CHAPITRE XIV

DIAGNOSTIC

On peut établir que, dans la grande majorité des cas, le diagnostic de la pneumonie est un de ceux qu’il est le plus facile d’établir. Il est aisé, non-seulement de déterminer qu’il existe une inflammation du tissu pulmonaire, mais nous avons vu aussi qu’à l’aide de l’auscultation et de la percussion, il était possible de déterminer le siège précis de la maladie, de la limiter, de la circonscrire, et même de prédire souvent les points qu’elle envahira bientôt.

Le diagnostic de la pneumonie, pour être complet, doit donc comprendre : 1° l'existence de la maladie; 2° le point du poumon qu’elle occupe et les parties de l’organe qu’elle a de la tendance à envahir; 3° le degré auquel elle est parvenue et ses différentes terminaisons; 4 ° la forme qu’elle affecte; 5° enfin, la pneumonie ayant des points de ressemblance avec plusieurs autres maladies de poitrine, il faut connaître les différences qui les distinguent et la manière d’arriver au diagnostic différentiel des unes et des

autres. Je terminerai par quelques mots sur le diagnostic des pneumonies secondaires.

§ 1er. — Une pneumonie existe-t-elle t

Pour diagnostiquer l’existence d’une pneumonie, il n’est pas nécessaire que cette phlegmasie s’accompagne de tout l’appareil symptomatique que j’ai décrit précédemment; mais il suffit de la présence, même isolée, de deux symptômes, pour pouvoir affirmer que le parenchyme pulmonaire est le siège d’une inflammation plus ou moins étendue: je veux parler des crachats rouillés et du râle crépitant , dont je vais examiner la valeur sémiotique; j’étudierai ensuite l’importance que peuvent avoir les autres symptômes locaux et généraux.

Parmi les crachats que j’ai décrits précédemment (1), tous n’ont pas la même importance diagnostique ; les crachats sanguinolents, briquetés , ceux qui ressemblent à une solution plus ou moins concentrée de gomme arabique, doivent faire soupçonner une pneumonie, mais ils ne la caractérisent point. Nous les avons en effet rencontrés plusieurs fois chez des malades qui n’avaient qu’une bronchite aiguë. Les premiers se sont montrés surtout chez des individus atteints d’apoplexie pulmonaire ou de bronchite capillaire avec exhalation sanguine ; dans aucun de ces cas, ni l’examen de la poitrine, ni les symptômes généraux ne pouvaient faire reconnaître une pneumonie; chez deux individus, l'examen nécroscopique permit de constater que le parenchyme pulmonaire était exempt de phlegmasie. On conçoit très-bien d’ailleurs que lorsque du sang est exhalé lentement et qu’il se mêle aux mucosités, le produit de l’expectoration soit rougeâtre et même plus ou moins jaunâtre; nous avons vu qu’on pouvait presque à volonté produire ces nuances, en mêlant une certaine quantité de sang à une solution gommeuse, et en agitant le tout dans une fiole. Je crois donc que cette espèce d’expectoration ne saurait caractériser à elle seule une pneumonie ; elle doit seulement la faire soupçonner; elle indique un e probabilité, mais non une certitude.

Il n’en est plus de même des crachats rouillés, couleur abricot ou sucre d'orge , ou bien de ceux qui sont sa francs et verdâtres ; ceux-là sont pathognomoniques d’une inflammation des poumons, car on ne les retrouve que lorsque l’organe est phlogosé dans un point.

Il est presque inutile de prémunir contre une erreur qui ne peut

(1) Page 212.

