CARACTÈRES ANATOMIQUES DE LA PNEUMONIE CHRONIQUE

Les pathologistes ont donné le nom de pneumonie chronique à différentes formes anatomiques de l’induration pulmonaire. Considérée comme très.- fréquente à hue certaine époque, hipneunionTêctîronique est néanmoins rde l’aveu de tous, une lésion très-rare. Elle se ren- " contre, en effetVsièxcèpCîoniiéllemént, queâl. Charcot, qui a fait delà •- pneumonie chronique uné émdë très-complète, estime qu’on réunirait difficilement- plus'de dix ou douze observations présentant toutes les garanti^s'*désir1ables XT)ViMais il importe tout d’abord d’établir une distinction et de diviser eh d'eux groupes les altérations que les auteurs regardent' comme appartenant à la pneumonie chronique. Dans la première; catégorie, il faut placer les indurations pulmonaires qui se sont développées indépendamment de toute autre

(1) De la pneumonie chronique. Thèse du concours d’agrégation. Paris, 1860, p. 4.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

altération du parenchyme des poumons ; dans le deuxième groupe, j’étudierai les caractères et la nature des indurations qu’on observe assez souvent autour des productions accidentelles des poumons, et en particulier au voisinage des tubercules crus ou des cavernes.

§ lür. — Pneumonie chronique simple.

L’induration du poumon, avec imperméabilité plus ou moins complète de son tissu, est le caractère essentiel, constant, de la pneumonie à l’état chronique. Bayle, il est vrai, a prétendu qu’il existait une pneumonie chronique à l'état d'engouement; le poumon devenu plus ferme, plus rouge que dans l’état normal, serait très-pesant, et fournirait à l’incision une grande quantité de sang et de sérosité sanguinolente, etc. (t). Cette forme de la pneumonie chronique serait fréquente d’après Bayle; mais cette opinion ne saurait être acceptée. L’erreur de cet éminent médecin provient, sans doute, de ce qu’ayant trouvé les poumons engoués chez des individus asthmatiques ou catarrheux, il a rattaché les accidents qu’il avait observés pendant la vie à cette congestion toute passive des poumons, congestion qui souvent même avait dû se faire uniquement dans les derniers jours de l’existence.

Il est impossible de dire ce qu’est la pneumonie chronique à son début, car nous n’avons pas encore des observations qui nous permettent de suivre en quelque sorte, pas à pas, comme nous le faisons pour la pneumonie aiguë, la succession des actes pathologiques. Chez des individus qui succombent six semaines ou deux mois après le début d’une pneumonie aiguë, incomplètement résolue, on trouve un état qui rappelle plus ou moins l’hépatisation rouge. Le tissu pulmonaire, imperméable, induré, est devenu plus ferme, plus compacte, plus lourd, le doigt ne le pénètre que diffici-.

lement, il se déchire moins aisément, et la surface des déchirures est hénssee, a peu près comme à l’état aigu, de granulations. Le '‘issu, giïllS étl'ë précisément sec, est pourtant beaucoup moins imprégné de liquide ; il a une coloration moins vive, moins umtorme' iiirtout, il est pâle, grisâtre, marbré de noir, parfois uniformément rrooise ou noir ; îl esf î ntiltre par un exsudât lihnneux, ça et là on trouve des globules pyoïrles et purulents et des cellules fusifbrmesr (Je n'est la, comme 'nous le disions tantôt, qu'uiiè th'UllIfleitlidTrdel’état aigu. Chez les individus qui succombent à une pneumonie chronique franchement établie, les caractères anatomiques sont

(1) Recherches sur la phthisie, p. 12 et 386.

PNEUMONIE CHRONIQUE

bien différents. Le tissu de l’organe est encore plus dur et plus imperméable à l’air que tantôt; il offre extérieurement une couleur variable, le plus souvent elle est d’un gris un peu cendré, ou bien rougeâtre ou noire. Presque toujours on trouve la réunion de ces colorations diverses, ce qui donne au poumon un aspect comme tigré ou marbré; le tjssn-c$l .très-dur. Pressé entre les doigts, il résiste à tel poinLn u’il est difficile et même impossible dë~ 1 ’ecrasér Sf dii le met rlan^f’eau. il se précipite rajndèmentau fond düTiquiclè ; aucun effort ne saurait. l’insuj'Uer,. et. lorsqu'on j’incise, il résiste infi- " niment plus que ne fait l’hépatisation rouge; on croirait, par exemple, diviser soit l’utérus, soit un tissu *7Ib réû xTraaTs irnécr iepoin t sous" le scalpel, comme le ferait Ta sectiôn clu tissu squirïTfeiïx. La cou pe présente des nuances diverses ; Laennec dit que le gris violet ou le rouge livide y dominent. Suivant cet auteur, les surfaces des incisions offriraient l’aspect granulé d’une manière beaucoup plus marquée que dans la pneumonie aiguë. Lorsqu’on^décliire le tissu, les granulations seraient plus distinctes, beaucoup plus fermes, plus sèches, et simuleraient, par leur rapprochement, des œufs d’insectes, pressés les uns contre les autres sans aucun intermédiaire (1).

