TRAITEMENT DES DIFFÉRENTES FORMES DE LA PNEUMONIE

Le traitement de la pneumonie doit subir des modifications importantes lorsque la maladie revêt quelques-unes des formes que nous avons précédemment étudiées. Les formes bilieuse, typhoïde, intermittente et rémittente, sont celles qui deviennent surtout la source d’indications précises et qu’il importe beaucoup de savoir saisir à propos.

g p', — Traitement des pneumonies bilieuses.

Le traitement des pneumonies bilieuses n’est pas aussi simple qu'on pourrait le supposer, car aucune méthode exclusive ne saurait

(1) Bulletin général de thérapeutique, t. LXV.

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leur être applicable ; ici, comme toujours, il faut savoir saisir à propos les indications que chaque cas particulier présente; ces principes ont réglé, de tout temps, la pratique des bons observateurs. Sloll, malgré sa tendance h no voir partout que des troubles ou des lésions produites par les ravages de la bile, admettait pourtant des cas où la saignée devait être largement employée. M. Bouillaud est peut-être le seul qui ait conseillé une méthode trop exclusive. Ayant voulu rattacher la pneumonie bilieuse à la pneumonie vraie , franche, normale, il n’a dû faire aucune distinction pour le traitement, et il a par conséquent appliqué aux unes comme aux autres la méthode des saignées coup sur coup qu’il recommande avec une conviction si entière. Je crois inutile de combattre de nouveau de pareilles doctrines; nous avons précédemment fait observer que les faits rapportés par M. Bouillaud dans sa clinique ne peuvent être regardés comme des exemples de cette pneumonie bilieuse telle qu’on la comprend communément, mais seulement comme une phlegmasie pulmonaire compliquée d’ictère ou de quelques troubles gastriques insuffisants pour caractériser à eux seuls l'état bilieux. Par conséquent, les conclusions formulées parM. Bouillaud sur le traitement des pneumonies bilieuses ne sauraient être acceptées par nous, elles sont d’ailleurs en opposition avec ce qu’enseigne la tradition médicale.

Dans l’histoire des pneumonies bilieuses, il faut distinguer avec soin des pneumonies mixtes ou bilieuses inflammatoires ; des pneumonies bilieuses simples ou bilieuses proprement dites, et des pneumonies bilieuses malignes ou tijphoïdes , car les indications thérapeutiques que chacune d’elles présente varient, et il est important de les saisir dès le début.

Les pneumonies bilieuses inflammatoires réclament tout de suite l’emploi des émissions sanguines générales et quelquefois locales; c’est là la première indication à remplir. Dans celte forme, le pouls est fort, la chaleur élevée, l’appareil fébrile est intense. Ici, les phénomènes inflammatoires prédominent; les troubles du côté des organes digestifs ne sont qu’accessoires , parfois même ils sont purement sympathiques, et ne réclament aucun traitement spécial.

La mesure dans laquelle les évacuations sanguines seront faites devra varier, non-seulement d’après l’àge des sujets, d’après leur constitution, d’après l’intensité, du mouvement fébrile, d’après l’étendue de la pneumonie, etc., mais aussi d’après l'influence que le traitement anliphlogistique exercera sur les symptômes bilieüx eux-mêmes. J’ai vu, en effet, chez un malade, qu’au fur et à mesure qu’on répétait la saignée, non-seulement lés symptômes thoraciques

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étaient enrayés dans leur marche, mais j’observais, en outre, une diminution notable dans les phénomènes bilieux. Ce fait, déjà signalé par Stoll, doit faire supposer que les troubles des organes digestifs et de l’appareil biliaire peuvent être purement sympathiques de l’état fébrile : en pareil cas on peut s’abstenir d’administrer les évacuants ; les purgatifs seuls seraient employés, dans le but seulement d’opérer une action révulsive. Chez cinq autres malades qui étaient affectés, dès le début, d’un appareil fébrile à peu près aussi intense que chez les premiers, les évacuations sanguines furent pourtant moins bien supportées; le pouls s’affaissa rapidement après la première ou après la deuxième saignée, et si, dans deux cas, les symptômes inflammatoires parurent enrayés, chez tous, cependant, les troubles digestifs persistèrent au même degré, ils s’accrurent même chez plusieurs. Il était, dès lors, évident qu’une indication nouvelle se présentait ; si l’on était assez heureux pour la saisir, si l’ou administrait au malade 1B‘, 50 d’ipécacuanha, ou mieux encore un éméto-cathartique, on trouvait, dès le lendemain de cette médication, le pouls diminué de fréquence, la peau douce au toucher et revenue presque à sa température normale; l’auscultation et la percussion faisaient aussi reconnaître qu’un travail de résolution avait commencé dans la poitrine. Chez deux malades l’amélioration fut même si marquée, l’état de bien-être si grand, que la convalescence commença presque immédiatement.

11 est bien important de saisir à propos l’opportunité de la médication évacuante, et de ne pas la retarder dès que l’indication est précise. J’ai vu, chez une femme de cinquante et un ans affectée d’une pneumonie bilieuse de médiocre intensité, une saignée de 400 grammes et une application de vingt sangsues procurer un amendement notable : la lièvre avait un peu diminué, quoique l’expectoration et les phénomènes stéthoscopiques n’indiquassent aucune diminution dans l’engorgement pulmonaire; les signes d’embarras gastrique et intestinal étaient restés les mêmes pendant trois jours ; l’état de la malade était stationnaire ; un laxatif, qu1 fut administré et qui provoqua neuf selles assez abondantes, n’apporta aucune modification bien importante dans l’état général et dans l’état local. Ce fut alors seulement qu’un éméto-cathartique fut administré ; l’amélioration fut alors tellement prompte et en même temps si complète, que, dès le lendemain, le pouls était tombé de 100 à 64, la respiration de 32 à 20, la chaleur était douce, les crachats entièrement blancs, mais encore un peu visqueux; le souffle avait cessé; il était remplacé par une crépitation peu abondante et par un commencement d’expansion vésiculaire; enfin, les

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forces qui étaient anéanties la veille étaient revenues, la malade avait presque l’aspect de la santé. Je lui prescrivis du bouillon le matin ; et le soir son appétit fut tellement impérieux, que la religieuse se décida à lui donner un potage qui fut parfaitement digéré.

On voit, dans ce fait, que le vomitif fut le complément nécessaire du traitement déjà employé. La maladie se serait peut-être prolongée assez longtemps encore, si l’on avait tardé davantage à saisir l’indication d’évacuer à la fois l’estomac et l’intestin. Le seul inconvénient qui résulta de l’emploi tardif de l’éméto- cathartique, fut une prolongation dans le malaise, et l’état stationnaire de la maladie. Si la pneumonie eût été plus grave, si le sujet eût été affaibli ou d’une mauvaise constitution, ou s’il se fût trouvé sous l’influence de certaines constitutions médicales, peut-être aurionsnous observé le développement de symptômes typhoïdes. Les auteurs, Stoll et J. Frank en particulier, ont vu nombre de fois les pneumonies bilieuses se transformer en pneumonies typhoïdes, lorsqu’on ne saisissait pas à propos l’indication évacuante, ou lorsqu’on abusait des émissions sanguines.

