CHAPITRE IX

Sjége et nature de la pellagre. — Opinions sur sa nature diathésique ou cachectique. — Efforts tentés pour localiser et placer son siège primitif, à la peau ; dans les voies digestives ; dans le système nerveux. — Hypothèse de l'école humoriste. Du miasme miliaire imaginé par Allioni. — Hypothèse d'un virus pellagreux. — Théories des Jatro-chimistes, des solidistes, des contro-stimulistes et de l'école physiologique. — Opinion de l'auteur en 1845. — Objections de MM. Lussana et Frua. — La pellagre considérée comme une névrose. — Insuffisance des théories formulées jusqu'à ce jour. — Données fournies par la physiologie expérimentale pour l'étude pathogénique de la pellagre.

Les hypothèses sur le siège et la nature de la pellagre ont suivi les vicissitudes des doctrines médicales depuis cent ans. Dans l'ouvrage que j'ai publié en 484-5, l'exposé de ces variations occupe deux chapitres (1) presque entiers, auxquels de fréquents et larges emprunts ont été faits sans que personne y ait rien ajouté de notable. Il me paraît convenable aujourd'hui d'écarter les détails de pure curiosité rétrospective sur ces questions; cependant comme tout n'a pas été vaine spéculation dans les théories pathogéniques dont la pellagre a été l'objet, je rappellerai les points par lesquels les idées de nos devanciers se rattachent aux nôtres et fournissent un appui aux conclusions que l'analyse des faits anciens et nouveaux permet d'établir avec plus de précision qu'en 1845.

Plusieurs, entre les premiers observateurs qui virent la pellagre en Espagne et en Italie, considéraient cette maladie comme une espèce particulière de scorbut ou de lèpre ou un mélange de ces deux maladies ; ils s'occupèrent peu de lui trouver un siège particulier. Les premières tentatives pour la localiser remontent au commencement de ce siècle et appartiennent aux adeptes de l'école physiologique. J'ai dû m'arrêter à ces tentatives, à cause des fâcheuses influences qu'elles ont eues sur le traitement d'une maladie qui s'aggrave par toute débilitation de l'organisme ; mais elles ont eu

(t) Loc. cit., 2e part., ch. x,p. 114, et 3e part,, ch. i, p. 123.

peu de portée scientifique. Les faits acquis dont un moment l'école physiologique semblait vouloir faire table rase, ont réagi si puissamment qu'il serait sans utilité de revenir sur les réfutations que l'observation clinique et l'anatomie pathologique ont fait subir à ces idées.

On peut admettre comme fait acquis : que la pellagre, du moment qu'elle est assez nettement caractérisée pour être reconnue, est une maladie dont le siège s'étend sur plusieurs systèmes organiques. Est-il possible d'arriver par une minutieuse recherche à déterminer quel est le système primitivement affecté? En Italie, en Espagne, en France même, au temps des premières observations, quelques médecins s'arrêtant au premier phénomène qui avait frappé leur attention, parce qu'il était le plus apparent, crurent trouver le premier siège du mal à la peau. Cette opinion n'a pas soutenu l'épreuve de l'expérience. Il est reconnu depuis longtemps que les altérations cutanées ne sont pas le fait le plus essentiel de la maladie ; que que jamais elles n'ont aucune influence sur sa marche, ni aucune importance pour le pronostic.

Où faut-il donc chercher le point de départ de la pellagre ? estce dans le tube digestif? est-ce dans le système nerveux? Je disais en posant ces questions en 1845, que l'on trouvait des observations à l'appui des opinions opposées émises sur ce point, et j'ajoutais qu'il ne pourrait être éclairci que lorsque des observations plus complètes que celles que nous possédions auraient mis suffisamment en lumière les débuts de la maladie. J'ai porté depuis cette époque une attention soigneuse sur la question du début, et je me suis convaincu par l'étude des faits que la recherche de l'organe ou du système organique primitivement lésé dans la pellagre, faite jusqu'ici en vue des théories, n'a pas abouti complètement et que c'est seulement par l'atteinte portée sur l'ensemble de l'économie et notamment sur le système nerveux que cette maladie prend tous ses caractères, qu'elle peut être diagnostiquée sûrement et suivie dans ses progrès.

IJ n'est pas sans quelque intérêt de montrer, par un rapide examen rétrospectif, comment les médecins qui n'ont pas tout sacrifié aux exigences d'un système, ont accommodé les données de l'observation qui portaient à voir dans la pellagre une maladie générale, avec leurs idées théoriques particulières.

Si l'on passe en revue la série des conceptions théoriques émises à cet égard, on reconnaît que l'humorisme, qui dominait presque partout et surtout en Italie, au moment des premières observations

de cette maladie a fourni la plus riche part d'hypothèses. J'ai dit, en 1845, comment les médecins de la Vénétie, à la suite de Pujati et d'Odoardi, envisagèrent la pellagre comme une forme particulière du scorbut. J'ai noté que dans cette idée ils tenaient moins en compte l'altération du sang, c'est-à-dire le vrai scorbut qui compliquait assez souvent la pellagre dans quelques cantons vénitiens, qu'une hypothèse alors en vogue, d'après laquelle une inconnue, le principe scorbutique, était admise comme élément dans beaucoup de maladies et y jouait un rôle dominant.

La manière de voir des médecins qui rattachaient la pellagre plutôt à la lèpre qu'au scorbut et de ceux qui, comme Casai, y voyaient un mélange de scorbut et de lèpre, ne différait pas sensiblement au fond, puisqu'elle consistait à expliquer la production d'un ensemble de phénomènes à l'aide d'une cause supposée, dont l'imagination faisait un être réel, envahissant l'économie par des voies inconnues et se perpétuant par la génération. Dalla Bona, Hensler et Sprengel, et Joseph Franck lui-même donnèrentdes formes variées et un certain crédit momentané à ces chimères qui ont occupé jusqu'à nos jours l'esprit de plusieurs médecins espagnols et de plusieurs praticiens de nos Landes, notamment de M. Lalesque. Rochoux crut devoir, le 3 juin 1845, entreprendre, en présence de FAcadémie de médecine, une dernière réfutation de ces erreurs, déjà réfutées par Strambio et Fanzago.

