USAGE DES ALCOOLIQUES AU DÉBUT

que nous ne pouvons saisir, mais qui provoque un état anatomique qu'il nous est possible d’apprécier. En effet, ces congestions du parenchyme, ces stases sanguines qui, en se répétant, apportent dans le tissu des changements de texture notamment des noyaux indurés et friable, la généralisation de ces lésions rarement limitées à un poumon, mais qui le plus communément occupent les deux organes à la fois, expliquent la gravité exceptionnelle de la bronchopneumonie. Gillette dit que sur 22 pneumonies lobaires traitées par lui à l’hospice de la Salpêtrière, H succombèrent, tandis que sur 28 broncho-pneumonies observées dans les mêmes lieux et peutêtre dans le même temps on ne compta que 11 guérisons.

Non-seulement le pronostic est plus grave en raison de la mortalité plus grande, mais il l’est aussi parce qu’il est plus difficile de calculer la marche de l’affection qui est irrégulière, sujette à des exacerbations brusques, qui en quelques instants terminent la vie. Aussi chez le vieillard surtout le pronostic ne doit être porté qu’avec la plus grande réserve. Il faut craindre jusqu’à ce que la convalescence soit bien établie, et se garder de prendre pour telle une simple rémission dans les symptômes.

Les pneumonies latentes sont très-graves, de l’aveu de tout le monde; mais cette gravité tient moins à la maladie elle-même qu’aux circonstances concomitantes. Nous avons vu que les pneumonies latentes s’accompagnaient souvent d’accidents graves du côté des centres nerveux, ou d’une prostration excessive, symptômes qui en ont imposé, et fait croire souvent à toute autre maladie qu’il une inflammation pulmonaire. Ces erreurs de diagnostic, le retard apporté à l’application des remèdes convenables, quelquefois même l’emploi d’une méthode de traitement inopportune, sont tout autant de circonstances qui rendent le pronostic des pneumonies latentes beaucoup plus grave.

.§18. — Usage des alcooliques au début.

Dans la classe ouvrière, et souvent aussi dans la classe plus éclairée, les malades prennent au début des phlegmasies thoraciques une assez grande quantité de vin chaud aromatisé, ou divers liquides spiritueux ou excitants, dans le but de provoquer une diaphorèse, persuadés qu’ils sont pour la plupart, que leur maladie dépend d’une transpiration arrêtée , ou, comme ils le disent, d’une sueur rentrée. C’est là une pratique imprudente, que la raison et que la science réprouvent; aussi serait-on d’abord tenté de croire qu’elle devrait exercer sur la marche de la péripneumo-

PKONOSTIC.

5âS

nie une influence fâcheuse, et avoir peut-être même des conséquences désastreuses. Mais comme je me suis imposé l’obligation de n’admettre que ce qui se trouve démontré rigoureusement par l’observation, j’ai recueilli des faits, or voici ce qui résulte de leur analyse. Quarante-cinq malades ont bu du vin chaud sucré, la plupart n’en ont pris qu’une ou deux fois ; cinq en ont bu pendant sept, huit, neuf et dix jours de suite; la quantité a varié entre un verre et trois litres. Sur ces quarante-cinq malades, il n’y a eu que cinq morts, la mortalité n’a donc été chez eux que d’un neuvième. Je n’en conclus pas que l’emploi des alcooliques ait été utile; mais il reste prouvé du moins qu’ils n’ont pas eu les résultats fâcheux qu’on aurait pu prévoir; le chiffre peu considérable de la mortalité s’explique d’ailleurs par l’âge des malades dont la majorité ne dépassait pas trente- deux ans, et parce que chez la moitié des individus dont je parle la pneumonie n’avait qu’une moyenne intensité.

