DE LA SAIGNÉE

I passé nous apprend donc que les saignées excessives comme l’exjpectation, tour à tour employées à l’exclusion des autres médications, n'ont pas produit des succès tellement nombreux, que l’une >ou l’autre de ces méthodes ait dû être acceptée d’une manière (exclusive par tout le monde. Cette connaissance devait peut-être ; préserver l’humanité de nouveaux expériments ; mais par malheur, l’esprit humain profite assez peu des enseignements du passé : .aussi Bordeu a-t-il prédit, il y a un siècle déjà (1), qu’on verrait (encore dans la suite quelques esprits singuliers, qui, ressuscitant (de vieilles erreurs, remettront en vogue, les uns l’usage abusif des saignées, tandis que d’autres voudront les proscrire tout à fait. Bordeu avait raison, car nous sommes arrivés à l’époque que ce ! grand médecin a prédite. Aujourd’hui, en effet, nous voyons des personnes qui, fidèles à la pratique d’Izès, comme lui saignent à (Outrance (2), tandis qu’à côté d'eux et donnant dans un excès contraire, sont quelques médecins assez convaincus de l’inutilité des : saignées dans la pneumonie pour s’en abstenir complètement dans le traitement de cette redoutable maladie, et qui n’emploient contre (elle que l’expectation. Des idées si exclusives, des opinions si op- ] posées dans la thérapeutique d’une maladie bien connue, comme l’est la pneumonie, sont assurément déplorables; car ces contra- ( dictions dans la pratique sont une des armes les plus puissantes i dont se servent nos détracteurs pour contester à notre belle science t toute espèce de certitude; mais qu’on cesse donc enfin de reproi cher à la médecine ce qui ne dépend que des erreurs des médecins .systématiques.

Pour contribuer pour ma part à préserver nos successeurs de i cette sorte d’anarchie qui se reproduit ainsi périodiquement, je ’ vais exposer ce que, dans mon opinion, nous pouvons espérer de l’emploi des saignées dans le traitement de la pneumonie. Je recheri cherai d’abord ce qu’il faut penser de l’expectation comme méthode : générale, et si les saignées ne doivent pas lui être préférées. Si je i réponds affirmativement, nous verrons si l’on peut saigner indifïéiremment, dans tous les cas de pneumonie, à toutes les périodes ' et à tous les degrés ; je déterminerai ensuite comment et où il faut : saigner, je dirai jusqu’à quel point on peut déterminer d’avance le nombre de saignées à pratiquer et la quantité de sang qu’il faut extraire; enfin j’exposerai les effets immédiats que les émissions

(1) CE livres complètes {Recherches sur le pouls), édition do Richerand , t. I, p. 399.

(2) Bordeu, Œuvres, t. If, p. 604.

TRAITEMENT

sanguines ont eus non-seulement sur la marche et sur l’issue de la pneumonie, mais encore sur la durée des principaux symptômes. C est seulement après cet expose complet qu on pourra avoir une idée de la valeui du traitement des pneumonies par les émissions sanguines.

§ 1er. — De l'expectation dans le traitement de la pneumonie.

A l’époque où parut la première édition de ce livre, nul ne contestait l’importance d’une intervention active dans le traitement de la pneumonie; on ne connaissait guère, du moins à Paris, que deux médecins qui, osant s’élever contre la pratique de tous, recommandaient l’expectation : c’étaient Biett et Magendie. Le premier, voué à l’étude des maladies de la peau, n’avait guère d’autorité en dehors de cette spécialité ; d’ailleurs, il n’avait rien publié et l’on ne connaissait les résultats de sa pratique de l’hôpital, nécessairement fort restreinte, que par des bruits vagues, par des on dit qui ne pouvaient avoir grande valeur auprès de ceux qui exigent des preuves. Quant à Magendie, nous le regardions tous comme un expérimentateur hardi, habile et sagace; mais c’était un médecin fort médiocre, sceptique en toutes choses, surtout en thérapeutique. On avait d’ailleurs d’autant moins de confiance dans ses affirmations qu’il était de notoriété à l’Hôtel-Dieu, que ses pneumoniques mouraient dans ses salles à peu près comme ailleurs. L’expectation qu’il recommandait était, il est vrai, souvent violée par ses internes qui lui substituaient volontiers à son insu la saignée et l’émétique; Biett et Magendie ne firent donc point de prosélytes chez nous. Cependant ces rumeurs de prétendus succès par l’expectation seule, bourdonnant sans cesse à mes oreilles, m'engagèrent, en 18/rO, à me livrer à quelques expériments. Intimement convaincu comme je l’étais alors, et comme je le suis encore aujourd’hui, de l’utile intervention de l’art, je ne pouvais songer, pour satisfaire une vaine curiosité, à abandonner aux seules forces de la nature des pneumonies graves , par conséquent d’une issue incertaine, pneumonies contre lesquelles nous sommes tous portés à agir lorsque nous avons la foi médicale. Mais tout en faisant même une large part à l’imprévu, nul ne contestera qu’il est des pneumonies manifestement bénignes, n’offrant au médecin aucune indication urgente à remplir, et dont on peut presque à coup sûr prédire l’heureuse issue, quoi qu’on lasse, pourvu que les malades soient placés dans des conditions hygiéniques convenables. Ce furent de pareilles pneumonies que je songeai

