CHAPITRE II

Étude pathologique de la pellagre sporadique d'après les écrits récents des médecins français et d'après les observations admises sous la dénomination de pellagre sporadique. — Examen critique des doctrines de M. Landouzy et les principaux travaux relatifs à la pellagre sporadique. — Conclusions.

Dans le mémoire que j'ai envoyé au concours académique sur l'Histoire de la pellagre, j'avais à présenter les questions d'après les exigences d'un programme déterminé ; en traitant celle de la pellagre sporadique, j'ai d'abord écarté les éléments inadmissibles, c'est-à-dire les erreurs évidentes de diagnostic et les faits manquant de description. Je suis arrivé ainsi au chiffre de 37 histoires particulières (y compris mon observation de 1842), auxquelles je laissais le titre de Pellagre sporadique, pensant qu'en un tel moment il appartenait à l'Académie de décider si ce titre leurpouvait convenir. Après le jugement consigné dans le Rapport de M. Rayer, cette réserve, de pure forme d'ailleurs, ne saurait plus subsister etjecroiraisabuser de la patience du lecteur en insérant textuellement dans ce Traité les 37 observations (1), publiées déjà dans des livres ou des journaux ré-

(1) Ces 37 faits sont : I. L'observation de M. Gintrac, en 1836. — II. Mon observation de 1842, à l'hôpital Saint-Louis. — III. L'observation de M. Gibert, publiée par moi en 1843.— IV. La première observation de M. Devergie. — V. L'observation de M. Brugière de Lamothe, de Montluçon, 1844. — VI à IX. Quatre observations de M. Willemin. — X. L'observation deM. Cazenave, 1848. — XI et XII. Deux nouvelles observations de M. Devergie (1847-1858). — XIII. Une observation de M. Becquerel, à la Pitié, 1850. — XIV et XV. Deux observations de M. Marotte. — XVI. Une observation de M. Alaboissette, dans la Haute-Vienne, 1851. — XVII. Le premier fait de M. Landouzy, 1852 (quoique dans cette observation Yévolution de tubercules pulmonaires, dont plusieurs suppures et un ramollissement gélatiniforme avec deux ulcérations de la muqueuse gastrique, etc., aient donné l'explication suffisante de tous les phénomènes pathologiques). — XVIII à XXIII. Six observations postérieures de M. Landouzy. — XXIV à XXVI. Trois observations de M.Collard,deBeine(Marne).— XXVII. Une observation de M. Bouchard.— XXVIII. Neuf observations deM. Harman. — XXXVI-XXXVll. Deux observations de M. Bourgade.

pandus et dont l'examen analytique m'a permis d'établir devant mes premiers juges ces deux points : \° qu'il manque à toutes les observations de pellagre sporadique, des données essentielles pour être en droit de les confondre avec la pellagre proprement dite. 2° que ces observations sont différentes entre elles, discordantes, en sorte que non-seulement Y identité absolue, proclamée par M. Landouzy entre la pellagre sporadique et la pellagre endémique, ou, pour mieux dire, entre la pellagre de l'École de Reims et la pellagre de Strambio, n'est pas admissible, mais qu'on ne peut pas admettre l'existence d'une unité nosologique distincte sous la dénomination de pellagre sporadique.

J'ai démontré, dans mon Mémoire adressé à l'Institut, que les descriptions générales de la pellagre, tracées par les auteurs qui ont construit l'édifice des pseudo- pellagres françaises, ne répondent pas aux observations particulières publiées par ces auteurs et j'ai dit aussi que les descriptions générales avaient défiguré plus que jamais le tableau de la pellagre. Un rapide examen des écrits de M. Landouzy servira à démontrer cette dernière assertion :

M. Landouzy définit ainsi la pellagre : « La pellagre sporadique est comme la pellagre endémique, une affection générale, presque toujours chronique, caractérisée par l'apparition isolée, simultanée ou successive, d'accidents cutanés , digestifs et nerveux, qui se manifestent ou s'exaspèrent le plus souvent au printemps. » Où trouver ailleurs que dans la clinique de Reims des cas de pellagre se caractérisant par une « apparition isolée d'accidents cutanés », ou apar une apparition isolée d'accidents digestifs ? » A moins de nier tout ce qui est exposé dans les six premiers chapitres de ce Traité, comment présenter, comme étant la pellagre, une maladie réduite, à un moment quelconque de sa durée, à un accident cutané, ou à un accident digestif et sans accidents nerveux?

