DOIT-ON SAIGNER A TOUS LES DEGRÉS
fier la durée de la pneumonie, aient été employés à peu près également dans les deux séries de malades que j’ai comparées; de telle sorte que dans les faits que j’ai étudiés, l’époque à laquelle le traitement antiphlogistique a été commencé, fut la seule circonstance remarquable à laquelle il était naturel d’attribuer les différences i qu’on observa dans la durée relative de la pneumonie chez les deux i ordres de malades.
M. Andral pense que l’existence du troisième degré de la pneu- :monie ne contre-indique pas toujours la saignée; car, dit-il, ce t troisième degré existe bien souvent en même temps que les deux premiers, et ceux-ci peuvent encore être combattus par les émissions sanguines (1). C’est là une grave question de thérapeutique i qu’on ne saurait résoudre dans l’état actuel delà science, puisque mous ne possédons aucun caractère certain pour diagnostiquer 1 l’infiltration purulente du poumon. Quant à moi, je pense au (contraire que, si l’on pouvait être certain que la plus grande partie <de la pneumonie a passé à l’état d’hépatisation grise, il faudrait (s’abstenir de saigner. J’ai vu trois malades qui, lors de leur entrée à l’hôpital, étaient certainement dans celte condition, le pouls ne • contre- indiquait peut-être pas absolument la saignée, on tira donc 320 ou 350 grammes de sang, mais les malades tombèrent presque aussitôt dans un état de collapsus tel, que la mort survint au bout ■ de quatre, de six ou huit heures. Un autre individu, au contraire, était réellement expirant lorsque je le vis pour la première fois, son jpouls était presque insensible, très-déprimé et dépassait lZfÔ, les ' extrémités étaient froides et couvertes de sueur visqueuse, la face [pâle était profondément altérée, le malade rejetait des crachats ‘séreux jus de pruneaux, tout enfin faisait présager une issue très- ; prochainement funeste. Au lieu de le saigner comme le premier, je lui donnai 8 décigrammes d’émétique, et lui appliquai un trèslarge vésicatoire. Sous l’influence de cette médication, les accidents s’amendèrent d’une manière vraiment inespérée; quinze 'heures après, la figure était moins altérée, les crachats séreux inoirâtres étaient remplacés par une expectoration muqueuse, opaque, ou d’un gris sale; les forces s’étaient relevées, le pouls i tavait de l’ampleur et une certaine résistance. On crut qu’une sai- !-gnéc pouvait être utile, elle fut malheureusement pratiquée; c’est ià peine si l’on tira 374 grammes de sang (12 onces). Cependant a dater de ce moment, les symptômes qui s’étaient si heureusement amendés depuis la veille, reprirent toute; leur gravité; trois heures après, le malade avait cessé de vivre.
(1) Clinique medicale, âc édit., t. III, p. 532.
TIUITEMKNT.
§ h. — Comment et où faut-il saigner?
A quel mode de saigner faut-il donner la préférence? Doit-on toujours ouvrir la veine ou se borner à des saignées locales, ou bien faut-il combiner ces deux modes d’évacuations sanguines? Le choix du médecin sera subordonné à la nature des symptômes généraux et locaux. Si la fièvre est intense, si le pouls est développé, il faut toujours commencer par ouvrir la veine largement, car la saignée générale diminuera plus sûrement la fièvre, l’oppression, la céphalalgie, que ne le ferait une forte application de sangsues ou des ventouses sur la poitrine. Quant à la douleur de côté, il est rare, au contraire, comine je le prouverai plus tard, qu’une première saignée générale l’enlève; il est même commun de lavoir augmenter dans les cas où le traitement antiphlogistique est commencé dans les deux ou trois premiers jours de la maladie. Les saignées locales ont au contraire pour effet d’enlever plus promptement la douleur que ne le feraient les saignées générales. Aussi, pour peu que le point de côté soit intense, et qu’il ait résisté à la phlébotomie, je crois qu’il est alors plus avantageux de le combattre plus directement par une forte application de sangsues, et mieux encore à l’aide de ventouses scarifiées dont l’action est plus profonde et avec lesquelles on peut d’ailleurs mesurer exactement la quantité de sang qu’on fait perdre au malade. Comme nous l’avons vu précédemment, les évacuations sanguines locales peuvent suffire dans quelques cas pour favoriser la résolution des pneumonies légères, dans lesquelles la douleur prédomine sur la fièvre ainsi que sur tous les autres symptômes.
Les saignées locales sont également les seules qu’on doive se permettre chez les sujets affaiblis par l’àge ou débilités par les maladies antérieures, par la misère et par les privations. Chez les enfants de deux à quatre ans, il est peut-être prudent de ne pratiquer que des saignées locales; les saignées générales ne convenant guère qu’aux sujets plus âgés.
Les médecins ont été longtemps divisés pour savoir quelle était la veine qu’il était préférable d’ouvrir dans la pneumonie; les uns, fidèles à la doctrine des Arabes, voulaient que l’on fît la saignée du côté du corps opposé à celui de la douleur de poitrine; les autres, au contraire, embrassant l’opinion de Brissot et de l’Académie de Salamanque, suivaient une pratique toute différente (1).
(1) Mcckel, Lites de loco venue sectionis in pleurilidc, seculo XVI imprimis habitœ. Halte, 1793.
NOMBRE DE SAIGNEES.
L’immortelle découverte de Harvey fut même impuissante pour mettre fin à ces querelles, qu’il serait pour le moins ridicule de ressusciter aujourd’hui. Je dirai pourtant que même vers la fin du dernier siècle, les meilleurs praticiens s’occupaient encore de ces questions; Grimaud, entre autres, conseillait beaucoup de saigner du côté malade, les avantages de cette pratique lui paraissant démontrés par les expériences que Triller avait faites (1). Dans les pneumonies doubles ou dans les pneumonies unilatérales, mais étendues et qui s’accompagnent d’une fièvre intense et d’une grande oppression, on a conseillé, depuis Arétée (2), d’ouvrir simultanément une veine à chaque bras, afin d’obtenir un dégorgement rapide. Cette pratique a été conseillée par Huxham (3), par Triller (â), par J. Frank (5) et par plusieurs autres auteurs, comme leur ayant été plusieurs fois très-avantageuses. Huxham prétend même en avoir obtenu des effets surprenants; il paraît que Husson l’a expérimentée à l’Hôtel-Dieu, et l’on dit qu’il l’a fait avec quelque avantage (6). Toutefois, comme personne, que je sache, n’a publié des faits détaillés, il est impossible d’avoir une opinion un peu positive à cet égard; je ne puis moi-même rien en dire, ne l’ayant jamais essayée ou vu expérimenter par d’autres. Il m’a paru utile seulement que la veine fût largement ouverte, afin que le sang s’écoulât promptement; les sujets saignés de cette manière sont généralement plus vite et plus complètement soulagés que ceux chez lesquels le sang est sorti péniblement de la veine par un petit jet fréquemment interrompu. Cette remarque a été faite depuis longtemps.
§ 5. — Combien «le saignées faut-il faire, à «nulle distance
les unes des nutres faut-il les pratiquer? Appréciation des
différentes méthodes.
Les bons praticiens ont reconnu de tout temps qu’il était impossible de déterminer d’avance, même approximativement, le nombre de saignées qu’il fallait faire et la quanlité de sang qu’on pouvait retirer utilement aux individus atteints de pneumonie. L’observation
(1) Traité des fièvres, t. II, p. 86.
(2) De cur. morb. acut., lib. II, cap. 1, p. 94.
(3) Essai sur les fièvres, p. 228.
(4) Succincla commentatio de pleurilide ejusque curatione. Francfort, 1710.
(5) Pathologie interne, t. IV, p. 193, édit, de Bayle.
(6) Dictionnaire des sciences médicales, article Pneumonie, par Pinel et Bricheteau.
TRAITEMENT
de chaque jour leur avait eu effet démontré que la quantité de sang que l’on pouvait extraire devait être déterminée par l’àge et par l’état des forces du malade, par sa constitution, par son état antérieur de santé ou de maladie, par l’intensité de la fièvre, ainsi que par la violence des symptômes locaux et eu particulier de la douleur et de la dyspnée. Enfin, ils savaient aussi qu’il faut avoir égard à la constitution régnante, au génie épidémique, aux effets produits par une première évacuation sanguine, puisqu’il est des époques où les saignées échouent ou sont nuisibles, ainsi que Sydenham, Huxham et une foule d’autres l’ont plusieurs fois observé et signalé à l’attention des médecins. On voit, d’après ce court aperçu, de combien d’éléments il faut tenir compte, de combien de circonstances capitales il faut peser la valeur, pour s’élever à la connaissance des indications, science qui constitue sans contredit le point le plus difficile et le plus important de notre art.
On a pu se convaincre par la lecture de ce livre que la pneumonie était une maladie complexe, dont la physionomie change suivant une foule de circonstances individuelles ou extérieures; aussi les médecins, même ceux qui avaient le plus abusé des évacuations sanguines dans son traitement, n’avaient guère songé pendant longtemps à proposer une méthode fixe, invariable, une sorte de mesure à laquelle il fallait soumettre indistinctement tous les sujets.
La quantité de sang qu’on a conseillé de retirer aux sujets atteints de pneumonie a beaucoup varié suivant les époques et suivant les sectes médicales qui ont régné. En recherchant quelle fut la pratique des médecins les plus illustres, nous voyons qu’Hippocrate saignait modérément, et qu’ Asclépiade, quoique faisant généralement une médecine très-active, s’abstenait pourtant des évacuations sanguines dans la' péripneumonie. Celse, qui a si étrangement abusé des saignées, puisqu’il les conseillait même dans les cachexies, en était beaucoup plus sobre dans les inflammations thoraciques; il n’y avait recours que lorsque les forces n’étaient pas trop prostrées; dans le cas contraire, il se bornait à l’application de ventouses sèches. Galien, dont la pratique était, pour ainsi dire, calquée sur celle d’Hippocrate, employait la saignée beaucoup plus largement que le père de la médecine; il la poussait parfois jusqu’à la syncope, et lirait fréquemment dans un seul jour jusqu’à six cotyles de sang, c’est-à-dire environ 1587 grammes. Les médecins arabes, qui ont a peu près adopté les théories médicales et la pratique de l’école grecque, et Fernel, ce brillant commentateur de leurs ouvrages, saignaient modérément.
NOMBRE DE SAIGNEES.
Plus tard, les médecins naturistes Baillou, Duret et Houlier, serviles observateurs des préceptes de la médecine grecque, reconnaissant comme elle, ou plutôt exagérant l’influence de la force médicatrice, furent, comme Hippocrate, assez sobres dans l’application des remèdes actifs et de la saignée en particulier. Mais vers le xvne siècle, Sydenham (1) remit en vogue la saignée et la regarda presque comme le seul traitement à opposer à la pneumonie, comme la seule espérance pour triompher de la maladie. Ce grand médecin avait pour habitude, dès qu’il était appelé auprès d’un malade atteint de pneumonie, de lui tirer environ 312 grammes (lü onces) de sang. Si la douleur était vive, il réitérait la saignée dans la même journée, et faisait perdre autant de sang que la première fois. Il agissait de même le deuxième, le troisième et le quatrième jour, lorsque la douleur et les autres symptômes continuaient avec violence. Si la maladie et le danger diminuaient, ou si le malade était trop faible pour soutenir des saignées faites à des intervalles aussi courts, il se contentait d’en faire deux de suite, mettant entre les autres un jour ou deux de distance. Il était rare que Sydenham retirât moins de 1 kilogramme 250 grammes de sang. Il faut observer cependant que dans l’application de la méthode il avait égard à l’âge du sujet, a son degré de force, à la violence de la maladie, et qu’d modifiait en conséquence sa thérapeutique.
Depuis Sydenham, les saignées furent employées assez largement par la plupart des médecins du dernier siècle, Huxham y avait souvent recours coup sur coup. C’est ainsi que lorsque la maladie était intense et qu’une première saignée n’avait diminué ni la violence de la lièvre ni l’intensité de la douleur, il la réitérait au bout de huit, dix ou douze heures, quelquefois plus tôt; il ne tardait pas a en faire une troisième (2). Sarcone, dans l’épidémie de 176â, avait reconnu aussi que des saignées laites hardiment par une main discrète avaient amené la résolution d’un grand nombre de pneumonies; mais il était loin d’exagérer l’influence de ce remède, il conseillait la plus grande prudence dans son emploi, et il disait avec beaucoup de raison que quel que soit le degré de confiance qu’inspirent les observations heureuses de saignées pratiquées dans les maladies aiguës de poitrine, il convient que cette confiance ne se tourne jamais en audace (3); beaucoup de ses con-
(1) Médecine pratique, t. I, p. 406, édit, de Baumes.
(2) Essai sur les fièvres, p. 222.
(3) Maladies observées à Naples, t. I, p. 191.
TRAITEMENT
teraporains et de ses successeurs ont oublié ce conseil. Sauvages (1) traitait les pneumonies franches ( Peripn . vera) par des saignées qu’il renouvelait jusqu’à dix fois chez les adultes; le premier jour il tirait toutes les quaire heures environ 250 grammes (8 onces de sang) : par conséquent on voit que Sauvages enlevait environ 2 kilogrammes et demi (5 livres) de sang à ses malades, mais je ferai remarquer que ce célèbre nosographe n’avait conseillé ce traitement énergique que dans une seule forme de la pneumonie. Grimaud fut moins prodigue, il en revint à peu près à la pratique de Sydenham, car il conseillait dans la pneumonie inflammatoire de ne tirer à peu près que de 1 kilogramme et demi à 2 kilogrammes de sang en trois ou quatre saignées (2). Cullen essaya de remettre en vogue l’usage de saignées plus larges; il voulait qu’un adulte de force médiocre perdît, dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, environ 2 kilogrammes et demi de sang (3). Cette pratique fut même dépassée en France par Bosquillon qui, toutefois, ne fit pas de prosélytes à Paris. Parmi les médecins du dernier siècle qui ont mis la plus sage réserve dans l’emploi de la saignée pour le traitement de la pneumonie, je dois citer Lieutaud; il s’éleva avec force contre quelques-uns de ses contemporains, qui, partisans d’une méthode exclusive, n’hésitaient point à ordonner dix à quinze saignées et même plus, à tous ceux qu’ils traitaient d’une inflammation de poitrine. Lieutaud, par contre, ne faisait en général que trois ou quatre saignées de 312 à 375 grammes (10 à 12 onces), dans le cours des deux ou trois premiers jours; et il était rare qu’il y revînt, à moins de quelque accident pressant. Ce médecin résume sa pensée en disant que les cas qui demandaient huit saignées étaient fort rares, que ceux qui en exigeaient moins étaient communs (4).
Les médecins de l’école de Vienne ont, pour la plupart, employé les saignées d’une manière assez large dans le traitement de la pneumonie, sans oser néanmoins fixer d avance la quantité de sang qu’on devait retirer. Van Sxvieten est celui qui peut-être a pratiqué les évacuations sanguines avec le plus de réserve, tandis que Quarin, son élève et son successeur, insistait davantage sur ce moyen, et répétait la saignée jusqu’à ce que la respiration fût devenue plus libre (5). Chacun sait que Sloll employait généralement
(1) Nosologia melliodica. Amsterdam, 1763, t. II, pars I, p. 496.
(2) Tome II, p. 85.
(3) Éléments de médecine, t. I, p. 260.
(4) Médecine pratique, t. I, p- 348.
(5) Traité des fièvres cl inflammations, t. II, p. 159.
NOMBRE DE SAIGNÉES
lia saignée avec beaucoup plus de réserve; dans quelques cas pourtant il saignait largement ou bien il donnait l'émétique. Stoll d ail- I leurs n’était point exclusif, quoiqu’on ait prétendu le contraire, et < c’est pour cela qu’il doit être compté au nombre des meilleurs I praticiens qui ont honoré le dernier siècle. Hildenbrand, son digne : successeur, n’a indiqué aucune règle fixe pour l’emploi de la sai- :gnée, qu’il proportionnait à l’état du pouls et des torces, à la ditificulté de la respiration; cependant il était avare de saignées répéi tées, et si les congestions locales étaient trop tenaces, il avait recours ;à la méthode révulsive (1).
Jean-P. Frank a presque toujours été partisan des saignées copieuses, il conseillait de tirer du sang par une large ouverture, et de répéter celte opération à intervalles assez rapprochés pour que les effets de la première ne fussent pas détruits avant la seconde (-2). P. Frank a peut-être, dans un grand nombre de cas, abusé des évacuations sanguines; son fils Joseph rapporte en effet que, de 1789 à 1790, il avait vu son père faire à la clinique de Pavie, douze, quinze et même un plus grand nombre de saignées; malgré ce traitement énergique, et peut-être à cause de lui, la mortalité était très-considérable ( enormis erat funerum numerus , dit-il), tandis que dix ans plus tard, à l’Institut clinique de Vienne et à l’hôpital général de cette ville, pendant les années 1798, 1799 et 1800, il était rare qu’on pratiquât même une seule saignée, et cependant la mortalité fut moindre qu’à Pavie. J. Frank blâme avec raison ces deux extrêmes, il conseille une pratique plus sage, et proportionne le nombre et l’abondance des saignées à l’état des forces du sujet. Deux ou trois saignées lui suffisent pour les pneumonies médiocrement intenses; pour celles qui sont plus graves, il n’en a jamais pratiqué plus de cinq dans l’espace de vingt ans (3).
En résumé, si nous recherchons comment les médecins qui nous ont précédés employèrent les émissions sanguines dans le traitement de* la pneumonie, nous voyons, que suivant les théories et les doctrines prédominantes de chaque époque, les saignées furent faites plus ou moins nombreuses et plus ou moins abondantes. Plusieurs médecins de l’école d’Alexandrie, et de la secte des dogmatiques, enfin quelques-uns de ces théoriciens que Laennec appelle avec raison les hérétiques de la médecine, ont osé plusieurs fois proscrire ce puissant remède ; d’autres, donnant dans un excès
(1) Médecine pratique, 1. 1, p. 88.
(2) Traité de médecine pratique, traduit par Goudareau, t. I, p. 1G7.
(3) Pathologie interne, t, IV, p. 19A, édit, de Bayle.
TRAITEMENT
contraire, ont proposé de retirer plus de h ou 5 kilogrammes de sang ; mais les praticiens sages, également éloignés des deux méthodes extrêmes, employaient des saignées modérées, qu’ils proportionnaient toujours à l’état des forces, à l’intensité de la maladie; aucun n’avait jamais songé à en soumettre l’emploi à certaines règles fixes.
Si nous recherchons maintenant quel est l’état actuel des opinions dans le monde médical sur la mesure dans laquelle on doit employer les émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie, nous voyons, comme dans l’antiquité, quelques médecins, en petit nombre, proscrire tout à fait cette médication ; d’autres, au contraire, l’emploient avec une vigueur et une persistance peu communes et qui rappellent la pratique de quelques-uns des médecins des derniers siècles. Il n’est pas rare, par exemple, de voir les élèves de Rasori (1) et de Tommasini, en Italie, pratiquer à l’exemple de leur maître, quatorze, seize et même vingt saignées de à à 500 grammes chacune, dans le cours de la pneumonie, et retirer en quelques jours, jusqu’à cinq, huit et même, dit-on, 10 kilogrammes de sang à leurs malades, qui souvent prennent en outre des doses considérables de tartre stibié. C’est aux universités de Parme, de Milan et de Pavie que les saignées furent employées avec le plus de vigueur; on les pratiqua souvent d’après certaines règles à peu près fixes, comme on pourra s’en convaincre par les détails qui m’ont été communiqués sur le traitement auquel on soumettait les individus atteints de pneumonie qui entraient à la clinique de Pavie.
Dès l’arrivée du malade à l’hôpital, on pratique une saignée de 500 grammes le matin ; au milieu du jour, la veine est ouverte de nouveau et l’on retire la même quantité de sang; enfin dans la soirée on fait subir au patient une nouvelle perte de sang aussi abondante que les deux premières. Le second jour, on se borne à tirer un kilogramme de sang en deux fois (2 livres); le troisième jour et les jours suivants, on ne fait plus que deux saignées de 187 à 375 grammes (de 6 à 12 onces) ; en sorte qu’au bout de six ou sept jours, le malade a perdu 5 kilogrammes de sang (10 livres). Il paraît que cette méthode s’applique sans trop tenir compte de l’apparence générale du malade ou de la force de la constitution. On prétend à
(1) Voyez le mémoire de Rasori, Archives générales de médecine , lrc série, t. IV. — Bibliothèque de thérapeutique de Bayle. Paris, 1828, t. 1, p. 198. — Consultez l’ouvrage de Tommasini, intitulé: Prospectus sur les résultats obtenus dans la clinique médicale de Bologne , depuis 1823 jusqu'en 1828. \oyez, dans le Traité de thérapeutique de Giacomini, t. V, p. 321 (texte italien), ce que cet auteur a dit à propos du nombre des saignées dans la pneumonie, etc.
NOMBRE DE SAIGNEES.
Pavie que lorsque les malades entrent à l’hôpital dans les trois premiers jours de leur pneumonie, ils guérissent généralement par la méthode que je viens d’indiquer, puisque la mortalité serait à peine d’un dixième. On dit aussi que ce traitement énergique empêche le plus souvent la pneumonie de passer à l’état d’hépatisation (1).
J’aurais beaucoup désiré pouvoir apprécier les bienfaits ou les dangers de cette méthode, d'après les relevés des cliniques d’Italie, mais je n’ai pu me procurer aucun document de ce genre. Aussi je m’abstiendrai de porter aucun jugement sur la pratique des médecins italiens, et je me garderai bien surtout de juger leur thérapeutique, d’après les résultats que nous obtenons chez nous par des méthodes plus ou moins analogues; car ce serait imiter ces théoriciens audacieux qui appliquent à tous les pays ce qu’ils ont à peine observé dans un seul. Nous devons, au contraire, reconnaître avec Baglivi, que d’un pays à l’autre on est souvent forcé de varier les moyens de curation, et qu’il n’y a pas plus de médecine universelle pour tous les climats que pour toutes les maladies (2).
En France, la grande majorité des médecins ne suit aucune méthode exclusive dans le traitement de la pneumonie. La plupart reconnaissent qu’on ne saurait déterminer d’une manière générale, ni le nombre des saignées qu’on doit faire, ni la quantité de sang qu’on doit retirer chaque fois, ni l’époque de la maladie à laquelle il faut renoncer à ce moyen puissant; ils conseillent de répéter la saignée autant que l’exige la persistance de l’inflammation et l’état des forces. Chomel, qu’on a signalé très à tort comme un des antagonistes de la saignée, reconnaît au contraire qu’on pouvait avec avantage répéter les pertes de sang trois ou quatre fois par jour au début de la maladie, lorsque la faiblesse du sujet n’y mettait pas obstacle; mais il était trop sage pour regarder cette pratique compte étant applicable au plus grand nombre des cas. Chomel s’est élevé également contre les prétentions de ceux qui ont cru pouvoir fixer approximativement la quantité de sang qu’on peut tirer dans une pneumonie; évaluations, dit-il, qui n’ont aucune utilité en ellesmêmes, et qui ne sont pas sans inconvénients. Il démontre, en effet, que la soustraction d’un kilogramme 250 grammes, que Sydenham
(1) Ces détails ont été envoyés par d’Espine (de Genève) à M. Louis, qui a bien voulu m’en donner connaissance. M. d’Espiue les a recueillis en 1840, en Italie, au congrès scientifique de Turin, où ils lui furent communiqués par le docteur Dubini, chef de la clinique médicale de l’hôpital de Pavie.
(2) Voyez Cabanis, Happons du physique et du moral ; 9e mémoire, De l’influence des climats, § 12. (8e édit., par L. Peisse. Paris, 1844, p. 410.)
TRAITEMENT
conseille de faire dans les pneumonies, ne peut suffire si le sujet est robuste et la maladie intense; elle est trop considérable au contraire si l’affection est bénigne et le sujet d’une constitution faible. M. Louis ne reconnaît également aucune règle fixe dans l’emploi de la saignée. Enfin M. Andral, tout en admettant que la pneumonie est la maladie dans laquelle il serait peut-être permis de prodiguer le plus les évacuations sanguines, ne se hasarde point cependant à imposer des limites, et reconnaît qu’il y a des sujets qui, en raison de leur constitution, beaucoup plus qu’en raison de leur âge, ne peuvent supporter des pertes de sang abondantes et répétées.
Depuis une trentaine d’années , M. Bouillaud préconise les émissions sanguines faites à certaines doses et â des temps fixes et déterminés, comme étant souveraines contre la plupart des maladies inflammatoires et contre la pneumonie en particulier. Mais avant d’examiner sur quelles données reposent les opinions de ce professeur, je dois exposer son traitement tel qu’il l’a primitivement indiqué (1).
Supposons une péripneumonie d’une étendue et d’une intensité moyennes, au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte d’une force et d’une constitution ordinaires: voici comment il convient, selon M. Bouillaud, d’appliquer la méthode des émissions sanguines.
Premier jour . — Une saignée du bras de quatre palettes le matin, une seconde le soir de trois à quatre palettes. Dans l’intervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses scarifiées, de manière à obtenir trois palettes de sang environ.
Deuxième jour. — Une troisième saignée de même quantité que les deux premières, et si la douleur de côté persiste, on réitérera l’application des sangsues ou des ventouses.
Troisième jour. — La plupart des péripneumonies du premier degré sont arrêtées et pour ainsi dire jugulées dès le troisième jour du traitement; si la pneumonie résiste encore le troisième jour, il faut sans hésiter pratiquer une nouvelle saignée générale de trois à quatre palettes.
Quatrième jour. — La péripneumonie, même quand elle est parvenue au second degré, résiste rarement au delà du quatrième jour; dans les cas où il en est ainsi, on peut pratiquer encore une nouvelle saignée, mais le plus ordinairement il est mieux d’y renoncer, et d’appliquer un large vésicatoire sur le côté malade.
(1) Dictionnaire de médecine et de chirur. frai. Paris, 1835, t. XIII, p. 408, art. Pneumonie.
NOMBRE DE SAIGNÉES
En .règle générale, on ne doit renoncer décidément aux émissions sanguines, que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé; si, comme toutes les règles générales, celle-ci comporte quelques exceptions, elles sont très-peu nombreuses.
Cinquième et sixième jours. — Il ne s’agit plus que de surveiller attentivement l’état du malade. Dans les cas les plus ordinaires, la résolution s’opère rapidement, et déjà l’appétit commence à se faire sentir. Dans quelques cas exceptionnels, une réaction, une sorte de recrudescence se manifeste et l’on peut être réduit à revenir, mais avec plus de réserve et de sobriété, aux émissions sanguines. Il semble à M. Bouillaud que c’est alors ou jamais qu’on pourrait tenter avec quelque avantage le tartre stibié à haute dose.
On peut varier la formule que je viens d’exposer; quelquefois au lieu de deux saignées en un seul jour à la dose indiquée, M. Bouillaud n’en fait qu’une de cinq à six palettes. Comme la plupart des malades arrivent à l’hôpital dans l’après-midi, ils ne sont saignés qu’une seule fois le premier jour de leur entrée, et c’est le lendemain qu’ils sont saignés matin et soir et qu’une application de sangsues ou de ventouses scarifiées est pratiquée dans l’intervalle des deux saignées.
Ainsi dans le traitement dont je viens de parler, les malades perdraient de quatre à cinq livres de sang.
Les pneumonies légères, c’est-à-dire à la fois peu étendues et au premier degré, ne datant que d’un jour ou deux, sont enlevées ordinairement, d’après M. Bouillaud, après la troisième émission sanguine. Quant aux pneumonies plus graves qui envahissent la majeure partie des deux poumons et qui sont parvenues au deuxième ou au troisième degré , il faut porter quelquefois les saignées du bras jusqu’à sept, huit et même neuf, sans préjudice des émissions sanguines locales, telles qu’elles ont été précédemment indiquées. *
Quant aux pneumonies qui envahissent la totalité du poumon ou qui, sans être aussi vastes, sont décidément parvenues à la troisième période, elles tuent le plus souvent les malades avant qu’on ait eu le temps de pousser aussi loin les saignées.
Le traitement dont je viens d’exposer les principes est connu généralement aujourd’hui sous les noms de formule des saignées coup sur coup , ou de méthode jugulante , ou de méthode de M. Bouillaud. On voit que cette manière de faire les saignées, de les doser, n’est qu’une imitation de la pratique suivie par quelques médecins italiens; la seule différence qui les distingue, c’est que
TRAITEMENT
M. Bouillaud remplace par des ventouses ou par des sangsues la saignée générale que l’on pratique en Italie au milieu du jour. Je ne sais si c’est là un bien grand perfectionnement apporté à la méthode.