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à traiter par l’expectation, et pour avoir un point de comparaison aussi rigoureux que possible, je choisis un nombre à peu près égal de pneumonies non moins bénignes que les précédentes, mais auxquelles j’opposai pourtant un traitement relativement actif. Je ne comptais certes pas pouvoir résoudre aux yeux de tous le problème qu’on posait ailleurs, mais cependant il me semblait que s’il résultait de l’analyse de mes observations et de leur comparaison qu’un des deux traitements expérimentés soulageait plus vite et guérissait en moins de temps que l'autre, on pouvait le considérer comme étant le plus avantageux, et l’on pouvait légitimement supposer aussi que s’il avait sur la marche de la maladie une pareille influence il ne devait non plus être indifférent relativement à l’issue bonne ou mauvaise. v

Les pneumonies bénignes auxquelles je n’opposai qu’une médication expectante furent au nombre de 11 ; toutes furent observées pendant l’année 18à0. A l’exception d’un malade âgé de cinquante-six ans, tous les autres étaient jeunes, bien constitués et arrivés, terme moyen, au quatrième jour d’une pneumonie parfaitement caractérisée par la nature de l’expectoration ainsi que par les phénomènes d’auscultation. La pneumonie avait une étendue variable, mais toujours pourtant assez circonscrite et bornée à l’un des poumons; chez neuf des malades elle était parvenue au degré d’hépatisation rouge, tandis que chez les deux autres elle n’avait pas encore franchi le premier degré qu’elle n’a même point dépassé plus lard.

Le traitement ne consista chez ces neuf malades que dans le repos au lit, dans l’usage de boissons douces, dans l’abstinence de tout aliment; la liberté du ventre fut entretenue par des lavements simples, et très-exceptionnellement on administra une seule fois 15 grammes d’huile de ricin. Voyons quelle fut chez ces individus aussi peu activement traités la marche suivie par la maladie et par chacun des principaux symptômes.

1° Les crachats sont restés caractéristiques, ils ont présenté la couleur rouille ou jaune, terme moyen, jusqu’au neuvième jour (bien près de dix) de la maladie. 2° Le poini de côté a persisté plus longtemps encore; quoiqu’il se fût amendé plus ou moins au bout fie quatre à cinq jours, il n’a pourtant jamais cédé avant la fin du septième; plusieurs fois il s’est prolongé jusqu’au vingtième, vingt-cinquième ou vingt-septième jour; il a eu une durée moyenne de quinze jours. Chez quatre individus, je fus forcé, à cause de la persistance de ce symptôme, même après la cessation de la fièvre, de recourir à l’application de deux ou trois ventouses scarifiées qui

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l’enlevèrent chez trois, tandis que chez le quatrième la douleur ne céda qu a un \esicaloiie, dont la suppuration fut entretenue pendant trois ou quatre jours. 3° Le mouvement fébrile qui d’ailleurs ne fut jamais très-considérable n’a guère disparu que vers le dixième jour. Zi° Enfin les phénomènes d'auscultation n’ont commencé à décroître qu’à la fin du deuxième septénaire, c’est-à-dire quatre ou cinq jouis apiès la cessation de la fievre, ils ont d’ailleurs persisté a divers degrés jusqu au vingt-deuxième ou trentième jour, époque à laquelle le poumon parut avoir repris toute sa perméabilité. Le commencement de la convalescence de ces malades put êtie fixé au onzième ou douzième jour, car c’est alors que la fièvre ayant complètement cessé depuis vingt-quatre heures au moins, je pus commencer a leur accorder des potages ou quelques aliments solides.

Il résulte de l’analyse de ces observations que dans les pneumonies bénignes traitées par les émollients, les symptômes locaux de la maladie et la douleur surtout ont eu une durée très-longue, tout à fait disproportionnée avec 1 intensité de la fièvre et avec l’étendue de la maladie. Une circonstance également remarquable, est la lenteur avec laquelle s est résolu l’engorgement pulmonaire, quoiqu’il ne s’étendît certainement pas à une grande profondeur : on aura remarqué en effet qu’il y a eu un intervalle de quatre jours environ entre la cessation complète du mouvement fébrile et l’instant où les phénomènes d’auscultation commencèrent à décroître. Enfin on peut dire en définitive que la maladie eut une durée assez longue, eu égard au peu de gravité des symptômes généraux et des symptômes locaux.

Ces faits ne semblent donc pas favorables à l’emploi d une médecine expectante dans le traitement de la pneumonie. Quoique aucun de mes malades n’ait succombé, il est inutile de dire que je n’attribue point cet heureux résultatàce que je n’ai employé contre leur affection aucun moyen actif, je me l’explique plus naturellement par la bénignité des symptômes. Dans les observations que je viens d’analyser, il s’agit de pneumonies qui guérissent, quels que soient les moyens qu’on leur oppose; ces faits sont donc favorables à toutes les méthodes, par conséquent ils ne sauraient prouver l’efficacité d’aucune d’elles (1).

(1) Je n’ai point compris le malade chez lequel la pneumonie passa à l’état chronique, car bien que cet individu n’ait pas été saigné, cependant il ne peut être assimilé aux autres malades ; il s’est traité chez lui, s’est levé, s’est exposé chaque jour au froid, il a bu beaucoup de vin, et n’est entré à l’hôpital qu’à une époque où les antiphlogistiques n’étaient plus indiqués.

