FRÉQUENCE DE LA RESPIRATION

§ 13. — Début «le la pneumonie.

Toutes choses étant égales d’ailleurs, les pneumonies qui sont précédées, pendant un ou plusieurs jours, d’un état de malaise, me paraissent plus graves que celles dont le début brusque surprend l’individu au milieu d’une santé parfaite. J’ai vu, en effet, que la mortalité des premiers avait été d’un quart environ. La durée plus ou moins longue du malaise ne peut fournir aucune utile indication pour le pronostic.

§14. — Symptômes auxquels on a attribué une valeur

pronostique.

1° Point de côté. — Le point de côté considéré sous le rapport de son intensité, de son siège, de sa durée, de sa cessation progressive ou subite, ne peut fournir aucune donnée certaine pour le pronostic de la pneumonie. Les anciens avaient formulé à ce sujet une série de propositions qui n’ont pu soutenir l’analyse rigoureuse des faits. On avait prétendu, par exemple, que lorsque le point de côté est erratique, les malades sont dans un danger prochain ; il en serait de même si la douleur, d’abord limitée au mamelon ou à la base de la poitrine, venait à se propager vers la clavicule; enfin la cessation subite du point de côté, la fièvre persistant, serait un signe de mort, quelque bien d’ailleurs que le malade parût : c’était même pour les anciens médecins un des signes qui leur faisaient craindre une terminaison par gangrène. Je répète qu’aucune de ces propositions n’est fondée, et qu’elles n’ont aucune valeur pronostique.

2° Fréquence de la respiration. — D’après les doctrines des médecins des derniers siècles et d’après Grimaud en particulier (1), la respiration mériterait la plus grande attention, au point de vue du pronostic, non-seulement dans les maladies de poitrine, mais encore dans toutes les affections fébriles, dans lesquelles elle indiquerait d’une manière plus précise qu’aucune autre fonction prise à part, l’issue probable de la maladie, Stoll dit quelle a plus de valeur que le pouls lui-même; et l’on a prétendu que le nombre des inspirations donnait la mesure exacte du degré auquel la pneumonie était arrivée (2). Celte proposition est généralement vraie, elle

(1) Traité des fièvres, t. II, p. 39.

(2) J. Pelletan, Mémoire statistique sur la pneumonie aiguë (Mém. de l’Acad. deméd., Paris, 1840, t. VIII, p. 339).

PRONOSTIC

compte pourtant de si nombreuses exceptions, qu’il serait imprudent d’établir le pronostic d’après cette seule considération. Je rappelle ce que j’ai déjà dit précédemment, que plusieurs de mes malades ont succombé ayant tout un poumon hépatisé, et pourtant ils n’avaient qu’une oppression médiocre, le nombre de leurs respirations ne dépassait pas 2 h ou 30 par minute. 11 est assez fréquent, par contre, de voir des malades guérir, après avoir offert plus de Zi 8 ou de 50 respirations dans le même espace de temps; je ne parle ici que des adultes, car dans le jeune âge, chez les enfants à la mamelle, il n’est pas rare de compter 70 ou 80 inspirations par minute dans des cas qui se terminent d’une manière favorable. Pour montrer la réserve qu’il convient d’avoir, lorsqu’il s’agit d’apprécier la valeur pronostique de l’accélération des mouvements respiratoires, j’ai choisi 56 malades chez lesquels la pneumonie m’a paru occuper une étendue à peu près égale (autant du moins qu’il est permis de le juger) ; chez 20 la pneumonie eut une issue funeste ; chez les 36 autres, elle se termina par la guérison. Or, ayant comparé le nombre des respirations dans ces deux séries de faits, j’ai vu que chez ceux qui ont guéri, on a compté une moyenne de Zi2 respirations par minute, tandis que chez ceux qui sont morts, le chiffre ne s’est élevé qu’à Zi6, différence trop faible pour pouvoir baser sur elle un élément de pronostic. D’ailleurs, chez la moitié des individus qui ont succombé, j’ai vu la respiration perdre de sa fréquence dans le dernier jour de la vie, de telle sorte que le nombre moyen des inspirations qui avait été de â6, est descendu à ZiO dans les douze ou vingt-quatre dernières heures. Il faut savoir aussi qu’une foule de circonstances autres que les progrès de la maladie peuvent influer sur le nombre des respirations, tels sont les mouvements, les secousses de la toux, l’air trop échauffé de l’appartement, etc. Disons pourtant, en terminant, que l’orthopnée, que la respiration inégale, entrecoupée, sont des symptômes qui sont toujours d’un fâcheux augure.

3° Pouls. — Ce que je viens de dire de la fréquence de la respiration s’applique en partie à celle du pouls. Celui-ci ne fournit d’ailleurs le plus souvent que des données assez incertaines pour le pronostic.