On voit que M. le professeur Bouillaud a cherché à soumettre à des règles à peu près fixes le traitement de la pneumonie. Je ne saurais accepter cette idée; j’ai prouvé précédemment que la thérapeutique des inflammations pulmonaires n’était pas susceptible de cette précision mathématique, et qu’en voulant déterminer d’avance le nombre des saignées à faire et la quantité de sang qu’il faudrait retirer, on s’expose à de graves inconvénients, dont le moindre serait d’affaiblir inutilement quelques malades. La saignée est certainement de toutes les méthodes thérapeutiques celle qui est le moins susceptible d’être formulée ou d’être soumise, je ne dis pas à certaines lois fixes, invariables, mais je dirai presque approximatives. Les eflets d’une saignée intempestive sont irréparables, il faut donc n’y avoir recours que lorsque l’indication est évidente, je dirais volontiers urgente; il faut la proportionner à l’étendue, à l’intensité de la maladie, aux forces des sujets, etc.; dans la formule que je critique, ces principes ne sauraient être observés. M. Bouillaud proteste, il est vrai, contre cette accusation; il affirme qu’il a égard à toutes les circonstances individuelles ou extérieures qui peuvent modifier le traitement; mais il m’a paru souvent que la pratique n’était pas toujours en harmonie avec les professions de foi: le lecteur pourra s’en convaincre aisément en parcourant les observations publiées par M. Bouillaud lui-même. Il faut, en effet, qu’un individu qui a une pneumonie soit saigné quatre fois dans les vingt-quatre heures, car c’est la base de la formule nouvelle. M. Bouillaud, voyant son malade à la visite du malin, lui prescrit aussitôt, et comme une nécessité de sa position, trois évacuations sanguines. Elles seront faites dans la journée; on ne s’inquiète guère de savoir l’effet que la première aura produit pour pratiquer la seconde; la troisième sera faite aussi sans connaître les changements qui ont pu survenir dans l’intensité et dans la marche de la maladie depuis la dernière perte de sang; et cependant qui n’a vu des pneumonies qui, après la première ou après la seconde saignée, présentent un amendement assez notable dans les principaux symptômes, pour que la prudence conseille de s’abstenir désormais d’un traitement actif, qui ne pourrait avoir d’autre résultat que d’affaiblir inutilement les malades et de contrarier peut-être la marche régulière de la maladie? Oui, je dis encore qu’une formule des saignées coup sur coup est nécessairement aveugle. Comme
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(toutes celles qui ont été prônées jusqu’à ce jour, elle est incapable d’être accommodée aux diverses exigences que chaque cas individuel présente. Il me serait facile de justifier ces assertions ipar de nombreux exemples : je ne citerai que le suivant. M. Bouilliaud rapporte (1) l’observation d’un homme âgé de trente-six ans, 'épuise pur un diabète sucré (ce sont les expressions de l’auteur), et (qui fut pris d’une pneumonie intercurrente. Quoique ce malheureux ll’ùt réduit à un état d’émaciation considérable, et que lapneumoinie revêtît chez lui la forme adynamique, M. Bouillaud n’hésita pas i à lui faire pratiquer trois saignées de 375 grammes chacune (12 onces) ; ce traitement ne l’empêcha pas de succomber avant la lün du premier septénaire. Beaucoup de médecins seront sans doute .•surpris que l’on ait osé tirer plus d’un kilogramme de sang à un i malade déjà épuisé, et qui soutirait depuis quatorze mois et demi; ic’était peut-être ici le cas de s’abstenir tout à fait, et de traiter (d’emblée cette pneumonie par les préparations antimoniales et par Iles révulsifs cutanés. M. Bouillaud ne partage pas cette opinion, car :son seul regret est de n’avoir pas employé avec rigueur la formule ides saignées coup sur coup (2)! C’est-à-dire que le patient auquel ion a osé faire trois saignées malgré son état d’épuisement, en aurait :subi pour le moins quatre, et probablement davantage, si on lui leût appliqué la formule jugulante. M. Bouillaud déclare que si un icas pareil au précédent se présentait désormais à son observation, iil le soumettrait à la rigueur de sa formule. Ce fait n’a pas besoin (d’être commenté; il prouve la vérité de ce que je disais à l’instant, • à savoir, que la formule proposée par M. Bouillaud est dangereuse, (Car elle est aveugle; elle tend à ployer tous les faits sous un même niveau, et à faire considérer toutes les pneumonies comme identi- ■ qvies. On pourrait peut-être aussi en conclure que la pratique de M. Bouillaud a été à une certaine époque plus exclusive encore que sa formule rie semblerait l'indiquer.
On a essayé de justifier par des faits cliniques, les prétentions de la formule jugulante. Des observations particulières, des résumés, des tableaux statistiques ont été publiés par M. Bouillaud ou par ses élèves. Tous ces fa i ts qu’on invoque pour prouver la supériorité de la formule des saignées coup sur coup, sont moins nombreux qu’ils ne paraissent au premier abord; car à l’exception des vingtsix observations que M. Bouillaud a données en 1837 dans sa cli-
(1) Clinique médicale de l’hôpital de la Charité. Paris, 1837, t. II, p. 18, observ. 3.
(2) Môme ouvrage, p. 23.
nique, tous les autres publiés complètement, je crois, dans le Journal hebdomadaire , ont été ensuite reproduits et commentés dans deux ouvrages différents de M. Bouillaud. Enfin les soixantequinze cas qu’un de ses élèves a présentés cà l’Académie de médecine, sont ces mêmes observations que nous connaissons depuis longtemps ; observations dont j’ai démontré le peu de valeur, en 4 835 dans mon Mémoire sur la pneumonie (1).
11 faut convenir pourtant que les matériaux de ce dernier travail, qui n’est en définitive qu’une quatrième édition, ont été disposés de manière à induire bien facilement en erreur. On fait un choix de cinquante-six cas de pneumonies, les unes bénignes, ayant guéri par les seuls émollients; beaucoup n’avaient pas encore dépassé le premier degré ou bien n’étaient parvenues qu’incomplétement à l’état d’hépatisation rouge: or, sur ces cinquante-six pneumonies, deux seulement eurent une issue funeste; et l’on a soin de faire remarquer que la méthode était innocente de la mort des malades (2); on prétend même qu’ils ont succombé par accident, peut-être par leur faute, et nullement par suite de l’insuffisance du traitement, car celui-ci est regardé comme étant à peu près infaillible (3). Avant de passer à une autre série de faits moins favorables, l’auteur s’extasie sur les bienfaits d’une méthode qui a été assez efficace pour guérir cinquante-quatre malades sur cinquante-six, comme s’il était possible de tirer aucune conclusion rigoureuse de cas aussi dissemblables; comme si l’on pouvait juger de l’efficacité d’une méthode de traitement par une série de faits dont les uns étaient peu graves, et dont les autres appartenaient à des individus traités autrement que par la formule des saignées coup sur coup. C’est ainsi qu’un tiers des malades a guéri, soit par les émollients seuls, soit par cette méthode antiphlogistique que M. Bouillaud nomme classique, non sans quelque dédain; par conséquent on ne saurait accepter les succès obtenus par elle, et surtout on ne peut en faire honneur à la formule : il faut donc les écarter. Il ne reste plus alors que trente-cinq malades, dont deux seulement ont succombé. Certes ce succès est assez beau pour qu’on ne cherche pas encore à l’enfler, en y ajoutant des faits qui ne lui appartiennent pas. Cependant, après avoir annoncé avec quelque pompe qu’on n’avait perdu qu’un vingt -huitième des malades, l’au-
(1) Voyez Journal hebdomadaire. 1836, t. III. — Dictionnaire en 15 vol., article Pneumonie; — Philosophie médicale de M. Bouillaud; — Clinique de la Charité, t. II ; — Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1840, t. VIII.
(2) Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1840, t. VIII, p. 364.
(3) Bouillaud, Philosophie médicale , p. 357.
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leur est obligé pourtant, à la fin de son mémoire et comme règlement de compte définitif, de nous accuser une mortalité d’un huitième trois quarts, ce qui d’ailleurs n’est pas encore parfaitement exact. Mais, somme toute cependant, le résultat obtenu est encore très-favorable; il nous sera facile plus tard d’en expliquer la cause et de la trouver ailleurs que dans l’application de la formule que je critique.
J’ai dû signaler à l’attention cette nouvelle manière de grouper les faits ; elle est des plus vicieuses ; elle est de plus très-dangereuse pour le lecteur; elle en a sans doute imposé même au médecin éminent qui fut chargé de présenter à l’Académie de médecine un rapport sur le travail que je critique en ce moment. M. Rayer conclut, en effet, sans restrictions, sans commentaires « que la méthode de traitement, formulée par M. Bouillaud, appliquée dans les soixante-quinze cas de pneumonie franche et primitive, a réussi au delà de toute proportion connue, pour le premier et pour le second degré de la pneumonie : un mort seulement sur vingtcinq malades (1). » Évidemment une pareille conclusion ne découle nullement de l’analyse rigoureuse des observations dont je parle.
Les faits invoqués par M. Bouillaud en faveur de sa méthode sont-ils d’ailleurs aussi concluants qu’on le dit? Lorsque ce professeur publia en 1836 (2) des relevés statistiques pour prouver la supériorité de sa formule, je lui lis remarquer que les résultats favorables qu’il indiquait, ne pouvaient avoir aucune valeur, parce qu’il avait omis de tenir compte de toutes les circonstances qui ont de l’influence sur la marche et sur l’issue de la pneumonie, comme l’étendue et la gravité de la maladie, mais surtout l’âge des individus. M. Bouillaud s’était contenté, en effet, de présenter à ses lecteurs des résultats bruts, c’est-à-dire qu’après avoir réuni tous ses faits, il avait additionné ie nombre des succès et des revers, et avait cru’pouvoir résoudre le problème par cetle simple opération arithmétique.
Comme on le pense bien, M. Bouillaud a réclamé vivement contre cette grave accusation; il m’a cité plusieurs fragments de ses ouvrages pour me prouver qu’il tenait compte, comme nous, de toutes les circonstances qui peuvent modifier le traitement de la pneumonie. Certes, je reconnais volontiers que M. Bouiîlaud donne ces conseils; je les avais lus dans ses écrits avant qu’il voulût bien me
(1) Rayer, bulletin de l'Académie royale de médecine, t. IV, p. klï.
(2) Traite de philosophie médicale. Paris, 1836.
grisolle. 38
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les rappeler; je lui reproche seulement de n’en avoir pas fait toujours l’application, et si ce professeur, au lieu de me citer de longs passages de sa Philosophie medicale , avait bien voulu nous dire l’àge moyen de ses malades, le nombre de pneumonies qu’il avait vues au premier ou au second degré, il eût complètement répondu à l’objection. Les soixante-quinze faits sur lesquels j’argumentais, ayant été publiés postérieurement par un de ses élèves dans les Mémoires de l'Académie de médecine , j’ai pu m’assurer que les objections que j’avais faites étaient très-fondées; j’espère que le lecteur partagera bientôt à cet égard toutes mes convictions.
Sur les soixante-quinze observations de M. Bouillaud, il n’y en a réellement que quarante-neuf dans lesquelles on ait suivi la véritable formule ; chez les vingt-six autres malades, dont quelques-uns ont succombé, on a employé pour tout traitement les préparations an timo niées ou les émollients, et lorsqu’on a saigné, les évacuations sanguines ont élé faites suivant les anciens errements, de sorte que je n’ai pas dû leur attribuer ni les succès, ni les revers qui en étaient résultés. Reste donc quarante-neuf malades traités par la méthode des saignées coup sur coup. Sur ce nombre, six seulement ont succombé, ce qui élève la mortalité à un huitième au lieu d’un huitième trois quarts, presque neuf, qui était le chiffre qu’on avait trouvé en comprenant indistinctement tous les faits. Cependant ce résultat est encore très-avantageux; mais doit-on en faire exclusivement honneur au traitement que M. Bouillaud a suivi? Je ne le crois pas ; car en étudiant les faits recueillis à la clinique de ce professeur, on trouve la coïncidence de plusieurs circonstances heureuses, qui ont dû exercer une grande influence sur la terminaison de la maladie, et dont il faut avant tout tenir compte pour pouvoir apprécier sainement les effets des méthodes thérapeutiques.
Ce qui nous frappe tout d’abord, c’est 1 âge généralement peu avancé des malades, dont la moyenne était à peine de trente-trois ans. Or, si l’on se rappelle ce que j’ai précédemment établi, savoir, que de trente à quarante ans, la pneumonie, traitée par la méthode ordinaire ou par le tartre stibié, donne à peine à l’hôpital une mortalité d’un septième, on s’expliquera facilement, par cette circonstance seule, pourquoi les individus qui furent traités suivant la formule des saignées coup sur coup, et qui avaient à peine atteint l’àge moyen de trente-trois ans, n’ont présenté qu’une mortalité d’un huitième. J’avais donc raison lorsque je reprochais à M. Bouillaud de n’avoir nullement tenu compte de l’àge de ses malades pour la saine appréciation des résultats thérapeutiques. Cette con-
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sidération de l’âge nous explique aussi pourquoi M. Bouillaud a pu, presque impunément, employer sa méthode sur un grand nombre de ses malades ; la vitalité qu’on trouve chez les sujets jeunes a pu seule faire équilibre aux effets fâcheux des émissions sanguines pratiquées d’une manière trop libérale.
Si M. Bouillaud a trouvé pour son traitement un utile auxiliaire dans l’âge de ses malades, on peut dire aussi qu’il a été également favorisé par l’état encore peu avancé de la pneumonie, chez un grand nombre de sujets. C’est ainsi que sur les quarante-neuf malades dont je parle, il y en a seize dont la pneumonie n’avait pas encore dépassé le premier degré ; chez dix, les deux premiers degrés étaient combinés; enfin l’état d’hépatisation n’était parfaitement confirmé que sur treize d’entre eux.
Les circonstances heureuses dont je viens de parler se retrouvent dans les observations de pneumonies que M. Bouillaud a rapportées dans sa Clinique médicale. Un voit, en effet, que l’âge moyen de ses malades n’était guère que de trente-trois ans; la pneumonie existait huit fois au premier degré, dix fois les deux premiers degrés étaient réunis, huit fois seulement le deuxième degré existait seul dans tous ou dans presque tous les points envahis par l'inflammation. Les succès de M. Bouillaud s’expliquent donc très-aisément à la fois par l’âge peu avancé de ses malades, ainsi que par le grand nombre de pneumonies bénignes ou peu graves qu’il a traitées. 11 y a encore une autre condition qui peut aussi entrer en ligne de compte lorsqu’il s’agit d’interpréter les résultats d’une méthode thérapeutique sur la terminaison des pneumonies : je veux parler de l’influence qu’exerce le sexe des individus.
Nous avons vu précédemment que la pneumonie était sensiblement moins grave chez l’homme que chez la femme ; que chez celle-ci, en effet, la maladie, toutes choses égales d’ailleurs, avait plus souvent une issue funeste que chez le premier. Il en résulte que dans toute statistique qu’on présente sur la pneumonie, il faut de toute nécessité déterminer dans quelle proportion exacte les individus de l’un et de l’autre sexe ont été frappés. Or, dans les relevés de M. Bouillaud, le nombre des femmes est très- peu considérable : on n’en compte guère que 8 sur 100 malades (1) ; elles forment donc à peine le douzième du nombre total, tandis que dans les faits qui nous ont servi à la rédaction de ce traité, la proportion des femmes
(1) Dans les 75 cas rapportés dans le tome VIII des Mémoires de l’Académie de médecine, il y a sept femmes, et dans les 26 rapportés dans le tome II de la Clinique medicale de l'hôpital de la Charité , on n’en trouve qu’une.
TRAITEMENT
est entre un quart et un cinquième. On conçoit aisément combien une pareille différence doit influer sur le chiffre de la mortalité.
On peut se convaincre, d’après ce que je viens de dire, de combien d’éléments secondaires il faut tenir compte pour apprécier rigoureusement l’influence des agents thérapeutiques. On voit encore que pour prouver l’efficacité d’une méthode quelconque de traitement, il ne suffit pas d’additionner simplement le nombre des succès et des revers, et de tirer ensuite une conclusion. En procédant ainsi, on ne ferait guère autre chose qu’une œuvre de bureaucratie assurément fort peu intelligente, et qui aurait pour nous moins de valeur que les résultats approximatifs que donnerait un observateur attentif. 11 faut le redire encore, car trop de personnes s’obstinent à ne pas vouloir l’entendre : la statistique médicale, telle que la comprend l’école d’observation, ne consiste pas seulement à aligner des chiffres, mais nous analysons les faits avant de les compter, et nous cherchons à apprécier toutes les circonstances qui, de près ou de loin, peuvent avoir de l’influence sur la maladie. Nous croyons enfin avec Zimmerman, l’un de nos plus grands médecins philosophes, que la seule voie de découvrir tout ce qui se trouve dans un objet, est de l’examiner en détail et de le décomposer, jusqu’à ce que l’objet entier devienne si simple, qu’on ne puisse plus l’analyser davantage (1). Celte méthode, comme on le voit, exige beaucoup de temps, de peine, de sacrifices, elle conduit lentement à un but, mais elle y conduit plus sûrement.
Je pense que le lecteur est actuellement suffisamment éclairé sur la valeur des résultats proclamés par M. Bouillaud et par son école. On voit maintenant si c’est aux saignées coup sur coup, ou aux circonstances heureuses dans lesquelles les malades étaient placés, qu’il faut attribuer l’abaissement du chiffre de la mortalité chez les pneumoniques traités à l’hôpital de la Charité.
Après avoir démontré que M. Bouillaud ne guérissait pas un plus grand nombre de malades par sa méthode que par les traitements ordinaires, il nous reste à discuter si les saignées ont eu quelque heureuse influence sur la durée totale de la maladie, ainsi que sur celle des principaux symptômes.
M. Bouillaud a dit que par sa formule des saignées coup sur coup il guérissait les pneumonies beaucoup plus vite que par la méthode ordinaire de traitement; il a calculé, en effet, que sa formule, comparée au mode de traitement adopté par M. Cliomel et
(1) Traité de l’expérience, livre III: De l’esprit d'observation, t. I, p. 176, traduit de l'allemand par Febvrc. Paris, 1774.
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M. Louis, avait l’avantage sur celui-ci de diminuer d'un peu plus de la moitié la durée de la maladie (1). M. Bouillaud ajoute que la véritable cause de cette énorme différence dépend uniquement du traitement qu’on a adopté; et il ajoute que ce qu’il avance n’est point une hypothèse , mais une chose parfaitement démontrée; telle n’est pas ma pensée.
En lisant avec attention les résumés et surtout les observations particulières publiées par M. Bouillaud., on arrive très-souvent à des conclusions bien différentes des siennes. M. Bouillaud m’a paru surtout moins bien inspiré lorsqu’il veut apprécier la durée d’une maladie. Depuis qu’il fait de la statistique, je crains qu’il ne se soit toujours trompé sur ce point. Nous avons vu, pendant longtemps, ce professeur prendre pour la durée de la maladie la durée du traitement ; pour les malades reçus dans les hôpitaux, qui ne réclament nos soins qu’après trois, quatre, six, huit et dix jours de maladie, M. Bouillaud ne tenait aucun compte de cette première période, et il faisait dater la guérison ou la mort de ses malades à partir du jour ou ils étaient entrés à l'hôpital. Cette manière assez insolite de compter, dont j’ai signalé le premier tous les inconvénients, il y a bientôt une trentaine d’années, à l'occasion des tableaux que publiait M. Bouillaud (2), était, comme on le conçoit aisément, tout à l’avantage de la formule des saignées coup sur coup. J’ai démontré, par exemple, qu’une série de vingt-deux individus chez lesquels la durée moyenne de la maladie aurait été, d’après M. Bouillaud, de neuf jours environ, se trouvait être de quinze; lorsqu’on voulait compter comme tout le monde, c’est-àdire depuis le début des premiers accidents jusqu’à la convalescence. On voit que par le procédé qu’il adoptait, M. Bouillaud réalisait, en faveur de sa méthode, un bénéfice de plus du tiers dans la durée totale de la maladie. Ce médecin paraît avoir compris le vice d’un pareil calcul, car il l’a abandonné sans le défendre. Cependant M. Bouillaud n’a pas voulu s’astreindre encore à compter comme tout le monde; s’il l’eût fait, les résultats qu’il aurait obtenus eussent été l’arrêt de mort de sa méthode. Il a adopté un autre système : il a très-arbitrairement rapproché le terme de la convalescence, de sorte que le bénéfice qu’il trouvait autrefois dans la première période de la maladie, il le réalise maintenant à la fin. Ceci prouve que M. Bouillaud comprend très-bien le système
(1) Clinique médicale, t. II, p. 209.
(2) Philosophie médicale. — Voyez en particulier le septième et le neuvième tableau, p. 567 et 370.
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des compensations, mais il n’adopte pas moins une méthode de compter que je crois être aussi vicieuse que la première; il ne saurait donc être autorisé à comparer ses résultats aux nôtres, ni à ceux obtenus antérieurement par Chomel et par M. Louis.
Lorsque M. Bouillaud prenait la durée du traitement pour la durée de la maladie elle-même, il faisait dater la guérison commençante ou la convalescence de l’époque où la lièvre ayant complètement cessé, les malades pouvaient supporter quelques aliments légers, sans en être incommodés (1) : c’était apprécier alors fort justement ce qu’on doit entendre par convalescence. Plus tard, M. Bouillaud ayant été forcé de compter à partir du début des premiers accidents, et voulant cependant continuer à jouir d’un bénéfice que je tins pour illégitime, a fixé le commencement de la convalescence « l’époque ou les signes caractéristiques de lu pneumonie et le mouvement fébrile ont presque entièrement disparu, et à laquelle il commence ci donner des bouillons (2), comme si l’on était autorisé à regarder comme guéris des malades chez lesquels le mouvement fébrile n’est pas encore complètement éteint.
M. Bouillaud est libre, jusqu’à un certain point, de calculer autrement que tous; il court le risque d’être critiqué et de ne pas convaincre; mais il augmente ses torts lorsqu il accuse injustement ses confrères de faire comme lui. J’ai été fort surpris que mon éminent collègue ait pu croire que M. Louis fixait la convalescence à la même époque que lui (3). Mais loin de là M. Louis déclare, au contraire (à), qu’il avait fixé pour tous les sujets dont il parle : « d’une » part, le début de l'affection à l’époque où ils ont éprouvé un mou- » veinent fébrile plus ou moins violent, promptement suivi ou » accompagné de douleurs à l’un des côtés de la poitrine ou de » crachats rouillés; et de l’autre, en plaçant la convalesceme à » l'époque où les malades ont commencé à prendre quelques aliments » légers, trois jours au moins apres la cessation du mouvement » fébrile. »
Il est donc bien prouvé que M. Louis marque la convalescence autrement que M. Bouillaud, et que ce professeur n’a le droit de comparer ses résultats à ceux du premier, qu’à condition qu’il voudra bien consentir à mesurer la durée de la maladie comme tout le monde le fait, c’est-à-dire depuis le début des premiers
(1) Philosophie médicale , p. 359.
(2) Clinique médicale, t. II, p. 206.
(3) Ibid., t. II, p. 209.
(4) Mémoire sur les effets de la saignée, p. 15.
3AIC5ÉES FAITES BATI055F-LI.EMF.5T.
symptômes jusqu'à l'époque où la fièvre ayant complètement cessé, on f*F;ut déjà permettre aux malades l’usage de quelques aliments.
En marquant la convalescence comme le fait .VI. Bouillaud, avant la cessation delà fièvre et I usage rie toute alimentation solide, ce profe-seur obtient pour chaque malade un avantage de plusieurs jour», de sorte que la durée moyenne de la pneumonie qui, d’apres la manière de compter de M. Bouillaud, serait d’environ neuf jours un tiers, s’élève a douze ou quatorze jour» lorsqu’on prend les mêmes termes que VI. Cou»; cela n’a plus rien de bien merveilleux. Je dis qu’on peut estimer à douze ou quatorze jour» la durée moyenne de la pneumonie chez les malades de VI. Bouillaud, car je ne puis ici donner qu’un chiffre approximatif, attendu que lorvju il touche a la convalescence, VI. Bouillaud devient excessivement sobre de détail»; il a généralement beaucoup négligé cette phase de la maladie dans laquelle il cessait d’employer la saignée d’apres sa formule.
J’espere que le lecteur est suffisamment fixé sur l'importance des résultats donnés par VI. Bouillaud. Il nous rester -ht a rechercher si ce médecin qui n’a pas guéri plu» de malades que ses confrères, et qui ne les a pas guéris plu» vite, les a au moins soulagés plu» rapidement, s’il a, par exemple, abrégé la durée de chacun des pr incipaux -ymptOmes l.a chose doit paraître peu probable, néanmoins c’est une question que j’examinerai lorsqu’à l’occasion de l'analyse de me» observations je comparerai rnes résultats a ceux de VI. Bouillaud, c’est alors seulement que je compléterai ma critique de la méthode jugulante, en recherchant si les saignées coup sur coup n’ont pas dû allonger la convalescence.
Afin de mieux apprécier celte influence, et pour n’opérer que »ur des laits qui »oient le jilus comparables possible, je diviserai rnes observations en deux groupes principaux, suivant que les pneurnooies étaient arrivées au premier ou au deuxieme degré, lorsque le traitement antiphlogistique fut commencé.
ARTICLE II
Bter.LTATS OBTE50S f-AB LES SAIG5ÉKS FAITES BATI055EI.LEME5T.
Chez les malades dont j’ai recueilli l’histoire, les saignées furent [pratiquées d’une manière rationnelle; leur emploi n’a été soumis a aucune règle fixe, et ne fut jamais calculé d'avance. Elles furent proportionnées a l’àge et a la constitution des individus, a la gravité de la maladie et a sa forme particulière; lorsque plusieurs saignées ont été faites, le.-, secondes ne furent pratiquées qu après avoir appré-
TRAITEMENT
cié l’influence que les premières avaient exercée sur les symptômes généraux et locaux; aussi, le nombre de saignées et la quantité de sang extraite ont beaucoup varié chez nos différents malades. C’est ainsi que les uns n’ont été saignés qu’une ou deux fois, tandis que chez d’autres il y a eu en peu de jours jusqu’à dix évacuations sanguines. Quelques malades n’ont perdu que 187 à 250 grammes de sang (6 à 8 onces), tandis que chez plusieurs on en a extrait plus de 5 kilogrammes (10 livres); chez la plupart il y eut une perte d’un kilogramme de sang. Je vais rechercher maintenant l’influence que les saignées modérées, ou du moins pratiquées suivant l’indication du moment, ont exercée sur la marche, sur la durée et sur la terminaison de la pneumonie.
§ lor. — Effets des émissions sanguines dans les eas où la pneumonie était encore au premier degré.
Le premier groupe se compose de 50 malades qui, à leur entrée à l’hôpital, présentaient tous les symptômes d’une pneumonie qui n’avait pas encore dépassé le premier degré dans aucun point de son étendue. J’ai cru devoir comprendre aussi dans cette série de faits, l’histoire des quatre individus chez lesquels la pneumonie étant centrale ne fut caractérisée que par la fièvre, par la douleur de côté et par les crachats pathognomoniques, sans qu’on ait pu découvrir à aucune époque quelques-uns des signes fournis par la percussion et par l’auscultation. Parmi ces 50 malades on comptait 16 femmes; plus des quatre cinquièmes étaient doués d’une constitution moyenne ou assez forte; les autres, au contraire, avaient une constitution grêle, chétive et plus ou moins détériorée; l’âge des sujets variait de 16 à 72 ans, et donnait pour moyenne 40 ans. Ces individus, au moment où fut commencé le traitement antiphlogistique, accusaient de un à dix jours de maladie ou trois jours et demi en moyenne. La pneumonie paraissait assez bénigne et encore peu étendue chez 14 malades, tandis que chez les 36 autres, les symptômes présentaient assez de gravité pour que l’issue de l’affection dût être considérée comme douteuse; parmi eux on comptait trois cas de pneumonie double. Tous ces malades furent saignés de une à cinq fois, la plupart eurent deux émissions sanguines, et Ton peut estimer à 1 kilogramme 125 grammes (2 livres 4 onces) la quantité moyenne de sang qu’ils perdirent et qui leur fut retiré presque complètement (1 kilogramme) dans les 24 ou 40 premières heures de leur entrée à l’hôpital. Sur ces 50 pneumonies, 5 seulement eurent une issue funeste. Cette mortalité d’un dixième paraît
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
être un résultat très-avantageux, surtout si l’on a égard à l’âge généralement assez avancé des malades dont la moyenne atteignait quarante ans; mais il ne faut pas oublier que la pneumonie offrait réellement peu de gravité chez un peu plus du quart des sujets.
