CHAPITRE VIII

Suite de l'étiologie. — Causes intrinsèques de la pellagre: 1° Sexe; 2° Ages? 3° Tempéraments et constitutions; 4° Grossesse, état puerpéral, allaitement; 5° Maladies antérieures, états cachectiques, saignées, excès divers; 6° Causes morales.

Les espèces nosologiques sont constituées par des séries de phénomènes pathologiques, ou, si l'on veut, d'actes vitaux, soumis, dans leur évolution, à un ordre régulier et fixe, sans lequel les classifications seraient illusoires et la science serait impossible. Mais cet ordre régulier et fixe, qui fait l'unité des maladies, n'implique pas nécessairement l'unité des causes, et lorsque, comme dans la pellagre, la cause efficiente, spéciale, d'une maladie a été trouvée dans le monde extérieur, il ne faut pas croire que nous possédions toute l'étiologie.

Après avoir mis à jour la cause extrinsèque d'une maladie populaire, il faut encore chercher dans l'organisme lui-même les lois de son développement, et c'est en ce sens que la formule de la médecine hippocratique qui définit la maladie une réaction de l'organisme contre les causes morbifiques, exprime une grande vérité d'observation en même temps qu'une bonne règle de pratique.

Dans l'étude d'une maladie qu'on voit régner sous la forme d'épidémie ou de maladie endémique, nous avons dû, avec Boerhaave, examiner d'abord ce que les anciens appelaient les six choses non naturelles, comme les principales sources de l'étiologie. Cette étude a fait connaître que les influences atmosphériques et telluriques (circumfusa), les conditions économiques, professionnelles, sociales [applicata, gesta), ne donnent à l'étiologie de la pellagre, que des éléments secondaires, des causes adjuvantes. Le régime alimentaire, au contraire {ingesta), nous a offert l'élément étiologique essentiel et capital, mais dont l'action cependant reste soumise à certaines conditions organiques intérieures dont la détermination doit compléter l'élude étiologique de la pellagre.

Les anciens n'avaient pas méconnu ces sources intrinsèques de

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l'étiologie des épidémies et des maladies populaires, dans la production desquelles ils avaient noté l'influence des causes morales ellesmêmes {animi pathemata).

Nous avons donc à chercher la contribution que donnent à l'étiologie de la pellagre: 1° Le sexe; 2° les âges; 3° les tempéraments et les constitutions; 4° les états physiologiques ou pathologiques spéciaux à la femme: grossesse, élat puerpéral, allaitement; 5° les maladies antérieures, considérées comme causes d'un affaiblissement de la vitalité; 6° les causes morales; 7° l'hérédité.

1° Sexe. Dans un grand nombre d'ouvrages italiens, comme dans la plupart des statistiques récentes, on note une prédominance du sexe féminin dans le nombre total des victimes de la pellagre. Albera disait que sur 100 pellagreux, il rencontrait 12 hommes et 88 femmes. Aucune statistique n'a accusé une disproportion aussi forte, quoique les femmes aient généralement conservé la supériorité du nombre dans la plupart des relevés faits en Italie. Les statistiques de Calderini, dressées à l'Hôpital-Majeur de Milan, portent, pour 1843, 190 femmes et 162 hommes; les trois années suivantes ont donné 556 femmes et 449 hommes. Les proportions changent en 1855 : sur 818 malades, il se trouve 525 hommes et 293 femmes seulement; mais la règle ordinaire reparaît dès l'année suivante : sur 1,512 pellagreux admis pendant les années 1856 et 1857, on compte 783 femmes et 729 hommes.

D'après les observations d'Odoardi, de Sartogo, de Soler, etc., une prédominance numérique analogue a été fréquemment notée enVénétie. Plusieurs provinces cependant ont donné des résultats opposés : Moris, d'Orbassano, en 1818, prétendait avoir constaté que dans le Trentin, comme dans le Pavesan, la maladie est plus commune chez les hommes. Michel Concini a de nouveau émis la même opinion pour le pays de Trente. Un certain nombre de médecins piémontais ont signalé localement la prédominance delà pellagre chez les hommes ; mais les chiffres plus généraux recueillis par la Commission piémontaise de 1847, ont encore renversé les proportions: sur 980 pellagreux des provinces du Piémont, on trouve 568 femmes et 412 hommes.

Dans le midi de la France et en Espagne, les faits m'ont paru variables comme les opinions. Là où les conditions du travail rural ne sont pas les mêmes qu'en Italie, la prédominance du sexe féminin ne semble pas exister. Les médecins du Lauraguais étaient à peu près unanimes pour attribuer au sexe masculin la supériorité numérique. Dans les Basses-Pyrénées et les Asturies, les opinions n'étaient

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pas fixées, et clans mes explorations je comptai plus de cas de pellagre chez les femmes que chez les hommes. Dans les Landes, je trouvai les médecins partagés. M. Henri Gintrac a remarqué plus tard qu'il entre plus d'hommes que de femmes à l'hôpital Saint- André de Bordeaux; il a soin d'ajouter que, dans les conditions où cet établissement est placé, les hommes viennent plus facilement que les femmes y chercher des secours médicaux, et, dans son opinion conforme à la mienne, la pellagre serait plus fréquente chez les femmes que chez les hommes dans les Landes du Bordelais.