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être commise que par ceux qui commencent l’étude de la pathologie, c’est de prendre pour des crachats pneumoniques l’expectoration qui aurait été colorée en jaune ou en brun par du tabac, par des écorces d’orange, par du citron ou par des morceaux de réglisse et de chocolat que les malades auraient mâchés ou sucés. Il est également important de savoir que des crachats simplement muqueux reçus dans les vases de cuivre dont on se sert dans plusieurs hôpitaux, peuvent quelquefois présenter à leur surface une coloration verte qui dépend probablement d’un acétate de cuivre qui se forme. Ce ne sont là que des ressemblances grossières avec les crachats vraiment pneumoniques, et qui ne pourront jamais tromper un homme expérimenté. Les crachats noirs et diffluents que j’ai comparés, avec M. Andral, à du jus de réglisse ou de pruneaux, doivent-ils être considérés également comme pathognomoniques de la pneumonie? En ne consultant que les faits que j’ai recueillis, je devrais répondre par l’affirmative à cette question, puisque les quatre malades qui rendirent des crachats séreux et noirs, surmontés par une spume blanchâtre, étaient tous affectés d’une pneumonie étendue et parvenue au troisième degré. Mais ces faits sont en trop petit nombre pour pouvoir établir d’une manière certaine la valeur sémiotique d’un symptôme qui a été déjà diversement interprété par des hommes également éclairés dans la science du diagnostic. Si M. Andral semble regarder l’expectoration noire ou rouge brunâtre plus ou moins foncée comme étant caractéristique d’une pneumonie; si Cliomel professe la même opinion (1), Laennec, au contraire, élève quelques doutes sur la valeur diagnostique des crachats rouge brun. Ce grand médecin dit en effet (2) qu’il avait rencontré fréquemment les crachats dont je parle chez des sujets cachectiques, dont les gencives étaient habituellement, ou actuellement du moins, ramollies, et laissaient de temps en temps suinter du sang; il avoue qu’ayant rencontré ces crachats chez beaucoup de sujets atteints de diverses maladies aiguës ou chroniques, ou même en bonne santé, il n’a pas porté son attention sur leur plus ou moins de fréquence chez les pneumoniques. Les objections de Laennec, présentées aussi vaguement, ne sauraient infirmer les observations positives faites par M. Andral, par Cliomel et par nousmême. D’ailleurs, comme je l’ai déjà dit, il n’y a aucune parité à établir entre l’aspect que présentent les crachats jus de réglisse et de pruneaux avec l’exhalation sanguine des gencives. (Page 21â.)

(1) ralhologie générale, 3e édition, 1840, p. 248.

(2) Auscultation, t. I, p. 539.

Pour MM. Rousset, de Marseille (1), et Mériadec Laennec (2), l’induction la plus sûre que l’on puisse tirer de l’apparition des crachats jus de pruneaux ou de réglisse dans la pneumonie, serait d’admettre que la phlegmasie coexiste avec une apoplexie pulmonaire. En étudiant les faits que j’ai recueillis, ainsi que ceux publiés par M. Andra), je ne vois rien qui justifie une pareille opinion; d’ailleurs la matière noire expectorée, dans les cas dont parle M. Rousset, diffère beaucoup des crachats séreux jus de pruneaux. Elle consiste en effet en un liquide d’un rouge sale, au milieu duquel sont de petits corps semblables à ceux qui surnagent dans l’eau où l’on a lavé de la chair fraîche : ce n'est point sous cet aspect que se présentent communément les crachats noirs de la pneumonie; car ils sont homogènes, séreux, et recouverts d’une spume rouge ou blanchâtre. Il résulte donc des faits qui précèdent que les crachats que nous avons nommés jus de réglisse et de pruneaux sont caractéristiques d’une pneumonie , au même titre que les crachats rouillés, jaunes ou verts.