11 résulte de ce qui précède que, lorsqu’un malade atteint de pneumonie nous apprendra qu’il a pris une certaine quantité de vin ou d’eau-de-vie, nous ne devrons pas, en raison de cette circonstance seulement, redouter que la maladie aura plus de gravité chez lui que s’il n’avait pas fait usage d’une boisson stimulante. Il me serait impossible de dire la quantité de vin ou de liqueurs que les malades peuvent ainsi prendre presque impunément, ni le nombre de jours pendant lesquels ils peuvent se livrer à cet écart de régime. De cinq individus qui burent du vin pendant sept, huit et dix jours, deux succombèrent; mais ii serait peut-être injuste d’attribuer ce résultat exclusivement à l'usage de cette boisson, il faut plutôt reconnaître ici l’influence qu’a dû exercer l’absence de toute espèce de traitement.

Nous venons de voir que l’usage des liqueurs fermentées au début de la maladie n’a pas paru exercer d’influence fâcheuse sur l’issue de la maladie ; il ne nous semble pas non plus qu’aucun des principaux symptômes ait été sensiblement aggravé. Ayant interrogé seize malades pour savoir quelle avait été l’intensité du point de côté avant l’ingestion du vin et quelque temps après, il ne m’a pas paru qu’il y ait eu ni augmentation ni diminution dans la douleur. Plusieurs fois, lorsque le vin chaud fut bu pendant le frisson initial, il eut peut-être pour effet de rappeler la chaleur un peu plus tôt; lorsqu'il fut pris pendant l’ardeur de la fièvre, celle-ci ne subit un peu d’aggravation que chez deux individus, et dans un tiers des cas, on vit le liquide ingéré produire une diaphorèse plus ou moins abondante; trois malades ont eu des nausées ou des vo-

Ël’OQUË A LAQUELLE LE TRAITEMENT FUT COMMENCÉ. 549

missemenfs après avoir bu le liquide stimulant, et deux éprouvèrent peu après, et pour la première fois, une céphalalgie violente. Enfin, de dix-huit malades interrogés sur l’influence que l'ingestion d’un liquide excitant avait exercée sur le malaise général, deux seulement prétendaient avoir été soulagés ; les autres n’avaient ressenti aucun effet sensible ni en bien ni en mal. On voit en définitive que si l’on peut blâmer en règle générale l’usage des liqueurs excitantes au début de la pneumonie, c’est moins dans la crainte qu’elles puissent nuire que parce qu’elles sont complètement inutiles, du moins dans la généralité des cas. Nous verrons ailleurs que les alcooliques peuvent être utiles dans certaines formes de la pneumonie, ainsi que pour prévenir et combattre le délire ébrieux.

§ 19. — Époque à laquelle le traitement fut commencé.

Une des causes sans contredit qui rend les pneumonies plus graves dans la classe pauvre que dans la classe aisée de la société, c’est que les premiers négligent trop souvent les symptômes du début, et ne viennent réclamer les secours de l’art qu’après avoir donné à la maladie tout le temps de s’accroître. Toutes choses égales d’ailleurs, le chiffre de la mortalité est d’autant plus considérable que les individus entrent à l’hôpital à une époque plus éloignée du début de la maladie, c’est ce que prouve le tableau suivant :

Mortalité.

Chez les malades entrés les deux premiers jours, un treizième.

— le troisième un treizième.

— le quatrième un huitième.

■ — le cinquième un sixième.

— le sixième un quart.

— le septième un tiers.

♦ — le huitième la moitié.

— le neuvième un tiers.

— le dixième un tiers.

Ce tableau n'a pas besoin d’être commenté; on voit aisément que chez les malades qui entrent dans nos hôpitaux, le pronostic est généralement d’autant plus fâcheux qu’ils viennent réclamer nos secours à une époque plus avancée de leur maladie. Il ne faut pas seulement accuser l’absence de tout traitement actif, qui a permis à la maladie de suivre sa marche ; mais on doit en outre se rappeler que les malades de la classe indigente ont été soumis pour la plupart à des conditions hygiéniques plus ou moins lâcheuses ; beau-

PRONOSTIC

coup ont continué de travailler dans les premiers jours; plusieurs se sont imposé l’obligation de manger sans en avoir le désir; il en est qui, étant privés de vêtements suffisants ou habitant des chambres mal closes, ont été exposés pendant plusieurs jours de suite à un froid continu. Enfin il faut bien aussi faire la part de la fatigue que doivent éprouver des malades souvent obligés de se rendre à pied à l’hôpital, de points plus ou moins éloignés, exposés à toutes les intempéries d’un climat perfide, et dont les effets sont d’autant plus funestes que ces malheureux sont plus faibles, et arrivés à une période plus avancée de leur maladie.