Sur ces 50 malades, nous en trouvons 18 chez lesquels les saignées employées largement, chez presque tous(lâ), furent répétées autant de fois que le permit l’état des forces; ce ne fut que lorsque celles-ci empêchèrent d’y recourir encore, qu’on tenta l’emploi de l’émétique à haute dose. D’ailleurs il n’est pas inutile de faire remarquer que les cinq individus qui ont succombé sont précisément ceux chez lesquels les saignées furent faites le plus abondamment, puisque chacun de ces malades perdit 2 kilogrammes 125 grammes de sang (â livres k onces), retiré presque entièrement dans les deux ou trois premiers jours du traitement. Les émissions sanguines, quoique employées plus largement que de coutume, n’ont pourtant pas été disproportionnées aux forces des individus, par conséquent, je crois qu’il serait injuste de les accuser d’avoir favorisé la terminaison fâcheuse de la pneumonie; mais il faut convenir du moins que les saignées employées le plus largement possible et à des intervalles très-rapprochés , ont été impuissantes pour enrayer la marche de ces pneumonies. Si l’on nous accusait de n’avoir pas retiré une quantité suffisante de sang chez les malades dont je parle, je répondrais que chez eux la saignée a été poussée aussi loin que l’état du pouls et des forces a pu le permettre. Chez les 32 individus qui nous restent, les saignées auxquelles on associa quelques laxatifs doux et fort rarement un vésicatoire, suffirent pour amener l’heureuse solution de la pneumonie.
Si nous étudions l’influence que la saignée a exercée sur la marche de la maladie, nous constatons d’abord comme un fait fort remarquable, que quelque abondantes qu’aient été les évacuations sanguines, elles furent impuissantes dans plus des deux tiers des cas pour empêéher la pneumonie de passer du premier au deuxième degré, sinon dans toute la surface envahie, du moins dans un ou plusieurs de ses points. C’est ainsi que sur âü malades, les seuls dont la pneumonie se révéla par des phénomènes d’auscultation, il n’y en a que 10 qui ne présentèrent jamais que de la crépitation, tandis que chez les 36 autres, on put constater pendant un ou plusieurs jours du souffle tubaire à l’inspiration ou à l’expiration. Le passage de la maladie du premier au deuxième degré coïncidait le plus souvent, il est vrai, avec une augmentation de la fièvre, celle-ci était restée tout au moins stationnaire : cependant chez 7 des malades dont j’analyse actuellement les
TRAITEMENT
observations, j’ai constaté l’existence des signes physiques du deuxième degré, en même temps que je notais une diminution considérable dans l’appareil fébrile et dans les autres symptômes généraux et locaux : vingt-quatre ou trente-six heures après, la convalescence était parfaitement établie. Ces laits sont très-importants à connaître; ils démontrent encore que pour établir le pronostic de la pneumonie, et pour saisir les indications thérapeutiques que cette maladie réclame, il faut bien moins avoir égard aux phénomènes fournis par l’auscultation qu’à ceux que donne l’état général du sujet.
Peut-être croira-t-on que dans les cas où la pneumonie ne dépassait pas le premier degré, le traitement antiphlogistique fut employé d’une manière beaucoup plus énergique que chez les malades dont la pneumonie arriva en totalité ou en partie au degré d’hépatisation rouge; cette supposition est inexacte. Je me suis convaincu, au contraire, que les malades chez lesquels la pneumonie resta toujours au premier degré, furent saignés deux ou trois fois moins abondamment que ceux dont la maladie parvint au deuxième degré. Le traitement fut moins énergique chez les premiers, parce que la pneumonie présentait peu de gravité, et c’est à la bénignité des symptômes, plutôt qu’au traitement lui-même, qu’il faut attribuer cette sorte d’arrêt dans la marche naturelle de la maladie. Chez deux individus pourtant, la pneumonie se présentait avec une apparence de gravité, la douleur de côté était vive, l’oppression forte, la fièvre intense, la crépitation était perçue dans les deux tiers inférieurs du poumon droit; une seule saignée de 500 grammes (1 livre) fut pratiquée, et l’on vit les accidents s’amoindrir aussitôt, puis les malades entrer en convalescence. Certainement en voyant ces individus pour la première fois, on n’aurait pu prévoir que la pneumonie dût céder aussi rapidement à une seule saignée générale; d’autres personnes leur eussent sans nul doute opposé un traitement beaucoup plus énergique, qui les eût inutilement affaiblis, et auquel on aurait attribué très à tort l’issue aussi heureuse que prompte de la maladie. C’est encore là une preuve nouvelle de ce que j’ai déjà signalé, et qui ne saurait être assez répété, savoir : qu’une pneumonie étant donnée, on ne peut calculer d’avance, même approximativement, la quantité de sang qu’on doit retirer aux malades.
Chez les ù5 individus dont la pneumonie eut une heureuse issue , la convalescence commença , terme moyen , vers le dixième jour. Les malades étaient considérés par moi comme convalescents à l’époque où la fièvre ayant complètement cessé, ils pou-
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
'vaient digérer, pour le moins, deux potages par jour; la guérison tétait assurée, complète au douzième jour. Enfin ce fut à la fin du t troisième septénaire que leurs forces, suffisamment rétablies, leur I permirent de reprendre leurs occupations.
Aurait-on obtenu des résultats plus avantageux si l’on eût adopté iun traitement énergique? Je ne le pense pas; pour le prouver, il ime suffira de comparer mes observations à celles de M. Bouillaud. iOn trouve dans la clinique de ce professeur neuf exemples de I pneumonie au premier degré; dans des tableaux publiés antérieui rement, et qu’on a reproduits plus tard (1), il existe treize autres icas semblables, ce qui donne un total de vingt-deux observations ide pneumonies n’ayant pas encore franchi la période d’engoueiment. Les malades de M. Bouillaud, chez lesquels le traitement I fut commencé au quatrième jour, perdirent en moyenne 1 kilogramme 625 grammes (3 livres un quart) de sang ; parmi eux on ne compte qu’un seul mort, tandis que dans les observations qui m’appartiennent, la mortalité s’est élevée à un dixième. Plusieurs circonstances expliquent l’avantage que M. Bouillaud a eu sur nous. L’àge moyen de ses malades ne dépassait pas trentedeux ans, tandis que chez les nôtres il était de quarante; un seul des malades de M. Bouillaud avait cinquante-sept ans, tandis que près d’un quart de nos malades étaient compris entre cinquante et soixante-douze ans. En outre, on peut facilement se convaincre que les pneumonies observées par le professeur de la Charité étaient très-bénignes ou d’une intensité médiocre, tandis que la moitié de nos malades (26) avaient été réellement en péril. Ainsi, d’une part, l’âge avancé des sujets, et de l’autre, l’intensité plus grande de la maladie, expliquent suffisamment pourquoi la mortalité a été plus considérable chez nous que dans le service de M. Bouillaud. Ce qui prouve que le traitement mis en usage par ce professeur n’a pas été plus efficace que celui que j’ai employé ou vu employer .par Cliomel, c’est queM. Bouillaud n’a pas guéri les malades plus rapidement que nous, puisque leur convalescence a commencé à peine au dixième jour, ainsi que cela eut lieu chez les nôtres. Les premiers ont donc perdu sans aucune espèce d’avantage plus d’un demi-kilogramme de sang. Cette soustraction inutile a-t-elle eu quelque influence sur le retour plus ou moins rapide des forces? Il est permis de le supposer. Toutefois il est impossible de comparer sous ce rapport mes observations à celles de M. Bouillaud,
(1) J. Pelletan, Mémoire statistique sur la pleur o-pneumonie aiguë (Mémoires de l'Académie royale de médecine. Paris, 1840, t. VIII, p. 345).
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attendu que ce processeur n’a presque jamais noté si les malades étaient en état de reprendre leurs travaux lorsqu’ils ont nuitté l’hôpital. 1
§ 2. — Effets «les émissions sanguines dans les cas où la pneumonie était parvenue nu deuxième degré lors«|ue le traite-
ment fut commencé.
Le second groupe que ÿai établi comprend 182 malades (143 hommes et 39 femmes) dont la pneumonie était arrivée, en totalité ou en partie, au second degré, lorsque le traitement antiphlogistique commença à être employé chez eux. L âge de ces individus variait de seize à soixante et dix ans, et donnait pour moyenne trente-cinq ans; leur constitution, plus ou moins forte dans près de trois quarts des cas, était faible, chétive chez tous les autres. La pneumonie présentait une certaine gravité chez tous; double chez douze, elle n’affectait chez les autres qu’un seul des poumons; elle envahissait depuis un quart jusqu’à la totalité de l’organe. Le traitement antiphlogistique, commencé du premier au huitième jour, le fut, en moyenne, du quatrième au cinquième jour à dater du début des premiers symptômes. Comme chez les malades dont j’ai analysé plus haut les observations, on ne suivit aucune règle fixe dans l’emploi des antiphlogistiques. Quelques individus ne perdirent que 250 à 312 grammes de sang, tandis que chez plusieurs on en retira 4 kilogrammes. Le nombre des saignées qui furent pratiquées varia de une à six; la plupart n’en eurent que trois ; on peut estimer à environ 1 kilogramme et demi la quantité moyenne de sang qui fut retirée à chacun de mes malades, et dont 1 kilogramme fut extrait dans les trente-six ou quarantehuit premières heures. Voici maintenant les résultats principaux qui furent obtenus.
Sur ces 182 malades, 32 ont succombé : c’est plus d’un sixième. On remarquera que ces individus, quoique d’un âge beaucoup moins avancé que les 50 que nous avons compris dans la première série, ont néanmoins fourni une plus grande mortalité que ces derniers. Mais il est presque inutile de dire qu’on en trouve une raison suffisante dans l’étendue plus grande de la pneumonie, dans son degré plus avancé, et ajoutons aussi dans la marche plus rapide que la maladie avait de la tendance à suivre.
Aurions-nous perdu moins de malades si nous eussions fait des saignées plus copieuses, et si nous les avions répétées plus souvent? Je ne le pense. Si, en effet, on excepte 4 malades qui auraient
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
pu être saignés beaucoup plus largement qu’on ne 1 a fait, tous les autres qui ont succombé furent saignés suivant la mesure de leurs forces. Chez plus du tiers on ne retira pas moins de 3 kilogrammes de sang, et plusieurs fois on en a extrait jusqu’à 4, sans qu on ait pu enrayer un seul instant la pneumonie, qui, nonobstant des pertes de sang aussi considérables et l’emploi des préparations antimoniales chez 28 malades, n’en a pas moins continué sa marche vers une terminaison funeste. Ainsi les individus qui ont succombé, ont été, en général, saignés plus largement, plus abondamment que ceux qui ont guéri, quoiqu’il y eût dans les deux catégories des sujets atteints de pneumonies qui d’abord paraissaient être égales entre elles en étendue et en intensité. Je suis loin de prétendre cependant que c’est la saignée faite trop libéralement qui a été cause d’une plus grande mortalité ; je crois qu’une pareille accusation serait tout à fait injuste; car dans les cas où les émissions sanguines ont été les plus fréquentes et les plus abondantes, celles-ci ne furent pourtant jamais disproportionnées aux forces des individus. Mais parmi les sujets qui ont succombé, la moitié environ était, sous le rapport de l’âge et de l’intensité des accidents, dans des conditions plus défavorables que ceux qui ont guéri ; c’est ce qui explique en partie les résultats qui furent obtenus.
Parmi les 150 malades qui ont guéri, il en est 69 chez lesquels la pneumonie a cédé aux émissions sanguines employées seules ou combinées à l’emploi de quelques laxatifs doux et d’un vésicatoire sur les parois de la poitrine. La convalescence a commencé du cinquième au dix-septième jour, à dater du début des premiers accidents ; terme moyen, elle commençait au douzième jour, elle était complètement assurée au treizième, et les malades ont pu reprendre leurs occupations un peu avant la fin du vingt-deuxième jour.
Chez les 81 malades qui nous restent, la saignée n’a pas été le seul moyen de traitement mis en usage. Chez tous sans aucune exception, et à une époque plus ou moins éloignée du début, on leur administra quelque préparation antimoniale, telle que l’oxyde blanc ou l’émétique : ce dernier médicament fut donné tantôt comme simple vomitif pour remplir une indication évacuante, le plus souvent il fut administré à titre de contre-stimulant. Dans ce dernier cas, la préparation antimoniée fut également prescrite après l’emploi des émissions sanguines, tantôt à une époque où celles-ci auraient pu encore être tentées avec avantage, d’autres fois à un moment où les saignées ayant été poussées aussi loin que possible, il n’était pas permis, vu l’état des forces, d’y recourir de
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nouveau sans les plus graves inconvénients. Je reviendrai plus tard avec beaucoup de détails sur ces faits, lorsque je rechercherai quelle influence les préparations antimoniées ont exercée sur la marche, sur la durée et sur la terminaison des pneumonies. Qu’il nous suffise de constater dans ce moment que les émissions sanguines employées chez ces 81 malades n’avaient pu enrayer la marche de la pneumonie ; que celle-ci avait continué à s’étendre et à s’aggraver, et que le seul soulagement dont on était redevable aux émissions sanguines, consista dans une diminution ou dans la cessation du point de côté chez la plupart, ainsi que dans un amendement notable, mais pourtant proportionnellement moins considérable de la dyspnée.
En résumé, sur les 932 malades dont je viens d’analyser les observations sous le rapport du traitement, nous en trouvons seulement 101 chez lesquels les émissions sanguines, employées rationnellement et en général avec modération, ont suffi à elles seules pour amener la guérison de la maladie ; dans tous les autres cas, la saignée n’a pu empêcher l’inflammation de faire des progrès plus ou moins rapides, par conséquent on peut établir, ou que les émissions sanguines n’ont eu aucune espèce d’influence sur la marche de la pneumonie, ou que si elles ont eu un effet avantageux, ce que je regarde comme probable, ce n’est qu’en disposant l’économie à recevoir utilement l’influence de quelque autre agent thérapeutique, comme l’émétique.
Les saignées ont été plus promptement utiles chez les malades du premier groupe que chez ceux que j’ai classés dans la deuxième série, résultat qui s’explique par deux causes, par la gravité moindre de la pneumonie chez les premiers, puisque la maladie n’avait pas encore dépassé le premier degré, et en outre parce que le traitement antiphlogistique fut commencé un jour plus tôt, circonstance qui, d’après les recherches de M. Louis et les miennes, abrège sensiblement la durée de la maladie.
Si nous étudions les effets immédiats de la saignée sur la marche de la pneumonie chez les 101 malades chez qui cette médication a été évidemment utile, nous trouvons que chez un septième dont la pneumonie était encore au premier degré lorsque le traitement tut commencé, et que chez un douzième de ceux dont la maladie était déjà parvenue à l’état d’hépatisation rouge, il a sulti de pratiquei une seule saignée pour produire constamment une amélioration considérable dans les symptômes généraux, tandis que les phénomènes d’auscultation et de percussion avaient été à peine modifiés chez un tiers d’entre eux. La saignée a surtout produit des résul-
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
lats aussi avantageux que rapides dans deux circonstances: lorsque la pneumonie bénigne, limitée à un petit espace, s’accompagnait de symptômes généraux peu graves, ou bien lorsque la saignée a été pratiquée à une époque déjà éloignée du début, et au moment où peut-être la maladie tendait déjà à décroître par les seuls efforts de la nature. Cependant j’ai vu chez deux malades une pneumonie récente qui s’annonçait par une réaction fébrile assez forte et par un râle crépitant entendu sur une large surface, être enrayée par une saignée de 500 grammes ; la fièvre avait presque complètement cédé, le point de côté avait perdu de son intensité, les crachats de leur coloration jaune, sans pourtant que les phénomènes d’auscultation eussent été sensiblement modifiés; à chacune des saignées qui furent pratiquées au même malade, un amendement survint généralement après chacune d’elles dans un ou plusieurs des symptômes.
Disons ici que la pneumonie, lorsqu’elle a eu une certaine intensité, lorsque la fièvre qui l’accompagnait était vive, lorsque le traitement fut commencé à une époque rapprochée du début, ne put jamais être enlevée ou jugulée par les émissions sanguines faites le plus largement possible. J’ai cité précédemment quelques faits où l’on vit une seule saignée suivie d’une grande amélioration ; mais, dans ces cas, on ne peut pas dire que la maladie fut enlevée, puisque les phénomènes d’auscultation persistaient à peu près comme auparavant, et que les crachats avaient à peine perdu un peu de leur coloration. M. Louis avait déjà observé plusieurs laits semblables, et il avait reconnu qu’une circonstance qui avait pu en imposer aux praticiens, et leur faire croire qu’on jugule facilement l’inflammation pulmonaire à son début au moyen de larges saignées, c’est que, dans quelques cas, peu communs à la vérité, la saignée pratiquée à cette époque est suivie d’une amélioration considérable dans les symptômes généraux et dans quelques-uns des symptônles locaux, la douleur et la dyspnée; mais les autres accidents persistent, ils augmentent môme d’intensité et d’étendue après la première saignée, si elle a élé pratiquée à une époque rapprochée du début. Si l’on n'examine pas alors le malade avec soin, on croit aisément avoir jugulé une maladie dont on n’a réellement beaucoup diminué que le mouvement fébrile et quelques autres symptômes (1). Les faits que j’ai recueillis s’accordent avec ceux que M. Louis a analysés dans ses belles recherches sur les effets de la saignée; les uns et les autres prouvent, en effet, qu’on ne jugule
(1) Recherches sur les efj'els de la saignée, p. 38.
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pas les pneumonies par les émissions sanguines. Ciiornel a également reconnu que quels que soient les moyens qu’on oppose à la pneumonie, celle-ci a une période d’accroissement qui dure plusieurs jours, et pendant laquelle les saignées ne sont suivies que d’une rémission courte, à peine marquée, qui peut même manquer entièrement (l).^Enfin, Rasori a exprimé la même pensée lorsqu’il dit que la pneumonie a toujours un cours nécessaire, et que nonobstant une méthode active de traitement entreprise dès l’apparition des premiers symptômes, on voit ceux-ci s’accroître pendant quelque temps (2). Ce témoignage est d’autant plus précieux qu’il vient d’un homme expérimenté, qui a pu apprécier tout ce qu’on peut attendre de la saignée dans la pneumonie, puisqu’il retirait assez souvent à ses malades plus de 6 kilogrammes de sang, et qu’il administrait concurremment des doses énormes de remèdes contrestimulants.
Après avoir apprécié le plus rigoureusement possible la part que les saignées ont eue dans la marche, dans la durée et le degré de mortalité de la pneumonie, je vais maintenant, à l’exemple de M. Louis, étudier en particulier l’influence que les émissions sanguines ont exercée sur la marche et sur la durée des principaux symptômes de la maladie, en ayant toujours soin de comparer mes résultats à ceux des observateurs qui m’ont précédé.
1° Douleur. — Chez le vingtième des sujets environ, la douleur de côté fut enlevée assez rapidement dès la première saignée, générale ou locale; chez les neuf dixièmes, elle avait seulement plus ou moins diminué d’intensité. Elle céda beaucoup plus rapidement aux saignées locales qu’aux saignées générales; sa durée moyenne, à partir du début , a été de sept jours : il n’y a eu d’ailleurs aucun rapport entre sa cessation plus ou moins rapide et la quantité de sang qui fut retirée aux malades. Ces résultats s’accordent en grande partie avec ceux de M. Louis ; cet illustre observateur n’a jamais vu la douleur être jugulée par la saignée lorsque celle-ci fut pratiquée pour la première fois dans les quatre premiers jours de la maladie; le point de côté, qui augmenta souvent d’intensité après la première perte de sang, se trouva pourtant être un peu moins intense que la veille sur la majorité des malades: sa durée moyenne fut de six et huit jours dans la première série d’observations analysées par RJ. Louis, et de sept jours et demi dans la seconde. Il résulte de ces
(J) Dictionnaire de médecine, t. X.VII, p. 242.
(2) Voyez son Mémoire sur la pneumonie {Bibliothèque de thérapeutique, par A. J. Bayle. Paris, 1828, t. I, p. 198).
EFFETS DES EMISSIONS SANGUINES
faits que les saignées modérées ont eu pour effet d’abréger beaucoup la durée du point de côté, puisque j’ai dit précédemment que dans les cas de pneumonies bénignes que j’ai soumises au traitement émollient seul, le point de côté ne céda jamais spontanément avant la fin du septième jour; il se prolongea plusieurs fois jusqu’au vingtième, vingt-cinquième ou vingt-septième jour, et il eut une durée moyenne de quinze jours.
2° Crachats. — La saignée a exercé une influence moins directe et moins prompte sur les crachats, c’est ainsi que dans tous les cas où la première saignée fut faite dans les trois premiers jours d’une pneumonie intense, constamment je vis la matière expectorée conserver les caractères qu’elle avait avant la saignée; chez plus des deux tiers des malades la coloration jaune et la viscosité étaient même devenues beaucoup plus considérables. Après le quatrième jour, une première saignée modifiait en général les caractères de l’expectoration. Celle-ci a cessé d’être caractéristique, terme moyen, vers le septième jour chez ceux qui furent saignés avant le cinquième jour, et au neuvième chez ceux qui furent saignés plus tard, résultats qui sont conformes à ceux de M. Louis. Les changements qu’on a remarqués dans la couleur, dans la consistance, dans la viscosité et dans les autres qualités îles crachats n’ont été très-évidents, trèsnotables, que lorsque la première saignée fut faite à une époque éloignée du début, c’est-à-dire vers le septième ou huitième jour. M. Louis expliquait cette circonstance en disant que dans ces cas la maladie touchait déjà à son terme naturel, ce qui me semble parfaitement juste, puisque nous avons vu que chez les sujets dont la pneumonie était abandonnée à elle-même, les crachats avaient cessé spontanément d’être caractéristiques entre le neuvième et le dixième jour.
. 3° Phénomène d’auscultation. — Dans aucun cas on n’a pu par la saignée juguler les phénomènes d’auscultation. J’ai dit précédemment que parmi les pneumonies qui n’avaient pas encore franchi le premier degré on pouvait en compter plus des deux tiers que les saignées, même les plus abondantes, n’avaient pu empêcher d’arriver au degré d’hépatisation rouge. Toutes les fois que la première saignée ne fut pratiquée qu’après le sixième jour, les phénomènes d’auscultation ne furent pas sensiblement modifiés; ils ne commencèrent guère à décroître en moyenne que du sixième au septième jour chez les sujets qui furent saignés pour la première fois dans les quatre-vingt-seize premières heures; tandis que chez les malades qui furent saignés plus tard, la diminution des mêmes phénomènes ne commença à être observée que vers le dixième
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jour. On voit d’ailleurs que la saignée, à quelque époque qu’elle ait été pratiquée, a paru abréger la durée des phénomènes stéthoscopiques, puisque nous avons dit plus haut que chez les malades auxquels on n’avait fait aucun traitement actif, ces mêmes symptômes ne commencèrent à décroître spontanément que vers la fin du deuxième septénaire.
h° Accélération du pouls. — Chez près du tiers de mes malades, j’ai vu le pouls augmenter de fréquence dans les vingt-quatre heures qui suivirent la première émission sanguine; ce phénomène fut observé le plus souvent chez des sujets dont la maladie ne datait que de deux ou de trois jours. Chez tous les autres, c’est-à-dire dans les deux tiers des cas, la première saignée fut suivie d’une diminu- • tion plus ou moins considérable dans l’accélération du pouls. Lorsqu’elle fut faite dans les quatre premiers jours de la mala- \ die, le pouls commença à décroître entre le cinquième et le sixième jour, et il avait repris sa fréquence normale au onzième jour. Lorsqu’au contraire les malades ne perdirent du sang pour fj la première fois que postérieurement à l’époque que j’indique, la fréquence du pouls diminua vers le neuvième jour, et cessa entiè- *t rement vers le treizième. On voit donc que l’accélération du pouls ne céda jamais brusquement aux émissions sanguines. M. Louis est arrivé aux mêmes conclusions, il a noté en effet que l’accélération du pouls avait persisté quatre, cinq, six, sept jours et plus après la première saignée quand elle fut faite du premier au sixième jour de l’affection, quelquefois même elle augmenta d’un jour à l’autre entre deux émissions sanguines. L’effet de la saignée sur le pouls paraissait à M. Louis plus marqué lorsqu’on la pratiquait au delà f du terme indiqué, c’est-à-dire que dans un assez grand nombre de cas de cette espèce, le pouls devenait calme trois jours après l’ouverture de la veine ; bien plus rarement après quatre à cinq jours ; ce qui tenait, suivant M. Louis, à ce que dans ce dernier cas, les saignées avaient été faites à une époque voisine de celle où le pouls, d’après la marche naturelle de la maladie, devait reprendre son calme habituel. Nous avons établi en effet que dans les pneumonies bénignes qu’on abandonnait aux forces de la nature, le pouls avait perdu toute fréquence morbide à la fin du dixième jour. Ce que je viens de dire de l’accélération du pouls s’applique à peu près coin- i plétement à la chaleur de la peau.
En résumé, nous venons de nous convaincre que par l’emploi des saignées faites suivant la méthode rationnelle, on n’a pu juguler aucun des principaux symptômes de la pneumonie, si l’on en excepte pourtant la douleur de côté qui, dans quelques cas assez >
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
rares, a cédé brusquement à une ou deux émissions sanguines. Comme Cliomel et comme M. Louis, j’ai trouvé que la saignée faite dans les premiers jours d’une pneumonie, ne produisait le plus souvent aucun amendement immédiat bien sensible, tandis que pratiquée à une époque plus éloignée, nous l’avons vue être suivie d’un soulagement plus prompt, plus évident ; nous avons expliqué ce fait avec M. Louis, en disant que, dans ces cas, la maladie était plus ou moins voisine de son terme naturel ; opinion qui a été confirmée par la comparaison que nous avons établie entre la durée des symptômes, dans les pneumonies abandonnées aux forces de la nature, et celles qui ont été combattues par les émissions sanguines.
Les résultats que je viens d’obtenir auraient-ils été meilleurs, si au lieu de traiter les pneumonies par des saignées modérées, on avait employé contre elles des saignées plus abondantes, si surtout on leur avait appliqué la formule des saignées coup sur coup? La chose n’est pas probable. Ayant en effet démontré plus haut que les saignées faites suivant la méthode jugulante n’avaient pas abrégé la durée totale de la pneumonie, il est certain qu’elles n’auraient pas eu d’effetplus avantageux sur chaque symptôme en particulier .M. Bouillaud a soutenu néanmoins l’opinion contraire. Ayant avancé qu’on jugulait facilement les pneumonies, il devait nécessairement admettre que les saignées avaient la même influence sur chacun des symptômes en particulier. Pour le prouver , M. Bouillaud a opposé ses résultats à ceux que M. Louis avait obtenus, et il a tiré de cette comparaison des conclusions favorables à l’emploi de sa méthode de traitement. Mais M. Bouillaud a eu encore ici le tort de comparer entre eux des faits essentiellement dissemblables. Ou sait que lorsque M. Louis a étudié l’influence que la saignée avait exercée sur la marche et sur la durée du point de côté, des crachats et de la fièvre dans la pneumonie, il avait eu soin de calculer cette durée à dater du moment où ces symptômes s’étaient déclarés, jusqu’à leur cessation complète. 11 est évident que, si l’on voulait comparer d’autres faits à ceux de M. Louis, il faudrait, comme d’ailleurs je l’ai pratiqué moimême, compter de la même manière, sous peine d’arriver à des conclusions inexactes ; c’est pourtant ce que M. Bouillaud a complètement négligé de faire. Ce professeur a calculé la durée de la douleur de côté, des crachats rou illés, des phénomènes stéthoscopiques, et de la fièvre, à dater du jour ou le traitement fut commencé, c’est-à-dire que M. Bouillaud n’a encore ici tenu aucun compte du temps que les malades avaient passé hors de l’hôpi-
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tal (1). On conçoit que celte manière de procéder était tout à l’avantage de sa méthode, sans pouvoir cependant en démontrer l’efficacité.
Afin d’avoir des termes de comparaison parfaitement semblables à ceux indiqués par M. Louis, j’ai étudié les faits de M. Bouillaud, et j’ai calculé la durée de chacun des symptômes principaux de la pneumonie, de la même manière que je l’avais fait pour mes propres observations, c’est-à-dire en tenant compte du nombre de jours qui s’étaient écoulés à dater du moment où ces symptômes s’étaient montrés pour la première fois jusqu’à leur entière disparition. Examinés sous ce point de vue, les faits de M. Bouillaud ont donné les résultats suivants. La douleur de côté, qui fut plus ou moins vive, a eu une durée moyenne de sept jours environ, chiffre qui diffère à peine de celui que M. Louis avait trouvé (sept jours et demi) et de celui que m’a fourni l’analyse de mes propres observations (sept jours). Chez les malades de M. Louis qui furent saignés dans les quatre premiers jours de la maladie, la durée moyenne du point de côté fut de six jours; le même résultat a été obtenu pour les malades de M. Bouillaud. ainsi que pour ceux de M. Briquet qui a généralement saigné un peu plus que nous, et un peu moins que M. Bouillaud.