Il faut rattacher encore à ces chimères de l'imagination médicale, l'hypothèse d'Allioni, l'une des plus extraordinaires entre toutes. Ce médecin, dont on a vu M. Trompéo revendiquer l'autorité, à rencontre des zéistes, a soutenu, dans un ouvrage un moment fameux, qu'à dater de 1766 et môme de 1747, c'est-à-dire vers l'époque où les premiers ravages de la pellagre étaient devenus sensibles, il s'était opéré un changement remarquable dans les caractères des maladies en général. Il attribuait ce changement à l'invasion d'un miasme, qu'il appelait le miasme miiiaire, et qui se répandant partout avait produit des états morbides nouveaux et variables suivant les climats, le régime, les constitutions, etc. La pellagre n'était qu'un des effets de ce miasme universel.

Les théories pathogéniques fondées sur l'existence supposée d'un virus suigeneris, d'un virus pellagreux, ou d'un germe pellagrcux, suivant l'expression de Bellotti, forment une autre catégorie d'aberrations qui ont reparu de nos jours dans les Landes, où M. Hameau avait cru que la maladie des environs de la Teste résultait de la Roussel. *6

propagation d'un virus qui se dégageait, soit du fumier, soit de la peau non tannée des brebis.

A toutes ces chimères, que je rappelle en passant, on peut ajouter l'hypothèse qui a compté Calderini parmi ses derniers adhérents, celle qui consiste à expliquer la production de la pellagre par une transformation de la syphilis et par un effet du virus syphilitique.

Les systèmes des iatro-chimistes fournirent aussi à la théorie de la pellagre, comme maladie générale, des hypothèses assez variées que Strambio s'est attaché à réfuter.

Le premier observateur de la pellagre dans le Milanais, Frapolli, avait puisé dans les livres de Gôrter, qui s'inspirait lui-même des idées de Sanctorius, une théorie subtile. Il s'était imaginé que les phénomènes pellagreux étaient produits par l'humeur de la transpiration insensible, répercutée. Cette humeur altérée par le genre de vie des malades, subissait, sous l'influence du retour du printemps et de l'insolation, la transformation désignée par Gôrter sous le nom d'acrimonie chaude, laquelle se manifestaitpar des phénomènes d'irritation, de douleur, de chaleur intérieure et par des éruptions cutanées. Chez les individus plus faibles, cachectiques, l'altération pouvait prendre la forme d'acrimonie froide et s'exprimait alors par des phénomènes analogues à ceux du scorbut, parmi lesquels Frapolli plaçait la tristesse, la crainte, l'abattement, le ptyalisme, la diarrhée, etc. Zanetti, préoccupé d'idées analogues, expliquait la pellagre par l'accumulation opérée pendant l'hiver d'un principe d'acrimonie acide, lequel était ensuite mis en mouvement par la chaleur du printemps. La partie la plus subtile de ce principe, attirée vers la peau, se fixait sur les points les plus exposés à l'action des modificateurs extérieurs et particulièrement de la lumière solaire. Les éruptions qui en résultaient étaient ainsi, pour Zanetti, une sorte d'écume critique, c'est-à-dire le résultat d'un effort de l'économie pour se débarrasser d'un principe morbilique. C'était un emprunt à la théorie que les anciens avaient appliquée aux maladies qu'ils désignaient sous le nom d'exanthèmes.

Strambio, en faisant justice de ces idées, notait que, dans la pellagre, « le vice extérieur n'est pas du tout en raison inverse du mal intérieur, comme cela a lieu, disait-il, dans les éruptions cutanées qu'on a nommées critiques et salutaires à cause du soulagement qu'elles apportent. »

Les contemporains et les continuateurs de Frapolli et de Zanetti ont semblé vouloir épuiser la série des applications possibles à la pellagre des théories de Y acrimonie humorale. Les uns ont expliqué

la maladie par la production d'une acrimonie acide dégénérant par le progrès du mal en matière alcaline (Albera) ; d'autres y ont vu les indices d'une acrimonie muriatique (Videmar), neutre ou neutro-ammoniacale, provenant d'une altération de la transpiration, des sucs de la digestion, ou delà lymphe.

Il est bon de remarquer que, sous ces formes variées d'un langage devenu barbare pour nous, on découvre une tendance prédominante à placer la naissance de la pellagre dans les voies digestives d'où elle envahirait le système nerveux et enfin l'organisme entier.

Au commencement de ce siècle, la réaction contre rhuraorisme, repoussant avec une sorte d'horreur toutes ces acrimonies, ces altérations de sucs vitaux, qui avaient fourni des explications commodes, produisit à son tour des théories particulières. On ne chercha plus à expliquer la pellagre que par le jeu des organes, particulièrement par l'augmentation ou la diminution de la tonicité. Fanzago offre un exemple curieux du revirement qui s'opérait dans les idées au commencement de ce siècle. En 1798, il avait soutenu vivement l'hypothèse d'une acrimonie pellagreuse. En 1807, abandonnant l'humorisme de ses maîtres, pour le solidisme de Cullen, il admit l'existence d'une atonie de V estomac et du tube digestif \ «lequel entraînait une grave perturbation dans les forces résidant au centre épigastrique et dans les fonctions des viscères abdominaux. » De ce centre troublé partaient des irradiations morbides qui retentissaient dans le sensorium commune, et donnaient lieu à tous les accidents nerveux. Le consensus des actions morbides produisait de même les altérations cutanées, l'affaiblissement général, et enfin l'état cachectique.

Le solidisme fortement constitué, au delà comme en deçà des Alpes, avait fait naître deux systèmes principaux : le controslimulisme et la médecine physiologique. Les théories sur la pellagre devaient subir le joug de ces deux écoles qui ont, un moment, tout asservi dans le domaine médical.

