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d’indications thérapeutiques. Les présomptions que peut donner l’inspection du sang, ne pourront avoir quelque valeur, qu’autant qu’elles ne seront pas détruites par d’autres signes plus importants. Par exemple, le sang tiré de la veine lût-il aussi diffluent que possible, si le sujet était vigoureux, le pouls ferme, résistant, il est évident que les qualités du sang ne devraient pas empêcher de recourir à de nouvelles évacuations sanguines. Si, au contraire, un caillot dense et couenneux se remarquait en même temps qu’une prostration considérable et une grande faiblesse du pouls, on devrait pour déterminer quel est le traitement à adopter, avoir bien plus d’égard à ces dernières circonstances qu’aux indications qui sembleraient résulter de l’inspection des qualités du sang.

En résumé, je crois qu’il faut examiner le sang; que les qualités de ce fluide doivent entrer en ligne de compte pour établir le pronostic et le traitement de la pneumonie; mais il faut se rappeler que cette inspection ne peut fournir que des signes très-accessoires ; ils ne peuvent donc pas avoir une valeur absolue comme le croyaient les anciens, mais ils doivent toujours être contrôlés par des signes plus positifs.

6° Expectoration. — Les crachats fournissent parfois des signes d’une grande valeur pour le pronostic de la pneumonie. C’est surtout d’après les caractères de l’expectoration que les anciens médecins portaient un jugement favorable ou fâcheux sur l’issue de la maladie; Hippocrate avait, sur ce point, posé quelques préceptes qui furent suivis et répétés presque jusqu’à nos jours, par les médecins de toutes les époques. Cependant l’observation clinique aurait dû démontrer facilement que plusieurs des opinions émises par le père de la médecine et par ses successeurs étaient en opposition avec les faits. C’est ainsi qu’Hippocrate signale comme mauvais, les crachats sanguinolents; il porte le même jugement sur les crachats jaunes, tout purs (1), tandis que Lieutaud redoutait ceux , qui présentaient un mélange de plusieurs couleurs à la fois (2). Je crois inutile de réfuter longuement ces assertions. Je regarde les crachats jaunes homogènes et les crachats sanguinolents comme n’ayant qu’une valeur diagnostique, mais je les crois complètement nuis pour le pronostic. Il en est de même de ces crachats blancs, striés de sang, qu’on peut observer à la suite des quintes de toux un peu fortes, et que Grimaud (3) regardait comme étant d’un

(1) Prénotions coaques, 2e section, § 20 (Œuvres complètes, trad. Littré, t. V, p. 557).

(2) Précis de médecine pratique. Paris, 1781, t. I, p. 3â3, in-8.

(3) Traité des fièvres, t. II, p. 37.

PRONOSTIC

heureux présage, lorsqu’il les observait au début de la maladie, parce que, suivant ce médecin célèbre, celte évacuation sanguine locale tendait puissamment à diminuer la congestion du côté des poumons.

Hippocrate a également signalé les crachats verts comme étant d’un fort mauvais signe dans la pneumonie. Cette opinion est peutêtre fondée; car sur quinze malades chez lesquels j’ai noté une expectoration verdâtre, quatre ont succombé. Toutefois, je déclare que je 11e suis pas encore suffisamment éclairé sur la valeur pronostique des crachats verts; je crois que de nouveaux faits sont nécessaires pour l’établir d’une manière positive.

Il n’en est pas de même des crachats que j’ai nommés jus de réglisse et de pruneaux ; tout le monde, les médecins anciens comme les modernes, sont à peu près unanimes pour les regarder comme étant du plus fâcheux présage. Ceci 11e doit pas nous surprendre, puisque nous avons dit plus haut que celte expectoration indiquait le plus souvent l’existence de l’hépatisation grise. J’ai vu succomber sans exception tous les malades qui eurent, même momentanément, une expectoration noire. Celle-ci fut toujours aussi un signe de mort prochaine dans la pneumonie épidémique qui régna à Aumale pendant quatre mois de l’année 1756 (1). Chomel pense également que. lorsque dans le cours de la pneumonie, les malades rendent des crachats jus de réglisse ou de pruneaux, la maladie doit se terminer constamment par la mort , lors même qu'elle offrirait sous tous les autres rapports , une bénignité apparente (2). Celte opinion est sans doute trop absolue. S’il est incontestable que les crachats noirs sont un des signes les plus fâcheux, ils ne peuvent pourtant pas être considérés comme devant annoncer une mort inévitable, car des neuf malades observés par M. Andral, qui eurent pareille expectoration, deux guérirent, et dans un de ces cas même, la pneumonie très-bénigne ne parait pas avoir dépassé le premier degré. Je crois en outre que, malgré l’existence des crachats séreux, noirâtres, si les autres phénomènes locaux, et surtout si les symptômes généraux étaient bénins, il faudrait espérer une solution heureuse de la maladie, nonobstant les qualités des matières expectorées.

Les médecins anciens regardant l’expectoration comme la crise naturelle et presque nécessaire de la pneumonie, avaient dû considérer l’absence des crachats, ou leur suppression précoce, comme

(1) Marteau de Grandvilliers, Journal de Vandermonde, t. VI, p. 459.

(2) Pathologie générale, 3e édit. Paris, 1841, p. 540.