Toutes les fois que dans le cours d’une pneumonie bilieuse il y a indication de tirer du sang, il faut le faire avec prudence; il est préférable de pratiquer successivement plusieurs petites saignées plutôt que d’en faire une seule un peu copieuse; car dans ce dernier cas on peut produire un état de collapsus toujours fâcheux. L’opportunité de l’emploi d’un éméto-cathartique sera déterminé par l’état du pouls. Lorsque celui-ci est dur, ample, résistant, il faut pratiquer une ou plusieurs saignées préalables, car si l’on commençait le traitement par l’administration de l’émétique, on verrait presque infailliblement les symptômes inflammatoires prendre plus d’intensité, sans obtenir aucune amélioration dans les phénomènes, gastriques. Le fait suivant le prouve.

« Un maçon, âgé de vingt ans, entra à l’hôpital au quatrième jour d’une pneumonie bilieuse inflammatoire. Sans tenir compte de la chaleur vive de la peau, de l’état du pouls qui battait 108 fois par minute, et qui était assez fort et assez résistant, on administra 15 centigrammes d’émétique, qui provoquèrent des vomissements copieux mais aucune selle. Le lendemain , le malaise était plus grand , et la chaleur plus élevée , le pouls donnait 120 battements, le point de côté était augmenté, la respiration bronchique était plus rude et occupait un plus grand espace, les symptômes gastriques étaient seulement un peu amendés. Une saignée fut prescrite aussitôt, on la renouvela le soir et le lendemain malin; ce traitement eut pour résultat de faire tomber le pouls à

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108 pulsations, de faire cesser la douleur de côté et de circonscrire la pneumonie. Mais les symptômes d’embarras gastrique et intestinal persistant à peu près au même degré qu’au premier jour, un éméto-cathartique fut encore administré, et dès le lendemain le souffle était mêlé à de la crépitation, le pouls était descendu à 8â; enfin deux jours après, le malade digérait des potages, et le troisième jour on put lui accorder des aliments solides. »

Je pense avec beaucoup d’auteurs, et avec J. Frank en particulier (1), qu’il y a fort peu de pneumonies bilieuses, surtout sporadiques, dans le traitement desquelles les saignées générales et locales soient formellement contre-indiquées, surtout dès le début. Cependant il y a une forme de pneumonie bilieuse qui réclame avant tout l’emploi des évacuants, toute autre médication devant être inutile ou même nuisible. Lorsqu'on effet, avec des symptômes très-évidents d’embarras gastrique et intestinal, le pouls est mou et dépressible, lorsqu’il y a prostration des forces, lorsque l’accablement est grand, il faut se hâter de donner l’émétique. Si, contrairement à ce précepte, on s’obstinait à vouloir tirer du sang, on verrait probablement se déclarer des symptômes typhoïdes plus ou moins graves. Mais après avoir rempli l’indication évacuante qui est ici la chose capitale, si l’on voyait le pouls acquérir de la force et de l’ampleur, on pourrait alors retirer du sang avec quelque avantage. J’ai observé, en lSâO, deux malades qui étaient des exemples de la forme de pneumonie bilieuse dont je parle; quoiqu’ils fussent jeunes et d’une constitution assez forte, je n’hésitai pas pourtant à donner un éméto-cathartique, c’était la seule indication positive qui ressortait de l’examen symptomatique. Le succès le plus prompt justifia le traitement, car, dès le lendemain, l’état général et l’état local des sujets s’étaient encore considérablement amendés; deux jours après, la convalescence était assurée. C’est ce que prouve l’observation suivante, que je crois utile de rapporter avec détails.

a Un jeune homme, âgé de dix-huit ans, à Paris depuis trois ans et demi, a toujours joui d’une bonne santé, il n’est pas sujet aux rhumes, il n’a jamais eu d’hémoptysie, mais il est issu d’une mère qyi a probablement succombé à la phthisie pulmonaire ; il est soumis à des conditions hygiéniques favorables et fait rarement des excès. Dans la journée du 11 février, ce malade ayant le corps en sueur, s’exposa à l’air froid des rues, néanmoins il n’éprouva aucun malaise, il ne toussa point, et resta pendant vingt-quatre heures en

(1) Praxeos, vol. II, pars secunda, p. 39ô .

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apparence bien portant. Ce fut le 12, dans la soirée, qu’il fut pris brusquement et sans cause, d’une douleur dans le côté gauche de la poitrine avec un malaise et un brisement général ; quelque temps après, il eut un frisson violent avec claquements de dents qui dura une heure, la toux commença dans le courant de la nuit, et il éprouva quelques nausées. Le 12, il se leva et essaya de travailler et de manger une soupe, mais les accidents continuèrent de s’accroître; dans la journée, il expectora des crachats jaunes et rouges; le 13 février, il entra à l’hôpital ; je le vis le lendemain là. 11 est d’une constitution médiocrement forte; le faciès n’oflre aucune expression particulière, les pommettes et les joues sont un peu colorées et également des deux côtés, il existe une céphalalgie frontale de médiocre intensité, le sommeil des nuits dernières a été pénible et souvent interrompu. La langue est couverte d’un enduit blanc jaunâtre, la soif est vive; la bouche, amère, exhale une odeur nauséeuse, il y a des envies de vomir, le malade a eu plusieurs vomissements de matières jaunes, amères, rendues en petite quantité, et qui l’ont soulagé; il y a de temps en temps des renvois acides et quelques éructations; constipation, ventre indolent et souple, sentiment de tension à l’épigastre; crachats peu abondants, rendus facilement, ils sont blancs et visqueux pour la plupart, deux sont d’un jaune abricot. Le malade accuse une douleur qui occupe tout le côté gauche de la poitrine, du rebord costal à l’épaule; elle est plus forte dans la région mammaire, elle n’augmente ni par la pression ni par les mouvements qui restent libres; les battements du cœur sont intacts. La respiration est pure à droite, ainsi qu’à gauche en avant. Quoique la percussion fasse entendre un son également clair des deux côtés, et que l’élasticité soit parfaite en tous points, le bruit respiratoire est notablement affaibli à la face antérieure du côté gauche ainsi que sur toute la partie latérale; en arrière le son est mat dans les deux tiers inférieurs. Dans le cinquième inférieur, il y a absence de tout bruit pendant la respiration, tandis que lorsque le malade parle, on entend de l’égophonie ; au-dessus de ce point jusqu’à l’épine de l’omoplate il existe du souffle à l’inspiration et à l’expiration, et de la crépitation un peu humide et grosse, pendant la toux ; la crépitation est très-abondante au niveau de l’épine de l’omoplate; dans la fosse sus-épineuse, la sonorité est moins marquée et l’élasticité moindre qu’à droite, le bruit respiratoire y est très-faible. Il y a âO respirations par minute; le pouls est faible, dépressible et très-petit, il donne à la minute 128 battements réguliers; la chaleur est vive, sèche, mais sans âcreté, il y a de.l’accablement et un sentiment de grande fai-