Plusieurs auteurs, notamment Albera, Fanzago et Soler, ont essayé d'expliquer le fait général qui vient d'être indiqué. Ces auteurs l'ont attribué à ce que les femmes, nativement plus faibles que les hommes, moins capables de résister aux durs travaux de la culture, étaient condamnées, dans les pays à pellagre, à partager ces travaux avec les hommes et souvent à supporter la plus grande part des fatigues de la vie rurale.

Cette explication ne dit pas tout. M. Boudin a publié (1) un tableau, dressé par M. Marini, de l'âge auquel la pellagre est survenue chez les individus des deux sexes.

On a trouvé pour 100 pellagreux de

0 à 10 ans :

51 ho

mmes et 49

Ces chiffres remarquables inspirent au médecin militaire français les réflexions suivantes : «On voit que si, de la naissance à 20 ans, la pellagre règne d'une manière égale dans les deux sexes, cet équilibre disparaît après cette période de la vie et que, chose bizarre et bien peu soupçonnée, la maladie se montre, de 21 à 30 ans, trois fois plus fréquente dans le sexe féminin, alors que de 61 à 70 ans elle est quatre fois plus rare dans ce sexe que dans le masculin. » La surprise de M. Boudin, en présence de ce tableau de M. Marini, prouve combien les chiffres relatifs aux faits médicaux, sont sans valeur lorsqu'on les a séparés de l'observation directe des malades. Leurs résultats paraissent bizarres alors qu'ils sont le plus rationnels, et ils ne

(1) Boudin, Souvenirs de la campagne d'Italie, Observations topographiques, médicales et administratives sur la haute Italie [Annales d'hygiène. Paris, 1861, t. XY, 2e série, p. 25) ; et tirage à part, p. 40.

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sont plus que des énigmes pour les esprits les plus habitués à les manier et qui arrivent ainsi mathématiquement à des conclusions fausses que l'élude clinique permet seule d'éviter.

Or cette étude apprend, chez les pellagreux, que si de la naissance jusqu'à la puberté les deux sexes se présentent dans des conditions d'égalité par rapport aux conditions d'affaiblissement vital qui facilitent le développement de la pellagre, il n'en est plus de même entre 20 et 40 ans, c'est-à-dire pendant la durée de la période génitale. Dans cette période, en effet, la femme des pays à pellagre ne subit pas seulement les dures épreuves des travaux qu'elle partage avec l'homme, mais il s'y ajoute les épreuves plus affaiblissantes encore de la grossesse, de l'accouchement, de l'allaitement. On verra plus loin que l'observation directe, depuis Strambio, a toujours dévoilé dans ces conditions la grande cause des ravages que la pellagre exerce, avec une sorte de prédilection, sur le sexe féminin.

On est peu surpris que cette explication des apparentes bizarreries des chiffres de M. Marini ait échappé à un savant statisticien qui n'avait pas pu s'éclairer par des études pratiques. On l'est davantage que ce point, le seul d'une importance vraiment médicale, dans la question de l'influence du sexe, n'ait pas frappé MM. Lussana et Frua et que ces auteurs, confondant les nombres, sans distinction des âges, se soient bornés à disposer des colonnes de chiffres dont l'addition donne 1,503 pellagreux sur lesquels on compte 658 hommes et 845 femmes, soit la proportion : : 4 : 5.

2° Ages. Strambio, sur 126 pellagreux, avait compté :

15 individus de 1 à 25 ans.

29 — de 25 à 35

G7 — de 36 à GO

3 — de G4 à 80

D'après les relevés statistiques (1) publiés par M. Calderini en 1844, sur 352 cas de pellagre, les malades sont partagés comme il suit sous le rapport de l'âge; il y a:

83 pellagreux au-dessous de 3 ans.

„d'3 3 à 12 ans.

de 12 à 20

de 20 à 35

de 35 à 45

de 45 à 60

Ainsi la jeunesse, la première enfance et l'âge adulte seraient (1) Annaliuniv. di med. di Milano, avril 1844.

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les périodes les plus favorables au développement de la pellagre. La vieillesse avancée en semblerait exempte, résultat brut qui ne pourrait pas s'accorder avec la règle posée plus haut, ni avec l'observation de la plupart des auteurs du dernier siècle. Mais ici, comme toujours, il est nécessaire d'expliquer les chiffres :

Pour l'âge adulte et la jeunesse, il est facile de voir que la prédominance de la pellagre dépend d'une action plus intense de la cause efficiente. L'adulte se livre aux travaux les plus rudes, il a besoin de l'alimentation la plus abondante et la plus substantielle ; en sorte que, dans la classe qui fournit les pellagreux, ce sont les adultes qui consomment les plus grandes quantités de bouillie ou de pain de maïs.