DE L’EXPECTATION. 5»61

Jedois maintenant comparer aux faits que j’ai analysés plus haut, i une série de treize observations de pneumonies également bénignes, i mais dans lesquelles le médecin est intervenu d'une manière un ipeu plus active. Au moment où ces malades entrèrent à l’hôpital, jje reconnus que la phlegmasie était arrivée au deuxième degré chez ineuf, et qu’elle n’avait pas franchi le premier, chez les quatre autres. Tous ces individus étaient jeunes, généralement bien constitués, (et comparables à ceux de la catégorie précédente eu égard à l’éteni due ainsi qu’à la gravité de l’affection. Contrairement à ce qui fut fait tchez les premiers, on opposa à ceux-ci une médication assez active, i si surtout on la compare à la bénignité des symptômes. C’est ainsi ique chez tous on pratiqua une ou deux saignées générales ou locales, idu premier au sixième jour, en moyenne vers le quatrième jour à i dater du début. Ces évacuations sanguines n’étaient indispensables ichez aucun des sujets ; on aurait pu certainement s’en dispenser « et abandonner la maladie à elle-même; mais on tira du sang : surtout dans l’intention de diminuer le point de côté, et d’abréger peut-être la durée totale de la maladie ; voyons si ce but fut atteint. 1° Les crachats cessèrent d’être caractéristiques un peu avant la fin du sixième jour de la maladie, c’est-à-dire environ quarante-huit heures après l’emploi des évacuations sanguines. 2° La douleur de côté, qui fut très-poignante chez plusieurs malades, fut constamment amoindrie par la saignée générale ou locale; ce symptôme disparut complètement et sans retour du deuxième au douzième jour, en moyenne vers le huitième. 3° Le mouvement fébrile s’était éteint tout à fait à la fin du septième jour, et l’on peut dater de ce moment le commencement de la convalescence, qui était complète vingt-quatre heures après. h° Enfin les phénomènes d’auscultation diminuèrent en même temps que. la fièvre cessait, c’est-à-dire au septième jour; chez dix sujets dont la poitrine fut explorée avec soin jusqu’à l’époque de leur sortie, on put constater que le poumon avait repris toute sa perméabilité, en moyenne vers le douzième jour.

Je sais toute la réserve avec laquelle il faut tirer des conclusions générales de faits aussi peu nombreux, cependant les observations dont je viens de présenter l’analyse, me semblent avoir une grande

valeur, ellesportentavecellesplusd’un enseignement. Ellesdéposent

toutes en faveur de la médication active, par conséquent contre la méthode expectante. Nous avons vu en effet la saignée laite dans le cours de pneumonies bénignes, et qui, suivant toutes les probabilités, auraient pu guérir par les émollients seuls, avoir pour résultat manifeste de soulager les malades et d’abréger notablement

GRISOLLE. 3(j

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leur maladie. Chez ceux qui furent saignés les symptômes locaux comme la fièvre cédèrent beaucoup plus vite que chez les malades soumis à l’expectation ; nous avons vu en effet la fièvre s’amender chez les premiers vers le septième jour, et le dixième chez les seconds. Les crachats cessèrent d’être caractéristiques le sixième jour chez les individus saignés, et le neuvième jour chez les autres; l’influence des émissions sanguines fut surtout manifeste contre la douleur pleurétique qui disparut sans retour au huitième jour, lorsqu’on lui opposa la saignée générale ou locale, tandis qu’elle dura jusqu’au quinzième lorsqu’on ne la combattit que par le traitement émollient. Nous avons même dit que quatre fois la persistance du point de côté après la cessation définitive de la fièvre, nous avait contraint de lui opposer un moyen direct, tel que ventouses ou vésicatoire. Enfin l’heureuse influence d’un traitement actif a été non moins manifeste sur le travail de résolution de la pneumonie, puisque les signes fournis par la percussion et par l’auscultation avaient cessé au septième jour chez les individus activement traités, tandis que chez les autres le tissu pulmonaire n'avait repris toute sa perméabilité qu’au quinzième jour en moyenne, et que plusieurs fois nous avons vu des signes d’engouement persister jusqu’au vingt-deuxième et trentième jour. Avec une marche si différente dans les deux séries de malades, on pouvait aisément supposer que la convalescence s’établirait aussi fort inégalement, c’est ce qui a eu lieu en effet ; il a existé un bénéfice de quatre jours en faveur de ceux qui furent activement traités, et non -seulement la convalescence fut plus hâtive chez eux, mais elle fut aussi plus complète et plus rapide dans sa marche.

Les faits qui précèdent, quelque peu nombreux qu’ils soient, ont néanmoins une haute valeur en raison de leur concordance. Tous tendent à prouver qu’il est utile d’intervenir dans le traitement de la pneumonie, et d’intervenir plus activement que ne le ferait supposer de prime abord la bénignité apparente de la maladie. Certes, la conclusion serait bien plus rigoureuse si j’eusse pu expérimenter sur des cas graves; mais j’ai dit plus haut les motifs qui m’en avaient empêché. Cependant si, à côté des résultats que j’ai obtenus, on tient compte aussi de cette circonstance déjà signalée (1), que la mortalité a été d’autant plus grande que la thérapeutique est intervenue plus tardivement, on aura une raison de plus pour admettre que la pneumonie réclame une médication active, médi-

(t Voyez, au Pronostic , p. 549.