EXPECTORATION

un des signes les plus funestes; aussi tous les efforts de leur thérapeutique semblaient dirigés pour provoquer l’expectoration ou la rétablir dans les cas où elle s’était supprimée. Galien comparait les crachats de la pneumonie aux sédiments de l’urine qui jugent les affections aiguës (1). Je crois que pour être fixé sur la valeur pronostique de l’absence des crachats dans la pneumonie, il faut distinguer avec soin les cas où la pneumonie est sèche pendant toute sa durée, c’est-à-dire les cas où il n’y aucune sécrétion appréciable dans les bronches ou dans les vésicules pulmonaires, et ceux au contraire où cette sécrétion s’étant établie, et ayant continué à se faire pendant quelque temps, se supprime ensuite brusquement, sans que les autres symptômes de la pneumonie se soient amendés.

Lorsque l’expectoration ne s’établit point dans le cours d’une pneumonie, celle-ci ne me paraît pas devoir être considérée, à raison de cette circonstance seule, comme offrant plus dé gravité; sur quatorze malades chez lesquels toute espèce d’expectoration rouillée ou catarrhale a complètement manqué pendant tout le cours de la maladie, un seul a succombé. Jean-Pierre et Joseph Frank ont également observé plusieurs pneumonies terminées par résolution, bien qu’il n’y ait eu d’expectoration à aucune époque (2), Les résultats que j’ai obtenus sont confirmés par la pratique de M. Amiral: ce professeur dit, en effet (3), que les pneumonies qui ne sont accompagnées d’aucune expectoration, pendant toute leur durée, ne lui ont pas paru être plus graves que les autres; il n’en est plus de même lorsque l’expectoration, après s’être régulièrement établie, se supprime brusquement, tandis que les symptômes généraux et locaux restent stationnaires, ou continuent a s’aggraver. La suppression des crachats dépend alors, tantôt d’un défaut de sécrétion, ce qui se lie presque toujours à une augmentation de la phlegmasie; ou bien les mucosités continuant à être exhalées dans les bronches, ne. sont point expulsées ; c’est là le cas le plus fâcheux et qui indique le péril le plus prochain, car il se lie généralement à un état de grande prostration des forces. Cette accumulation des mucosités dans les tuyaux aériens, en s’opposant à la libre circulation de l’air, devient aussi une cause d’asphyxie qui accélère la

(4) De crisibus, lib. I, cap. 18, p. 626, édit. deKiihn.

(2) Jean P. Frank, Traité de médecine pratique, édit, de Goudareau. Paris, 1 842, t. I, p. 165, et J. Frank, Pathologie interne , édit, de Bayle, [t. IV, p. 187.

(3) Clinique médicale, t, III, p. 528.

rRONOSTlC.

terminaison fatale. On conçoit que si la suppression brusque des crachats coïncidait avec un amendement dans tous les autres symptômes , ce phénomène n’aurait probablement alors aucune importance; dans le cas, au contraire, où la suppression des crachats arrive à l’époque où la maladie a acquis son maximum d’intensité, il faudrait porter un pronostic très-fâcheux ; néanmoins le cas n’est pas désespéré, puisque j’ai vu guérir plusieurs malades. M. Andral rapporte aussi l’observation d’un jeune homme chez lequel l’expectoration se supprima tout d’un coup au huitième jour d’une pneumonie grave, et ne se rétablit plus jusqu a la terminaison de la maladie; cette suppression coïncida avec une aggravation des symptômes de la pneumonie, laquelle eut cependant une heureuse issue; mais la résolution marcha lentement.

7° Phénomènes d'auscultation. — 11 est inutile de dire que le soulfle bronchique est, sous le rapport du pronostic, un signe plus grave que la crépitation, puisqu’il indique un degré plus avancé de la maladie. La respiration bronchique qui n’existe que pendant le temps de l’expiration, est moins grave que celle qu’on entend surtout pendant l’inspiration, puisque nous avons vu que le souffle qui n’était entendu qu’au second temps delà respiration, indiquait ou que l’hépatisation était encore incomplète, ou bien qu’elle commençait à se résoudre. Lorsque la crépitation a complètement cessé, lorsque après avoir existé seule pendant plusieurs jours, la respiration bronchique coexiste avec des bulles de râle muqueux rares, disséminées, nous avons vu qu’il y avait peut-être quelque motif de soupçonner le passage de la pneumonie au troisième degré, pourvu pourtant que ces phénomènes d’auscultation coïncident avec une aggravation dans les symptômes généraux. Enfin, je dois rappeler que le soulfle tubaire très-fort, très-rude, peut cesser tout à fait du jour au lendemain et n'être remplacé que par un bruit respiratoire faible ou nul : ces phénomènes, loin d’indiquer la résolution de l’engorgement, peuvent coïncider au contraire souvent avec le troisième degré; il faudra donc encore ici juger de la valeur pronostique des phénomèmes d’auscultation par la considération de l’état général des sujets.

8* Organes digestifs. — Lesorganes digestifs ne fournissent presque aucun signe qui serve au pronostic, cependant le plus ou moins de sécheresse ou d’humidité de la langue n’est pas un signe indifférent, et l’on doit toujours être préoccupé de l’issue d’une pneumonie lorsque la langue devient sèche et lorsqu’elle s’encroûte ainsi que les dents de fuliginosités.

9° Urine. — D’après les faits que j’ai exposés précédemment avec