les circonstances, se remarquent continuellement. Sydenham et Rob.
Whytt en Angleterre, Sennert en Allemagne, Gorter en Hollande, Sauvages et Pomme en France, Zacchia à Rome, Fracassini à Vérone, furent tous d'accord pour décrire les caractères de l'affection hypochondriaque. Faudrait-il admettre que l'hypochondrie milanaise est différente de celle qui se découvre partout? Si les symptômes en sont différents, il faudra bien que le nom soit différent aussi; d'autre part, même chez nous, on trouve la vraie hypochondrie, telle qu'elle existe ailleurs et totalement différente de la pellagre. »
Je ne suivrai pas plus loin la réfutation de Strambio. Les fragments que j'ai traduits sont presque surabondants.
Cependant il existait dans la Lombardie et à Milan même, une cause de confusions qui expliquait l'insistance de Strambio. On voit dans une note du Secundus Annus qu'il avait prévenu les médecins pratiquant en ville, de ne pas confondre avec l'éruption pellagreuse la maladie lichéneuse dont je parlerai plus loin. Cette confusion, commise en ville, était encore plus facile à commettre à la campagne, où régnait endémiquement, en même temps que l'affection lichéneuse, une maladie populaire appelée mal del Padrone, que beaucoup de praticiens rapportaient à la pellagre, quoique, d'après la description de Ramazzini, ce soit une maladie fort différente. Le mal del padrone se caractérisait en effet : par des coliques se portant surtout vers le dos (cholicis docoribus ad dorsum serpentibus), la rétraction du ventre (umbilici retractione), des douleurs lancinantes (lancinât ionibus), et la flatulence. Strambio, dans son Secundus Annus, avait dit que le mal del padrone pouvait précéder la pellagre et être, en quelque sorte, son avant-coureur. Il se demandait si cette maladie devait être rapportée à la colique pituiteuse de Sennert, ou à la rachialgie végétale (décrite par Bonté, Journ. de méd., nov. 1761), ou, comme le pensait Ramazzini, à une congestion de sucs acides et pituiteux dans V estomac. Il semblait y voir ainsi une espèce d'hypochondrie cum materie, mais il la distinguait de la pellagre.
Videmar n'avait pas tenu compte de ces distinctions : ce Avec sa manière ordinaire de raisonner, disait à ce sujet Strambio, Videmar prétend que de ce que j'ai dit que le mal del padrone, qui est une espèce d'affection hypochondriaque, précède, quelquefois, la pellagre, je doive, par suite, confesser que la pellagre est une véritable hypochondrie : « si morbus dictus del padrone (§ 28) qui nil aliud est nisi hypochondriaca affectio, fatente Strambio, pellagram prœcedit et portendit, omni jure fateri conabimur hanc veram et confirmât am esse
loi PELLAGRE. — PATHOLOGIE.
hypochondriasim ; » avec un semblable argument, s'il pouvait avoir cours en médecine, nous pourrions également appeler l'épilepsie une mélancolie vraie et confirmée, la dysenterie une podagre avancée, la cécité une folie, puisque nous savons par Hippocrate que la mélancolie se change souvent en épilepsie, la podagre en dysenterie, la cécité en folie. La pellagre, comme toutes les autres maladies, est primitive ou secondaire, c'est-à-dire qu'elle attaque d'emblée des personnes précédemment saines, ou bien elle arrive à la suite d'une autre maladie. Les pellagreux de la première classe sont ceux qui, jouissant d'une bonne santé, commencent directement à ressentir quelques-uns des symptômes essentiels de la pellagre; à l'autre classe appartiennent les pellagreux qui, après avoir souffert, soit de longues fièvres, soit de la chlorose, soit du rachitisme, soit du mal del padrone, tombent dans la pellagre. Cela étant ainsi, quoiqu'il se puisse ^faire que l'hypochondrie se change en pellagre, il ne s'ensuit pas que la pellagre soit l'hypochondrie vraie et confirmée, parce que, pour pouvoir la dire telle, il faudrait que la pellagre commençât toujours avec le caractère d'une simple hypochondrie et que les hypochondriaques, à un degré avancé, fussent tous des pellagreux, ce qui est absolument faux. »
La faculté de médecine de l'université de Pavie, au jugement de laquelle le gouvernement lombard avait envoyé le mémoire de Videmar, décida ces questions dans le même sens queStrambio. Elle fit observer que tandis que les pellagreux regorgeaient dans les hôpitaux de Milan, on en voyait à peine dans divers hôpitaux du duché, tels que celui de Pavie, pendant que partout on trouvait des hypochondriaques à un état avancé; que l'hypochondrie était surtout une maladie des hommes aisés et bien nourris, tandis que la pellagre régnait sur ceux qui manquaient de nourriture et que l'alimentation abondante et nutritive en était un excellent remède.
Il semble singulier, après tant de précautions prises, tant de moyens indiqués pour prévenir la confusion de la pellagre avec l'hypochondrie et en particulier avec l'affection hypochondriaque et dyspeptique appelée Mal del padrone, que la séparation de ces maladies n'ait pas encore été effectuée nettement en Italie et qu'à notre époque on voie des médecins regardant le Mal del padrone soit comme une première phase, une période prodromatique de la pellagre, soit comme un diminutif, ou une forme larvée de celle-ci, ou comme une sorte depellagrasine pellagrâ. Déjà Cerri, en rendant compte du livre de Videmar, et reconnaissant son erreur, était retombé dans le chaos dont la pratique italienne ne s'est pas encore bien dégagée :
« L'hypochondrie, disait-il, se combine souvent et plus qu'on le croit avec la pellagre. Elle s'enlace et se change de mille manières avec elle (si scambia in mille modi con la medesimo). C'est ainsi que celui qui provient de parents pellagreux, s'il évite les causes occasionnelles qui contribuent, de plus près, à produire la pellagre : telles que le sol pellagreux, le soleil d'été; le travail surexcité (il lavoro concitato) et s'il se nourrit bien, peut esquiver la pellagre et tomber le plus souvent dans l'hypochondrie et, vite versa, l'hypochondriaque, de l'aveu môme de M. Strambio, tombe avec facilité dans la pellagre. Il arrive ainsi souvent que l'hypochondriaque finit par devenir pellagreux, et le pellagreux hypocbondriaque. C'est pour cela que dans une de mes Lettres j'ai écrit que la pellagre pouvait être regardée parfois comme symptomatique principalement lorsqu'elle attaque les gens aisés. En général l'affection gastrique et l'affection nerveuse sont propres aux deux maladies, et si les hypochondriaques vivent longtemps je puis assurer, quoiqu'on dise le contraire, que j'ai vu beaucoup de pellagreux devenir très-vieux, malgré que depuis leur jeunesse, ils eussent ressenti, de temps en temps, les effets du mal de leur famille. C'est pourquoi il ne sera pas hors de propos de conjecturer que si, certaines circonstances étant données, on peut voir arriver des maladies diverses, môme avec des prédispositions égales, on pourra supposer aussi raisonnablement que même l'hypochondrie peut dégénérer en affection pellagreuse, et il ne sert de rien d'objecter que, dans ce cas, la pellagre devrait être une maladie antique et connue comme l'hypochondrie, parce qu'il n'est donné à personne de pénétrer, d'un pied sûr, dans le temple où résident les causes cachées qui changent certaines maladies en d'autres maladies et' en suscitent de nouvelles, lesquelles ensuite s'effacent et se dispersent dans les révolutions des temps, laissant après elles la semence empoisonnée d'une nouvelle maladie qui se développe, à son tour et se modifie de mille manières. »
Dans ce passage où Cerri montre ses doctrines médicales peu so-^ lides et sa manière peu sévère de raisonner, on voit qu'après avoir combattu Vïdemar il finissait par admettre entre l'hypochondrie qui devient assez souvent pellagre et la pellagre qui devient hypochondrie, des affinités telles que les deux maladies reviennent à se confondre, comme dans le livre qu'il avait eu la prétention de critiquer. Depuis Cerri cette confusion a continué à mêler ensemble d'une manière inextricable plusieurs questions qu'il serait temps d'éclaircir. La plus importante est celle de l'état morbide qui s'établit dans le système nerveux par le fait de l'hérédité, au sein des familles atteintes
de pellagre depuis plusieurs générations. On peut reconnaître que Cerri avait entrevu cet ordre de faits ; il se bornait aies rejeter, sans plus ample analyse, dans le vague domaine de l'hypochondrie. Mais estrce une véritable hypochondrie que cet état héréditaire? N'y a-t-il pas quelque chose de plus qu'une névropathie? J'ai observé plusieurs fois dans les campagnes, et plusieurs médecins ont observé dans la haute Italie, au sein des familles pellagreuses, à côté des individus qui présentent la pellagre confirmée, d'autres individus qui n'ont pas eu d'éruption cutanée, qui n'ont eu ni les vertiges, ni la rachialgie, ni aucun des phénomènes spasmodiques de la pellagre, mais qui ont une apparence marquée de dépression physique et morale, en un mot cet habitus, ce je ne sais quoi qu'on a nommé le fond pellagreux. Assez souvent, au printemps surtout, ces individus sont dyspeptiques et ont des apparences hypochondriaques. On a appliqué à ces cas le nom de Mal del padrone, et cependant on voit combien les traits sont différents de ceux du tableau tracé par Ramazzini. Enfin on a décrit, sous le nom de Mal del padrone, des cas où l'on ne trouve pas d'autres phénomènes que ceux que j'ai indiqués comme se rencontrant souvent au début de la pellagre et avant l'éruption cutanée et qu'on a considérés comme formant une sorte de période prodromatique. Tous ces cas peuvent-ils être confondus? Ne doit-on pas soupçonner que, sans parler de Y ancien mal del padrone, qui s'observait dans les campagnes italiennes un demi-siècle avant que l'on y trouvât la pellagre, on a affaire, dans ce dernier cas, à la pellagre elle-même incomplètement caractérisée et, dans l'autre cas, à une condition pathologique nouvelle dérivant de la pellagre par l'hérédité et étant une conséquence de la perpétuation de cette maladie dans certaines familles^ mais qui n'est ni l'hypochondrie, ni le mal del padrone de Ramazzini.
En France, récemment, une opinion qui rappelle l'erreur de Videmar a été professée par un médecin distingué de nos hôpitaux. M. le docteur Reau, dans des leçons cliniques faites à l'hôpital delà Charité, a déclaré que « la pellagre n'est pas autre chose qu'une dyspepsie présentant comme lésion de tissu Vêry thème de la peau. Elle est, ajoutait-il, le résultat d'imealimentation quelconque si cette alimentation amène la dyspepsie. » Il faisait remarquer que ce sont les enfants mal nourris et dyspeptiques, selon lui, qui sont sujets à Vérythème urineux et il comparait cet érythème à celui de la pellagre, » parce que dans les deux cas la vitalité des téguments estafteinte et altérée et ne peut pas résister à la sollicitation énergique des agents extérieurs. » Je ne conteste pas qu'on ne puisse appliquer h la production de l'é-
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rythème pellagreux et surtout aux érythèmes cachectiques en général, la réflexion de M. Beau sur l'influence de l'altération de la vitalité dans les tissus ; mais comment ne pas voir dans cette confusion de la pellagre avec la dyspepsie l'une des erreurs nosologiques les plus extraordinaires de ces derniers temps et en môme temps l'un des résultats les plus naturels de l'enseignement sorti de Reims sur la pellagre sporadique et sur l'identité absolue de la pellagre sporadique avec la pellagre endémique? Je le montre ailleurs par l'analyse des faits : si l'on consentait à admettre, avec M. Landouzy, que les pellagres de la Marne et des dépôts de mendicité sont identiques à la pellagre endémique; si l'on admettait, avec M. Billod, la même identité pour les pellagres de Sainte-Gemmes et des 21 asiles français qui ont fourni des arguments à la cause défendue par cet aliéniste, la moitié de la pathologie viendrait s'absorber dans la pellagre ; si l'on admettait enfin les idées de M. Beau dans leur application à la pellagre, la dyspepsie deviendrait le fait dominant de la pathologie tout entière. Mais, ni les phénomènes spasmodiques de la pellagre, ni les troubles cérébraux de la folie pellagreuse, ne pourront être considérés comme des phénomènes dyspeptiques, du moment que l'on étudiera la pellagre endémique dans de bonnes observations.
Je n'ai pas été en situation d'nalyser de plus près les questions confondues sous la dénomination de Mal del padrone? et j'ai été surpris de ne pas les trouver posées nettement dans les plus récents travaux sur la pellagre qui ont eu de l'éclat en Italie. Lorsqu'on les aura résolues, les obscurités qui régnent encore sur plusieurs points relatifs au diagnostic différentiel et à l'hérédité se dissiperont. Il ne me reste qu'à rappeler encore la règle pratique sur laquelle j'ai déjà insisté à propos de la misère et des états cachectiques, à savoir qu'il ne suffit pas de rencontrer, avec une éruption cutanée, tous les troubles de l'hypochondrie et de la dyspepsie pour être en mesure de recourir au nom de pellagre. Il faut que tous ces troubles soient coordonnés entre eux de la façon qui a été déterminée.
Le fait suivant, publié par M. Trousseau dans les Archives générales de médecine, en 1838 (5e série, t. XII), sous le titre de : Etat scorbutique et vertigo à dyspepsiâ, offre un des cas les plus remarquables de ces états auxquels, sous l'influence de M. Landouzy, on a appliqué, dans différents hôpitaux de Paris, la dénomination de pellagre sporadique. La coexistence fortuite d'un simple érythème solaire en eût fait l'observation de pseudo-pellagre la plus capable de tromper les esprits étrangers aux règles qui ont été posées :
Observation XX. — Un homme de 48 ans, marchand ambulant, entre à l'Hôtel-Oieu le 28 avril 18otf (salle Sainte-Agnès, 2°, 5), dans îe service de M. Trousseau. Bienportant jusquesil y a quinze mois. A. cetteépoque, symptômes de scorbut pour lequel il fut traité dans une autre salle, et qui reconnaissait pour cause le déplorable régime qu'il avait suivi. Ce scorbut était caractérisé par la présence de grandes taches ecchymotiqu s, dont quelques-unes avaient une largeur égale à celle de la main, par un état ulcéreux et sanieux des gencives, par l'affaiblissement général des forces. La maladie dura plus de deux mois, et pendant les trois mois qui suivirent la sortie de l'hôpital, le malade conserva une diarrhée lientérique opiniâtre.
Cet homme mangeait une grande quantité d'aliments peu réparateurs, du pain, de la soupe, rarement faite avec du bouillon de viande. 11 avait jusqu'àvingl garde- robesparjour. Pendant cinqmois, il resta si faible qu'il ne pou\ait pas descendre de chez lui. A la diarrhée succéda une constipation opiniâtre; aujourd'hui le ventre a repris sa régularité.
Depuis huit jours, l'affaiblissement s'accompagne d'aulres accidents : c'est d'abord une sorte de paralysie des mâchoires et de la langue, pesanteur et mal de tête persistant surtout lorsqu'il est sur son séant. Vue trouble et phénomènes vertigineux.
Une semaine de repos et de bonne nourriture aidés d'un traitement, dont les alcalins firent en partie les frais, firent cesser les accidents vertigineux, et le malade sortit de l'hôpital le 8 mai.
