TRAITEMENT DES PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS ET UES RECHUTES

Je n’ai point à m’occuper des phénomènes consécutifs qui sont communs à toutes les maladies aiguës graves, telles que l’œdème des extrémités, la débilité d’une fonction isolée ou de tout l’organisme. Je ne dois parler ici que de ce qui est spécial à la maladie dont je traite.

Nous avons remarqué précédemment qu’il n’était pas rare de voir la douleur de côté persister opiniâtrément pendant la convalescence, ou bien se réveiller assez vive lorsque les malades avaient déjà quitté l’hôpital. Cette douleur, qui est presque toujours 1 effet non de la pneumonie, mais de la pleui'ésie concomitante, se dissipe lorsque les fausses membranes s’allongent et deviennent celluleuses. Pour calmer ces souffrances, on a conseillé les emplâtres opiacés, l’huile de jusquiame, etc., moyens impuissants dans le plus grand nombre des cas; mieux vaut appliquer un vésicatoire, dont on entretiendra la suppuration pendant plusieurs jours, et qu’on pourra panser avec 1 ou 2 centigrammes d’un sel de morphine.

J’ai vu quelques médecins être très-préoccupés des phénomènes d’auscultation dont j’ai parlé, page 30â, qui indiquent une résolution incomplète et qui peuvent persister longtemps après la gué-

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rison apparente de la maladie. Pour hâter le moment où le poumon aura repris toute sa perméabilité , on a souvent promené des vésicatoires volants sur la poitrine; j’ai vu même recourir à des exutoires plus énergiques, à des cautères par exemple; mais ces moyens m’ont paru tout à fait inutiles. Lorsque l’appétit et les forces reviennent, lorsque la toux cesse et que les individus reprennent les apparences de la santé, il ne faut point se préoccuper d’un peu de faiblesse du bruit respiratoire, ou d’une expiration prolongée, ou de quelques bulles de râle sous-crépitant, ou bien encore d’un léger retentissement de la voix, persistant dans les points du poumon que la pneumonie avait envahis. Les révulsifs répétés que j’ai employés en pareil cas ne m’ont paru avoir aucun effet évident pour rendre au poumon sa perméabilité; il faut laisser au temps et à une bonne hygiène le soin de faire disparaître ces reliquats de la maladie.

Lorsque le malade éprouve une rechute, il faut revenir à un traitement plus ou moins actif; on donnera généralement la préférence à celui qui a réussi une première fois ; mais il faut se rappeler que le plus souvent on ne peut pas employer le traitement débilitant avec la même énergie que pour la première attaque. Chez un tiers environ des individus qui ont éprouvé une rechute, il a suffi de prescrire la diète, l’usage des boissons pectorales et un laxatif doux, pour voir cesser en peu de jours les accidents inflammatoires ; il sera prudent d’agir ainsi toutes les fois que les symptômes ne présenteront aucune gravité, et lorsque surtout l’appareil fébrile sera peu considérable.

ARTICLE XIII

• TRAITEMENT DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

Le traitement des pneumonies consécutives est l’un des points les plus difficiles de la médecine pratique. Si l’on se rappelle les maladies diverses que la pneumonie vient compliquer, les conditions humorales et dynamiques dans lesquelles se trouvent les individus qu’elle affecte, on concevra combien la conduite du médecin est difficile à tracer. Dans ces cas, en effet, où des indications opposées se présentent si souvent, le médecin a besoin d’un tact très-exercé pour pouvoir apprécier la valeur relative de chacune d’elles, pour déterminer quelles sont celles qui sont le plus urgentes, afin d’y obéir dans de justes limites, de manière que les moyens thérapeutiques qu’on emploie soient utiles à l’un des

TRAITEMENT

états morbides sans nuire beaucoup aux autres, ou du moins pour que les inconvénients qu’ils peuvent avoir sous un rapport, soient compensés de l’autre par des avantages beaucoup plus grands. En voyant toutes ces difficultés, dont on ne peut d’ailleurs se faire une juste idée qu’après les avoir éprouvées soi-même, le lecteur comprendra que je ne puisse espérer lui tracer des règles un peu précises pour la conduite à tenir dans les cas dont je parle.

