MARCHE ET TERMINAISONS

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quelque détail, on conçoit que l’examen de l’urine puisse souvent éclairer le pronostic de la pneumonie. Toutes les fois, en effet, que pendant la période aiguë de la maladie, l’urine fournira spontanément un dépôt abondant, lorsque surtout, traitée par l'acide nitrique, elle se troublera et donnera un précipité, il est à espérer que le malade guérira, mais il convient, dans tous les cas, de s’assurer de la nature du précipité. Si c’est de l’albumine, si ce produit se montre abondamment et d’une manière continue, l’existence d’une maladie de Bright étant probable, quand même il n’y aurait pas d’œdème, le pronostic, loin d’être favorable, doit au contraire être plus sérieux. A l’époque où j’étudiais l’état de l’urine dans la pneumonie, j’observai deux malades atteints de cette affection, dont l’urine traitée par l’acide nitrique et par la chaleur, fournit un coagulum abondant ; l’absence d’œdème, de douleurs de reins, un état de santé parfaite, dans un cas du moins, ne me tirent point soupçonner d’abord que les reins pussent être le siège d’une altération profonde; je regardai, en effet, cet état de l’urine comme l’indice d’une terminaison heureuse, mais je ne tardai pas à. être détrompé, lorsque je vis les symptômes s’aggraver, bien que l’urine continuât à donner de l’albumine ; c’est alors que mon attention fut fixée du côté des reins : l’autopsie démontra, en effet, vers ces organes une augmentation de volume avec hypertrophie et transformation jaune de la substance corticale, ainsi que décoloration de la substance mamelonnée. Rappelons ici qu’après l’application d’un vésicatoire, on peut trouver de l’albumine dans l’urine, mais elle n’y est que passagèrement, par le fait d’une circonstance accidentelle, il n’y a donc rien à en conclure sous le rapport du pronostic.

§ 15. — Marche et terminaisons.

Il est presque inutile de dire que le pronostic est favorable lorsqu’on voit les* symptômes généraux et locaux diminuer simultanément d’intensité. On devra également espérer une issue favorable ■ de la maladie, lorsque les symptômes généraux se seront amendés tous seuls, lorsque, par exemple, le pouls aura beaucoup perdu de : sa fréquence, la peau de sa chaleur, lorsque le faciès ne sera plus ; altéré et que les forces seront moins prostrées. Dans ces cas, le pro- 1 nostic devra être favorable, alors même qu’on ne remarquerait i encore aucune amélioration dans l’état local. Nous avons même dit | précédemment que quelquefois les symptômes généraux pouvaient diminuer, quoique les phénomènes d’auscultation fussent perçus

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sur une plus grande surface. Aussi j’établis comme règle, que pour lixer sûrement le pronostic de la pneumonie, le médecin doit d’abord avoir égard à l’état général du sujet, l’état local n’étant presque qu’un élément accessoire pour déterminer l’issue probable qu’aura la maladie. C’est ainsi que le pronostic sera incertain dans les cas où l’auscultation et la percussion indiquant une diminution dans l’engorgement pulmonaire, les symptômes généraux seront restés stationnaires. Le pronostic sera fâcheux si, en même temps que les symptômes locaux se sont améliorés, on note une aggravation dans les phénomènes généraux : plusieurs de mes observations particulières justifient ces conclusions. Quatre malades présentaient tous les signes physiques d’une pneumonie très-grave arrivée partout au deuxième degré, les symptômes généraux étaient en rapport avec la gravité des phénomènes locaux; du dixième au douzième jour, ces derniers parurent s’améliorer, le souffle tubaire diminua ou disparut même complètement, il fut remplacé par un commencement d’expansion pulmonaire, et quoique la matité fût encore considérable, elle était certainement moins complète que dans les jours précédents; cependant les symptômes généraux étaient en désaccord avec cet état local, car le pouls avait conservé sa fréquence, la peau sa chaleur vive et sèche, les traits s’étaient altérés davantage, et les forces étaient plus prostrées que la veille; aussi n’hésila-t-on point à porter un pronostic très-fâcheux. Tous ces malades, en effet, ont succombé, et l’autopsie a démontré une hépatisation grise d’une portion considérable du poumon ; dans deux cas, la perméabilité des vésicules les plus superficielles expliquait le murmure respiratoire qui avait été perçu dans les derniers jours; mais chez les deux autres sujets fhépatisation était tellement générale qu’il était difficile d’expliquer le phénomène. Concluons donc que, lorsque, dans le cours d’une pneumonie, on voit les phénomènes locaux diminuer en même temps que les symptômes généraux augmentent d’intensité, s’il n’y a aucune complication capable d’expliquer celte aggravation, on devra porter un pronostic fâcheux, car il est probable que la maladie passe alors à l’état d’hépatisation grise.

Une amélioration dans l’état général et dans l’état local est toujours chose favorable, cependant il importe de dire ici qu’aux deux extrêmes de la vie et plus spécialement chez les vieillards il ne faut réellement espérer que lorsque l’amélioration s’accroît pendant quelques jours de suite, car on ne saurait oublier qu’à cet âge il est très-commun d’observer du jour au lendemain des alternatives en bien ou en mal, il faut donc que le médecin n’ait con-

COMPLICATIONS

fiance, il faut qu’il n’espère que lorsque le mieux est parfaitement établi.