Y. Maladies mentales. Paralysie générale progressive. — L'étude des rapports de la pellagre avec les maladies mentales a sa place marquée dans la deuxième partie de ce traité ! C'est là qu'il y aura lieu d'examiner jusqu'à quel point ces maladies et en particulier le délire à formes tristes peuvent, par une action prolongée, produire des phénomènes dont l'ensemble constituerait la pellagre, ou une variété de pellagre propre aux aliénés. Je dois m'attacher en ce moment aux seuls points delà pathologie mentale qui peuvent donner lieu à des questions particulières de diagnostic différentiel.
Stupidité. Lypémanie. Mélancolie. — J'ai indiqué les traits qui peuvent aider à séparer le délire pellagreux des formes qui s'en rapprochent le plus, celles qui résultent de l'action répétée de l'alcool et des stupéfiants. Pour le distinguer de la variété spéciale de lypémanie étudiée par M. Baillarger sous le nom de stupidité, et qui se caractériserait anatomiquement, suivant M. Étoc, par un œdème du cerveau, j'ajouterai que dans le délire lypémaniaque des pellagreux on découvre plutôt la confusion ou l'absence des idées que la présence d'une idée fixe; mais ces apparences de tristesse stupide, que je crois la forme la plus commune du délire pellagreux, ne s'offrent pas toujours avec cette simplicité. Dans un certain nombre de cas, il s'y ajoute des hallucinations et, chez les
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femmes surtout, les apparitions de démons ou des flammes de l'enfer donnent lieu à des scènes plus animées. Enfin, lorsque surviennent les accidents qui ont été décrits sous le nom de manie aiguë, la folie pellagreuse peut prendre les formes les plus diverses. Je vais montrer par quelques exemples qu'on chercherait vainement dans le fait du délire des moyens de diagnostic différentiel.
On trouve dans les Archives cliniques des maladies mentales (t. I, p. 39), sous le litre de Mélancolie suicide, l'histoire d'une fille de 36 ans, d'une famille d'épileptïques et d'aliénés, qui fut prise, en février 1847, d'une mélancolie profonde, avec perte de l'appétit, du sommeil, des forces et bientôt un amaigrissement général avec diminution de la sensibilité générale et tendance au suicide. Reçue à l'asile de Maréville, cette malade eut une diarrhée abondante qui contraignit de la placer à l'infirmerie des gâteuses, où elle succomba, le 16 février 18i8, réduite au dernier degré d'émacialion et avec des accidents de gangrène spontanée aux membres inférieurs.
Que l'on suppose un moment que la maladie se soit terminée un ou deux mois plus tard et que cette aliénée, s'exposant à l'insolation, ait contracté un érythème des mains, n'avait-on pas un ensemble de symptômes auxquels, à la place de MM. Archambault et Petit, qui ont observé ce fait, les partisans des idées de M. Billod n'auraient pas pu refuser ce nom de pellagre des aliénés, prodigué à des faits bien moins accentués.
Où sont ici les caractères négatifs de la pellagre?Ils sont nonseulement dans le manque de toute éruption, mais encore dans le manque absolu de tous les troubles nerveux de nature spasmodique, qui ne font jamais défaut dans la pe'lagre confirmée, et qui ont toujours précédé, lorsqu'on arrive à la période de l'émaciation de marasme.
On citerait sans peine d'autres exemples de mélancolie suicide bien plus propres que tous ceux que M. Billod a cités, à tromper les médecins qui ne séparent pas ce qui est essentiel de ce qui n'est que secondaire dans la pellagre. Voici un autre fait tiré du même recueil : Il s'agit d'une aliénée de Pasile de Bourg, atteinte de délire mélancolique avec prédominance d'idées religieuses et tendance au suicide. Cette femme, qui se croyait damnée, se précipita dans la rue par une lucarne (mars 1858) ; elle guérit de la fracture comminutive du coude, résultat de cette chute, mais la monomanie suicide persista en même temps que l'état général s'aggravait. La malade devint étique, hâve, épuisée. Ayant enfin consenti à prendre des bouil-
Ions, elle se remitun peu vers la fin de l'année. Elle avait repris des forces lorsqu'à l'arrivée des chaleurs, en 1851, elle fut prise d'une dysenterie qui se réduisit en diarrhée. Son état mental était un délire mêlé de gémissements, avec une attitude désolée. Elle resta ainsi jusqu'à la fin de l'automne. A cette époque la diarrhée cesse, le sommeil revient, la nutrition reprend ; le mieux se confirme en novembre. En décembre on n'entend plus la malade gémir et on constate que la face se couvre d'un bon incarnat. Enfin en avril 1860, la malade sort en convalescence après quatre ans de maladie.
Que l'on ajoute à ce tableau un érythème des mains, quel est l'aliéniste imbu des idées de M. Biliod, qui aurait fait difficulté de reconnaître un cas de pellagre guérie, dans ce fait que M. le docteur Berthier a publié sous le titre de Mélancolie suicide?
La lypémanie, compliquée d'accidents diarrhéiques qui sont fréquents, peut, même sans mélange de monomanie suicide, offrir d'autres traits frappants et l'on pourrait être surpris que M. Teilleux n'ait pas rattaché à la série de faits dont il sera question dans la deuxième partie de cet ouvrage, l'observation suivante, d'une aliénée entrée à l'asile de Maréville en octobre 1861 :
C'était une fille de 46 ans, à constitution altérée par la misère et les privations. « Une certaine hébétude, dit M. Teilleux, régnait sur son faciès... il semble exister un peu d'hésitation dans sa parole. Elle se plaint d'être poursuivie par les enfants, de ne pouvoir aller à la messe, d'être insultée par les assistants... puis elle pleure et retombe dans le mutisme et dans la quasi-annulation intellectuelle. » Pouls faible, lent, démarche mal assurée. Cette malade s'affaiblit toujours. Le 9 décembre (5 jours environ après son entrée) la diarrhée survient; bientôt elle est mêlée de sang... Les selles deviennent de plus en plus nombreuses et d'une fétidité excessive, avec couleur gris verdâtre. Bientôt marasme absolu. Mort. »
A cette époque on faisait en France des pellagres foudroyantes, et ce fait, que M. Teilleux a intitulé Méningite cérébro-spinale, en eût été un des beaux spécimens avec l'aide d'un érythème cutané.
On a décrit certaines formes de manie chronique avec exacerbation périodique, qui peuvent donner lieu à des méprises. M. Dagonet a vu des cas de ce genre précédés de vertiges , de céphalalgie et de troubles gastriques. M. Limier a rapporté un cas curieux de, folie intermittente à double forme, dont l'historique comprend une période de près de quatorze ans pendant laquelle la malade a fait cinq séjours à l'asile de Blois : le premier du 14 mai 1844 au 20 juillet suivant; le/leuxième en décembre 1847. Pendant l'hiver
l'état du malade s'améliore; mais les troubles cérébraux revinrent en avril. Ils cessèrent en juin. Le malade a rentré à l'asile en avril 1850 avec une prédominance d'idées tristes plus marquée qu'auparavant. Il sortit paraissant guéri en septembre. Il revint pour la quatrième fois en 1855, au plus fort d'un accès de mélancolie qui fut suivi d'une période d'excitation maniaque, encore suivie du retour à l'état normal. Un cinquième accès du môme genre eut lieu en février 1858. Dans tous ces accès, il y avait d'abord une période avec dépression marquée ; puis arrivait la réaction maniaque, et enfin le retour à l'état normal.
Certainement l'enchaînement des faits dans cette observation établit à lui seul une différence avec la folie pellagreuse; mais à certains moments de cette maladie l'adjonction de quelquesphénomènes accidentels aurait pu créer, pour ainsi dire, une sorte de masque pellagroïde que la connaissance des antécédents ou l'évolution ultérieure auraient seules fait tomber. Il est inutile de multiplier ces exemples. On peut appliquer à tous les mêmes règles déjà indiquées. 11 faut surtout ne pas oublier que jamais un pellagreux ne devient délirant et aliéné qu'après avoir présenté des symptômes nerveux spéciaux accompagnés eux-mêmes, en règle générale, des troubles digestifs et de l'éruption cutanée qui suivent ces phénomènes dans leur évolution. Il n'existe pas dans la science un fait de pellagre bien établi auquel cette règle ne soit pas applicable.
Ramollissement chronique des centres nerveux. — Il est encore un état morbide du cerveau qui ne doit pas être omis. Isolé seulement en 1820, par M. Rostan, cet état a pu fournir matière à quelquesunes de ces histoires exceptionnelles de pellagre qui ont servi à ouvrir une fausse route aux recherches étiologiques. Je parle du ramollissement chronique des centres nerveux.
Le ramollissement cérébral, qui se produit en général chez des sujets d'âge moyen, même de préférence chez des gens âgés, est une maladie très-variable dans son cours, qui peut se prolonger pendant une série d'années comme celui de la paralysie générale. Ses phénomènes principaux (qui le distinguent de celle-ci) sont, au début, divers malaises, une sorte d'engourdissement dans la tête avec de la céphalalgie et des vertiges, et quelquefois des étourdissements assez forts pour provoquer des chutes. Tous ces phénomènes ne sont pas sans analogie avec ce que les médecins lombards appellent le balordone des pellagreux.
Il s'ajoute à ces phénomènes divers troubles des sens, des douleurs Roussel. il
obtuses dans les membres, surtout aux jointures, accompagnées parfois de contractions, et le plus souvent de fourmillement aux extrémités. Bientôt, en même temps que la motilité s'affaiblit, il survient, comme dans la paralysie générale, des phénomènes anesthésiques, qui séparent cet état de celai qui provient d'une méningite chronique. Enfin on voit la mémoire et l'intelligence s'affaiblir graduellement jusqu'à l'idiotisme.
On n'a qu'à rapprocher ce tableau de celui des troubles nerveux de la pellagre pour voir que, s'ils s'en rapprochent par certaines apparences, ils s'en éloignent par beaucoup d'autres et par leur marche ordinairement continue. M. Grisolle (1) assure avoir vu plusieurs fois le ramollissement des parties blanches centrales du corps calleux et delà voûte à trois piliers s'exprimant par de la céphalalgie, des vertiges, de l'insomnie, delà diarrhée et l'épistaxis, de manière à faire croire à une fièvre typhoïde à son début. Que l'on ajoute à un cas pareil une de ces altérations cutanées sur les parties exposées à l'insolation, qui se produisent si aisément chez les individus qui ont les forces vitales déprimées, et on verra que, pour ne pas être exposé à commettre une erreur, il faudra recourir encore ici aux seules règles sûres de diagnostic différentiel.
Ce qui vient d'être dit du ramollissement cérébral chronique pourrait s'appliquer encore au ramollissement chronique de la moelle épinière, qui est la forme la plus commune du ramollissement de cette partie des centres nerveux, où elle se développe parfois avec assez de lenteur pour durer quinze à vingt ans. Cette altération débute par des phénomènes très-obscurs et qui se distinguent de ceux que produit la myélite en ce que la sensibilité est plutôt affaiblie qu'augmentée. Il y a fatigue, fourmillements, crampes ; sensation de froid dans les membres avec alternatives de constipation et de diarrhée; puis diminution de la motilité et de la sensibilité avec tremblement des membres et assez souvent des douleurs qui contrastent avec l'anesthésie cutanée.
Dans les longues phases de cette maladie, des accidents ou des complications pourraient tromper un moment un observateur qui se bornerait aux premières apparences et à la constatation des phénomènes actuels. Il faut donc non-seulement, comme pour toutes les maladies du système nerveux qui peuvent simuler une atteinte de pellagre, non-seulement examiner les phénomènes, un à un, en opposer le tableau à celui des phénomènes pellagreux, mais encore recher-
(1) Pathologie, t. II, r« 248.
cher quelle a été leur marche et de quelle manière ils se sont complétés par l'apparition de troubles digestifs ou d'altérations cutanées.
Paralysie générale progressive (1). — La question dont je vais m'occuper tire un intérêt exceptionnel de diverses erreurs récentes dont la plus grave est l'identification de la paralysie générale et de la paralysie pellagreuse. C'est par ce motif surtout, que je la traiterai à part des autres paralysies.
Cette question est neuve et délicate. Je l'avais entrevue en 1845; mais je l'effleurai (2) seulement dans mon travail publié à cette époque, et il est facile de s'assurer que personne depuis loïs n'y est entré plus avant. M. Landouzy a nié (3), en 1860, la possibilité de confondre les deux maladies, et en 1862, M. Bouchard, en admettant cette possibilité, n'y a pas trouvé un motif (4) d'études nouvelles en
(1 ) J'emploie le nom de paralysie générale progressive, parce qu'il ne semble pas trancher, comme celui de paralysie générale des aliénés, une question encore douteuse, celle de savoir si cette paralysie est ou n'est pas inséparable de l'aliénation mentale, et s'il est vrai, comme le pense M. Baillarger, que les lésions de l'intelligence lui sont aussi nécessaires que les lésions du mouvement. (Voy. Archiv. clin, des maladies mentales, t. I, 1881.)
(2)^Voir De la pellagre, etc., p. 101 et 119. M. Baillarger, cherchant des autorités à l'appui de son opinion sur l'identité des deux paralysies, cite M. Calés qui, dit-il, est peut-être le. premier auteur qui ait écrit ce mot de paralysie générale dans l'histoire de la pellagre. » M. Baillarger se trompe doublement ; j'avais écrit ce mot (p. 101), mais seulement, il est vrai, pour distinguer ce que M. Baillarger veut confondre. Quant à M. Calés, si on lit sans préoccupation, dans la lettre que m'écrivit cet honorable médecin, la phrase invoquée par M. Baillarger, on reconnaît qu'elle a un sens tout différent de celui qui lui est prêté et ne s'applique pas à la paralysie générale des aliénés. M. Calés veut dire seulement que « les progrès du mal amènent une paralysie qui est tantôt générale, tantôt bornée aux membres inférieurs. » (Voir dans mon ouvr., p. 77.)
(3) « Une fois l'attention excitée sur la pellagre, dit M. Landouzy, quelle maladie pourrait être confondue avec elle? Ce n'est pas la folie paralytique, car, outre ses dissemblances avec la folie pellagreuse, elle a son signe essentiel, le délire ambitieux, etc. C'est là, qu'on me pardonne cette expression, sauter lestement sur les difficultés.
(4) Après avoir reconnu que les aliénés paralytiques « ont très- souvent des troubles digestifs, qui, rapprochés des désordres nerveux, peuvent jusqu'à un certain point simuler la pellagre, » M. Bouchard admet qu'en se renseignant sur l'apparition des accidents, en tenant compte de l'état des lèvres, de la langue et de la nature dépressive du délire, on s'éclairera promptement. Enfin pour les cas où le doute existerait, l'imagination du jeune médecin suggère un moyen de diagnostic inattendu. 11 propose « de provoquer Véry thème » pour forcer la pellagre à se découvrir. « Il n'y aurait, dit-il, aucun inconvénient pour le malade à exposer une de ses mains, ou toute autre partie a V action des rayons solaires pendant quelques jours, deux ou trois heures chaque jour. Si Véry thème survenait et présentait les caractères
vue d'éclairer le diagnostic. La confusion a été fréquente cependant à toutes les époques, et en Italie elle a contribué presque autant que l'alcoolisme à cette multiplicité apparente de formes, qui sous les noms de pellagra sine pellagrâ, encéphalite pellagreuse, pellagre nerveuse, etc., cachent presque toujours des erreurs de diagnostic. Cette confusion est peut-être celle qui a le plus contribué à fournir les objections spécieuses contre les saines données de l'étiologie. Quelques faits récents montreront l'influence qu'elle a exercée sur l'appréciation des faits et sur la pratique.