J’ai placé le râle crépitant au nombre des symptômes caractèristiquesou pathognomoniques de la pneumonie ; il a pour moi la même valeur que les crachats rouillés, jaunes ou verts, dont je viens d’étudier l’importance sémiotique. Cependant je dois déclarer tout de suite que, par crépitation, je n’entends parler ici que de ce râle qui donne à l'oreille l’image de bulles tr 'es-petiles , égales entre elles , fines, sèches, presque toujours nombreuses et qui ne sont perçues que pendant le temps de l’ inspiration. Le râle qui se présente avec ces carac* tères est pathognomonique de la pneumonie, car on ne le rencontre dans aucune autre affection aiguë ou chronique de la plèvre, des bronches ou des poumons. On a très à tort décrit une crépitation en quelque sorte normale et une crépitation pleurétique; elles n’ont pourtant ni l’une ni l’autre aucune ressemblance avec celle dont nous parlons. Il arrive souvent que dans les inspirations profondes qui font pénétrer l’air dans des portions de poumon restées inactives, on entend une crépitation très-sèche, très-fine et très-nombreuse, résultat du déplissement de vésicules longtemps inactives ou faiblement comprimées. C'est toujours là un phénomène fugace, ne se reproduisant plus après quelques inspirations, tandis que la crépitation pneumonique est persistante comme la lésion dont elle est un symptôme. 11 peut se faire aussi qu’au début des pleurésies, lorsque la plèvre est tapissée de fausses membranes molles, on

(1) Thèse de 1827, n° 75, p. 33.

(2) Laennec, Auscultation, 4* édit., t. I, p. 540 (en note).

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entende une sorte de crépitation inégale n’ayant avec la crépitation pneumonique que la plus grossière ressemblance; c’est pourtant ce phénomène qui a fait dire à M. Trousseau que le frottement pleurétique n’était qu’un râle. Il est aisé de se convaincre que ce prétendu râle pleurétique est moins sec, plus inégal, moins fin, que la vraie crépitation pneumonique; il n’est pas constant comme celle-ci, il manque ou s’affaiblit d’une inspiration à l’autre, on l’entend fréquemment, et parfois exclusivement, à l’expiration, enfin souvent après vingt-quatre heures ou au bout de quelques jours au plus, l’apparence bullaire cesse et l’on a la sensation distincte d’un frottement de deux surfaces inégales heurtant l’une contre l’autre.

Le râle crépitant de la pneumonie ne ressemble pas non plus à la crépitation qu’on trouve dans l’œdème pulmonaire ou dans l'engorgement hémoptoïque ; c’est à tort que Laennec a fait cette confusion. Ce grand médecin a confondu manifestement la véritable crépitation pneumonique avec le râle sous-crépitant, qui existe dans l’œdème pulmonaire, dans les bronchites capillaires et dans plusieurs autres maladies des poumons. Nous avons vu aussi que sous l’influence de certaines constitutions catarrhales, et que chez un grand nombre de vieillards et d’enfants, le râle crépitant à bulles fines, sccbes, égales et nombreuses, était remplacé par un râle dont les bulles étaient plus grosses, plus humides, inégales entre elles, c’est-à-dire par du râle sous-crépitant à cause de la prédominance de la bronchite. Cette distinction que j’établis, expliquera comment il se fait que des maîtres aussi habiles que MM. Andral et Cruveilhier aient contesté la valeur du râle crépitant, en disant (1) que ce phénomène se retrouve dans une foule de cas où il n’y a certainement autre chose qu’une simple bronchite, soit aiguë, soit même chronique. Une pareille opinion n’a pu être émise par ces deux illustres observateurs, que parce qu’ils ont compris sous le nom de râle crépitant, la crépitation pneumonique et le râle sous-crépitant. Suivant nous, la première est caractéristique de la pneumonie, car on ne la retrouve dans aucune autre affection ; le deuxième, au contraire, pouvant exister à la fois et dans une bronchite et dans une pneumonie, sa valeur diagnostique n’est point absolue , elle n’est que relative, et l’on ne peut la déterminer que par l’examen des circonstances concomitantes. Ainsi le râle sous-crépitant dépend-il d’une bronchite capillaire, il sera souvent perçu dans une grande étendue, et jl existera constamment dans les

(1) Laennec, Auscultation, t. I, p. 521, et Revue médicale, février 1830, p. 353.