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blesse; l'urine est rougeâtre et un peu trouble. On prescrit 15 centigrammes d’émétique, qui procurentcinq vomissements bilieux et un nombre égal de selles sans coliques. Dans la nuit, le malade dort, pendant plusieurs heures, d’un sommeil calme. Le 15, il y a 20 respirations; le pouls donne 80 pulsations plus amples que la veille; la chaleur est douce, le malade n’a pas sué ; les crachats sont entièrement blancs, mousseux à leur surface, et peu visqueux, la douleur de côté est presque nulle ; la matité qui existait en arrière a beaucoup diminué. L’égophonie, la respiration bronchique et la crépitation n’existent plus, et sont remplacées par un défaut presque complet d’expansion pulmonaire. La langue est blanche, la soif modérée, la bouche encore un peu amère ; il n’y a plus de nausées, l’appétit est nul ; les urines, rougeâtres et troubles, précipitent abondamment par l’acide nitrique, et le précipité se redissout par la chaleur. Le malade est gai, il se sent beaucoup plus fort qu’hier. (Bouillon.) Le 16, il y a 20 respirations et 60 pulsations, le malade s’est un peu levé, l’appétit est revenu, la bouche n’est plus amère, il y a quelques crachats muqueux, le son est un peu obscur dans le tiers inférieur seulement, le bruit respiratoire, nul dans ce point, est affaibli dans tout le côté gauche, l’urine ne donne pas de précipité. (Potages.) Le 17, la respiration est revenue à son état normal à gauche, excepté dans le quart inférieur et postérieur. (Un quart d’aliments.) Le 19, le malade éprouve depuis ce matin une douleur en dehors du mamelon, se propageant à la base de la poitrine en arrière, augmentant par l’inspiration; la percussion est moins sonore à ce niveau; le bruit respiratoire est plus faible, et l’on entend en outre un bruit de frottement rude à l’inspiration et à l’expiration, qui n’a cessé que le 22. Lors de la sortie de l’hôpital, qui eut lieu le 23, la toux avait cessé, il n’y avait pas d’oppression, le son était encore un peu obscur dans le quart intérieur et postérieur, le bruit respiratoire était un peu plus faible dans ce point; il n’y avait pas de retentissement; le malade a presque toutes ses forces et a l’intention de reprendre ses occupations dès le lendemain. »

Des faits semblables au précédent sont assez rares dans ce climat, cependant il peut arriver que, sous l’influence d’une constitution médicale particulière, les pneumonies qui régnent pendant un certain temps s’accompagnent de symptômes bilieux et d’une grande prostration des forces : c’est ce qui semble avoir été souvent observé par les médecins du xvnr siècle. Les pneumonies et les pleurésies qui furent traitées à l’Hôtel-Dieu de Rouen, pendant l’année 182/», paraissent également se rattacher à la forme bilieuse

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dont je parle. Le docteur Ilellis (1), qui en a publié une relation intéressante, dit en effet que, chez le plus grand nombre des sujets, il y avait un point de côté, des crachats sanglants, une chaleur âcre ou humide, une langue sale, saburrale, une bouche amère, un pouls petit, mou et fréquent. L’émétique administré chez le plus grand nombre, diminuait l’oppression, dilatait le pouls et faisait disparaître le sang des crachats ; souvent même le point de côté cessait après les effets produits par l’émétique; toutefois, dans un certain nombre de cas, on combattit ce symptôme par la saignée locale. Lorsque le remède évacuant était retardé, on voyait souvent apparaître des symptômes alarmants, tels que le délire, la prostration des forces, une anxiété et une oppression extrêmes. En suivant sa méthode, M. Hellis n’a perdu que cinq malades sur quarante-sept qui furent reçus à l’hôpital. Les évacuants au début et au déclin de la maladie, les révulsifs à l’extérieur, les expectorants et de légers toniques à l’intérieur; enfin des sangsues promptement et sobrement appliquées, lorsqu’un point paraissait être le siège d’une congestion active, tel fut l’ensemble des moyens qui réussirent pendant la constitution médicale qui régna à Rouen en 182â. La mollesse du pouls, la chute des forces, les signes d’adynamie qui existaient, peuvent faire pressentir de quel effet eût été la saignée, même locale, si elle eût été employée avec moins de réserve.

Dans le fait que, j’ai rapporté plus haut, on voit un exemple de pneumonie bilieuse bien caractérisée et qui a cédé rapidement à l’administration opportune d’un émétique. Dans ce cas, on a suivi l’indication prédominante, sans s’occuper, pour ainsi dire, de la maladie principale; c’est ainsi qu’on devra agir dans les circonstances analogues. Beaucoup de personnes se seraient crues obligées de eommencer le traitement par faire une ou deux saignées générales et locales, mais le pouls n’indiquait pas Turgence d’une évacuation sanguine; et si on l’eût pratiquée, on eût presque nécessairement aggravé la maladie, ou produit peut-être le développement d’un état typhoïde qui aurait augmenté, si l’on eût persisté dans les mêmes errements. Le fait suivant justifiera en partie les opinions que je viens d’émettre.

« Un maçon, âgé de vingt-trois ans, n’ayant jamais fait de maladie grave, est sujet à tousser tous les hivers ; mais ses rhumes ne s’accompagnent jamais ni d’amaigrissement, ni de fièvre; il n’a point eu d’hémoptysie et n’est pas habituellement essoufflé; il n’y a pas

(1) Clinique de l’Hôtel-Dieu de Rouen. Paris, 1826, p. 67.