Dans la séance de l'Académie de médecine du 3 août 1847, lorsque cette compagnie discutait le programme qui devait diriger mes études dans les départements du sud-ouest et en Espagne, M. Baillarger proposa de signaler à mon attention «l'extrême analogie (1)» qui lui paraissait exister entre la paralysie des pellagreux et la paralysie générale des aliénés et d'ajouter, sur ce sujet (2), deux questions à mon programme d'études. L'Académie n'entra pas dans ces vues et, se rangeant à l'opinion de M. Ferrus (3), .sembla plus frappée des différences entre les deux maladies que de leurs analogies. Elle pensa de plus qu'imposer l'idée d'un rapprochement, c'était presque imposer
pellagreux, la question serait jugée. » L'idée d'une expérience aussi singulière repose sur deux erreurs : celle qui consiste à croire que l'insolation ne pourrait pas produire un érythème sur la peau de l'aliéné paralytique, et celle qui consiste à croire aussi que Y érythème pellagreux, pour avoir reçu de MM. Landouzy et Billod le nom d' 'érythème spécial, offrira toujours des caractères qui le sépareront nettement des autres ery thèmes solaires. Par la seule analy.se des cas de pellagre publiés de nos jours, M. Bouchard aurait pu s'assurer que l'érythème pellagreux, au début surtout, n'a rien de pathognomonique, particulièrement dans les observations publiées sous les noms de pellagre sporadique et de pellagre des aliénés, où Ton peut voir, sans peine, presque toutes les formes d'altérations cutanées qui ont pour siège le dos des mains ou la face, prendre le nom <¥ érythème spécial des pellagreux.
(1) De la paralysie pellagreuse. Broch. in-4°, 1847, p. 3.
(2) Ces questions étaient posées en ces termes : 1° Quels sont les caractères, la marche et les altérations anatomiques de la paralysie chez les pellagreux? 2° Quel est l'état de l'intelligence pendant cette période ?
(3) Bulletin de l'Acad. roy. de médec, t. XII, p. 937. « Les symptômes nerveux chez les pellagreux, disait M. Ferrus, peuvent bien présenter quelque analogie avec la paralysie générale; mais ils en diffèrent encore plus. Indiquer d'avance à M. Th. Roussel, ce serait le gêner ; ce serait lui ôter une partie de cette liberté d'esprit dont tout observateur a besoin pour rendre exactement ce qu'il a sous les yeux. Mieux vaut cent fois s'abandonner à ses propres impressions. » M. Baillarger, après avoir cité dans son mémoire (p. 4) cette observation de M. Ferrus, ajoute à son tour : « Nous reconnaissons qu'il y a chez les pellagreux beaucoup de symptômes nerveux trèsdifférents de la paralysie générale; mais cela ne saurait, à notre avis, prouver que cette maladie ne se rencontre pas assez souvent comme terminaison de la pellagre.
une manière de voir et gêner la liberté d'esprit qui est la première condition pour bien observer. Les questions ne furent pas ajoutées au programme. Cependant M. Baillarger, persistant dans ses opinions, vint le 24 décembre suivant, lire devant l'Académie, en séance publique, un Mémoire sur la paralysie pellagreuse . Dans ce travail les questions sont posées ainsi : Les différences qui semblent exister entre la paralysie des peîlagreux et celle des aliénés sont-elles réelles? Les deux affections doivent-elles être séparées, ou bien, au contraire, la paralysie des peîlagreux n'est-elle pas, dans la plupart des cas, celle qui a été décrite par MM. Bayle etCalmeil?
La conclusion du mémoire était l'identité des deux paralysies. M. Baillarger s'appuyait sur douze observations recueillies en Italie. Il n'en cite que trois et en abrégé. La première se rapportait à un malade du Grand Hôpital de Milan, sur la pancarte duquel M. Baillarger avait lu ces mots : Tabès pellagrosa. L'examen du malade avait révélé au médecin français « tous les symptômes de la paralysie générale au dernier degré. » Le deuxième fait, recueilli à la Senavra, avait offert encore au même observateur « un type de paralysie générale au deuxième degré, caractérisé par V embarras de la parole, une démarche vacillante et des idées d'ambition. » Le troisième fait enfin, observé à Brescia, n'avait pas paru « moins remarquable par V étendue du délire ambitieux, le bégaiement, la faiblesse des jambes contrastant avec les signes oVune excitation cérébrale très-vive. » Dans aucun de ces faits il n'est question de troubles dans les organes digestifs ; dans un (le deuxième) Yérythème peîlagreux est noté. Dans aucun la marche des phénomènes n'est indiquée.
En consultant les registres de la Senavra M. Baillarger trouva encore des arguments en faveur de son opinion. Il cite une observation consignée sur ces registres dans laquelle il est dit « que la prononciation du malade (réputé peîlagreux) était comme une sorte de solfège,» c'est-à-dire précisémentlaprononciation décrite parM.Calmeil comme le type du bégaiement des aliénés paralytiques. Ces mêmes registres apprenaient enfin à M. Baillarger que les altérations cadavériques constatées dans un cas intitulé : Encéphalite pellagreuse, étaient exactement celles que les médecins français ont décrites comme propres à la méningite chronique ou à la pêriencéphalite diffuse des victimes de la paralysie générale progressive. Appliquant à ces faits la logique, M. Baillarger arriva à une conclusion plus radicale que celle qu'il semblait d'abord avoir en vue : au mois d'août 1847 il avait parlé à' analogie entre les deux paralysies ; au mois de décembre il affirma Videntité.
En réalité M. Baillarger avait bien vu les faits. Les trois observations dont il se prévaut, comme, sans doute, celles dont il trouvait la trace dans les registres de la Senavra, ne peuvent avoir une meilleure interprétation que la sienne. Les symptômes et les lésions y sont bien ceux de la pathologie générale; mais ces points admis, où sont, dans ces faits, d'autres indices de pellagre, que les intitulés portés sur les pancartes d'admission ou dans les registres ? Et, si l'on remarque que l'un de ces malades est un pêcheur du lac d'iseo; si l'on ajoute qu'à l'époque dont il s'agit la paralysie générale n'était, comme M. Baillarger le constatait lui-même, une maladie réputée très-rare en Italie, que parce qu'elle y était mal connue et confondue avec d'autres maladies, notamment avec la pellagre ; si l'on note enfin que les caractères invoqués par M. Baillarger, dans ces quelques faits, manquent dans toutes les observations authentiques de pellagre, on pourra difficilement se soustraire à la conviction que M. Baillarger a eu affaire à des paralytiques aliénés et non à des pelîagreux (1).
Au reste, M. Baillarger, en prenant la paralysie générale pour la pellagre et grossissant ainsi une erreur des Italiens qu'il' transformait en doctrine, rendait indirectement un service à la science par son exagération même, car il mettait en évidence la vraie nature de certains cas de maladie qui avaient trompé les Italiens et amenait ceux-ci à reconnaître qu'une affection qu'ils avaient crue très-rare dans leur pays, parce que la préoccupation de la pellagre la dérobait souvent à leurs yeux, y était aussi fréquente qu'ailleurs. Il ouvrait la voie au diagnostic différentiel : « J'ai retrouvé en Lombardie, dit M. Baillarger, cette monomanie spéciale des grandeurs chez beaucoup de paralytiques non pellagreux et je puis assurer que ces malades sont loin d'être aussi rares qu'on le dit dans les hôpitaux de
(t) M. Baillarger dit que « des médecins très-compétents en fait de maladies mentales avaient étudié la pellagre en Lombardie et n'avaient rien vu d'analogue à cette paralysie des aliénés. Parmi ces médecins, ajoute-t-il, nous citerons MM. Ferrus, Guislain, Brierre de Boismont, Roussel et Morel. » — L'explication de cette différence n'est pas celle que suppose M. Baillarger; elle est plus simple et la voici: MM. Ferrus, Guislain, Brierre de Boismont, Morel et moi, n'avons étudié en Italie que de vrais pellagreux. C'est par cette raison, et non comme il le dit, « parce que son attention n'était pas assez éveillée, » que lui-même, à un précédent voyage, n'avait rien vu de ce qu'il a découvert au second. Une circonstance aurait dû frapper davantage M. Baillarger, dans ce dernier voyage; comment se fait-il que parmi tant de pellagreux qu'il a vus à Milan ou à Brescia, et parmi tant de faits consignés dans les registres hospitaliers, il n'ait trouvé que douze faits à l'appui de son idée ? N'at-on pas là la preuve que ces douze faits représentent des erreurs de diagnostic causées par la paralysie générale ?
Milan. » Il était très-difficile aux médecins italiens, imbus des idées de Strambiô sur l'importance des phénomènes nerveux et l'insignifiance des autres phénomènes dans la pellagre, d'éviter la confusion dont nous parlons, lorsque la maladie dont les travaux de MM. Bayle (1) et Calmeil(2) ont créé l'histoire, était complètement inconnue. Aujourd'hui même, après les observations ajoutées par Georget, Esquirol, par MM. Parchappe, Baillarger, Limier, après les nouveaux écrits de MM. Lassègue, Jules Fabret, Linas, beaucoup de points sont douteux et l'histoire dont il s'agit n'est pas complètement constituée. Les Italiens ont pris peu de part aux efforts de notre génération sur ce point de la science, et la confusion a été d'autant plus inévitable parmi eux que les éléments du diagnostic différentiel y faisaient plus complètement défaut.
Faut-il admettre qu'avec les données désormais acquises la distinction sera toujours aussi aisée que le croyait M. Landouzy ? Sans doute, au premier aspect, si l'on oppose au type triste et prostré du pellagreux, tel qu'il ressort des bonnes descriptions, le type devenu classique de l'aliéné paralytique, avec cet air et ce sourire puérilement satisfait, cette infatuation de gloire, de grandeurs imaginaires, de force même au milieu de sa faiblesse, il semble que la comparaison ne fera apparaître que contrastes tranchés, et c'est en effet à cette première apparence que M. Landouzy s'en est tenu, en niant la possibilité d'une confusion. Mais les faits cliniques ne permettent pas de sortir aussi aisément des difficultés.
La paralysie générale, telle que je la vois, d'après les meilleures études cliniques, est encore assez souvent aujourd'hui une maladie facile à confondre. M. Jules Falret fait à cet égard une remarque très-juste : « Lorsqu'on a noté, dit-il, un affaiblissement général des mouvements, accompagné ou non d'embarras de la parole, on croit pouvoir écrire au-dessus paralysie générale progressive, et alors on réunit ensemble les faits les plus dissemblables appartenant aux maladies les plus diverses (2). »
M. Jules Falret cherche à établir que \zparalysie générale n'est pas une vraie paralysie ; que le trouble de la motilité consiste plutôt dans une absence de précision et de coordination des mouvements qui la rapprochent plus des tremblements nerveux et même de la chorée que d'une paralysie complète, telle qu'on l'observe dans les
(1) Traité de la méningite chronique, 1822. — Plus récemment, le même auteur a publié un travail intitulé : De la cause organique de la paralysie générale.
(2) De la paralysie considérée chez les aliénés.
(3) Arch, gén. de médec, août 1858.
affections du cerveau et de la moelle. La paralysie des aliénés, dit-il, est : 1° générale; 2° incomplète jusqu'à la fin; 3° variable et lentement progressive; 4° toujours accompagnée, dès son début, d'un embarras spécial de la parole, consistant dans un tremblement des muscles des lèvres et de la langue, dans un certain effort pour lancer les mots ou les syllabes, plutôt que dans le bégaiement proprement dit ; 5° elle a enfin pour caractère un délire spécial, qui peut manquer au début, quelquefois môme pendant plusieurs années, mais qui se produit tôt ou tard, et, dans tous les cas bien constatés, il y a toujours des troubles intellectuels et des altérations du caractère incontestables, quoique exigeant de l'attention dans leur analyse. »
En admettant ce tableau comme exact, on y voit que les caractères de la paralysie générale peuvent être confondus avec ceux de la paralysie pellagreuse, qui est précisément une paralysie incomplète, variable, lentement progressive et plus voisine des tremblements nerveux et même de la chorée que des paralysies complètes qui suivent l'bémorrhagie cérébrale.
C'est donc dans les caractères particuliers de l'embarras de [la parole et dans ceux du délire, et enfin dans le siège, qu'il faut chercher surtout les éléments principaux du diagnostic différentiel.
Le bégaiement paralytique est certainement un élément précieux de diagnostic : la parole des pellagreux est lente, pénible, souvent hésitante; jamais je n'ai observé ce tremblement accentué, cette espèce de solfège, cet effort pour lancer les mots qui a été décrit par les aliénistes. On comprend cependant qu'au début de la paralysie générale, quand le trouble de la parole est peu prononcé, ce n'est qu'avec beaucoup d'attention qu'on pourra saisir sûrement les nuances différentielles.
La question du délire peut offrir un problème difficile dont M. Landouzy ne semblait pas se douter. Il n'est plus permis de croire avec le professeur de Reims que le délire ambitieux, le plus saisissant des traits habituels de la paralysie générale progressive, lorsqu'il existe, soit un phénomène constant dans le cours de cette maladie. On a vu M. Falret avouer qu'il peut manquer pendant plusieurs années; et il est acquis aujourd'hui sans contestation que ce délire ambitieux peut être remplacé par une mélancolie hypochondriaque, une lypémanie prononcée et que cette forme, qui est celle du délire pellagreux, s'observe, dans certains cas, comme prodrome delà paralysie générale ; que, dans d'autres cas, on la voit se substituer au délire ambitieux, pendant un certain temps et aune époque variable
de la maladie^ Je n'ai pas à étudier davantage ce fait curieux (1); mais il est d'autant plus nécessaire d'insister sur son existence, que les plus récents témoignages (2) nous montrent cette invasion du délire mélancolique dans le cours de la paralysie générale progressive, amenant des complications du côté du tube digestif et de la peau, changeant brusquement la marche, aggravant le pronostic et transformant si complètement le tableau symptomatologique, que le diagnostic, à un moment donné, peut être impossible, si des lumières puisées dans la connaissance des faits antérieurs ne viennent pas l'éclairer.
Il n'était pas possible en Italie, et il n'a pas été possible jusqu'à ce jour, partout où la préoccupation de la pellagre a été naturellement excitée par la fréquence même de cette maladie, que l'on ne fût pas amené souvent à lui attribuer ces cas, qui vont se multipliant dans les recueils de médecine mentale, de lypémanie avec stupeur, offrant des rémissions marquées, auxquelles succèdent ensuite des accès de manie et qui finissent par la paralysie générale avec démence.
Dans ces cas, la moindre complication incidente du côté des voies digestivesetde la peau doit tromper même des observateurs sagaces. Ajoutons que les complications dont il s'agit ne sont pas trèsrares. Les troubles digestifs, notamment la diarrhée, sont notés souvent dans le cours de la paralysie générale, et M. Bouchard a reconnu cette fréquence (3). Il faut noter, en outre, que ces diarrhées des
(1) M. Baillarger a lu, sur ce point, à l'Académie des sciences, une note qui a donné lieu à une discussion à laquelle MM. Bi!lod,Moreau de Tours, Pinel,Linas,, etc., ont pris part. Cette discussion a montré qu'il y a beaucoup à étudier et à apprendre sur les rapports de la mélancolie hypochondriaque avec la paralysie générale progressive.