deux côtés de la poitrine à la fois, quoique répandu le plus souvent d’une manière inégale dans l’un ou dans l’autre, et sans qu’il y ait aucun rapport constant entre l’étendue de la surface dans laquelle ; on l’entend, et la gravité des symptômes généraux. Au contraire, le râle sous-crépitant qui se lie à l’existence d’une pneumonie, occupe généralement un point plus ou moins circonscrit dans un seul côté de la poitrine ; il coexiste avec un appareil fébrile intense, et le plus souvent avec un point de côté et avec des crachats rouillés. Enfin dans la pneumonie double, comme les deux poumons n’ont été envahis que successivement, si dans le côté qui a été affecté en dernier lieu, on ne trouve que du râle sous-crépilant ; dans le côté opposé, la maladie étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révélera par du souffle tubaire et par de la matité. Je suppose (chose que je n’ai jamais vue) que la pneumonie, envahissant les deux poumons simultanément, ne détermine d’autre phénomène stéthoscopique qu’un râle sous-crépitant ; si alors l’absence des crachats caractéristiques ne permettait pas de diagnostiquer une pneumonie, cette maladie devrait être regardée néan- ; moins comme infiniment probable, d’après la dyspnée et surtout d’après l’intensité de la réaction fébrile; le traitement devrait en conséquence être dirigé d’après celte présomption.

MM. Barth et Roger pensent que non-seulement le râle crépitant i caractérise l’existence d’une pneumonie, mais d’après le point du poumon où il siège, il pourrait indiquer en outre si la phlegmasie est : simple ou compliquée, si, par exemple, elle s’est développée ou non ; autour de tubercules. Ces auteurs établissent comme un principe i d’auscultation, que si du râle crépitant est entendu au sommet de la poitrine, exclusivement en avant, et s’il coïncide avec des symiptômes fébriles, on devra soupçonner l’existence d’une pneumonie l tuberculeuse (1). Ils émettent cette proposition en considérant que, «dans les conditions ordinaires, l’inflammation franche du lobe supérieur du poumon envahit la moitié postérieure beaucoup plus tôt que la moitié antérieure, que, par conséquent, les signes physiques de la pneumonie franche débutent presque toujours en arrière, et > que lorsque la phlegmasie gagne la partie antérieure, ils persistent d’ordinaire avec plus d’évidence postérieurement. Ces faits sont parfaitement vrais, mais je ne crois pas qu’ils suffisent pour justifier l’opinion émise par ces deux habiles médecins. J’ai vu, en effet, deux individus chez lesquels les phénomènes stéthoscopiques persistèrent pendant plusieurs jours sous la clavicule; rien n’indiquait

(1) Traité pratique d'auscultation, p. 154, 5e édit.

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pourtant qu’ils fussent tuberculeux. Disons, en outre, que chez les dix individus qui furent pris de pneumonie, après avoir déjà présenté des signes rationnels ou physiques de tubercules, la pneumonie affecta le même mode de développement que dans les cas ordinaires, c’est-à-dire que les signes d’auscultation furent d’abord constatés dans les fosses sus et sous-épineuse ou dans l’aisselle ; ce ne fut que plus tard qu;ils s’entendirent sous la clavicule.

La proposition de MM. Barth et Roger serait plus vraie, si l’on disait que du râle crépitant, perçu dans un point circonscrit du sommet, en avant ou en arrière , et persistant longtemps au même degré, peut faire soupçonner une complication tuberculeuse, attendu que les pneumonies franches ont une marche différente et un autre mode de développement. Il faut toujours se rappeler que les tubercules se déposent d’abord dans la partie la plus élevée du poumon, et qu’ils cheminent d’arrière en avant; aussi les signes physiques qui peuvent en indiquer la présence existent-ils plus souvent dans la fosse sus-épineuse d’abord, plus tard sous la clavicule.