11 est inutile de dire que toutes les fois que l’état général et local fera soupçonner le troisième degré, le pronostic sera excessivement grave.

La présence d’un abcès pulmonaire aggrave toujours le pronostic de la pneumonie ; car il peut, en s’ouvrant dans la plèvre, être la cause du développement d’une pleurésie presque nécessairement mortelle; ou bien, s’il est évacué par les bronches, il peut, lorsqu’il a une certaine étendue, épuiser les forces et occasionner tous les symptômes de la fièvre hectique.

11 est évident que la gravité sera en raison directe de l’étendue du foyer et de l’abondance de la suppuration; cependant il peut arriver, comme dans le fait rapporté par Robert, que l’expectoration purulente diminue ou cesse pour être remplacée par des crachats simplement muqueux ; cependant l’amaigrissement, le dévoiement et les autres symptômes col liq uatif’s persistant, le pronostic continuera à être grave.

La mort serait presque inévitable si la pneumonie se terminait par une gangrène même très-circonscrile. Cependant comme on possède aujourd’hui des cas de gangrène pulmonaire dont l’issue n’a pas été funeste, on ne devrait peut-être pas considérer comme étant voués à une mort certaine les malades qui présenteraient les signes de cette termînaison. Nous verrons plus bas ce qu’il faut augurer lorsque la pneumonie passe à l’état chronique.

§ l(i. — Complications.

Sauf quelques rares exceptions, on peut établir d’une manière générale, que le pronostic de la pneumonie est d’autant plus fâcheux, qu’on voit la maladie se compliquer d’une ou plusieurs autres affections. Ici la gravité du pronostic est proportionnée à la gravité et au nombre des complications qu’on observe.

1° Complications du côté des organes respiratoires. — Le catarrhe pulmonaire n’aggrave pas le pronostic de la pneumonie, à moins qu il ne soit intense et très-étendu. Il peut alors constituer la maladie principale, comme on l’observe souvent chez les jeunes sujets qui sont atteints de pneumonie lobulaire.

D’après Laennec (1), la pleurésie jointe à la pneumonie n’augmenterait pas le danger de cette dernière; elle le diminuerait plutôt

(1) Tome II, p. 532.

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en modérant l’orgasme inflammatoire par la compression qu’exerce sur le poumon malade le liquide épanché dans la plèvre. Laennec ajoute que la pleuropneumonie lui paraît moins dangereuse que la pleurésie ou la péripneumonie simple; mais si l’on se rappelle ce que j’ai établi précédemment, que l’épanchement pleurétique ne m’a paru ni modérer ni circonscrire l’inflammation pulmonaire, je crois que son existence ne saurait en rien modifier le pronostic de la pneumonie ; que celle-ci doit toujours être considérée comme gravedu moment qu’elle occupe une grande partie du poumon, quand même on serait certain qu’elle coexiste avec un vaste épanchement pleurétique.

2° Complications cardiaques. — Je n’ai rien à dire de particulier. Ici le pronostic de la pneumonie est toujours aggravé par l’apparition des symptômes morbides du côté du cœur, du péricarde ou des gros vaisseaux.

3° Complications cérébrales. — De toutes les complications qu’on observe dans le cours de la pneumonie, le délire est une de celles qui doit inspirer les craintes les plus sérieuses sur l’issue de la maladie. En effet, sur les 27 malades qui furent affectés de délire, 8 seulement ont survécu. Mais je ne parle ici que d’un délire plus ou moins continu, et nullement du trouble qu’éprouvent momentanément les facultés intellectuelles pendant les paroxysmes du soir et de la nuit. Ce n’est là, en effet, qu’un phénomène qui m’a paru n’avoir qu’une médiocre importance, et dont la valeur pronostique me semble tout à fait nulle. 11 faut également faire la part des idiosyncrasies, car il y a des individus qui délirent dès qu’ils sont malades, c’est ce qu’on observe très-communément chez les femmes et chez les enfants. A part ces dispositions individuelles qui enlèvent au phénomène délire toute son importance pronostique, dans tous les autres cas, cet accident indique un danger plus ou moins grand, quelles que soient d’ailleurs sa forme et sa nature, M. Rayer (l) dit avoir vu chez les ivrognes un délire qui avait apparu tout d’un coup céder facilement à l’opium. La chose arrive en effet quelquefois ainsi; mais le délire diminuant ou cessant, la pneumonie n’en continue pas moins sa marche dans la plupart des cas. Toutes choses égales d’ailleui’s, le délire qu’on observe chez les ivrognes me paraît moins grave que celui qui affecte les individus sobres, parce que nous possédons des moyens plus efficaces pour le combattre, et qu’il se lie bien moins souvent que le premier à l’existence d’une méningite. Quant au délire qui

(1) Bulletin del’ Acad, roy.de méd. Paris, 1840, t. IV, p. 446.