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encore eu de tuberculeux dans sa famille; il est soumis à des conditions hygiéniques convenables. Le 13 avril 1839, ayant bu de l’eau froide, pendant qu'il était en sueur, il ressent, deux heures après, des frissons irréguliers; le soir, il mangea peu et se coucha peu après, éprouvant du malaise et de la céphalalgie. La nuit fut paisible, il dormit. Le 1 U, il se leva pour aller à son travail, mais le malaise augmentant, il fut forcé de quitter son atelier à deux heures, éprouvant depuis quelques moments une douleur assez vive à la base du thorax à droite, et vers le flanc correspondant. Les frissons étaient continuels, la fièvre était intense; il avait une toux sans expectoration, des envies de vomir continuelles, puis survinrent quelques vomissements bilieux qui soulagèrent; la bouche était amère, la soif vive, les forces furent immédiatement prostrées, le malade dut s’aliter. Dans les journées des \k et 15, on lui pratiqua deux saignées et quatorze sangsues furent appliquées sur le point douloureux, sans aucun soulagement; les souffrances furent même plus accusées. Les envies de vomir persistaient; les vomissements devinrent plus fréquents, plus difficiles et plus douloureux; il existait des renvois acides et des hoquets; le point de côté augmenta; des crachats sanguinolents furent rendus après la seconde saignée. Dès lors la faiblesse fut telle, que le malade ne pouvait se tenir sur ses jambes, il éprouva une syncope, lorsqu’on le leva de son lit pour le conduire à l’hôpital où on l’apporta en brancard, dans la soirée du 15, je le vis le lendemain, 16, et voici ce que je constatai. Il est maigre et d’une constitution délicate, il est couché sur le dos, sa figure est pâle, abattue; il y a un peu de stupeur, les pommettes sont légèrement et également colorées, le teint est jaunâtre, cette couleur est aussi marquée sur les sclérotiques; douleur à la base de la poitrine à droite, augmentant par la percussion. En avant, rien de morbide du côté du cœur ; respiration pure des deux côtés; mais le murmure vésiculaire est un peu plus faible à droite qu’à gauche; la sonorité et l’élasticité sont normales en arrière, à gauche; il en est de même pour le côté droit, excepté dans sa moitié supérieure. Là, en effet, le son est mat, l’élasticité est nulle; dans la fosse sus-épineuse, le bruit respiratoire est trèsfaible, l’expiration est prolongée, sans souffle; dans la fosse sousépineuse, et vers sa moitié externe, on entend une crépitation nombreuse, fine, sèche, et une respiration soufflante ayant son maximum d’intensité à L’expiration ; à ce niveau, la broncophonie est très-retentissante. Au-dessous de ce point, on ne distingue plus que de la crépitation mêlée à un peu de râle sibilant disséminé inégalement. Le malade a rendu une demi-douzaine de crachats

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visqueux, aérés, d’une couleur jaune abricot; il y a peu de toux, l’expectoration est facile, le malade respire 36 fois par minute, il y a 112 pulsations ; le pouls offre une certaine ampleur; il est parfois dicrote, mais il est mou et extrêmement dépressible, la chaleur est vive et sèche, la bouche amère, il y a des enviés continuelles de vomir, la langue est aride, jaunâtre, l’haleine est fétide, nauséeuse, les dents sont un peu encroûtées il leur collet, la soif est vive, il y a endolorissement vers les deux hypochondres; la matité du foie qui ne déborde pas le rebord costal, remonte jusqu’à la sixième côte; la raie est petite, le ventre souple, sans douleur, sans gargouillements ; pas de selles depuis deux jours. Céphalalgie frontale médiocre, insomnie presque complète, rêvasseries lorsque le malade s’assoupit, étourdissements, marche chancelante, faiblesse très-grande; urine rougeâtre, acide, ayant son odeur ordinaire, et ne précipitant pas par l’acide nitrique. (15 centig. d’émét. et 16 grammes de sulfate de soude à prendre dans trois verres d’eau.) Le 17, le malade a vomi au moins un litre d’une matière verte très-amère ; il a eu trois selles sans coliques, suivies de soulagement; il a pu dormir quelques heures; le pouls est descendu à 92, le nombre des respirations à 28 ; les crachats sont un peu moins colorés, la douleur de côté est encore incommode, elle n’a pas diminué; les phénomènes d’auscultation ne se sont pas étendus, le souffle a beaucoup diminué d’intensité, la crépitation est plus nombreuse, plus humide et plus grosse; le ventre est souple, un peu endolori, la bouche moins amère; les envies de vomir ont cessé, les mouvements du malade dans le lit sont plus faciles, il semble moins faible; urine rougeâtre, léger nuage en y versant de l’acide. (2 ventouses scarifiées, 1 bouteille d’eau de Sedlitz.) Le 18,lemalade a eu hier huit selles liquides, la bouche n’est plus amère, la soif est nulle, le ventre souple, l’appétit se fait sentir; pouls h 70, 2û respirations; douleur de côté moindre : elle s’est déplacée, et existe vers la région lombaire. La respiration est égale en avant des deux côtés; en arrière, la crépitation est rare, l’expansion pulmonaire commence à se faire, mêlée h du râle sibilant, la bronchophonie a cessé, la matité est beaucoup diminuée. Le teint est pâle, la couleur jaunâtre a cessé; nulle céphalalgie, sommeil paisible sans rêves; les forces sont revenues, le malade a pu se lever pour aller au bassin. Urine jaunâtre sans trouble, ne précipite pas par l’acide. (Bouillon.) Je ne vois pas le malade les deux jours suivants. Le 21, il est convalescent, le pouls bat 6û; peau sans chaleur, peu de toux, crachats muqueux et rares; dans les points occupés par la pneumonie, on entend le bruit respiratoire plus faible, mais pur et sans râle ; l’ex-

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piration est un peu prolongée sans timbre soufflant, la voix n’y retentit pas. Langue nette, humide; appétit; depuis hier, le malade mange le quart ; sommeil bon ; il s’est levé et a pu se promener dans la salle, soutenu par un de ses camarades; les forces reviennent lentement. Le malade sort le 5 mai ; il est encore pâle et faible, il est même incapable de reprendre ses travaux ; il mange les trois quarts depuis six jours. Dans la fosse sus-épineuse et dans la moitié externe de la fosse sous-épineuse, le bruit respiratoire est encore un peu plus faible, partout ailleurs tout est à l’état normal. »

On vient de voir ici l’exemple d’une pneumonie qui ne semblait pas occuper le poumon dans une grande étendue, et qui s’accompagna cependant d’un état général assez grave. Deux ordres de symptômes ont prédominé dès le début de la maladie : d’abord des phénomènes gastriques et bilieux et une grande faiblesse, accidents qui ont beaucoup augmenté par suite du traitement antiphlogistique qui fut suivi. On a vu que lorsque le malade fut apporté à l’hôpital , il présentait un ensemble de phénomènes typhoïdes, à tel point que le médecin auquel il fut confié crut à l’existence d’une fièvre grave, et prescrivit en conséquence le traitement évacuant. Cette méprise fut probablement très-heureuse pour notre malade, car l’cméto-cathartique produisit un soulagement manifeste, mais incomparablement moins complet que celui que nous avons noté chez le premier malade ; il fallut chez le dernier insister davantage sur le traitement évacuant. Que serait-il arrivé, si, au lieu de la médication qui fut adoptée à l’hôpital, on eût insisté sur les saignées? À en juger par les effets que celles-ci avaient déjà produits, il est rationnel de supposer qu’elles auraient augmenté l’état typhoïde. Il eût été plus convenable, chez ce malade, de s’abstenir tout à fait de saigner, ou du moins il eût été prudent de tirer du sang avec plus de ménagement, en tout cas, on aurait dû commencer, avant tout, par prescrire un éméto-cathartique, puisque l’indication évacuante était celle qui prédominait; c’est probablement pour n’avoir pas saisi à propos l’opportunité de la médication, que nous avons vu la convalescence traîner en longueur. On trouvera une nouvelle preuve de ce que je dis ici dans le fait que je vais rapporter.