La respiration bronchique considérée isolément, et indépendamment de tous les autres symptômes de pneumonie, ne peut signifier qu’une chose, savoir : que la portion du poumon au niveau de laquelle ce bruit est entendu, est devenu tout à fait imperméable à l’air, et que ce fluide s’arrête et retentit dans les gros tuyaux bronchiques. Chez l’adulte, l’existence d’une respiration bronchique peut indiquer aussi bien une hépatisation rouge ou grise que toute autre induration pulmonaire, mélanique, apoplectique, cancéreuse, etc., et même elle peut résulter de la compression du poumon exercée par une tumeur extérieure à cet organe. Elle peut encore être perçue au niveau d’une dilatation uniforme des bronches; enfin, on la retrouve aussi dans certains épanchements pleurétiques. Je ne saurais donc être de l’avis de mon éminent collègue M. le professeur Andral, qui regarde le souffle tubaire comme un moyen excellent de distinguer 1 une de 1 autre, la pneumonie et la pleurésie ; il pense que toutes les fois qu’on entend nettement la respiration bronchique, on doit établir, presque à coup sûr, l’existence d’une pneumonie (1). Nous croyons que le souffle tubaire ne saurait avoir une valeur pareille, du moment qu’on peut le rencontrer, dans la pleurésie elle-même, avec les caractères qu il a dans l’hépatisation. Je veux bien que ce soit là un cas exceptionnel, que le plus souvent le souffle de la pleurésie soit doux et profond,

(1) Clinique médicale, t- IA» P- &88, note de la 4e édit.

mais suivant le plus ou moins d’abondance de l'épanchement, suivant le point où la compression s’exerce, ce souffle peut changer de caractère, et devenir aussi bruyant qu’il l’est dans la pneumonie. Je reviendrai d’ailleurs sur ce point, lorsque, plus tard, nous éta* Mirons le diagnostic différentiel entre la pneumonie et la pleurésie.

Faisons observer que ce que je viens de dire s’applique surtout à l’adulte et au vieillard, et beaucoup moins aux enfants au delà de cinq à six ans. On sait, en effet, que de la naissance à cet âge une pleurésie pouvant donner lieu à des symptômes graves est chose assez rare; aussi, le souffle tubaire qu’on entend chez les sujets dont je parle, devrait indiquer presque à coup sûr l’existence d’une induration pulmonaire plutôt que d’une pleurésie; cependant, chez l’enfant, plus peut-être que chez l’adulte et chez le vieillard, un épanchement pleurétique est capable de donner lieu au souffle tubaire le plus bruyant.

Il est important de prémunir ici les médecins contre une erreur qu’ont commise quelques personnes qui avaient rarement exploré la poitrine des enfants à l’état sain : c’est de confondre la respiration exagérée ou puérile avec la respiration bronchique, à tel point qu’on a prétendu que le souffle tubaire était un état physiologique chez les jeunes enfants. Je crois presque inutile de combattre une pareille erreur, car il n’y a aucune ressemblance entre le souffle bronchique et la respiration puérile. Celle-ci est bruyante, il est vrai, mais on sent que l’air arrive facilement dans les vésicules, et on ne l’entend que pendant l’inspiration, tandis que le souffle tubaire donne une sensation bien différente à l’oreille, et on le perçoit dans l’inspiration comme pendant l’expiration.

A propos de la respiration bronchique, je dois encore faire observer que lorsqu’elle est très-intense, ou lorsque les parois thoraciques sont douées d’une force de transmission très-grande, on peut, en appliquant l’oreille sur certains points du côté sain, entendre un souffle tubaire aussi bruyant que s’il se passait immédiatement audessous. Cette illusion a fait souvent croire à l’existence d’une pneumonie double; cependant l’erreur est facile à éviter, si l’on contrôle les résultats de l’auscultation par ceux de la percussion. Lorsque, en effet, le bruit qu’on perçoit n’est que transmis du côté malade au côté sain, celui-ci donne à la percussion une sonorité normale; il n’en serait pas de même si le poumon était imperméable à ce niveau.