Quant à la vieillesse avancée, ce serait une grande erreur de croire, d'après les chiffres de Calderini, qu'elle soit à l'abri de la pellagre. On a vu que Strambio notait trois individus de soixante-quatre à quatre-vingts ans. Casai a rapporté l'histoire d'un pellagreux octogénaire. Les observations recueillies en Italie et dans le midi de la France montrent aussi la maladie chez des individus fort âgés, et Calderini admettait implicitement le même fait, puisqu'on voit figurer dans ses tableaux statistiques un individu atteint de pellagre depuis soixante ans. En réalité, il faut s'attendre à trouver peu de vieillards dans les recensements des pellagreux, d'une part, parce que ia vieillesse avancée forme une classe d'individus peu nombreuse, d'autre part, parce que la pellagre ne permet guère aux malheureux qu'elle atteint de parvenir à un âge avancé.

La proportion considérable de pellagreux parmi les enfants audessous de trois ans, démontrée par les chiffres de Calderini, est un fait d'autant plus digne d'attention, qu'il vient contredire l'opinion d'Odoardi, de Soler, et de presque tous les médecins qui ont écrit peu de temps après l'apparition de la pellagre, lesquels prétendaient que cette maladie ne se montrait pas avant l'âge de six à huit ans, et ne devenait commune qu'après douze ou quinze ans; mais en se rapprochant de notre époque, les observations de pellagre chez des enfants à la mamelie cessent d'être rares. Le docteur Sette parle d'un enfant de deux ans encore allaité par sa mère, et dont le père était mort, dans un accès de manie pellagreuse; la mère présentait également des signes de pellagre. Le docteur Sacco, qui mettait un grand zèle à populariser la vaccine dans le Milanais, avait fait des observations analogues. On sait que Zecchinellicrut voir des enfants venus au monde avec des symptômes pellagreux. Dans les Landes, M. Hameau, de même que les premiers obser-

ÉTIOLOGIE. 489

vateurs italiens, pensait n'avoir pas observé la pellagre dans le bas âge. Depuis lors, MM. Gazailhan et Marchand ont cité quelques cas et M. H. Gintrac a vu la maladie chez six enfants de 2 à 6 ans, et chez un enfant de 4 an et demi. De mon côté, en 1847, j'ai vu plusieurs enfants pellagreux dans nos campagnes du Sud- Ouest; mais ces faits m'ont paru rares. Dans le Lauraguais, c'était l'âge adulte qui fournissait alors presque toutes les victimes : « Sous nos yeux, m'écrivait M. Calés, les adultes presque seuls ont été atteints, peu de vieillards; un seul enfant de 12 ans.... Je n'ai rien constaté, ajoutait-il, qui pût établir l'hérédité. »

Ces remarques m'ont paru importantes, attendu qu'en France, d'après tous les documents, la pellagre est d'origine beaucoup plus récente qu'en Italie. Ajoutons que dans ce dernier pays, là où la maladie est nouvelle, les médecins paraissent, de môme qu'autreois Odoardi et Soler dans la Vénétie, ne pas trouver la pellagre dans la première enfance. C'est ainsi qu'il n'en est pas question dans les rapports relatifs à la pellagre nouvellement observée dans la Campagne de Rome.

Si l'on ajoute enfin à tous les faits dont il s'agit la remarque de Zecchinelli et de quelques autres médecins, qu'on voyait les enfants pellagreux dans les districts où la pellagre était ancienne, tandis que là où elle était récente on n'en rencontrait pas, on sera porté à conclure d'une manière générale que, lorsqu'elle envahit un pays, cette maladie s'attaque d'abord à la génération adulte, et que ses effets ne se prononcent, dès le berceau, sur les générations nouvelles, que lorsquela génération à laquelle celles-ci doivent le jour a été profondément viciée. Si l'on observe en effet que les enfants pellagreux se rencontrent toujours au sein de familles déjà pellagreuses, on reconnaîtra manifestement dans ces faits l'influence de l'hérédité.

Il est presque inutile de faire remarquer que la question de l'âge, pour le sexe féminin, est subordonnée à l'influence dominante des fonctions génitales. Cette remarque aurait encore donné à M. Boudin l'explication des chiffres de Calderini que j'ai cités plus haut sans distinction des sexes et queM. Boudin aprésentée, comme il suit, avec cette distinction, en vue de savoir à quel âge la pellagre s'est manifestée dans chaque sexe, pour la première fois. Il se trouve que cette première manifestation a eu lieu :

490 PELLAGRE. — ÉTI0L0GIE.

Dans !e sexe Dans le sexe

masculin. féminin.

