DÉTERMINER LE SIÈGE DE LA PNEUMONIE

aussi le point de l’organe qui est envahi et l’étendue que la phleg masie occupe. Pour résoudre ces différents problèmes dont la solution importe tant au pronostic, le médecin aura égard au siège de la douleur, ainsi qu’aux signes fournis par l’auscultation et par la percussion.

La douleur fixée dans un des côtés de la poitrine dénote presque toujours que la phlegmasie occupe le poumon correspondant; elle peut même, chez un cinquième des malades environ, indiquer le point précis de l’organe que l’inflammation affecte; mais ce symptôme manque chez un dixième des sujets à peu près. Il ne peut d’ailleurs nous faire reconnaître si la pneumonie est simple ou double, si elle occupe un espace circonscrit, ou si elle s’étend sur une grande surface; enfin il est peut-être des cas fort rares sans doute où la douleur n’indiquerait pas même lequel des deux poumons est malade, puisque d’après quelques auteurs, elle aurait été parfois remarquée dans le côté de la poitrine oppose à celui qu’occupait la pneumonie. 11 est donc indispensable, pour déterminer rigoureusement le siège et l’étendue de la pneumonie, d’avoir recours aux signes fournis par la percussion et par l’auscultation.

Il est toujours prudent de commencer l’exploration de la poitrine par le côté qu’on suppose sain ; sans cette précaution on risque d’omettre cet examen et de méconnaître ainsi l’existence d’une pneumonie double. Les points de la poitrine où existeront la crépitation et le souffle bronchique indiqueront précisément la portion du poumon qui se trouve affectée. L’étendue dans laquelle l’auscultation fera entendre ces bruits morbides, et celle dans laquelle la percussion donnera un son obscur ou mat, révéleront en général l’étendue de la surface occupée par la pneumonie. Je dis en général, car il n’est pas toujours possible de mesurer aussi mathématiquement que quelques-uns le supposent l’étendue de la phlegmasie. Il arrive en effet quelquefois que la pneumonie, au lieu de s’étendre sur une large surface, gagne plutôt en profondeur, elle n’affecte guère que les parties centrales, tandis que les couches superficielles restent perméables presque partout. 11 n’est pas possible de diagnostiquer sûrement un pareil mode de propagation de la maladie ; on peut cependant le soupçonner, lorsqu’on voit la fièvre, la chaleur, la dyspnée, l’anxiété augmenter d’intensité, quoique cependant les phénomènes fournis par l’auscultation et par la percussion, bornés toujours dans le même espace, sembleraient indiquer que la phlegmasie ne s’est pas propagée au loin.

Nous avons dit qu’il y avait des pneumonies tout à fait centrales,

DIAGNOSTIC

c’est-à-dire qui occupent une portion de l’organe situé profondément, et séparées, par conséquent, de l’oreille par une grande épaisseur de tissu pulmonaire tout à fait perméable. Dans ce cas, le diagnostic ne peut être établi que par la nature de l’expectoration ; si ce signe manque, on n’a le plus souvent que des présomptions sur la lia titre de la maladie. Cependant Laennec (1) a prétendu qu’on pouvait reconnaître facilement de légers points pneumoniques à la base ou au centre de l'orgo.ne ; il allîrme que le râle crépitant s’entend très-bien dans les conditions dont je parle; on reconnaîtrait alors qu’il se passe profondément, qu’il n’existe plus que dans un point circonscrit, tandis que plus superficiellement on distinguerait le bruit d’expansion pulmonaire pur et quelquefois puéril. Si la pneumonie passe au deuxième degré, le souille s’entendrait de même dans un point plus ou moins éloigné de l’oreille, tandis qu’une respiration vésiculaire serait perçue à la surface; Laennec ajoute enfin que quelquefois même on entend une bronchophonie et une toux bronchique profondes, malgré l’intégrité des couches superficielles du poumon. A mesure que la pneumonie centrale s’approche de la surface, oh verrait le bruit d’expansion qui était superficiel, occuper à chaque nouvelle exploration une moindre épaisseur, tandis que le souffle et la bronchophonie s’approcheraient de plus en plus de l’oreille.

Je n’hésite pas à dire que Laennec comme beaucoup d’inventeurs a exagéré ici la puissance de sa merveilleuse découverte. Je ne crois pas, en effet, qu’on puisse reconnaître par l’auscultation, un noyau d’induration situé au centre d’un lobe. Comment croire en effet que le diagnostic soit arrivé à ce degré de précision, lorsque tous les jours, nous sommes forcés d’avouer notre impuissance pour reconnaître les noyaux d’hépatisation disséminés çà et là à la surface même des poumons; c’est ce qu’on voit dans les pneumonies lobulaires. D’ailleurs il y a des cas où, quoique la pneumonie soit située à peu de profondeur, cependant les bruits pathologiques ne sont point transmis à l’oreille, ou ne le sont que fort incomplètement. Je puis^citer à ce sujet deux faits remarquables qui prouveront la vérité de ce que je dis ici.

En 1835, un homme mourut à la clinique médicale de lTIêtel- DiëU avec une pneumonie qili occupait presque tout le poumon gauche. Dans les derniers temps, la phlegmasie avait envahi la face et le bord antérieur de l’organe; j’avais été averti de l’extension de la maladie par un défaut d’élasticité et par une sonorité moins par-

(1) Tome I, p. 351.