GRISOU F

adulte jusqu’alors bien portant a été frappé de pneumonie, il est très-rare qu’il conserve de l’oppression, de la dyspnée et les autres signes propres à caractériser l’emphysème vésiculaire.

Quant à l’influence de la pneumonie sur la dilatation des bronches, j’ai déjà prouvé, je crois, que cette lésion, qu’on ne rencontre guère que chez les enfants, était bien moins l’effet de la pneumonie que de la bronchite et de l’accumulation des mucosités dans le tube aérien. Mais s’il est vrai que la pneumonie n’exerce pas d’influence bien notable sur la production de l’emphysème vésiculaire ou sur l’aggravation d’un emphysème préexistant déjà, il est certain que lorsque la pneumonie éclate chez un sujet trèsemphysémateux , l’oppression est comparativement beaucoup plus grande, et qu’elle est tout à fait disproportionnée avec l’étendue de la pneumonie. C’est ce qu’on voit particulièrement chez beaucoup de vieillards ; cela constitue toujours, comme on le devine aisément, une circonstance aggravante.

§ 2. — Œdème des poumons.

Si l’opinion de Laennec était exacte, il faudrait regarder la pneumonie comme étant une des causes les plus ordinaires de l’œdème des poumons. L’illustre auteur du Traité de l'auscultation dit, en effet (1), que la pneumonie terminée par résolution laisse après elle une grande disposition à l’infiltration du tissu pulmonaire; que les sujets chez lesquels il avait trouvé les œdèmes du poumon les plus universels et les plus intenses étaient morts peu de temps après avoir éprouvé une péripneumonie grave; il ajoute môme que la résolution de l’engorgement inflammatoire du poumon est presque toujours accompagnée d’un certain degré d’œdème. J’ignore sur quel nombre de faits Laennec fonde ses assertions; il ne cite d’ailleurs qu’un seul cas d’œdème qui, d’après lui, aurait été consécutif à une péripneumonie (2). Cependant cette observation n’est guère concluante, car, à supposer, ce qui précisément est fort contestable, qu’il y ait eu pneumonie double quelques mois auparavant, il n’est pas moins certain que le malade a succombé aux progrès d’une maladie organique du cœur qui avait amené un œdème universel. Il n’y a donc rien de surprenant qu’on ait trouvé les deux poumons infiltrés de sérosité; c’est ce qu’on voit constamment en pareil cas, et sans qu’il soit besoin, pour expliquer cet œdème passif, de supposer l’existence d’une pneumonie antérieure.

(1) Tome I, 4° édit., p. 421,

(2) Tome I, 11e observation, p. 444.

TUBERCULES PULMONAIRES

Je renvoie le lecteur cà ce que j’ai dit plus haut (page 305), où j’ai recherché s’il fallait attribuer exclusivement à un œdème consécutif les phénomènes d’auscultation et de percussion qui persistent souvent longtemps après la guérison.

§ 3. — Tubercules pulmonaires.

Les médecins ont presque de tout temps attribué une grande part à l’inflammation pour expliquer le développement des tubercules pulmonaires. Sans vouloir remonter bien loin, je puis citer Morton (1), qui regarde la phthisie pulmonaire comme étant trèsfréquemment produite par la pneumonie; cette opinion était acceptée par la plupart des médecins de son époque. Dans le dernier siècle, Avenbrugger et son illustre commentateur (2), ainsi que Stoll, dans plusieurs endroits de ses œuvres, et en particulier dans ses Aphorismes (3), ont également soutenu que la pneumonie dégénérait quelquefois en squirrhes, en tubercules, en indurations, expressions par lesquelles ces médecins désignaient le plus communément les productions tuberculeuses du viscère. Pujol (k) rapportait surtout l’origine des tubercules pulmonaires à une inflammation lente, opinion qui a été reproduite plus tard, et l’on peut dire exagérée par le fondateur de l’école physiologique. Cependant plusieurs médecins ont, depuis le commencement de ce siècle, beaucoup limité l’influence qu’on attribuait à la pneumonie dans la production des tubercules. Bayle (5) a conclu de ses recherches que les inflammations thoraciques étaient plus rarement qu’on ne pense des causes déterminantes de phthisie. Laennec (6) a émis la même opinion, et il a encore plus restreint que Bayle le rôle de la pneumonie aiguë dans la production des tubercules; il dit en effet qu’il est assez rare de voir les symptômes de phthisie se développer à la suite d’une pneumonie aiguë, et dans ce cas il n’est pas possible de décider si c’est la phlegmasie pulmonaire qui a donné lieu au développement des tubercules, ou si, au contraire, ceux-ci, agissant comme corps irritants, ont déterminé la pneumonie.