DE l’expectation. 563

cation qui sera d’autant plus efficace qu’on l’emploiera à une époque plus voisine du début.

Depuis l’année 1840, l’expectation, d’abord timidement recommandée, est devenue une méthode qu’on n’a pas craint de généraliser et d’employer à l’exclusion de toutes les autres, à l’exclusion surtout des émissions sanguines signalées comme nuisibles et même comme désastreuses. Ces opinions, nées dans les pays d’outre-Rhin, n’ont fait heureusement en France que peu de prosélytes. S’il est vrai, comme le dit Bordeu, qu’embrasser l’expectation ou une méthode thérapeutique active soit surtout une affaire de tempérament, et que les médecins expectaleurs soient rares chez les peuples naturellement vifs, on peut prédire que cette méthode ne sera jamais prônée que fort exceptionnellement chez nous, et qu’elle n’est pas destinée à vivre longtemps chez les peuples de race latine.

Le premier document en faveur de l’expectation, venu d’Allemagne, fut publié par le docteur Dielt, en 1849 (1). Cet auteur annonçait qu’ayant traité 380 cas de pneumonies franches par diverses méthodes, savoir: 85 par la saignée, 106 par l’émétique, et 189 par les moyens simplement diététiques, il avait obtenu une mortalité de 20,4 pour 100 chez les premiers, de 20,7 pour 100 chez les seconds; tandis que les malades soumis à l’expectation n’auraient succombé que dans la proportion de 7,4 pour 100. Poursuivant ses recherches, l’auteur a publié en 1852 (2) des documents plus étendus, où il établit que sur 750 pneumonies qui, de 1847,4 1850, ontété soumisesà l’expectation, 69 seulement auraient eu une issue fatale, ce qui donnerait une mortalité un peu moindre d’un onzième.

Les mémoires du docteur Dielt ont eu un certain retentissement même en France; les résultats indiqués par l’auteur ont été acceptés, non-seulement sans opposition, mais même avec une dose de confiance qu’en n’eût certes pas accordée au médecin de notre pays qui aurait professé des opinions aussi opposées à ce qu’enseigne toute la tradition médicale. Comment pouvoir admettre, en effet, pour peu qu’on ait observé un certain nombre de pneumonies, qu'il puisse y avoir contre cette affection une méthode exclusive de traitement, et comment croire, surtout lorsque nous voyons tant de malades être si rapidement soulagés par la saignée, d’autres être si promptement et parfois si miraculeusement soustraits par l’émétique à un péril imminent, comment

(1) Der A derlass in der Lungcnenlsündung. Vienne, 18A9, in-8.

(2) Wiener medidnische Wochenschrift, 1 852.

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croire, dis-je, qu’il pût y avoir pour eux égal avantage à h’être sou* mis qu’à la diète et à l’usage de boissons insignifiantes! Le doute est plus grand encore lorsqu’on lit les propositions étranges émises par l'auteur et qui sont en si flagrant désaccord avec l’observation la plus vulgaire. S’il eût déclaré la saignée inapplicable, nuisible même à certains degrés de la pneumonie, contre quelques-unes de ses formes, ainsi que dans le cours de certaines constitutions médicales, il eût émis une proposition vraie, et nul se fût levé pour la contredire. Mais faire de la saignée un remède presque toujours nuisible et ne lui trouver dans la pneumonie d’autre effet utile que de diminuer ou de supprimer la toux ; l’accuser d’exciter des sueurs qui toujours seraient fâcheuses, de favoriser l’extension de la maladie et son passage à la période de suppuration ; la signaler comme provoquant et comme hâtant le développement de toutes les complications (pleurésie, péricardite, méningite, concrétions sanguines cardiaques), n’est-ce pas là une de ces propositions qui peuvent bien faire fortune auprès de certains esprits faciles, en raison même de ce qu’elles ont d’étrange, mais qui sont, répudiées aussitôt et frappées du sceau de l’erreur par tous ceux qui ont un peu observé. Si ce n’était encore assez, comment accorder le moindre crédit à celui qui, après avoir signalé la saignée comme si invariablement nuisible, la dit pourtant capable de diminuer les phénomènes congestifs du début, d’amoindrir la dyspnée, la fièvre et d’abréger la durée des prodromes ; c’est là une chose radicalement inexacte. Fût-elle vraie d’ailleurs, qu’elle serait bien peu calculable, surtout eu égard à la pneumonie dont l’invasion est en général si rapide, si brusque. Enfin, qui aurait pu croire que la saignée, qui est signalée comme allongeant beaucoup la convalescence, favoriserait pourtant moins que ne le ferait la méthode expectante, l’induration consécutive, c’est-à-dire le passage de la maladie à la chronicité! Rappelons d’ailleurs ici combien rare est la pneumonie chronique, et cela probablement en tous pays, si rare que les opinions de l’auteur n’ont certainement pour base que quelques faits fort insuffisants pour pouvoir émettre une opinion motivée.