Les Rasoriens, avec Facheris, montrèrent dans la pellagre tous les caractères de l'asthénie et d'une diathèse asthénique, provenant du défaut d'une bonne alimentation, et amenant l'épuisement de l'excitabilité. D'autres, avec Borda, virent dans la maladie qui nous occupe, tantôt Yhyposthénie , tantôt Yhypersthénie ; mais bientôt l'Ecole de Broussais vint enlever à ses rivaux ce point du domaine pathologique. Elle s'efforça, à l'exemple de Jourdan (1), de prou-

(1) Dictionn. des sciences médic, art. Pellagre. 1819.

verquela pellagre consistait en «une inflammation sympathique entretenue par l'état des premières voies. » En 1820, la doctrine physiologique trouva en Italie l'un des ses plus fervents adeptes, dans le fils de Gaëtano Strambio. Pour Giovanni Strambio, la pellagre n'était qu'une irritation des nerfs spinaux et des membranes de la moelle épinière. Liberali et Carraro donnèrent une variante delà théorie de Giovanni Strambio. Ils admirent un premier degré de la maladie, tout d'excitation, consistant en une gastro-entérite lente, et produit par les mauvaises eaux, la mauvaise nourriture, et, en particulier, par l'usage du maïs mal cultivé, dégénéré ou fermenté. Puis venait un second degré, sous l'influence des passions tristes qui font cortège à la misère des malades ; dans ces conditions, la phlogose intestinale se communiquait au système nerveux, et la maladie prenait alors les caractères d'une gastro-méningite.

Plus tard, Ghidella décrivit encore la pellagre comme une inflammation chronique de la moelle, et ces diverses opinions, fruit des doctrines de Broussais, ont eu çà et là des partisans jusqu'à nos

jours.

En Espagne, les mêmes doctrines ont disputé le terrain aux vieilles hypothèses sur l'influence de la lèpre et sur le principe lépreux. On en voit les traces dans l'ouvrage de pathologie cutanée qui a eu le plus de succès, et a été le plus répandu de l'autre côté des Pyrénées, celui du Dr De Alfaro. « On ne peut révoquer en doute, écrivait ce médecin, élève de l'École de Paris, que le siège principal de la maladie ne soit dans le foie et les intestins, et que les symptômes ne se rapportent évidemment à la gastro-entérite chronique, modifiée par le climat, la misère, la malpropreté, les affections morales et autres causes sous l'influence desquelles se trouvent les malades. On ne peut douter, enfin, que les désordres que produit cette maladie ne proviennent pas du dérangement des fonctions digestives. »

Après le discrédit des théories humoristes et des hypothèses iatrochimiques, la chimie de Lavoisier suggéra une idée nouvelle. On revint à l'état du sang et on y trouva les indices d'une suroxygénation de ce liquide. On verra plus loin qu'un médecin des Asturies a considéré la pellagre comme une maladie produite par une accumulation anormale de calorique dans le sang.

En France, lorsqu'on eut abandonné les théories empruntées à Broussais, les esprits se divisèrent : M. Lalesque revint à d'anciennes idées et voulut prouver que la pellagre des Landes était une dégénérescence de l'ancienne lèpre. M. Gintrac, un peu plus tard, la

considéra comme une diathèse spéciale et monogénique. En 1844, M. Léon Marchand, amené à émettre son opinion, se trouvait dans un grand embarras : « S'il fallait, disait-il, opter entre les maladies que l'on désigne comme cause prochaine de la pellagre, nous ne répugnerions pas à la voir dans lagastro-entéro-rachialgie. Il serait moins probable que ce fût une altération du sang, une obstruction des viscères abdominaux, un virus contagieux ou môme la lèpre à laquelle tout le monde l'assimile. »

Telles sont les conditions dans lesquelles se trouvait la pathogénie de la pellagre, lorsque je publiai mon premier ouvrage, en 1845. ïl ne fut pas possible de me ranger à l'une des opinions qui pouvaient sembler acceptables au premier abord.

L'opinion d'après laquelle la pellagre devait être regardée comme une diathèse, ne répondait pas à l'exigence des faits. Une diathèse est une disposition générale et morbide de l'organisme, traduisant son existence par des affections diverses, variées dans la forme, uniques au fond ; mais cette disposition préexiste à l'évolution pathologique ; elle la précède et en domine la marche et le pronostic. Telles sont les dialhèses du cancer, du tubercule, de l'arthritis ou du rhumatisme. Mais il n'y a rien de pareil dans la pellagre. Quoique celle-ci, dès qu'elle est nettement caractérisée, ait les traits d'une affection générale, il est bien connu qu'il suffit de soustraire alors i'individu qui en est atteint, à l'action d'une alimentation déterminée, pour supprimer en même temps la maladie. Ce n'est que consécutivement aux atteintes répétées de celle-ci, qu'il s'établit dans l'organisme un état morbide général et définitif qui se rapporte plutôt à la cachexie proprement dite, qu'à une diathèse. J'entends, en effet, par cachexie cet état d'affaiblissement général des systèmes organiques, qui, au terme de diverses maladies qui ont produit une altération profonde dans les viscères et troublé l'exercice des fonctions vitales, ou par suite du progrès de? maladies diathésiques, donne à l'allure, aux traits, à l'habitus général une certaine uniformité d'apparences et d'expression. Ce n'est pas une espèce ni une variété nosologique, mais un état morbide qu'on peut considérer comme la conséquence de certaines affections, ou la résultante de plusieurs maladies. La pellagre, après un certain nombre d'atteintes, amène constamment ses victimes dans un état cachectique. Je me préoccupai de ce fait important, négligeant trop de rechercher quelle pouvait être la nature de la pellagre à ses débuts. Aucune hypothèse à cet égard ne me paraissant pouvoir être solidement assise sur le terrain scientifique, je me bornai à conclure et à définir la maladie

dans les termes suivants : « La pellagre est une maladie générale, produite par une alimentation défectueuse, qui affecte d'abord les voies digestives et le système nerveux, et modifie ensuite l'économie toute entière. Les lésions cutanées qui s'y produisent sous l'influence de l'insolation sont sous la dépendance de cet état général et n'ont d'importance que par lui. La nature des lésions primitives et fondamentales nous est inconnue. — S'il fallait, ajoutai-je, trouver à la pellagre une place dans la nosologie, j'irais la chercher dans les anciens cadres nosographiques et je la placerais, comme Sauvages, parmi les Cachexies. »