M. Landouzy n'était pas arrivé du premier coup à cette hardiesse d'appeler pellagre sporadique un simple érythème des mains ou une diarrhée de printemps. D'abord l'existence des trois groupes d'accidents, dont on a composé la triade pellagreuse, avait paru un point nécessaire et l'application de celte idée, surtout lorsqu'on exigeait encore la simultanéité des accidents cutanés, digestifs et nerveux, était la source des erreurs les plus subtiles et les plus difficiles à discerner. Mais une telle rigueur se prêtait peu à la multiplication des pellagres sporadiques, et on arriva à admettre que l'apparition des phénomènes, composant la triade, pouvait être successive. Tous ceux qui croyaient à ce génie perfide ou bizarre^ attribué depuis long-

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temps à la pellagre par l'imagination de divers médecins, ne pouvaient trouver étrange de la voir se promener capricieusement sur les systèmes organiques, se montrant au printemps à la peau, et, six mois avant ou six mois après, sur l'intestin ou le système nerveux. Celle théorie acceptée, on devint de moinsen moinssévère dans l'application, et c'est ainsi que se sont multipliées rapidement, à Reims et ailleurs, aussi bienque dans certains asiles d'aliénés, les pseudo-pellagres qui n'étaient autre chose que le rapprochement arbitraire d'un accident cutané (érythème solaire, érylhème crasseux, teigne tonsurante, etc.) survenu au printemps, et d'une diarrhée, tantôl concomitante, et tantôt plus ou moins éloignée, avec ou sans affaiblissement consécutif.

Pour échapper aux conséquences d'une pareille fiction, qui permettait d'absorber, sans trop d'efforts, dans la pellagre sporadique, une grande partie de la pathologie, il suffirait de rappeler que dans la vraie pellagre, les groupes divers de phénomènes morbides sont toujours étroitement liés entre eux; que la maladie, avant de prendre le type continu, qui tient aux progrès de la dyscrasie et de la cachexie pellagreuses, procède par atteintes, dans lesquelles les troubles nerveux sont l'élément essentiel et prédominant, et qu'après ces atteintes, tous les autres accidents disparaissent dès que le système nerveux recouvre l'intégrité de ses fonctions.

Les détails du tableau général de la pellagre par M. Landouzy ne sont pas en désaccord moins marqué avec les tableaux tracés, d'après nature, dans la première partie de ce Traité. M. Landouzy pose comme établi : « que la maladie débute presque toujours par V érythème dorsal des mains. » On sait, au contraire, que, dans la pellagre vraie, l'éruption est toujours précédée par certains troubles du côté du système nerveux.

Dans l'énumération des caractères de la pellagre, M. Landouzy omet de placer les phénomènes qui ont valu à cette maladie le nom de salso, dans certaines parties de l'Italie : je parle du ptyalisme avec saveur salée ou arrière de la salive, excoriations des lèvres, éruption aphtheuse, etc. Il omet également, dans son tableau, l'ardeur acre et souvent brûlante à la gorge et sur le trajet de l'œsophage, la cardialgie, le pyrosis, en un mot, ce groupe capital de phénomènes spasmodiques qui, avec la chaleur brûlante aux mains et aux pieds, la nuit surtout, forment un des caractères les plus spéciaux et les plus remarquables de la pellagre.