Telles sont les idées singulières, je dirais presque excentriques, les contradictions flagrantes qu’on trouve dans un travail beaucoup trop cité, édifié avec des matériaux fort discutables et dont les résultats ont été contredits dans l’enceinte même de l’hôpital de Vienne. Il résulte, en effet, de divers documents que la mortalité par pneumonie aurait, été plus considérable dans cet établissement que ne l’indique le docteur Dielt. Le docteur Millchell dit, en effet, que de 1847 à 1856, la mortalité de la pneumonie s’éleva

DE L’EXPECTATION

à l’hôpital général de Vienne à 24,4 pour 100 ; que la moyenne annuelle oscilla autour de celte moyenne générale; elle fut de 20,8 en 1850, de près de 21 en 1854 et même de 31,2 en 1856 (1). Dans la seule année 1854, on lit à l’hôpital général l’autopsie de 105 cas de pneumonie sur lesquels 92 étaient simples et n’avaient pas été traitées par la saignée. Combien nous sommes loin des chiffres de Dielt si souvent cités, si complaisamment adoptés !

Un clinicien éminent, M. le professeur Magnus von Huss (de Stockholm), signalé très-souvent comme un partisan de l’expectation, est plutôt un éclectique employant, en effet, des médications fort variées suivant la forme et suivant les périodes de la maladie (2). Il est partisan de l’expectation lorsque l’hépatisation rouge est constituée, qu’elle ne tend pas à s’étendre, qu’elle est sans complications graves, et que la maladie date de cinq ou six jours; à plus forte raison, il s’abstient encore s’il existe déjà des signes de résolution. Il intervient, par contre, plus ou moins activement si rhépatisation se propage et même lorsqu’elle se transforme en hépatisation grise. Mais contre ces deux étals, et même lorsque la pneumonie n’a pas encore franchi le deuxième degré, M. Magnus von Huss s’abstient de tirer du sang, car il regarde alors les émissions sanguines comme étant presque toujours nuisibles. 11 considère celles-ci comme étant incapables de combattre rhépatisation, mais comme pouvant la prévenir : aussi veut-il qu’on intervienne activement dans le premier degré et pendant toute la durée de la période congestive. S’il pratique rarement de saignée à l’hôpital, c’est parce que les malades arrivent communément à une période un peu avancée , lorsque l’hépatisation est déjà commencée , souvent même complète. Il n’en est plus de même dans la pratique privée, lorsqu’il est appelé au début de l’affection ; les règles qu’il trace alors sur l’emploi de la saignée sont celles à peu près qui nous dirigent nous-même. A l’appui de sa proposition, l’éminent cliiiicien de Stockholm cite la statistique suivante. Pendant les huit premières années, de 1840 à 1847, il tira du sang aux pneumoniques de son service, et le chiffre de la mortalité fut de 11,54 pour 100 ; dans les huit autres années, de 1848 à 1855, aucune phlétobomie ne fut pratiquée, et la moyenne de mortalité fut de 10,21 ; en comprenant dans ce relevé les malades apportés

(1) Gazelle médicale de Paris, année 1859, p. 128 (extrait du Brilish medical Journal).

(2) Traitement de la pneumonie, trad. du suédois en allemand par le docteur Anger. Leipzig, 1861. Analysé dans les Archives de médecine de 1863.

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mourants, on trou vej durant la première période, celle des émissions sanguines, une mortalité de 13,93 pour 100, et durant la seconde un chiffre de décès de 13,77.

La différence entre ces deux séries de faits est fort peu considérable: on serait donc autorisé à conclure que si la saignée n’a pas été nuisible, elle n’a pas eu du moins sur la marche de la maladie l'influence heureuse qu’on lui attribue généralement. Il est vrai que les émissions sanguines ont été faites à une période avancée, circonstance capitale à noter : car nous verrons plus tard que l’influence de la saignée sur la marche de la maladie est d’autant plus marquée qu’on la pratique plus près du début.

Les faits réunis par Magnus Huss prouveraient donc bien moins contre l’emploi de la saignée dans la pneumonie que contre son emploi tardif.

Ce n’est pas seulement la saignée que M. Magnus Huss propose dans la première période, il a recours très-habituellement aux purgatifs, et si la maladie résiste, à l’émétique. Il ajoute à ces moyens des applications extérieures sur la partie malade, ce sont préférablement des compresses trempées dans l’eau fraîche (+ 16°) que l’on renouvelle toutes les six ou huit heures, et qu’on remplace par des cataplasmes si elles sont mal supportées.

On voit, comme je le disais naguère, que l’auteur suédois intervient activement dans la première période. A quel résultat arrivet-il ? Parvient-il souvent à empêcher le passage de la maladie du premier au deuxième degré? Je l’ignore, cette partie du travail de M. Huss manquant de relevées statistiques. Je doute toutefois qu’on soit plus puissant ou plus heureux à Stockholm qu’à Paris; nous verrons en effet plus tard que lorsqu’on attaque une pneumonie dès son origine, on ne peut l’empêcher, dans les deux tiers des cas, d’arriver à l’hépatisation, sinon partout, du moins dans une étendue plus ou moins considérable.