(2) Voir Archives cliniques des maladies mentales, t. I, 1862, passim. M. Foville a notamment publié dans ce Recueil (p. 13) deux faits de paralysie générale avec accès de délire hypochondriaque, observés à l'asile de Quatre-Mares, dans le service de M. Duméril. Dans ces deux cas, l'aggravation de la paralysie coïncide avec l'invasion du délire hypochondriaque. Enûn il survint de la diarrhée, des eschares au sacrum, et les malades succombèrent rapidement. — On peut lire à la page 258, du même volume, un cas de diarrhée compliquant la paralysie générale, observé dans l'asile de Sainte-Gemmes, et publié par M. Combes (1861). — M. Brunet a publié un autre exemple, observé à Charenton dans le service de M. Calmeil, d'un délire hypochondriaque remplaçant d'une manière soudaine et fortement accentuée le délire ambitieux dans le cours d'une paralysie générale. « La maladie., dit M. Brunet, a marché avec une rapidité excessive vers une terminaison funeste^ à partir de l'invasion du délire hypochondriaque, qui paraît avoir coïncidé avec le développement d'une iuberculisation pulmonaire aiguë qu'aucun symptôme n'avait dénotée pendant la vie. »
(3) a Les aliénés paralytiques, dit-il, ont très-souvent des troubles digestifs qui,
paralytiques se produisent, soit au printemps, soit surtout au moment des fortes chaleurs de l'été, de même que la plupart des diarrhées si communes dans les asiles d'aliénés, parmi les malades en démence.
Dans la paralysie générale, en effet, comme dans toutes les affections des centres nerveux, à mesure que la lésion de ces centres s'aggrave, la nutrition générale et les fonctions des grands systèmes organiques, telles que celles des téguments interne et externe, ne tardent pas à s'affecter à leur tour. Les moindres impulsions des agents physiques ou mécaniques y déterminent des altérations qui ne se seraient pas produites dans les conditions normales. C'est ainsi que vers la période ultime de la paralysie générale progressive on peut voir cette maladie revêtir ces apparences pellagroïdes que j'avais signalées, en 1845 (1), en analysant les observations publiées par le docteur Rizzi, de Milan, sur Y état typhoïde des pellagreuses aliénées de l'Hôpital Majeur.
Si l'on tient bien compte de toutes les difficultés qui viennent d'être indiquées, on reconnaîtra qu'il y a des cas où, pour établir sûrement le diagnostic, il est nécessaire de se livrer à une exacte recherche des commémoratifs, des conditions dans lesquelles la maladie s'est développée et de toutes les circonstances extérieures. Quelque rares que ces cas aient pu être dans le passé, on ne saurait douter qu'ils ne figurent sous ces dénominations de pellagre nerveuse, pellagre sans pellagre, encéphalite pellagreuse, etc., dont la science a tant de peine à se débarrasser, et l'on doit douter encore moins qu'ils n'eussent fourni un notable appoint à la pellagre sporadique et à la pellagre des aliénés, partout où ils auraient été observés sous l'influence des idées récentes professées à l'hôpital de Reims et à l'asile d'Angers.
VI. Maladies nerveuses convulsives ; chorées; paralysies. — Malgré l'importance des troubles nerveux dans la pellagre, il n'est pas nécessaire, pour le diagnostic différentiel, de s'arrêter à comparer cette maladie avec tous les états pathologiques dans lesquels se rencontrent des phénomènes de tremblement, de convulsion, d'ataxie ou de paralysie. Je dois rechercher seulement les cas dans lesquels on peut admettre que la coexistence d'une éruption à la peau et d'un dérangement digestif, avec certains de ces dérangements nerveux, pourrait donner lieu à des méprises.
rapprochés des désordres nerveux, peuvent jusqu'à un certain point simuler la pellagre. » (Loc. cit., p. 127.) (1) P. 101.
Hystérie. Épilepsie. Éclampsie. — Je ne crois pas que cette confusion puisse se faire avec l'hystérie, l'éclampsie, Fépilepsie, ni avec aucune des maladies d'origine non toxique, qui se caractérisent par des convulsions.
Les auteurs ont mentionné dans un assez grand nombre d'observations de pellagre des troubles d'apparence hystérique, des spasmes et des convulsions hystériformes, et récemment quelques médecins espagnols ont semblé donner de l'importance à ce qu'ils nomment V hysiêricisme chez les femmes pellagreuses.
Nulle part la description de cet état n'est donnée nettement. Je ne veux pas nier que, dans quelques cas, on n'ait pu trouver des phénomènes d'apparence hystérique chez des pellagreuses, nique quelquefois la pellagre et l'hystérie n'aient pu coexister, comme on voit coexister la pellagre et la chlorose. Je n'ai jamais observé une pareille complication; je la crois fort rare, et le mot d'hystéricisme dans l'histoire de la pellagre me paraît surtout l'expression d'idées mal définies et d'une observation incomplète.
L'hystérie s'accompagne presque toujours sans doute, comme la pellagre, de phénomènes gastriques et intestinaux, mais ces phénomènes n'ont pas de rapport avec ceux de la pellagre. Pour ne parler que de ce qui peut être comparé, ni les spasmes internes, ni les gonflements abdominaux, ni les grands mouvements exagérés, violents des membres, ni les contractions du visage, ni les envies alternatives de rire et de pleurer, n'ont de vraies analogies avec la pellagre. Tout, jusqu'à la tristesse des hystériques, est d'un type complètement différent.
Il est un point à noter, qui domine le diagnostic différentiel de la pellagre et des maladies dont je parle, c'est la différence dans les conditions pathologiques au milieu desquelles se produisent les phénomènes convulsifs. Dans la pellagre, toutes les fois qu'on les voit se présenter avec cette exagération qui leur donne l'apparence hystérique, épileptique ou tétanique, la maladie est déjà avancée, elle a atteint son apogée, et s'est caractérisée par un ensemble de phénomènes qui ont offert un mode d'évolution particulier. Je puis citer un exemple pris parmi les faits, en quelque sorte classiques : dans la troisième observation du Primus Annus de Sirambio, on voit une femme de cinquante-deux ans, présentant, le 3 juillet, un délire caractérisé par l'alternation du rire et des pleurs (fletus et caclnnni sibi invicem succédant); tout à coup chez cette femme, qui était pellagreuse depuis plusieurs années et en proie à la diarrhée, le cours de ventre faisait place brusquement à la constipation ; un état
fébrile s'était déclaré, et le lendemain (4 juillet), le pouls était dur, et on voyait éclater un appareil symptomatique, qui amenait Strambio à pratiquer deux saignées, et une saignée de la veine jugulaire. Maigre ces moyens, le délire s'aggravait (delirium evadït ferox), la carpbologie, les soubresauts des tendons, les convulsions cloniques survenaient et, après elles, la mort le \ 3 juillet. Ce n'est pas toujours dans des circonstances aussi rapprochées du terme fatal qu'on voit survenir les accès qui ont un moment l'apparence hystérique, épileptique ou tétanique; mais c'est toujours à l'apogée du mal et au milieu d'un ensemble pathologique qui ne permet pas d'erreur de diagnostic.
L'observation qui précède dispense de s'arrêter à l'éclampsie et à l'épilepsie, quoique Strambio assure avoir vu chez les pellagreux de vrais accès épileptiques, avec syncope et lipothymie. Ces accès se sont toujours produits à la suite d'autres phénomènes graves de pellagre et jamais d'emblée comme dans l'épilepsie, dont la marche générale et les accès mêmes, analysés dans leurs détails, offrent des caractères tellement précis, qu'il serait oiseux d'établir un parallèle avec la pellagre.
Ataxie locomotrice. — Le diagnostic avec l'ataxie locomotrice progressive offre un peu plus d'intérêt sans avoir plus d'importance pratique. Dans cette affection on trouve au début des douleurs, qu'on a appelées térébrantes, fulgurantes. Des douleurs analogues ne se voient dans la pellagre qu'au plus fort de la période convulsive. La paralysie, dans l'ataxie locomotrice, survient plus tôt que dans la pellagre. Mais tandis que dans celle-ci elle se caractérise surtout par l'affaiblissement progressif des membres, dans l'ataxie elle se dessine d'abord, d'ordinaire, sur les muscles de l'œil, amène ie strabisme et la diplopie, et s'accompagne de douleurs vives avec troubles de la vision et enfin amaurose.
L'amblyopie, la diplopie et l'héméralopie des pellagreux n'offrent rien de semblable.
A une époque plus avancée, les différences sont encore plus marquées. Ce n'est qu'à la deuxième période de l'ataxie qu'on voit les vertiges et les troubles de l'équilibration et de la coordination des mouvements, avec diminution et perte de la sensibilité. Au milieu de ce défaut de coordination qui donne à l'allure des ataxiques un caractère si frappant et qu'on reconnaît facilement lorsqu'on l'a bien observé une fois, l'énergie musculaire conserve en général sa force. On a été surpris, en expérimentant avec le dynamomètre ou avec l'appareil particulier de M. Duchenne, de la force dont les ataxiques
disposent. Dans la pellagre, au contraire, on voit que la force musculaire va toujours décroissant, les muscles eux-mêmes s'altèrent dans leur nutrition, tandis que dans l'ataxie locomotrice on ne remarque aucune altération de tissu. Dans celle-ci les fonctions digestives conservent une remarquable intégrité, malgré le sentiment de constriction abdominale, les coliques et les douleurs gastriques notées en 4851 par le professeur Romberg, de Berlin, dans le Tabès dorsalis qu'on a identifié avec la maladie du docteur Duchenne, de Boulogne.
Chorées. — Le diagnostic différentiel de la pellagre avec les affections choréiques, offre une question plus sérieuse. Ici la complication d'un érythèmeoude certaines affections des voies digestives peuvent donner et ont donné lieu à des erreurs qu'il importe de faire connaître.
Au temps de Strambio, l'analyse s'était arrêtée à la surface des maladies nerveuses : l'étude des chorées, commencée par Willis et par Sydenham, était peu avancée. On sait que la paralysie générale progressive, la paralysie agitante, de même que Yataxie locomotrice, n'ont reçu que de nos jours une existence isolée, au milieu de l'amas confus des chorées et des paralysies.
On distingue aujourd'hui (1), dans le groupe des affections choréiques, des maladies qui, bien qu'à peu près identiques par l'expression, sont très-différentes par l'origine; les unes, de nature rhumatismale, sont de beaucoup plus fréquentes dans nos climats; d'autres sont de nature diathésique ou dyscrasique; d'autres enfin ont pu être attachées à des altérations matérielles de l'encéphale. Ce sont là les chorées que l'on peut appeler symptomatiques, groupe immense, si on l'oppose à la chorée essentielle, qui peut être considérée comme une pure névrose, indépendante de toute altération matérielle appréciable.
C'est dans l'étude analytique de ces états, plus ou moins modifiés dans leur physionomie par une complication, que l'on trouverait l'explication de certains faits de pellagre anomale observés en Italie à diverses époques.
Les anciens avaient compris sous le nom de scélotyrbe la plupart des états morbides dont nous parlons, et peut-être aussi la paralysie générale (2) et diverses paraplégies (3).
(1) Germain Sée, De la chorée. Rapport du rhumatisme et des maladies du cœur avec les affections nerveuses et convulsives. Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1850, t. XV.
(2) Galien a dit : « Scélotyrbe... species resolutionis qua erectus homo pedem attollit, sed trahit. » {Lib. définit., II.)
(3) Baillou définit le scélotyrbe : « Species paralysis partium inferiorum. » (Consil., lib. II.)
Dans les nombreuses variétés que devait contenir une espèce morbide ainsi constituée, plusieurs auteurs tels que Tulpius (Obs. Med., 1. 1,c. xvi), Sagar (Systema Morbor., Vienne, 1763), et Sauvage avaient décrit sous les noms de chorea procursiva ou de scelotyrbe festinans, une variété caractérisée par une sorte d'impulsion irrésistible qui force les malades à précipiter leurs pas, sans pouvoir se détourner, et éviter les obstacles qui entraînent leur chute. Sauvage avait cité deux de ces cas de scelotyrbe festinans, l'un observé sur une femme sexagénaire, atteinte de rhumatisme, l'autre sur un prêtre âgé de cinquante ans. M. G. Sée ayant recherché les cas de même genre épars dans la science a trouvé quatorze cas, dont quelques-uns très-remarquables dus à MM. Piedagnel, Serres et Bérard.
On a rattaché ces cas au groupe désigné sous le nom de chorées rhythmiques, c'est-à-dire aux chprées qui consistent en une coordination vicieuse des contractions, d'où résultent des gesticulations ridicules et continues, des grimaces, des soubresauts, et une agitation incessante de toutes les parties musculaires. C'est de ce groupe qu'on a détaché récemment l'ataxie locomotrice.
Strambio a cru rencontrer chez les pellagreux cette forme choréique avec assez de fréquence, et d'une manière assez marquée pour se croire autorisé à faire figurer dans la définition de la pellagre qu'il donne dans son Secundus Annus, le scelotyrbe festinans, au nombre des symptômes principaux de la maladie. J'ai compulsé ses observations pourvoir quelle était la place réelle qu'y occupe ce phénomène, que les autres observateurs ont noté rarement et qu'il ne m'a jamais été donné d'observer. Dans le Primvs Annus, je l'ai trouvé huit fois, c'est-à-dire dans deux cas terminés par la mort (Cad. 3- 11), et dans six autres histoires particulières (Histor. 1, 19, 39, 41, 60, 75). On le trouve dans deux observations seulement du Secundus Annus (XXXV-LIII). Dans la plupart de ces cas, le fait est indiqué sans être accompagné d'aucune description; c'est seulement dans les conclusions générales du Primus Annus, que Strambio s'exprime comme il suit : « Ce que Sauvage a vu deux fois, je l'ai observé souvent chez les pellagreux; c'est-à-dire que les malades sont forcés parfois de courir, le corps incliné en avant, jusqu'à ce qu'ils rencontrent quelque chose à quoi ils s'attrapent, ou qu'ils tombent par terre, à moins qu'ils ne soient soutenus par les assistants. Après cette sorte de paroxysme qui ne dure que peu de minutes, les malades se plaignent d'une grande débilité des membres inférieurs. » En examinant avec attention les observations dans lesquelles ce
phénomène a la plus grande place, on peut reconnaître, sans peine, que les autres symptômes de la pellagre y sont moins prononcés que d'habitude, et que ces faits ont tous, quant à la marche de la maladie et à la condition des malades, un caractère insolite. Gomme je suis porté à conclure de cet ensemble de motifs que la place donnée par Strambio au scelotyrbe festinans, dans la pathologie de la pellagre, est une des opinions de cet éminent médecin, qui repose sur une détermination erronée, je crois devoir rapporter les observations dans leur entier, afin que l'on puisse les juger en connaissance de cause :
Observation XXI. — La première (observation XIX de Y A nnus Primus) est relative à un homme de 55 ans, qui, au mois de mars 1783, s'endormit une demi-heure au soleil. A son réveil, il eut des vertiges et un érythème au dos des mains. En 1784, il n'y eut rien à la peau, mais il fut tourmenté de vertiges, d'un bruissement désagréable à la tête et d'un sentiment d'ardeur, tantôt aux pieds et tantôt à la tête. A la fin de mai, il vint à l'hôpital de Legnano, et, au bout de vingt jours, voulut s'en aller. Il se porta médiocrement, continue Strambio, jusqu'au mois de février 1785. Ayant voulu aller à la foire à une localité voisine, tandis qu'il marchait, il se sentait poussé, malgré lui, à accélérer sa marche sans pouvoir se détourner à droite ni à gauche, jusqu'à ce qu'il vint heurter contre un arbre qui l'arrêta. Son état s'aggrava; il revint à l'hôpital en juillet. Une ardeur brûlante lui dévorait les pieds, surtout la nuit; le bas du dos était douloureux, et sa tête, qui était brûlante, était tourmentée par un chant continuel de cigales. Il sortit de l'hôpital, au mois de septembre, se plaignant encore d'éprouver de la chaleur au front et une légère douleur au dos.