Les crachats sont restés caractéristiques chez les malades de M. Bouillaud pendant sept à huit jours. Lorsque la première saignée fut pratiquée avant le cinquième jour, l’expectoration jaune, rouillée, eut une durée moyenne d’environ sept jours; cette durée oscilla entre neuf et dix jours chez ceux qui furent saignés après cette époque. Ces résultats, comme on le voit, sont à peu de chose près les mêmes que ceux qui ont été indiqués par M. Louis et par nous-même.
Chez les malades observés par M. Bouillaud, le pouls n’est revenu à son état normal qu’après le onzième jour. Lorsque la première saignée fut faite dans les quatre premiers jours de la maladie, la fréquence du pouls avait complètement cessé vers le dixième jour, tandis que dans nos observations nous l’avions notée jusqu’au onzième. Lorsqu’au contraire la première saignée fut pratiquée après le quatrième jour, le pouls resta plus ou moins fréquent, terme moyen, jusqu’au quatorzième jour, chez les malades de M. Bouillaud; jusqu’au treizième, chez les nôtres et chez ceux de M. Louis.
Il me serait difficile d’apprécier rigoureusement quelle a été la
(1) Voyez son tableau ( Clinique médicale , t. II, p. 212).
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durée des phénomènes d’auscultation dans les faits publiés par M. Bouillaud, attendu que si cette exploration a été convenablement faite, ce dont on ne saurait douter, les résultats pourtant qu’elle a fournis vers la convalescence ont été généralement indiqués assez vaguement. Il est fort probable que les saignées coup sur coup n’ont pas eu plus d’efficacité pour enlever les symptômes fournis par la percussion et par l’auscultation, qu’elles n’en ont eu pour abréger la durée des crachats, du point de côté, et pour rendre au pouls sa fréquence normale (1).
Il résulte de ce qui précède que les faits de M. Bouillaud, analysés d’après les mêmes principes, les mêmes règles fixes que mes observations et que celles de M. Louis, ont fourni des résultats à peu près identiquement les mêmes que ceux qui sont consignés dans les Recherches sur les effets de la saûjnéc. Les faits de M. Bouillaud, loin donc de prouver la supériorité de la formule jugulante, en démontrent, au contraire, l’impuissance; ils prouvent que des saignées très-abondantes, n’ont pas eu pour effet, comme le croit M. Bouillaud, d’abréger la durée des principaux symptômes de la pneumonie, et par conséquent d’abréger la durée de la maladie elle-même. M. Bouillaud n’a soutenu l’opinion contraire que parce qu’il a voulu comparer des faits qui certainement n’étaient pas comparables entre eux ; il a fait des calculs, sans vouloir s’astreindre aux mêmes règles fixes que les personnes qu’il combattait, tantôt donnant la durée du traitement pour la durée de l’affection, tantôt reportant dans la convalescence une période qui devait encore compter dans la maladie elle-même, puisque ni les symptômes caractéristiques de l’affection, ni surtout la fièvre, n’avaient pas encore complètement cédé.
Je crois qu’il est maintenant bien démontré que la méthode préconisée par M. Bouillaud ne diminue point le chiffre de la mortalité dans la pneumonie, qu’elle n’a pas sur les méthodes ordinaires l’avantage d’en abréger la durée, de faire cesser plutôt les principaux symptômes qui la caractérisent. En un mot, et pour me résumer, je crois avoir prouvé, par l’analyse des faits, que M. Bouillaud qui a retiré aux malades, dont il cite les observations dans sa Clinique , une moyenne de 2 kilogrammes 156 grammes de
(1) Les faits que je viens d’analyser sont ceux publiés dans la Clinique médicale de M. Bouillaud, t. II. Je n’ai pas tenu compte des trois premiers, qui eurent une issue funeste, ni des quatre derniers, dont la maladie très-bénigne eût guéri sans traitement. Cette analyse a été difficile à faire, et n’a pu porter sur tous les faits, faute de détails suffisants.
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sang, n’a pas obtenu des résultats plus favorables que nous, dont les malades ont à peine perdu, en moyenne, 1 kilogramme 250 grammes, de sorte qu’on peut établir que M. Bouillaud a retiré à chacun de ses malades tout à fait inutilement, sans aucune espèce d’avantage pour eux, une quantité moyenne de sang qu’on peut évaluer à 1 kilogramme.
Cet excès dans la médication ne doit -il être considéré que comme inutile? Croit-on qu’il soit absolument indifférent de faire subir à un malade une perte considérable de sang qu’on aurait pu lui éviter? Nul n’oserait soutenir une pareille proposition; car elle répugne à la raison, et elle est contraire à l’expérience de tous les jours. Une saignée intempestive doit avoir, sur l’individu qui en est victime, le même effet que produirait une hémorrhagie traumatique ; l’influence est d’autant plus fâcheuse, ses effets se feront sentir pendant un temps d’autant plus long, que le sujet a déjà éprouvé plusieurs autres causes d’affaiblissement provenant de la maladie et du traitement nécessaire pour la combattre.
Il eût été très-intéressant de pouvoir comparer la longueur de la convalescence chez les malades de M. Bouillaud, et chez ceux que j’ai traités moi-même ; mais j’ai déjà dit que les faits rapportés par M. Bouillaud ne pouvaient guère être utilisés pour cette comparaison. Qu’on ne m’objecte pas qu’on peut avoir une mesure à peu près exacte de la durée de la convalescence par l’époque où les malades quittent l’hôpital, car nous savons tous combien il y a d’individus qui sortent de nos salles avant leur entier rétablissement, les uns par ennui, les autres par le désir de manger davantage, etc., M. Bouillaud est d’ailleurs moins bien placé qu’un autre pour étudier les effets dont je parle ; professeur de clinique, n’ayant qu’un petit nombre de lits, forcé de faire passer sous les yeux de ses élèves le plus grand nombre de cas possible, il lui est souvent difficile de conserver aussi longtemps qu'il le désirerait peut-être, des malades dont la convalescence se prolonge trop longtemps.
On a vu, par l’analyse des faits que j’ai présentée, que les saignées sont très-utiles dans le traitement de la pneumonie; que c’est un moyen dont il faut user toutes les fois qu’il n’est pas formellement contre-indiqué ; mais l’utilité des évacuations sanguines a des bornes, et il ne faut pas s’habituer à croire que c’est un moyen infaillible. M. Louis a dit à peu près la même chose; il a reconnu également « que les émissions sanguines avaient une heureuse influence sur la marche de la pneumonie, quelles en abrégeaient la durée, que cependant cette influence était beaucoup
EFFETS DES ÉMISSIONS SANGUINES
moindre qu’on se l’imagine communément (1). » Malgré cette déclaration, beaucoup de personnes répètent encore que M. Louis conteste tout à fait l’utilité des saignées dans la pneumonie. C’est là, comme on le voit, une de ces nombreuses calomnies, qui, accréditée d’abord par un homme distrait, peut-être même de mauvaise foi, se trouve ensuite colportée par ceux qui ne répètent guère que ce qu’ils entendent dire, et sans jamais se donner la peine d’en vérifier l’exactitude.
M. Louis, en s’exprimant comme il l’a fait, n’a-t-il pas été plus conséquent avec les faits de chaque jour que ces médecins qui, dans leur enthousiasme, nous comparent les effets de la saignée dans la pneumonie à celui du quinquina dans la fièvre intermittente? Peut-on assimiler deux choses si différentes? On ne devrait jamais se permettre de pareilles exagérations, car beaucoup de personnes, les prenant pour des réalités, conçoivent des espérances qui sont déçues dans un grand nombre de cas, et à supposer que les malades n’en soient point victimes, l'amour-propre et souvent même la considération du médecin peuvent en souffrir, en voulant prédire des effets qui ne sont point calculables.
Pour me conformer à l’usage, je viens d’employer quelquefois dans cette discussion le mot juguler ; c’est bien à regret si je l’ai fait, car c’est une expression barbare et indigne du langage scientifique; mais les partisans des saignées coup sur coup s’en sont servis habituellement, pour nous donner une idée des effets merveilleux produits par leur méthode. Juguler une maladie, ce serait la dompter tout de suite, ce serait la guérir brusquement, et nous venons de voir que les saignées ne produisent pas un pareil effet; M. Bouillaud consent à ranger au nombre des pneumonies jugulées toutes celles qui céderaient avant le septième jour, à compter du traitement. Pour proclamer un résultat qui n’a rien de merveilleux, il n’est certes pas besoin de se servir d’expressions métaphoriques Ôu hyperboliques. Elles sont toujours déplacées dans le langage de la science, car elles ne sauraient jamais exprimer des idées parfaitement justes, et l’on trouve malheureusement beaucoup de gens crédules qui les prennent à la lettre.
(1) Recherches sur les effets de la saignée. Paris, 1836, p. 62.
TIU1TEMENT
ARTICLE III
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE PAU LES PRÉPARATIONS ANTIMONIALES. — HISTORIQUE. — APPRÉCIATION DES TRAVAUX ANTÉRIEURS.
Dès que les préparations antimoniales lurent introduites dans la thérapeutique, on vit les médecins en essayer l’emploi dans les diftérentes affections de poitrine, particulièrement dans la pneumonie ainsi que dans lapleurésie; des succès incontestables furent obtenus; mais quelques revers, que la malveillance et que la passion exagérèrent, restreignirent bientôt l’usage de ce médicament héroïque. Cependant, même à l’époque où le parlement et la faculté de médecine se liguèrent pour le proscrire, il ne cessa pas d’être employé par un grand nombre de médecins dans le traitement des inflammations pulmonaires ; le tartre stibié, le kermès, l’antimoine diaphorétique étaient les trois préparations qui étaient le plus fréquemment conseillées dans les maladies de poitrine. L’émétique était généralement administré à titre d’évacuant du tube digestif ; ce fut la pratique de Rivière, et plus tard celle de Stoll et de plusieurs autres. L’émétique, le kermès et l’antimoine diaphorétique étaient en outre donnés à haute dose, ou d’une manière fractionnée et à titre d’altérant. C’est ainsi que Van Swieten recommandait le kermès à la dose de 15 centigrammes tous les quarts d’heure (1). On trouve aussi dans l’ancien Formulaire des hôpitaux de Paris, imprimé en 1767, la formule d’une potion dite in pleuritide et peripneumonia, composée de 16 grammes d’antimoine diaphorétique (oxyde blanc, antimoniate de potasse) suspendus dans 125 grammes de suc de bourrache. Vers cette même époque, Richter préconisait aussi comme un spécifique dans la pleurésie et dans la pneumonie, une potion contenant 15 centigrammes d’émétique dans 375 grammes de véhicule; on la donnait par cuillerée à bouche toutes les deux heures, et, en cas de vomissement, toutes les heures; le malade prenait ainsi un peu plus d’un centigramme d’émétique par heure. Hufeland (2) a invoqué cette recette pour revendiquer en faveur de l’école de Gœttingue la méthode italienne des contrestimulistes dont je parlerai bientôt ; mais il est inutile de faire observer ici que ces prétentions ne sont nullement fondées. On peut donc dire, qu’avant la fin du xvnf siècle le tartre stibié qu’on
(1) Traité de la pneumonie, commentaire sur le § 866, traduction de Paul.
(2) Journal de Hufeland, 182d,
PREPARATIONS ANTIMONIALES.
employait fréquemment contre les pneumonies, avait moins pour effet de s’opposer à la phlegmasie elle-même, que de combattre une complication bilieuse ou de remplir toute autre indication inspirée souvent par les théories humorales de l’époque.
Dans les dernières années du siècle précédent, Rasori, guidé d’abord par des idées purement spéculatives, et ayant prouvé ensuite expérimentalement qu’il existait, contrairement à l’assertion de Brown, des remèdes débilitants absolus, fut conduit à employer l'émétique d’une manière tout à fait inusitée et contraire aux opinions généralement reçues. Le célèbre professeur de Milan démontra : 1° que la pneumonie pouvait être traitée par l’émétique depuis son début jusqu’à sa terminaison ; 2° que ce médicament pouvait être le principal et parfois même le seul moyen curatif de cette maladie; 3“ qu’on pouvait par lui seul diminuer le nombre des saignées et se dispenser d’en faire dans quelques cas; li° que l’émétique pouvait être administré à des doses que les praticiens les plus hardis n’avaient jamais songé à atteindre, puisque Rasori donnait 12 décigrammes, à, 8 et 12 grammes dans les vingt-quatre heures; 5° que la quantité d’émétique qu’on employait pendant le cours de la maladie s’élevait assez souvent à plus de 62 grammes; 6° enfin Rasori démontra que des doses d’émétique aussi énormes pouvaient ne produire ni vomissements, ni évacuations alvines abondantes, ni aucune grave altération dans les organes digestifs (l). C’est sur cette manière aussi nouvelle que hardie d’administrer l’émétique et quelques autres médicaments que Rasori fonda toute une méthode thérapeutique dite méthode contre-stimulante ou du contre-stimulisme. Il supposa que la vie était le résultat de deux forces également actives, mais opposées, qui se contre-balançaient dans l’état de santé, tandis que la prédominance de l’une d’elles entraînait nécessairement un état de maladie; ces deux forces étaient désignées par les mots de stimulus et de contre-stimulus, la stimulation et la contre-stimulation étant l’effet de ces forces mises en jeu. Lorsque l’une d’elles est en excès, elle produirait un état morbide que l’école italienne nomme diathèse , et donnerait à l’économie Y aptitude de supporter impunément des doses considérables de médicaments très-actifs destinés à rétablir l’équilibre. Les contre-stimulants, tels que l’émétique, l’acide cyanhydrique, la
(1) Delle peripneum. inflam. e del curarle principal, col tartaro slibiato (Opuscoli di medicina clinica, Milano, 1830, t. II, p. 129), trad. dans les Archives générales de médecine, t. IV p. 300 et 415; et dans la Bibliothèque de thérapeutique de Bayle. Paris, 1828, t. I, p. 198.
TRAITEMENT
digitale, etc., seraient donc des agents ou des puissances qui produiraient sur l’organisme des modifications opposées à celles qui résultent de l’action du stimulus; ces résultats s’opéreraient souvent sans qu’il y ait aucune évacuation : tel est l’émétique, qui, donné à haute dose dans le cours d’une pneumonie, ne provoque souvent ni vomissements ni selles; les contre-stimulistes disent alors qu’il y a tolérance.
J’ai exposé le plus succinctement possible les principes de la doctrine italienne, afin de familiariser le lecteur avec des expressions dont elle a consacré l’usage. Il est facile de se convaincre que la théorie du contre-stimulisme ne s’appuie que sur des l idées purement spéculatives; mais les faits qui l’ont inspirée sont vrais, et leur connaissance a opéré dans la thérapeutique une véritable révolution. Toutefois on ne peut s’empêcher de reconnaître qu’un grand nombre d’observations rapportées par Rasori ne peuvent être invoquées comme prouvant l’efficacité de l’émétique à haute dose, car ce remède était généralement employé concurremment avec des émissions sanguines copieuses. Il n’était pas rare, en effet, de voir Rasori tirer à ses malades, dans le cours d’une pneumonie, 4, 6 et 7 kilogrammes de sang, pendant qu’il leur administrait en même temps plus de 62 grammes d’émétique. On concevra qu’en pareil cas il soit impossible de faire la part qui revient à chacun des agents thérapeutiques. Cependant Rasori a cité un relevé de soixante-seize cas de pneumonies traitées exclusivement parles remèdes contre-stimulants; sur ce nombre il aurait perdu neuf malades. Ceci prouve l’action avantageuse qu’on peut retirer de l’émétique seul, employé suivant la méthode italienne ; mais Rasori observe que celle-ci ne réussit que dans les pneumonies qui ne sont pas fort graves, tandis que dans celles qui sont plus intenses, les saignées plus ou moins copieuses sont nécessaires pour abattre l’excès du stimulus. Nous verrons dans la suite que cette opinion de Rasori comporte quelques exceptions. Quant aux pneumonies qui ont été traitées concurremment par l’émétique et par les saignées copieuses, Rasori a publié à ce sujet plusieurs documents comprenant la statistique des deux cliniques militaire et civile dont il était chargé. Il résulte de son dernier rapport qu’ayant soigné pendant trois années 648 pneumonies à l’hôpital civil, et 180 à l’hôpital militaire, la mortalité fut de 22 pour 100 dans le premier et de 14 1/2 dans le second (1) ; résultats qui ne
(1) Quadro delle peripneumonie ( Opuscoli di medicina clinica. Milano, 1830, t. II, p. 205).
PREPARATIONS ANTIMONIALES.
semblent pas très-favorables; mais il faut peut-être l’attribuer à ce que Rasori employait sa méthode avec une énergie qui heureusement aujourd’hui ne compte guère d’imitateurs.
Comme on le pense bien, cette pratique si hardie de Rasori fit une grande sensation en Italie, et quoiqu’elle ait rencontré dès sa naissance un grand nombre d’adversaires ou d’incrédules, les praticiens du plus grand mérite, et en particulier Tommasini (1) et Ambri (2), à Parme, se livrèrent à quelques expériences, et vinrent bientôt confirmer publiquement l’efficacité de la méthode nouvelle, qui eut de nombreux prosélytes en Italie, parmi lesquels se distingua longtemps Giacomini, professeur de clinique à Padoue (3).
La pratique de Rasori n’était pas encore connue dans le reste de l’Europe, ou du moins elle l’était à peine, lorsque Peschier (de Genève) fixa sur elle l’attention de ses compatriotes. Pendant cinq années conséculives qu’il exerça la médecine dans le canton de Vaud, les pneumonies y furent fréquentes; deux fois il fut aux prises avec une épidémie grave, et pendant que ses confrères perdaient un grand nombre de malades en suivant les méthodes ordinaires de traitement, il eut, dit-il, la satisfaction de guérir tous ceux qui se confièrent à lui ; la guérison chez eux s’opéra promptement, sans rechutes et sans aucun accident. Ces résultats auraient été obtenus par l’administration du tartre stibié à haute dose, sans employer préalablement ou concurremment les émissions sanguines. Peschier a donné une première relation de sa méthode dans la Bibliothèque de Genève (à). Postérieurement à cette publication, il recueillit de nouveaux faits, et finit par proscrire tout à fait la saignée du traitement de la pneumonie, affirmant que, par le tartre stibié à haute dose (c’est-à-dire de 3 à 8 décigrammes dans les vingt-quatre heures), il avait guéri tous ses malades, à l’exception d’un seul, qui prit trop tard ce médicament héroïque (5).
Les faits rapportés par Peschier n’ont pas la valeur qu’il leur a attribuée. Je*croisbien que, par l’émétique seul, le médecin génevois a dû guérir quelques pneumonies; mais ces guérisons sont beaucoup moins nombreuses qu’il ne le suppose. Peschier confon-
(1) Sull'azione deprimenle e controstimulantc di alcuni rimedii, mem. lelta il 11. Maggio, 1809. (Voy. Giorn. délia sociela M. C. di Parma, vol. VII.)
(2) Opéra med. pral. et anat. patol. faite nella spedal civile di Parma, letle in nov. 1809.
(3) Traité philosophique et expérimental de matière médicale et de thérapeutique, traduct. française. Paris, 1842.
(4) Bibliothèque universelle de Genève, sciences et arts, t. XX, p. 142.
(5) Gazelle déjanté, 5 et 15 septembre 1825.
TRAITEMENT
dait, en effet, non-seulement les pleurésies et les pneumonies, mais il rangeait sous le titre d 'inflammation de poitrine toutes les maladies aveu ou sans fièvre , accompagnées de toux et de douleur de côté fixe ou vague. A ces états morbides si différents il opposait un mode uniforme de traitement. Il est certain qu’un grand nombre des individus dont Peschier parle n’avaient que des pleurodynies, des bronchites ou des pleurésies; cette circonstance explique les succès de sa méthode, succès miraculeux, impossibles, s’il se fût agi de pneumonies, car personne n’en a encore obtenu de pareils, et cela par aucune méthode connue.
Laennec fut le premier médecin qui ait expérimenté sérieusement en France la méthode rasorienne (1); ses recherches, commencées en 1817, furent poursuivies jusque vers la moitié de 1826, époque de sa mort. Quoique Laennec ail guéri plusieurs fois et rapidement des pneumonies intenses par l’émétique seul et sans avoir recours à la saignée, il conseillait néanmoins, pour peu que les malades fussent en état de la supporter, de leur faire perdre 500 grammes de sang, rarement il réitérait l’émission sanguine. Laennec regardait celle-ci comme un moyen d’enrayer momentanément l’orgasme inflammatoire et de donner le temps au tartre stibié d’agir. Immédiatement après la saignée, Laennec donnait une première dose d’émétique de 5 centigrammes dans 70 grammes (ou un demi-verre) d’infusion de feuilles d’oranger tiède ou froide, édulcorée avec 16 grammes de sirop de guimauve ou de fleur d’oranger : la même dose était répétée de deux en deux heures, jusqu’à ce que le malade en eût pris six; il le laissait ensuite reposer pendant sept à huit heures si les accidents n’étaient pas urgents, et s’il éprouvait quelque penchant au sommeil ; mais lorsque la pneumonie était déjà avancée, dans les cas où elle était double, ou bien lorsque l’oppression était forte, et que la tête se prenait, Laennec faisait continuer le tartre stibié sans interruption, de deux eu deux heures, jusqu’à ce qu’il y eût un amendement dans les symptômes, et que l’amélioration fût indiquée par les signes stéthoscopiques. Quelquefois même, si la plupart des circonstances aggï’avantes que je viens d’indiquer se trouvaient réunies, Laennec portait chaque dose d’émétique à 7 centigrammes et demi, ou à un déeigramme, et même à 12 centigrammes et demi, toujours dans la même quantité de véhicule. On voit que Laennec ne prescrivait jamais plus de 15 décigrammes d’émétique par jour. Sa pratique différait donc notablement de celle de
(1) Auscultation, âe édit., t. I, p. 610.
. PRÉPARATIONS ANTIMONIALES.
Rasori; mais elle se rapprochait de celle adoptée par Tommasini qui, comme Laennec, débutait eu général par donner 3 ou U décigrammes d’émétique et dépassait rarement 7 ; la seule différence, c’est que le médecin italien employait un excipient moins abondant, puisqu’il suspendait la dose d’émétique seulement dans 125 grammes de liquide (1). Laennec avait pour habitude, lorsque l’émétique provoquait des évacuations le deuxième jour de son administration, d’ajouter aux six doses qui devaient être prises dans les vingt-quatre heures , 30 ou 60 grammes de sirop diacode.
C’est en suivant cette méthode que Laennec est parvenu à obtenir des succès qu’il n’avait jamais eus, ni par les saignées, ni par aucun autre mode de traitement. Il n’a tenu aucune note exacte sur ses malades traités avant l’année 1824, mais il affirme qu'il ne se rappelle pas avoir perdu un seul de ses pneumoniques qui aurait pris le tartre stibié d’une manière convenable. Ayant soigné, en 1824, vingt-huit pneumonies simples ou compliquées d’un léger épanchement pleurétique, mais graves pour la plupart, il vit tous les malades guérir, à l’exception d’un septuagénaire cachectique. Dans le cours de 1825, Laennec traita trente-quatre pneumonies, dont cinq succombèrent; mais il est juste de défalquer de ce nombre deux femmes apportées agonisantes à l’hôpital, et qui ne prirent que deux ou trois doses d’émétique; deux autres malades étaient atteints, l’un d’une maladie organique du cœur, l’autre d’une pleurésie chronique; ils. succombèrent à ces affections pendant la convalescence de la pneumonie. Reste un vieillard de soixante et onze ans qui mourut au dixième jour du traitement par l’émétique. Laennec en conclut que sur cinquante-sept pneumonies qu’il a traitées par le tartre stibié à haute dose, il n’a perdu que deux septuagénaires, ce qui donnerait un peu moins d’un mort sur vingt-huit.
Ces résultats ne sont peut-être pas aussi favorables à l’administration de l’émétique que le pensait Laennec. Je crois d’abord qu’il faut considérer à peu près comme non avenus ceux qu’il a obtenus avant l’année 1824, époque pendant laquelle l’administration de l’émétique aurait toujours été couronnée de succès : il est impossible en effet d’attacher la moindre confiance à des faits qui ne reposent que sur des souvenirs plus ou moins confus; d’ailleurs, Laennec paraît avoir été mal servi par sa mémoire, car un de ses élèves, le docteur Delagarde, a publié plusieurs observations de
(1) Revue médicale , mai 4 825.
pneumonies recueillies dans son service pendant les années 1822, et 1823, et l’on voit que quelques malades succombèrent, malgré l’administration du tartre stibié (1).
Les résultats obtenus en 182ù et 1825 ont une tout autre valeur, puisque Laennec les a appuyés par des chiffres; cependant ils manquent de renseignements suffisants pour leur donner le degré de certitude qu’ils devraient avoir. Comme M. Louis a déjà eu le soin de le faire remarquer (2), Laennec ne donne aucun détail sur Tàge des sujets, sur le nombre des saignées qui leur furent faites, sur l’époque à laquelle on les pratiqua, sur celle où lut administré le tartre stibié, ainsi que sur la durée moyenne de la maladie. Une autre remarque encore plus importante faite aussi par M. Louis, c’est que dans un certain nombre de cas, Laennec s’en remettait à l’auscultation exclusivement pour lui indiquer l’existence des pneumonies; la crépitation, indépendamment de tout autre symptôme local, lui paraissait suffisante pour arriver d’une manière sûre au diagnostic de cette affection, en sorte qu’il a dû admettre des cas de pneumonie chez des individus qui n’offraient que de la crépitation, sans crachats rouillés, sans une altération plus ou moins profonde du bruit respiratoire, sans un degré quelconque d’obscurité du son du thorax dans un point de son étendue; peut-être aussi dans un certain nombre de cas, Laennec a-t-il pris pour des pneumonies certains catarrhes pulmonaires atteignant les dernières ramifications des bronches et s’accompagnant de râle souscrépi tant.
Ces objections de M. Louis sont parfaitement justes, et l’on peut dire qu’elles ont été justifiées depuis par l’aveu d’un élève et d’un parent de Laennec lui-même. M. le docteur Mériadec-Laennec rapporte qu’en consultant ses notes, il avait reconnu que le quart au moins des cinquante-sept pneumonies observées par son cousin, et surtout des trente-quatre traitées en 1825, étaient tellement légères que la diète, le séjour au lit et quelques sangsues ou une petite saignée auraient suffi pour les guérir. 11 croit qu’en ne tenant compte que des pneumonies bien caractérisées, et dans lesquelles le traitement a eu le temps d’agir, la mortalité aurait dû être fixée à 1 sur 20 ou même 18 (3). Ce chiffre seraitencore, comme on le voit, très-favorable à l’émétique; mais il est probable que si nous possédions plus de renseignements sur tous ces faits, nous
(1) Archives générales de médecine, t. IV, p. 481.
(2) Recherches sur les effets de la saignée, p. 64.
(3) Auscultation , t. Il, p. 615, note.
PRÉPARATIONS ANTIMONIALES. 623
retrouverions également quelque autre circonstance pour expliquer un succès qu’il est, en effet, fort rare d’obtenir, et qui ne peut se rencontrer que momentanément et très-probablement sous l’influence de certaines constitutions médicales.
M. Bouillaud |a contesté l’exactitude des résultats indiqués par Laennec; il a publié, dans deux de ses ouvrages (1), un tableau des guérisons et des décès survenus parmi les pneumoniques reçus dans le service de Laennec pendant les années 1825 et 1826. Il résulterait de ce document, qui a été livré à M. Bouillaud par un ancien externe de la Charité, attaché au service de Laennec, que celui-ci aurait perdu par sa méthode les deux cinquièmes de ses malades. M. Bouillaud n’ose pas en conclure que Laennec a voulu tromper, mais il pense qu’il a fait ses relevés sur des notes peu exactes. Pour moi, si j’avais, comme M. Bouillaud, la conviction que le document qu’on lui a fourni est authentique, je n’hésiterais pas à dire que Laennec a donné sciemment des résultats peu sincères. Comment supposer que Laennec, rendant compte, à la fin de 1825, des effets d’un traitement expérimenté cette année même, ait pu indiquer une mortalité de 1 sur 30, tandis que, d’après l’ami de M. Bouillaud elle aurait été de plus de moitié, ou de 9 sur 17? A supposer que les notes de Laennec eussent été inexactes, ses souvenirs étaient assez récents pour l’empêcher de commettre une erreur qui était impossible si elle n’était volontaire. Laennec a donc été sincère. RI. Bouillaud, ayant à choisir entre deux témoignages, l’un d’un homme aussi éminent que l’auteur du Traité de l'auscultation, et qui mérite bien d’être cru sur parole ; l’autre d’un médecin honorable sans doute, mais dont le nom est tout à fait inconnu, a opté cependant pour ce dernier, qui lui fournissait des armes pour défendre sa méthode en dépréciant celle que Rasori et Laennec avaient tant exaltée. Pour moi, je soutiens au contraire que le tableau qu’on a livré à M. Bouillaud ne peut être exact, il est facile d’ailleurs de le prouver.* Laennec nous parle de trente-quatre malades qu’il aurait traités en 1825, et le tableau officieux n’en indique que dix-sept. Est-ce encore Laennec qui a enflé son chiffre d’admission volontairement ou d’après des notes inexactes? N’est-ce pas plutôt l’officieux ami de M. Bouillaud qu’il faut accuser de distraction ou de négligence? Je n’hésite pas à le croire, car les résultats de Laennec pour l’année 1825 ont été contrôlés par un homme honorable et instruit, par M. le docteur Mériadec-Laennec qui paraît
(1) Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques, t. XIII, p. 398, et Philosophie médicale , p. 235.