Après la 3e année 39 fois. 44 fois.

De 3 à 12 ans 10 ô

De 12 à 20 ans 7 13

De 30 à 31 ans 35 85

De 35 à 45 ans 29 13

A 45 et au delà 42 13

«Il résulte de ce tableau, dit M. Boudin, que de la naissance à 20 ans et de 33 à 45 ans, la première manifestation est à peu près la même chez les deux sexes, mais qu'entre 20 et 35 ans elle se produit au moins deux fois plus souvent chez la femme que chez l'homme; enfin, qu'après 45 ans elle a trois fois plus de tendance à se produire chez Vhomme que chez la femme. » Ces dernières lignes enseignent encore la nécessité de ne jamais toucher à des chiffres médicaux sans une analyse médicale préalable des faits. La dernière conclusion de M. Boudin sur une tendance trois fois plus forte chez Vhomme que chez la femme à la production de la pellagre après 45 ans, serait un démenti donné à l'observation, si les chiffres avaient cette valeur qu'une complaisante crédulité leur accorde.

L'observation médicale répond à M. Boudin que le chiffre 13 qu'il trouve pour les femmes après 45 ans contre le chiffre 43 attribué aux hommes, est la conséquence obligée des chiffres si élevés qu'il avait trouvés pour les femmes entre 20 et 45 ans. S'il avait remarqué que cette dernière période est celle de Y imminence morbide chez les femmes et qu'elle est, pour ce sexe, la période principale des décès causés par une maladie très-souvent mortelle, il aurait compris le chiffre si fort avant 45 ans, si faible après cet âge, en s'assurant que l'un n'a rien de bizarre et que l'autre n'est nullement dû à une tendance imaginaire de la maladie à attaquer les hommes de préférence aux femmes dans la vieillesse.

III. Tempéraments et constitutions. — L'étude du tempérament et de la constitution est d'un assez faible intérêt chez les pellagreux. Les variétés d'état physique et physiologique que ces mots expriment n'entraînent avec elles que des conditions adjuvantes et prédisposantes, et l'on peut résumer leur action dans cette formule : que le développement des accidents pellagreux n'est contrarié ou favorisé par le tempérament et la constitution du sujet que d'après le plus ou le moins de force vitale et, partant, de résistance à la cause rnorbifique, qui y est inhérente.

Ce fait que le tempérament n'a d'influence étiologique que par le degré de force ou de faiblesse qu'il exprime, explique l'opinion de

ETIOLOGIE. 491

quelques médecins italiens sur le rôle que joue le tempérament lymphatique dans la production de la maladie. Les sujets lymphatiques sont, en général, des sujets faibles; ils sont facilement attaqués, comme le sont les sujets affaiblis par une maladie antérieure, etc. L'observation ne démontre rien au delà.

IV. Conditions spéciales à la femme : grossesse, état puerpéral, allaitement. — En 1845, l'expérience me manquait pour apprécier combien est majeur, chez la femme, le rôle que jouent, dans la production de la pellagre, les fonctions de la vie génitale. En 1836, MM. Lussana et Frua ne sont pas allés plus avant dans l'examen de cette question, et, dans l'ouvrage où ils consacrent un article spécial à l'opinion paradoxale de M. Benvenisti sur les abus vénériens et l'onanisme, et à l'erreur de M. Nobili Santo sur les excès alcooliques, ils ne mentionnent qu'en passant les influences, que Strambio s'est vanté avec raison d'avoir signalées le premier, de la grossesse et des états qui en sont la suite.

« J'ai trouvé, disait Strambio, que beaucoup d'individus qui avaient toujours joui d'une bonne santé, après de longues fièvres, surtout intermittentes, commencèrent à avoir la pellagre; que les enfants rachitiques des paysans (maladie du reste très-rare parmi eux) tôt ou tard sont assaillis par la pellagre ; qu'il en arrive autant aux filles chiorotiques et que ce qu'on nomme le Mal del Padrone va, le plus souvent, se terminer en une vraie pellagre. Je n'ai donc pas eu de difficulté à placer les fièvres de longue durée, le rachitisme, la chlorose et le Mal del Padrone au nombre des causes qui, d'une manière secondaire, traînent à leur suite la pellagre. J'ai pu en faire autant, avec beaucoup plus de raison, de la grossesse et de l'allaitement. J'ai vu beaucoup de femmes, qui avaient toujours joui d'une santé parfaite, offrir pour la première fois des signes de pellagre, pendant qu'elles étaient grosses, ou pendant qu'elles nourrissaient leurs enfants. Chez d'autres qui, depuis leur enfance, en étaient légèrement atteintes, j'ai vu la maladie s'exaspérer précisément dans ces circonstances; plusieurs fois, finalement, il m'est arrivé d'observer certaines femmes chez lesquelles la maladie sévissait seulement pendant la période de la grossesse ou de l'allaitement, s'adoucissant ensuite et disparaissant presque complètement, jusqu'à ce qu'une nouvelle grossesse ou un nouvel allaitement fît développer de nouveau le mal assoupi en elles. » Après une revue des causes, terminée par le passage que je viens de traduire, Strambio formulait comme il suit sa conclusion étiologique : « De tout cela je conclus que la pellagre est due à un concours de causes; que

