NATURE DES CAUSES OCCASIONNELLES

dies ; celte différence imprimée au caractère des affections aigues explique les succès momentanés de beaucoup de méthodes.

Comme la plupart des maladies, lorsque la pneumonie règne épidémiquement, elle semble avoir beaucoup plus de gravité que dans les circonstances ordinaires ; c’est ce qu’on a vu à Paris pendant l’épidémie de grippe de 1837. Cette mortalité plus grande de la maladie dans les temps où elle règne épidémiquement, tient à ce que dans les circonstances dont je parle, la pneumonie se complique le plus souvent d’un état général plus ou moins fâcheux, et revêt communément l’une de ses formes les plus graves, la forme typhoïde ou maligne.

§ 11. — Nature «les causes occasionnelles.

On a dit que la nature des causes occasionnelles qui avait provoqué l’explosion de la pneumonie n’était pas sans importance pour établir le pronostic de la maladie. On a prétendu, par exemple, que les pneumonies qui sont déterminées par le froid subit, sont généralement franches et cèdent plus facilement que les autres aux évacuations sanguines. Cependant l’analyse de mes observations ne me permet pas d’adopter cette proposition; j’ai vu succomber le quart des individus dont la pneumonie était survenue au milieu d’une santé parfaite â l’occasion d’un refroidissement du corps. Le chiffre de la mortalité paraîtra d’autant plus considérable ici, que l’âge moyen des individus dont je parle ne dépassait pas trente ans; d’ailleurs aucune autre circonstance que la nature de la cause occasionnelle ne pouvait expliquer les résultats fâcheux que je viens d’indiquer.

Je ne sais si les pneumonies qui surviennent à l’occasion d’un excès alcoolique auraient plus de gravité que les autres. Sur les trois phlegmasies pulmonaires qui se sont déclarées dans ces conditions, deûx ont eu une issue rapidement funeste, quoique les malades fussent dans des conditions d’âge et de santé antérieure qui pouvaient faire espérer une heureuse terminaison. On comprend à priori que l’ébriété, lut-elle tout accidentelle, doit être une condition fâcheuse au début d’une pneumonie; toutefois, il est impossible de pouvoir calculer en ce moment, faute de faits suffisants, toute la valeur pronostique de cette cause.

Les pneumonies qui surviennent à l’occasion des causes traumatiques sont par contre généralement peu graves ; beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels je dois citer en première ligne Vidal, de

GRISOLLE, 3â

PRONOSTIC

Cassis (1), ont déclaré que les pneumonies qui succèdent aux plaies pénétrantes de poitrine ou à toute autre violence extérieure, se terminent généralement d’une manière favorable. Les observations que j’ai analysées précédemment confirment tout à fait cette opinion. (Voyez plus haut, p. 430. )

§ 12. — Siège <le la pneumonie.

1° Côté affecté. — Plusieurs auteurs, parmi lesquels nous pouvons compter Avenbrugger et Corvisart (2), ont regardé la pneumonie et généralement toutes les maladies du côté gauche de la poitrine comme devant offrir plus de gravité que celles du côté opposé, ce qu’on a cherché à expliquer parla communication plus prochaine et les rapports plus intimes du poumon gauche avec le péricarde et le cœur. On a supposé également que le poumon devenu plus pesant par les progrès de l’hépatisation pouvait comprimer le cœur et en gêner plus ou moins les mouvements. Plus récemment, M. Briquet(3) a prétendu* par contre, que les pneumonies du côté droit étaient plus graves que celles du côté gauche ; on a même avancé que les premières étaient deux fois plus meurtrières que les secondes. Ces derniers résultats ne sauraient être acceptés, attendu que les auteurs ont négligé d’examiner comparativement toutes les autres circonstances qui, indépendamment du siège de la pneumonie, pouvaient avoir de l’influence sur sa terminaison. Pour ma part, c’est ce que je n’ai pas manqué de faire, afin de donner à mes résultats tout le degré de précision possible. Ayant choisi 70 pneumonies gauches et un nombre égal de pneumonies droites à peu près semblables sous le rapport du sexe, de l’âge, de la constitution des sujets, et de l’étendue de la phlegmasie, j’ai vu dans ces deuxordres défaits, que la mortalité avait été exactement la même (d’un septième environ), d’où je conclus que la pneu monie droite n’est pas sensiblement plus fâcheuse que la pneumonie gauche, lorsque les autres circonstances sont d’ailleurs parfaitement égales. Il n’en est plus de même des pneumonies doubles: pour elles la mortalité a été de 7 sur 16; je me hâte d’ajouter pourtant, qu’indépendamment de la double phlegmasie, il y avait à faire la part de l’âge des sujets, puisqu’ils avaient, terme moyen, dix ans de plus que ceux dont la pneumonie était uni-latérale droite ou gauche. Mais peu importe, il est parfaitement avéré qu’à

(1) Traité de pathologie externe, 5e édit. Paris, 1860, t. IV, p. 71.

(2) Percussion. Paris, 1808, p. 133.

(3) Archives générales de médecine, 3e série, t. IX, p. 29.

tous les âges de la vie, même à l’époque de l’existence où la pneumonie est la plus bénigne, on voit ia mortalité doubler ou tripler, lorsque la plilegmasie euvahit simultanément les deux poumons.