(t) Opéra med., t. I, p. 412.

(2) Maladies chroniques dans lesquelles il y a le son contre nature, p. 152 du Traité de la percussion.

(3) Aphorisme 157, trad. de Corvisart, p. 97.

(h) Œuvres de médecine pratique, t. I, p. A3.

(5) Recherches sur la phthisie. Paris, 1810.

(6) Tome II, 4° édit., p. 09.

INFLUENCE DÉ LA DNEUMÛNlE.

M. Louis (1), étudiant à son tour cette importante question à l’aide de cette méthode rigoureuse qu’il a introduite dans l’étude de la pathologie et de la thérapeutique, a également établi comme douteuse l’influence que la pneumonie exercerait dans la production des tubercules. Enfin M. Andral (2), tout en reconnaissant que quelques phthisies succèdent à la pneumonie, ajoute que l’observation lui a démontré que les tubercules se développent beaucoup plus communément sans pneumonie antécédente appréciable pour nous, et que celle-ci ne survient plus tard que comme complication.

Si l’on recherche et si l’on compare le mode d’invasion et la marche des deux maladies, on pourrait à priori soupçonner que la pneumonie n’a pas grande influence dans la production des tubercules. En effet, l’inflammation du parenchyme pulmonaire se développe le plus souvent de la base au sommet, tandis que les tubercules marchent presque constamment en sens inverse; la pneumonie occupe assez rarement les deux côtés de la poitrine; la phthisie par contre existe presque toujours dans les deux poumons; enfin celle-ci est moins fréquente chez l’homme que chez la femme ; c’est le contraire pour la pneumonie (3).

Pour connaître exactement les rapports qui pouvaient exister entre la pneumonie et les tubercules pulmonaires, j’ai interrogé 72 phthisiques sur les maladies qu’ils avaient pu éprouver avant leur entrée à l’hôpital; or, sur ces 72 malades, deux avaient eu une pneumonie plus ou moins grave et bien caractérisée, trois ou quatre ans avant les premiers symptômes de la phthisie; leur rétablissement avait été complet ; deux autres malades avaient eu une pneumonie dix-huit mois ou deux ans auparavant, et c’est à dater de cette époque qu’ils ont commencé à éprouver de la dyspnée, de la toux et un peu d’amaigrissement. Ces résultats diffèrent peu de ceux que M. Louis a obtenus, puisque sur 80 phthisiques chez lesquels il a recherché avec soin les maladies antérieures, il n’en a trouvé que trois qui eussent éprouvé quatre ans avant de mourir une pneumonie; ce fut- à dater de cette époque qu’on vit commencer chez eux la toux et l’expectoration; quatre autres malades accusaient aussi dans leurs antécédents une pneumonie trois, six et quinze années avant l’apparition des premiers symptômes de la phthisie ; depuis ce moment et bien que leur constitution fût débile, ils n’avaient pas été pourtant plus sujets à contracter des rhumes.

(1) Recherches sur la phthisie, 24 édition.

(2) Clinique médicale, h° édit., t. IV, p. 222.

(3) Louis, Recherches sur la phthisie , p. 596.

TUBERCULES PULMONAIRES

Les faits qui précèdent démontrent donc que des symptômes de phthisie peuvent survenir quelquefois consécutivement à une pneumonie aiguë; mais est-on en droit de conclure qu’il existe un rapport bien évident, bien démontré, de cause à effet, entre ces deux affections? Je ne le pense pas. Je crois avec Laennec (1) que dans la grande majorité des cas, l’affection tuberculeuse est antérieure à la pneumonie, et que les tubercules, agissant comme corps irritants, sont la cause occasionnelle de la maladie. D’ailleurs l’anatomie pathologique le prouve ; car chez la plupart des individus qui, succombant à une pneumonie, portent en même temps des tubercules, ceux-ci ont généralement un volume assez considérable, ils sont plus ou moins ramollis, et leur aspect seul démontre qu’ils n'ont pu être produits en quelques jours. Cependant je me hâte de dire que je ne nie nullement qu’une éruption de tubercules ne puisse avoir lieu à l’occasion ou dans la convalescence d’une pneumonie. M. le professeur Andral (2) a vu quelquefois plusieurs petits tubercules miliaires être disséminés dans tout un poumon hépatisé ; le même médecin a également observé plusieurs fois, soit sur l’homme, soit sur des chevaux, que des pneumonies lobulaires s’accompagnaient de la formation de tubercules miliaires, tandis que ces productions n’existaient pas dans les portions du poumon restées saines. Mais que doit-on raisonnablement conclure de ces faits, si ce n’est que si ces individus n’avaient pas déjà des tubercules dans les poumons, ils en portaient au moins le germe; on conçoit que le travail inflammatoire dont le poumon a été le siège, a pu modifier assez la nutrition de l’organe pour provoquer l’apparition des tubercules auxquels l’individu était déjà prédisposé. Pour me servir d’une comparaison de Laennec, que je crois juste, je dirai que le poumon enflammé ressemble à la terre fortement labourée après un long repos, qui fait germer une multitude de graines qu’elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années.