Si je ne disais pas de quelle source provient ce cas de pellagre, ceux qui ont étudié la maladie admettraient-ils que c'est un des 207 pellagreux observés par Strambio à sa première année de clinique?
On trouve encore l'observation suivante (Hist. lx) dans le Primus Annus:
Observation XXII. — Un homme de 42 ans, d'excellente famille, ecclésiastique, abusait surtout du vin blanc, et était adonné plus que de raison aux voluptés.
1782. Après avoir été tourmenté tout l'été d'une ardeur telle à la plante des pieds, qu'il était forcé de les baigner plusieurs fois par jour à l'eau fraîche, au mois de septembre, tandis qu'il se promenait gaiement, il se sentit inopinément forcé à courir par une certaine force intérieure. La même chose arriva au mois d'octobre. L'hiver, il se plaignait de la débilité des extrémités inférieures.
1783. Au mois de mars survint un nouvel accès de scelotyrbe festinans, et, pendant plusieurs heures, il ne put pas se tenir sur ses pieds.
11 restait encore de voir la maladie apparaître au dehors, ce qui eut lieu au mois de mai,, l'épiderme du dos des mains s'en allant en légères petites écailles (epidermide in levés squamulas abeunte). La prostration des forces, la confusion d'esprit et les douleurs des bras survinrent aussi, et tous les accidents durèrent non-seulement pendant l'automne, mais encore pendant l'hiver.
1784. Le printemps étant revenu, le dos des mains fut tellement altéré, qu'il ne resta plus de doute sur l'existence de la pellagre, en sorte que le malade vint à moi pour me consulter.
D'abord je lui prescrivis de renoncer au vin, dont il avait abusé; je lui recommandai l'usage du sérum du lait à l'intérieur et à l'extérieur, ce qui lui fit tant de bien qu'au bout de deux mois, méprisant les conseils, il revint à son ancien genre de vie.
1785. Au mois de mai, l'épiderme se sépara encore légèrement au dos des mains, sans apparition de la maladie, et, qui plus est, doué d'un bon teint, il se glorifie encore de jouir d'une santé excellente ; il reste cependant quelques signes qui indiquent la maladie latente, tels qu'une dartre {herpès) à la jointure du coude, une douleur obtuse dans les bras, le larmoiement, l'occlusion des narines {narium occlusio).
Dans le Secundus Annus, à l'histoire lx, nous trouvons la suite de cette observation en ces termes : « Le chanoine dont j'ai donné l'histoire (Ami. 1, hist. lx), repris de sa maladie au printemps de 1786, est pris d'une si grande faiblesse des membres inférieurs, qu'il a été obligé de rester impotent dans son lit. »
Si l'auteur de ce tableau n'était pas Strambio, il serait difficile de ne pas apprécier avec quelque sévérité la faiblesse envers ses propres idées, que montre cette fois un critique rigide lorsqu'il attaque les erreurs de ses contemporains. On ne peut expliquer en efîet l'insertion de l'histoire de ce chanoine parmi les faits introduits dans la science sous son patronage, que par ce mépris du vice cutané, qu'il a poussé si loin, et par sa disposition à ne faire consister essentiellement la pellagre que dans les désordres nerveux dont il avait, le premier, bien démontré toute l'importance. Les circonstances insolites de cette observation, le caractère insolite des accidents nerveux, la marche plus insolite encore de ces accidents, l'absence des autres phénomènes normaux de la pellagre forment un ensemble suffisamment clair pour que je n'y ajoute aucune réflexion.
Les autres observations de Strambio dans lesquelles je trouve la mention du scelotyrbe festinans, ont en général quelque chose d'exceptionnel, et pour n'avoir point à revenir sur les cas que je crois pouvoir être considérés comme des erreurs de diagnostic, je traduirai encore ici intégralement l'observation du pharmacien de Cislago, qui forme une sorte de pendant à celle du chanoine ivrogne et voluptueux,
(1) Voir les Observ. lx à lxix du Primus Annus.
et constitue avec elle les deux principaux arguments invoquéscontre la doctrine étiologique qui prévaut finalement contre les objections :
^Observation XXII ï ([Pseudo-pellagre], Histoire LXXV, de Strambio).
Un pharmacien du lieu de Cislago, d'environ 50 ans, doué d'un excellent tempérament, avait coutume de s'adonner au vin plus que de raison.
En 1769, au commencement du printemps, le dos des mains commerça à rougir et à se dépouiller de 1'épiderme. L'été, il eut le délire pendant vingt-quatre heures.
Les années suivantes, outre le renouvellement de la desquamation, il fut plusieurs fois forcé de courir malgré lui, et plusieurs fois chancelant, il tomba à terre.
1781. Sans parler des accidents déjà indiqués, il fut mélancolique et délira pendant quinze jours.
Après cela, il dit n'avoir rien éprouvé de plus, et que l'altération des mains n'a plus reparu. Cependant, une certaine pâleur des lèvres indique que quelque chose de morbide (morbosum quid) est encore caché.
Voilà pourtant sur quels faits l'esprit sceptique de Strambio, trop enclin à chercher les exceptions qu'on pouvait opposer aux formules générales, s'est appuyé pourdire qu'il avait vu quelquefois la pellagrechezdes gensaisésetbiennourris. Il parle encore(l)d'un cas qu'il cite comme une preuve que les troubles nerveux peuvent précéder de plusieurs années l'apparition de l'érythème, lequel, du reste, dans la pensée de Strambio, n'était jamais nécessaire. Voici ce Lit :
Observation XXIV (Pseudo-pellagre). — Un meunier, gras et bien coloré, souffrait chaque printemps de vertiges, et était souvent forcé de courir jusqu'à ce que, sentant ses jambes manquersous lui, il tombât par terre. Le médecin du pays, pensant que ces phénomènes présageaient une apoplexie, lui conseilla de se faire tirer du sang ; pour lui, ayant vu la même scène recommencer le printemps suivant, il vint prendre mes conseils. Ayant écouté son récit, je regardai ses mains, je l'interrogeai pour savoir s'il n'avait rien eu de ce côlé. Il m'assura qu'il n'avait rien remarqué, ni au printemps, ni lorsqu'il s exposait au soleil. Finalement, deux ans après, il revint à moi et me montra ses mains altérées à la manière des vrais pellagreux.
Au lieu de conclure de cette observation, que la pellagre peut se manifester plusieurs années de suite par des troubles nerveux, sans altérations cutanées, sans troubles digestifs (comme cela est possible quoique fort rare), Strambio, en présence de désordres nerveux aussi insolites au début de la maladie, n!aurait-il pas dû s'arrêter un moment à la pensée que si la pellagre a existé dans ce cas, elle n'a
(I) Deuxième dissertation^^. 107.
Roussel. 1 2
existé qu'à la fin, et qu'elle est survenue en s'ajoutantàune affection choréique; n'aurait-il pas dû encore suivre les progrès de cette pellagre singulière, et ajouter quelques traits de plus au portrait bizarre qu'il nous en laisse ?
Les meilleurs esprits, une fois entraînés dans une exagération, s'écartent sans s'en douter des règles qu'ils ont tracées eux-mêmes. Strambio avait montré à ses contemporains que l'expression essentielle de la pellagre réside dans des troubles nerveux et que l'éruption cutanée est un élément très-secondaire. Dominé par cette idée, et se trouvant en présence de désordres de l'innervation d'une physionomie exceptionnelle et très-accentuée, il se prévaut d'une éruption cutanée, qui survient d'une manière insolite, pour rattacher ces faits extraordinaires à la pellagre, sans tenir compte des conditions dans lesquelles se trouvent les individus et sans chercher dans les désordres nerveux eux-mêmes l'ensemble et les caractères habituels qu'ils offrent chez les pellagreux.
En résumé, je pense que la scelotyrbe festinans de Sauvages ne doit pas conserver dans laséméiotique de la pellagre la place importante cuie Strambio lui avait donnée; les faits dans lesquels ce phénomène a un rôle dominant sont pris dans des conditions exceptionnelles; les caractères ordinaires de la pellagrey sont effacés ou très-peu marqués. Enfin, ces laits doivent être d'autant plus suspects qu'ils ne sont pas confirmés par l'observation ultérieure. Les faits dans lesquels on rencontre des traits analogues à ceux qu'a indiqués Strambio, paraissent se rapporter à la maladie décrite, en 1817, par Patterson, sous le nom de paralysie agitante, plutôt qu'à la chorée festinans de Sauvages. L'erreur commise par Strambio par rapport à l'une de ces formes accentuées que les nosologistesont comprises dans la catégorie confuse des chorées anomales, est plus facile à commettre par rapport à la chorée vulgaire, qui s'observe surtout dans Penfance ou la jeunesse et dans le sexe féminin et paraît liée, dans un grand nombre de cas, à une affection rhumatismale. Ici la complication accidentelle d'un érythème vernal a pu d'autant plus facilement en imposer que l'on sait aujourd'hui que la chorée débute (1) presque constamment par des changements de caractère, et qu'en même temps que surviennent les mouvements insolites des bras, les grimaces, la claudication, les difficultés de la parole, qui précèdent en général la chorée générale, il y a le plus souvent des troubles nerveux vers le tube digestif, des maux d'estomac, des dérangements
(l) Sée, loc. cit., p. 26.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. 179
de l'appétit, des difficultés delà digestion, delà constipation avec ou sans gonflement du ventre, enfin des malaises et de la céphalalgie.
Jamais, sans doute, aucun de ces cas ne pourra être confondu avec la pellagre, si l'on analyse avec soin les phénomènes. Jamais la physionomie propre au pellagreux, son abattement, son hébétude ne pourront se retrouver dans les grimaces, l'exagération de vivacité, de mobilité, de versatilité d'humeur qui caractérisent presque tous les choréiques jeunes, dans leur tendance singulière au déplacement, leur besoin incessant de se remuer. On ne trouvera que rarement, chez les pellagreux, la latéralisation des tremblements ou des convulsions, et jamais leur prédominance aux membres supérieurs; on ne trouvera jamais cette claudication que Sydenham et Bouteille considéraient comme le premier de tous les phénomènes, avant la généralisation de la chorée.
Je dis qu'on ne trouvera que rarement la latéralisation des phénomènes dont il s'agit, parce que, si je suis peu fixé sur l'attribution qui peut être faite à la pellagre du phénomène décrit par Strambio sous le nom d'hémiopalgie, je le suis moins encore sur un phénomène que M. Glerici a décrit en 1861, dans la Gazette médicale de Lombardie (n° 31), comme un symptôme nouveau et non décrit delà pellagre. Ce symptôme consiste en des tremblements ou plutôt des convulsions choréi formes, unilatérales, siégeant au membre supérieur et surtout à Pavant-bras, revenant à de longs intervalles et par accès qui durent une, deux ou trois minutes au plus et finissent souvent par la perle de connaissance. Je n'ai jamais, en aucun pays, ni constaté, ni entendu mentionner, par les nombreux praticiens avec lesquels je me suis entretenu de la pellagre, des phénomènes semblables à celui décrit par M. Clerici. Dans de telles conditions, peut-être faut-il admettre que, dans certains pays, la pellagre peut coexister plus fréquemment que dans d'autres avec une affection choréique et revêtir, par suite de cette complication, quelques traits accessoires, qui ne lui appartiennent pas en propre.
En France, vers la même époque (Gazette des Hôpitaux, n° 109), sous l'influence du goût que l'école de Reims inspirait aux praticiens pour rechercher la pellagre et des facilités nouvelles qu'elle semblait leur offrir pour la découvrir, un médecin de province, M. Leriche, a décrit, comme pouvant être rapportée à la pellagre, une maladie qui paraît s'observer particulièrement dans certaines parties des Ardennes et du département de l'Aisne, où elle est connue sous le nom populaire de mal de Saint-Main. Cette affection est principalement caractérisée par des douleurs dans les ten'jpes, Je h surdité avec
paralysie de la langue et le besoin irrésistible de marcher. On peut y trouver des altérations cutanées et des troubles digestifs, en sorte qu'on aurait la triade pellogreuse. Il suffit d'indiquer les principaux phénomènes nerveux pour qu'il soit inutile de démontrer qu'on n'a pas la pellagre.
Dans la chorée soit générale, soit circonscrite, on trouve tantôt seulement un défaut de précision dans l'accomplissement volontaire des actes musculaires, tanlôt des mouvements spontanés, involontaires, irréguliers, analogues à des secousses, à des soubresauts, à des chocs, à des sautillements ou des trémoussements des muscles. Souvent ce sont des convulsions du tronc, d'autres fois une sorte de carphologie nerveuse dans les doigts. La parole est presque toujours profondément modifiée. Ces états s'exaspèrent en général sous l'influence des impressions morales. Rien de tout cela ne se voit chez les pellagreux, à moins d'une véritable complication de la pellagre avec la chorée. Toutes les fois que des phénomènes un peu rapprochés, parles formes, de ceux qui précèdent ontétéobservés, indépendamment de cette complication, on lésa vus, comme les convulsions de forme tétanique, survenir au plus fort de violentes atteintes de pellagre, soit à l'approche du délire aigu ou des autres terminaisons mortelles delà maladie, et toujours au milieu d'une situation générale qui ne permet pas l'illusion.
Dans la pellagre, ces accidents se produisent le plus souvent passagèrement chez des individus qui ont la motililé affaiblie, quelquefois presque éteinte. Dans l'espèce de folie musculaire, suivant l'expression de M. Bouillaud, qui caractérise la chorée, la motilité conserve plus ou moins sa force, bien que les choréiques ne puissent pas s'en servir régulièrement et en gouverner l'emploi. C'est pourquoi la chorée se rapproche plus, comme l'ont établi Sydenham et Bouteille, de l'état convulsif que de l'affaiblissement paralytique, auquel Mead, Dover etEwart l'assimilaient.
Tremblements. — Ce qui vient d'être dit des chorées, s'applique aux tremblements musculaires plus ou moins généralisés qui peuvent se produire ou comme état essentiel, c'est-à-dire sans maladie à laquelle on puisse les rattacher, ou comme phénomène accessoire dépendant le plus souvent de l'altération des centres nerveux par des foyers de ramollissement ou d'apoplexie.
J'ai vu souvent le tremblement des pellagreux ressembler au tremblement sénile et, en dehors des moments d'exacerbalion, où il se rapproche des tremblements choréiques, je ne crois pas qu'il puisse, chez les pellagreux cachectiques en particulier, être nette-
ment distingué du tremblement sénile, de même que dans le moment des accès, il ne se distingue pas nettement, par lui-même, mais seulement par les autres phénomènes concomittants,des tremblements toxiques dus à l'action du mercure ou de l'alcool. C'est dans ces phénomènes concomitants et dans les circonstances écologiques qu'on omet trop de prendre en considération, que se trouveront, dans le petit nombre de cas qui pourraient sembler embarrassants, les plus précieuses lumières pour le diagnostic différentiel.