«• Montel, maçon, âgé de vingt ans, cà Paris depuis onze mois, est d'une constitution grêle et si chétive, qu’il paraît avoir à peine seize ans. Depuis sa plus tendre enfance il est sujet à de fréquents malaises; il éprouve une ou deux fois par mois de la perte d appétit, du dévoiement, un peu de fièvre, accidents qui cèdent après deux

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ou trois jours de repos. 11 n’est pas sujet aux rhumes et n’a jamais eu d’hémoptysie; il ne fait aucun excès et se nourrit convenablement. Je n’ai pu saisir aucune cause évidente pour expliquer le développement de la maladie actuelle qui a débuté dans la nuit du 8 au 9 janvier 1839 ; cependant, dans la journée du 8, il a été placé dans des conditions où un refroidissement aurait pu avoir lieu, le malade toutefois n’en a pas eu conscience. Couché le soir bien portant, il se réveille au milieu de la nuit éprouvant un malaise général, avec une céphalalgie vive et de la fièvre ; il n’a pas de frissons. Le lendemain il ne peut travailler et a un peu de dévoiement; il commence aussi à tousser et à’rejeter quelques crachats sanguinolents dans la journée du 9. Une douleur médiocre se déclare deux jours après à la base du côté droit de la poitrine. Depuis le début, il n’y a jamais eu d’épistaxis ni de vomissements, mais des nausées continuelles; le malade a complètement perdu l’appétit, le sommeil et les forces. Il s’est fait apporter le 11 à l’hôpital; je l’ai vu pour la première fois le 12 au matin. Il est couché sur le dos, mais il peut se mettre facilement sur l’un ou l’autre côté; sa figure porte l’empreinte d’une stupeur marquée; les joues sont colorées ; elles sont d’un rouge vineux, plus intense sur la pommette droite. 11 y a une céphalalgie frontale très-vive, accompagnée d’étourdissements et de bourdonnements d’oreille. Le pouls bat 96 fois; il est peu développé et mou. La peau est chaude et sèche; la langue est jaunâtre, humide à ses bords, aride à sa pointe ; la soif est vive, la bouche mauvaise, amère ; haleine fétide, envies de vomir continuelles, renvois acides, ventre sans météorisme et un peu douloureux à l'ombilic; le malade a deux selles liquides et jaunâtres par jour. La rate n’est pas volumineuse ; il n’y a ni taches rosées ni sudamina. L’urine est jaunâtre; elle a son odeur et son acidité naturelles ; elle ne donne aucun précipité par l’acide nitrique. Il y a une douleur médiocrement violente au milieu du cinquième espace intercostal à droite, augmentant par la pression, et qui s’irradie jusque vers le rebord costal en bas, et antérieurement jusqu’au voisinage du mamelon. Quarante respirations, toux peu fréquente, expectoration facile, crachats visqueux, peu aérés, d’une couleur abricot clair. En avant, la sonorité du thorax est normale ; le bruit respiratoire, généralement faible, est mêlé à un peu de râle sibilant et ronflant; les battements du cœur sont normaux. En arrière et à gauche, la respiration est pure ; à droite, dans la moitié supérieure, la sonorité est moins parfaite, l’élasticité est diminuée; crépitation fine, sèche, nombreuse; souffle surtout à l’expiration ; le retentissement de la voix

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est médiocre. Dans l’aisselle, la respiration est rude et un peu sèche. La faiblesse est très-grande ; le malade ne peut se porter sur ses jambes sans être soutenu par des aides. Depuis qu’il est malade, il est privé de sommeil, et, dès qu’il s’assoupit, il est tourmenté par des rêves ; on lui a fait, hier soir, une petite saignée de 128 grammes qui ne l’a pas soulagé; le sang offre une petite couenne irrégulière, le caillot est peu consistant. Aujourd’hui, on prescrit quatre ventouses sur la poitrine, un éméto-catliartique avec émétique 15 centigrammes, et sulfate de soude 16 grammes. Le 13, le faciès est naturel, la céphalalgie a presque cessé; sentiment de bien-être ; le malade se sent moins faible et a dormi paisiblement pendant une grande partie de la nuit. La langue est humide sans enduits, la soif nulle; il y a eu, hier, un vomissement amer et trois selles sans coliques ; le ventre est plat et indolore ; le pouls, à 96, toujours faible ; la peau est moins chaude, 28 respirations. La douleur de côté a peu diminué ; crachats abondants, un peu diffluents, la plupart grisâtres, il y a quelques petites masses couleur abricot un peu visqueuses, non aérées. Dans l’aisselle, et sur une étendue verticale de 9 centimètres, respiration sèche, mêlée à de la crépitation fine et sèche, l’expiration est soufflante, il y a de la bronchophonie, le son est très-obscur à ce niveau. En arrière , dans les points envahis la veille, la sonorité est moins obscure, le bruit respiratoire est moins faible; il existe quelques râles sibilants et sonores; urine comme la veille. (Une bouteille d’eau de Sedlitz.) Le 14 , faciès naturel ; il y a eu, hier, trois selles sans coliques, langue naturelle, appétit, chaleur douce de la peau sans sueurs; pouls à 64; 20 respirations; crachats encore visqueux,peu aérés, d’une teinte légèrement rougeâtre. Dans la moitié supérieure et postérieure du côté droit, le bruit respiratoire est plus faible qu’à gauche, le retentissement de la voix y est moins marqué que du côté opposé; dans l’aisselle, aux inspirations ordinaires, on entend le bruit naturel de la respiration un peu affaibli, mêlé à une crépitation un peu fine et à un bruit de taffetas pendant la toux seulement. L’urine présente un léger nuage, elle ne précipite pas par l’acide, elle a son odeur, son acidité et une couleur jaune citron. (Bouillon, potages.) Le 15, crépitation grosse dans l’aisselle ; en arrière, l’expansion est presque revenue à son état normal, les crachats ont l’aspect d’une solution épaisse dégommé arabique; le malade a un peu transpiré pendant la nuit; urine comme la veille. (Quart d’aliments.) Le 16, toute crépitation a cessé, le bruit respiratoire est un peu plus faible; l’urine, jaune orange, est troublée par l’acide nitrique. Cet état persiste le 17 ; il cesse le 18,

TRAITEMENT DES PNEUMONIES BILIEUSES

le malade sort le 20. Les points qui ont été envahis par la pneumonie sont revenus à leur état normal, la respiration est pure et égale des deux côtés, la poitrine est également sonore partout; le malade ne tousse plus, l’appétit est bon, les forces sont revenues en grande partie. Montel pense être en état de travailler d’ici à peu de jours. »

Ce fait offre beaucoup d’analogie avec celui qui le précède ; on voit, dans les deux cas, une pneumonie peu grave, s’accompagnant, dès le début, de symptômes bilieux et adynamiques. Au premier sujet, ne tenant aucun compte de ces accidents, on fit subir trois pertes de sang qui aggravèrent beaucoup l’état général, tandis que la convalescence se déclara rapidement après avoir satisfait à l’indication évacuante ; mais le retard qu’on avait mis à la remplir eut pour effet de rendre beaucoup moins prompt le retour des forces. Chez le dernier malade, au contraire, auquel on ne fit, à proprement parler, qu'une saignée exploratrice, et chez lequel on s’empressa de combattre les symptômes bilieux, nous vîmes la convalescence se déclarer de bonne heure, la résolution de l’engorgement pulmonaire se fit avec rapidité, et les forces se rétablirent promptement.