Ainsi au début de la pneumonie, les considérations de force ou de faiblesse du pouls pourront être d’une grande utilité pour déterminer quelle est la méthode de traitement la plus avantageuse ; mais on n’en tirera aucune induction pour l’issue de la maladie. Il en sera à peu près de même de la fréquence du pouls, lorsque celle-ci ne dépassera pas 112 pulsatioqs; au delà de ce nombre,

r.YPOTHYMIES, SYNCOPES.

surtout à 120 et au delà, le médecin devra éprouver quelque appréhension sur la terminaison rie la maladie; j’ai calculé en effet qu’un tiers environ des malades dont le pouls battait de 120 à 130 ont succombé, et que chez cpux qui eurent de 130 à lâO pulsations par minute, la mortalité l’ut de moitié ; je n’ai vu guérir aucun de ceux dont le nombre des battements artériels a dépassé 150. Il est à peine besoin de dire que ceci ne s’applique qu’aux adultes et aux vieillards, car dans le jeune âge ce dernier chiffre est fréquemment atteint et môme dépassé, sans que cela empêche la maladie d’avoir une heureuse issue. Il ne faut pas, d’autre part, compter toujours sur le ralentissement du pouls et le regarder comme une preuve constante d’amélioration. Nous avons dit en effet plus haut que sur un quart des individus qui succombaient, le pouls a perdu de sa fréquence la veille de la mort. L’irrégularité, l’inégalité, l’intermittence du pouls doivent toujours aggraver le pronostic, lorsque ces phénomènes existent au début ou dans la période d’état de la maladie; mais on aura peu d’inquiétude lorsque les autres symptômes indiquent un amendement dans la pneumonie; six malades, presque tous âgés, chez lesquels des intermittences ont été notées dans les circonstances dont je parle, ont tous guéri. Je suppose que l’intermittence arrive par le fait de la pneumonie, car on ne saurait attribuer la môme valeur à celle qu’on observe si fréquemment chez les vieillards sans qu’il existe une lésion grave, du moins appréciable dans le cœur ou dans les vaisseaux. Lorsque le désordre du pouls est la conséquence d’une lésion organique des voies circulatoires, la gravité du pronostic résulte de celle-ci, et les intermittences n’ont d’autre signification que de faire supposer une lésion valvulaire.

11 est fort commun de trouver dans la pratique des individus qui, présentant quelques intermittences du pouls sans autre trouble fonctionnel des organes circulatoires, voient ces intermittences cesser complètement pendant la plus grande acuité de l’affection, pendant la plus vive excitation de la fièvre; mais elles reparaissent lorsque celle-ci décline. Chez ces malades, le retour des intermittences peut donc être considéré comme un phénomène favorable.

k° Lypothymies , syncopes. — Les lypothymies, les syncopes spontanées, ou bien celles qui surviennent pendant les courts instants que le malade est maintenu sur son séant pour pratiquer l’exploration de la poitrine, me paraissent être des symptômes excessivement fâcheux, puisque les quatre malades chez lesquels je les ai observés ont tous succombé. Hildenbrand (1), frappé par la (1) Médecine pratique, t. 1, p. 191.

PRONOSTIC

disposition qu’a le sang à se coaguler dans la pneumonie et dans plusieurs autres maladies, redoutait beaucoup les défaillances, parce qu’il pensait qu’elles pouvaient produire des concrétions fibrineuses ou polypeuses dans le cœur et dans les gros vaisseaux; c’est ce qu’il aurait vérifié dans de nombreuses nécropsies. Je ne dis pas que de pareilles craintes soient tout à fait puériles, toutefois je n’ai encore rien vu qui fût capable de les justifier; chez trois des individus qui eurent des syncopes, et dont l’état du cœur fut décrit avec soin , je ne trouvai à l’autopsie que quelques caillots noirâtres ou à peine décolorés, libres d’adhérences, dont la formation était évidemment toute récente. Si je regarde les défaillances et les syncopes spontanées comme étant d’un fâcheux augure, c’est parce que ce symptôme indique presque toujours une atteinte profonde portée à la résistance vitale.

5° Inspection du sang. — Quelques auteurs ont beaucoup insisté sur l’aspect que présentait le sang tiré de la veine pour établir quelle sera l’issue probable de la pneumonie, et pour déterminer en outre si l’on peut insister encore sur les évacuations sanguines. Suivant Baglivi (1) « c’est un mauvais signe, lorsque dans la pleurésie et dans la péripneumonie, il ne se forme pas de couenne à la surface du sang qu’on tire de la veine ; ce serait par contre un bon signe, si elle commençait à paraître à la seconde saignée ; mais si elle ne se forme pas à la seconde émission sanguine, qu’on se garde bien d’en faire une troisième, ce serait donner la mort au malade. » Ce pronostic terrible, que Lancisi avait déjà établi, paraît aussi avoir été confirmé plus tard par la pratique d’Huxham (2). Les résultats que j’ai obtenus, ainsique ceux de M. Louis, dont j’ai déjà rendu compte (p. 257), sembleraient également prouver que l’absence de couenne sur le sang pourrait être un élément de pronostic dans la pneumonie, puisque nous avons dit que celte couenne avait manqué deux fois plus souvent chez les sujets qui succombèrent, que chez ceux qui guérirent; cependant avant de me prononcer positivement sur l’importance de ces faits, il faudrait que je pusse affirmer que la nonformation de la couenne a été indépendante de toutes les circonstances extérieures qui influent sur elle, et surtout de la manière dont le sang a coulé-, or c’est ce qui m’est impossible de dire.

Quant au plus ou moins de consistance du caillot, à sa coloration plus ou moins rouge, à la quantité plus ou moins considérable du sérum, on ne peut baser aucune règle fixe de pronostic ou

(1) Cap. De pleuritide.

(2) Essai sur les fièvres, p. 230.