§ 20. — Pronostic des pneumonies secondaires.

Il n’y a aucune parité à établir pour le pronostic entre les pneumonies primitives, survenant chez des sujets bien portants, et les pneumonies qui attaquent des individus déjà affaiblis depuis un temps plus ou moins long par quelque maladie aiguë ou chronique. Ces dernières, en effet, sont très-souvent mortelles.

On conçoit que le pronostic à porter sur les pneumonies secondaires doit varier, non-seulement suivant la nature de la maladie qui a précédé, mais encore suivant l’époque à laquelle la phlegmasie pulmonaire est venue la compliquer. Il faut encore ici, comme toujours, avoir égard à l’àge des sujets. Les pneumonies secondaires semblent, en effet, beaucoup plus meurtrières chez les enfants que chez les adultes. C’est ainsi que sur 81 pneumonies qui furent observées en 1837 par MM. Rilliet et Barthez à l’hôpital des Enfants, comme complication de maladies très-diverses, 77 se sont terminées par la mort. Les recherches de MM. Rufz et Gerhard, celles de Becquerel (1) prouvent encore l’extrême gravité des pneumonies secondaires dans le jeune âge, surtout dans la période qui s’étend de la naissance jusqu’à cinq ans.

Toutes choses égales d’ailleurs, et quel que soit l’âge des sujets, la pneumonie est le plus souvent mortelle, lorsqu’elle survient dans le cours d’une maladie générale, qui paraît s’accompagner d’une affection ou d’une altération primitive ou secondaire du sang. Telles sont les fièvres éruptives, les phlébites, la morve, les typhus, les affections cancéreuses et gangréneuses, la maladie de Bright, le diabète, etc. Sur neuf pneumonies survenues chez des rubéoleux adultes, six fois la maladie s’est terminée d’une manière funeste. J’ai vu succomber aussi les quatre malades qui eurent une

(1) Archives générales de médecine , 3e série, t. IV.

pneumonie dans le cours de la variole. Enfin , dans quelques scarlatines épidémiques, surtout dans l’anasarque consécutive à cet exanthème, les pneumonies intercurrentes se sont terminées le plus communément d’une manière fatale.

Chez les enfants, les pneumonies qui sont consécutives aux fièvres éruptives fournissent un chiffre de mortalité énorme. On lit dans le travail de Becquerel que sur 21 enfants qui furent atteints de pneumonie dans le cours ou dans le déclin d’une rougeole, 20 succombèrent. Cette proportion a été incomparablement moins forte pour les autres fièvres éruptives. Rien de plus grave aussi dans le jeune âge qu’une pneumonie survenant dans le cours d’une coqueluche, surtout lorsque le sujet est déjà épuisé. La pneumonie qui complique le croup est aussi tellement grave que beaucoup l’ont considérée comme une contre-indication presque absolue à la trachéotomie. Je ne saurais admettre celte proposition. La trachéotomie peut sauver des enfants, même lorsqu’il existe une pneumonie double; c’est ce que nous avons vu, il y a environ dixhuit ans, à l’hôpital Saint-Antoine, avec notre ami le professeur Nélaton. Une petite fille de quatre à cinq ans, atteinte d’un croup asphyxique, présentant les signes physiques les plus manifestes d’une pneumonie peut-être double, guérit néanmoins après la trachéotomie; ce fait nous frappa d’autant plus vivement que toutes les opérations faites jusqu’alors sur des enfants, il est vrai beaucoup plus jeunes, avaient toujours été suivies d’insuccès.