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la mauvaise nourriture en est la principale; mais qu'elle ne suffit pas, et qu'il n'y en a aucune qui puisse être dite la seule. »

Strambio a laissé jusque dans ses erreurs l'empreinte d'un esprit judicieux. Le petit nombre de faits douteux ou mal interprétés qui déparent son œuvre latine ont été dus surtout à une exagération de ces deux vérités pathologiques qu'il avait le premier démontrées, à savoir : que la pellagre n'est pas une dermatose, et que les phénomènes essentiels de cette maladie consistent en des désordres nerveux, notamment en des spasmes. De même pour l'étiologie : sans cesse on voit paraître dans l'œuvre de Strambio, la préoccupation de la mauvaise nourriture (il vitto cattivo) du paysan lombard, de son pan giallo, de sa polenta ; mais il voyait aussi que ce pan giallo et cette polenta ne produisaient pas toujours la pellagre. Il les considérait donc comme la cause principale; mais sa prudence lui suggérait que cette cause ne suffisait pas, et il concluait qu'il faut un concours de causes. Si l'on compare aujourd'hui cette manière d'entendre l'étiologie à la plupart des théories chimériques de ses contemporains, on y voit la marque de la supériorité d'esprit de Strambio. Sa faute a été de s'arrêter trop tôt dans l'investigation des causes ; de s'être contenté de constater que la cause externe, alimentaire, ne suffit pas, sans chercher dans l'organisme lui-même les conditions propres à donner à cette cause externe principale son efficacité d'action.

Si je rappelle que Strambio s'est arrêté pour ainsi dire au seuil de la vérité étiologique, c'est surtout pour lui rendre cette justice : qu'il a le premier mis en évidence l'importance qu'offrent, comme éléments de causalité , certaines conditions intrinsèques de l'organisme au premier rang desquelles figurent la grossesse, l'accouchement et l'allaitement.

Revenant sur ce sujet dans sa Deuxième Dissertation , il faisait remarquer « qu'aucun de ses successeurs, dans le catalogue des causes éloignées, n'avait compté la grossesse, la lactation, la chlorose, etc.» « J'ai trouvé, dit-il, que ces causes contribuent à produire la pellagre. S'ils n'en étaient pas suffisamment persuadés, ils devaient du moins prendre la peine de le dire; s'ils ne m'avaient pas critiqué en tant de points, je croirais qu'ils n'ont pas connu mes observations ou n'y ont pas pris garde ; mais comme ils les ont contredites, je ne sais comment ils ont pu négliger de nommer ces causes éloignées de la pellagre, sans les démentir à l'aide d'observations plus importantes et plus sûres que les miennes. » Strambio n'épargnait pas l'ironie à ceux qu'il appelle ses successeurs, entendant, par cette dé-

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signation, Videmar et Cerri, parmi les Lombards, et, dans les États vénitiens, Fanzâgo, Dalla Bona, Soler et Sartogo. 11 avait conscience de l'avantage que ses observations lui assuraient sur la plupart d'entre eux et pressentait qu'une comparaison, faite à ce point de vue entre ses écrits et les leurs, n'aurait lieu qu'à leur détriment.

C'est seulement après 1847, lorsque j'ai commencé à être en possession d'observations nombreuses, que la vérité m'a frappé dans divers passages de Strambio que j'avais lus précédemment sans les comprendre; de ce nombre sont les passages que j'ai cités sur le rôle que jouent la grossesse, l'état puerpéral et l'allaitement, soit sur la production de la pellagre, soit sur sa marche et son aggravation. Les preuves de ce fait se sont révélées à moi presque à chaque pas dans des observations variées et nombreuses, qui ont été, en grande partie, communiquées à l'Académie des sciences. Quelques observations rapportées dans ce traité (V. Obs. V et XVII) en offrent des exemples auxquels j'ajouterai le suivant, qui a le mérite de la brièveté.

Observation XXIX. — Marie L..., 34 ans, femme d'un cultivateur peu aisé d'Assat (canton de Pau, Est); mère de cinq enfants, dont le dernier a 5 ans; bien portante avant son mariage, qui date de douze à treize ans. Après son mariage, elle vint demeurer à Assat, où elle était d'abord un eu mieux nourrie que chez ses parents. Dans l'une et l'autre maison le maïs formait la base de L'alimentation. Pendant les sept premières années de son mariage elle n'a éprouvé aucun accident notable. Mais, pendant qu'elle nourrissait ses derniers enfants, ses mains se sont pelées ; elle a eu des vertiges et des douleurs aux reins et àPestomac.Ily a quatre ans, pendant le dernier allaitement, elle a été plus malade ; elle a vu ses forces décroître trèsrapidement ; vers la fin de l'hiver, ses jambes chancelaient ; sa vue était trouble, elle éprouvait des vertiges au moindre mouvement. Bientôt ses mains se pelèrent de nouveau. Elle fut prise en outre d'une diarrhée qui augmenta sa faiblesse, à tel point qu'elle fut obligée de sevrer prématurément son enfant.