On voit, d'après le sens que j'ai attribué au mot cachexie, que celui de dyscrasie, qui exprime mieux une altération des principales humeurs organiques par une mauvaise alimentation ou par l'introduction graduelle dans l'économie d'une substance nuisible, aurait mieux convenu pour embrasser la série entière des phénomènes de la pellagre. J'avoue que, par l'expression de cachexie dont j'ai fait usage en 4845, j'ai non-seulement motivé les objections que, onze ans après, MM. Lussana et Frua ont faites à mon opinion qui était devenue celle de M. Labus et de la plupart des médecins français, mais encore que j'ai favorisé ainsi, en France, la confusion si regrettable qui a été faite de la pellagre avec diverses cachexies d'apparence pellagroïde et qui a tant favorisé la multiplication de ces cas de pellagre sporadAque dont il est devenu nécessaire de faire justice aujourd'hui.

MM. Lussana et Frua, comparant la pellagre aux cachexies qui résultent de l'évolution du cancer ou des tubercules ou du scorbut, n'ont pas de peine à montrer combien la pellagre en diffère. « Dans les cachexies, disent-ils ensuite, on trouve en général un défaut de globules sanguins qui ne se trouve pas dans la pellagre.» Ils disent que l'aspect des pellagreux, considéré sous le rapport de l'hématose, ne révèle pas la cacohêmie, ni Vhydrohémie des cachectiques. « Dans la pellagre, disent-ils, il n'y a pas défaut des principes solides du sérum. La densité ordinaire de ce liquide est de 1020,34, c'est-à-dire supérieure à celle qu'on trouve dans les maladies communes (1019,72) et conforme à peu près à l'état physiologique. »

. Après ces objections, les auteurs italiens rappellent les arguments sur lesquels ils ont fondé à leur tour leur théorie particulière : ils attribuent une grande importance à ce fait, qu'on a vu apparaître dans leurs expériences : que la fibrine de la couenne (la fîbrina cotennosa del sangue) et Valbumine amorphe, sont l'une et l'autre en très-

faible proportion dans le sang des pellagreux, comme dans celui des névropathiques. Ils prétendent que l'on ne peut pas voir là le caractère d'un état cachectique ; que c'est seulement une pauvreté transitoire et relative des éléments albuminoïdes réparateurs de l'économie. « La pauvreté des matériaux nutritifs plastiques, disent-ils, telle qu'elle se manifeste, doit amener dans l'économie des pellagreux une condition morbide des tissus nervéo-musculaires ; mais non fournir un élément pathologique à la composition des humeurs et aux réactions bio-chimiques de leurs nombreuses opérations fonctionnelles circulo-sécrétorio-assimilatrices. » Pour prouver cette proposition, ils offrent deux tableaux comparatifs des caractères propres aux maladies qui proviennent du défaut des principes respïrables et plastiques et la maladie produite par un défaut de principes protéiniques, c'est-à-dire la pellagre. Ces tableaux sont trop longs pour que je les reproduise, leur exactitude étant loin d'ailleurs d'être rigoureuse; la préoccupation théorique pousse les auteurs à exagérer certains faits et à sortir ainsi, malgré eux, de la vérité. Ils tirent, par exemple, leur quatrième caractère différentiel de ce que, dans le cas de défaut de réparation plastique, dont les fièvres typhoïdes offrent, suivant eux, le type le plus caractéristique, on voit rapidement disparaître la graisse et survenir l'émaciation, et ils ajoutent que, lorsque les éléments respirables ne font pas défaut, la corpulence adipeuse peut se conserver jusqu'à la mort, comme dans la pellagre. Ils donnent ainsi comme règle générale dans cette dernière maladie, un fait qui n'y est jamais qu'une exception et qui a été indiqué, plusieurs fois, par suite de la confusion de la pellagre avec la paralysie générale progressive.

Ils tirent leur septième caractère différentiel de ce que, dans un cas, on voit la diaphorèse éliminer les détritus organ iques (tritumi organici) à l'aide de sueurs ammoniacales fétides et alcalines (sudori ammoniacali fetenti, alcalini) ; dans l'autre cas, au contraire, c'està-dire dans la pellagre, « il n'y a pas , disent-ils , d'élimination ammoniacale perspiratoire de pareils principes; il y a seulement des sueurs neutres ou légèrement acides. » N'oublient-ils pas, en parlant ainsi, les diaphorèses si marquées dans le typhus pellagreux dont nous avons donné de remarquables exemples empruntés à Strambio?

Le huitième caractère différentiel est tiré de la fétidité des diar-. rhées, dans un cas, de leur état inodore, dans l'autre. Mais ce dernier caractère, pour être très-fréquent, est loin d'être constant dans la pellagre.

Le but évident du parallèle établi par MM. Lussana et Frua, est de trouver quelques arguments déplus en faveur de leur théorie qui tend à faire considérer la pellagre comme une névrose, ou pour mieux dire, une névropathie.

On sait par l'historique des faits et des systèmes que cette idée n'est pas nouvelle en Italie, quoique Strambio ne l'eût pas théorisée, elle trouvait un appui dans ses observations et ses définitions. Dans ses derniers écrits, il avait désigné comme « principaux phénomènes de la pellagre : Y asthénie, la paraplégie, le tétanos, la diplopie, Yamblyopie, le bourdonnement d'oreilles, les vertiges, la tristesse, Yamnésie, la stupidité, le délire.

On connaît la théorie de Videmar, qui ne voyait, au fond, dans la pellagre, qu'une hypochondrie, et qui l'avait définie vne certaine acrimonie irritant et pervertissant tout le système des nerfs (acrimonia qusedam varia? speciei exsurgit, totum nervosum systema irritans et pervertens).

