CARACTÈRES ANATOMIQUES DE LA PNEUMONIE EN RÉSOLUTION

monie au troisième degré, disait que, dans ces cas, le commencement delà résolution est marqué par une diminution dans l’intensité de la couleur jaune ou jaune cendrée du tissu pulmonaire. Celui-ci deviendrait plus pâle et blanchâtre. Le pus qui en suinte serait mêlé à une sérosité qui est de plus en plus aérée. L’aspect cellulaire des vésicules commencerait bientôt à paraître; le parenchyme pulmonaire ne présenterait plus la dureté hépatique; il n’a plus que la densité que produit la pneumonie au premier, degré ou l’œdème; le tissu crépiterait légèrement sous le doigt; il ne gagnerait pas toujours le fond de l’eau ; la surface des incisions que l’on y fait présenterait une teinte jaunâtre , sale ou verdâtre, très-pâle, qui contraste sensiblement avec les portions du poumon restées saines. Si la résolution est très-avancée, cette teinte seule subsisterait encore, et le tissu pulmonaire serait infiltré d’une petite quantité de sérosité, qui, plus tard, est résorbée (1).

J’ai cité à peu près textuellement ce que dit Laennec sur les caractères anatomiques que présente la résolution de la pneumonie. Cependant je ne voudrais pas être garant de l’exactitude de tous les détails donnés par l’auteur. Ce qu’il avance, surtout relativement à la résolution du troisième degré, ne me semble nullement prouvé ; car, comme nous le verrons plus tard, aucun fait positif n’a démontré jusqu’à présent qu’un poumon frappé d’hépatisation grise puisse revenir à l’état normal.

Quant aux principaux changements qui surviennent dans un poumon pendant la résolution du premier, et surtout du deuxième degré, Laennec les a décrits avec une grande précision; plusieurs faits que j’ai recueillis confirment ce qu’il a dit lui-même. Dans le courant du mois de décembre 1839, une fille âgée de dix-sept ans, entrée à l’hôpital pour un rhumatisme articulaire aigu, succombe à une péricardite des plus violentes, après avoir présenté dans la moitié inférieure du poumon gauche les signes physiques d’une pneumonie qui avait guéri après avoir atteint incomplètement le degré d’hépatisation. La résolution semblait complète depuis plusieurs jours, lorsque la mort survint brusquement à la suite d’une syncope. A l’autopsie, je trouvai sur le lobe inférieur du poumon gauche quelques petites fausses membranes commençant à s’organiser. Ce même lobe présentait à l’incision une couleur rose à peu près uniforme, quoique plus foncée, et même un peu bleuâtre dans quelques parties, où le tissu, à peine granulé, était encore un peu

(1) Quatrième édition, t. 1, p. 512, 513 et 514.

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friable. Ce tissu était sec partout; aucun liquide ne s’en écoulait quand on l’incisait; pressé entre les doigts, il crépitait peu, mais il donnait une sensation particulière comme d’empâtement; plongé dans l’eau, il surnageait moins complètement que ne l’eût fait une portion de poumon tout à fait saine. — Je citerai encore l’observation d’un homme qui était guéri depuis cinq semaines d’une pneumonie grave, lorsque, succombant aux progrès d’une affection organique du cœur, il présenta les lésions suivantes : le lobe inférieur du poumon droit qui avait été enflammé adhérait aux parois par quelques filaments faciles à déchirer; il était crépitant et offrait à l’extérieur une coloration d’un rouge bleuâtre; incisé, le tissu était rose presque uniformément ; on y distinguait sept à huit points gros comme un pois ou comme une petite noisette où le parenchyme était encore d’un rouge foncé, compacte, imperméable et finement granulé. Ces points indurés, qui persistent plus ou moins longtemps, et parfois indéfiniment, ne sont pas rares chez les sujets âgés. Le tissu pulmonaire est en outre, dans le voisinage, plus ou moins infiltré d’une sérosité citrine. Cette infiltration séreuse, jointe à un certain degré de compacité du tissu qui tantôt est rouge et tantôt bleuâtre, les quelques petits noyaux d’induration disséminés, surtout fréquents chez les sujets âgés, chez lesquels la résolution est moins rapide et moins égale, me paraît être l’état anatomique le plus habituel qu’on trouve chez les individus guéris d’une pneumonie, pourvu qu’il se soit écoulé une ou plusieurs semaines depuis le début de la convalescence; c’est, du moins, ce que j’ai habituellement trouvé dans quelques autres cas que j’ai examinés de loin en loin depuis la première édition de ce livre.

Dans l’étude que nous venons de faire du travail de résolution dans la pneumonie, nous avons dit que cette terminaison n’était peut-être possible que pour les deux premiers degrés, et qu’elle était contestable pour le troisième : telle n’est pas l’opinion d’un des médecins les plus distingués de l’Angleterre, le docteur Bennett, qui, contrairement à tous, et contrairement aussi à toutes les notions que nous avons, ne considère la résolution de l’hépatisation rouge comme possible qu’autant que le produit exsudé s’est ramolli, liquéfié, transformé en pus. 11 résulterait donc de cette doctrine étrange que la suppuration dans la pneumonie, loin d’être un signe évident d’une marche défavorable de la maladie, serait, au contraire , la transformation normale et nécessaire de toute exsudation solide, qui se désagrège et devient absorbable (1).

(1) Clinical lectures, 3e édit, p. G82.