Les symptômes décrits ci-dessus cessèrent cependant peu à peu et sans traitement après le sevrage de son enfant. Mais ses forces n'ont plus été les mêmes depuis; et, au printemps de 1845, l'éruption cutanée revint, avec le même cortège de maux. Alarmée pour ses jours, la malade s'adressa alors, dans le courant de juin, à M. Cazaban, officier de santé à Bordes, qui lui donna des soins, lui administra des toniques et lui conseilla surtout de modifier son régime alimentaire. Ce conseil a été exactement suivi, depuis l'été de 1845; la malade ne goûte que très-rarement aux préparations de maïs, qui auparavant faisaient presque toute sa nourriture. Aucune éruption cutanée n'a reparu depuis cette époque. Il n'y a eu, l'année dernière et cette année, que quelques vertiges au printemps; mais celte femme, qui est bien constituée et intelligente, n'a plus, ditelle, la même vaillance ni la même force qu'autrefois. Elle recommence

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néanmoins à se livrer à ses anciens travaux, et il lui semble que ses forces reviennent peu à peu. Elle n'a jamais présenté aucun désordre intellectuel ni moral. M. Cazaban constate que sa physionomie et ses allures ont complètement changé et la considère comme guérie.

V. Maladies antérieures, états cachectiques, saignées, excès divers. — Toutes les maladies graves, qui atteignent les individus vivant sous l'influence pellagrogénique, doivent produire les mêmes effets que la grossesse ou l'allaitement et créer, de la même façon, l'aptitude morbide, c'est-à-dire en diminuant la puissance de réaction vitale. Des observations presque sans nombre prouvent l'exactitude de l'opinion de Strambio sur l'action de la chlorose, du rachitisme, des flux dysentériques, comme causes prédisposantes delà pellagre. J'ai constaté l'action non moins évidente de la tuberculose, de toutes les perles de sang, des états cachectiques et des fièvres paludéennes. J'en ai consigné de nombreux et frappants exemples dans les documents soumis au jugement de l'Académie des sciences. Je n'en rapporterai qu'un seul qui a trait à un cas de Mal de la Rosa :

Observation XXX. — Domingo Cortès, 44 ans, cultivateur, père de septenfants, dont quatre sont morts de maladies diverses. Le malade ignore s'il y a eu dans sa famille d'autres cas de Mal de la Rosa. 11 ne connaît présentement à Laviano, son lieu natal, qu'une vieille femme pellagreuse, qui a perdu la raison; il se souvient d'une autre qui était folle aussi et est morte il y a quelque temps. (Laviano est situé près des hautes montagnes. On y compte 10 ou 11 vecinos [50 à 55 habitants].

Cortès, suivant la coutume des gens pauvres de son pays, allait chaque année travailler en Castille et en Estramadure. En 1845, au mois de juin, il se trouvait dans cette dernière province, occupé à couper les foins, lorsqu'il fut pris d'une fièvre intermittente qui l'obligea à quitter son travail. Les malheureux, dans ces contrées, lorsque le travail manque, tombent souvent dans un affreux abandon. Domingo, se traînant à peine, se réfugia dans une cabane où il attendit que la charité des gens du voisinage lui apportât quelques secours. On finit par le transporter à l'hôpital de Badajoz, où il a séjourné à trois reprises, sans avoir jamais été complètement guéri. Il revint dans son pays natal à l'entrée de l'hiver i 846, n'ayant plus ses forces d'autrefois et ne gagnant qu'à grand'peine la vie de sa femme et de ses enfants.

Son alimentation avait toujours été semblable à celle des habitants de son village, c'est-à-dire que le maïs, sous forme de boroiïa, en faisait l'élément principal. Plus pauvre que jamais en 1846, sa nourriture fut moins substantielle que par le passé, etlaborofia y prit une place encore plus dominante. Comme il ne reprenait pas ses forces, il renonça à ses migrations accoutumées, et put encore travailler chez lui jusqu'au commencement d'avril 1847. A ce moment, il fut atteint pour la première fois du mal de la Rosa. L'éruption érythémateuse se fit au dos des mains, aux pieds et à la partie antérieure du cou. Pendant le cours de l'été, l'épi-

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derme des parties affectées tomba et se renouvela plus de vingt fois, selon l'expression du malade.