Plus tard, Dalla Décima et Moris avaient encore placé le siège de la pellagre et sa cause prochaine dans le système nerveux. Plus récemment enfin (en 1853), le docteur Verga avait considéré la pellagre comme une vésanie. Médecin aliéniste distingué, il avait fait des troubles cérébraux le fait dominant et négligé les cas où ne se rencontrent pas d'altérations marquées de l'intelligence.

Enfin, MM. Lussana et Frua, adoptant ces idées sur la nature névropathique de la pellagre, en ont tiré la théorie qu'ils formulent en ces termes :

1° Tous les symptômes propres à la pellagre (en excluant les complications et les accidents accessoires), expriment des souffrances nerveuses, des désordres fonctionnels des organes nerveux : faiblesse, parésie, paralysie, étourdissement (balordonne) , vertige, témulence, folie, hébétude, lypémanie, délire, démence, hallucinations, illusions, spasmes, douleurs, pyrosis, diarrhée, ischurie, pica, boulimie. La dermatose elle-même est regardée comme symptôme de l'altération de la moelle.

2° Beaucoup de causes de la pellagre (indirectes ou collatérales) sont communes à l'étiologie des névroses : chagrins, allaitement, grossesse, chlorose, fièvres chroniques, fatigues, abus des boissons et des plaisirs vénériens.

3° L'hérédité, qui est si commune dans la pellagre, est caractéristique des névroses.

4° La cause directe et primigène de la pellagre (le défaut de répa-

ration protéinique) compromet essentiellement les organes nervéomusculaires, les seuls qui soient composés d'éléments matériels protéiniques dans leur fibre organique et fonctionnante.

5° L'intermittence dans la marche des phénomènes est un caractère propre et marqué des névroses, de même que l'intermittence est une loi des actes physiologiques du système nerveux. La pellagre a aussi ses périodes, ou ses époques d'exacerbation, régularisée spécialement d'après le retour des saisons.

6° Dans les encéphalopathies et les névroses en général, comme dans la pellagre, il y a rarement de la couenne dans le sang.

7° Dans les névroses et aussi dans la pellagre, la densité du sérum du sang se trouve à l'état ordinaire ou légèrement au-dessus de ce qu'elle est dans les maladies ordinaires.

8° Soit dans les névroses, soit dans la pellagre, il n'y a pas défaut de globules du sang.

9° Dans les unes, comme dans l'autre, il n'y a pas défaut des principes solides du sérum.

10° Il y a en général intégrité des organes cardiaco-pulmonaires.

11° C'est un caractère spécial des névropathies autant que de la pellagre, d'offrir une insuffisance de l'albumine amorphe du sang.

12° De môme pour la pâleur des urines.

43° Les altérations cadavériques sont les mêmes et également inconstantes.

« Dans la pellagre, ajoutent MM. Lussana et Frua, c'est la fibre nervéo-musculaire qui devient malade et qui est malade primitivement. L'élément pathogénique de la pellagre doit affecter ni plus ni moins que le système nervéo-musculaire ; il n'a ni ne doit avoir par contre aucune action perturbatrice sur les fondions vasculaires(vasali). Le système nerveux a sa vie et ses fonctions par lui-même. Il peut devenir malade dans sa substance propre, indépendamment même des altérations des vaisseaux qui s'y rattachent, sinon toujours, au moins vers les débuts du mal; il peut donner lieu aux manies, aux névralgies, aux hallucinations, aux épilepsies et à toutes les manifestations névropathiques par une maladie propre et sans qu'il soit nécessaire d'une maladie concomiltante du système vasculaire sanguin. Tels sont les premiers stades de la pellagre, telles sont les phases premières et pures de ses troubles cérébro-spinaux. »

MM. Lussana et Frua admettent l'altération de l'élément vascu-

laire sanguin, mais seulement comme lésion consécutive et secondaire : « Le système nerveux devient malade, disent-ils; il est entraîné dans ce consensus d'altérations qui naît de la solidarité réciproque du fonctionnement des éléments anatomiques d'un organe. » Ils comparent ce qui advient dans la pellagre à ce qui se passe dans les phases de l'aliénation mentale. Il y a, dans le cerveau du pellagreux, disent-ils, une condition pathologique fibrillaire, comme en général chez les fous. Il y a une condition analogue dans la chorée, dans l'épilepsie essentielle, etc. L'élément sanguin-phlogistique est entraîné dans le consensus; mais la condition pathologique du cerveau existe par elle même, de la même manière que celle-ci a une vie distincte de celle du système sanguin.

« Cette condition pathologique nerveuse chez le pellagreux est déterminée par des causes à lui propres, comme elle l'est par des causes propres et par la peur, en général, dans la chorée et dans l'épilepsie essentielles, comme par des causes diverses dans la folie. On trouve, il est vrai, avec le temps, des traces d'altérations dans l'organe cérébro-spinal, qu'on peut rapporter à l'élément sanguin ; mais elles ne sont, ni par l'importance, ni par la constance, en proportion avec le mal nerveux; seulement elles démontrent comment, dans la longue durée de la maladie, le système sanguin arrive à participer à celle-ci et à souffrir à son tour.»

Telle est la dernière théorie pathogénique qu'on ait cherché à appuyer sur une analyse des faits et sur les données de l'anatomie pathologique. En définitive, on voit que cette doctrine, sur la cause éloignée, efficiente, de la pellagre, n'est pas autre que celle de Marzari, qui faisait dériver la maladie du manque de l'élément réparateur, de ce qu'on a appelé depuis Vêlement protéinique, c'est-àdire le gluten, dans l'alimentation. C'est sur ce fait aussi que les auteurs ont cherché à asseoir leur théorie de la cause prochaine. Mais qui ne voit combien leur théorie est insuffisante, tant pour expliquer les phénomènes nerveux de la pellagre, que pour expliquer les diverses névropathies? Les auteurs ne finissent-ils pas au reste par avouer, qu'il faut, en outre, chez le pellagreux, une cause à lui propre, agissant chez lui comme agit la peur chez le choréique ou l'épileptique, comme agissent diverses causes dans la folie ? Quelle est celte cause propre? d'où vient-elle? Peut-on dire qu'elle n'a qirun rôle accessoire et que sans elle on verrait se produire les désordres nerveux delà pellagre, au lieu des phénomènes du simple dépérissement par une nourriture insuffisante et privée de principes protéiniques ?