Je n’ai point à m’occuper ici <^e ces pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies bénignes ; je ne dirai rien non plus de celles qui affectent des individus déjà atteints d’une maladie aiguë franchement inflammatoire, et dont les forces ne sont point encore prostrées; car dans le premier cas la pneumonie diffère à peine de celles qui sont primitives, et dans le second, le même traitement combattra avec un égal succès la maladie première et la pneumonie. On devra seulement insister peut être davantage sur les antiphlogistiques, en ayant égard toutefois à toutes les circonstances que j’ai indiquées précédemment comme devant modifier le traitement des pneumonies. Je ne dois m’occuper dans cet article que de ces pneumonies consécutives, les seules d’ailleurs que j’ai étudiées dans cet ouvrage, et qui, survenant dans un état déjà grave de l’économie, doivent modifier le traitement, comme nous les avons vues précédemment modifier la symptomatologie et le pronostic.

Dans les pneumonies consécutives dont je parle ici, rappelonsnous qu’il existe généralement deux conditions plus ou moins prédominantes, savoir : dans beaucoup de cas, une altération profonde dans la composition des liquides; dans d’autres, une atteinte à la vitalité, au principe dynamique, à cette force occulte, mais si manifeste par ses effets, qui seule résiste aux agents destructeurs qui nous assiègent de toutes parts. Nous savons que lorsqu’une phlegmasie grave des poumons survient dans ces circonstances, elle a pour résultat constant d’aggraver l’état préexistant, et, comme effet ordinaire, le développement des symptômes adynamiques et ataxiques qui, comme nous le savons déjà, exigent une thérapeutique spéciale. Ce sont ces accidents nouveaux qu’il faut prévoir, ou que du moins on devra prendre garde d’aggraver par un traitement intempestif.

C’est dans ce but qu’il convient d’employer avec plus de réserve et de circonspection les moyens débilitants, et surtout les émissions sanguines. Le simple bon sens, à défaut de connaissances pratiques, nous dit, en effet, que nous ne devrons pas saigner de la même manière un individu vigoureux et un sujet épuisé par une ma-

TRAITEMENT DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

ladie déjà ancienne; c’est là une de ces vérités presque banales n’ayant pas besoin de démonstration.

Quelle que soit l'affection première que la pneumonie vient compliquer, je ne défends pas d’une manière absolue une médication active; mais je veux que l’énergie avec laquelle celle-ci sera employée soit en rapport, non-seulement avec l’état actuel des forces et avec la nature de la maladie première, mais encore avec la durée que cette dernière doit avoir; car il ne faudrait pas, sous prétexte de guérir la pneumonie, employer un traitement si énergique, que vous enlèveriez ensuite à l’organisme trop affaibli la possibilité de conduire à bonne fin l’affection préexistante.

Parmi les moyens thérapeutiques qu’on peut opposer avec plus ou moins de succès aux pneumonies, il làut choisir ceux qui affaiblissent le moins et qui soulagent le plus vite. A ce double titre on peut dire, d’une manière générale, que les préparations antimoniales seront plus appropriées à la maladie que les saignées générales. Mais, remarquez bien que je ne proscris pas tout à fait la saignée ; je prétends, seulement, en restreindre l’usage à quelques cas particuliers, et je veux, avant tout, qu’on ne l’emploie jamais qu’avec la plus grande modération. Entrons, à ce sujet, dans quelques détails.

Supposons qu’une pneumonie affecte un individu atteint déjà de rougeole, de scarlatine, de fièvre typhoïde, etc.; si la phlegmasie intercurrente survient dans la première période des maladies que je viens de nommer, avant que les forces aient été prostrées, si le pouls offre de la résistance et un certain volume, on peut, sans hésiter, recourir à la saignée générale ou locale, mais il faut prendre garde, ici, de s’en laisser imposer par l’appareil inflammatoire, et de trop insister sur le traitement antiphlogistique, car il arrive fréquemment que, du jour au lendemain, l’adynamie succède à l’état inflammatoire ; c’est ce que j’ai vu, entre autres, sur deux rubéoleux chez lesquels une saignée de 500 grammes fut suivie d’un état fie collapsus dont les malades ne purent se relever. La prudence exige donc qu’on ne fasse que des saignées modérées, c’est-à-dire de 50 à 300 grammes, et qu’on n’en pratique de nouvelles qu’autant que la première aura été bien tolérée. Dès que le pouls aura perdu sa dureté, il faudra recourir sans délai à l’emploi de la méthode contre-stimulante. Mais dans les cas où, dès le début de la pneumonie, le pouls est petit et faible, lorsque les symptômes d’adynamie sont déjà marqués, il me paraît imprudent d’employer les émissions sanguines, même locales; six individus atteints de fièvre typhoïde, que j’ai vu saigner dans ces conditions, ont tous

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succombé rapidement, et la perte de sang a eu certainement pour résultat chez eux d’accélérer le terme fatal. Ce que je viens de dire est applicable à toutes les pneumonies consécutives; cependant, pour être moins incomplet, je vais rechercher si le traitement ne présente pas quelque chose de spécial, suivant la nature de la maladie que la pneumonie est venue compliquer.