Le mai ne se borna pas là. En môme temps que l'éruption, survinrent divers phénomènes dont voici les plus notables : fourmillements et chaleur brûlante aux extrémités, surtout pendant la nuit ; douleurs aux côtés, surtout à gauche (cette dernière douleur paraît liée à la fièvre intermittente que le malade a eue en Estramadure en 1845, et, à la percussion, on s'assure que la rate est tuméfiée. Tintements et bourdonnements d'oreilles. Vertiges toutes les fois que le malade essayait de marcher; il prit l'habitude de marcher en rasant les murs, et souvent il avait besoin d'un appui pour ne pas tomber. Il éprouvait une sensation de chaleur vive à l'estomac, avec ardeur à la gorge et le long de l'œsophage et difficulté d'avaler. 11 avait les lèvres excoriées, et, à quatre ou cinq reprises, depuis le mois d'avril jusqu'à la fin de l'été, sa bouche ne fut pour ainsi dire qu'une vaste ampoule. En ces moments, la salivation était un des accidents qui le tourmentaient le plus; elle n'était pas continuelle et revenait en quelque sorte par accès.

Cet homme a la physionomie triste et abattue. 11 dit que sa mémoire est affaiblie; il répond péniblement aux interrogations, mais avec justesse. Jamais son intelligence n'a paru autrement troublée. Tels sont les symptômes qui ont tourmenté le malade pendant tout l'été. Vers le mois d'octobre 1847, il s'est senti un peu mieux quoique avec une faiblesse toujours très-grande.

En janvier 1848, a commencé à se développer à la partie supérieure du sternum une tumeur aujourd'hui (27 mars) fluctuante et dont les progrès ont décidé Domingo à venir à Oviédo et motivé son admission dans la salle de chirurgie de l'hôpital de cette ville.

On ne voit plus à la face ni au cou aucune trace de l'éruption passée. Au dos des mains la peau est luisante et amincie. L'épiderme des doigts est au contraire fort rude, noirâtre et très-épais, autour des articulations. Plusieurs ongles sont déformés. Les pieds présentent des altérations analogues, moins marquées. Le malade ne s'est pas exposé au soleil depuis le mois de janvier ; aucune nouvelle éruption n'est survenue. Le teint de cet homme est terreux, comme celui de beaucoup d'individus atteints de fièvres intermittentes anciennes. La peau est froide; les chairs sont flasques; le pouls est faible et lent. (Observation prise le 27 mars à l'hôpital d'Oviedo, — salle de chirurgie.)

Les pertes de sang, par l'affaiblissement qui en résulte, facilitent le développement de ia pellagre de la même façon que les maladies graves. De même l'abus des saignées, sous le règne de l'école de Broussais, a produit de grands maux chez les pellagreux, par l'aggravation de leur maladie. Je rapporterai, à propos de l'hérédité, une observation de M. Lussana, qui montre comment des médecins instruits sont encore amenés, par une interprétation fausse de la nature des vertiges et de la céphalalgie des pellagreux, à pratiquer des saignées dont le résultat presque infaillible est d'accélérer la marche de la maladie, souvent de faire éclater le délire ou de l'ag-

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graver s'il exisle déjà. J'ai trouvé cet abus en vigueur aux environs d'Oviédo; il l'est encore dans certaines campagnes d'Italie. Videmar l'avait déjà signalé, et Strambio, qui semble s'être complu à le contredire, n'a pas raison contre lui, cette fois : « Que les fréquents purgatifs, dit-il dans sa Deuxième Dissertation, et les saignées trop généreuses puissent produire la pellagre, je n'ai jamais eu l'occasion de l'observer. J'ai exercé la médecine pendant beaucoup d'années dans diverses parties de la campagne milanaise. Je n'ai fait abus ni des purgatifs ni des saignées; j'ai cependant été contraint souvent à employer des purgatifs répétés chez les paysans et à leur tirer abondamment du sang, sans que j'aie vu pour cela survenir la pellagre. » Ce que Strambio n'avait pas vu, lorsqu'il se complaisait ainsi à critiquer un de ses adversaires, l'expérience l'a démontré surabondamment depuis. La Commission piémontaise a constaté, en 1847, l'influence des saignées et de l'anémie consécutive, comme celle de l'état puerpéral, sur la production et la marche funeste de la pellagre. Elle cite l'exemple d'individus qui, ayant été pellagreux dans l'enfance et paraissant entièrement guéris, redevinrent pellagreux tout à coup à la suite d'une maladie simple, telle qu'une phlegmasie aiguë, combattue par de trop copieuses émissions sanguines.