Je conclus’de ce qui précède : 1° que la phthisie pulmonaire succède immédiatement à une pneumonie dans des cas infiniment rares; 2° que même alors, il n’est pas démontré que la phthisie soit une conséquence de la pneumonie, tout faisant présumer, au contraire, que les tubercules ont été antérieurs à l’inflammation pulmonaire et en ont peut-être provoqué l’apparition ; 3° enfin, que dans les cas infiniment rares (puisque pour ma

(1) Auscultation, t. II, p. 71, 4e édition.

(2) Clinique médicale , t. IV, p. 42 et 222.

Ii5h INFLUENCE DÉ LA PNEUMONIE.

part je n’en ai jamais observé) où des tubercules miliaires ont paru se développer dans des poumons hépatisés, la pneumonie a agi alors comme cause occasionnelle, et nullement comme cause prochaine. Je regarde, en outre, comme une circonstance très-rare que la pneumonie provoque une éruption de tubercules chez des sujets simplement prédisposés. Ainsi, parmi les 305 malades atteints de pneumonies, dont j’ai analysé les observations pour ce travail, vingt-deux présentaient cet ensemble de la constitution qu’on regarde généralement comme une prédisposition à la phthisie ; en outre, plus de la moitié d’entre eux comptaient parmi leurs parents les plus proches une ou plusieurs personnes qui avaient succombé à la consomption pulmonaire ; cependant tous ces individus, sans aucune exception, ont guéri ; leur rétablissement était complet à l’époque où ils quittèrent l’hôpital, et ces pneumonies n’ont différé ni par leur cause, ni par leurs symptômes, ni par leur marche, des pneumonies ordinaires survenues chez des sujets non prédisposés à l’affection tuberculeuse.

Il y a donc une grande différence dans l’action que la pneumonie et la pleurésie exercent sur la production et sur la marche des tubercules. Si, en effet, la première n’a qu’une influence restreinte et rarement constatée, il n’en est pas de même de la seconde. Rien de plus commun, en effet, que de voir une tuberculisation se déclarer après une pleurésie aiguë ou chronique un peu étendue. Cette différence entre les deux maladies doit paraître étrange. Elle peut s’expliquer pourtant, si l’on considère que la pleurésie est une maladie généralement d’une durée beaucoup plus longue et qui trouble bien plus les fonctions du poumon, quand elle est étendue, que ne le fait la pneumonie elle-même. Aussi chez des sujets prédisposés, la pleurésie devient parfois la cause déterminante d’une tuberculisation dont la marche est souvent assez rapide, et lorsqu’elle vient compliquer une phthisie à une période quelconque de son évolution, elle l’aggrave communément et en précipite la marche.

Que doit-on redouter d’une pneumonie qui frappe un poumon déjà envahi par les tubercules, surtout lorsque ceux-ci ont manifesté leur présence par quelque trouble fonctionnel ? Le docteur Clark (1), après avoir combattu l’opinion de ceux qui regardent la pneumonie comme cause de tubercules, ajoute que 1 inflammation pulmonaire est un des événements les plus fâcheux qui puissent survenir chez un malade déjà tuberculeux ; car, jamais, dit-il, elle ne manque d’aggraver la maladie; fréquemment,

(1) Traité do la consomption, trad. de l’anglais, p. 240 et 245.

TUBERCULES PULMONAIRES. 455

elle change une phthisie latente en une maladie rapidement mortelle ; elle rend le tissu pulmonaire incapable de remplir ses fonctions et le dispose à devenir le siège de la matière tuberculeuse. Le médecin anglais pense également que la rapidité de la consomption qui succède à la scarlatine, et que Morton a signalée, serait principalement due à l’inflammation de la plèvre et des poumons, se surajoutant à une affection tuberculeuse préexistante. M. le professeur Andral croit aussi (1) que la pneumonie qui survient chez les phthisiques consécutivement au développement des tubercules, favorise la multiplication de ces produits morbides; souvent aussi, dit-il, la pneumonie passe à l’état chronique et provoque alors ces indurations qu’on rencontre si fréquemment autour des cavernes.