TRAITEMENT
avoir recueilli des notes assez exactes sur les malades observés à cette époque, puisque nous avons vu, précédemment, ce médecin expliquer en partie les succès de son maître par le grand nombre de pneumonies bénignes qu’il avait traitées. 11 est certain que si Laennec avait dissimulé quelques insuccès, son cousin n’eut pas manqué de les signaler. J’ai cru devoir réfuter un peu longuement un document que M. Bouillaud a eu le tort d’accepter avec confiance; s’il eût été authentique, il aurait porté certainement une grave atteinte à la véracité de Laennec. Heureusement, une pareille imputation ne saurait ternir la gloire impérissable d’un des plus grands génies, et, disons mieux, d’un des hommes les plus utiles qui ait jamais honoré l’école française.
M. Louis est le médecin qui, jusqu’à ce jour, a publié les faits les plus concluants en faveur de l’administration de l’émétique à haute dose dans la pneumonie; car il a recherché la valeur de ce mode de traitement en appliquant à son étude cette méthode rigoureuse dont il a le premier donné les préceptes et l’exemple, et sans laquelle les travaux thérapeutiques ne sauraient avoir aucune espèce de certitude. M. Louis rapporte que de 20 malades atteints de pneumonie auxquels l’émétique fut donné dans des circonstances graves, 3 seulement succombèrent, et ces sujets avaient de soixante à soixante-dix ans. Ces résultats sont d’autant plus favorables que les malades se trouvaient dans des conditions très- fâcheuses lorsque l’émétique leur fut administré. Ils avaient été déjà saignés plusieurs fois, et cependant la maladie avait persisté en prenant plus d’intensité; elle était arrivée, terme moyen, au huitième jour; ajoutons que les sujets qui prirent le tartre stibié étaient généralement plus âgés que ceux auxquels on n’en donna point ; ces derniers n’avaient en moyenne que trente et un ans, tandis que les premiers avaient un âge moyen de quarante-cinq ans. Enfin, l’heureuse influence de l’émétique a été encore démontrée par les changements qui suivirent presque immédiatement l’administration du tartre stibié; dès le lendemain, en effet, 15 des 17 sujets qui en prirent, se trouvèrent un peu mieux et même beaucoup mieux, ayant sensiblement plus de force, la physionomie meilleure et la respiration moins gênée; en outre, 13 d’entre eux, dont la poitrine rendait un son plus ou moins complètement mat dans une certaine étendue lorsque l’émétique fut administré, offraient, dès le lendemain, une amélioration notable sous ce rapport, et ces améliorations diverses persistèrent en faisant tous les jours de nouveaux progrès (1).
(1) Mémoires sur les efj'els de la saignée, p. 51.
PRÉPARATIONS ANTIMONIALES. 625
D’autres travaux ont encore été publiés en France sur l’efficacité de la méthode rasorienne dans le traitement de la pneumonie. Indépendamment des observations isolées et très-nombreuses qui ont été insérées dans nos recueils périodiques, la science s’est enrichie de quelques autres travaux intéressants à divers titres ; parmi eux, je citerai les recherches de M. le docteur Danvin (1), celles de M. Ambroise Laennec, médecin de l’Hôtel-Dieu de Nantes (2), qui n’a perdu qu’un malade sur treize. Téalier dit aussi avoir reconnu, par des observations multipliées, que l’émétique à haute dose était le mode de traitement le plus efficace et le plus expéditif (3). Il est à regretter que l’auteur se soit contenté de citer quelques faits isolés; il eût été préférable qu’il analysât toutes ses observations, et qu’à l’exemple de M. Louis il eût précisé le chiffre de ses succès et de ses revers. On ne saurait passer sous silence ici un remarquable article publié par M. Rayer (à). Ce travail eût été complet si l’auteur s’était étudié davantage à appuyer 'ses propositions par des résultats numériques. Je reviendrai plus tard sur quelques-unes des assertions de l’auteur, qui, d’ailleurs, ne me semble pas être un partisan bien ardent de la méthode rasorienne; il ne regarde guère, en effet, l’émétique que comme un moyen accessoire. Enfin, je terminerai l’énumération des principaux travaux entrepris en France sur l’efficacité de l’émétique dans le traitement de la pneumonie, en citant les recherches de M. II. Gintrac (5) et celles de M. Trousseau, qui sont antérieures (6).
Ce professeur a traité, il y a quelques années, par l’antimoine, cinquante-huit pneumonies aiguës, dont deux seulement eurent une issue funeste; aucun de ses malades n’a été saigné à l’hôpital; cinq l’avaient été avant leur admission dans le service, et chez eux la maladie a cédé avec plus de difficulté que chez les autres. M. Trousseau a non-seulement administré l’émétique, mais il a également donné plusieurs autres préparations antimoniales, telles que l’antimoine métallique, le protoxyde, le deutoxyde et le triloxyde, l’hypo-antimonite, l’antiinoniate et l’antimonite de potasse, le ker-
(1) Journal hebdomadaire de médecine, 1830.
(2) Journal delà Société delà Loire -Inférieure, 3e livr., septembre 1825, et Auscultation, t. I, p. 619.
(3) Du tartre stibié. Paris, 1832, p. 228.
(A) Dictionnaire de médecine et de chir. prat., t. III, p. 57, article Antimoine.
(5) Études sur les effets thérapeutiques du tartre stibié. Bordeaux, 1851.
(6) Dictionnaire de médecine en 15 vol., article Antimoine ( Matière médicale), t. II.
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mès , et il déclare que les effets thérapeutiques généraux ont été invariablement les mêmes: Ges faits étaient observés à l’Hôtel-Dieu en 1831 et 1832; mais, depuis l’année 1836, M. Trousseau a été moins heureux, et, tout en reconnaissant que les antimoniaux ont une grande efficacité dans le traitement des pneumonies, il croit que dans la constitution actuelle où il écrit (1839), ils ne peuvent seuls mener à bien les inflamfnatlons pulmonaires, et que les pertes de sang sont d’une nécessité évidente.
Un grand nombre de médecins étrangers ont également administré le tartre stibié d’après les préceptes de la méthode italienne ; je ne connais pas, à beaucoup près, tous leurs travaux; aussi, serai-je nécessairement très-incomplet dans l’énumération assez rapide que je vais faire , cependant j’espère citer les principaux résultats qu’on a obtenus. Le professeur Bang (de Copenhague) a traité à l’hôpital de Frédéric, cinquante-quatre pneumonies par le tartre stibié à haute dose, la plupart après utle saignée préalable; 7 de ces 54 malades furent traités aussi par d’autres méthodes ; tous guérirent, à l’exception de 2. Parmi les 45 traités uniquement par le tartre émétique , il y avait 39 hommes et 6 fèmtnes; 9 avaient neuf et dix ans, 20 avaient vingt et trente, 9 de trente à quarante, 4 de quarante à cinquante, 2 de soixante à soixante-dix ans. D’après ces premiers expériments, l’auteur est porté à regarder la méthode rasorienne comme étant aussi sûre que prompte ; mais, en homme sage, le professeur Bang désire continuer ce traitement pendant plusieurs années consécutives avant de prendre un parti définitif (1).
M. le docteur Woltï (de Varsovie) a rapporté dix observations de pneumonies qui toutes ont guéri par l’émétique à haute dose, et sans qu’on ait eu besoin de recourir à aucun autre moyen ; il paraît que plusieurs autres membres de la Société de médecine de Varsovie ont expérimenté le même remède avec succès, je citerai en particulier lé docteur Fialkowski, médecin de l’hôpital de l’Efifant- Jésus (2). Parlons enfin du docteur Ruef, qui ayant traité par l’émétique à haute dose quatre-vingt-quatorze pneumonies franches, sans complications, n’a perdu que cinq malades; leS effets de la médication rasorienhe furent parfois si rapides, que l’amélioration commença dès la première moitié de la journée. L’auteur combinait
(1) Biblioth. fer lœger, 1826, cahier 2, p. 113 (analysé dans le Bulletin des sciences médicales, t. Il, u° 175, et dans la Bibliothèque thérapeutique, t. I, P- 268).
(2) Journal de Hufeland, 1824 (extrait dans la Nouvelle bibliothèque medicale, t. VI, p. 227) ; et Bibliothèque thérapeutique de Bayle, 1. 1, p. 273.
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les saignées avec l’émétique, quelquefois même il saignait assez largement (1).
Ne connaissant ces divers travaux des médecins étrangers que par de simples extraits, je n’ai pu en apprécier bien rigoureusement la valeur. Cependant, nous pouvons en conclure que l’émétique, employé seul ou concurremment avec les émissions sanguines dans le traitement des pneumonies, a produit parfois les plus heureux résultats. En ne tenant compte que des observations dans lesquelles l’action de l’émétique ayant été évidente, a pu être séparée de celle des saignées, nous trouvons 26 morts pour 370 malades, c’est-à-dire que la mortalité n’aurait été que d’un quatorzième environ. Mais quelque intéressants que soient la plupart des travaux que j’ai précédemment cités, il n’en est aucun, à l’exception de celui de M. Louis, où les faits aient été étudiés suivant les principes de la médecine exacte ; les auteurs n’ont presque donné aucun résultat numérique ; ils n’ont point cherché à apprécier rigoureusement l’intluence que la méthode rasorienne exerçait sur la marche de la maladie et de ses principaux symptômes, sur la rapidité de la convalescence ; on ne trouve partout que des indications vagues, peu positives, ou bien lorsque les résultats sont mieux précisés, ils né portent que sur l'analyse d’un petit nombre de faits. Je vais essayer de combler cette lacune. J’étudierai le traitement de la pneumonie par l’émétique à haute dose, en recherchant tour à tour quelle a été son influence sur la marche, sur la durée et sur la terminaison de la maladie elle-même et de ses principaux symptômes. Je rechercherai les modifications qu’on doit faire subir à ce traitement suivant l’exigence des cas particuliers : je tâcherai de préciser l’opportunité de son emploi; je rechercherai si quelques circonstances individuelles peuvent en contre-indiquer l’usage; je dirai si la méthode rasorienne peut être la cause de certains accidents; dans l’affirmative, je les décrirai avec soin. Enfin, je rechercherai si l’on peut expliquer .quel est le mode d’action de l’émétique administré à haute dose.
Pour éclairer ces nombreuses questions, j’analyserai cent cinquante-quatre observations de pneumonies traitées par l’émétique d’après les principes de l’école italienne. Mais, il importe, pour bien fixer quelle est la valeur thérapeutique de la méthode, de classer les faits en trois groupes.
Dans le premier, je placerai l’histoire de quarante -quatre
(1) Medicinisch Annalen , 1836 (extrait dans la Gazette médicale, 1836 t. VI, p. 506).
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malades traités exclusivement par le tartre stibié et sans qu’on ait eu recours, à aucune période de la maladie, à l’emploi d’un autre moyen actif.
Dans le deuxième groupe, j’analyserai quatre-vingts observations dans lesquelles l’administration de l’émétique fut précédée d’une ou de plusieurs saignées générales ou locales sans que la maladie ait été pourtant modifiée dans sa marche et dans ses principaux symptômes ; la possibilité de réitérer les émissions sanguines n était pas encore épuisée ; mais, au lieu de tirer du sang, on donna l’émétique, c’est-à-dire qu’on suivit, chez ces quatre-vingts malades dont je parle, à peu de chose près le traitement conseillé par Laennec.
Enfin, dans le troisième et- dernier groupe, j’ai réuni l’histoire de trente malades qui furent d’abord abondamment saignés; chez tous pourtant la maladie ne cessa de faire des progrès croissants; une nouvelle perte de sang étant devenue tout à fait impossible, et le péril étant extrême, l’émétique fut donné en quelque sorte en désespoir de cause et comme pis aller.
§ 1er. — Premier groupe : Émétique ü haute dose, et sans l'emploi préalable de la saignée.
On a vu, par l’analyse de quelques-uns des travaux que j’ai cités et en particulier par l’examen que j’ai fait des recherches de Rasori, de Laennec, de Wolff et de M. Trousseau, que l’on pouvait guérir des pneumonies sans le secours des saignées, en administrant l’émétique d’emblée, et aux doses usitées dans la méthode rasorienne. Connaissant ces résultats, je me suis décidé à employer l’émétique, d’abord dans des cas qui semblaient peu favorables aux émissions sanguines; en ayant obtenu quelque avantage, je me hasardai bientôt à en user aussi chez quelques autres malades dont l’état général paraissait exiger d’abord l’emploi de la saignée. Les faits dont je parle sont au nombre de quarante-quatre ; ils ont été recueillis en 1839 et 18à0, à l’Hôtel-Dieu (annexe), dans les salles qui m’v ont été momentanément confiées. Parmi ces hk malades, nous trouvons 8 femmes et 36 hommes; leur «âge, variant entre quinze et soixante et onze ans, donnait pour moyenne trente-sept ans; 20, c’est-à-dire près de la moitié, avaient une constitution grêle, chétive; elle était d’une force moyenne chez 15; 9 malades seulement avaient tous les attributs d’une constitution vigoureuse. Il est important de faire observer que tous ces individus étaient habituellement bien portants, ou n’avaient que des incommodités
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passagères; les pneumonies que j’ai observées chez eux étaient donc primitives.
Sur les Uk malades dont il est question, il y en a 35 dont la pneumonie était déjà parvenue au degré d’hépatisation rouge, lorsque le traitement par l’émétique fut commencé. Chez les 9 malades restant, la maladie ne me semblait pas avoir encore dépassé le premier degré, du moins dans sa plus grande étendue, car dans quelques points on entendait déjà du souffle pendant l’expiration seulement. D’ailleurs a quelque degré que la pneumonie fût parvenue on pouvait la regarder comme grave chez tous, puisque chez plus des trois quarts, la moitié d’un poumon était envahie, et deux fois la pneumonie était double (1). La réaction fébrile était considérable, car le pouls s’élevait en moyenne à plus de 100 pulsations, et jamais il n’avait été au-dessous de 80 ; le nombre des respirations était de 35 par minute; la chaleur de la peau, l’anxiété, l’oppression, étaient en rapport avec les symptômes précédents; et la douleur de côté, généralement vive et poignante, existait chez 3à sujets. Comme on peut le voir, la pneumonie avait de l’intensité; et je puis affirmer que, lorsque le traitement fut commencé, il était impossible de prévoir quelle en serait l’issue. Car voulant apprécier rigoureusement l’influence do la méthode, n’ayant aucun intérêt à obtenir un résultat plutôt avantageux que défavorable, n’ayant d’autre but que de m’éclairer, je me suis abstenu de soumettre au même traitement des individus dont la pneumonie bénigne devait nécessairement guérir, de quelque nature que fussent les moyens thérapeutiques qu’on devait lui opposer. Les pneumonies dont je parle étaient simples; elles n’avaient aucun caractère particulier; toutefois il est important de dire que le pouls présentait généralement moins de résistance que de coutume. Jamais l’état du pouls ne fut tel qu’il contre*indiquât formellement l’emploi des émissions sanguines; mais il me faisait présumer que, si l’on eût voulu soumettre ces malades à un traitement antiphlogistique, on n’aurait probablement pu pratiquer qu’une ou deux saignées. Ce fut là une des raisons qui me déterminèrent à appliquer à ces individus une méthode de traitement qui avait été si avantageuse dans des cas analogues.
Le traitement par l’émétique fut commencé du deuxième au neuvième jour de la maladie, terme moyen, au quatrième. Le tartre stibié a été presque toujours prescrit, le premier jour du
(1) J’ai commis précédemment une petite erreur. J’ai dit que je n’avais vu que seize cas de pneumonie double ; il y en a eu dix-sept.
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moins, à la dose de 3 décigrammes, rarement ù, dans 156 grammes d’infusion de tilleul sucrée; je n’ai jamais dépassé 6 décigrammes dans les vingt-quatre heures. Ce n'était que lorsque les effets primitifs de l’émétique avaient été très-intenses le premier jour, que je faisais ajouter les jours suivants de 16 à 32 grammes de sirop diacode : addition parfaitement inutile, ainsi que nous le prouverons plus tard. La potion était administrée de demi-heure en demi-heure, ou d’heure en heure, rarement à de plus longs intervalles; car, voulant être bien certain de l’administration régulière et complète du médicament, et ne pouvant me fier aux infirmiers de veille, je faisais en sorte que la potion dont on donnait généralement la première cuillerée vers onze heures du matin, fût épuisée entre six et neuf heures du soir ; elle était alors exclusivement administrée par l’excellente religieuse de la salle, qui savait d’ailleurs saisir à propos les petites indications qui se présentaient pour éloigner ou rapprocher les doses du médicament.
J’ai administré l’émétique en suivant les mêmes précautions, et à des doses variant de 3 à 6 décigrammes, et pendant un temps qui a oscillé, entre un et dix jours ; en moyenne, mes malades n’ont pris la potion émétique que pendant trois jours et demi, et l’on peut évaluer à 10 décigrammes la quantité moyenne de tartre stibié que la plupart d’entre eux ont prise pendant toute la durée du traitement; je n’ai jamais dépassé 30 décigrammes. Tous, sans aucune exception, et quelle qu’ait été la terminaison de la maladie, ont éprouvé des effets primitifs plus ou moins nombreux ; les selles prédominaient, en général, sur les vomissements, et sur trente-six individus auxquels je fus obligé de continuer l’émétique pendant plusieurs jours, il y en eut dix-sept qui offrirent une tolérance complète après le troisième ou le quatrième jour.
Si nous étudions maintenant les effets de l’émétique sur la terminaison de la maladie, sur la marche de ses principaux symptômes, sur la rapidité et la durée de la convalescence, voici ce que j’ai observé.
Parmi ces quarante-quatre pneumonies, six eurent une issue funeste. La mortalité a donc été inférieure d’un septième; résultat beaucoup moins avantageux que ceux qu’avaient obtenus les auteurs qui avaient suivi avant moi le même mode de traitement. En réunissant, en effet, leurs principaux résultats, ou trouve que le chiffre de la mortalité qu’ils ont eue fut à peine d’un sur douze. Ceux de nos malades qui ont succombé se trouvaient, d’ailleurs, dans des conditions plus défavorables que les autres; leur âge moyen dépassait cinquante ans; le traitement fut commencé après le cinquième
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jour, et l’un d’eux étant atteint d’un délire violent, nous ne pûmes pas explorer complètement le thorax, la pneumonie fut plutôt devinée par nous que diagnostiquée ; aussi la potion stibiée ne fut administrée que pendant deux jours seulement.
La constitution médicale a-t-elle exercé quelque influence sur l’issue de la pneumonie? Je n’ose l’affirmer. Je dirai pourtant que du mois de novembre 1839 au mois de mars suivant, sur vingtideux pneumonies que je traitai par l’émétique à haute dose sans saignées préalables, je n’observai qu’un seul cas de mort; ce fut ichez une femme entrée à l’hôpital au huitième jour d’une pneqmoi nie qui avait envahi le poumon dans toute son étendue, et qui était (parvenue presque partout à l’état d’hépatisation. Du mois d’avril jusqu’à la fin d’octobre, sur un nombre égal de malades placés à tpeu pi'ès dans des conditions semblables, cinq succombèrent; ce fut ipour la plupart dans le courant d’avril. J’ai dit que les malades (étaient dans des conditions à peu près semblables; cependant la vérité me force à déclarer que chez trois des individus qui moururent, le pouls offrait plus d’ampleur et plus de résistance que de (Coutume. J’ai regretté de n'avoir pas chez eux commencé Je trair tement par une ou deux saignées copieuses. Celte faute, dont je m’accuse, ne sera pas, du moins je l’espère, perdue pour mes leci teurs.
Recherchant maintenant l’influence du traitement sur les principaux symptômes de la pneumonie, voici ce que l’analyse des faits démontre.
1° Douleur. — Le premier signe d’amélioration, celui du moins qui était plus facilement appréciable pour les malades, consistait dans une diminution, et parfois même dans la cessation complète de la douleur de côté, qui souvent avait été excessivement forte et pongitive. Sur trente-quatre malades qui éprouvaient une douleur de poitrine lorsque le traitement par l’émétique fut commencé, il y en a vingt-tpoi^ qui furent considérablement soulagés dès le premier jour; chez cipq, la douleur, qui était extrêmement vive et qui empêchait la respiration et la toux, fut même complètement enlevée. 'Cette grande amélioration survint tantôt après les premières éva? (cuations produites par l’émétique; plus rarement la douleur :se calma plusieurs heures après que l’effet du remède eut cessé; les malades fatigués, s’étant livrés à quelques heures de somimeil, s’étaient sentis à leur réveil, soulagés ou même guéris d’une douleur qui avait été jusqu'alors très-pénible pour eux. Chez cinq, la douleur n’a commencé à décroître qu’après la deuxième potion ; chez un autre, ce phénomène a persisté jusque après la troi-
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sième; enfin chez six malades, c’est-à-dire sur un peu plus d’un sixième, le point de côté est resté stationnaire, et même chez la moitié, il est devenu plus violent; il a persisté, bien que la maladie s’améliorât sous tous les autres rapports ; je fus obligé, pour en triompher, d’avoir recours à l’application de sangsues ou de quelques ventouses.
2° Pouls. — La diminution dans la force et dans la fréquence du pouls est un des phénomènes les plus remarquables et les plus constants. Il me serait impossible de préciser l’instant où il fcommença, car pour le déterminer, il aurait fallu explorer les malades plusieurs fois par jour. Mais examinés moins de vingt-quatre heures après l’administration de la première potion émétisée, j’ai trouvé que sur les trente-huit qui ont guéri, vingt-sept présentaient déjà dans le nombre des pulsations artérielles une diminution qui variait entre dix et quarante par minute; chez six, le pouls n’a diminué de force et de fréquence, et la chaleur ne s’est abaissée qu’après l’administration de la deuxième potion, c’est-àdire le second jour; quatre fois le pouls a conservé son degré de fréquence pendant le premier et le deuxième jour, et n’a commencé à décroître qu’après le troisième, enfin, chez un seul malade, j’ai vu le pouls continuer à battre avec la même vitesse pendant que tous les autres symptômes s’amendaient, ce phénomène s’est même continué pendant la plus grande partie de la convalescence. Ces résultats sont conformes à ceux qu’avait obtenus M. Trousseau, qui a signalé la diminution dans la force et dans la fréquence du pouls comme un phénomène constant, qu’on observait le plus souvent dès les vingt-quatre premières heures, quelquefois seulement au second jour : il en est de même de la température de la peau, puisque sur cinquante-six malades, cinq seulement ont conservé de la chaleur fébrile quarante-huit heures après l’administration de l’antimoine.
3° Mouvements respiratoires. — La diminution dans le nombre des respirations a été un phénomène moins constant que la diminution dans l’accélération du pouls. On peut établir en règle générale, que, lorsqu’il y avait plus de vingt-quatre ou vingt-six respirations par minute, quinze fois sur vingt-six, j’ai vu, après l’administration de la première potion, le nombre des mouvements respiratoires être diminué de six à vingt par minute; dans les autres cas, cette diminution n’a été appréciable qu’après la seconde ou la troisième potion. Si lors de la première administration de l’émétique, le nombre des respirations ne dépassait pas vingt-deux ou vingtquatre, il n’était pas rare de retrouver le même chiffre au bout d’un
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ou de plusieurs jours, bien que l’état du malade se fût amélioré sous tous les autres rapports.
h° Expectoration. — Sur trenle-trois malades chez lesquels la nature de l’expectoration a été soigneusement décrite pendant toute la durée de la maladie, je vois que chez dix-sept, les crachats qui, avant l’administration de l’émétique, présentaient au plus haut degré les caractères des crachats pneumoniques, étaient plus ou moins décolorés vingt-quatre heures après, et même chez près du tiers la matière expectorée était tout à fait blanche, plus ou moins opaque, point ou à peine visqueuse, ayant en un mot la plupart des caractères des crachats propres aux affections catarrhales. Ces résultats s’accordent encore avec ceux de M. Trousseau ; ce médecin a reconnu, que sur les cinquante-six malades qui guérirent, l’expectoration pneumonique disparut quarante-huit heures après l’administration de l’antimoine chez cinquante-quatre, et même chez un quart d’entre eux, vingt-quatre heures ont suffi pour la complète cessation des crachets caractéristiques.
5° Phénomènes d’auscultation. — Si l’on excepte un seul malade, chez lequel les phénomènes fournis par la percussion et par l’auscultation, ont continué à s’étendre et à s’accroître dans les quatre premiers jours de l’administration de l’émétique, chez tous les autres, on vit ces phénomènes rester stationnaires ou commencer à décroître à dater de l’administration de la première potion. C’est ainsi que chez dix-huit, des signes de résolution étaient manifestes à la fin du troisième jour; et chez cinq à la fin du quatrième; toutefois les signes stéthoscopiques n’ont jamais été enlevés complètement; car après avoir diminué, ils persistaient encore plusieurs jours ou plusieurs semaines après; et quoique la plupart des malades n’aient pas quitté l’hôpital avant le vingt et unième jour, cependant le plus grand nombre, ou vingt et un sur vingthuit, présentaient au moment de leur sortie, quelques-uns des phénomènes stéthoscopiques que j’ai signalés précédemment, page 30â , quoique sous tous les autres rapports leur santé fût devenue parfaite.
Eu résumé, nous avons vu que sous l’influence des antimoniaux, les principaux symptômes de la pneumonie se sont le plus souvent amendés ou même ont cessé complètement dès le premier ou dès le deuxième jour de l’administration du médicament, et que ce n’est que dans des cas exceptionnels que nous avons été obligés d’attendre trois ou quatre jours, pour constater les premiers indices de 1 amélioration dans la marche de la maladie. Les autres phénomènes, tels que la céphalalgie, la soif, le malaise général, ont
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diminué ou cessé avec la même promptitude, et avec une rapidité que nous n’avons observée après aucun autre mode de traitement.
Une chose capitale dans le traitement de la pneumonie par les antimoniaux, d’après M. Trousseau, c’est qu’il n’y aurait pas de convalescence; on craint, dit-il, d’être taxé d’exagération en annonçant que trois jours suffisent quelquefois pour ramener un malade des portes du tombeau à un état de santé tellement satisfaisant que sans la persistance des signes stéthoscopiques, il serait impossible de croire qu’il a existé une pneumonie des plus graves; M. Trousseau, a vu, en effet, plus du tiers de ses malades se lever sans aide, s’habiller et marcher dans la salle avant le huitième jour du traitement. Les faits que j’ai recueillis ont été sous ce rapport aussi favorables à l’émétique que ceux de M. Trousseau, puisque la convalescence de mes malades était complète, terme moyen, au sixième jour du traitement. J’ai également été surpris de l’intégrité des forces à la suite d’une maladie aussi grave que la pneumonie. Un pareil résultat ne doit pas surprendre si l’on réfléchit que les malades n’avaient été débilités par aucune perte de sang, et que la pneumonie assez promptement enrayée dans sa marche ascendante, avait eu uqe durée plus courte que de coutume. Une circonstance non moins remarquable , et qu’on ne retrouve pas, du moins au même degré, chez les individus qu’on a soumis aux autres modes de traitement, c’est l’énergie avec laquelle l’appétit se réveille dès le lendemain d’un état fort grave. J’ai vu plusieurs individus chez lesquels la convalescence ayant commencé vingtquatre ou quarante-huit heures après la première potion, je crus pouvoir leur accorder immédiatement du bouillon, mais dans le courant de la journée, la faim devenait si impérieuse, les plaintes si vives, que la religieuse crut devoir souvent dépasser mes prescriptions, et accorder du potage ou même quelques aliments solides qui furent toujours parfaitement digérés; cela d ailleurs n’eut guère lieu que chez des sujets jeunes. La maladie eut une durée moyenne de dix jours. Beaucoup de mes malades ont voulu sortir de l’hôpital avant qu’ils fussent en état de travailler; mais il en est vingt-huit que j’ai gardés plus longtemps et qui ont pu reprendre les occupations les plus pénibles, telles que celles de boulanger et de maçon, terme moyen, au vingtième jour à dater du début des premiers accidents, et au dix-septième jour du traitement; la convalescence n’a été entravée chez eux par aucun accident; chez deux seulement la fièvre reparut momentanément après avoir cessé depuis trois ou quatre jours; mais il a sulfi d ad-
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ministrer la même potion stibiée pendant un jour ou deux, pour voir les symptômes être enrayés de nouveau et d’une manière définitive.