En résumé, on vient de se convaincre, par tout ce qui précède, que dans les pneumonies bilieuses il y a dans la maladie un élément nouveau qu’il faut combattre : l’état des fonctions digestives indique certainement l’emploi d’une médication évacuante ; cependant il importe de dire que, pour satisfaire à l’indication nouvelle, tous les moments ne sont pas également opportuns; l’administration de l’éméto-cathartique devra être toujours subordonnée à l’état général du sujet. Lorsqu’on verra qu’une pneumonie s’accompagne de tout l’appareil symptomatique des fièvres inflammatoires, lorsque le pouls ^era large, dur, quelque marqués que soient les signes d’embarras gastrique, il ne faut point s’en occuper, tandis que c’est uniquement contre l’appareil fébrile que doivent être dirigés d’abord tous nos moyens thérapeutiques, c’est-à-dire que, dans le cas que je suppose ici, il faut commencer le traitement par pratiquer une ou plusieurs saignées générales, comme on le ferait si la pneumonie était exempte de toute complication ; car il arrive quelquefois, comme je l’ai déjà dit, que les antiphlogistiques diminuent les symptômes bilieux; ceux-ci peuvent ensuite cesser spontanément. Lorsqu’ils persistent après que le pouls a perdu de sa force et de sa fréquence, on peut alors recourir utilement à l’emploi d’un éméto-calhartique.

On voit donc que, dans le traitement des pneumonies bilieuses,

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je conseille, comme règle de conduite, de combattre les symptômes prédominants. D’ailleurs, dans la pneumonie bilieuse, pour être autorisé à commencer le traitement par l’emploi des émissions sanguines, il ne suffit pas que le malade puisse soutenir la saignée, il faut encore que la saignée soit reconnue nécessaire. Au contraire, lorsque l’état bilieux prédomine, lorsque le pouls est petit, faible, dépressible, comme j’en ai rapporté plusieurs exemples, il convient, dans ce cas, de donner tout de suite un éméto-cathartique, sauf à recourir plus tard aux émissions sanguines, si les caractères du pouls venaient à le réclamer.

Ce que je dis me paraît être généralement vrai pour les pneumonies bilieuses sporadiques ; mais on conçoit que la règle de conduite pourrait être différente dans certaines constitutions médicales, ou dans le cours de quelques épidémies. C’est ainsi que Sloll avait remarqué que pendant la constitution de l’année 1776, il était généralement nuisible de commencer le traitement par une évacuation sanguine, même lorsque la force du pouls semblait l’indiquer; ce sont là des faits qu’il est impossible de prévoir ni de calculer à l’avance.

§ 2. — Traitement des pneumonies typhoïdes.

Le traitement des pneumonies typhoïdes est l’un des plus difficiles ; non-seulement il n’y a aucune méthode qui soit applicable à tous les cas, mais encore chez le même malade, on est souvent obligé de varier la médication, suivant la période à laquelle la maladie est parvenue, et suivant les symptômes qui prédominent- C’est ainsi que les antiphlogistiques, les évacuants, les antispasmodiques et les toniques peuvent être employés successivement chez le même malade. Le choix des moyens thérapeutiques sera déterminé d’après les indications positives que fournit l’état général ; c’est ce que je vais m’efforcer de déterminer.

L’état typhoïde peut coexister avec l’appareil symptomatique de la fièvre inflammatoire, c’est-à-dire que la stupeur, la prostration des forces, l’accablement, l’insomnie, les vertiges, l’état fuligineux des dents et de la langue, existent quelquefois chez un sujet vigoureux dont le pouls est large, dur, vibrant. Dans ce cas, l’indication de tirer du sang est positive ; cependant je dois faire observer qu’il ne faut pas en général appliquer tout d’abord le traitement antiphlogistique avec la même énergie que dans les cas où les symptômes inflammatoires existent seuls, car il arrive souvent, surtout en temps d’épidémie, que les malades tombent rapidement dans

traitement des pneumonies typhoïdes.

un état de collapsus très-grave ; mais il n’est pas rare aussi de voir, sous l’influence seule des antiphlogistiques et des contre-stimulants, diminuer ou cesser l’état typhoïde. D’autres fois, après avoir débuté avec l’appareil symptomatique des fièvres inflammatoires les plus franches, on voit survenir consécutivement des accidents typhoïdes qui exigent surtout certaines modifications dans la thérapeutique, c’est ce que va prouver l’observation suivante.

« Bourel, couvreur, âgé de quarante ans, est d’une santé habituellement bonne. Il y a un an, il a eu une pneumonie droite qui a guéri après deux saignées générales et un séjour de vingt jours à l’hôpital. Depuis le commencement de l’hiver, il tousse et crache sans avoir maigri ; il se nourrit bien, ne fait pas d’excès, mais depuis un mois il éprouve quelques chagrins. Il s’est alité le 13 avril 1838, éprouvant depuis cinq ou six jours du malaise et de la faiblesse; il a continué à travailler avec peine, et il a perdu l’appétit; enfin le 18, sans cause appréciable, son malaise a augmenté, il a éprouvé un frisson, un point de côté à droite, de la fièvre et a rendu aussitôt des crachats jaunes. Pendant les deux jours qu’il est resté chez lui, il n’a suivi aucun traitement; il n’a pas bu de vin chaud ; il est entré le 21 à l’hôpital. Cet homme est assez fortement constitué, son faciès est rouge, animé, le pouls bat 108, il est ample, assez dur, la chaleur est vive, il y a 36 respirations; la toux est fréquente, elle provoque l’expulsion de crachats séreux, aérés, jaunâtres, semblables à une solution de gomme arabique; douleur de côté à droite, à 9 centimètres en dehors du mamelon, s’irradiant jusqu’à la base, augmentant un peu par la pression et par les mouvements du tronc. Il n’y a aucun bruit morbide dans tout le côté gauche, ni eu avant à droite, dans la région sus-mammaire, mais en dessous du mamelon le son est obscur; le bruit respiratoire faible, est mêlé à une crépitation fine et sèche; sur toute la partie latérale, depuis le fond de l’aisselle jusqu’à la base, la respiration est sèche, rude, et mêlée à de la crépitation fine avec une expiration soufflante; en arrière, ces mêmes phénomènes existent dans la moitié inférieure. Langue blanche, humide, soif, bouche sans saveur mauvaise, ventre souple, pas de selles, pas de céphalalgie; décubitus dorsal; forces encore conservées, car le malade a pu venir seul à l’hôpital. (Saignée de quatre palettes, et trente sangsues sur le côté.) Le caillot est fortement couenneux et dense.