Après l'indication des accidents cutanés, M. Landouzy s'exprime ainsi : « Quelquefois avant, quelquefois après, mais plutôt en même

temps surviennent les troubles digestifs : anorexie, boulimie, dyspepsie, vomissements et surtout diarrhée. » Ainsi tout est mêlé dans cette pellagre nouvelle : l'anorexie et la boulimie vont côte à côte, comme si l'un ou l'autre de ces deux phénomènes pouvait se produire indifféremment. Dans la vraie pellagre, on a vu la boulimie, qui est un phénomène très-important, n'apparaître qu'au fort des atteintes, en exprimer la violence, diminuer lorsque les autres troubles nerveux spasmodiques décroissent et cesser après l'atteinte, tandis que l'anorexie, phénomène inconstant et de peu de valeur, n'est signalé que dans le groupe des accidents qu'on à nommés prodromatiques, ou parmi les accidents consécutifs, c'est-à-dire postérieurs aux atteintes toxiques et aux phénomènes spasmodiques.

La détermination de tous les phénomènes nerveux est empreinte de la même confusion, des mêmes lacunes, des mêmes erreurs radicales, dans les écrits de M. Landouzy : « Quelquefois avant, ditil, quelquefois en même temps, mais plus souvent après (l'érythème pellagreux) surviennent aussi les troubles nerveux, étourdissements, vertiges, titubation, délire, idées de suicide, d'homicide et surtout lypémanie poussée jusqu'à la stupidité. Tous ces phénomènes compliqués de scorbut et de brachialgie diminuent en juin ou juillet et disparaissent graduellement en automne pour ne laisser ordinairement que detrès-faibles traces, l'hiver, surtout lorsque l'affection est récente, etc.» Où sont, dans ce tableau, les phénomènes qui, depuis Strambio, occupent le premier rang dans la symptomatologie de la pellagre et qu'on voit figurer, à titre si capital, dans le Primus Annus sous ces désignations : spasrni , crampus , tetanus, convulsio, tremor, etc? est-il permis de croire que le professeur de Reims, qui invoque parfois Strambio, ait lu seulement la phrase suivante de ce premier volume de la clinique de Legnano (p. 428) : « convulsiva symptomata sunt omnium fréquent issima in hujusmodi œgritudine , ita ut unum ex prœcipuis pellagrœ characteribus constituer e videantur..)) S'il l'avait lu, comment aurait-il pu, dans un tableau de la maladie, exprimer le groupe entier des phénomènes convulsifs, par ce seul mot : titubation?

Après les groupes des spasrni et des débilitâtes, avant le groupe des vesaniœ, Strambio plaçait le groupe des dolores, qui comprend : dolor capitis, dolores spinœ, dolores extremitatum, ardor, hœmiopalgia. Ce groupe brille encore par son absence dans le tableau général de M. Landouzy. Je me trompe ; on y trouve la rachialgie ; malheureusement, la description en devient plus défectueuse ; car, pour le professeur de Pteims, la rachialgie n'intervient qu'associée à la cachexie,

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surtout au scorbut et « comme une complication assez fréquente, » en dépit des lignes suivantes écrites par Strambio, dès 1786 : « Dolor spinœ dorsi est adeo frequens et mirabilis, ut accuratissime hic mereatur describi. » (Voir les observations xxxiii-xxxiv-xxxv-xlii, xlix, du Primus Annus.) Après son tableau descriptif M. Landouzy pose les questions suivantes qu'il résout affirmativement : «L'érythème vernal avec scorbut et rachialgie, sans accidents digestifs ou nerveux, ne seraitil pas la pellagre? L'érythème vernal avec affaiblissement général sans autres accidents déterminés, ne serait-il pas la pellagre ? Véry thème vernal avec troubles cérébraux ne serait-il pas lapellagre? etc.