.le n’ai trouvé aucun rapport entre la rapidité de la guérison et le plus ou moins d’intensité des phénomènes primitifs. Sur trentedeux malades chez lesquels j’ai compté exqptement le nombre des évacuations que l’émétique provoqua, seize eurent plus de vingt vomissements et déjections ; chez les seize autres, ce nombre ne s’éleva pas à dix, et néanmoins dans l’une et l’autre série la durée de la pneumonie fut exactement de dix jours.
Nous avons vu précédemment que la constitution médicale avait paru exercer une influence sur le degré de mortalité; il m’a paru également que la pneumonie n’avait pas cédé à l’action de l’émétique avec une égale promptitude, de novembre en mars et dans les mois suivants. Chez les malades qui furent traités dans la première de ces deux périodes, le traitement eut une action plus prompte, et la durée de la maladie fut d’un jour plus courte que chez les individus traités dans les mois qui suivirent, et surtout pendant les mois d’avril et de mai; il en fut de même des forces qui furent rétablies très-promptement chez les premiers ; tandis que les autres ne purent reprendre leurs pénibles travaux que quatre jours plus tard.
Chez plus de la moitié des malades qui ont succombé, l’émétique à haute dose a semblé exercer tout d’abord une heureuse influence sur la pneumonie. C’est ainsi que chez quatre individus, le pouls a perdu de sa fréquence, les mouvements respiratoires se sont ralentis ; deux fois, les crachats se sont décolorés, et la douleur de côté, vive la veille, avait complètement cessé ou était presque nulle; enfin les malades disaient éprouver un état de bieu-être, de soulagement, qui aurait pu facilement en imposer, et aurait pu faire porter alors un pronostic favorable. Mais en examinant les malades plus complètement, on ne pouvait plus se faire illusion et méconnaître les progrès que la pneumonie avait faits. Les traits en effet portaient l’empreinte d’une altération plus ou moins profonde, la chaleur de la peau était devenue plus vive et plus aride, et l’exploration de la poitrine indiquait communément que la pneumonie avait envahi de nouvelles surfaces. 11 est important que de pareils faits ne restent pas perdus; et je dois à ce sujet répéter ce que j'ai dit précédemment, à savoir, que le pronostic de la pneumonie ne saurait être établi par la considération d’un, de deux ou de trois symptômes isolés, mais qu’il faut la réunion, l’ensemble des phénomènes fournis par l’état général et
par l’état local, et lorsque, comme dans les cas précédents, on trouve le désaccord que je viens de signaler entre les principaux symptômes, il faut en conclure que la maladie est en progrès, et l’on doit alors diriger le traitement en conséquence.
§ 2. — Deuxième groupe s Émétique administré d’après la méthode de Lacnncc.
Ce second groupe comprend 80 malades; leur âge, variant entre seize et soixante-dix ans, donnait pour moyenne trente-cinq ans et demi. La pneumonie était grave chez tous, mais parvenue à des degrés différents. Chez les cinq sixièmes la phlegmasie envahissait, pour le moins, la moitié d’un des poumons, et chez huit elle était double ; chez les autres la maladie paraissait limitée à une étendue moindre; mais quoique moins intense dans ce cas, on ne pouvait pas cependant la regarder comme étant bénigne; c’est ceque prouvaient d’ailleurs les symptômes généraux ; une, deux et même trois saignées pratiquées avant l’administration de l’émétique n’avaient pas suffi pour enrayer sa marche. Au moment où l’émétique fut administré pour la première fois, toutes ces pneumonies étaient arrivées au deuxième degré, sinon partout, du moins dans leur plus grande étendue. Les malades qui étaient venus à l’hôpital vers le cinquième jour à dater du début, avaient été soumis, dès leur entrée, à un traitement antiphlogistique pendant les vingtquatre ou quarante-huit premières heures, car on leur retira depuis 500 grammes jusqu’à 1 kilogramme et demi de sang. La maladie ne fut entièrement enrayée dans aucun cas. Chez ceux qui à leur entrée dans nos salles n’avaient encore qu’une pneumonie au premier degré, on vit au bout d’un ou de deux jours, la phlegmasie s’étendre et passer à l’état d’hépatisation dans les points primitivement envahis. Les symptômes généraux s’étaient accrus en proportion ou bien ils étaient restés à peu près stationnaires chez les trois quarts des sujets. Toutefois, le pouls était devenu, sinon moins fréquent, du moins moins ample et surtout moins dur; chez les autres, on avait noté une diminution de six à huit pulsations et un amendement plus ou moins considérable dans la céphalalgie, dans l’oppression et dans la douleur de côté ; il était évident que chez tous le traitement devait être poursuivi. L’état du pouls chez ces sujets permettait de recourir encore à une ou à plusieurs saignées; cependant on se décida pour l’administration de l’émétique à haute dose. Ce nouveau traitement fut généralement commencé du sixième au septième jour à dater du début
TRAITEMENT PAR L’ÉMÉTIQUE
des premiers accidents. Le tartre slibié fut donné à peu près aux mêmes doses, aux mêmes intervalles, que chez les malades de la première série. La première potion n’a jamais contenu plus de 5 décigrammes d’émétique ; mais, les jours suivants, la dose a été élevée parfois jusqu’à 10 décigrammes. Les malades ont pris le médicament pendant un temps qui a varié de un à neuf jours; en moyenne, la durée du traitement par l’émétique fut de quatre jours, et l'on peut évaluer à 2 grammes la dose moyenne d’émétique administrée à chaque malade.
La potion émétique a presque toujours produit, du moins dans les deux premiers jours, des elfets primitifs plus ou moins nombreux; il n’y a que 3 malades qui aient présenté d’emblée le phénomène de la tolérance.
Des 80 malades dont j’analyse actuellement les observations, 10 seulement ont succombé ; c’est un huitième. Ce chiffre est trèsfavorable et dépose en faveur de l’efficacité du traitement employé. Toutefois, pour ne pas exagérer cette heureuse influence, il est bon de rappeler que la moyenne de l’àge de nos malades n’atteignait pas tout à fait trente-six ans; cette circonstance explique en partie nos succès. Pour le prouver, il me suffira de comparer mes résultats à ceux que M. Louis a obtenus par la même méthode. Nous avons vu, en effet, que sur 20 malades auxquels il donna l’émétique après les avoir saignés plus ou moins abondamment, 3 succombèrent, ce qui élève sa mortalité à un peu plus d’un septième. Une si grande disproportion tiendrait-elle à ce que les malades de M. Louis commencèrent à prendre l’émétique un jour plus tard que les nôtres? Il est possible que cette circonstance ait pu avoir quelque influence, mais elle ne saurait peut-être à elle seule rendre compte de la différence notable qui existe entre les deux ordres de faits. Je crois plutôt qu’il faut en chercher la raison dans l’àge des malades qui n’était pas le même ; ceux de M. Louis avaient, en effet, terme moyen, quarante-cinq ans, c’est-à-dii’e dix ans de plus que les nôtres.
Les faits que je viens d’analyser démontrent, comme ceux de la série précédente, avec quelle rapidité l’administration de l’émétique améliore les principaux symptômes de la pneumonie. C’est ainsi que sur les 70 malades qui ont guéri, il y en a 37 dont le pouls tomba de 10 et même de 30 pulsations, immédiatement après la première potion ; chez là, la fréquence du pouls ne commença à décroître qu’après la première dose d’émétique ; chez là , après la deuxième ; chez 5, après la troisième. Si nous considérons l’ensemble des symptômes généraux et des symptômes locaux, nous
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voyons que dans plus de la moitié des cas la pri^e de la première potion l'ut suivie d’un amendement sensible ou même très-considérable dans la chaleur de la peau, dans la douleur de côté, dans la couleur des crachats, dans l’oppression, ainsi que dans les symptômes fournis par la percussion et par l’auscultation. On peut établir qu’une amélioration très-grande est survenue chez les deux tiers des malades dans les deux premiers jours du traitement par l’émétique.
Chez les 70 malades dont la pneumonie eut une heureuse issue, la convalescence fut établie vers le quatorzième jour, c’est-à-dire deux jours plus tard que pour les individus qui guérirent seulement par lefe émissions sanguines. M. Louis avait également noté (1) que chez les sujets qu’il avait traités par le tal-tre stibié, la pneumonie avait duré trois jours de plus que chez ceux qui ne furent pas soumis à cette médication. Devons-nous en conclure que l’émétique a exercé une influence fâcheuse sur la durée de la maladie? dirons-nous que, loin d’avoir accéléré l’heureuse terminaison de la maladie, ce médicament a retardé l’époque de la convalescence ? Mais, ainsi que M. Louis l’a remarqué avec si juste raison, l’influence fâcheuse qu’on pourrait supposer n’est qu’apparente. 11 faut se rappeler, en effet, que chez mes malades comme chez ceux de M. Louis, le tartre stibié fut administré lorsque déjà plusieurs saignées avaient été pratiquées inutilement; la maladie avait généralement pris alors une plus grande intensité ; par conséquent, les forces avaient dû décroître en proportion. Ajoutons que chez les malades qui prirent l’émétique, la première saignée avait été faite presque un jour plus tard que chez les autres; la différence avait été même de deux jours pour les malades de M. Louis. On voit donc que l’émétique fut donné dans des circonstances assez défavorables et dans des cas graves, c’est ce qui explique la durée plus longue de la maladie. Ce qui prouve encore que ce n’est pas le tartre stibié qui a retardé la convalescence, c’est précisément ce que nous avons dit plus haut des malades qui, traités exclusivement par l’émétique, sans saignée préalable, furent convalescents au dixième jour, c’est-à-dire quatre jours plus tôt que ceux qui, après avoir été saignés, ont pris ensuite de l’émétique, et deux jours plus tôt que les individus qui guérirent après l’usage exclusif des émissions sanguines.
D’après ce que je viens de dire, on aura deviné sans doute que si, chez les malades dont je parle, l’époque de la convalescence a
(1) Recherches sur les effets de la saignée. Paris, 1835, p. 51.
TRAITEMENT PAR L’ÉMÉTIQUE
été retardée, celle-ci a dû être aussi plus longue, les forces ont dû se rétablir plus lentemebt ; c’est, en effet, ce qui est arrivé. Ainsi, 21 des malades qui ont pris l’émétique après avoir été saignés, et que j’ai pu observer pendant toute leur convalescence, n’ont été en état de reprendre leurs pénibles travaux que vers le vingt-neuvième jour à dater du début, c’est-à-dire sept jours plus tard que ceux qui n’avaient pas pris d’émétique, et neuf jours après ceux qui avaient été traités seulement par le tartre stibié.
§ 3. — Troisième groupe : Émétique à haute dose administré
A une épotjue où il n’était plus possible de recourir aux
émissions sanguines.
J’ai réuni dans le troisième groupe, trente malades d’un âge moyen de quarante-neuf ans, qui, comme ceux de la série précédente, ont pris l’émétique après avoir subi plusieurs émissions sanguines; cependant je n’ai pas dû confondre ces deux ordres d’observations. Nous avons vu, en effet, que chez les malades du deuxième groupe, l’émétique fut administré à une époque où l’état du pouls et des forces permettait et indiquait même de recourir à de nouvelles saignées générales et locales ; le tartre stibié fut alors donné pour suppléer aux émissions sanguines; nous avons dit que ce fut généralement avec grand avantage. Il n’en fut plus de même chez les malades de la troisième catégorie; chez eux on avait épuisé la possibilité de saigner ; la pneumonie était arrivée à une période avancée, puisque son début remontait déjà à dix jours; le pouls était mou, dépressible, les forces épuisées, la moitié des malades au moins était dans un état désespéré, et parmi les moyens actifs de traitement, l’émétique à haute dose parut le seul qui pût être tenté sans inconvénients; mais la maladie était trop grave et déjà trop avancée pour qu’on dût fonder sur ce moyen de bien grandes espérances. C’est-ce qui explique pourquoi, sur ces trente malades, il y en eut dix-huit, c’est-à-dire presque les deux tiers, qui succombèrent; chez plus de la moitié, la mort arriva dans les deux premiers jours du traitement.
Ce résultat dépose bien moins contre l’efficacité de l’émétique que contre celle des saignées, qui, employées largement, et à une époque voisine du début (quatre jours), n’ont pu empêcher la maladie de faire des progrès continuels ; il est à peu près démontré pour moi, que si l’on avait voulu pousser plus loin les émissions sanguines, on eût infailliblement perdu tous ou presque tous les malades qui ont guéri. Si l’on n’avait pas employé l’émétique, je
TRAITEMENT
suis également porté à croire que, sous l’influence des seules forces de la nature, quelques individus auraient fini par triompher de la maladie ; mais il n’est pas probable que les dix que nous avons sauvés par l’émétique eussent guéri spontanément. Ce qui prouve d’ailleurs l’heureuse influence que le tartre stibié a exercée dans ces cas, c’est l’amélioration rapide qui a suivi son administration. C’est ainsi que chez neuf malades dont la vie était dans le plus grand péril, il survint, après la première, la deuxième ou la troisième potion, une diminution assez considérable dans les accidents, et en particulier dans les symptômes généraux, pour qu’on dût être presque rassuré sur l’heureuse issue de la maladie; chez un seul malade, les phénomènes morbides ne commencèrent à décroître qu’après la sixième potion, c’est-à-dire le sixième jour du traitement par l’émétique. Chez quelques malades de cette série, la dose de tartre stibié administrée fut assez considérable, plusieurs ont pris, dans l’espace de neuf à dix jours, jusqu’à 10 grammes d’émétique, mais en moyenne, chaque malade n’a guère dépassé 2 grammes. La convalescence s’est déclarée un peu plus tard chez les sujets de cette troisième série que chez ceux des séries précédentes. Chez les premiers, en effet, elle n’a guère commencé que vers le quinzième jour, elle n’était complète qu’au dix-huitième, et lorsque le vingt-septième ou vingt-huitième jour les malades quittèrent l’hôpital, leurs forces n’étaient pas encore complètement revenues. Le retard qu’a éprouvé la convalescence, sa longueur, la lenteur avec laquelle les forces se sont rétablies, s’expliquent par la gravité même de la maladie, par sa durée, par le traitement énergique et débilitant qu’on lui a opposé.
Conclusions des faits qui précèdent. — Les faits qui précèdent ne permettent d’élever aucun doute sur l’heureuse influence que l’émétique, donné à haute dose, exerce sur la terminaison, sur la marche et sur la durée de la pneumonie. En suivant la pratique de Peschier, ou mieux encore celle de Laennec, nous avons vu le chiffre de la mortalité être considérablement diminué; les symptômes les plus pénibles ou les plus graves ont cédé avec une facilité et souvent avec une rapidité inaccoutumées, la convalescence s’est déclarée promptement, et les forces se sont rétablies assez vite.
Si l’on compare les résultats que donne l’analyse des deux premières séries de faits, nous voyons que, dans la première où l’émétique fut donné sans saignée préalable, la mortalité fut plus considérable que chez les sujets de la deuxième catégorie qui, placés dans des con-
traitement par l’émétique.
ditions d’âge et d’intensité de maladie à peu près semblables, avaient néanmoins guéri en plus grand nombre ; il est bien naturel d’attribuer cet effet aux. émissions sanguines qui avaient précédé l’administration du tartre stibié. Mais si les saignées ont eu l’avantage de faire baisser le chiffre de la mortalité, elles eurent l’inconvénient de prostrer davantage les forces et de retarder un peu la convalescence. Cependant remarquons bien que les saignées qui avaient eu ce résultat, avaient été peu nombreuses, peu abondantes, que non-seulement elles avaient été proportionnées aux forces des sujets, mais que même il y avait indication à les réitérer au moment où l’émétique fut administré. Si donc des saignées (pii sont indiquées par la nature de la maladie et par la gravité des symptômes, ont pour effet de prostrer les forces, que serait-ce donc des saignées intempestives ou immodérées dont j’ai parlé dans le chapitre précédent?
Somme toute pourtant, le plus ou moins de rapidité avec laquelle la guérison et la convalescence surviennent est une considération tout à fait accessoire, si l’on a égard à l’issue heureuse ou fâcheuse de la maladie. Si, de deux méthodes de traitement, l’une guérit plus sûrement et plus souvent qu’une autre, il faut incontestablement lui donner la préférence, quand même elle aurait sur celle-ci le désavantage d’affaiblir beaucoup plus les malades et de retarder le terme de la convalescence. Voilà pourquoi la méthode qui consiste à ne donner l’émétique qu’après une ou plusieurs saignées préalables, doit être généralement préférée à celle qui consiste à donner d’emblée le tartre stibié comme unique traitement actif. Disons toutefois qu’un système exclusif ne saurait être conseillé; il est des cas, en effet, où les émissions sanguines sont inutiles ou même nuisibles. Quelque étendue que soit la pneumonie, quelque vives que soient la douleur de côté et la réaction fébrile, si le pouls offre de la mollesse, si, quoique doué d’une certaine ampleur, il résiste peu à la pression du doigt, il faudra s’abstenir de toute émission sanguine. La faiblesse de la constitution, l’âge avancé, la dépression des forces ne seraient pas des raisons suffisantes pour s’abstenir de saigner, si le pouls ne présentait pas d’ailleurs les caractères que je viens d’indiquer. Au contraire, pour peu que le pouls offre de la dureté ou de la résistance, qu’il soit ample ou concentré, il y a indication à tirer du sang; la saignée sera alors réitérée jusqu’à ce que le pouls ait perdu ces caractères.
Il faut que les pertes de sang soient abondantes, c’est-à-dire d’environ 500 grammes chaque fois. Lorsque deux ou trois saignées
TRAITEMENT
sont nécessaires, elles devront être faites dans les vingt-quatre ou trente-six premières, heures ; il est rarement utile de faire perdre au malade plus d’un kilogramme de sang. D’après la méthode de traitement à laquelle je donne la préférence, on voit que la saignée n’est faite que pour préparer l’économie à recevoir plus utilement l’influence du tartre stibié. Une condition essentielle pour que l’émétique soit utile, et l’on ne saurait trop le répéter ici, c’est que le pouls ne présente plus aucune dureté, qu’il soit devenu tout à fait souple. C’est pour avoir méconnu ce précepte que j’ai vu quelques malades auxquels l’émétique avait été donné d’emblée, sans saignée préalable, n’éprouver aucune amélioration, la pneumonie eut même parfois une issue funeste, tandis que ceux chez lesquels, ayant égard à l’état du pouls, on saigna une ou plusieurs fois, éprouvèrent, dans les symptômes généraux et dans les symptômes locaux, cette amélioration rapide que l’émétique produit le plus souvent. Mais je dois insister encore sur ce point, il ne faut pas épuiser la possibilité de saigner; car un affaiblissement trop grand est une circonstance qui, non-seulement doit retarder la convalescence, mais qui rend l’action de l’émétique plus incertaine.
Ce que je viens de dire des conditions dans lesquelles doit se trouver le malade pour que l’administration du tartre stibié soit utile, explique pourquoi, sous l’influence de certaines constitutions médicales, plusieurs médecins parmi lesquels je citerai Peschier, Wolff et M. Trousseau, ont obtenu des guérisons nombreuses par l’emploi de l’émétique seul, et sans saignées préalables. Il est probable que ces médecins ont réussi dans des cas de pneumonies où le pouls présentait cette mollesse, ce défaut de résistance, que j’avais moi-mème noté dans les inflammations pulmonaires que je soignai pendant l’hiver de 1839 à 18ü0. J’ai dit que, sur vingt-deux pneumonies graves qui furent traitées à cette époque par l’émétique seulement, il n’y en est qu'une seule dont l’issue ait été funeste; tandis que dans le même temps les malades qui prirent de l’émétique après avoir subi une ou deux saignées générales, subii-ent une mortalité d’un septième environ, et chez ceux qui guérirent, les accidents ne cédèrent pas avec la même rapidité que par la médication antimoniale exclusive.
Règle générale, je crois pouvoir établir que la méthode préconisée par Laennec, pour le traitement de la pneumonie, est celle qui mérite la préférence. L’administration de l’émétique à haute dose devra être précédée le plus communément par une ou par plusieurs émissions sanguines. Mais quelle que soit d’ailleurs la méthode qu on ait suivie, on aura sans doute remarqué la rapidité avec laquelle
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l’émétique a agi; son action a été souvent presque instantanée, puisque la plupart des malades ont éprouvé une amélioration sensible dans les symptômes généraux et dans les symptômes locaux, dès le premier ou dès le deuxième jour de traitement. Nous avons vu se produire par l’émétique, des effets que nous n’avons jamais obtenus par les saignées les plus copieuses; j’ai dit plus haut, et je répète encore, que chez plusieurs malades qui, au moment de l’administration de la première dose d’émétique, avaient encore une fièvre intense et présentaient tous les signes physiques d’une pneumonie arrivée partout au deuxième degré complet, il a suffi de leur donner 3 ou h décigrammes de tartre stibié pour voir, du jour au lendemain, à cet état grave, succéder une amélioration telle, que quelques malades pouvaient être regardés presque comme convalescents, puisque la fièvre avait à peu près complètement cessé et que l’auscultation qui, la veille, faisait percevoir du souffle sans mélange de crépitation, n’indiquait plus le lendemain qu’une diminution dans l’expansion pulmonaire, sans respiration tubaire, et parfois même sans aucun râle. On pourrait dire que dans ces cas la pneumonie avait été réellement /«ÿu/ée, si un pareil effet eût été obtenu au début et pendant la période ascendante de la phlegmasie.
Dans le traitement de la pneumonie par l’émétique, on avait également remarqué un fait très-intéressant, c’était l’augmentation, quelquefois considérable, des forces, dès le lendemain de l’administration du médicament. Ce fait est d’autant plus remarquable que l’action du tartre stibié a été accompagnée, comme l’observe M. Louis, de selles et de vomissements nombreux qui auraient dû, au contraire, avoir pour effet de prostrer les forces des malades.
Après avoir indiqué les effets du tartre stibié sur la marche et sur la durée de la pneumonie, et après avoir déterminé les cas où il est le plus souvent utile, je vais exposer quel est son meilleur mode d’administration, ainsi que les effets immédiats qu’il produit.
% U. — Doses et mode d’administration de l’émétique. — Effets primitifs , tolérance , etc.
Par quelle dose d’émétique faut-il commencer? Quelles règles doit-on suivre dans l’administration de ce médicament? Ce sont deux questions importantes qui doivent nous occuper un moment Il était rare que Rasori donnât moins de 1 gramme 3 décigrammes d’émétique dans les vingt-quatre premières heures; chez
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l’adulte, il portait parfois d’emblée cette quantité à 2 grammes, il augmentait tous les jours, suivant la marche de la maladie. Nous avons vu, d’autre part, que Laennec donnait rarement plus de 3 ou h décigrammes d’émétique dans la première journée. C’est cette dernière dose qui fut adoptée pour la plupart de nos malades, soit par Chomel, soit par nous-même; ce ne fut que dans des cas fort rares, tout à fait exceptionnels, qu’on commença par administrer 6 ou 8 décigrammes. J’ignore ce qui serait arrivé si l’on eût suivi plus souvent cette dernière pratique ; c’est à ceux qui l’ont adoptée à comparer leurs résultats à ceux que j’ai trouvés moi-même ; je crois d’ailleurs que la dose ne saurait être invariable pour tous ; il faut tâter d’abord le degré de susceptibilité de chacun, et ne pas commencer, comme le dit Giacomini, par assommer la vitalité en administrant des doses trop considérables.
L’émétique qui fut ordonné à mes malades a été administré dans une potion d’environ 150 grammes, faite avec l’eau de tilleul et de feuilles d’oranger sucrée, contenant exceptionnellement 16 ou 32 grammes de sirop diacode; je rechercherai bientôt l’influence qu’a pu exercer cette dernière préparation. La potion était administrée en général toutes les heures; cependant on en rapprochait les doses, ou bien on les éloignait suivant l’influence qu’elle exerçait sur l’estomac et sur le tube digestif.
A moins que la maladie ne s’amendât d’une manière notable après la première potion, j’étais et je suis toujours dans l’usage d’augmenter la dose du médicament pendant plusieurs jours. Si la pneumonie s’est beaucoup aggravée , souvent alors la quantité d’émétique que je prescris est double de celle de la veille; je n’ai pourtant jamais dépassé 1 gramme 3 décigrammes pour vingtquatre heures. Je ne blâme pas ceux qui font autrement ; je pense toutefois qu’on devrait donner rarement plus de 2 grammes d’émétique par jour, et je ne conseillerais surtout à personne d'imiter la hardiesse de Rasori.
L’émétique convient aussi dans la pneumonie du jeune âge. Il faut seulement l’employer avec la plus grande réserve, redouter à cette époque de la vie le collapsus qui suit parfois des effets primitifs trop considérables. Chez les enfants à la mamelle, on ne devra pas donner plus de 5 centigrammes; chez les enfants plus âgés, à deux ou trois ans par exemple, on peut commencer par 10 ou 15 ; au delà de cinq ou six ans, on pourra débuter par 20 centigrammes ; mais, je le répète encore, il importe de bien surveiller les effets du médicament, d’en graduer l’action, si l’on ne veut pas provoquer des accidents cholériformes auxquels grand nombre
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d’enfants ont succombé plutôt encore qu’à la maladie elle-même. Je n’ai pas remarqué que le mode d’administration et la dose dé l’émétique dussent être sensiblement modifiés chez les vieillards. L’opportunité est la même que pour les adultes ; seulement il faudra chez les premiers, comme on le fait pour les enfants, surveiller l’action du remède et redouter l’action dépressive qu’il peut produire sur des organismes déjà plus ou moins affaiblis.
Donné comme je viens de le dire, quel que soit d’ailleurs l’câge des malades, l’émétique provoque communément des vomissements et des garderobes eu nombre plus ou moins considérable; c’est là ce qu’on nomme les effets primitifs de la médication. Sur les 154 malades qui furent soumis à l’action de l’émétique, on n’en compta que 12 chez lesquels le médicament fut absolument toléré pendant toute la durée du traitement.
Ce résultat semble être en opposition avec ce qu’ont vu Rasori et Laennec; le premier dit, en effet, qu’il avait observé la tolérance chez un grand nombre de malades; Laennec prétend aussi l’avoir vue sur beaucoup; mais ces expressions vagues ne sauraient donner à l’esprit aucune indication, même approximative; je suis convaincu que si Rasori et Laennec avaient compté les faits, ils auraient émis une opinion différente. Je crois que la tolérance de l’émétique s’établit rarement dès le premier jour; c’est aussi l’opinion émise par M. Rayer.
Chez des malades qui, après avoir pris la potion stibiée, eurent des effets primitifs, les six septièmes éprouvèrent à la fois des vomissements et des selles; un septième n’éprouva que l’une ou l’autre de ces évacuations. Dans les deux tiers des cas, les vomissements commencèrent de dix minutes à une heure après que les malades eurent pris la première cuillerée de potion; les selles eurent lieu un peu plus tard, en moyenne, trois heures un quart après la première dose, c’est-à dire à une époque où l’on avait déjà administré aux malades trois cuillerées de la potion. Les effets primitifs continuaient généralement jusqu’à ce que la potion fût épuisée, ils persistaient même, les selles surtout, une ou plusieurs heures après. Le nombre des évacuations varia beaucoup; il est rare que les malades en aient éprouvé moins de six ou huit. Presque toujours les selles furent plus nombreuses que les vomissements. 11 ne fut pas très-rare de voir des malades éprouvant dans les vingt-quatre premières heures dix, quinze vomissements et jusqu'à vingt ou trente déjections. Les vomissements seuls sont pénibles; les malades ressentent ce malaise général, cette anxiété, en un mot, les phénomènes incommodes qui précèdent et accompagnent
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le vomissement naturel, et qui sont ici d’autant plus pénibles que cet acte se reproduit un plus grand nombre de fois. Les évacuations alvines, au contraire, ont lieu sans douleurs, ou du moins les coliques qui les annoncent sont légères, et ce n’est que dans des cas assez rares, chez un huitième environ, que les malades accusent des élancements, des tortillements ou du ténesme. Les matières rendues consistent, pour les vomissements, en un liquide jaune ou verdâtre, ordinairement amer; les selles sont communément liquides, très-jaunes, fétides.
Lorsque les évacuations avaient été três-répétées, les malades accusaient de la fatigue, du malaise; plusieurs eurent des lipothymies ou une grande irrégularité du pouls ; mais un sommeil de quelques heures suffisait pour réparer ces troubles divers, et généralement alors les malades éprouvaient un sentiment de bien-être.