Tant que MM. Lussana et Frua ne tiendront pas compte de cette inconnue, de cette cause propre au pellagreitx, on ne pourra tirer de leur raisonnement qu'une conclusion, à savoir : que les phénomènes essentiels de la pellagre sont les phénomènes nerveux, et que le siège principal de la maladie réside dans le système nerveux. Leur théorie, en définitive, en revient avec des formes de langage nouvelles et des arguments nouveaux tirés surtout de l'étude du sang et des liquides, à l'ancienne hypothèse qui assimilait la pellagre à l'hypochondrie et aux névroses en se prévalant de ses phénomènes, de sa marche et de l'absence de lésions anatomiques.

Je m'arrêterai peu à la théorie que M. Carlo Morelli a produite, presque au moment où paraissait l'ouvrage de MM. Lussana et Frua; car si les opinions du médecin florentin sont très-différentes de celles des deux médecins lombards, sur la théorie étiologique, elles se rapprochent pour la pathogénie, en rappelant, à certains égards^ sauf le langage moderne, les idées que Strambio avait émises dans ses derniers volumes de la clinique de Legnano.

C'est encore par un processus vicieux de l'assimilation organique que M. Morelli explique l'évolution de la pellagre. Le défaut d'azote dans les aliments en est le fait primordial et essentiel. Suivant cet auteur, dans les maladies des nerfs, le foie et la rate sont toujours altérés, comme il dit s'en être assuré dans la pellagre; et, comme ces viscères ont une grande influence sur la composition du sang, il y a, suivant lui, dans la pellagre, une altération des nerfs et de V hématose tout à la fois.

C'est en définitive dans les nerfs et dans le sang que la science place en ce moment le siège et la cause prochaine de la pellagre. Mais n'estil pas possible d'approcher un peu plus de la vérité que ne l'ont fait MM. Lussana, Frua et Morelli ? N'est-il pas possible du moins de tracer les premiers linéaments d'une explication des phénomènes morbides, plus rigoureuse, plus conforme à l'ensemble des données de l'observation pathologique et de l'étude étiologique ?

11 serait prématuré de vouloir démontrer quel est l'élément organique qui reçoit la première lésion dans la pellagre, qui est, pour nous servir de l'expression des anciens auteurs, le siège primitif de cette maladie. J'ai exprimé, en parlant des études physicochimiques, encore peu avancées, qui ont été faites sur l'état des liquides organiques chez les pellagreux, une pensée, dont les lignes suivantes me paraissent contenir la meilleure formule : « Aujourd'hui les sciences biologiques, a dit M. Claude Bernard, n'en sont

plus à chercher leur voie ; la méthode expérimentale y est définitivement installée comme dans les autres sciences, et bien que l'expérimentation soit encore réduite à des moyens limités, bien qu'elle s'applique à des phénomènes très-complexes, que la spontanéité vitale y crée des difficultés d'un ordre très-élevé, tous les jours les moyens d'introduire plus avant le poids et la mesure et tous les moyens d'investigation dans les phénomènes de la vie, deviennent plus précis, plus rigoureux, et en même temps plus délicats et plus subtils. »

Lorsque les médecins qui vivent au centre des pays à pellagre, cesseront enfin d'imaginer, pour se contenter d'observer et d'expérimenter, ils entreront dans la voie qui conduira à la découverte de cette inconnue, de cette cause propre au pellagreux, dont la théorie de MM. Lussana et Frua méconnaît la nature et le rôle pathogénique.

Les recherches parla voie expérimentale, sans impatience, comme sans découragement, me paraissent devoir être poursuivies avec d'autant plus de chances de succès que Vinconnue qu'il s'agit de déterminer n'est pas une abstraction de l'esprit, un être de raison. C'est une substance d'origine étrangère à l'économie ; c'est une altération matérielle s'exerçant par les voies de l'alimentation et à la façon des intoxications. Entre le moment où cette action commence à se produire sur l'économie saine et celui où apparaissent les premiers symptômes pellagreux, il y a une chaîne de phénomènes dont les anneaux nous échappent absolument. Il faut constater cette ignorance et s'y résigner, non pas passivement, mais activement, je veux dire en persistant à étudier de plus près possible les phénomènes accessibles à notre investigation et en cessant de nous faire une idée des choses qui se dérobent à nous.

Peut-on du moins, dans cet état de nos connaissances, décider si c'est dans le sang ou dans la substance nerveuse que se trouve la lésion principale et essentielle, celle de laquelle dérivent les phénomènes pellagreux?

Les doctrines sur le rôle physiologique et pathologique du sang ont été profondément bouleversées par les découvertes de la physiologie contemporaine. Quoiqu'il n'ait pas cesse d'être considéré comme un des éléments essentiels des actes vitaux par les liquides qui en dérivent ; qu'à ce point de vue, sa composition et l'état de ses parties constituantes soient intimement liés à l'accomplissement des actes physico-chimiques de la vie, et que ses altérations doivent figurer comme causes prochaines de beaucoup de maladies, il n'est pas

moins vrai qu'on semble avoir renoncé à admettre qu'une maladie puisse exister toute faite dans le sang.

A l'époque où. l'ancienne pathologie humorale considérait ce liquide, appelé par une métaphore trompeuse de la chair coulante, comme une sorte de composé fixe, ayant un rôle non-seulement indépendant, mais souverain, par rapport au reste de l'organisme, modifiant tout et mettant son empreinte sur tous les tissus organiques, c'était dans le sang qu'on était conduit à chercher l'origine, la raison d'être de toutes les dyscrasies; c'était à lui qu'on attribuait la transmission de ces dyscrasies par la génération, comme on lui attribuait la transmission des qualités et des caractères qui distinguent les races et les familles humaines. Le largage populaire et les hypothèses des savants sur l'hérédité étaient en harmonie sous ce point de vue.