En présence d'aussi singulières propositions est-il besoin de dire que Véry thème vernal avec scorbut ou rachialgie, ou affaiblissement général sans accidents digestifs ou nerveux est sans doute un fait assez fréquent chez les cachectiques ou les aliénés affaiblis et en démence, mais que, dans ces cas, la marche des phénomènes se montre inverse de celle des accidents pellagreux? Dans la pellagre, Vérythème vernal est un phénomène primitif, initial; l'affaiblissement général est un état consécutif aux atteintes. Le scorbut manque; si on le rencontre, ce qui est fort rare aujourd'hui, il n'est qu'une complication. Au contraire, au premier degré de la pellagre, l'érythème vernal n'apparaît jamais qu'avec un cortège de troubles nerveux spéciaux, et ce n'est qu'au dernier degré que l'affaiblissement général domine sur ces phénomènes ; et c'est précisément alors que l'exanthème pellagreux, par suite des altérations répétées du tégument, perd habituellement ses caractères antérieurs, et n'a plus ceux d'un simple érythème vernal.

L'impossibilité de faire concorder la pseudo-pellagre de Reims avec la vraie pellagre se montre de même dans la doctrine de M. Landouzy sur la marche, sur les degrés d'intensité, sur la division des périodes. Le professeur français, comme on doit s'y attendre, repousse les divisions classiques : « Dans une affection aussi complexe, dit-il, une division en trois périodes ou trois degrés semblables à ceux qu'on voit, dans les livres, assignés à la pellagre endémique, serait chaque jour démentie par les faits cliniques. La troisième période se limite facilement par le marasme ultime et la mort; mais la première ; mais la deuxième, où les arrêter?

Ne sent-on pas, à ces objections, que ce qui a surtout manqué à M. Landouzy, c'est d'avoir eu sous les yeux un cas de vraie pellagre, d'avoir pu en suivre les phases et méditer sur ces données positives? il y aurait vu une première série d'accidents, avec prédominance de troubles nerveux de nature spasmodique, avec hébétude, tristesse,

mais sans délire, sans trouble profond de l'intelligence ; il aurait vu, à un moment donné, apparaître le délire, au milieu d'accidents plus grades, et au milieu d'une faiblesse plus grande ; plus tard enfin, celle-ci prenant des caractères paralytiques, au milieu d'un ensemble qui révèle une dégradation générale de l'organisme; et, dans cet enchaînement , il aurait découvert les motifs qui ont amené Strambio à cette division de pellagre en intermittente, rémittente et continue, division que M. Landouzy déclare « ne pouvoir s'adapter à la pellagre sporadique. »

Après avoir ainsi avoué lui-même que sa pellagre ne peut pas s'adapter àlapellagre de Strambio, M. Landouzy, propose la division que voici : « que si l'on voulait, dit-il, faire des divisions classiques, la plus logique, à mon avis, serait celle qui reposerait sur le symptôme prédominant, etqui admettrait : un éry thème pellagreux, c'est-à-dire un érytbème spécial survenant isolément à chaque printemps et tant qu'il resterait isolé et exempt de toute complication; une entérite pellagreuse, c'est-à-dire la diarrhée revenant isolément le printemps et qui aurait été précédée ou accompagnée d'autres accidents spéciaux les années précédentes... une folie pellagreuse, c'est-à-dire un trouble mental revenant isolément à l'équinoxe vernal et qui aurait été également précédé ou accompagné d'accidents spéciaux. Enfin, une diathèse pellagreuse, c'est-à-dire Téry thème, l'entérorrhée et la folie réunis. »

Que Ton ne cherche pas ce que devient la pellagre proprement dite au milieu de ces mythes : pour M. Landouzy, elle est partout, et avant tout, dans l'érythème. « Que serait, s'écrie-t-il, l'érythème pellagreux, sinon la vraie pellagre avec protopathie cutanée ou prédominance d'accidents cutanés. »

Et comme pour arrêter ceux qui auraient la curiosité de demander comment distinguer cet érythème pellagreux, tant qu'il reste isolé, l'auteur emploie un mot magique, celui d'érythème spécial. Ce mot, pour lui, semble répondre à tout; et cependant, dans le détail de ses observations particulières, on trouve toutes les variétés du genre érythème, l'érysipèle, le psoriasis, l'eczéma et presque toute la pathologie cutanée.