Lorsque la potion était administrée plusieurs jours de suite, le nombre des évacuations alvines et des vomissements diminuait beaucoup, même dans les cas où l’on avait augmenté la quantité d’émétique; il y eut pourtant quelques exceptions à cette règle. D’ailleurs plus de la moitié de ces malades a fini par présenter plus ou moins complètement le phénomène de la tolérance, et j’ai remarqué, comme M. Kayer, que celle-ci s’établissait d’une manière plus prompte et plus permanente pour l’estomac que pour les intestins. Il n’y a aucun rapport entre l’intensité et la fréquence des phénomènes primitifs et la rapidité de la convalescence; c’est ce que j’ai déjà précédemment établi. Ayant essayé de comparer la durée de la maladie, chez trente individus qui avaient éprouvé au moins trente évacuations, et chez trente autres qui n’en avaient eu qu’une douzaine, j’ai trouvé que la durée moyenne avait été exactement la même dans les deux séries de malades.
J’ai dit que chez douze malades, l’émétique, administré pendant plusieurs jours à dose toujours croissante, n’avait jamais produit d’effet primitif. J’ai essayé à ce sujet de découvrir quelles sont les conditions individuelles qui rendent ainsi l’économie moins susceptible à l’action du tartre stibié, et voici ce que j’ai remarqué. Il m’a paru évident qu’un âge avancé était une circonstance qui rendait plus facile l’établissement de la tolérance soit primitive, soit secondaire; c’est ainsi que, sur les 12 malades qui n’ont jamais éprouvé d’effets primitifs, Il avaient plus de quarante ans; sur 6 individus au-dessus de soixante-dix ans qui lurent traités par l’émétique, k ont toujours présenté de la tolérance; enfin sur 16 malades chez lesquels la tolérance s’établit rapidement après les deux premières potions stibiées, plus de la moitié dépassait l’âge de cinquante ans.
TRAITEMENT PAR l’ÉMÉTIQÜE.
La gravité de la maladie a peut-être aussi de l’influence sur le plus ou moins de facilité avec laquelle la tolérance s’établit. Sur les douze malades qui n’eurent jamais d’effets primitifs, neuf succombèrent. Que la première potion ait eu des effets primitifs, nombreux ou rares, on ne peut pas en conclure que la tolérance s’établira promptement ou lentement.
La tolérance, une fois établie, peut cesser lorsqu’on augmente la quantité d’émétique, ou lorsque les malades prennent beaucoup de boisson, ou bien sous l'influence de toute autre cause, le plus souvent difficile à apprécier. D’ailleurs, l’estomac, et le reste du tube digestif perdent promptement l’aptitude qui leur permettait de supporter impunément de fortes doses d'émétique; car si chez un malade qui présente actuellement la tolérance on suspend le traitement pendant quelques jours, pour le reprendre ensuite à l’occasion d’une recrudescence de la maladie, on voit que les mêmes doses d’émétique, qui il y a jjeu de temps ne déterminaient ni vomissements ni selles, et même que des doses inférieures provoquent ordinairement des évacuations presque aussi nombreuses qu’au début du traitement.
Rasori et les médecins de son école ont prétendu que l’aptitude de l’organisme à supporter de fortes doses d’émétique, sans produire ni vomissements ni selles, n’existait que dans l’état morbide et disparaissait avec lui. C’est ainsi que lorsque la maladie a cessé, dit Rasori, le phénomène merveilleux de l’aptitude cesse également, et alors l’émétique, qui d’abord semblait sans action, non-seulement ne peut plus être administré impunément à haute dose, mais il ne peut même être donné en quantité la plus minime sans produire ses effets habituels. Cette opinion du célèbre professeur de Milan ne me parait point exacte. En effet, dans presque tous les cas où la tolérance s’est établie pendant l’état d’acuité de la maladie, je l’ai vue continuer durant sa période de décroissance et même pendant la convalescence, c’est-à-dire lorsque le mouvement fébrile avait cessé depuis plusieurs jours. C’est ainsi que quelques-uns de mes malades digéraient des potages, et même quelques aliments solides, tout en prenant une potion qui contenait 3 ou U décigrammes d’émétique; celle-ci était parfaitement tolérée. M Rayer a même remarqué que, pendant la convalescence des pneumonies dont la résolution s’opère, le tartre stibié, à la dose de 3 décigrammes, paraît parfois ranimer le sentiment de la faim ; la digestion des aliments n’est pas dérangée par ce remède, lorsqu’on a soin de I administrer trois heures avant ou trois heures après les repas. C’est ainsi que plusieurs des malades de M. Rayer étaient à
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la demi-portion d’aliments, lorsqu’ils prenaient encore la potion stibiée, qu’ils toléraient parfaitement. Dirons-nous, avec Rasori, que chez les sujets dont je parle les symptômes de la maladie ont diminué sans que la diathèse ait perdu de son intensité ; ce serait expliquer un fait par une idée théorique, dont rien d’ailleurs ne saurait prouver l’exactitude.
Lorsque la première potion stibiée n’avait, pas produit d’amélioration, lorsque surtout la pneumonie avait fait de nouveaux progrès, nous avons déjà dit que presque toujours on augmentait les doses d’émétique. C’est ainsi qu’au lieu de 3 ou à décigramrnes que les malades avaient pris la veille, on leur en prescrivait immédiatement 6 ou 8, quantité que nous avons rarement dépassée. Nous nous sommes, à ce sujet, conformé à un précepte de Rasori, qui veut que les doses d’émétique soient en rapport avec les variations de la pneumonie ; faibles au début de la maladie, il faut les augmenter lorsque celle-ci arrive à son plus haut degré, et les diminuer progressivement au fur et à mesure que les accidents s’amendent. Mais faut-il croire, avec Rasori, que l’aptitude du corps à supporter utilement de fortes doses d’émétique, est en rapport direct avec les différentes phases de la maladie; est-il vrai que, si la maladie s’aggravant, on augmente la quantité du tartre stibié, celui-ci sera plus facilement toléré? Je crois que cette opinion n’est pas généralement vraie ; c’est ainsi que, sur cinquante-six malades chez lesquels la quantité d’émétique fut augmentée au fureta mesure que la pneumonie faisait des progrès, il y en eut quarante chez lesquels une dose d’émétique plus forte que celle de la veille de 1 à 3 décigramrnes, fut suffisante pour amener la cessation de la tolérance qui existait déjà; lorsque celle-ci n’était pas encore établie, on observait des selles et des vomissements plus nombreux que les jours d’auparavant. Chez quatre malades, seulement, la tolérance qui s’était établie avec une potion de 3 décigramrnes, se maintint lorsque la dose d’émétique fut portée à 5; enfin, chez les douze autres individus, des effets primitifs nombreux ayant été produits par 3 ou h décigramrnes de tartre stibié, nous vîmes la tolérance s’établir le jour où l’on prescrivit aux malades une dose plus considérable du médicament.
Je crois, d’ailleurs, que l’action plus ou moins prompte de l’émétique, que les effets primitifs plus ou moins nombreux qu’il provoque, que la tolérance qui s’établit d’une manière plus ou moins complète et rapide, ne peuvent s’expliquer que par l’influence secrète des prédispositions individuelles. Il y a tant de différences, tant de bizarreries dans l’action de l’émétique, qu’on ne saurait
TRAITEMENT PAR t’ÉM ETIQUE.
formuler à cel égard aucune loi fixe. Les auteurs ont admis des modifications nombreuses dépendant de l’âge, du sexe, de la constitution des individus; mais rien n’est encore démontré sur ce point. Ainsi, Giacomini a dit (1) que la susceptibilité naturelle à recevoir l’impression des contre-stimulants était plus grande dans l’âge tendre et chez les sujets délicats, ce qui est probablement vrai ; mais il prétend aussi que le degré de tolérance est plus grand proportionnellement chez la femme que chez l’homme, c’est ce que je n’ai pas vérifié. On a dit aussi que les tempéraments sanguins, irritables et énergiques, résistaient davantage à l’action des contrestimulants; enfin, on prétend que dans les pays chauds ces agents sont moins actifs que dans les climats froids, où ils auraient parfois, dit Giacomini, des effets formidables. Si ce dernier fait était exact, on s’expliquerait jusqu’à un certain point pourquoi, en Italie, on peut porter l’émétique à des doses considérables que nous tremblerions ici d’administrer à nos malades, car ils seraient peut-être la cause d'accidents qui sont rarement observés dans la péninsule.
La tolérance étant, d’après l’opinion de quelques personnes, une condition favorable à l’action du tartre stibié, on a cherché les moyens de l’établir le plus promptement possible. Les uns ont conseillé de suspendre l’émétique dans une plus petite quantité de véhicule (125 à 150 grammes), suffisamment sucré et aromatisé. Je crois que ce conseil est bon, car la grande quantité de liquide augmente les vomissements ; ayant vu donner quelquefois 1’émétique dans 6 à 500 grammes de liquide, je constatais alors des effets primitifs beaucoup plus nombreux. Lorsque les évacuations continuaient le deuxième jour, ou lorsque, dès le premier, il y avait lieu de craindre que l’émétique lut difficilement supporté, Laennec faisait ajouter à la potion stibiée 32 ou 66 grammes de sirop diacode, association contraire aux idées théoriques de Rasori. Presque tous les médecins de nos jours ont imité la pratique de Laennec, et je l’avais moi-même adoptée. Lorsqu’on administre d’abord l’émétique à haute dose, surtout si c’est chez des vieillards ou chez des sujets profondément débilités, craignant d’augmenter l’état de faiblesse par des évacuations excessives, la généralité des médecins ajoutent à la première potion stibiée qu’ils donnent, 16, 32 ou 66 grammes de sirop diacode. J ai voulu me convaincre si les préparations opiacées avaient quelque influence pour hâter la tolérance; or, l’analyse des faits m a démontré qu’une pareille addition était complètement inutile. J ai choisi seize malades auxquels, pour les raisons
(1) Matière médicale , article Tartre stibié.
TRAITEMENT
que je viens d’indiquer, on administrait une première potion stibiée, contenant pour 3 ou h décigrammes demétique, une quantité fi d’opium variant entre 2 centigrammes et demi et 5 centigrammes; or, tous ces individus eurent des effets primitifs, et chacun d’eux eut, en moyenne, sept vomissements et huit déjections. Chez seize autres malades, placés dans des conditions d’âge et d’intensité de maladie à peu près semblables, la première potion stibiée qui fut prescrite contenait la même dose d’émétique que chez les premiers, <j
mais sans addition d’aucune préparation opiacée, et pourtant ces r
individus n’éprouvèrent, en moyenne, que six vomissements et p huit selles. Cette première série de faits démontre donc que l’opium q ajouté à la première potion stibiée qu’on administre n’a pas pour r effet de modérer notablement l’action que l’émétique exerce naturellement sur la surface de l’estomac et sur celle des intestins. ]
J’ai recherché ensuite si, lorsque la potion émétisée ayant pro- é
duit une superpurgation , on ajoute de l’opium aux potions suivantes, il fallait rapporter à ce médicament la diminution des évacuations ou la tolérance qui est survenue. Pour éclairer cette question, j’ai choisi trente malades ayant tous éprouvé des effets primitifs nombreux à la suite de l’administration d’une première potion émétisée : chez quinze, dans le but de modérer ies évacuations, on mit dans la potion administrée le deuxième jour, 16 ou 32 grammes de sirop diacode; or, voici ce qui eut lieu. Chez le tiers des malades, la tolérance fut complète; les autres eurent des effets primitifs beaucoup moins nombreux que la veille, puisque le nombre des évacuations ne fut, en moyenne, que de cinq pour chacun d’eux. Mais est-ce à l’opium qu’il faut attribuer un pareil résultat? Je ne le crois pas. Chez les quinze autres malades qui avaient eu des effets primitifs très-nombreux, on ne fit aucune addition d’opium dans les potions stibiées qui furent prescrites les ( jours suivants; et, nonobstant cette omission, le phénomène de la tolérance fut noté chez plus du tiers des malades ; ceux qui continuèrent à avoir quelque évacuation, n’en eurent guère que cinq dans les vingt-quatre heures. Les deux ordres de faits que je viens d’analyser démontrent, je crois, d’une manière suffisante, que l’opium qu’on ajoute aux potions stibiées pour favoriser la tolérance ou pour modérer le nombre des évacuations alvineset des vomissements ne remplit pas l’indication qu’on se propose. Une nouvelle preuve d’ailleurs que l’opium n’est pour rien dans l’établissement de la tolérance, c’est que presque tous les malades chez lesquels ce phénomène s’est montré à la suite d’une potion contenant du sirop diacode, continuèrent à le présenter les jours suivants, quoiqu’on
TRAITEMENT PAU I.’ÊMÉTIQUE.
eût supprimé le médicament narcotique dans le but de provoquer de nouveau quelques effets primitifs.
La diminution des évacuations ou même la tolérance, qui s’établit promptement après une superpurgation, et nonobstant l’emploi continu de la potion stibiée, semblent dépendre de ce que l'estomac . et les intestins s’habituent promptement à la stimulation que l’émétique produit sur eux , et nullement à l’opium. Je pense donc qu’on peut s’abstenir d’aj£>uter aux potions stibiées aucune préparation narcotique, cette addition étant tout à fait inutile et ne pouvant remplir le but qu’on se propose; mais je dois avouer i qu’elle m’a paru exempte de toute espèce de danger, et je ne saurais partager les préventions du docteur M. Ruef, qui regarde l’emploi de l’opium, au début des pneumonies, comme capable de provoquer le passage à l’état d’hépatisation (1), opinion d’ailleurs i émise à diverses époques et dans différents pays.
§ 5. — Contre-indications à remploi de l’émétique dans le traitement de la pneumonie.
Le plus grand nombre des médecins ne se décident aujourd’hui ;à employer la potion stibiée dans le traitement de la pneumonie, tqu’autanl que les organes digestifs sont dans un état d’intégrité I parfaite : il leur suffit que les malades aient éprouvé quelques i coliques, quelques vomissements ou plusieurs selles diarrhéiques, iou que le ventre soit légèrement douloureux, pour leur donner lies plus vives appréhensions et leur faire proscrire tout à fait l’em- ]ploi de la méthode rasorienne. Je crois ces craintes exagérées, elles m’ont le plus souvent aucune espèce de fondement. Laennec avait idéjà remarqué (2) que la rougeur de la langue, qu’une douleur I très-marquée à l’épigastre ou dans toute autre partie de l’abdomen, « et augmentant par la pression, qu’une diarrhée abondante avec I ténesme ne bavaient point arrêté; et loin de voir alors les symiptômes abdominaux s’accroître par l’administration de l’émétique, i comme la théorie l’indiquait d’avance, Laennec constatait souvent, I; au contraire, que les phénomènes morbides des organes digestifs (disparaissaient sous l'influence du tartre stibié aussi rapidement I tque ceux de la maladie principale. Les observations que j’ai re- 1 1 cueillies moi-même sont entièrement favorables à la pratique de Laennec. Dix malades, quoique éprouvant des coliques légères, de
(1) Voy. Mcdicinische Annalen, 1830, t. II.
(2) Auscultation, t. I, p. 631.
Câ2
TRAITEMENT
la diarrhée, une sensibilité du ventre à la pression, prirent la potion stibiée, et dans aucun de ces cas les symptômes abdominaux ne se sont aggravés ; souvent même il y eut un amendement notable; deux malades qui avaient des douleurs ombilicales trèsvives, accompagnées de selles nombreuses (10 à 12 par jour), prirent néanmoins une potion contenant IJ décigrammes d’émétique, dès le lendemain, la sensibilité du ventre avait presque cessé, et, pchose remarquable, le nombre des sedes qui aurait dû s’acproître sous l’influence du tartre stibié, diminua au contraire de plus de moitié. Cependant, je me bâte de dire que si les intestins et surtout si l’estomac étaient le siège d’une pldegmasie bien accusée, il faudrait s’abstenir de donner l’émétique, car l’administration de cet agent pourrait beaucoup aggraver l’inflammation du ventre. La potion stibiée serait également contre-indiquée chez les sujets qui sont affectés de quelque lésion grave des organes digestifs, tels que le ramollissement de la muqueuse stomacale, l’induration squirheuse de l’estomac, etc. Il faut aussi s’abstenir de donner l’émétique chez les individus qui sont affectés depuis longtemps de diarrhées chroniques, le plus souvent symptomatiques d’ulcérations tuberculeuses des intestins. M. Trousseau dit avoir vu périr rapidement des phthisiques à la suite de l’administration des antimoniaux, qui avaient aggravé l’affection tuberculeuse de l’intestin (1). Il faut donc être très-sobre des préparations stibiées dans le traitement des pneumonies qui affectent les phthisiques, lorsqu’il existe du côté des intestins ces lésions graves que provoque vers ces organes l’extension de la diathèse. Il est presque inutile de dire que l’existence d’une ou de plusieurs hernies ne saurait contre-indiquer l’emploi de la potion stibiée, pourvu qu’on ait soin de les maintenir exactement par un bandage approprié.
La première contre-indication pour l’emploi du tartre stibié serait, d’après Laennec, le défaut de tolérance s’annonçant par des évacuations trop abondantes. Je ne saurais adopter cette opinion d’une manière absolue, car je crois les effets primitifs de l’émétique utiles, même lorsqu’ils se reproduisent pendant plusieurs jours de suite. Si chaque administration de tartre stibié était suivie d’un amendement dans les symptômes, il faudrait, sans contredit, en continuer l’emploi, malgré les évacuations abondantes qui pourraient survenir ; mais lorsque, après avoir donné pendant trois ou quatre jours des doses croissantes d’émétique, on voit la maladie faire des progrès et le médicament n’ètre point toléré, on ne doit
(i) Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. Ht, p. 226.
TRAITEMENT PAR l'ÊMÉTIQUE.
point insister davantage, car l’expérience prouve que l'émétique agit très-promptement ou n’agit pas du tout; aussi lorsque après deux ou trois jours, quatre au plus, on n’obtient aucun amendement dans les symptômes graves, il faut abandonner la médication pour recourir à des moyens plus efficaces.
Un état de grossesse plus ou moins avancé est-il une contreindication à l’emploi de la potion stibiée? n’est-il pas à craindre en effet que les secousses violentes du vomissement, que les évacuations alvines abondantes ne provoquent l’expulsion du fœtus? Un seul fait que j’ai observé semblerait justifier ces craintes. Une femme enceinte de quatre mois et affectée d'une pneumonie de médiocre intensité, pour laquelle elle avait été saignée deux fois, avorta le lendemain de l’administration d’une potion con tenant /ulécigrammes d’émétique. Cependant j’hésite à croire que ce médicament ait été la cause véritablement déterminante de la fausse couche; les évacuations avaient été en effet peu abondantes et peu répétées, et il n’y aurait pas plus de raison d’accuser l’émétique que les saignées qui avaient été faites tout d’abord. Je crois plutôt que la pneumonie fut la cause principale de l’accident. Pour prévenir celui-ci, il faut combattre hardiment la pneumonie par les moyens dont l’expérience a démontré l’efficacité; à ce titre, l’émétique devra être donné dès que l’état du pouls le permettra. Je ne crois pas qu’on doive se laisser arrêter en pareil cas par la crainte des secousses que les vomissements peuvent imprimer à l'utérus, il me suffira en effet de rappeler que les femmes qui éprouvent, pendant une grande partie de leur grossesse, ces vomissements sympathiques que rien ne peut modérer, n’avortent cependant pas en plus grande proportion que celles dont les fonctions digestives sont intactes. D’ailleurs, j’ai donné bien fréquemment l’émétique ou l’ipécacuanha à des femmes enceintes, pour combattre les symptômes de l’embarras gastrique, sans que j’aie jamais eu à déplorer aucun accident. Dans le traitement des maladies aiguës qui affectent les femmes enceintes, il ne faut jamais oublier que l’avortement est à craindre, moins par les moyens énergiques que l’on emploie que par la nature et l’intensité de la maladie; la première indication est donc de s’opposer à ses progrès par tous les moyens usités. Mais c’est ici surtout qu’il importe de ne pas outre-passer les bornes de la prudence.
Ayant observé toutes les épidémies cholériques qui ont sévi à Paris depuis 1832, j’ai acquis la conviction que, pendant le règne de cette affection, il fallait employer le tartre slibié à haute dose a\ec une excessive îéserve. J ai vu bien des (bis l’émétique, admi-
TRAITEMENT
nistré pour obtenir la résolution d’une pneumonie, provoquer les symptômes du choléra algide : on ne devra donc, en temps d’épidémie cholérique, ne recourir à cette médication que lorsqu’il y a absolue nécessité et lorsque les autres méthodes ont échoué.
§.6 — Accidents qui peuvent être produits par l’administration de l'émétique à haute dose.
L’usage intérieur de l’émétique peut produire divers accidents; ils sont surtout fréquents du côté des organes digestifs. J’ai noté que, chez un peu plus du sixième des malades qui ont fait usage de l’émétique à haute dose, il se développe vers l’arrière-bouche et sur le pharynx des lésions phlegmasiques que quelques-uns ont parfois considérées comme étant la conséquence d’une sorte d’intoxication ou d’une saturation antimoniale . Cette interprétation est des plus erronées; les accidents dont je vais parler ne surviennent pas parce que l’économie a été saturée d’émétique, mais bien à cause d’une action directe, immédiate et toute locale du médicament sur la membrane muqueuse.
Des malades, après avoir pris plusieurs jours de suite la potion stibiée, accusent quelquefois une douleur plus ou moins vive dans le pharynx, ils ont dans la bouche et dans la gorge une sensation de constriction, de sécheresse et de chaleur; la déglutition est difficile, douloureuse. L’examen des parties malades ne fait parfois découvrir rien autre qu’un peu de rougeur et de sécheresse de la membrane muqueuse, qui est comme luisante. Le plus souvent, pourtant, celle-ci est tapissée dès le début par un mucus épais, visqueux et filant : il n’y a d’abord qu’une angine érythémateuse. Mais à une période plus avancée, les parties phlogosées de l’isthme du gosier se recouvrent d’une matière pultacée, parfois de quelques pellicules grisâtres, et l’on remarque bientôt de petites pustules ou des ulcérations, d’abord sur les piliers, sur la luette et sur le voile du palais, puis à la face postérieure du pharynx, sur la voûte palatine, sur les bords de la langue et à la face interne des joues. Cette éruption ressemble beaucoup aux pustules qui se développent sur ces mêmes parties chez les individus atteints de variole. Sur les bords de la langue et à la face inférieure de l’organe, ce sont bien moins des pustules que des ulcérations dont le diamètre varie entre celui d’une petite lentille et celui d’une pièce de 50 centimes ; leur surface est grisâtre, leurs bords sont saillants, durs et d’aspect lardacé. A la face supérieure de la langue, au lieu de cette altération, j ai vu plusieurs fois de petites ulcérations linéaires, superficielles, irré-
TRAITEMENT PAR l’ÉMÉTIQOB.
gulières, disposées souvent en zigzag, et d’une couleur rougeâtre. Toutes les parties molles de la bouche et de la gorge sont plus ou moins tuméfiées, et tapissées par un mucus visqueux que 1 on détache avec peine. La parole et la déglutition sont douloureuses et difficiles; parfois l’altération se propageant vers le larynx, les malades éprouvent de l’enrouement.
Chez huit malades qui succombèrent aux progrès de la pneumonie, j’ai vu des pustules disséminées dans l’œsophage; elles étaient semblables à celles qu’on voyait dans la bouche et dans le pharynx, sauf qu’elles étaient moins grosses : elles n’avaient guère que le volume d’un grain de chènevis ; elles étaient grisâtres et friables.
, Je n’ai jamais rencontré d’éruption semblable au delà du cardia. Quelques médecins disent pourtant en avoir vu plusieurs lois dans l’estomac, et peut-être dans les intestins eux-mêmes. Une fois j’ai i trouvé sur la grande courbure une ulcération qui m’a paru dépendre de l’émétique; la chose doit être excessivement rare, même I lorsque le traitement a été continué longtemps et que les doses i ont été considérables.
Lorsque les malades guérissent, on voit les pustules et les ulcéi rations s’affaisser du deuxième au troisième jour ; leur surface se vdéterge; elles disparaissent du cinquième au huitième jour après la (cessation du tartre stibié.
Les accidents dont je viens de parler se sont parfois déclarés i immédiatement après la première potion ; dans ces cas, les malades tne se plaignaient guère que d’un peu de douleur à la gorge, avec [plus ou moins de rougeur, mais il n’y avait pas de pustules. Je n’ai [guère vu celles-ci survenir que lorsque les malades avaient pris au nnoiris pendant deux jours la potion stibiée. 11 est une circonstance (qui favorise, à n’en pas douter, le développement des accidents que jje viens de décrire, c’est l'existence sur la langue d’un enduit épais eet de mucosités tapissant la muqueuse buccale et pharyngienne. (Celles ci, retenant en effet au passage une partie de l’émétique, s’en (imprègnent, et font que le médicament se met en contact immédiat aavec les tissus. Disons pourtant que cette cause n’est pas indispensable pour la production de l’accident dont nous parlons, mais elle een favorise beaucoup le développement. Pour en neutraliser plus ioou moins complètement les effets, on devra, après l’ingestion de «cchaque cuillerée de potion émétisée, faire gargariser le malade afin dde détacher les parcelles de médicament retenues dans les muco- Issités. 11 serait utile aussi que la même opération précédât l’adrai- Dnistration du médicament.
Pour prévenir la pustulation stibiée, on a conseillé de dissoudre
traitement.
l’émétique dans une plus grande quantité de Véhicule; mais je doute que ce moyen ail l’avantage qu’on lui suppose; il vaudrait mieux, d’après le conseil de Boudet, donner l’émétique sous forme pilulaire. Ce mode d’administration toutefois n’a pas prévalu dans la pratique. L’éruption dont je viens de parler, même lorsqu’elle était très-confluente, et que les malades s’en plaignaient beaucoup, n’a jamais été un accident sérieux; il n’a pas même exigé la suspension du traitement contre-stimulant, lorsque les symptômes de la maladie étaient encore assez graves pour que l’on continuât la médication. Des gargarismes émollients ou légèrement acidulés sont les seuls moyens qu’il faille employer pour hâter la guérison des angines ou des stomatites produites par l'usage de l'émétique; ces moyens toutefois n’ont guère d’utilité qu’autant qu'on suspend la médication.
ÜI. Rayer a dit que le tartre slibié, administré, à haute dose, produisait quelquefois des gastrites et des entérites, moins graves et moins rebelles pourtant que celles qui se développent spontanément (1). Je suis loin de contester la possibilité de pareils accidents, mais je les crois peu communs ; car pour mon compte je n’ai jamais vu une véritable gastrite succéder à l’administration, même prolongée, du tartre stibié. Il n’est pas rare, au contraire, qu’après avoir fait usage de la potion émétique, les malades aient pendant quelques jours une légère irritation intestinale, caractérisée par des selles liquides et par quelques coliques, qui se sont toujours calmées spontanément ; cet accident n’a d’ailleurs jamais retardé ou allongé la convalescence.
Sur les sujets qui ont succombé après avoir été soumis au traitement par l’émétique, je n’ai jamais trouvé la muqueuse gastrointestinale différente de ce qu’elle est chez les sujets emportés par les autres maladies aiguës. Sur deux cadavres, j’ai seulement noté une rougeur générale assez vive de l’intestin, mais sans altération d’épaisseur ou de consistance du tissu. M. Rayer dit également qu’il n’a pas trouvé l’estomac et les intestins notablement enflammés chez les pneumoniques qui étaient morts après l’emploi de l’émétique. Strambio, cet adversaire ardent de la méthode contre-stimulante en Italie, a publié quinze observations de pneumonies observées par Pralo à la clinique de Rasori, qui se sont terminées d’une manière funeste; dans la plupart de ces cas, les organes digestifs furent trouvés parfaitement sains, quoique quelques-uns
(1) Dictionnaire de médecine et de chintr. pral., article Antimoine, t. III, p. 48.
TRAITEMENT PAR L’ÉMÉTIQUE
de ces individus eussent pris jusqu’à la dose énorme de 31 grammes d’émétique. Strambio ajoute toutefois que, chez plusieurs, l’estomac fut trouvé enduit intérieurement d’une humeur rouge sembable à un sirop fortement chargé de kermès et que la membrane offrait de la rougeur (1). Cette description est insuffisante pour déterminer s’il y avait là uile véritable plilegmasie; mais, à supposer que cela fût, les faits du docteur Strambio n’en démontrent pas moins que, même en donnant l’émétique à doses énormes, il est rare de produire une inflammation des organes digestifs.