Ce détail n’est pas exact; il est, en effet, incontestable aujourd’hui, comme je le disais déjà dans la première édition de ce livre, que dans la pneumonie chronique le tissu pulmonaire coupé ou déchiré, ou bien a complètement cessé d’étre grenu, ou ne présente plus que des granulations disséminées et moins grosses qu’elles ne le sont dans l’hépatisation aiguë : c’est là un fait constaté par Chomel et par M. Charcot; je crois, en outre, que l’état granulé sera d’autant moins accusé que la maladie sera plus ancienne.

Voici d’ailleurs quelles furent les lésions que je rencontrai chez trois individus qui succombèrent dans le cours d’une pneumonie chronique»

Sur deux sujets atteints, en outre, d’une maladie organique du cœur, j’ai trouvé le tiers du lobe inférieur de l’un des poumons très-dur, et tout à fait imperméable. Chez un de ces sujets, la portion du poumon offrait une couleur grisâtre presque uniforme ; le tissu était partout homogène, et nulle part je ne pus trouver de vestige de granulations. Sur l’autre individu, le tissu pulmonaire était encore plus.,résistant.; il ne. pouvait. être pénétré par le doigt, quelque- effort quo-ilonJxL Si après l’avoir coupé- on grattait sa surface avec, le scalpeL.cm ..produisait ce.. bruit, ce jcri particulier ’ qu on., détermine-. quand . moq-iromèrie-UiunuiuicnLAliL on "tissu**

(t) AwcuUalm, V édit., t. I, p. 582.

72 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

fibreux. En regardant de près la surface des incisions, on y trouvait un tissu grisâtre marbré de noir, presque partout uni, cependant on apercevait de distance en distance des granulations très-distinctes, d’un gris rougeâtre, dures, mais cependant résistant beaucoup moins que le tissu environnant. Ces granulations étaient d’une grosseur inégale, mais généralement plus petites que dans les hépatisations aigueS; elles étaient réunies par groupes de dix à seize environ. La coupe du poumon malade était en outre rèïïîiTquable dans les deux cas, et surtout dans le second, par des lignes blanchâtres irrégulièrement disséminées, manifestement formées par l'hypertrophie et l'induration du tissu cellulaire lamineux qui isole les lobules.

Les lésions furent un peu différentes chez le troisième individu, dont plus tard je rapporterai l’histoire, et qui succomba au soixantedouzième jour d’une pneumonie qui, aiguë d’abord, avait ensuite passé à la chronicité; le poumon gauche, presque entièrement hépatisé, offrait des aspects différents, suivant les points où on l’examinait. Le lobe inférieur, dur, compacte, était d’un gris rougeâtre; incisé, il offrait une surface plane sans granulations; mais celles-ci étaient assez distinctes lorsqu’on déchirait le tissu. Le lobe supérieur était induré partout, à l’exception d’une étendue de 3 centimètres du sommet où l’organe était encore crépitant. Le bord antérieur, que l’inflammation n’avait envahi que dans les derniers temps, présentait tous les caractères de l’hépatisation grise ordinaire; le reste de ce lobe était en état d’hépatisation rouge, les granulations étaient très-visibles à la coupe et à la déchirure. En somme, cette hépatisation, si semblable à celle de l’état aigu, en différait par la plus grande dureté du tissu et parce qu’elle offrait une coloration grisâtre, légèrement ardoisée. On voit que dans l’induration chronique du poumon, on peut rencontrer des granulations semblables à celles de l’état aigu ; mais celles-ci manquent souvent, le tissu pulmonaire offre alors une surface lisse, unie à la coupe et même à la déchirure. L’aspect granulé, encore bien accusé lorsque la maladie ne date que de deux ou trois mois, tend à s’affaiblir et à disparaître au fur et à mesure qu’on s’éloigne du début.