Les pneumonies qui surviennent quelques jours après l’opération de la trachéotomie sont non moins graves que les précédentes ; elles peuvent guérir pourtant, quoiqu’on ait prétendu le contraire; mais on comprend qu’un pareil succès doit être fort rarement obtenu si la phlegmasie se déclare dans les premiers jours qui suivent l’opération. Les chances heureuses sont d’autant plus grandes que la complication survient à une période plus avancée de la convalescence.*

Je n’ai pas besoin d’insister ici sur la gravité des pneumonies qui affectent les individus atteints de fièvre typhoïde; pour peu que la maladie ait une certaine étendue, elle sera la cause principale de la mort, ou bien elle en accélérera beaucoup le terme dans les sept huitièmes au moins des cas.

Je n ai jamais vu guérir les pneumonies qui sont survenues chez les individus portant un cancer arrivé à cette période de cachexie où la constitution tout entière est profondément altérée. Le même résultat a eu lieu pour les pneumonies compliquées de phlébite spontanée ou traumatique. Enfin six malades affectés de mala-

PRONOSTIC

die de Bi'ighl, chez lesquels une pneumonie survint comme complication, succombei eut tous tres-rapidement a lu maladie intercurrente; quatrede ces malades étaient déjà très-aifaiblis et infiltrés; deux autres n’avaient jamais en d’œdème et se livraient encore à leurs occupations, mais l’un d’eux avait un peu maigri et pâli depuis deux mois; cependant l’urine de l’un et de l’autre était fortement albumineuse. M. Rayer cite également (1) l’observation d’un individu de quarante-six ans, athlétique , qui sortit, après un séjour de trois mois à 1 hôpital, guéri d’une anasarque, avec urine albumineuse; il avait toutes les apparences de la santé; mais dès le lendemain de sa sonie, il fut pris de pneumonie, eL rentra dix jours après dans le même service; il était agonisant. A l’autopsie on trouva une hépatisation grise du lobe supérieur du poumon droit, et les reins offrirent les caractères anatomiques ordinaires de la maladie de Bright. Ce fait, ainsi que les deux que j’ai recueillis 'moi-même devront inspirer des craintes sérieuses sur l’issue d’une pneumonie qui affecterait un sujet en apparence bien portant, mais chez lequel on reconnaîtrait, par l’examen de l’urine, l’existence d’une maladie de Bright.

M. Rayer professe le même opinion (2) : pour lui aussi la pneumonie survenant dans le cours de la maladie de Bright serait mortelle dans la plupart des cas. Ici la phlegmasie intercurrente est grave, non-seulement parce qu’elle semble emprunter quelque chose de particulier aux conditions dans lesquelles elle se développe, mais encore parce qu’elle est quelquefois méconnue à son début, et que l’état d’épuisement de la constitution rend souvent les saignées inefficaces ou inapplicables.

Ce que je dis de ^albuminurie s’applique au moins autant au diabète. Chez les diabétiques, en effet, même chez ceux qui conservent une santé apparente, la pneumonie a une gravité exceptionnelle; elle guérit pourtant; j’en ai vu assez récemment un très-remarquable exemple, avec mes confrères les docteurs Mesnet, Archambault et Motet, sur un des artistes les plus éminents de la Comédie-Française. Redisons encore que la guérison , dans ce cas, est toujours exceptionnelle, et si la pneumonie frappe un diabétique amaigri, épuisé, elle le tue alors presque inévitablement et d’une manière très-prompte.

Les maladies organiques du cœur, lorsqu’elles ne sont pas encore très-avancées, ne semblent pas devoir aggraver beaucoup le

(1) Trailé des maladies des reins. Paris, 1840, t. II, p. 292, obs. xxxvm.