11 est un symptôme que je n’ose pas appeler précisément un accident, mais qui néanmoins est quelquefois fort fatigant pour les malades; je veux parler du hoquet. Ce phénomène n’est pas rare; toutefois je ne saurais préciser son degré de fréquence, car je ne l’ai guère noté dans les cas où il fut tout à fait passager. Chez huit malades, dont deux ont succombé, le hoquet persista plusieurs heures ; deux fois je l'ai vu durer pendant deux et trois jours. Ce symptôme est survenu à peu près indifféremment après des effets primitifs nombreux, ou après des évacuations peu fréquentes; une fois il fut assez opiniâtre chez un sujet qui présenta constamment de la tolérance. Le hoquet cessa, en général, spontanément; dans les deux cas où il persista plusieurs jours, j’ordonnai quelques antispasmodiques et de l’opium, mais la lenteur avec laquelle il cessa me porte à croire que les médicaments n’avaient eu probablement aucune influence sur sa disparition.
Trois malades éprouvèrent momentanément une rétention d’urine après l’administration du tartre stibié. Il est naturel de rapporter cet accident à la médication, puisqu’il n’a été observé chez aucun des pneumoniques traités par d’autres méthodes. Chez trois individus, on fut obligé de pratiquer le cathétérisme; la rétention d’urine ne persista que pendant douze ou vingt-quatre heures.
Ne peut-il pas arriver que 1’émétique administré à haute dose pour guérir la pneumonie, produise la mort par suite d’un véritable empoisonnement? C’est là une grave question qui ne saurait 'être encore résolue d’une manière certaine. J’ai vu une femme ; affectée d’une pneumonie grave, sans doute, mais dont le mode de i terminaison était encore incertain, éprouver tout à coup, après I l’administration de la deuxième potion stibiée, des symptômes (extrêmement fâcheux. La malade queje quittai la veilledans un état (presque satisfaisant, était agonisante le lendemain matin; sa figure (offrait une pâleur mortelle, ses traits étaient profondément altérés,
(1) Inlorno il modo agire del tarlaro slibialo. Milano, 1826.
658 TRAITEMENT
ses yeux égarés, ses paroles incohérentes, le pouls était d’une petitesse et d une liétjuence extremes, la peau iroide et couverte d'une sueur visqueuse; quatre heures plus tard, elle avait cessé d’exister. L’hépatisation rouge et grise du lobe supérieur, que je trouvai à l’autopsie, était une lésion suffisante pour expliquer l’issue funeste, mais la pneumonie seule pouvait-elle rendre compte des accidents formidables qui apparurent brusquement trente-six heures environ avant la mort? La chose n’est pas impossible; mais telle n’est pas pourtant la marche ordinaire de la pneumonie primitive ; aussi je ne puis m’empêcher de soupçonner que l’émétique a peut-être eu quelque part dans la production des accidents. D’ailleurs, quelques expériences faites sur les animaux vivants, et en particulier celles de M. Rayer, ont prouvé que, sous l’influence de fortes doses d’émétique, les animaux succombaient souvent d’une manière rapide, sans que l’examen des viscères présentât de lésion appréciable. On a dit que plusieurs malades traités par Rasori étaient morts victimes de sa méthode; le docteur Strambio, dans le travail que j’ai déjà cité, rapporte qu’à l’ouverture des cadavres de plusieurs pneumoniques morts dans le service de Rasori, après avoir pris des doses considérables d’émétique, on ne trouva, ni dans les poumons, ni dans le tube digestif, des lésions suffisantes pour expliquer la terminaison fatale. L’auteur suppose que la mort fut dans ces cas le résultat de répuisement des forces vitales , produit par l’énorme quantité de tartre stibié qui avait été administré. L’opinion de Strambio est peut-être vraie, mais elle n’est pas prouvée; d’ailleurs l’extrême concision, l’absence même des détails les plus importants dans l’autopsie diminuent beaucoup la confiance qu’on aurait pu avoir dans les observations de l’auteur. Ces détails étaient ici d’autant plus indispensables, que Strambio s’était posé comme l’adversaire de la doctrine rasorienne; il aurait dû, par conséquent, justifier ses préventions, en présentant des faits assez circonstanciés pour entraîner la conviction du lecteur. Giacomini (1) a observé de son côté des effets toxiques de l’émétique sur trois malades qu’il a traités à sa clinique, et chez lesquels la dose du remède avait été portée au delà des exigences de la maladie. Chez ces individus, il n'y eut ni vomissements ni selles, mais il remarqua un refroidissement général, de la pâleur, de l’immobilité, l’engourdissement, la petitesse et la faiblesse du pouls, la face hippocratique et les défaillances, accidents qui ont beaucoup d’analogie avec ceux que j’ob-
(1) Traité pli. et exp. de mat. méd. et de thérap., traduction française,
TRAITEMENT PAR L’ÉMÉTIQUE
servai moi-même chez la femme dont j’ai parlé précédemment.
Je crois, en résumé, qu’il existe actuellement quelques faits qui semblent prouver que l’émétique administré à haute dose a parfois produit des symptômes d’empoisonnement; on a vu également que cet effet toxique de l’émétique ne se révèle pas par une superpurgation, mais par des symptômes de collapsus qui semblent indiquer que le médicament absorbé a porté spécialement une atteinte profonde à l’innervation. Dans les cas où l’on serait témoin d’un pareil malheur, on devrait à l’instant suspendre l’administration du remède, et donner a l’intérieur le vin, l’alcool, les éthers, qui sont les substances qui peuvent diminuer ou dissiper le plus promptement les effets toxiques du tartre stibié. Les médecins italiens conseillent aussi l’opium, mais ce médicament ne devra être administré que lorsque les vomissements et les selles étant trèsabondants, il y aura grand intérêt à les supprimer au plus vite.
§ 7. — Mode d’action de l'émétique donné ù haute dose.
On a cherché à se rendre compte du mode d’action de l’émétique donné à haute dose pour amener la résolution de la pneumonie. Rasori, fidèle à sa doctrine, reconnaissait à l’émétique une action fortement contre-stimulante, c’est-à-dire qu’il donnait ce médicament, dans le but de modérer et d’abattre cet être idéal qu’il nommait la force de stimulation et qu’il croyait être en excès dans le cas de pneumonie. Suivant lui, la saignée et l’émétique agiraient de la même manière; la première, en enlevant au système vasculaire une portion de la matière stimulante dont il est rempli; le second, en portant sur tout le tube digestif une puissance contrestimulante énergique. Cette explication de Rasori n’est qu’une hypothèse, car rien ne démontre l’existence des forces occultes qu’il a supposées.
Laennec, frappé de voir des épanchements liquides ou des émargements viscéraux disparaître d’autant plus promptement, se résoudre d’autant plus vite par l’administration de l’émétique à haute dose, que ce médicament n’avait produit ni vomissements ni selles admettait que le tartre stibié agissait en augmentant l’énergie de l’absorption interstitielle, particulièrement lorsqu’il existe dans l’économie un surcroît d’énergie, de ton ou de pléthore (1). M. le professeur Trousseau (2) ne voit, au contraire, dans les préparations
(1) Auscultation, t. I, p. 633.
(2) Dictionnaire de médecine, art. Antimoine.
TRAITEMENT
antimoniales, que des agents toxiques dont l’influence se ferait spécialement sentir sur le cœur et sur le poumon, tandis que Téalier explique l’action de l’émétique à haute dose, en supposant que ce médicament est un puissant sédatif du système nerveux; il croit que c’est en agissant primitivement sur cet appareil que le médicament ralentit consécutivement la circulation (1). Enlin, plusieurs auteurs modernes, parmi lesquels je citerai Broussais, Dance et Barbier (d’Amiens), ne reconnaissent à l’émétique aucune propriété spéciale; ils croient que ce médicament n’agit que comme un dérivatif d’autant plus puissant, qu’il exercerait son action sur une plus grande surface ; ils pensent aussi qu’il est utile par les évacuations qu’il provoque. Chomel croyait à l’action révulsive, mais il supposait, en outre, que les secousses du vomissement ayant pour effet de resserrer la poitrine et de comprimer le poumon, les mucosités et les liquides qui obstruent les bronches et qui engouent le parenchyme étaient, en quelque sorte, mécaniquement exprimés; cette compression ne pourrait-elle pas avoir aussi pour effet de favoriser la résolution de l’engorgement pulmonaire?
Je ne crois pas qu’on puisse admettre que l’émétique n’a qu’une action révulsive, et qu’il n’agit pas autrement que tout autre vomitif ou purgatif; s’il en était ainsi, comment expliquer ces améliorations rapides qui surviennent douze, vingt-quatre ou quarantehuit heures après l’administration d’une potion stibiée, et sans que les malades aient éprouvé aucune crise, aucune douleur, aucune évacuation qui puisse rendre compte des changements favorables qu’on observe. On sait que Rasori, que Laennec, et que beaucoup d’autres mettaient tous leurs soins à obtenir le plus vile possible une tolérance complète; cependant beaucoup de leurs malades ont guéri ; on ne peut s’empêcher de rapporter à l’émétique un pareil résultat, car les autres moyens de traitement employés concurremment furent souvent nuis ou peu actifs. Des médecins qui expliquent les avantages de l’émétique dans la pneumonie, par une action révulsive sur le tube digestif, semblent eux-mêmes admettre un autre mode d’action, à en juger du moins par la pratique qu’ils adoptent. Tous, en effet, donnent le tartre stibié à hante dose et d’après les principes de l’école contre-stimulante; mais, s’ils pensaient que ce médicament n’agit que comme un simple révulsif, 11e vaudrait-il pas mieux, an lieu des hautes doses, ne prescrire le médicament que comme on le donne habituellement lorsqu’on veut qu’il n’agisse que comme évacuant?
(1) Du tartre stibié. Paris, 1832, p. 422.
TRAITEMENT PAR L’ÉMÉTIQUE
Pour déterminer d’une manière rigoureuse si l’émétique agit plutôt par ses effets révulsifs que par une action spéciale consécutive à son absorption , il faudrait posséder un grand nombre d’observations de pneumonies traitées par l’émétique, afin de déterminer si les malades qui ont toujours eu des effets primitifs nombreux ont guéri en plus grand nombre et plus vite que ceux qui ont présenté le phénomène de la tolérance pendant toute la durée de la médication. Je ne puis moi-même établir cette comparaison, attendu que la tolérance complète n’a été observée que chez douze de mes malades. Sur ce nombre, neuf ont succombé. Ces faits sont-ils favorables à la doctrine de la révulsion? peuton en conclure rigoureusement que cette grande mortalité n’aurait pas eu lieu si, en place de la tolérance que les malades ont eue constamment., ils avaient éprouvé quelques effets primitifs? Il est impossible de l’affirmer. Si la tolérance a toujours eu lieu chez ces malades, il faut en rechercher les causes dans l’âge avancé des sujets, dans la gravité de la maladie, circonstances qui avaient rendu les organes digestifs moins impressionnables à l’action de l’émétique. Des faits nombreux observés depuis la publication de la première édition, m'ont de plus en plus confirmé dans cette pensée, que la tolérance qui s’établissait d’emblée était une chose fâcheuse et devait, par conséquent, aggraver le pronostic.
Chez les trois malades qui guérirent sans jamais avoir eu d’effets primitifs à aucune époque du traitement, l’amélioration commença après la seconde ou la troisième potion, et la convalescence était complète un peu avant la fin du quinzième jour, c’est-à-dire un peu plus tard que chez les malades qui éprouvèrent quelque évacuation; néanmoins, l’amélioration fut assez rapide chez ces sujets après l’administration rie l’émétique, pour qu’on soit forcé d’admettre que ce médicament a réellement exercé une influence salutaire. Comment supposer qu’un remède aussi actif que l’émétique n ait d’ellicacité dans la pneumonie que par ses effets évacuants ; n est-il pas prouvé qu’il est absorbé et qu’il exerce sur le sang, quand il est donné longtemps et à haute dose, une action dissolvante, c’est-à-dire une action opposée à celle que l’état phlegmasique provoque? L’absorption de l’émétique, indiquée par Magendie, dès 1813, a été démontrée d’une manière positive par Orfila. Ayant analysé par des procédés particuliers et soumis à I appareil de Marsh les principaux viscères (les organes sécréteurs surtout) de plusieurs individus morts de pneumonie, et traités par 1 émétique à haute dose, il est parvenu à en retirer l’antimoine
TRAITEMENT
métallique (1). La sécrétion urinaire est la voie principale par laquelle l’émétique qui a pénétré dans le sang, est éliminé de l’économie; le métal a été retrouvé aussi bien chez ceux qui avaient toujours eu des effets primitifs, que chez les malades qui avaient toujours présenté le phénomène de la tolérance. L’émétique paraît être éliminé assez rapidement, à en juger du moins par une seule expérience d’Orfila, qui n’en a retrouvé aucun vestige dans l’urine d’un malade, rendue trois jours après l’ingestion de la dernière potion stibiée.
Les faits qui précèdent doivent faire supposer que l’émétique, administré dans les cas de pneumonie, agit à la fois par l’action révulsive qu’il exerce sur le tube digestif, par son action dissolvante sur la crase du sang, et peut-être aussi par les changements que son contact produit dans la nutrition des tissus. En quoi consiste cette action intime? Nous l’ignorons. 11 nous est même impossible de déterminer d’une manière rigoureuse, l’appareil sur lequel se déploie de préférence son action. Cependant, à en juger par les effets qu’il produit, il est rationnel de penser que l’émétique donné à haute dose exerce une action spéciale sur les organes de la circulation et de l’innervation. Sur le premier, il a une influence sédative, puisqu’un de ses effets les plus immédiats et les plus remarquables, est un ralentissement considérable dans le nombre des pulsations artérielles et un affaiblissement de l’énergie des contractions du cœur. Cet abaissement peut être considérable. MM, Demarquay, Duméril et Leconte, dans leurs expériences sur les animaux, ont vu l’émétique à haute dose faire tomber la température de 2 degrés en deux heures (2). L’action de l’émétique sur les centres sensitifs est prouvée par l’accablement, par le brisement des forces, et par l’altération profonde dans la contractilité musculaire ; phénomènes moins constants que les premiers, mais qui sont souvent portés à un très-haut degré, et qui sont d’ailleurs indépendants des évacuations plus ou moins nombreuses que le médicament a produites, puisqu’en effet les phénomènes de collapsus ou d’hyposthénie générale peuvent exister à un haut degré, bien que l’émétique n’ait jamais provoqué des effets primitifs. Enfin, les sueurs abondantes, la diminution de la calorification, qui sont un des effets ordinaires de l’administration de l’émétique à haute dose, semblent tenir à la fois de l’action directe que le médicament exerce sur les appareils circulatoire et sensitif. D’après toutes ces consi-
(1) Mémoires de l’Académie royale de médecine. Paris, 1840, t. VIII, p. 308.
(2) Gaaclle médicale de Paris, année 1851, p. 250.
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dérations je pense que l’émétique, administré à haute dose, exerce une action générale, intime, occulte, et que c’est à elle surtout qu il faut rapporter les effets avantageux que la médication produit dans les maladies sthéniques. Je regarde l’action locale du tartre stibié sur le tube digestif comme étant avantageuse sans doute, mais elle ne me paraît être qu’accessoire. Quelques expérimentateurs ont cru que l’émétique pouvait agir directement sur le poumon ; on a même parlé de pneumonies provoquées par l’émétique donné à doses toxiques, il n’en est rien : on a pris pour des phlegmasies des congestions passives, des stases sanguines souvent avec des extravasations résultant non d’une influence sur le solide, mais d’une diminution dans la plasticité du sang.
§ 8. — De quelques autres préparations antimoniale» employées tlaus le traitement de la pneumonie.
Plusieurs autres préparations antimoniales ont été encore administrées à haute dose dans le traitement de la pneumonie ; on a surtout vanté le kermès, la poudre de James et l’oxyde blanc d’antimoine.
1* Kermès.
Le kermès minéral (sous-hydrosulfate d’antimoine) n’est généralement employé que dans les cas de bronchite, ou au déclin îles pneumonies, à titre d’ expectorant, et en quantité peu considérable; cependant, quelques praticiens l’ont donné à plus haute dose durant tout le' cours de la pneumonie, et l’ont regardé comme exerçant une action analogue de celle du tartre stibié. M. Trousseau dit, en effet (1), que dans le traitement de la pneumonie le kermès ne le cède en rien à l’émétique; il lui trouve même l’avantage d’être moins violent et de causer bien plus rarement des inflammations consécutives de la portion sus-diaphragmatique des organes digestifs. M. Rayer a pu, en effet, porter la dose de kermès jusqu’à près de 5 grammes, sans provoquer ni douleur gastro-intestinale ni même des vomissements et de la diarrhée (2). Suivant cet éminent observateur, le kermès purge plus souvent qu’il ne fait vomir; et bien qu’il lui ait paru parfois avantageux, il reconnaît pourtant qu’il n’a pas, dans les pneumonies, l’action salutaire que d’autres lui ont attribuée.
(t) Traité de thérapeutique, t. II, 2e partie, p. 526.
(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Antimoine.
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En lisant le Traité de thérapeutique et de matière médicale du professeur Giacomini (1), on voit qu’en Italie on a souvent prescrit le kermès minéral dès le début de la pneumonie et concurremment avec la saignée, aux doses de 50 centigrammes ou 1 gramme ; quelques-uns l’ont préféré au tartre slibié, et il est des praticiens qui commencent et achèvent le traitement avec lui seul.
Depuis vingt-cinq ans, on a également publié en France quelques travaux pour prouver les avantages du kermès, et même la prééminence de ce médicament sur l’émétique dans le traitement de la pneumonie, mais en consultant ces écrits, et en particulier ceux des docteurs Lemarchand (2), Double (3) et Robin (fr), on est loin d’acquérir cette conviction.
Le kermès est un médicament incertain; c’est l’une des préparations antimoniées les plus inconstantes dans son action, par conséquent, une des plus infidèles. Le kermès varie d’une officine à une autre, et dans des recherches nombreuses que j’ai faites il y a une vingtaine d’années, j’ai vu ce médicament, suivant le pharmacien qui l’avait fourni, donner au même individu des effets primitifs considérables ou ne rien produire, même après avoir décuplé les doses. Cette infidélité du médicament doit porter le médecin à le proscrire à titre de contre-stimulant dans une affection à marche rapide, comme l’est la pneumonie', et à ne pas le substituer à l’émétique qu’on trouve partout le même, qui est aisément absorbé, chose fort douteuse pour le kermès, et qui exerce sur les voies digestives une action physiologique à peu près constante.
2° Poudre de James.
MM. Rilliet et Barthez signalent la poudre de James à la dose de 0gr,2 à flgr,6 dans les vingt-quatre heures comme un médicament précieux, pouvant être donné comme succédané de l’émétique dans les pneumonies primitives des jeunes enfants, dans celles des enfants délicats, et surtout dans les pneumonies secondaires (5). Ce médicament, usité en Angleterre, et plus encore à Genève, est assez peu employé en France. Je regrette que MM. Rilliet et Bai lliez n’aient apporté aucune preuve directe en faveur de cette espèce
(1) Traduction française, p. 284.
(2) Journal des connaissances médico-chirurgicales, année 1 838.
(3) Même recueil, année 1839.
(4) Union médicale, année 1848.
(5) Maladies des enfants, t. I, p. 543.
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d’arcane dont il existe plusieurs formules, et qui est généralement considéré comme un médicament infidèle.
3° Biantimoniate de potasse ou oxyde blanc d’antimoine.
Plusieurs autres préparations insolubles d'antimoine, telles que l’antimoine diaphorétique lavé, et les divers oxydes èt acides de ce métal, étaient regardées, en 1832 et 1833, par M. Trousseau, comme ayant une grande efficacité dans le traitement des pneumonies; mais depuis cette époque les illusions se sont dissipées, et ce médicament vanté comme souverain a été à peu près considéré comme inerte. D’où vient un pareil revirement d’opinion? Les pneumonies se seraient-elles modifiées au point d’exiger une médication tout autre? Nullement. Les phlegmasies pulmonaires cèdent aujourd’hui comme en 1832 à l’émétique, on ne saurait donc expliquer ce fait étrange par l’intervention d’une constitution médicale particulière, excuse banale, trop souvent invoquée après les erreurs d’observation. On trouve dans les thèses de la Faculté et dans les recueils scientifiques un assez grand nombre de faits en faveur de l’utilité du biantimoniate de potasse dans le traitement de la pneumonie; mais la plupart sont loin de démontrer les avantages de cette préparation. Chez les uns, en efiet, l’oxyde blanc fut donné dans les cas où les malades furent plus ou moins largement saignés, de sorte qu’il est impossible de faire la part qui revient en particulier à chacune de ces médications; chez d’autres, la pneumonie était manifestement dans sa période de décroissance lorsque l’oxyde blanc fut administré, il serait donc peu juste de lui attribuer la guérison. Enfin, chez un grand nombre de malades à qui l’on prescrivit la préparation antimoniale pendant que la pneumonie était stationnaire ou continuait môme à s’aggraver, l’amélioration a été tellement lente, il s’est écoulé un temps si long entre l’administration du remède et la diminution des symptômes, qu’on hésite souvent à attribuer a la médication les effets que l’on a observés, ceux-ci pouvant, avec tout autant de raison, être rapportés aux forces de la nature.
Cependant il y a quelques laits qui, sans contredit, semblent prouver l’utilité des antimoniaux insolubles dans le traitement de la pneumonie; je citerai en particulier plusieurs des observations que le docteur Patin a consignées dans sa thèse inaugurale (1). L amélioration dans les symptômes généraux et locaux a suivi de
(1) Thèses de Taris, n° 1 09, année 1833.
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si près 1 administration du remède, puisqu’elle est généralement survenue après le premier ou le deuxième jour, qu’il est dif ficile de ne pas rapporter le résultat au traitement qu’on a suivi. Quelques-uns des laits sont d ailleurs d’autant plus favorables aux antimoniaux, que les malades ne turent point saignés ni soumis à aucune autre médication active. Mais, pour prouver l’efficacité d’un traitement, et surtout pour démontrer sa supériorité sur toutes les autres méthodes rivales, il faut non-seulement des faits plus nombreux, plus variés, mais il faut encore que les observations aient été recueillies dans des temps différents, afin de démontrer que l’influence du remède a été indépendante de l’action qu’aurait pu exercer sur la marche de la maladie une constitution médicale passagère.
M. Rayer a voulu aussi expérimenter l’antimoine diaphonique dans le traitement de la pneumonie; il l’a donné à la dose de 8 à 12 grammes pendant plus de huit jours, sans produire de dérangement notable dans les organes digestifs. Tous les malades ont guéri ; mais trop peu confiant dans l’action du remède, M. Rayer employait en même temps la saignée, de sorte que l’influence que la préparation antimoniale a pu exercer sur la pneumonie reste incertaine. Quanta l’impression sur l’estomac et sur les intestins, il a paru à M. Rayer qu’elle était beaucoup moins prononcée que celle du kermès. MM. Rilliet et Barthez sont arrivés aux mêmes conclusions, ils n’ont reconnu à l’oxyde blanc aucune action sur les voies digestives pendant la vie, et ils doutent de son utilité dans le traitement de la pneumonie du jeune âge.
C’est à cette conclusion que je suis arrivé moi-même. J’ai employé ou vu administrer par d’autres l'oxyde blanc d’antimoine dans un très-grand nombre de cas, mais n’ayant recueilli avec détail que dix-sept observations, je me bornerai à en présenter ici l’analyse exacte.
Les 17 malades qui prirent l’oxyde blanc d’antimoine étaient jeunes, leur âge moyen ne dépassait pas trente-trois ans; la pneumonie était généralement grave chez eux, et tous avaient été, préalablement à l’administration du remède antimonié, plus ou moins largement saignés. Sur ces 17 malades, 5 succombèrent; la préparation antimoniale, portée même à la dose de 12 grammes dans les vingt-quatre heures, n’empêcha pas les symptômes de s’aggraver sans cesse. Parmi les 12 malades qui guérirent, on en compta 9 chez lesquels l’heureuse issue ne put être rapportée à l’action de l’oxyde blanc d’antimoine, puisque chez les uns le médicament fut administré à une époque où la maladie, si elle ne commençait déjà à décroître, avait cessé du moins de s’aggraver ; chez les autres, une
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ou plusieurs saignées ayant été pratiquées dans le même temps, il devint impossible de dire laquelle des deux médications avait eu la plus grande part dans la diminution des accidents. Chez 3 malades seulement la pneumonie à forme grave continuait encore à faire des progrès, lorsqu’on tenta l’emploi de l’oxyde blanc d’antimoine à la dose de tx à 12 grammes; l’amélioration fut prompte, car ces individus furent soulagés vingt-quatre ou quarante-huit heures après l’administration de la première potion, de sorte qu’il est naturel de rapporter cet effet au médicament employé. Si j’excepte un malade qui eut, après l’administration d’une première dose d’oxyde blanc d’antimoine, trois selles liquides et très-fétides, tous les autres individus supportèrent parfaitement le remède; à aucune époque celui-ci ne détermina de trouble appréciable du côté des fonctions digestives.
Je conclus que le biantimoniate de potasse, s’il n’est pas absolument inerte, comme quelques-uns l’ont prétendu, n’a du moins qu’une action faible, assez incertaine même. Il faut donc le proscrire dans les cas graves, lorsqu’il importe d’intervenir activement. Quand le tartre stibié ne peut être donné en raison des lésions graves dont le tube digestif est le siège, mieux vaut encore administrer l’oxyde blanc que de ne rien faire, car dans quelques cas, rares il est vrai, ce médicament a paru avoir été quelque peu utile.
La dose de l’oxvde blanc d’antimoine sera, pour les enfants à la mamelle, de 3 à 10 décigrammes’; plus tard, on en donnera 2 à U grammes; chez l’adulte on a pu élever la dose jusqu’à 8 et 16 grammes par jour. Le médicament sera suspendu dans un looch ou dans une potion gommeuse; on l’administre sous cette forme par cuillerée, d’heure en heure. On recommandera au malade d’agiter sa potion chaque fois qu’il en use, parce que la poudre insoluble tend à se précipiter sans cesse au fond du vase.
§ 9. — De quelques autres médicaments contre-stimulants.
Les préparations antimoniales ne sont pas les seuls médicaments qui aient été employés dans la pneumonie, à titre de contre-stimulants, par l’école rasorienne. On a signalé plusieurs autres substances comme ayant des propriétés analogues à celles du tartre stibié; on a surtout préconisé l’ipécacuanha, la vératrine, la digitale, l’acétate de plomb et l’acide hydrocyanique.
TUAITKMliNV.
1° Ipécacuanha.
L’ipéca eu an ha a été parfois substitué à l’émétique comme médicament contre-stimulant. C’est surtout le professeur Broussonnet qui a mis cette méthode en honneur à l’école de Montpellier. Il taisait infuser de lBr, 50 à 3 grammes d’ipécacuanha concassé, dans 100 à 180 grammes d’eau, et il administrait cette boisson par cuillerées à bouche, d’heure en heure, en rapprochant ou en éloignant les doses suivant que le médicament provoquait des effets primitifs plus ou moins nombreux. En général, il survient quelques vomissements après les premières doses, mais ils se calment, et le médicament finit bientôt par être toléré. L’ipécacuanha a surtout été préféré dans la pneumonie des vieillards et chez les individus lymphatiques.
Quelle est la valeur de l’ipécacuanha, à titre de contre-stimulant, dans la pneumonie? Il serait impossible de le dire, car on ne trouve guère que des assertions, et aucune analyse rigoureuse de faits cliniques. Mais il est reconnu de ceux-là mêmes qui ont vu pratiquer la méthode, que l’ipécacuanha est moins actif que l’émétique : celui-ci convient lorsqu’il y a péril ; le premier est plus approprié lorsque la pneumonie semble avoir de la tendance à se juger favorablement. L’ipécacuanha, comme le remarque M. le professeur Jaunies, s’éloigne moins des agents appropriés aux méthodes thérapeutiques naturelles.(l) ; c’est un faible adjuvant.
2° Vércitrine.
Un regrettable observateur, le docteur Aran, avait cru trouver dans la vératrine un agent précieux d’hyposthénisation. En voyant après l’emploi de cet agent énergique le pouls s’abaisser, la chaleur décroître, il avait été conduit à l’employer dans plusieurs maladies fébriles, et en particulier dans la pneumonie (2) La communication (jui fut faite par Aran, sur ce point de thérapeutique, à la Société médicale des hôpitaux, non-seulement ne convainquit personne, mais elle provoqua, clans cette réunion d’élite, une véritable émotion , et l’on entendit surtout la voix honnête et autorisée de Legroux protester avec raison contre une expérimentation hardie qui peut-être ne respectait pasassezlesdroitssacrésderhumanité(3).
(1) Trailé de pharmacologie spéciale, t. I, p. 170.
(2) Bulletin de thérapeutique, t. XLV, p. 7.
(3) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 2° série, p. 245 , ou Union médicale, année 1854.