La seconde espèce ouvariété de M. Landouzy, c'est-à-dire Yentérite pellagreuse ou pellagre avec protopathie intestinale, n'est pas une création moins extraordinaire: elle consiste en une diarrhée isolée survenant au printemps; et l'auteur, pour caractériser cette diarrhée, au lieu de dire simplement qu'elle est spéciale, ajoute qu'elle est précédée ou accompagnée d'accidents spéciaux, il oublie seulement

de dire quels sont ces accidents, ce qui oblige le lecteur à retourner à son tableau descriptif; et comme on n'y trouve que des étourdissements, des vertiges, la titubation, le scorbut et V affaiblissement général, il s'ensuit forcément que toute diarrhée normale, précédée ou suivie des accidents qui viennent d'être nommés, constituerait un cas de pellagre.

Après le singulier chapitre, intitulé Description de la maladie et qui vient d'être analysé, M. Landouzy revient sur la symptomatologie de la pellagre, dans le chapitre V, qui a pour titre : Examen des principaux symptômes. Ici rénumération est un peu plus riche : après l'éry thème, se présente la teinte bronzée ; puis viennent la boulimie^ la constipation, la diarrhée, Vétat lisse de la langue, et le scorbut ; puis encore la folie pellagreuse, la manie suicide, les violences, Vhydromanie, le délire ambitieux; enfin, la paralysie pellagreuse, la rachialgie et le trouble des sens. Je n'insisterai pas sur les détails de ce pêle-mêle disparate, pas même sur le délire ambitieux, dontrexistence serait un sûr indice d'une erreur de diagnostic, ni sur la teinte bronzée dont la valeur comme complication de la pellagre a été examinée dans la Première Partie de cet ouvrage. Je noterai encore cependant, à propos de la diarrhée, quelques déclarations de M. Landouzy : pour lui, les selles pellagreuses (dont nous avons décrit les caractères remarquables aux divers degrés de la maladie, n'offrent pas aujourd'hui un caractère spécial. « Dans les observations actuelles, ditil, endémiques ou sporadiques, le flux diarrhéique s'est présenté tantôt sous forme bilieuse, tantôt sous forme séreuse, tantôt sous forme glaireuse et sanguinolente, c'est-à-dire véritablement dysentérique. » Après avoir déclaré ensuite qu'à « l'état sporadique, la diarrhée isolée peut rarement donner l'éveil, » il ne donne pas moins ce précepte « que dans les endémies et les asiles d'aliénés, une diarrhée survenant au printemps, on doit se demander sicen'estpasune diarrhée pellagreuse ou, en d'autres termes, une pellagre sans pellagre.» Combattant ensuite les scrupules des médecins qui résistaient à cette interprétation, il rapporte à ce sujet, son entretien avec les directeurs des asiles de Fains et de Maréville « qui, dit-il, à propos de la diarrhée notée chez plusieurs de leurs pellagreux, me faisaient observer qu'il fallait accueillir cet accident avec une certaine réserve, en raison d'une diarrhée qui venait d'exister sous forme presque épidémique dans ces deux asiles; mais, répondais-je, cette diarrhée n'était autre peut-être que la pellagre survenant comme crise vernale chez un certain nombre d'aliénés. M. Billod a eu, il y a deux ans, à Sainte-Gemmes, plus de 450 pellagres avec érythème;