J’ai examiné, avec toute l’attention qu’elles méritent, les opinions émises par les deux savants médecins que je viens de citer, et voici les résultats auxquels je suis parvenu.

J’ai recueilli l’histoire de dix individus qui, présentant déjà depuis un temps plus ou moins long des symptômes rationnels ou physiques de tubercules, furent affectés de pneumonie envahissant dans tous les cas le sommet d’un des poumons, c’est-à-dire la portion de l’organe qui était le siège des productions accidentelles. Or, tous ont guéri de la pneumonie, et la convalescence s’est déclarée du septième au vingt-deuxième jour à dater du début ; neuf malades ont quitté l’hôpital après avoir recouvré l’appétit, les forces, l’embonpoint qu’ils avaient avant le développement de la dernière maladie qui les avait amenés dans nos salles, plusieurs même se sentaient plus forts qu’auparavant, et tous avaient l’intention de reprendre leurs travaux immédiatement. Une malade qui fut traitée à la clinique de Chotnel, dans le courant de mai 1835, n’eut qu’une convalescence éphémère, les symptômes de consomption furent des plus rapides, et elle succomba vers le milieu du mois d’août. Chez elle, le travail de tuberculisation avait marché avec une effrayante rapidité du côté gauche, qui avait été le siège de la pneumonie; elle fit en même temps beaucoup de progrès dans le poumon droit ; toutefois, à l’autopsie, on constata que les altérations n’étaient pas, à beaucoup près, ni aussi profondes, ni aussi étendues dans le côté droit de la poitrine que dans le côté gauche.

Il est impossible de nier, dans ce cas, l’influence fâcheuse que la pneumonie a exercée sur le développement et sur la marche des tubercules. M. le professeur Andral a vu plusieurs faits à peu près semblables à celui que je viens de rapporter (2) ; il a observé

(1) Clinique médicale, t. III, p. 392.

(2) Laennec, Auscultation, quarante-neuvième observ., t. III, p. 392, 4° édit.

des malades qui, pris de pneumonie lorsqu'ils présentaient déjà quelques signes de tubercules, on vit ceux-ci se multiplier et se ramollir promptement, de sorte que, pendant la convalescence de la pneumonie, la phthisie, qui n’avait été jusqu’alors que soupçonnée, devenait tout à fait manifeste. J’ai encore observé un malade qui, offrant des signes rationnels et physiques de tubercules avant la pneumonie, on vit chez lui les symptômes aigus de celle-ci disparaître facilement, et la santé se remettre assez pour pouvoir reprendre, pendant plusieurs mois, des fonctions pénibles; mais ses forces et son embonpoint ne revinrent pas complètement; il continua à tousser et à être oppressé à la moindre fatigue. Il est probable que chez lui, bien que la pneumonie se fût terminée par résolution, les tubercules étaient devenus plus nombreux, ou bien que leur ramollissement avait été accéléré par la phlegmasie intercurrente.

S’il m’était permis de tirer quelques conclusions du petit nombre de faits que je viens d’analyser, je dirais que la pneumonie qui survient dans le cours d’une phthisie confirmée, peut, il est vrai, accélérer beaucoup la marche de cette dernière, mais je crois que cela n’a lieu que dans le plus petit nombre des cas; que le plus souvent, la pneumonie, limitée à une petite surface et au voisinage des tubercules, occupant, par exemple, d’une manière exclusive les régions sous-claviculaire et sus-mammaire, ce qui est un siège insolite pour la pneumonie spontanée et légitime, ne s’accompagne pas généralement de symptômes bien graves ; elle a une marche assez régulière, une durée moyenne de douze à quinze jours, et se termine presque toujours par la guérison, sans qu’elle ait paru avoir aggravé la maladie première. M. Louis est arrivé à un résultat semblable, puisqu’il dit que dans les cas où la pneumonie survient chez des phthisiques qui ont encore des forces et un certain embonpoint, elle guérit presque toujours ; et il établit avec beaucoup de raison une grande différence entre les effets de la pneumonie et ceux que la pleurésie produit sur la marche des tubercules. Celle-ci, lorsqu’elle est un peu étendue, guérit rarement chez les phthisiques, du moins lorsque l’épanchement se résorbe, on voit en même temps la maladie primitive précipiter sa marche vers une terminaison fâcheuse; nous avons prouvé que le contraire avait le plus souvent lieu pour la pneumonie.

11 importe de faire observer encore que la pneumonie qui survient dans le cours de la turberculisation pulmonaire ne se termine le plus communément d’une manière favorable qu’autant que l’affection organique est à son début, ou du moins encore peu avancée, et qu’elle suit une marche chronique. Il n’en est plus de