Il est évident que les fatigues excessives de tout genre doivent exercer une influence analogue. Il en est de même des excès vénériens. Mais lorsqu'on a vu de près, en tous pays, les conditions d'existence des pellagreux, il est impossible d'admettre le rôle important que M. Benvenisti a attribué à ces excès, et particulièrement à la masturbation dans l'étiologie de la pellagre. MM. Lussana et Frua, examinant cette opinion, s'écriaient avec raison : « L'abus de Vénus, chez ces pauvres malheureux campagnards, qui se débattent entre les préjugés religieux, les fatigues et la misère, dans des conditions où la puberté elle-même est très-retardée, à cause de cette vie rustique et éloignée de toutes les excitations des villes ! »

Le docteur Nobili Santo n'a pas moins exagéré, end 841, l'influence étiologique de l'abus des alcooliques. Cet abus exerce certainement une action dépressive sur le système nerveux et les forces vitales, et, à ce titre, il doit avoir une place dans le groupe des influences qui sont passées en revue dans ce chapitre. Mais, dans la réalité, cette cause n'intervient que rarement, et l'on peut dire exceptionnellement, par cette raison que le vin est une boisson que le peuple pellagreux ne connaît qu'aux jours de fête et que les spiritueux lui sont en général inconnus. Gherardini et beaucoup d'autres ont

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mieux vu le fond des choses lorsqu'ils ont accusé, en même temps que le maïs, la privation du vin.

Ajoutons que les confusions commises entre l'alcoolisme et la cachexie pellagreuse ont contribué à l'exagération de doctrine dont il s'agit.

MM. Lussana et Frua n'attribuent pas d'importance aux dérangements de la menstruation, qu'ils croient rares chez les pellagreuses. Peut-être ont-ils involontairement subi, dans cette opinion, l'influence de leur théorie relativement à l'intégrité des fonctions respiratoires et de l'hématose dans la pellagre. Sur plus de 200 observations que j'ai recueillies et qui se rapportent à la période génitale, il n'y a guère plus de 40 cas dans lesquels l'aménorrhée ou la dysménorrhée ne soient notées comme liées à la maladie, et assez souvent comme ayant précédé d'un temps plus ou moins long son apparition. Dans quelques cas, le rétablissement de la menstruation a signalé la guérison de la pellagre.

VI. Causes morales. — Les causes matérielles et les causes morales sont tellement confondues dans la misérable existence des pellagreux, qu'il est très-difficile dans ce tissu de fatigues, de privations, de chagrins, de soucis de toute espèce, de faire exactement la part d'action qui appartient à ce dernier ordre de causes. Certains auteurs, notamment Fanzago et Nardi , l'ont exagérée. Frappés de ce fait que la pellagre s'est grandement propagée au milieu des bouleversements sociaux et politiques qui ont marqué la fin du siècle dernier, et pendant les guerres qui ont rempli les quinze premières années de ce siècle, ils ont imaginé que les émotions produites par ces événements avaient contribué à ce résultat. Ils oubliaient que si cette cause avait agi, on aurait surtout noté ses effets sur les populations urbaines, qui sont cependant restées à l'abri du fléau, pendant que les populations rurales en subissaient les atteintes.

Les causes morales dont l'expérience dénote surtout l'influence sont de l'ordre le moins abstrait et le moins relevé. Le souci du lendemain, le chagrin provenant des pertes de fortune ou de famille, telles sont les conditions morales qui agissent le plus fortement et le plus communément. Le veuvage m'a paru, pour les femmes, une occasion fréquente de développement ou d'aggravation de la maladie. Dans beaucoup de ces cas, au reste, le fait est complexe. La mort du mari avait produit ou aggravé la misère et donné lieu, par là, à une détérioration du régime alimentaire. Il est probable que cet enchaînement est un fait commun dans une classe sociale où le Roussel- 32

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pain quotidien s'obtient par le travail quotidien et manque avec le mari qui travaillait.

On trouve, dans le Primus Annus de Strambio, un exemple assez remarquable d'aggravation de la pellagre coïncidant avec le veuvage. Il s'agit d'une femme de 40 ans, qui, depuis plusieurs années, offrait au printemps la desquamation cutanée; elle était ménagère {familiœ rectrix), et, depuis huit ans, ne s'occupait qu'aux travaux du ménage. Strambio ajoute :

« 1783. Januario mense, post mortem mariti cœpit tristis esse et delirare, unde domesticaB etiam curae impos facta, lecto fere semper detinebatur e quo tracta aliquando aeri radiis indirectis praefulgenti, ut calefieret, exponebatur, unde iterum furfuracea desquamatio dorsi manuum et pedum de more apparuit.

« Die 8 Novembris hue allata ita tabe consumpta erat, ut sola cute ossa tegi viderentur. Yix interroganti respondens, cibum etpotum renuebat et prse debilitate vix brachia movere poterat. » Cette femme mourut le 9 décembre et son autopsie est relatée sous le titre de Cadaver VIL

Il n'y a pas lieu d'étendre davantage cette recherche des causes intrinsèques, puisque leur action commune se résume dans un même fait : Y affaiblissement de la vitalité ! Nous aurons à revenir sur ce fait après avoir étudié la condition dans laquelle il s'offre à son plus haut degré de puissance, c'est-à-dire l'hérédité.