Que faut-il penser de la proscription presque systématique de la saignée, lorsque la pneumonie est parvenue à la période d’hépatisation rouge ? En principe, elle ne saurait se justifier. Que les émissions sanguines soient infiniment moins puissantes, qu’elles soient plus aisément nuisibles, lorsque surtout du deuxième degré la pneumonie tend à passer au troisième, je ne le conteste point ; c’est ce que nous établirons plus tard. Mais soutenir que la saignée, qui est justifiée et commandée même par la force du pouls et par l’état constitutionnel, n’est pas indispensable et qu’elle n’a le plus souvent d’autre effet que de nuire et d’allonger tout au moins la convalescence, c’est soutenir une proposition inadmissible, et que

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] la clinique réprouve. M. Magnus Huss trouve dans l’analyse de son tableau la confirmation de ses idées. Comparant les faits recueillis (dans la période de 1860 à 1867 où des malades étaient saignés, à (celle de 1868 à 1855 où la phlébotomie fut proscrite, il trouve (que le séjour à l’hôpital fut abrégé de trois jours pour les individus compris dans la première catégorie. Certes un bénéfice de ttrois jours quand il s’agit d’une affection aiguë à marche rapide (Comme l’est la pneumonie n’est pas chose indifférente, mais est-ce là un bénéfice légitimement acquis à l’abstention? M. Magnus Huss lie pense, attendu que, dans les deux périodes qu’il compare, les j pneumonies se sont présentées à lui à peu près avec les mêmes (caractères. Quelque confiance que cette déclaration m’inspire, j’ai I peine à croire à une telle uniformité pendant une période de quinze .années, et sur un chiffre de pneumonie supérieur à 2300. Trèscertainement, un si grand nombre de phlegmasies pulmonaires ne (Sauraient être comparables entre elles; elles rentrent forcément (dans des catégories diverses et si dissemblables parfois, qu’on (dirait presque des maladies différentes, tant le pronostic et le I traitement sont peu semblables dans les deux cas. Dans un pays «comme la Suède, où l’alcoolisme est si répandu et existe à des (degrés si divers, ces différences sont sans doute encore plus tranchées que chez nous. Qui ne voit qu'il peut suffire d’un petit inombre d’observations s’éloignant des conditions ordinaires pour I faire pencher la balance d’un côté ou d’un autre. La statistique m’est valable, elle n’est scientifique qu’autant qu’elle ne se résume ipas à compter, car la numération doit être précédée d’un travail i indispensable toujours difficile, la pondération du fait et sa classillication, afin de n’additionner que des observations aussi semblables que possible.

Un médecin éminent de l’Angleterre, M. le professeur J. H. Benmet (d’Édimbourg), est venu apporter à ceux qui défendent la i méthode expectante dans le traitement de la pneumonie un appui (Considérable (1). Il s’élève avec force contre l’usage de la saignée, iil la proscrit même presque absolument; s’il l’emploie parfois, ce i n’est que de la manière la plus parcimonieuse, à titre de palliatif i et dans le but de soulager la douleur. M. Benuet professe d’aili leurs sur l’inflammation, sur l’évolution et la transformation des exsudats, sur la fièvre, des idées qu’on pourra regarder comme un jpeu paradoxales, mais qui justifient la pratique que le professeur

(1) Clinical lectures on the principles and practice of medicine. 3e édition, i Edinburgh, 1859.

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d’Edimbourg suit et conseille d’imiter. 11 regarde, en effet, la saignée, qu’elle soit copieuse ou non, comme incapable d’arrêter, de I juguler la maladie, ce qui est vrai; mais il la croit aussi impuissante à modifier l’état de congestion de tissu, comme si le sang qui i s’y trouve en excès faisait déjà en quelque sorte corps avec l’organe. La saignée, en diminuant les forces des malades, prolongerait j le temps nécessaire pour que l’exsudât subisse les changements . qui ont pour conséquence la résolution de la phlegmasie. Est-il i besoin de rappeler ici que ce qu’on empêcherait ce serait la sup- . puration que M. Bennet regarde comme inévitable? Opinion étrange, i inutile à réfuter encore, tant elle est en opposition avec les faits ; les plus faciles à constater.

Conséquent avec ces idées théoriques, M. Bennet, dans la période >1 la plus aiguë de l’excitation fébrile, se borne à prescrire des bois- . sons douces et de petites doses de préparations salines dans le but de ! diminuer la viscosité du sang. Aussitôt que le pouls devient mou, i| il donne du bon thé de bœuf, des aliments et même du vin. Enfin lorsque la période de crise approche il administre un diurétique pour favoriser l’excrétion des urates, respectant d’ailleurs le phénomène critique quel qu’il soit, et vers quelque organe qu’il se manifeste.

Ce traitement, fort peu compliqué, aurait donné les résultats les i plus favorables. M. Bennet dit, en effet, qu’ayant traité en huit ans 78 malades atteints de pneumonies, et dont l’âge moyen était un peu au-dessous de trente et un ans, n’avait eu sur ce nombre que 3 décès, ce qui indiquerait une mortalité de 1 sur 26 ; proportion que n’aurait donnée aucun autre mode de traitement : elle est, en effet, considérable et digne de fixer l’attention. Mais en acceptant ces résultats tels qu’ils sont indiqués, en conclurons-nous forcément à la prééminence de la médecine expectante sur la méthode des saignées, sur l’emploi de l’émétique et des vésicatoires? Je dis i expectante, car il n’est pas permis d’attribuer grande importance aux quelques sels assez anodins prescrits par le professeur d’Édim- i bourg. On se tromperait de la façon la plus grave, si l’on voulait ! trop généraliser l’enseignement qui peut découler des faits qu’il i a observés; lui-même, d’ailleurs, indique comment il faut les interpréter lorsqu’il émet cette proposition : à savoir que la pneumonie simple, survenant chez des individus jeunes et vigoureux, guérit toujours si l’on abandonne la maladie à elle-même. Ce mot toujours 1 me semble un peu excessif. Quoi qu’il en soit, c’est là une preuve nouvelle de ce que j’ai dit maintes fois, et que j’ai fait surtout ressortir en traitant du pronostic, non-seulement aujourd’hui, mais