» Le 22, les crachats présentent le même aspect; le pouls est à 108, il est ample, mais il résiste peu ; ââ respirations, chaleur vive ; même état qu’hier, si ce n’est que la crépitation a complètement cessé en arrière, et qu’elle a été remplacée par du souffle bronchique existant à

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l’expiration comme à l’inspiration ; la bronchophonie est très-retentissante; le malade se sent très-faible (saignée de 312 grammes), sang couenneux comme hier. Le soir, du souille existe depuis l’aisselle jusqu’à la base; la crépitation a gagné postérieurement jusqu’à l’épine de l’omoplate; pouls lOâ, très-mou, battements du cœur très-faibles, chaleur médiocre, accablement. (Pot. avec émét., k décigram.). Le 23, il n’y a eu aucun effet primitif ; 32 respirations, 96 pulsations, le pouls est toujours mou , chaleur vive, la peau moins sèche, crachats très-visqueux, aérés, mais jaunâtres; le point de côté a beaucoup diminué. Au-dessous du mamelon, il n’existe que de la crépitation rare; latéralement, et en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, il y a un souffle bronchique très-rude, mêlé partout à de la crépitation fine, (à décigrammes d’émétique, vésicatoire de 18 centimètres.)

» Le 2â, même crépitation, point de côté presque nul, les phénomènes d’auscultation sont les mêmes qu’hier; £0 respirations, pouls mou donnant 96 pulsations; insomnie, faiblesse très-grande; le malade ayant voulu se lever est tombé, la tolérance continue. (Même potion.) Le 25, mêmes crachats, état stationnaire des phénomènes d’auscultation; 96 pulsations, 36 respirations; un vomissement, huit selles, dont plusieurs out eu lieu involontairement dans le lit; le malade a déliré celte nuit; ce matin, il répond exactement, le faciès est un peu altéré, le point de côté a cessé ; décubitus dorsal, expression d’un grand accablement; le vésicatoire est presque sec. (Même potion.) Les 26 et 27, 36 respirations; pouls à 96, très-mou et dépressible; chaleur vive, sèche, délirium continuel ; cependant le malade répond exactement à ce qu’on lui demande; céphalalgie frontale, langue sèche, tolérance complète; même état de l’auscultation, sous la clavicule droite et dans l’étendue de quatre travers de doigt, crépitation humide et grosse. (Même prescription.)

» Le 27, le faciès est pâle, altéré, les yeux abattus, chassieux; le malade divague, il parle sans cesse, ses propos sont incohérents, il ne répond pas quand on l’interroge; il montre sa langue quand on la lui demande ; elle est sèche, luisante ; la soif est vive, il a bu six pots; ventre souple, deux selles involontaires; quelques soubresauts des tendons, prostration, apparence d’une grande faiblesse; le malade ne s’aide pas quand on le met sur son séant; crachats filants, visqueux, d’un gris sale, difficilement rend us; même état de l’auscultation. (La dose de l’émétique est portée à 8 décigrammes; 2 vésicatoires aux cuisses.) Le 29, l’état général est plus grave qu’hier; le malade est habituellement assoupi, les lèvres, les

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dents, la langue sont fuligineuses, la vessie est distendue par l’urine ; je suis obligé de le sonder. Le pouls, à 108, est excessivement petit et dépressible, mais régulier; la face est d’une pâleur livide, il y a des soubresauts, la chaleur est âcre. On prescrit une potion gommeuse avec â grammes d’extrait mou de quinquina; on continue la potion slibiée, mais on recommande d’alterner avec celle qui contient le quinquina et de mettre entre l’une et l’autre un intervalle d’une heure au moins. Dès le soir, le malade est moins assoupi, il répond en partie à quelques-unes de mes questions; on lui donne 96 grammes de vin de Bordeaux. Le 1er mai, il y a eu quatre à cinq selles, liquides, involontaires; la vessie n’est plus distendue, la langue est toujours sèche, noire, dure, fendillée à sa surface, les dents et les lèvres sont encroûtées; pouls à 100, dépressible, mêmes soubresauts; le malade répond à quelques questions, il parle moins, même hébétude, même prostration; l’auscultation faite rapidement ne laisse plus entendre de bruit morbide, si ce n’est quelques rhonchus sonores, disséminés; la matité persiste. On supprime la potion stibiée, et l’on prescrit h grammes d’extrait de kina, à prendre dans la journée avec quelques cuillerées de bouillon; le soir â autres grammes de kina sont prescrits avec 96 grammes de vin de Bordeaux. Les 2 et 3, l’état cesse de s’aggraver, il reste stationnaire ; on continue le même traitement. Le h, le faciès est beaucoup moins altéré, la nuit a été paisible, le malade a dormi tranquillement; le matin, il répond exactement à toutes les questions et n’a aucun souvenir de ce qui a eu lieu depuis quatre à cinq jours; la langue est simplement collante à la pointe; ventre souple, trois selles et urines toujours involontaires, il n’y a plus de soubresauts, la prostration est moins grande; chaleur vive, sèche; pouls à 100; crachats opaques; dans tous les points occupés par la pneumonie, on n’entend aucun bruit naturel ou morbide. (Même prescription et bouillon.) Peu de changement jusqu’au 9; à cette époque, les selles cessent d’être involontaires, la langue est humide; pas de soif, l'appétit renaît; pouls à 80, petit, mais moins dépressible; mouvements assez libres; les symptômes cérébraux ont tout à fait cessé. (Même potion; un petit potage.) Le 12, pouls à 72, faciès naturel, chaleur douce, halitueuse, pas de selles, urines volontaires, appétit. Le 13, on donne le demiquart; le lû, le malade commence à se lever; il est très-faible, et a besoin d’un bras pour l’aider à marcher; dans tous les points que la pneumonie a occupés, le son est obscur, il y a absence de respiration, parfois on entend çà et là quelques bulles de crépitation humide et grosse, et un peu de râle sibilant, la voix ne retentit

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pas ; les forces reviennent lentement. Le malade ne quitte l’hôpital que le 6 juin : la convalescence n’a été entravée par aucun accident, la maigreur qui avait été considérable a presque cessé; le malade se sent assez fort pour pouvoir travailler ; il tousse encore un peu, lejelte quelques crachats opaques. L’expansion pulmonaire est parfaite dans tous les points de la poitrine, excepté dans le quart inférieur et postérieur droit, où le bruit respiratoire est encore' faible, et mêlé à quelques bulles de râle sous-crépitant ; la sonorité y est aussi moins parfaite que du côté opposé. »