Toutes les fois que la pneumonie est superficielle, la percussion donne des signes positifs sans être pourtant caractéristiques. Le degré de matité sera proportionné au degré d’imperméabilité du

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poumon, mais jamais la matité ne sera aussi absolue qu’elle l’est dans un épanchement pleurétique ; il n’est pas rare même qu’au niveau d’une hépatisation le son soit plutôt obscur que mat, c’est ce qu’on remarque surtout aux deux extrêmes de la vie. On peut expliquer ce fait par le peu d’épaisseur des parois thoraciques et par la fréquente dilatation des cellules les plus superficielles, disposition qu’on trouve surtout chez les vieillards. 11 importe donc ici, comme toujours, de percuter alternativement les deux côtés, afin île posséder un terme de comparaison aisément appréciable.

Je ne dirai rien de la dyspnée, ni du point de côté, ni de la toux, symptômes qui, étant communs à plusieurs maladies de poitrine, n’ont qu’une valeur relative ; par conséquent ils ne sauraient donner au diagnostic aucune précision. Ce sont des symptômes simplement indicateurs , c’est-à-dire qui portent l’attention du médecin du côté de la poitrine, et qui engagent à explorer avec soin les organes contenus dans cette cavité. Mais il importe de faire remarquer que parmi ces signes la douleur pleurétique peut conduire à l’erreur lorsqu’elle occupe une place insolite. C’est ainsi que lorsqu’elle siège au niveau de l’épaule, et qu’elle semble s’exaspérer par les mouvements de l’articulation, elle a fait croire souvent à l’existence d’une arthrite; et combien de fois aussi, lorsqu’elle occupait une fosse iliaque ou l’une des régions lombaires, et qu’elle augmentait par la pression, elle a fait supposer une phlegmasie du tissu cellulaire ou d’un organe profondément placé. Un interrogatoire habilement dirigé, et surtout une exploration bien faite et complète, peuvent seuls faire éviter une aussi grossière erreur.

La fièvre et les phénomènes sympathiques fournis par l’expression de la physionomie et par l’état des forces, sont des éléments de diagnostic très-importants, surtout chez les vieillards. Nous avons vu précédemment qu’à cette époque de la vie, la pneumonie étant souvent latente, le point de côté et les crachats caractéristiques pouvaient manquer ; souvent il n’y a pas d’oppression, et l’examen attentif de toute la poitrine ne fait découvrir aucune altération dans le murmure respiratoire ; on ne perçoit pas de bruit anormal, parce que la phlegmasie siège dans les parties profondes ou centrales de l’organe. Cependant, malgré les résultats négatifs que donne l’exploration des organes thoraciques, si l’on apprend que le sujet, après avoir éprouvé un frisson plus ou moins violent, a été pris de fièvre intense, si l’on constate que cet appareil fébrile continu date déjà de plusieurs jours, et qu’il s’accompagne d’une altération notable dans l’expression du faciès et dans l’état des forces, si l’examen de la surface du corps et des organes contenus dans les cavités

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splanchniques ne fait découvrir nulle part de phlegmasie, on devra i regarder l’existence d’une pneumonie comme infiniment probable; i dans la plupart des cas les symptômes ultérieurs ne tarderont pas à transformer cette présomption en certitude. Ici, les doutes du i médecin se fondent sur plusieurs ordres de considérations : 1° sur 1 la fréquence des pneumonies chez les vieillards ; 2° sur ce que, de i toutes les phlegmasies qu’on observe à cet âge, il n’en est point qui :se montre plus souvent qu’elles, d’une manière latente; 3° parce que, de toutes les maladies aiguës dont les vieillards peuvent être .atteints, c’est la pneumonie qui excite la fièvre la plus intense,

I prostré le plus les forces, réveille le plus grand nombre desympaithies sans déterminer presque aucun trouble fonctionnel du côté de I l’organe malade; si, par contre, une phlegmasie assez intense pour . avoir excité la fièvre qu’on observe s’était déclarée dans un des or- ,ganes contenus dans la tète ou dans l’abdomen, on observerait des (désordres fonctionnels qui feraient aisément découvrir le siège de I la maladie.