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vous en avez peut-être vous-même cette année un aussi grand nombre sans érythème, avec diarrhée ou autres accidents digestifs ; en un mot, vous avez eu peut-être la pellagre sans pellagre? — Les médecins aliénistes m'ont objecté, il est vrai, ajoutait M. Landouzy, que la diarrhée est fréquente dans la période ultime de la folie, et que cette diarrhée pellagreuse pourrait bien n'être que la diarrhée passive des affections asthéniques. » Mais le professeur de Reims, inébranlable dans sa foi, n'était pas homme à se rendre à d'aussi prudentes réflexions : « Pour moi, déclare-t-il en finissant, les accidents gastro-intestinaux et particulièrement la diarrhée survenant au printemps, et même à toute autre époque, chez des aliénés dont le délire aigu se transformerait en démence, ou dont la manie se transformerait en lypémanie, constituerait la pellagre? « Cette croyance se formulait définitivement en cette proposition absolue : « Tout aliéné maniaque qui deviendra lypémaniaque ou dément, sera d'emblée un pellagreux, s'il est pris de diarrhée. »

Lorsque l'illusion est arrivée à ce point, il n'y a plus lieu à discuter, et on ne pourrait plus prolonger, qu'avec fatigue pour le lecteur, ces rapprochements entre la pellagre et les pseudo-pellagres de l'École de Reims. On voit assez avec quels éléments celte dernière a été construite pour ainsi dire de toutes pièces, et l'on a pu s'assurer que si ces éléments discordants et inconsistants ont paru former un corps, c'est seulement parce que personne n'y a regardé de bien près.

Les observations de pellagre sporadique, qui n'appartiennent pas à l'École de Reims, n'ont ni plus d'homogénéité ni plus de consistance, et je ne crains pas d'affirmer que ceux qui auront la patience de passer en revue les observations particulières publiées jusqu'à ce jour, et dont la reproduction textuelle m'a semblé d'une longueur inutile, reconnaîtront sans peine qu'il n'y en a pas deux qui se ressemblent, et qu'à toutes il manque des éléments indispensables pour justifier le diagnostic qui a été porté.

J'ai dû avouer que je n'en exemptais pas mon observation de 1842, et, si j'ai fait cet aveu, ce n'est pas certes que les convictions que j'ai puisées depuis, dans vingt-trois années d'expérience, m'aient fait oublier que j'ai été, si je puis m'exprimer ainsi, le premier introducteur de la pellagre sporadique dans les cliniques parisiennes, et que les promoteurs des pellagres sporadiques nouvelles ont rattaché au fait de l'hôpital Saint-Louis, la chaîne de leurs propres observations comme au premier et au plus solide anneau. Aussi ne renierai-je point une observation que j'ai conscience d'avoir consciencieusement recueillie; mais, ainsi que je l'ai dit, avec

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une sincérité qui est un garant de l'attention réfléchie que j'ai apportée à l'étude des questions que je traite, je reconnais, sans hésiter, que ce fait ne peut plus avoir aujourd'hui d'autre mérite que d'avoir été le point de départ de beaucoup d'études, et qu'il offre des lacunes capitales et irréparables qu'on trouvera en le lisant avec attention. C'est ainsi que l'interrogation de la malade et de sa mère ne révélèrent presque rien du côté du système nerveux; que je ne constatai ni pyrosis, ni cardialgie, ni rachialgie, ni vertiges, ni tremblements, ni ptyalisme, ni érosion des lèvres, etc. L'observation de M. Gintrac, déjà exclue par M. Bouchard, semble non moins défectueuse et peut-être ne faudrait-il pas de grands efforts pour établir que les accidents doivent être rattachés à l'abus des boissons alcooliques. Les observations postérieures, discordantes entre elles, sont encore plus éloignées de la pellagre : que l'on examine, par exemple, les observations de M. Willemin. On trouve dans l'une d'elles (la 4e) un terrassier belge, assez robuste, qui fut pris subitement d'accès de fièvre pendant qu'il travaillait au milieu de l'eau. Au bout d'un mois rempli par des accès quotidiens, accompagnés, pendant huit jours, de selles diarrhéiques sans céphalalgie, et avec une forte douleur lombaire, cet homme est porté à l'hôpital « dans un état de prostration marquée, avec demi-stupeur, expression de concentration remarquable; teint rouge vif; pouls lent et développé; langue rosée, mutisme obstiné; pas d'autre douleur accusée que la douleur dans la région lombaire. »