Lorsqu une pneumonie survient à une période avancée d’une fièvre typhoïde, les praticiens se trouvent toujours dans le plus grand embarras ; ils sont en face d’un état général qui réclame une médication tonique, et d’une affection locale à laquelle ils croient ne pouvoir opposer que les antiphlogistiques et les débilitants. Dans ces cas, la plupart se croient presque obligés de saigner, et ne mettraient-ils qu’une ventouse ou deux sangsues, du moment qu’ils ont tiré quelques grammes de sang, ils semblent avoir rempli un devoir, et leur conscience est tranquille. Telle n’est pas ma pensée; voici plutôt comment, à mon avis, on doit se conduire. Si la pneumonie est survenue à une période avancée de l’affection typhoïde, si la prostration est grande, s’il existe des symptômes ataxiques, si le pouls est fréquent, petit, dépressible, il faut faire abstraction en quelque sorte de la lésion locale et se préoccuper surtout de l’état général ; les toniques, le musc à haute dose seront recommandés, mais on ne négligera pas pourtant la lésion locale à laquelle on opposera surtout des révulsifs, tels que vésicatoires volants sur la poitrine, ventouses sèches appliquées en grand nombre sur les membres inférieurs. Lorsqu’au lieu d’affecter des sujets déjà épuisés, la pneumonie survient à une période moins avancée, lorsque le pouls offre de la résistance, on est autorisé à verser du sang; mais la phlébotomie est bien rarement nécessaire, peut-être serait-elle plus souvent funeste qu’utile dans des circonstances où les pertes de sang doivent être ménagées ; il est prudent de choisir les ventouses scarifiées à l’aide desquelles on peut exactement mesurer la quantité de sang qu’on fait perdre. Ne devraiton pas, dans ce cas, préférer les antimoniaux? On a dit souvent que les lésions intestinales, qui sont le caractère anatomique de la fièvre typhoïde, devaient les faire proscrire ; c’était l’opinion de C. P. Forget (1). Celte crainte me paraît être tout à fait chimérique ; les avantages qu’on retire quotidiennement des évacuants dans le traitement des fièvres graves prouvent, d’ailleurs, que ces agents ne sont pas capables de produire les accidents qu’on leur a attribués, on doit avouer seulement qu’administrés dans les conditions

(t) Trailé de l'entérite folliculeuse. Paris, 1841, p. 838.

TRAITEMENT DES PNEUMONIES CONSECUTIVES

dont je parle, l’émétique à haute dose a bien rarement l’influence heureuse que nous lui avons reconnue dans le traitement des pneumonies primitives.

Ce que je viens de dire du traitement des pneumonies consecutives aux maladies aiguës, s’applique aussi à celles qui se déclarent dans le cours des affections chroniques. 11 faut encore ici être presque toujours sobre de saignées, souvent même il faut s’en abstenir tout à fait, pour recourir aux révulsifs ainsi qu’à l'emploi des contre-stimulants. C’est ce qu’il convient de faire généralement dans les pneumonies qui surviennent chez les déments paralytiques, dans les pneumonies consécutives à la maladie de Bright ; les cinq malades que j’ai vu traiter par la saignée et par les vésicatoires sont morts. J’administrai à un autre l’émétique à haute dose, sans saignées préalables; la maladie s’est également terminée, d’une manière funeste; toutefois, dans ce cas, je ne vis pas se développer au môme degré les symptômes typhoïdes et ataxiques que je notai chez les autres ; la mort fut moins rapide, et il y eut momentanément une amélioration qui m’avait d’abord donné quelque espoi-v. M. Rayer, si bon juge en pareille matière, dit aussi que des émissions sanguines ne sont guère utiles, et que, dans les cas dont je parle, on ne peut espérer que dans l’emploi des antimoniaux ( I ).