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il y a vingt-cinq ans : la tendance qu’a la pneumonie à marcher vers la résolution à certaines périodes de la vie, c’est-à-dire entre six et quinze ans et entre quinze et trente. Un traitement intempestif, un traitement fait sans mesure, peut-il contrarier cette tendance vers l’heureuse solution? Je le crois sans peine, mais entre la réserve qui est dans mes principes et l’abstention systématique que je blâme, il y a une grande différence. Nous ne possédons pas sur les faits de M. Bennettous les renseignements dont nous aurions besoin; pour pouvoir bien les juger, il,, faudrait pouvoir les étudier en particulier; mais je le répète, quelque objection qu’on leur fasse, il n’est pas possible de méconnaître deux enseignements qu’ils nous donnent : la tendance de la pneumonie vers la guérison chez des sujets jeunes et bien constitués; l’intérêt qu’il y a de ne pas contrarier l’action médicatrice de la nature par des traitements excessifs.

On dirait, en consultant certains écrits, que la méthode expectante soit en Allemagne acceptée de tous. 11 n’en est rien; elle n’a jamais été adoptée que par une minorité qui tend à diminuer de jour en jour : car, nous l’avons vu, l’expectation a été battue en brèche dans l’hôpital même de Vienne, et les résultats obtenus en 1854, en 1856, ont dû désiller bien des yeux, dissiper bien des illusions. Dans diverses contrées, d’ailleurs, la méthode expectante ou plutôt la proscription des saignées et de l’émétique n’a pas donné des résultats fort encourageants. Ces faits sont à peine connus en France, du moins ils sont à peine mentionnés, comme si l’on semblait se complaire plutôt dans les rélevés fantastiques de Dielt.

Deux médecins hollandais, les docteurs Schmidt et Bordes, ayant expérimenté la méthode expectante, ont vu les malades succomber dans la proportion de 22 (Bordes) et de 23 (Schmidt) pour 100 (1). Wunderlich, rendant compte en 1857 du mouvement des malades qui pendant cinq années furent traités à l’hôpital de Leipzig , a trouvé que chez ceux qui furent traités par les saignées, la mortalité fut de 6,38 pour 100, tandis qu’elle s’éleva à 17,10 pour 100 chez les malades qui ne furent pas soumis aux émissions sanguines (2). N’oublions pas ces résultats et opposons-les à ceux qu’on produit pour prouver l’inutilité de l’intervention médicale.

En France, la méthode expectante compte beaucoup moins de partisans qu’à l’étranger, elle n’a guère été prônée avec autorité

(1) British medical Journal (extrait dans Gazelle médicale, année 1859,

(2) Archiv für physiologische und physicalische Heilkunde (l,r cahier).

TKA1TEMENT.

que par quelques-uns de nos médecins voués plus particulièrement à l’étude des maladies de l’enfance ; ce n’est pas que quelques personnes n’aient essayé de généraliser la méthode aux pneumonies des autres âges, mais rien de précis n’a été dit. Des faits isolés, cités dans quelques leçons cliniques, des rélevés plus ou moins authentiques d’après des registres d’hôpitaux, des souvenirs plus ou moins lointains invoqués, ne sauraient avoir grande valeur lorsqu’il s’agit de résoudre une question de thérapeutique aussi difficile que celle que nous discutons, pour la solution de laquelle il faut des faits, non-seulement très-nombreux recueillis à diverses époques, mais encore des faits très-sévèrement pesés.

Legendre, après avoir soutenu l’ utilité des saignées et même des saignées assez copieuses et des vomitifs répétés dans le traitement de la pneumonie franche, primitive, lobaire chez les enfants (1), a laissé en mourant un travail où il cherche à prouver que cette affection ayant une tendance naturelle à se terminer par la guérison, il y avait avantage à ne lui opposer que les moyens diététiques (2). Le travail de Legendre ne s’appuyait que sur une quinzaine d’observations, chiffre insuffisant pour convaincre; mais en 1862 M. Barthez a présenté à l’Académie impériale de médecine, dans sa séance du 8 avril, le résumé de recherches importantes et qui ont donné à l’opinion défendue par Legendre la consécration qui lui manquait. M. Barthez annonce que sur 212 enfants âgés de deux à quinze ans, qu’il a traités de pneumonie lobaire dans l’espace de sept années à l’hôpital Sainte-Eugénie, deux seulement ont succombé. Sur ce nombre, c’est à peine si l’on à employé un traitement un peu actif chez un sixième. Dans la moitié des cas, la pneumonie fut traitée par les émollients seuls, même lorsqu’elle avait une gravité apparente. En s’abstenant de moyens actifs, non-seulement on guérirait presque sûrement, mais on guérirait plus vite. M. Barthez dit en effet que la pneumonie, abandonnée à elle-même se termine assez souvent en dix jours, habituellement en quinze , et que rarement elle dépasse ce terme. La proportion serait presque retournée lorsque les enfants ont été soumis à une médication active. Si l’on considère enfin la durée relative de la convalescence dans les deux catégories de malades, l’avantage resterait encore à ceux qui n’ont été soumis qu’à l’expectation ou bien à une médication peu active.

(1) Recherches anatomo-pathologiques et cliniques sur quelques maladies de Venfance. Paris, 1846, p. 191.