On vient de voir, dans l’observation précédente, des accidents typhoïdes graves succéder à un état inflammatoire auquel on avait opposé, dès le début, un traitement antiphlogistique, ce fut loisque 1 impuissance de celui-ci lut bien démontrée, qu’on essaya les conti e-stimulants avec tout aussi peu de succès. Les syro— ptômes typhoïdes devinrent de plus en plus alarmants, et menacèrent d’emporter le malade ; la faiblesse eu effet était extrême, les fonctions cérébrales étaient perverties ; il fallut alors oublier, poulie moment, la nature et le siège de l’affection première, pour ne songer qu’à remplir l’indication vitale, c’est-à-dire s’occuper de ranimer au plus tôt le principe de la vie qui était sur le point de s’éteindre : le vin, le quinquina, qu’on administra, remplirent complètement le but qu’on s’était proposé. Ce fait indique la règle de conduite à suivre. En pareille circonstance, il ne iàut pashésiter à donner du vin à assez haute dose et les préparations de quinquina. Ces médicaments ont souvent rappelé à la vie des pneumoniques dont l’état semblait désespéré. C’est ce dont on peut se convaincre en consultant la pratique des auteurs anciens ; je dois dire, pourtant, que ces médecins abusaient peut-être des toniques, et que, trompés par une fausse adynamie, ils administraient le vin et le kina dans des cas où ils auraient dû peut-être saigner assez largement. Mais on a vu que, sous l’influence de certaines constitutions médicales ou dans le cours de quelques épidémies, toutes les pneumonies s’aggravent après les émissions sanguines, et qu’elles exigent presque dès leur début l’emploi d’un traitement tonique; c’est ce que Laennec a souvent observé pendant l’épidémie de 1814 ; on en trouvera surtout de nombreux exemples dans l’ancien Journal de médecine. Ce fait s’est reproduit fréquemment aussi en Allemagne, à la fin du dernier siècle, et c’est peut-être à cette constitution médicale que le système de Brown a dû une partie de sa vogue dans ce pays.

Touchons-nous actuellement à une constitution semblable? Je n’ose l’affirmer encore ; cependant il est incontestable que les pneu-

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monies ne présentent plus aujourd’hui les mômes caractères qu’autrefois, et que la médication tonique est indiquée plus souvent et plus tôt qu’on ne le voyait il y a quelques années.

Dans les hospices de vieillards, on a eu de tout temps de fréquentes occasions de reconnaître l'heureuse influence des toniques pour combattre les symptômes adynamiques qui compliquent si souvent les pneumonies des personnes âgées. Hourmann et M. Dechambre ont judicieusement fait observer qu’il est souvent utile chez les vieillards d’employer, concurremment avec les émissions sanguines, les toniques légers et même quelques stimulants diffusibles, tels que les vins les plus alcooliques qui soutiennent les forces, sans nuire aux effets des saignées auxquelles ils permettent ainsi de revenir (1). Observons que si l’emploi simultané des émissions sanguines et des toniques est parfois commandé, il faut reconnaître pourtant que cette double indication est rare; dans les cas où elle semble le mieux établie on doit procéder avec la plus grande réserve, surtout eu égard aux déplétions sanguines dont les effets peuvent être si aisément irréparables.

Pour combattre l’état adynamique, je n’ai parlé que du vin et du quinquina ; ce sont, en effet, les substances sur lesquelles il faut le plus se fier ; cependant on pourra donner aussi, dans le même but, l’acétate d’ammoniaque; les cordiaux aromatiques, comme la mélisse, l’angélique, la cannelle, etc.

Dans le fait que j’ai rapporté en dernier lieu, on a vu des symptômes ataxiques graves (délire, soubresauts des tendons) coexister avec l’état adynamique ; cependant on n’a dirigé contre eux aucune médication spéciale, pour ne s’occuper que de l’adynamie qui était prédominante; c’est, en effet, de cette manière qu’il convient d’agir dans les cas semblables. Toutes les fois que l’ataxie coexiste avec des symptômes adynamiques, très-accusés et prédominants, il faut avant tout administrer les toniques. Ceux-ci suffisent souvent pour rétablir l’harmonie dans les fonctions nerveuses, sans qu’il soit besoin de recourir simultanément à des sédatifs spéciaux. Dans les cas beaucoup plus rares où l’état ataxique existe avec des symptômes franchement inflammatoires, les saignées générales et locales pourront être indiquées. Toutefois les troubles du système nerveux seront pris en sérieuse considération, et porteront à n’user des moyens débilitants qu’avec la plus grande circonspection, car il est d’observation que les accidents véritablement ataxiques sont bien plus souvent aggravés qu’ils ne sont amendés par les émissions

(1) Archive s générales de médecine , 2e série, t, XII, p. 189.

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sanguines. Enfin, lorsque l’ataxie prédomine et que les autres symptômes concomitants ne se rapportent franchement ni à un état adynamique, ni à un état inflammatoire bien prononcé, il faut alors agir directement sur les troubles cérébraux et tenter l’emploi du musc à haute dose, en suivant les règles que j’ai déjà tracées. Ce n est pas a dire que le musc ne convienne que dans ce dernier cas, il est en effet fort utile aussi, lorsque l’ataxie est moins prédominante, lorsque, liée à un état complexe, elle semble n’apparaître que sur le second plan, lorsqu elle est en quelque sorte dominée ou primée par d autres accidents, par une vive réaction, et plus souvent encore par une dépression extrême des forces.

J’ai rapporté précédemment deux observations de pneumonies bilieuses, qui s’accompagnaient en même temps d’un état typhoïde commençant, lequel s’était aggravé une fois sous l’influence de saignées immodérées. Lorsque des faits pareils se présentent dans la pratique, l’état gastrique ou bilieux révèle quel est le caractère du mal et le mode de traitement qu’il faut adopter. Dans ce cas, en effet, l’état adynamique n’est souvent qu’accessoire ; il est sous la dépendance de l’état bilieux, il se dissipe par les moyens qu’on dirige contre celui-ci ; s’il persiste, il est peut-être alors plus facilement attaquable par les toniques.

§ 3. — Traitement des pneumonies catarrhales.

Le traitement de la broncho-pneumonie est difficile; les moyens dont nous disposons n’ont pas cette puissance, cette efficacité qu’ils ont si souvent, et quelquefois si rapidement dans la pneumonie légitime.

La saignée peut être utile, surtout au début, lorsque la réaction est vive et le pouls fort; elle est contre-indiquée dans les conditions opposées; et dans les cas même où elle semble le mieux recommandée, il ne faut pas en être prodigue, on ne doit l’employer qu’en tâtonnant ; c’est ainsi que, au lieu de tirer 500 grammes de sang, mieux vaut n’en extraire que 250, sauf à recommencer le jour même si la première évacuation a été bien tolérée et si elle est jugée insuffisante.

Les contre-stimulants sont généralement prescrits, mais ils sont moins puissants alors que dans la phlegmasie légitime. Ici, l’élément catarrhal dominant presque toujours, existant à peu près seul au début, l’éméiique convient; ce médicament est surtout utile à titre d’évacuant, tandis que son action contre-stimulante, son action sédative sur le système nerveux et sur la circulation est moins