Quant aux pneumonies qui affectent les sujets tuberculeux, je no dirai rien de celle qui survient à la période ultime, car la complication est souvent méconnue; si on la constate parfois, on ne fait guère qu’un traitement insignifiant, il n’en est pas de même des pneumonies survenant chez des phthisiques n’ayant pas encore dépassé le premier ou le deuxième degré. Sur dix malades dont j’ai analyse les observations, cinq furent traités par les antiphlogistiques et par les révulsifs; tandis que chez les autres on employa simultanément quelques petites émissions sanguines et les préparations antimoniales qui furent suivies d’un soulagement rapide. Chez ces derniers, la convalescence fut plus prompte, elle commença trois jours plus tôt que chez les malades du premier groupe; leurs forces se rétablirent aussi beaucoup plus vite, bien que la maladie eût clé plus grave chez eux. Dans le traitement des pneumonies des phthisiques, nous devons rappeler encore que lorsque les intestins participent à l’affection tuberculeuse, ce qu’on doit soupçonner, toutes les fois qu’il existe une diarrhée rebelle, il est prudent de ne pas donner l’émétique. Il en serait,

(1) Traite des maladies des reins. Taris, 1840, t. II, p. 293.

TRAITEMENT

bien entendu, de môme dans les pneumonies survenant dans le cours de ces dysenteries ou de ces entérites chroniques, si communes dans les pays chauds. En administrant ce médicament, malgré la contre-indication dont je parle, on a souvent provoqué des accidents cholériformes auxquels les malades ont succombé. Peut-être pourrait-on substituer à l’émétique l’ipécacuanha donné comme il a été dit plus haut, page 668, parce que ce précieux médicament peut être utile contre la pneumonie et qu’il est souverain contre la dysenterie. On ne doit pas pourtant hésiter à préférer l’émétique lorsque rien encore n’indique une lésion grave du côté des organes digestifs.

Le traitement des pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies organiques du cœur diffère à peine de celui usité contre les pneumonies primitives, c’est ce que j’ai eu occasion d’observer sur six individus; toutefois je ne prétends parler ici que des cas dans lesquels la maladie du cœur n’est pas encore très-avancée, car lorsque les sujets sont infiltrés, ascitiques, très-essoufflés, nous avons vu que tout traitement devenait à peu près inutile, ils succombent presque tous. Je dois pourtant à ce sujet examiner la valeur d’une pratique adoptée par Laennec. On sait que ce grand médecin ne faisait guère qu’une saignée de 250 à 500 grammes avant d’administrer l’émétique; cependant lorsque les malades étaient attaqués de maladies du cœur, il réitérait la saignée (1). Je ne suis pas encore bien convaincu de la nécessité qu’il y aurait à prodiguer plus la saignée dans les cas de maladies organiques du cœur que chez les sujets bien portants ; je dois convenir toutefois que de tous les individus atteints de maladies chroniques, ceux qui ont une affection du cœur supportent le mieux les émissions sanguines. Mais il faut prendre garde de dépasser de justes limites et de trop insister sur ce moyen. Le pouls, qui ordinairement nous dirige sur le moment le plus opportun pour administrer l’émétique, pourrait nous induire en erreur dans le cas dont je parle, car il arrive que, dans beaucoup d’hypertrophies du cœur, le pouls conserve de la dureté, de la résistance, même pendant l’agonie; il faut donc, pour déterminer si l’on a retiré une suffisante quantité de sang, avoir moins égard aux qualités du pouls qu’à l’état général du sujet, à ses forces, à l’influence exercée par les premières pertes de sang.

En résumé, on voit que le traitement des pneumonies consécutives repose sur les mêmes principes que celui des pneumonies

(1) Tome II, p. 009.

TRAITEMENT DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

primitives. Connue pour ces dernières les saignées peuvent être utiles ; mais, instruit de la tendaneequ’a la phlegmasie des poumons à se compliquer d’accidents adynamiques, on devra être plus sobre d’émissions sanguines; il faudra en modérer l’emploi et les remplacer le plus tôt possible parles antimoniaux, si nulle complication ne contre-indique l’usage de ces derniers. Les moyens adjuvants et hygiéniques seront les mêmes que pour les pneumonies primitives.