Paralysie agitante. — L'état morbide qui se rapproche le plus des tremblements et des chorées, est celui que Patterson décrivit sous le nom de paralysie agitante; cet état qui était perdu auparavant dans les chorées, a été encore confondu par Mason-Godd et Todd avec la scelotyrbe festinans de Sauvages. Il consiste dans une faiblesse générale avec tendance à trembler soit avec la tête, soit avec les bras ou les mains ; puis d'autres parties s'affectent, et le malade perd la faculté de tenir l'équilibre en marchant, de se servir de ses bras ; une sorte d'agitation générale, malgré la faiblesse, gagne les muscles, même ceux de la mastication et de la parole. La volonté a d'abord un certain empire momentané sur cet état; mais les facultés intellectuelles s'altèrent à la longue, le corps maigrit et dépérit; la paralysie se manifeste du côté des sphincters et les malades succombent dans le marasme. Cette affection, qui, de même que la chorée et l'ataxie locomotrice, semble être locale et partielle au début, avec tendance à se généraliser, se prononce constamment du côté des membres inférieurs comme la paralysie générale. On y remarque quelquefois, comme dans la scelotyrbe festinans, une accélération croissante des pas qui ne se termine qu'en présence d'un obstacle ou par le fait d'une chute.
Paralysie atrophique. — On a séparé encore, de nos jours, des paralysies générales sous le nom de paralysie générale atrophique ou sous celui de paralysie spinale que M. Duchenne, de Boulogne, lui a donné, une paralysie générale sans délire qui s'accompagne d'atrophie musculaire, comme cela arrive souvent dans la période paralytique chez les pellagreux. Cette paralysie est sinon vraiment générale, du moins elle envahit le système musculaire par grandes masses; on l'attribue en général à la myélite avec ramollissement des cordons antérieurs de la moelle. La marche de cet état, l'intégrité des fonctions cérébrales, ne peut pas permettre de confusion avec la pellagre.
Atrophie paralytique des muscles. — J'en dirai autant de la paralysie que le docteur William Roberts, médecin de l'infirmerie royale
de Manchester, a décrite en 1858, comme une paralysie atrophique et qui est plutôt une atrophie musculaire paralytique, comme la maladie décrite par MiM. Cruveilhier et Aran. M. Duchenne a bien établi la distinction entre les deux cas qui sont aussi éloignés, l'un que l'autre, de la pellagre.
VII. Rhumatisme. — Maladies de lapeau. — Dans certains cas de paralysie rhumatismale, l'apparition de l'une de ces formes exanthématiques, dont les liens avec. la diathèse du rhumatisme ont été étudiés de nos jours, peut donner lieu à des apparences trompeuses. Le fait suivant observé à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Rayer (1) et publié par M. Cahen, comme un cas de pellagre, offre, à cet égard, l'exemple le plus intéressant que je connaisse parmi les cas analogues. Le diagnostic différentiel me semble devoir être facilement établi à l'aide des seuls commémoratifs et d'une analyse attentive des phénomènes.
Observation XXV (Pseudo-pellagre) . — S... (Éléonore), 26 ans, couturière, née à Vandeur (Yonne). Entrée à l'hôpital, le 29 août.
Jusqu'à l'âge de 17 ans, Éléonore s'est toujours bien portée. Sa nourriture était composée de pain de seigle frais et bien cuit et de légumes. Elle mangeait de la viande quatre à cinq fois par mois, et toujours contre son gré. Elle prenait pour boisson ordinaire du cidre ou du poiré étendu d'eau; l'eau du pays n'est pas bonne.
Elle demeurait chez ses parents, à Cerisier, dans une chambre au rezde-chaussée, bien sèche et bien aérée, convenablement chauffée en hiver. Le pays qu'elle habite, situé au milieu des bois, est sec et paraît salubre. Elle n'a jamais vu dans son village de personnes atteintes d'une maladie semblable à celle dont elle est affectée.
Il y a huit ans, en 1837, elle a ressenti, sans cause connue, des douleurs dans les deux genoux. Ces articulations, celle du coté gauche surtout, étaient légèrement tuméfiées; et elle y éprouvait, dit elle, des craquements et des fourmillements; elle avait toujours les jambes froides; les mouvements étaient faciles, mais douloureux. Quelque temps après, un an environ, les articulations tibio-tarsiennes devinrent le siège de douleurs analogues, mais plus vives. A tous autres égards, la santé de cette jeune fille était bonne.
En 1840, ses règles apparurent pour la première fois. Depuis cette époque, elles furent abondantes pendant quelque temps, mais toujours irrégulières. En môme temps que la menstruation s'établissait, il se manifestait une leucorrhée abondante, qui persiste encore. Depuis six mois environ, la menstruation, toujours irrégulière, devient moins abondante.
Jusqu'en 1842, les douleurs dans les membres inférieurs n'ont pas varié ; nul traitement n'avait encore été suivi. A cette époque, d'après les conseils d'un médecin, Eléonore appliqua de petits vésicatoires aux jambes.
(1) Gazette des hôpitaux, ri0 du 13 clcc. 1845.
Les douleurs ne diminuèrent pas. Au contraire, elles se firent sentir à la région lombaire ; la marche devint difficile. La malade suivit pendant trois mois un traitement dont elle ne se souvient plus, eî qui amena une légère amélioration dans les mouvements des membres intérieurs.
En juillet 1843, les douleurs des jambes étant moindres, la faiblesse des membres inférieurs augmenta : la marche était très-difficile. La santé générale était toujours bonne.
En septembre 1844, la faiblesse lombaire était extrême; la station et la marche étaient presque impossibles. Cette jeune fille entra à l'hôpital de la Charité et fut placée salle Sainte-Madeleine, n° 8.
Les principales fonctions se faisaient normalement. La sensibilité des membres inférieurs était conservée, mais la démarche était chancelante. Un régime analeptique fut conseillé pour combattre des symptômes chlorotiques. Des ventouses furent appliquées, une fois sur la région du cœur pour porter remède à une douleur que la malade y avait éprouvée. Des vésicatoires dans la région lombaire, des ventouses et des cautères dans la même région furent successivement appliqués et amenèrent un mieux notable. Toutefois, pendant le séjour à l'hôpital, les bras devinrent faibles. Leurs mouvements étaient difficiles, quoique non douloureux. La santé générale était bonne encore.
Le 4 avril 1845, Eléonore sortit de l'hôpital, malgré les conseils qu'on lui donnait d'y prolonger son séjour. Elle n'accusait plus alors qu'une faiblesse très-notable dans les mouvements des membres inférieurs.
En juin, la faiblesse augmente; la malade éprouve du dégoût pour les aliments; un dévoiement abondant se déclare, et persiste malgré les moyens qu'elle emploie pour le combattre. Le malaise oblige la malade à prendre le lit.
En juillet, pendant le séjour au lit, un éry thème se montre sur les deux mains. Il causait peu de douleurs. Limitée régulièrement à deux travers de doigts au-desssus de l'apophyse styloïde du cubitus, cette éruption avait donné naissance, au niveau de plusieurs articulations, à des croûtes saillantes et fendillées.
Cet état persistant, Eléonore se présenta à la consultation de l'hôpital de la Charité le 29 août 1845, et y fut placée immédiatement. Elle était alors dans l'état suivant :
C'est une fille de petite taille, d'un embonpoint ordinaire. Elle est brune; elle a les cheveux et les yeux noirs, la peau assez fine. Les traits de la face indiquent un accablement profond; le front, le nez et ie pourtour des lèvres sont le siège d'une affection cutanée, caractérisée seulement par un peu de rougeur et par Vexfoliation de ïépiderme du front et du nez.
Les mains présentent une exfoliation très-marquée de Fépiderme en squames, et quelques croûtes épaisses, noiiâtres, fendillées, au niveau de plusieurs articulations métaearpo-phalangiennes. Autour de ces croûtes, quelques crevasses peu profondes se font remarquer. L'aspect des deux mains d'Eléonore S... est tout à fait semblable à celui de deux mains de pellagreux représentées dans un dessin que M. Rayer nous a montré. D'ailleurs, l'altération de la peau est bien distincte de celé qu'on observe sur le dos des habitants de la campagne exposés au soleil et de diverses
éruptions chroniques (eczéma, pityriasis, etc.) que les mains peuvent présenter.
Le col et la partie antérieure de la poitrine ne sont le siège d'aucune altération. La peau des pieds ne présente pas d'altérations. La digestion est difficile; la malade manque d'appétit; elle souffre d'une diarrhée abondante. La langue est muqueuse au milieu, rouge à la pointe. L'abdomen offre son volume ordinaire et n'est pas douloureux au toucher. La miction n'est pas difficile, non plus que la défécation, qui est volontaire.
La marche est impossible; abandonnée à elle-même, la malade s'affaisse et tomberait si elle n'était soutenue. La station verticale est impossible; l'attitude assise est extrêmement difficile, et la malade ne peut conserver longtemps cette position. La tête est habituellement penchée sur la poitrine. Dans son lit, la malade peut remuer, et sans souffrance, les membres inférieurs. Les membres supérieurs sont gênés dans leurs mouvements; ils se meuvent, mais avec difficulté et lenteur.
Les organes de? sens sont sains en apparence; l'intelligence paraît intacte. Cependant la malade se fatigue extrêmement vite, et paraît souffrir lorsque son attention est occupée quelque temps.
Une tristesse profonde pèse sur la malade, qui considère sa maladie comme incurable. Cette jeune fille paraît affaissée et absorbée dans le sentiment de son malheur. Toutefois, elle ne se plaint pas; il faut l'interroger longtemps pour apprendre qu'elle souffre de la tête, et qu'elle éprouve la sensation pénible d'une barre qui lui partagerait le corps au niveau du diaphragme.
L'emploi des opiacés arrête la diarrhée. Le sous-carbonate de fer est administré. Aucun changement appréciable dans les symptômes nerveux ne se manifeste.
Le 13 septembre, on remarque que l'éruption de la face est plus marquée et plus étendue; elle occupe le front dans l'intervalle des bosses frontales, le dos et les ailes du nez, et se continue vaguement le long du sillon mento labial. Sous l'influence de lotions fréquentes, l'éruption des mains s'efface un peu, les croûtes et les furfures épidermiques se détachent.
M. Rayer regarde ce cas comme un exemple de pellagre, et est confirmé dans celte opinion par M. le docleur Brierre de Boismont, qui a observé la pellagre en Italie et publié sur cette maladie un travail remarquable .
Dans la nuit du 20 au 21, la malade fut prise d'une douleur vive dans la région du cœur. La respiration était difficile, pénible. Le sommeil, de très courte durée, fut souvent interrompu par les douleurs. — Ventouses sur la région du cœur.
Le 21, la malade est très-agitée; le pouls est petit et fréquent, la respiration courte et fréquente. Les battements du cœur sont, réguliers et accompagnés d'un bruit de frottement assez rude. — Vésicaloire sur la région du cœur, julep, sinapismes et diète.
Le 22, la nuit a été mauvaise. La malade a vomi à deux reprises une petite quantité de bile. L'agitation est très-marquée. La face. pAIe, est profondément altérée. Le pouls, à peine sensible, est très-fréquent. La
respiration est courte, mais ne s'accompagne d'aucun bruit anormal. La résonnance de la poilrine est parfaite. Le bruit de frottement du cœur n'est plus perçu. Les battements du cœur sont sourds; matité dans une étendue considérable de la région cardiaque et sternale. La langue est sèche, blanchâtre. Le ventre n'est pas douloureux. Diarrhée peu abondante. — Deuxième vésicatoire au-dessous du sein gauche.
Le 23, la malade a du délire. Ce matin, elle paraît épuisée; elle répond à peine aux questions qui lui sont faites. La respiration est toujours haute et difficile. Les battements du cœur sont sourds; ceux du pouls sont insensibles. Plusieurs lipothymies depuis hier. Les mains sont froides, les lèvres violacées. La mort paraît imminente. La journée et la nuit ne sont que d'incessantes alternatives d'agitation extrême et de dyspnée effrayante. — Potion éthérée, révulsifs cutanés.
Le 24, les symptômes précédents persistent à un plus haut degré. La mort est prochaine, la malade succombe à une heure après midi. (Suit l'autopsie.)
Cette observation donna lieu, dans la presse médicale, à une assez longue polémique dont les détails offriraient peu d'intérêt aujourd'hui. Je me bornerai à rapporter, comme commentaires du fait luimême, les passages suivants d'une lettre que j'adressai à ce sujet, à la Gazette des Hôpitaux :
« Que voyons-nous, disais-je, chez la malade de la Charité? En 1837, des douleurs accompagnées de gonflement dans les articulations fémoro-tibiales; puis ces douleurs envahissent les articulations tibio-tarsiennes, et finissent par gagner la région lombaire. Cette affection fait des progrès lents et continus; en sorte qu'en 1843 (après six ans et demi) la marche est déjà difficile, et qu'en 4844, elle est presque impossible. D'ailleurs pas d'autres phénomènes jusqu'en 1845; la santé générale se maintient jusque-là tiès-bonne.
Ainsi donc, voilà une femme qui, d'une part, n'a présenté, après huit ans de maladie, aucun des phénomènes importants de la pellagre commençante (vertiges, tintements d'oreilles, mouvements convulsifs, tremblement particulier des membres et de la tête, ardeur brûlante à la paume des mains et à la plante des pieds, ardeur pénible à la gorge et surtout à l'estomac, etc.), et qui, d'autre part, présente une paraplégie presque complète, rare chez les pellagreux et possible seulement aux périodes avancées de la pellagre.
« Que faut-il penser, je le demande, d'une pellagre qui dure huit ans sans présenter la triple série de désordres qui caractérise toujours cette maladie, sans lésions cutanées, sans dérangements digestifs, et sans autres accidents nerveux que des douleurs articu-
(1) Voir n° du 27 janvier 1846.
laires qui n'appartiennent pas à la pellagre, et une faiblesse qui chez les pellagreux n'est pas bornée aux membres inférieurs?
«Ce n'est pas tout; et on verra le contraste persister jusqu'au bout. L'éruption cutanée survient enfin la huitième année chez la malade de la Charité. Mais comment survient-elle? Au milieu de l'été, c'està-dire lorsque cette éruption cesse chez les pellagreux; à l'abri de toute influence du soleil, c'est-à-dire dans des conditions qui suffisent le plus souvent pour empêcher l'éruption pellagreuse, ou du moins pour la rendre plus légère, tandis que chez la malade de la Charité l'éruption a offert une grande intensité.
« La malade est morte d'une péricardite le 24- septembre. Et pour compléter le tableau des prétendus symptômes pellagreux, nous trouvons notés : un dévoiement abondant qui se déclare au mois de juin ; puis une tristesse, chaque jour plus marquée, à mesure que cette infortunée jeune fille s'affaiblit et reconnaît sa fin prochaine; quelques troubles de la vue, des bourdonnements d'oreilles ; enfin et comme dernière singularité, l'intelligence conserve jusqu'à la fin une parfaite intégrité.
«L'auteur de l'article a bien connu qu'il y avait une notable différence dans la marche de la maladie chez les pellagreux et chez la malade de la Charité. «En Italie, dit-il, la maladie a lieu par attaques... Mais une différence dans la marche ne saurait constituer un caractère radicalement différentiel. » Mais qu'est-ce qui caractérise dans beaucoup de cas le génie des maladies, pour employer une expression de l'auteur, si ce n'est leur marche ? etc.
« Au demeurant, l'observation de M. Cahen offre une importance réelle. Elle signale un nouveau terrain sur lequel devra s'exercer le diagnostic différentiel de la pellagre. Nous savons maintenant que l'on peut, dans certains moments, confondre avec la pellagre une paraplégie rhumatismale, accompagnée de dévoiement et d'une éruption à la peau, etc. »
L'examen analytique des nombreux cas de pseudo-pellagre publiés dans le cours de ces dix dernières années démontre que la diathèse rhumatismale ou arthritique, peut, même sans entraîner dans le système nerveux des accidents comparables à ceux qui viennent d'être rapportés, donner lieu à des erreurs, à cause des éruptions exanthématiques qui lui sont propres et qu'on voit alterner avec des diarrhées.