FORMES

persiste parfois pendant la résolution de la pneumonie, il paraît n’offrir aucune gravité, car, dans presque tous les cas que l’on connaît, il a presque toujours cédé spontanément.

Ce que je viens de dire du délire s’applique aussi au coma lorsqu’il est très-prononcé. Les convulsions qu’on n’observe guère que chez les enfants, et plus spécialement pendant la dentition, sont une complication plus grave encore que le délire.

h° Complications du côté des voies digestives et des voies biliaires. — Parmi les accidents qui peuvent aggraver le pronostic, surtout chez les enfants, je citerai une diarrhée abondante et rebelle. L’ictère qui se déclare dans le cours de certaines pneumonies occupant surtout le lobe inférieur droit ne me parait pas augmenter sensiblement la gravité du pronostic.

§ 17. — Formes.

Nous avons vu que la pneumonie ne présentait pas toujours la même physionomie. Quelquefois elle est accompagnée d’une série de symptômes qui en changent l’aspect, qui en modifient la marche, qui influent de la sorte sur son issue favorable ou funeste, et doivent par conséquent fournir des éléments nouveaux sur le jugement que le médecin doit porter.

11 est évident que, toutes choses égales d’ailleurs, une pneumonie franchement inflammatoire, dégagée de toute complication, offrira plus de chances de salut au malade qu’une pneumonie qui se compliquera de quelque élément insolite du côté d’un des organes importants.

Parmi les formes de pneumonies que j’ai précédemment admises et étudiées eu particulier je signalerai la forme typhoïde comme étant peut-être la plus grave de toutes. Si l’on pouvait se lier à l’exactitude du tableau qu’Ozanam a publié sur la mortalité produite par les principales maladies qui ont régné épidémiquement, on verrait quo la pneumonie maligne a été l’une des plus meurtrières, puisque le chiffre de la mortalité aurait été de 70 pour 100 ; c’est-à-dire que la pneumonie typhoïde épidémique aurait été presque aussi souvent fatale que la fièvre jaune ou que la peste. Cependant je ne pense pas qu’on puisse accepter ces chiffres avec conliauce, attendu, comme je l’ai déjà dit, que, sous le litre de pneumonie maligne, les anciens auteurs ont probablement confondu des maladies très-diverses. A l’état sporadique, la pneumonie typhoïde est également l’une des formes les plus graves ; ; j’ai vu succomber le quart des malades qui en furent affectés. Elle grisolle. 35

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est à redouter surtout lorsque surviennent des accidents ataxoadynamiques. 11 en est de même lorsque le délire est violent, lorsque les malades se livrent à des vociférations, à des violences envers les personnes qui les soignent; car alors le péril est extrême.

Si les accidents adynamiques prédominent , le danger sera proportionné à la prostration des forces; plus celle-ci est considérable et plus aussi les lésions secondaires seront nombreuses et graves. Quelques-uns des symptômes qui accompagnent parfois la forme adynamique, tels que les selles involontaires, les pétéchies, et surtout les eschares, viennent encore ajouter à la gravité du pronostic.

La pneumonie franchement intermittente ne présente communément aucun péril ; si on lui oppose à temps le remède spécifique, il sera facile d’en arrêter la marche. La fièvre rémittente pneumonique offre un danger beaucoup plus grand ; toutefois il est assez rare qu’elle emporte les malades dès les premiers accès; cela n’a généralement lieu qu’autanl que de nouveaux accidents se déclarent, lorsque, par exemple, indépendamment des symptômes pneumoniques, il survient du délire, du coma, de l’algidité, etc. Il importe, dans tous les cas, d’enrayer leur marche le plus tôt possible, attendu qu’au furet à mesure que les accès se reproduisent, l’altération des poumons devient plus étendue, plus profonde, et se trouve alors moins attaquable par les antipériodiques.

Je n’ai vu succomber aucun des malades qui furent affectés d’une pneumonie bilieuse simple. La guérison fut toujours chez eux extrêmement rapide, presque instantanée pour ainsi dire, si fe praticien saisissait habilement l’indication évacuante. Mais est-ce à dire que telle doit être toujours la terminaison de la pneumonie bilieuse ? Je ne le crois pas. Il est en effet telle constitution médicale, et les auteurs en rapportent de nombreux exemples, où la forme bilieuse, surtout si l’on ne sait pas saisir à propos l’indication spéciale qu’elle réclame, dégénère, se transforme en pneumonie typhoïde ou maligne, comme Stoll, J. Frank et plusieurs autres paraissent l’avoir observé plusieurs fois.

La broncho-pneumonie est d’un pronostic plus grave que la pneumonie vulgaire ou phlegmoneuse. Certainement, il faut faire la part de l’âge ou très-tendre ou très-avancé de la plupart des malades, ainsi que des conditions au milieu desquelles la maladie survient, puisque la broncho-pneumonie est souvent une affection consécutive; mais indépendamment de toutes ces circonstances si fâcheuses, au point de vue du pronostic, il y a un élément de gravité qui tient à la nature de l’affection, à quelque chose peut-être