(2) Archives générales de médecine, n° de septembre, année 1859.

DE L’EXPECTATION

M. Barthez conclut qu’il n’est jamais utile et encore moins nécessaire de diriger contre la pneumonie franche des enfants une médication très-active, et qu’il faut surtout s’abstenir autant que possible d’émissions sanguines répétées, dont l’effet serait d’affaiblir inutilement les malades et d’allonger considérablement leur convalescence. Ce précepte établi, M. Barthez se hâte d’ajouter que le médecin doit intervenir quelquefois pour remplir des indications accessoires, et dans le but seulement de soulager et d’atténuer quelques-uns des symptômes. C'est ainsi qu’une petite émission sanguine, locale ou générale, soulagera la douleur pleurétique, diminuera l’oppression et calmera momentanément le mouvement fébrile; ailleurs un vomitif ou un purgatif donnés à propos amèneront une détente dans les symptômes généraux, etc.

J’accepte volontiers les conclusions formulées par M. Barthez. Les observations recueillies par ce médecin distingué confirment d’abord un fait très-anciennement connu, que j’avais mis en relief dans la première édition de ce livre: savoir, la bénignité de la pneumonie dans le jeune âge; la tendance qu’a cette affection à cette époque de la vie de se terminer par la guérison. Ce fait une fois constaté, il était important de rechercher la part que pouvait avoir dans ce résultat l’intervention de la thérapeutique. Jusque dans ces derniers temps, si tous recommandaient la prudence dans le traitement de la pneumonie du jeune âge, il n’est presque personne pourtant qui ne conseilLàt une intervention active, et l’on attribuait beaucoup à celle-ci dans les résultats obtenus. M. Barthez et Legendre ont démontré qu’il n’en était rien et que dans la grande majorité des cas, une médication énergique n’avait d’autre effet que de contrarier la marche naturelle de l’affection, d’affaiblir inutilement les malades et par conséquent d’allonger la convalescence.

Ce que nous disons des enfants, du moins de ceux qui ont dépassé trois ou quatre ans, on peut l’appliquer, je pense, aux adolescents et aux jeunes gens, c’est-à-dire aux individus compris entre quinze et vingt-cinq ans et même trente. En est-il de même pour les sujets plus âgés? Nous avons dit qu’à mesure que nous avancions dans la vie, les pneumonies devenaient de plus en plus graves et offraient d’autant moins de tendance à se terminer spontanément. Or, en pareil cas une intervention thérapeutique plus active n’est-elle pas commandée, et est-il vrai que l’abstention soit plus avantageuse aux malades que l’action? Nous avons discuté les principaux documents sur lesquels on pourrait s’appuyer pour n’opposer aux pneumonies des adultes et des vieillards que l’ex-

TRAITEMENT

pectation pure, nous avons vu que de graves objections pouvaient leur être faites. Que beaucoup de pneumonies se terminent spontanément, nul ne l’a jamais contesté; la pratique journalière et celle de tous les temps le démontrent. Mais faire de l’expectation une méthode de traitement à peu près exclusive pour une affection si variable dans ses formes, si peu semblable souvent à elle-même d’une année à une autre, c’est là une impossibilité, c’est une doctrine que repousse le sens intime, le sens commun. D’ailleurs comment croire systématiquement à la nocuité de la saignée et de l’émétique, lorsque nous voyons si fréquemment ces agents doués de l’efficacité la moins contestable. Mais je ne dois point anticiper sur ce qui sera établi plus tard de la manière, je l’espère, la plus démonstrative.

Les pneumonies, à cette heure, n’ont plus exactement les mêmes caractères qu’il y a vingt ans. Si aujourd’hui on saigne moins abondamment les pneumoniques qu’on ne le faisait autrefois, ce n’est point par esprit de système, mais c’est par nécessité; car la tolérance pour les émissions sanguines est moindre à présent. Cette impression est celle d’un grand nombre de médecins français; c’est aussi l’opinion qu’ont exprimée les docteurs Alison (1) et W. Gairdner (2) pour les pneumonies de l’Angleterre; cela explique comment les médecins ont été conduits à employer une médication de moins en moins active; plusieurs y ont été excités pour expliquer de prétendus résultats annoncés par quelques adeptes de Hahnemann. Je le répète en terminant, l’expectation est irrationnelle en principe, elle n’a pas donné d’ailleurs des résultats concordants. En exceptant la pneumonie de l’enfance, qui doit être envisagée à part, nous voyons que si les uns ont guéri en ne faisant rien, d’autres ont augmenté beaucoup leur mortalité en adoptant l’expectation comme méthode générale. Quoi qu’il en soit, tous ces tableaux qu’on publie pour ou contre, n’ont pas et ne peuvent avoir une immense valeur, précisément parce que nous ne pouvons être édifiés sur toutes ko circonstances de la maladie. Nous ne sommes même pas toujours renseignés sur l'àge des malades, sur la proportion relative des deux sexes, circonstances qui influent sur la mortalité ; et à supposer même qu’il n’y ait eu aucune cause d’erreur, comment savoir quelle a été la proportion des pneumonies bénignes et des pneumonies graves, etc.? Il y a sans contredit des pneumonies qui ont une irrésistible ten-

(1) Edinburgh viedical Journal, année 1856.

(2) Clinical medicine. Édinburgli, année 1862.