Chez les enfants et chez les jeunes gens, souvent même chez les .adultes, un appareil fébrile intense qui a débuté par un frisson ’ violent et qui ne s’accompagne d’abord d’aucun désordre foncttionnel prédominant, se rattache beaucoup moins nécessairement (que chez les vieillards à l’existeuce d’une pneumonie. En effet, tcliez les individus encore jeunes, la fièvre est souvent l’avant-couireur ou le symptôme de plusieurs maladies graves, qu’on retrouve (infiniment moins et souvent presque plus chez les vieillards, telles :sont les fièvres éruptives et l’affection typhoïde; mais alors une observation attentive pendant un ou plusieurs jours, l’examen de t toutes les {onctions, l’exploration de tous les organes, suffiront le 1 plus souvent, dans les cas même les plus obscurs et les plus difficiles, pour laire connaître la nature de la maladie et pour en fixer le siège.

Il est un symptôme de voisinage étranger en quelque sorte à la (maladie et qui peut aisément détourner l’attention sur l’existence d’une pneumonie : je veux parler de l’ictère assez commun, comme nous l’avons dit (p. 369) dans les pneumonies qui occupent le 1 lobe inférieur du poumon droit. Lorsque les crachats manquent, qque la toux est si rare qu’elle reste inaperçue des malades euxmêmes, on songe bien souvent alors, dès la première inspection du malade, plutôt à une affection hépatique qu’à la pneumonie, et cependant c’est le contraire qui devrait être, car les lésions inflammatoires du foie, ainsi que l’affection dite ictère grave, sont des maladies rares, de telle sorte que lorsque, au début d’une affection

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aiguë fébrile, on voil un ictère apparaître, on doit, dans notre cli» mat du moins, songer plutôt à une pneumonie qu’à une lésion de l’organe hépatique lui-même; par conséquent, l’exploration de la poitrine doit être faite avec la plus minutieuse attention.

11 est un autre trouble des organes digestifs qui est cause que certaines pneumonies sont méconnues au début : ce sont les vomissements. Combien de malades et même de médecins ne croient [ qu’à une indigestion, lorsque l’affection éclate peu de temps après les repas. Mais dans ce cas les troubles gastriques ont généralement été précédés d’un violent frisson, et il y a une fièvre intense. Cette circonstance seule doit faire redouter le début d’une phlegmasie, probablement d’une phlegmasie grave, par conséquent l’attention doit être plus particulièrement dirigée du côté de la poitrine et plus spécialement du côté du poumon. Nous avons dit aussi précédemment (p. 265) que des vomissements se montraient souvent au début de la pneumonie, même lorsque l’estomac est vide d’aliments. C’est là un accident commun à un grand nombre d’états fébriles ; par conséquent, il ne saurait avoir une grande valeur diagnostique. Je n’hésite pas à croire pourtant, comme M. le docteur Imber t-Gourbeyre (1), qu’au début d’une affection aiguë de poitrine, lorsque les signes caractéristiques manquant, on hésite entre une pleurésie et une pneumonie, l’existence de vomissements devra plutôt faire pencher pour la seconde que pour la première, attendu que cet accident est un phénomène aussi rare dans l’inflammation pleurétique qu’il est commun dans celle qui atteint le parenchyme pulmonaire. Si ce fait n’existe pas à tous les âges, il semble vrai du moins pour l’adulte et pour le vieillard. Chez ce dernier surtout, on trouve encore un signe indicateur dans l’état de la langue. La sécheresse de l’organe, l’aspect râpeux de sa surface, sa coloration brunâtre survenant prématurément dès le début d’un état fébrile, devronten effet éveiller J la sollicitude du médecin, et c’est vers les poumons qu’il faudra i tout d’abord faire les premières recherches, car, nous l’avons dit, 1 à cette époque de la vie la pneumonie est de toutes les phlegmasies | graves la plus commune et une de celles aussi qui peuvent être le i plus aisément latentes.

§ 2. — Déterminer le siège de la pneumonie.

Déterminer le siège d’une pneumonie, c’est indiquer non-seulement lequel des deux poumons est affecté, mais c’est préciser

(1) Gazelte médicale de Paris, année 1854, p. 610.