(2) Loc. cit., t. II, p. 293.

pronostic îles pneumonies intercurrentes. Sur six individus qui étaient airectés d’hypertrophie ou de rétrécissement des orifices, mais qui pouvaient encore vaquer à leurs occupations, un seul a succombé; l'àge du sujet, qui dépassait soixante et dix ans, explique d’ailleurs la terminaison de la pneumonie, sans avoir besoin d’invoquer sa coïncidence avec une maladie du cœur. Il n’en est pi us de même lorsque la pneumonie survient chez des sujets déjà infiltrés, affaiblis, dont la dyspnée est considérable; dans ces cas, en effet, la terminaison est presque toujours fatale, car elle a peut-être lieu dix-huit fois sur vingt. La pneumonie qui affecte les aliénés eu démence et paralysés est mortelle dans une proportion peut-être encore plus considérable que lorsqu’elle survient à une période avancée des maladies du cœur. Quant à la gravité de la maladie qui atteint les maniaques, il ne paraît pas qu’elle diffère beaucoup de celle des pneumonies ordinaires primitives.

Ce que je viens de dire des maladies du cœur s’applique aussi à la phthisie pulmonaire. Il est évident que lorsqu’une pneumonie affecte un phthisique déjà très-alfaibli, et qui n’a plus que quelques semaines à vivre, l’inflammation intercurrente précipite le terme fatal; il n’en est plus de même pour les pneumonies qui surviennent à une époque moins avancée de la phthisie, pendant que les malades ont encore assez de force pour continuer à se livrer, au moins en partie, à leurs occupations. Ces pneumonies sont communément peu graves ; je n’ai vu succomber aucun des individus» au nombre de dix, qui en furent affectés. M. Louis est arrivé aux mêmes conclusions; il dit en effet que la péripneumonie survenant chez des phthisiques qui ont encore de l’embonpoint et des forces, guérit presque constamment, bien qu’il y ait déjà des excavations tuberculeuses (1). AL Andra! (2) a fait la même remarque; il ajoute que la pneumonie des phthisiques semble moins fâcheuse par son danger actuel que par la funeste influence qu’elle exercerait sur les tubercules dont elle favoriserait la multiplication et le ramollissement. Certainement cette crainte n’est pas tout à fait chimérique; rappelons toutefois ce que j’ai dit précédemment, que la pneumonie n’avait pas eu, dans la plupart des cas du moins, ce résultat fâcheux.

Dans toutes les autres maladies organiques, la gravité du pronostic sera en raison directe de la durée de la maladie première,

(1) Recherches sur la phthisie, p. 243.

(2) Clinique médicale, t. III, p. 529.

TRAITEMENT

de l’affaiblissement quelle a produit et de sa nature. On aura aussi égard aux causes qui ont présidé au développement de la pneumonie ; si ceile-ci est survenue passivement, par l’influence du décubitus, on ne devra presque plus conserver d’espoir. Enfin, si par l’état de faiblesse des malades, ou par le siège qu’occupe l’affection première, il est impossible de recourir à l’un des modes de traitement dont l’expérience a consacré l’utilité, ce sera encore une nouvelle raison pour rendre le pronostic très-fâcheux.

§ 21. — Pronostic de la pneumonie chronique.

La pneumonie chronique est une des affections les plus graves, si grave en effet que lorsqu’elle est parfaitement constituée, elle me semble au-dessus des ressources de l’art. Lorsque, en effet, le tissu pulmonaire, dèvenu très-dense, dur, imperméable, ne présente plus de granulations à la coupe ni à la déchirure, lorsque surtout la surface des incisions présente ces lignes cellulo-fibreuses dont j’ai parlé souvent, je crois que la résolution est alors à peu près impossible.

Si quelques personnes disent avoir guéri des pneumonies chroniques, c’est que le plus souvent, d’après la remarque fort juste de M. Charcot, elles ont considéré comme telles des pneumonies aiguës à évolution lente, ou plutôt des pneumonies aiguës à résolution tardive, qui n’avaient jamais, à proprement parler, dépouillé complètement les caractères de l’état aigu.