2° Lobes affectés. — On regarde généralement la pneumonie du lobe supérieur comme étant plus grave que celle du lobe inférieur. M. Andral (1) partage cette opinion; cependant* d’après M. le docteur Briquet (2), la plilegmasie du sommet n’aurait aucun rapport direct avec la mortalité. Les faits que j’ai recueillis et analysés contredisent cette assertion. C’est ainsi que, recherchant comparativement le degré de gravité des pneumonies du sommet et des pneumonies de la base, chez des sujets qui offraient un âge moyen de trente-six à trente-huit ans, j’ai reconnu que chez les premiers, la mortalité s’élevait à un cinquième, tandis qu’elle n’était presque que d’un huitième chez les seconds. Sestier a donné des résultats qui diffèrent peu de ceux que je viens d’indiquer moi-mème; ce médecin a évalué, en effet, à un quart le degré de mortalité des pneumonies qui affectent le lobe supérieur, tandis qu’elle ne serait que d’un septième pour les pneumonies de la base. On ignore jusqu’à présent la raison de cette différence. Beaucoup de personnes croient encore que la gravité des pneumonies du sommet dépend de ce qu’elles se compliquent plus souvent que celles de la base de symptômes cérébraux; j’ai réfuté précédemment cette assertion. Les pneumonies bornées à la partie moyenne sont celles qui offrent le moins de gravité, puisque sur 30 malades je n’en ai vu succomber aucun ; cela dépend, sans doute, de ce que la pneumonie était limitée dans ces cas à une étendue peu considérable.

La pneumonie du sommet devrait faire encore porter un pronostic grave, parce qu’elle se complique plus souvent que celle de la base de tubercules pulmonaires. Nous avons vu, en effet, que les dix individus qui ont eu une pneumonie après avoir présenté des signes rationnels ou physiques de tubercules, avaient tous une inflammation du sommet de l’organe. Mais cela autorise-t-il le médecin à porter, avec M. Briquet, un pronostic fâcheux lorsque la pneumonie du sommet affecte un individu dont la constitution est seulement détériorée, et cela en raison de la complication tuberculeuse qu’on doit alors soupçonner? Ce serait peut-être s’exposer à avoir trop souvent des craintes exagérées ou mal fondées. Une constitution chétive rend par elle-même le pronostic plus grave, et cela indépendamment de toute complication, mais pour soup-

(1) Clinique médicale, t. III, p. 527.

(2) Archives générales de médecine, 3e série, t. IX, p. 30.

PRONOSTIC

çonner la présence des tubercules, il faut qu’il y ait d’autres circonstances puisées dans l’état actuel ou dans les antécédents.

M. Briquet dit encore que l’étendue de la pneumonie ne lui paraît pas avoir une influence bien grande sur l’issue de la maladie. Pour le prouver, l’auteur a comparé l’étendue occupée par la pneumonie chez les individus qui ont guéri et chez ceux qui ont succombé; or, il a vu que chez les premiers, l’inflammation avait occupé en moyenne les deux cinquièmes du poumon, tandis que chez les autres il n’y avait qu’une différence d’un dixième en plus, ce qui évidemment n’est pas assez considérable pour expliquer le danger et l’issue fatale de la maladie. M. Briquet n’a émis cette opinion que parce qu’il a accordé une confiance trop absolue à l’auscultation ; il a cru pouvoir, par ce mode d’exploration, limiter exactement les pneumonies, et en calculer l’étendue avec précision, mais j’ai déjà dit que l’auscultation et que la percussion ne nous faisaient guère connaître que X étendue en surface de l’inflammation, et qu’elles ne nous donnaient que des indications douteuses ou tout à fait nulles pour apprécier la profondeur à laquelle pénètre l’altération ; aussi il n’est pas rare de voir des phénomènes stéthoscopiques limités à un très-petit espace, coïncider avec des phénomènes sympathiques fort graves, et si la mort survient, on trouve que la pneumonie s’étend beaucoup plus profondément qu’on ne l’avait supposé. D’autres fois, avec des phénomènes stéthoscopiques très-étendus qui occupent, par exemple, presque toute la partie postérieure d’un des poumons, il n’y a qu’une fièvre et une dyspnée médiocres, le faciès est à peine altéré, les forces sont conservées, circonstances qui indiquent que dans ce cas la pneumonie n’occupe, si je puis m’exprimer ainsi, que l’écorce du poumon, sans s’étendre en profondeur. J’établis donc que les phénomènes fournis par la percussion et par l’auscultation ne devront entrer comme élément dans le pronostic, qu’autant qu’ils seront en rapport avec les symptômes généraux. Il est vrai de dire pourtant qu’on rencontre quelques cas de pneumonies très-circonscrites, qui se terminent d’une manière funeste, sans que l’autopsie puisse rendre raison de la mort des sujets. Mais ces faits sont exceptionnels; on ne les observe guère que sous l’influence de certaines constitutions épidémiques, et ils ne sauraient détruire cette proposition générale, savoir, que la gravité du pronostic de la pneumonie est en raison directe de l’étendue de la maladie.