D’après ce qui précède, on a vu que je ne conseille aucune méthode exclusive, et que le choix du traitement devra être déterminé par l’état des forces, d’après l’état du pouls, ainsi que d’après la nature de la maladie que la pneumonie est venue compliquer. Les saignées sont sans contredit avantageuses dans quelques cas, mais leur utilité m’a paru encore plus restreinte que pour les pneumonies primitives. Les préparations antimoniales ont eu, au contraire, un effet plus rapide et plus certain. Je pense qu’on pourra guérir un plus grand nombre des pneumonies secondaires, lorsqu’on osera appliquer généralement aces dernières la méthode contre-stimulante, et lorsqu’on ne fera de saignée qu’autant que celle-ci sera formellement exigée. Il faut que l’état du pouls et des forces indique la saignée comme nécessaire pour qu’on se décide à la faire; si la saignée n’est que possible, on devra s’en abstenir. Ce que je viens de dire est non-seulement vrai pour l’adulte et pour le vieillard, mais il l'est encore, à plus forte raison, pour les enfants.

En conseillant la méthode contre-stimulante comme préférable dans la généralité des cas de pneumonie secondaire, je n’ai pas prétendu qu’on dût toujours employer les antimoniaux. J’ai déjà dit plus haut que l’émétique devait être proscrit lorsque les voies digestives étaient le siège de lésions que ce médicament pourrait aggraver. On agirait de même chez les individus en état de résolution extrême des forces, et s’il y avait lieu de redouter l’épuisement que pourraient entraîner après elles les évacuations provoquées par l’émétique. En pareil cas, on devrait surveiller l’administration du médicament avec une sollicitude extrême, ou le remplacer par la digitale ou par l’acétate de plomb, qui ont donné quelques résultats avantageux dans le traitement des pneumonies primitives; mais, quoi qu’on fasse, il ne faut pas s’attendre ici à enregistrer un grand nombre de succès.

Je n’ai parlé jusqu a présent que de ces pneumonies qui surviennent dans le cours d une maladie grave, mais curable, ou de celles qui viennent compliquer une affection incurable, mais assez peu avancée pour permettre au malade de vivre encore quelque temps.

TRAITEMENT

Quel traitement opposer à ces pneumonies qui se déclarent dans la dernière période des maladies aiguës et chroniques, lorsque déjà on a perdu tout espoir de conserver les malades, et qui semblent se déclarer ici pour abréger des souffrances qu’on ne peut soulager? Je crois qu’en pareille circonstance on ne doit employer aucun moyen actif, de peur d’accélérer le moment fatal, ni aucun remède douloureux, afin de ne pas ajouter aux angoisses des derniers instants. Dans ces circonstances si pénibles pour nous, où notre art, devenu inutile, ne peut pas même soulager, nous devons nous abstenir, et notre seul devoir consiste à respecter l’agonie des malades ; on peut bien alors ordonner des remèdes insignifiants pour calmer le moral du patient, et pour la satisfaction de ceux qui l’entourent; mais il faudra toujours s’abstenir des moyens douloureux, et ne pas se faire l’instrument aveugle de ces amis peu éclairés qui, dans un but louable d’ailleurs, veulent qu’on applique à des moribonds les remèdes les plus violents. Un médecin honnête n’obéit jamais à de pareilles exigences.

ARTICLE XIV

Dans la pneumonie chronique, la thérapeutique ne nous fournit guère que des armes peu efficaces pour lutter contre le travail qui altère si gravement la texture du poumon. Les antiphlogistiques ne peuvent plus rien ; il en est de raêm.e des antimoniaux à l’aide desquels on peut bien combattre une exacerbation de la maladie, mais ils ne peuvent être continués assez longtemps pour amener la résolution. Les médicaments altérants, les alcalins, les mercuriaux, les iodures peuvent-ils être avantageux? On l’ignore encore ; cependant on ne devrait pas hésiter à recourir à ces derniers, n’y eût-il même que le plus léger soupçon que la maladie pût avoir une origine syphilitique.

Tout le monde conseille les exutoires énergiques; mais ici les vésicatoires seraient insuffisants ; c'est aux cautères répétés, aux moxas, aux sétons, qu’il faut recourir. Cependant jusqu’à présent ce3 moyens ont été impuissants comme tous les autres pour amener la résolution lorsque la maladie était vraiment constituée. Les malades seront convenablement alimentés, on réveillera l’usage des fonctions digestives par quelques amers, on combattra la diarrhée dès quelle se manifeste, et par quelques sédatifs donnés à propos on provoquera le sommeil s’il n’avait pas lieu spontanément.