Quelques jours après apparaît, sur la joue gauche, une plaque rouge exactement circonscrite, ayant la forme d'un disque arrondi qui se couvre, deux jours après, de petites lamelles épidermiques. Deux jours plus tard encore, une plaque semblable se montre sur la joue droite. En même temps, la douleur et les premiers phénomènes diminuent; les mouvements s'exécutent lentement ; la diarrhée persiste. Une légère desquamation furfuracée a lieu à la joue. » Ce malade, entré le 14 décembre, était à peu près guéri au bout de 15 jours.

Un fait dans lequel on ne trouve, pour constituer un cas de pellagre , qu'une douleur lombaire , la demi-stupeur , la concentration, le mutisme, la diarrhée, et, sur les joues, deux plaques qui ont toutes les apparences de l'érythèmetrichophyti que ; enfin, la guérison à peu près complète au bout de 15 jours; un pareil fait, dis-je, pour peu que l'on fût rigoureux, serait classé, sans hésitation, parmi les erreurs de diagnostic. Toutefois, comme je n'ai pas cru pouvoir lui appliquer, avec assurance, une désignation précise, je l'ai rangé dans ce groupe de faits indéterminés, qui m'ont fourni les 37 observa-

tions, d'après lesquelles j'étudie ce qu'on a nommé la pellagre sporadique.

Quelques-unes de ces histoires ont été complétées par des autopsies; mais l'anatomie pathologique n'a pas été mieux utilisée que la symptomatologie pour discerner la vraie nature des maladies observées. On lit dans la 3e leçon clinique de M. Landouzy : « Sur neuf autopsies faites cette année à Montreuil (au dépôt de mendicité de l'Aisne), M. Fauvelle a noté, dans trois cas, un ancien foyer apoplectique; dans un cas, un épanchement considérable entre l'arachnoïde et la dure-mère; dans quatre cas, un ramollissement de la moelle. » M. Landouzy juge inutile d'en dire davantage sur les prétendus pellagreux de Montreuil auxquels se rapportent ces singuliers renseignements nécroscopiques, et de noter les phénomènes constatés sur le vivant. On dirait qu'il ne soupçonne même pas que ces anciens foyers apoplectiques , cet épanchement considérable, ces ramollissements de la moelle, en expliquant les phénomènes de paralysie et autres relatés dans les histoires écourtées provenant de Montreuil, écartent déjà la pellagre et donnent un démenti au diagnostic porté par lui ou sous son influence.

Les dernières conclusions de l'enseignement de Reims ont été formulées dans la 4e leçon clinique de M. Landouzy (août 1863). Toutes les erreurs que l'on connaît y sont professées avec cet accent convaincu qui exclut le doute. Dans la question d'étiologie, il n'est fait au zéisme que des concessions involontaires. Dans la lettre écrite de Calatayud à M. Balardini , l'espèce d'horreur témoignée contre cette doctrine dans les discussions avec M. Costallat, ne s'adressait plus qu'au zéisme exclusif : « Vous avez, disait-il, vous et M. Roussel, mis des premiers au grand jour cette terrible maladie, confondue avec tant d'autres; mais insister, contre toute évidence, sur vos hypothèses de causalité exclusive, ce serait faire perdre à vos travaux leur haute portée; » plus loin il ajoutait : « que le maïs altéré soit une cause puissante de pellagre, je n'ai jamais combattu cette idée. » Dans la quatrième leçon, il parlait avec plus d'énergie : « Les hypothèses sur le maïs, disait-il , doivent être absolument abandonnées. Il en est de même de l'aliénation mentale considérée dans ces derniers temps comme une cause fréquente et qui n'est certainement qu'une cause très-rare... la cause la plus fréquente paraît être la misère sous toutes les formes, c'est-à-dire la misère physique et la misère morale. »