Autrefois l'expression à'arthritis était employée surtout pour désigner les maladies goutteuses que Baillou {de Rheumatisrno liber. 1762) sépara du rhumatisme. Récemment M. Bazin en a fait, en
quelque sorte, une unité morbide supérieure au rhumatisme et à la goutte, et pouvant se révéler par Tune ou l'autre de ces maladies, et aussi par des dermopathies et des exanthèmes. En admetlant cette manière de voir, les altérations de la peau, dont nous nous occupons, seraient d'origine arlhritique plutôt que rhumatismale; mais je ne crois pas devoir m'arrêter aux difficultés que peuvent soulever ces distinctions : il suffit que l'on accepte comme démontré aujourd'hui que la cause spéciale du rhumatisme ou de l'arthritis s'exprime par des éruptions cutanées variées par leur forme et leur siège.
11 semble que certaines circonstances particulières à la constitution individuelle favorisent le développement de la forme éruptive. Ainsi, elle semble plus rare chez lss sujets forts, vigoureux, chez lesquels le rhumatisme prend de préférence le caractère inflammatoire; aussi l'on peut remarquer que certains auteurs, tels que M, Bouillaud, qui ont observé et étudié surtout les formes du rhumatisme inflammatoire, ne parlent presque jamais d'éruptions rhumatismales. Les auteurs, au contraire, qui ont les premiers signalé celles-ci, Huxham, Stoîl, Hoffmann, par exemple, ont observé le rhumatisme dans des conditions où l'on ne voyait plus l'appareil franchement inflammatoire, la plasticité du sang, les réactions vives, mais plutôt des fluxions séreuses et un état voisin de ce qu'on appelait la putridité. C'est dans des conditions analogues que Sydenham, qui, ainsi que nous l'avons vu à propos du scorbut, accusait avec tant de raison ses contemporains de faire de cette dernière affection une sorte de caput mortuum, a décrit lui-même des rhumatismes scorbutiques. Ce que Etmuller a appelé arthritis varga scorbutica [Opéra 4738, t. I, obs. 38) ; ce que Sauvages a classé sous les noms de rhumatisme miliaire et d'arthritis exanihématique ; tout cela n'est pas autre chose que l'expression multiforme, longtemps mal interprétée, des affections cutanées du rhumatisme.
M. Rayer a admis, en 1835, dans son Traité des maladies de la peau la nature rhumatismale d'un grand nombre de ces maladies et en particulier des exanthèmes, et bien qu'il n'ait pas établi une classification particulière d'après cet élément de causalité, il a, le premier parmi les dermatologistes, insisté pour en faire comprendre l'importance, il a même admis une sorte de fièvre rhumatismale éruptive dont la manifestation cutanée peut prendre la forme des érythèmes noueux ei populeux, de la roséole, de Vurticaire, du pemphygus.
Les dermatologistes de l'école de Willan et de Batemann qui se sont asservis davantage aux distinctions tirées des caractères purement objectifs, ont reconnu, comme l'avait fait Willan lui-même
(On cutaneous discases, etc., 1798), la nature arthritique de certains exanthèmes. M. Cazenave, dans ses Annales des maladies de la peau, a cité un certain nombre de faits de localisations arthritiques cutanées. On y voit des cas d'érythème papuleux ou noueux et de pemphygus, alternant avec des flux divers et quelquefois des diarrhées.
On a résumé dans les Archives générales de médecine, en 1850, un travail du docteur Begbie qui offre des détails intéressants surl'érythème noueux et ses connexions avec la diathèse rhumatismale. L'année suivante, M. Monneret (thèse de concours, 1851), considéra l'arthrite et les autres manifestations du rhumatisme comme des déterminations morbides locales d'un élément plus général ; ces déterminations locales seraient une série de congestions particulières plutôt que des phlegmasies, quoique le travail morbide puisse arriver à l'état de phlegmasie véritable; d'autres fois elles se produiraient sous forme de fluxions sécrétoires. Dans ses leçons à la Faculté, en 1S62, le même auteur a décrit plusieurs érythèmes rhumatismaux ayant l'origine qui vient d'être indiquée : telle est la roséole, qui occupe en général le pourtour des jointures affectées concurremment, et qui peut, d'autres fois, se généraliser; il admet quelques formes papuleuses, une urticaire fébrile qui peut être locale ; un pityriasis, enfin l'herpès et le zona. C'est seulement lorsque ces manifestations arthritiques ont lieu chez des sujets cachectiques, affaiblis, souffrant déjà de divers troubles nerveux, affectés de tremblements choréiformes ou d'accidents paralytiques, que la confusion avec la peliagre a été commise et peut avoir lieu. Mais après avoir montré la cause d'erreur, toute discussion des éléments de diagnostic différentiel serait superflue. En admettant que l'on négligeât l'interrogation des malades, la marche des phénomènes ne tarderait pas à lever les doutes. Les cas les plus complexes sont ceux où des phénomènes diarrhéïques alternent, chez des rhumatisants, avec les altérations culanéas. Ceux qui admettent que les phénomènes delà triade pellagreuse peuvent être indifféremment simultanés, successifs, ou isolés, sont ainsi amenés à prendre certaines affections rhumatismales pour des pellagres; mais, avec les notions plus exactes que nous cherchons à établir, on ne prendra jamais pour des diarrhées pellagreuses, ces flux qui, dans le rhumatisme, ont presque toujours un caractère critique; encore moins prendrait-on pour l'exanthème pellagreux, ces exanthèmes arthritiques, qui, même dans leurs caractères objectifs, offrent toujours des traits particuliers.
M. Bazin, qui a donné tant d'importance aux arthritides et les a réunies pour en former un groupe de pseudo-exanthèmes, admet: 4° des arthritides exanthémateuses qui sont : l'érythème noueux, l'urticaire et le pityriasis aigu disséminé ; 2° des arthritides vésiculeuses qui sont : l'herpès phlycténoïde et le zona; 3° enfin une arthritide huileuse, le pemphygus.
Evidemment, l'érythème noueux seul se rapproche assez de l'érythème pellagreux pour pouvoir donner lieu aune confusion; et cette confusion a été commise dans quelques observations anciennes de pellagre endémique, comme dans des écrits récents sur la pellagre sporadique. On trouve décrits comme appartenant à la pellagre : «Des êrythèmes avec élevure des bords » ; d'autres fois ce sont « des taches rouges ou violacées nettement circonscrites par des bords élevés. » On trouve, en un mot, la description exacte de l'érythème que Willan et Batemann avaient appelé erythema marginatum, qu'ils considéraient comme un érythème de cause interne et disaient être souvent accompagné d'un dérangement intestinal. Cette forme marginée est une de celles que M. Bazin attribue à l'érythème arthritique. Ce dernier médecin prétend que cet érythème est ordinairement précédé ou accompagné d'une bronchite ou d'une laryngite et que l'on constate en même temps des ecchymoses sousconjonctivales.
Je ne crois pas que le diagnostic différentiel ait besoin de la recherche de pareils traits; il suffit qu'il soit bien admis que jamais, dans la pellagre, on ne rencontre les caractères noueux, populeux ou mar ginês des êrythèmes de nature rhumatismale.
Doit-on rapprocher des affections rhumatismales qu'une observation superficielle permettrait de confondre avec la pellagre, l'épidémie d'éry thème populeux qui a été observée en Bosnie, et dont la relation par M. de Gall, a été publiée, en 1859, dans les Archives générales de médecine. Il y a là une question pleine, d'intérêt mais demeurée très-obscure. L'auteur lui-même ne sait s'il s'agit d'une affection rhumatismale ou d'une épidémie d'acrodynie. L'érythème s'accompagnait de douleurs articulaires et de phénomènes d'apparence rhumatismale dans les membres inférieurs. 11 est malheureux que, lorsque de semblables occasions d'étudier se présentent, on se borne à l'étude des phénomènes extérieurs, c'est-à-dire de la surface d'une maladie populaire.
Érythème solaire. — La description de l'érythème pellagreux a fait voir que, dans beaucoup de cas, il a les plus grandes ressemblances avec l'érythème solaire simple qui survient au printemps ou
pendant l'été et l'on a vu que pour trouver un caractère distinctif il pouvait être nécessaire d'attendre la marche des phénomènes et l'arrivée de la desquamation, plus développée et plus prolongée dans l'érythème pellagreux que dans les érythèmes de cause externe.
Ê ry thème trichophy tique. — On admet que la teigne tonsurante offreunepremièrepériodependantlaquelle le parasite (trichophyton), qui passe pour être la cause et qui est du moins un élément caractéristique de cette maladie, se trouve à l'état de germination. C'est à cette période que correspondent les noms d'éryikème ou plutôt (V herpès trichophy tique, qui désignent des taches rouges, souvent de forme irrégulière, à la circonférence desquelles se développent des vésicules extrêmement petites, qui se succèdent de manière à donner à ces taches l'apparence circinnée ou de cercles concentriques et une limitation par un léger bourrelet analogue à celui de Verythema marginatum. Cette évolution est accompagnée de picotements et de cuisson. On voit souvent ces taches se développer d'abord au visage, d'où elles se propagent par contagion à d'autres parties du corps et notamment aux mains.
Il semble très-difficile qu'une maladie aussi spéciale puisse être prise pour une éruption pellagreuse. L'erreur a été commise cependant, il y a quelques années, sur de larges proportions et de manière à faire presque scandale dans la question de la pellagre sporadique. On trouvera l'indication de ces faits avec certains détails dans la Seconde Partie de ce Traité et je ne m'y serais pas arrêté ici, si la même erreur n'avait pas été commise en Italie sur le terrain de la pellagre endémique. La teigne tonsurante est loin d'être rare en Italie; on la voit assez fréquemment au printemps dans les asiles d'aliénés et les hôpitaux, avec l'apparence d'une épidémie. Elle régnait dans plusieurs de ces asiles, notamment dans celui de Florence, en 1857, à l'époque où, en France, des aliénés teigneux des asiles d'Auxerre et de Sainte-Gemmes étaient pour ainsi dire recrutés, à titre de pellagreux, pour les besoins, comme on Ta dit, de la cause qui se plaidait alors devant l'Académie de médecine.
On trouve quelques observations sorties des hôpitaux d'Italie, dans lesquelles sont décrites comme appartenant à la pellagre des taches circonscrites, irrégulières, triangulaires, pentagonales, étoilées, inégalement réparties sur la face ou sur le dos des mains et assez souvent n'existant que d'un côté. On ajoute parfois à la description: qu'il se détache de ces plaques rouges des lamelles épidermiques fines, très-blanches, comme des débris laissés par l'eau de chaux.
Voici, à titre d'exemple d'une erreur de diagnostic aussi peu croyable, une observation rapportée d'Italie par M. Billod, comme un cas de pellagre qui avait passé, en 1846, sous les yeux des médecins du service des pellagreux dans l'Hôpital Majeur de Milan. On y verra une preuve de plus de la facilité avec laquelle le nom de pellagre est employé dans les cas embarrassants. Il suffit du reste de bien faire connaître une telle erreur pour qu'elle ne soit plus commise, la teigne tonsurante ayant, à toutes ses périodes, des caractères qui la séparent nettement de l'éruption pellagreuse.
Observation XXVI (Pseudo-pellagre). Fait publié par M. Billod dans les Archives générales de médecine, t. XII, 5e série, 1858, p. 77, recueilli à l'Hôpital Majeur de Milan, par les médecins du service de 184(i. — Pellagreuse entrée, pour une lièvre rhumatismale, le 10 août, à l'infirmerie dite Scalini.
Sanlina Brambilla, du village des Chats, district de Sesto. 16 ans. Constitution assez bonne, quoique grêle. Nubile. On ne lui a jamais connu de parents pellagreux.
Maladies antérieures. Quelques fièvres de nature gastro-rhumatismale.
Nourriture habituelle. Elle a toujours eu à souffrir un peu de la faim, et a même manqué quelquefois de pain. Nourriture ordinaire des paysans.
Causes physiques. Elle s'est toujours exposée à l'action du soleil; mais cette action ne lui fut jamais désagréable. Toutefois, pendant ces deux derniers mois, occupée à tirer de la soie, elle a été à l'abri du soleil.
Epoque de la-manifestation de ta pellagre. Il y a un mois, se trouvant à tirer la soie, elle fut prise à la face, au dos des mains, aux avant-bras, d'une éruption de petites papules sans démangeaison; à la face, cette éruption disparut sans laisser de traces ; mais aux mains et aux avant-bras, elle fut suivie d'un véritable dépouillement très-marqué de l'épidémie. Cette affection cutanée ne s'était accompagnée d'aucun autre symptôme de pellagre.
Symptômes observés à l'infirmerie. — Depuis six jours, pesanteur à la tête; céphalalgie frontale; tintement d'oreilles; absence de sommeil; soif ardente; langue rouge, pointue, recouverte au milieu d'un enduit blanc. Fièvre ardente; douleurs abdominales; diarrhée légère avec ténesme. Grande faiblesse des articulations; douleur à l'épine dorsale et aux muscles correspondants. Éruption miliaire à la poitrine.
Le dos des mains et la face interne des avanf-bras offrent diverses plaques de peau très-blanche, comme si elle eût été arrosée d'eau de chaux, de forme étoilée, déprimées, irrégulières, comme découpées, avec Vépiderme am~ biant épaissi, éltvé, brunâtre, et encore eu état de desquamation; lesdites plaques sont revêtues d'un épiderme de nouvelle formation, très fin, luisant et, dans quelques points, sillonné de gerçures très-fines. Au bras gauche, là où l'éruption papuleuse s'était montrée quelques jours avant, ces plaques étoilées étant confluentes et en état de desquamation, ont transformé presque toute la peau de la partie interne de ce bras en une surface uniformément blanche et rugueuse. Le même changement est
survenu à la peau du dos de la main correspondante, formant ainsi le véritable gant pellagreux.
Lichen circonscrit. — Dans quelques-unes des publications récentes dont la pellagre a été l'objet en France et en Espagne, on a indiqué, comme caractère de l'affection cutanée, des plaques généralement arrondies, sèches, d'une couleur rouge ou violacée, saillantes et s'accompagnant d'un épaississement de la peau. Dans quelques observations on voit, avec cette affection, des troubles digestifs plus ou moins marqués. N'y a-t-il pas lieu d'attribuer ces caractères elles troubles qui les accompagnent à cette variété de lichen circonscrit qui, d'après M. Bazin, se rattacherait encore essentiellement à l'arthrilis, ou qui du moins, dans la plupart des cas, semble étroitement lié à une affection générale et dont le siège de prédilection se trouve au dos des mains et des avant-bras, et sur le côté externe des membres de même qu'au front'/ Ces plaques, formées par des réunions de papules arrondies de 0m,03 à 0m,05 de diamètre sont le siège de picotements plutôt que de démangeaisons, elles finissent par disparaître, mais en laissant longtemps à leur place un épaississement assez notable de la peau, accompagné d'une teinte plus foncée.