La physiologie moderne a démontré, suivant (1) l'expression de M. Yirchow, que ces principes sur la persistance des altérations du sang, sont le point de départ des erreurs de la pathologie humorale : «non pas, dit le professeur de Berlin, que je nie la possibilité d'une altération persistante du sang; j'admets mêmequ'ellepuisse se transmettre de génération en génération; mais ce que je nie, c'est que cette altération puisse se transmettre et se perpétuer par le sang luimême; ce que je n'admets pas, c'est que le sang soit le point de départ de la dyscrasie. »

Les doctrines delà pathologie cellulaire n'ont pas davantage donné le moyen d'expliquer la nature de la pellagre, ni même de déterminer le siège primitif des altérations qu'elle produit. On admettra cependant avec les physiologistes les plus avancés dans l'étude de l'organisme vivant, que le sang ne saurait plus être considéré comme un liquide, ou pour mieux dire comme un tissu simple, élémentaire, tenant les autres parties sous sa dépendance et ne dépendant pas d'elles. C'est une doctrine inverse qui prévaut aujourd'hui, et on en peut donner une idée parfaitement applicable au fait de la pellagre en citant pour exemple ce que M. Virchow dit de l'une des maladies les plus voisines de la pellagre, par la forme et le fond, l'alcoolisme chronique, ou pour mieux dire : la dyscrasie des ivrognes. « Personne, dit M. Virchow, ne supposera qu'un individu aura une dyscrasie alcoolique permanente pour s'être grisé une fois ; tout le monde suppose que de nouvelles quantités d'alcool étant chaque jour introduites dans l'estomac, il en résulte de nouvelles modifica-

(1) La pathologie cellulaire, tic. Trad. de P. Picard, 2e tirage. Paris, 1865, in-8, p. 110.

tions du sang. Ainsi la modification du sang persiste aussi longtemps que le malade absorbera des substances nuisibles ou que certains organes, lésés par les absorptions antérieures, continueront à souffrir. Si l'alcool n'est plus absorbé, si les organes souffrants de l'alcool absorbé antérieurement reprennent leur état normal , chacun m'accordera que la dyscrasie des ivrognes aura cessé. Cet exemple applicable à toute dyscrasie, me permet de poser le principe suivant : « Toute dyscrasie durable dépend de V apport durable de substances nuisibles provenant de certains points. De même que l'apport durable de substances alimentaires nuisibles peut amener une altération durable dans la composition du sang, de même l'altération durable d'un organe particulier peut introduire dans le sang des principes altérés. »

En définitive, d'après les résultats constatés et interprétés par M. Vircbow, le sang ne peut pas contenir en lui d'une manière fixe les éléments d'une dyscrasie durable. Il ne nie pas que certaines substances, en pénétrant dans le sang, n'exercent une action nuisible sur ses éléments cellulaires (en considérant le globule comme une cellule, ce qui est contesté aujourd'hui) et ne puissent rendre cet élément incapable de remplir ses fonctions, provoquer, par l'entremise du sang, une action perturbatrice durable sur les parties vivantes ; mais ce n'est qu'à l'apparition des effets de cette perturbation que commence la maladie. En d'autres termes, l'idée de M. Yirchow est de chercher dans des lésions locales l'origine des dyscrasies et des états morbides auxquels nous rapportons les phénomènes pellagreux.

Le même auteur a désigné, sous le nom de dyscrasies chimiques, certaines altérations dont nous pouvons rapprocher la pathogénie de celle de la pellagre, de la même façon que nous avons rapproché ses phénomènes de ceux de l'intoxication alcoolique et même de certaines intoxications métalliques qui ont d'étonnantes analogies déformes. Ce sont des altérations produites par la pénétration de substances étrangères dans les tissus. M. Yirchow a placé au nombre de ces dyscrasies, celle qui résulte de la pénétration des sels d'argent, lorsqu'au lieu d'être employés sous forme de caustique, on les emploie à l'intérieur en solutions plus ou moins étendues, comme dans l'épilepsie. Il n'a pas étudié, et aucun physiologiste ne paraît avoir encore bien étudié, les combinaisons qui se produisent sous l'influence de cette médication ; lorsqu'elle est un peu continuée, on voit d'abord la conjonctive se colorer d'un brun de plus en plus intense, puis le tégument tout entier se colore de même. La chimie a

prouvé que l'argent se retrouve en nalure dans les tissus qui ont pris celte couleur.

Nous ne voudrions pas prétendre qu'il faille classer la pellagre parmi les Dyscrasies chimiques, ni qu'on parvienne à démonlrer la cause matérielle de cette dyscrasie à la façon dont on démontre, par les réactifs, la cause de la coloration brune, si voisine de celle qu'offrent quelques pellagreux et qui est produite sur des téguments par les sels d'argent.

Mais de ce que la succession des phénomènes pellagreux a pour point de départ, dans l'intimité de l'organisme, l'action d'une substance provenant du règne végétal, on n'est pas moins fondé à croire que c'est là une de ces actions que les Italiens appellent bio-chimiques ou bio-physiques, c'est-à-dire qui sont perdues encore aujourd'hui en partie dans les mystères de la vie, mais qu'il ne faut pas désespérer de voir rentrer dans la série des faits d'une physique et d'une chimie plus avancée dans la connaissance des faits vitaux.

N'avons-nous pas vu tout récemment M. Matteucci rappeler, à propos du tétanos, comment l'électro- chimie, aux progrès de laquelle il a si puissamment contribué, permettait d'introduire un principe de physique dans l'explication des phénomènes les plus obscurs de la vie. Il est démontré, en effet, expérimentalement que les contractions tétaniques, phénomène dont on connaît, depuis Strambio, l'importance dans la pellagre, peuvent être développées dans les nerfs ou par des courants interrompus ou par le courant inverse continu. Ainsi on connaît une condition physique, qu'on peut produire à volonté et par laquelle un nerf acquiert la propriété d'éveiller des contractions absolument semblables à celles qui se produisent au plus haut degré d'intensité de la pellagre et de la convulsion céréale.