GANGRENE

Je 11’eusse tenu aucun compte d’une pareille opinion, et ne l’eusse pas même mentionnée, si elle n’appartenait pas à un des médecins les plus justement considérés; mais, quelque estime que je professe pour le célèbre professeur d’Edimbourg, je ne saurais accepter une doctrine qu’il ne justifie par aucune preuve directe, contre laquelle le sens clinique se révolte en quelque sorte, et qui est manifestement contraire à ce qu’a appris, à ce qu’apprend encore tous les jours l’observation la plus simple aux médecins de tous les pays. Disons donc encore que la suppuration constitue toujours une période plus avancée et, par conséquent, plus grave du travail phlegmasique. Une pneumonie au troisième degré, à supposer toutefois qu’elle soit curable, donne au patient infiniment moins de chances de salut que celle qui n’a pas encore franchi l’hépatisation rouge. J’admets volontiers que les exsudats plastiques doivent se désagréger, se ramollir, se liquéfier, pour pouvoir être résorbés; mais il ne s’ensuit pas de là légitimement que le fluide produit soit du pus; tout tend à prouver le contraire.

ARTICLE VI

GANGRÈNE

Je n’ai jamais rencontré la gangrène des poumons à l’autopsie des individus qui avaient succombé à une pneumonie primitive. Cependant plusieurs auteurs ont rapporté des observations pour prouver que l’inflammation pulmonaire a pu quelquefois se terminer par gangrène. C’est là une question que j’examinerai plus tard avec soin ; je discuterai alors l’importance des faits qui ont été invoqués en sa faveur. Toutefois, je dois dire, dès à présent, qu’il n’est pas rare de voir une portion plus ou moins considérable des poumons présenter à la fois une gangrène circonscrite ou diffuse et une pneumonie parvenue à un degré plus ou moins avancé.

La gangrène existant dans un tissu pulmonaire qui est en même temps hépatisé, se présente avec des caractères différents. Ayant étudié le rapport de chacune de ces altérations entre elles sur dixhuit individus, voici ce que j’ai observé. Sur tous, la pneumonie était parvenue au deuxième ou au troisième degré, et si, chez quelques-uns, il y avait aussi un peu d’engouement, il n’est pas bien prouvé qu’il fùtde nature inflammatoire; chez quatorze, la gangrène était au centre même de l’hépatisation; dix fois elle était caractérisée par un vaste foyer envahissant une grande partie d’un lobe ou même d’un poumon et rempli d’une bouillie ou d’un détritus

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

noirâtre ou d’un gris verdâtre qui exhalait l’odeur putride de la gangrène pulmonaire. Dans plusieurs de ces cas, la deslruction était tellement étendue que la l'orme propre au viscère n’aurait pu se conserver si la couche la plus extérieure du tissu pulmonaire, frappée d’hépatisation rouge ou grise dans une épaisseur de â à 5 millimètres, n’avait formé une sorte de coque enveloppant le foyer gangréneux (1).

Dans deux cas la gangrène était disséminée çà et là à la surface et dans l’épaisseur du tissu hépatisé, elle se présentait alors sous forme d’eschares brunes, noirâtres ou grises, offrant tantôt une certaine résistance, mais le plus souvent tombant en déliquium, et laissant de petites excavations noirâtres desquelles on faisait suinter un liquide noir ou bistre qui exhalait la même odeur fétide que précédemment. Enfin, sur trois des individus dont je parle, l’hépatisation et la gangrène occupaient des points de poumon tout à fait opposés ou du moins assez éloignés les uns des autres, et séparés par un tissu entièrement sain, ou qui ne présentait qu’un peu d’engouement ; comme si, dans ces cas, les deux lésions étaient indépendantes l’une de l’autre.

Nous avons vu précédemment que la gangrène avait été quelquefois observée sur les individus qui succombent avec des abcès pulmonaires. On se rappelle que, dans ces cas, la mortification frappe les parois du foyer dans une étendue plus ou moins considérable, ou bien c’est un fragment même du poumon, qui, isolé des parties voisines par le travail de suppuration, finit par se séparer complètement. Nous avons déjà noté l’une de ces deux formes de gangrènes chez le cinquième ou le sixième des individus morts à la suite d’abcès primitifs. La même complication a aussi existé plusieurs fois dans les abcès par perforation. Mais je ne l’ai jamais rencontrée dans les cas d’abcès métastatiques qui, de toutes les collections purulentes des poumons, me paraissent être celles qui se compliquent le plus rarement de gangrène.

Ayant sur les causes et la nature de la gangrène pulmonaire à peu près les mêmes opinions que Laennec, je ne dois point m’étendre plus longuement sur les variétés que cette altération présente en anatomie pathologique. Je n’ai voulu déterminer que la manière dont la gangrène et l’hépatisation se comportent entre elles lorsqu’elles existent sur le même poumon. Nous avons vu que,

(1) Voyez un fait de ce genre, publié par Nicod (Journal liebd., 1828, t. 1). — Voyez aussi dans un excellent travail de Genest, sur la gangrène des poumons, l'observation III (Gaz. mcd., t. IV).

LÉSIONS CONCOMITANTES

PLÈVRES.

dans la presque totalité des cas, ces deux ordres de lésions étaient réunies sur le même espace et souvent confondues entre elles. Mais afin de déterminer si c’est la pneumonie qui a produit la gangrène, ou bien, au contraire, l’eschare qui a déterminé l’inflammation des poumons, l’anatomie pathologique est impuissante à le décider; pour la solution de ce problème, il faut s’éclairer nécessairement en ayant égard à la succession des symptômes et à la marche de la maladie.

L’hépatisaiion rouge ou grise ne se montre avec ses caractères ordinaires clans un poumon gangrené qu’autant que la mortification a suivi une marche très-rapide. Si c’est le contraire, le tissu pulmonaire est plutôt compacte et présente les caractères d’une des formes de l’induration chronique, c’est ce que nous exposerons plus tard avec plus de détails, lorsque nous étudierons l’anatomie pathologique de la pneumonie chronique.

ARTICLE VII