Psoriasis. — Salsedine et Mal aVArouset. — M. Rayer, qui a trèsbien étudié le psoriasis, admet, comme variétés de celte dermatose : 1° le psoriasis palmaire discret et confluent ; 2° le psoriasis centrifuge, qui correspond à la dartre centrifuge d'Alibert ; 3° le psoriasis de la face dorsale des mains (psoriasis dorsalis de M. Gazenave). Cette dernière variété n'a-t-elle pas, à cause de son siège, donné lieu à des erreurs de diagnostic? En présence de tant d'erreurs plus difficiles à comprendre et pourtant démontrées, celle-ci peut être supposée, quoique je n'en connaisse point d'exemple. Il n'en est pas de môme du psoriasis palmaire. L'importance de ce dernier, comme complication de la pellagre des Landes, m'amène à y revenir ici avec les détails nécessaires pour prévenir les erreurs qui ont été fréquemment commises, autrefois en Italie, et, de nos jours dans les Landes du Marensin, et dont la trace se trouve dans un certain nombre d'observations de pellagre publiées par les médecins.
Je ne possédais pas les œuvres de Strambio lorsque je parcourus les Landes, en 1847. En reconnaissant l'importance delà complication du mal d'Arouset, pour le diagnostic différentiel, je crus avoir rencontré une question nouvelle. Plus tard, en lisant avec attention Yappendix du Primas Annus, je reconnus que la maladie qui en fait le sujet, sous le titre d'affection lichêneuse (de quàdam lichenos à cutis
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. 193
affectione in agro mediolanensi frequentissimâ), constitue une complication de la pellagre, remarquable par ses analogies avec celle du mal d1 Arouset du Marensin. Voici en preuve de ces ressemblances une des cinq observations publiées par Strambio. On pourra la rapprocher de mes observations, recueillies dans la clientèle de M. Beyris, deLinxe.
Observation XXVI. — Ambroise Girotti, âgé de 62 ans, de Villastanza, d'une bonne constitution, souffre depuis quatre ans des maux suivants : Les mains et les bras sont altérés par des cercles lichéno-herpétiques; les doigts sont couverts de fissures (scissuris finduntur), et les ongles sont rugueux et desséchés (asperi exsiccantur). A ces altérations, qui durent toute l'année, il se joint, au printemps, une desquamation érysipélateuse du dos des mains; il y a des douleurs dorsales, des bourdonnements d'oreilles et le vertige caduc.
« Des deux histoires précédentes, ajoute Strambio, il faut conclure que la pellagre et l'affection lichéneuse peuvent se compliquer mutuellement, d'où il est arrivé peut-être que l 'aspérité de la peau et les altérations des ongles (unguium vitia) ont été relatés par quelques-uns parmi les signes de la pellagre. » (Hislor. m, Prim. Ann.} p. 1871.)
Les trois autres observations de Strambio sont des exemples de Yaffection lichéneuse seule et sans complication de pellagre. J'en citerai encore une :
Observation, XXVI. — Un cabaratier d'environ 45 ans, abusant du vin, porte depuis sa jeunesse ses mains altérées par des lichens (lichenibus fœdas manus gerit), avec aridité des ongles et aspérité. Chaque printemps, la propagation de ces lichens est si grande , que les bras, la face et enfin tout le corps est occupé par des cercles lichénoso-herpétiques. Malgré cela, il jouit d'une excellente et forte santé, n'avant jamais souffert de rien, si j'excepte un vertige fréquent dont il était saisi au printemps dernier.
Dans ce dernier cas, l'ensemble des conditions générales, malgré le vertige vernal, aurait rendu toute méprise impossible; mais il n'en était plus de môme lorsque Vaffection lichéneuse, maladie très-commune dans les campagnes du Milanais, sous le nom de salsédine, s'associait avec une constitution affaiblie et surtout avec la maladie commune dans les mêmes campagnes sous le nom de mal del padrone. Strambio établit, dans les termes que j'aime à lui emprunter, les moyens du diagnostic différentiel : « Chacun voit clairement, ditil, combien cette affection cutanée diffère de la desquamation pellagreuse. Celle-ci, n'attaquant que les parties exposées au soleil, est enlevée par la vie à l'ombre; l'autre affecte aussi les parties couvertes et qui ne sont jamais soumises à l'insolation. L'une, occupant Roussel. *3
tout le dos des mains, s'accompagne le plus souvent d'une ardeur comme dans l'érysipèle {ardore erysipelaloso stipari solet)\ l'autre, éclatant sur des points très-divers, n'y excite, en général, aucune sensation désagréable. Les pellagreux ont rarement les mains fissurées et ont les ongles d'une apparence saine; les autres ont de trèsfréquentes rhagades et l'altération des ongles est perpétuelle. La desquamation pellagreuse éclatant au printemps, disparaît souvent tellement pendant le reste de Tannée qu'on ne peut plus reconnaître la pellagre qu'aux symptômes internes. L'affection lichéneuse, au contraire, quoique sévissant surtout au printemps, continue cependant de se manifester pendant toute l'année. Il faut ajouter que ceux qui ont la pellagre sont, tôt ou tard, en péril de perdre la vie, tandis que ceux qui ont les lichens arrivent jusqu'à l'extrême vieillesse. »
Les détails qui suivent feront connaître comment j'ai trouvé, dans une partie des landes de Gascogne, une maladie populaire endémique qui fait naître les mômes questions de complication et de diagnostic différentiel que la salsédine des paysans du Milanais. On me permettra de prendre textuellement ces détails daus une lettre (1) publiée en janvier 1848, et faisant partie de la correspondance que j'adressais au journal r Union médicale pendant mon voyage dans les départements pyrénéens et en Espagne.
J'avais déjà vu, dans les environs de Gauna et même à Gabarret, c'est-à-dire sur la frontière même des Landes, quelques cas de complication de pellagre avec le psoriasis des mains, soit avec le psoriasis palmaire , proprement dit, soit avec l'altération des ongles dont on a fait une variété sous le nom de psoriasis unguium; en arrivant dans la partie des Landes qu'on nomme le Marensin, cette complication devient tellement fréquente, que je la rencontrai sur la grande majorité des pellagreux qui me furent montrés par les médecins du pays. J'en fis une étude particulière, dont j'ai exposé les résultats dans les passages suivants :
« Dans la petite contrée du Marensin, où j'arrive en quittant Mimizan et le désert des dunes, on trouve toujours le sol des Landes, c'est-à-dire du sable et de Yalios ; toujours des pignadas entremêlées de champs de maïs ou de seigle ; enfin l'ajonc, les bruyères et des marécages que l'industrie de l'homme n'assainit que bien lentement. Ce qui caractérise le Marensin, c'est l'étendue de ses bois et la beauté de ses pins maritimes qui donnent sa principale richesse, je veux dire une énorme quantité de résine dont la ville de Dax est i'entre-
(1) Lettres médicales sur les départements pyrénéens et sur l'Espagne. Lettre XIe. {Union médicale, jat.v. 18 i8.)
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pot. Pour le médecin les fièvres intermittentes, la pellagre et diverses maladies delà peau offrent un riche champ d'études. Je me bornerai à décrire une forme de maladie de la peau, la plus commune de toutes celles qui s'observent dans le pays, où elle est généralement confondue, sous le nom de mal oVArouset, avec la pellagre qu'elle complique très-souvent.
«En cherchant, dans le cadre nosologique,la place qui convient à cette affection, on n'en trouve pas d'autre que dans l'espèce psoriasis des modernes, ou herpès furfureux, d'Alibert. On s'assure vite que cette affection correspond assez exactement à la variété que l'on désigne à l'hôpital Saint-Louis sous le nom de psoriasis palmaria, à laquelle il faut ajouter celle que Biett avait décrite sous le nom de psoriasis unguium. Souvent, en outre, l'affection gagne la face dorsale des doigts et le dos des mains, de manière à présenter à peu près sur ces parties les caractères de la gale des boulangers ou du psoriasis dorsaiis.
« Non-seulement le mal d'Arouset comprend en général les altérations propres aux trois variétés de psoriasis des extrémités décrites par les dermatologues ; mais il se combine très-souvent avec d'autres affections cutanées siégeant sur divers points du corps; les plus communes sont les pithyriasis, principalement aux oreilles, au front et au pourtour des sourcils; d'autres fois ce sont des eczémas, ou des éruptions impétigineuses. Enfin je dois mentionner, comme le fait qui m'a le plus frappé par sa constance, un état de rudesse, de sécheresse très-prononcée de tout le tégument, accompagné d'un grand développement du réseau papillaire, qui donne à la peau, d'une manière permanente, l'aspect connu sous le nom de chair de poule. La maladie débute constamment par la face palmaire des mains et presque toujours le début a lieu à l'entrée de l'hiver. Les premiers phénomènes sont ceux d'une inflammation légère de la peau, qui est alors chaude, tuméfiée et plus rouge qu'à l'ordinaire. On dirait que, sous l'influence de cette phlogose cutanée, il survient une hypersécrétion de Fépiderme qui forme bientôt une couche rude, épaisse, sous laquelle toute apparence de rougeur disparaît.
«Après ces phénomènes il en survient d'autres qui semblent indiquer que le produit sécrété est altéré dans sa nature. La couche épidermique devient plus cassante, en même temps qu'elle s'épaissit et s'mdure, et pour peu que, dans cet état, les malades se livrent au travail et plongent les mains dans l'eau, l'épiderme se fendille, se brise, et donne lieu à des gerçures plus ou moins profondes, et qui se montrent de préférence aux points correspondants aux plis de
flexion des doigts, de manière à former parfois une sorte d'ulcère semi-circulaire autour de ces appendices.
«Les pieds présentent une série d'allérations analogues qui débutent parla plante et vers le talon; des fissures douloureuses se produisent non-seulement sur ces parties, mais encore sur les bords externe et interne du pied, et sur la peau qui recouvre le tendon d'Acbille : la marche devient pénible, difficile et parfois impossible. La maladie ne se borne pas là; la sécrétion des ongles se montre bientôt plus ou moins profondément altérée, comme celle de l'épiderme; la couche unguéale perd son aspect brillant et lisse; elle devient rugueuse, bosselée, épaisse, semble se détacher de la matrice de l'ongle pour affecter des directions vicieuses. L'extrémité des doigts devient difforme.
«Après une durée qui n'est pas toujours la môme, le travail subinflammatoire qui a paru présider à la production des phénomènes se ralentit. et s'arrête, et c'est alors seulement que la maladie prend les caractères d'une affection squameuse; alors, en effet, l'épiderme épaissi se détache facilement en lames plus ou moins larges, et audessous apparaît la peau plus ou moins rouge ou d'une teinte violacée. Le malade souffre moins, mais la maladie n'est pas guérie, et le travail ou le froid ramènent les premiers accidents. Lorsque le mal est intense, on voit parfois l'épiderme s'enlever par lames énormes, comme à la suite de la scarlatine.
« Lorsque la maladie est ancienne, il est assez rare que le dos des pieds et des mains ne soit pas envahi; sur ces parties l'épiderme s'altère, se fendille et tombe, mais il ne s'y forme pas de gerçures profondes et douloureuses qui sont le plus grave de tous les accidents.
oEnsommeon peut dire, relativement à la marche de cette affection si douloureuse et si rebelle, qu'elle est chronique et continue avec des exacerbations qui ont lieu principalement à l'entrée de l'hiver. (L'exacerbation de la salsédine se montre surtout au printemps.)
«On l'observe principalement chez les adultes et dans des proportions presque égales chez les hommes et chez les femmes : je l'ai vue chez de très-jeunes sujets, entre autres sur une petite fille de dix ans. M. Beyris, dont l'attention est, depuis longtemps, portée sur cette maladie, l'a vue plusieurs fois chez des enfants de six à sept ans. Enfin, la classe à laquelle appartiennent presque tous les malades est la même que celle qui fournit les pellagreux et la plupart des fiévreux : je veux dire la classe des cultivateurs pauvres.
« L'étiologie du mal d'Arouset est bien loin d'être élucidée. Si le travail, l'action du froid, le contact prolongé de l'eau, et surtout de l'eau chaude, agissent d'une manière évidente comme causes déterminantes des accidents les plus sérieux, il est certain que le point de départ tient à une cause différente. J'ai vu (et ces cas ne sont pas très-rares) des individus chez lesquels la peau s'enflait, devenait chaude, douloureuse, et se fendillait sans qu'ils se livrassent à aucun travail. Il suffit, du reste, de citer l'âge auquel la maladie peut se présenter, pour être convaincu que le travail n'a qu'une influence secondaire sur sa production.
«Faut-il chercher la cause dans le mode d'alimentation? Il est certain que tous les malades que j'ai vus font abus de salaisons; mais j'ai trouvé cet abus dans toutes les Landes et dans d'autres pays où l'existence du mal d'Arouset ne m'a pas frappé. Faut-il accuser les qualités particulières du climat du Marensin? Le Marensin ne diffère du reste des Landes que par l'abondance des pignadas; l'air, s'il faut en croire quelques praticiens, y est moins agité, moins renouvelé, et les chaleurs de l'été y sont plus intenses. Mais le mal d'Arouset n'existe pas seulement dans les cantons de Soustons et de Castets (qui forment le Marensin proprement dit), je l'ai vu encore à Mimizan où M. Lemaire, officier de santé, m'a assuré l'observer fréquemment; on le voit aussi dans le pays de Born.
« Le voisinage de la mer jouerait-il un rôle? Il est certain que la maladie paraît devenir de plus en plus rare à mesure que l'on s'éloigne des côtes. Toutefois, la Teste-de-Buch est très-rapprochée du littoral, et les médecins de ce chef-lieu, avec lesquels j'ai longuement causé des maladies particulières au pays, ne m'ont rien dit qui permette de croire que le psoriasis des extrémités y est une maladie fréquente.
a II est probable que, pour la production de ce mal, il y a un concours de causes dépendantes à la fois du genre de vie et du climat, causes qui, agissant lentement, ont fini par altérer le tégument, ou du moins les parties chargées de la sécrétion de l'épiderme et par donner à la peau une disposition vicieuse qui se transmet par hérédité. On ne saurait douter, en effet, en présence des exemples nombreux, soit d'enfants en bas âge, soit d'adultes qui, sous l'influence des causes déterminantes les plus légères, présentent la maladie, que celle-ci ne soit héréditaire.
«Les praticiens du Marensin ont mis en usage, contre le mal d'Arouset, un grand nombre de moyens et toujours sans succès. Ceux dont M. Beyris se loue le plus contre les gerçures, sont la poix de cordon-
nier étendue chaude de manière à abriter le derme du contact de Pair et des corps extérieurs, et les onctions avec le saindoux frais ou la pommade de goudron. Pour terminer cette esquisse, j'ajouterai une observation : divers cas de la maladie que je viens de décrire, m'ont été présentés par quelques praticiens comme des exemples de pellagre; d'un autre côté, dans un certain nombre de cas, j'ai vu la pellagre et le mald'Arouset existant simultanément sur le même individu. Ces faits, qui ne sont pas rares, sont intéressants en ce qu'ils donnent la signification et la valeur de plusieurs phénomènes inscrits par quelques auteurs dans la description de la pellagre, et qui, en réalité, n'appartiennent pas en propre à cette maladie. »
M. Rayer a signalé comme ayant des analogies avec l'exanthème pellagreux, le Pithyriasis rubra, grave à cause des symptômes gastro-intestinaux qni s'observent parfois dans son cours; mais il ajoute que cette maladie cutanée ne s'accompagne pas de désordres nerveux, et surtout qu'elle est ordinairement générale.
Je crois que, dans les conditions présentes, au point où est arrivée l'éducation médicale en matière de dermatologie, les questions que je viens de traiter sont les seules qui aient un intérêt pratique.