Ai-je besoin de montrer le terme final auquel aboutissait l'enseignement propagé parmi nous à l'occasion de la pellagre sporadique ?

on le trouve dans cette proposition émise par M. le docteur Pain « que la pellagre n'est pas une maladie ; qu'elle n'est qu'un symptôme. » Ce résultat logique et forcé des erreurs de fait dont se compose la pellagre sporadique est encore mieux exprimé dans l'ouvrage de M. Bouchard : « Si l'on exige, dit ce médecin, que nous fassions connaître notre opinion, nous dirons que la pellagrenous semble avoir été placée avec raison, par Sauvages, dans la grande classe des cachexies... » et il ajoute : « Comme cet état de cachexie, ou plutôt de détérioration vitale, est le plus souvent préexistant; comme il est dû non-seulement à un vice d'alimentation, aux excès, aux affections morales tristes; mais fréquemment aussi à une maladie antérieure, qui a profondément débilité l'organisme, à la chlorose, à l'état puerpéral, à la lactation, à la dysenterie, à la cachexie cancéreuse; comme ces divers états cachectiques primitifs ou consécutifs, simples ou spécifiques, forment à proprement parler le fond de la pellagre, je suis tenté de ne pas considérer cette maladie comme une entité morbide, mais d'y voir plutôt une modalité spéciale, imprimée à un état cachectique quelconque par diverses causes et plus particulièrement par l'insolation, chez un individu en possession de l'aptitude ou de la prédisposition morbide. » Le vrai sens de ce langage obscur n'est-il pas que la pellagre n'est pas même une cachexie ; qu'elle n'est point une maladie déterminée; qu'elle n'est qu'une forme, qu'un masque (une modalité) que beaucoup d'états morbides, différents entre eux par l'origine et la nature, peuvent prendre sous l'influence de causes très-diverses elles-mêmes, et dont la principale est l'insolation? Celte conclusion que : loin d'être, comme je le soutenais en 1845, une unité nosologique définie, produite par une cause définie, la pellagre n'est qu'un nom vague, un je ne sais quoi qui se prête à toutes sortes de combinaisons chimériques, cette conclusion, dis-je, s'est produite plusieurs fois, par les mêmes causes : la confusion des faits et le vague des idées. On la retrouve dans les récents travaux publiés en Allemagne, sous l'influence des écrits qui ont fait le plus de bruit dans ces derniers temps. C'est ainsi que M. Winternilz, dans un mémoire inséré en 1862, dans le Canstatt's Jahresbericht, a soutenu qu'il n'était pas possible de considérer la pellagre comme une maladie sut generis. C'est, je le répète, la conclusion logique, inévitable de cet ensemble de faits discordants que les erreurs de diagnostic dont nous avons exposé les causes ont groupés sous le nom de pellagre, et des fausses théories qui ont tant aidé à égarer l'observation. En France, nous avons vu presque toutes les cachexies fournir des triades d'accidents digestifs, ner-

veux et cutanés, qui ont constitué les pseudo-pellagres de la clinique de Reims et des asiles d'aliénés. L'état cachectique, quelle que soit son origine, place l'économie dans des conditions favorables à la production d'apparences pellagroïdes qui doivent tromper facilement ceux qui prennent pour type unique de la pellagre l'état cachectique des pellagreux, qui survient par suite du progrès des lésions qui résultent des intoxications successives. La facilité des erreurs qui ont cette source dans un pays où la culture scientifique passe pour avancée, trouve une explication ou une excuse dans la rareté des observations de vraie pellagre, et l'insuffisance des écrits les plus répandus sur cette question. C'est là surtout ce qui a conduit aux erreurs de fait et aux déviations de doctrine dont nous allons trouver un autre exemple dans la question de la pellagre des aliénés, qui fera l'objet du Livre suivant.