D'un autre côté, les expériences de M. Claude Bernard ont commencé à faire pénétrer l'analyse dans le domaine des faits qui se résument dans la vague métaphore de la résistance vitale et qui ont une importance si grande dans la question des prédispositions et l'histoire entière de la pellagre. On a vu, dans certaines expériences sur le système nerveux, comment se produisait l'abaissement de l'énergie physiologique qui permettait de résister à l'effet des intoxications. On a vu comment, par suite de cet abaissement, l'intoxication se produisait. M. Bernard a constaté aussi, entre autres faits, que ce même abaissement faisait cesser la production de la matière giycogène que le foie doit déverser à l'état normal dans le torrent circulatoire.

Enfin la physiologie expérimentale a bien démontré que c'est surtout dans les actes dépendants du système nerveux que les variations dans les degrés de ce qu'on appelle la force vitale, la vitalité, ont leur origine. M. Claude Bernard a trouvé, par exemple, que la sensibilité récurrente était une propriété qui cessait de se manifester lorsque l'organisme des animaux était épuisé et que cette propriété, à laquelle tient peut-être, dans certaines conditions, la résistance aux influences toxiques, est un apanage exclusif des organismes vigoureux.

Je n'ai pas eu l'intention de rechercher toutes les découvertes de la physiologie moderne qui semblent devoir, par suite d'études ultérieures, recevoir une application utile à la connaissance pathogénique de la pellagre. J'ai voulu montrer, par quelques exemples, comment, en dehors des explications arbitraires, nous étions amenés à penser que, dans la pellagre, maladie provenant d'une cause extérieure, introduite lentement dans l'économie par les voies de la nutrition, les lésions, comme les symptômes essentiels, sont le résultat, non d'un manque d'éléments de réparation organique, comme le pensent MM. Lussana et Frua, mais d'une influence physicochimique encore indéterminée sur le système nerveux.

Pour qu'une fonction s'exécute, pour qu'un acte de nutrition s'accomplisse, qu'une formation organique quelconque ait lieu, il faut que l'activité spéciale, qui est l'essence delà vie, soit provoquée dans les tissus. Or c'est le propre du système nerveux, d'être à la fois la source et l'agent de cette activité. C'est nécessairement au contact immédiat du tissu nerveux, que s'accomplit tout acte d'assimilation de nutrition, de formation. C'est à ce contact que toute molécule étrangère, entrant dans le tourbillon de la vie, trouve sa direction et la place qu'elle doit occuper, soit dans l'ordre physiologique, soit dans l'ordre pathologique. Que se passe-t-il à ce contact? « Quand un nerf subit une excitation, dit M. Virchow, nous savons aujourd'hui qu'il éprouve une modification de son état électrique et d'après tout ce que nous connaissons de l'excitation électrique dans les autres corps, nous concluons qu'il s'est fait un changement dans la disproportion des molécules. »

Une expérience faite sur l'épithélium vibratile montre comment une petite quantité de substance étrangère peut provoquer une excitation et un trouble organique. M. Virchow a trouvé que pour produire les mouvements vibratiles des cellules épithéliales, que Purkinje et Yalentin avaient essayé en vain d'obtenir par l'emploi des agents mécaniques, chimiques et électriques, il suffit d'ajouter

au liquide dans lequel est placé le tissu une petite quantité de soude ou de potasse. Il y a sans doute beaucoup de différence entre l'excitabilité des épithéliums vibratiles et celle des nerfs; mais il n'est guère douteux que des phénomènes analogues ne puissent se produire dans ces derniers par l'action de substances hétérogènes introduites dans l'économie.

J'éviterai d'insister sur les vues théoriques prématurées que l'on pourrait être tenté de tirer de ces observations. Je préfère dire comme en 1845 : « Je m'arrête là où je sens le terrain scientifique manquer. » Je me borne à corriger mes conclusions pathogéniques de cette époque, en ajoutant :

L'unité nosologique désignée sous le nom de pellagre est un état pathologique dont les manifestations, souvent complexes, résultent de l'action d'une cause spéciale inhérente à un mode d'alimentation déterminé et de la débilitation physique et morale inhérente à la misère.

C'est à l'action de la cause spéciale surl'économie, et notamment sur le système nerveux, que sont dus les phénomènes primitifs et essentiels ; au premier degré ces phénomènescessent après que l'action qui les provoque a cessé. La santé revient. La pellagre présente, à ce degré, les plus frappantes analogies avec les maladies produites par l'altération des céréales indiquées , en particulier, avec la convulsion céréale qui a occupé, pendant plusieurs siècles, dans le nord de l'Europe, comme maladie des classes rurales, une place analogue à celle que la pellagre est venue prendre, depuis le milieu du siècle dernier, dans la zone médiane de l'Europe où s'est établie la coutume du maïs.

Après plusieurs atteintes de pellagre, il se joint aux phénomènes primitifs des signes d'altération dans le système nerveux et dans l'état physico-chimique du sang et des humeurs. La pellagre n'est plus une simple intoxication alimentaire : elle est une dyscrasie dont les progrès aboutissent plus ou moins rapidement à un état vraiment cachectique, lequel a de grands rapports avec l'état cachectique des dipsomaniaques et des aliénés.

En résumé, en admettant ce qui sera démontré dans le deuxième livre, que l'alimentation des pellagreux renferme un élément délétère de nature toxique, la pellagre doit être considérée comme le résultat d'une intoxication. Quelques pathologistes l'ont pu classer, à bon droit, parmi les intoxications septiques lentes. Consécutivement à cette intoxication renouvelée plusieurs fois, l'organisme s'affecte en totalité : il se produit secondairement une dyscrasie et enfin une cachexie qui donnent lieu à des phénomènes différents de ceux des intoxications primitives.

Roussel. 17