En même temps que les granulations disparaissent, on voit d’autant plus marquées à la surface des incisions ces .lignes blanchâtres 71ont je parlais tantôt, véritable corps fibreux développé aux dépens 7 lu ‘fi’ssii cellulaire lamjneiix. oLqtii. lend sans cesse, à s’étendre et à nrérlomincr. biais Quelque grande, quelque avancée que soit l’altération, il est toujours aisé de reconnaître que c’est bien le tissu du

PNEUMONIE CHRONIQUE

poumon qu’on a sous les yeux, tissu plus ou moins altéré, il est vrai, mais bien différent pourtant de ce qu'il est lorsqu'un produit. "accidentel l’a envahi, car il est alors complètement méconnais-

sable.

Le tissu pulmonaire chroniquement enflammé, devenu beaucoup moins vasculaire, contient de moins en moins de liquide; si à l’in~ cision il s’écoule le plus souvent un peu de sérosité rougeâtre ou louche et non aérée . il arrive une époque où le tissu même.

ortement comprime entre les doigts, reste sec comme si l’on opé-

rait sur un corps complètement fibreux.

11 est à peine necessaire de faire remarquer que dans un poumon atteint de phlegmasie chronique, les lésions ne sont pas partout les mêmes ; la maladie ayant plus ou moins lentement envahi des surfaces nouvelles, le travail morbide ayant très-inégalement marché dans chacune de ces étapes, il s’ensuit qu’on peut chez le même sujet, sur le même poumon, parfois sur le même lobe, trouver toutes les gradations susceptibles d’exister entre l’hépatisation rouge aiguë et les différentes formes que l’induration chronique peut présenter aux diverses phases de son évolution.

Le tissu pulmonaire chroniquement enflammé doit nécessairement avoir subi un changement notable dans son poids et dans son volume. Que l’un et l’autre soient plus ou moins considérablement augmentés au début, on le comprend sans peine, surtout si l’état chronique succède à un état franchement aigu ; mais il n’en est plus de même lorsque l’induration chronique est constituée d’em ■ blée. Je ne sais encore si, en raison de l’imperméabilité du tissu et des dépôts plastiques, le poids est devenu plus considérable (ce que je crois aisément) ; mais il est certain que le volume de l’organe, du moins dans les parties envahies, est plus ou moins considérablement réduit. Dans la première observation du travail de M. Charcot, on voit que le lobe inférieur droit, qui seul était atteint d’induration chronique, avait subi une réduction de moitié; et dans la troisième observation, le poumon droit, atteint dans sa totalité, était d’environ un tiers moins volumineux que le gauche? On comprend qué, dans ce cas, laçage thoracique doive offrir un retrait proportionné, c’est é’o qu'ôn n’ûbSërv'e jamais à la suite des pnèuuKH nies aigues, à moins mTeiïés iraienrélé'C<jmiMuiViées d’üiié pleuré-' sie avèc épànçlieffiëïïnissézconsidérable. "'"rT ~

L'examen histologique île TindunUion chronique* a été lait avec soin dans ces derniers temps par M. HeschI, professeur 5 1 université de Cracovie, et, en France, par MM. Ch. Robin et Charcot. Je ne saurais mieux faire que de transcrire ici la des-

Wu

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cription tracée par M, Charcot lui-même dans son important travail :

a Dans les premiers degrés de l’induration grise, ardoisée, une” matière amorphe, finement- granuleuse",' molle et friable, remplir’’* les canalicules (vésicules pulmonaires) que circonscrit la trame des fibres élastiques. La même matière se retrouve entre les éléments de. cette trame qu’elle dissocie. La matière amorphe pâlit et devient 1 ‘ transparente sous l’influence deTacLdé acétique qui laisse subsister" cependant un petit nombre de granules graisseux. Aux faisceaux" ~ des fibres élastiques et suivant leur direction générale s’interposent des éléments fibroplasliques, enchevêtrés par" leurs extrémités et prenant ainsi une disposition fasciculée très-élégante. Le noyau n’est souvent visible que sur un petit nombre de ces corps fusiformes. La couche épithéliale, qui dans l’état normal sépare le contenu des canalicules (vésicules) du tissu de la trame élastique, a parfois complètement disparu. Les épithéliums cylindrique et pavimenteux sont plus granuleux qu’à l’état normal, surtout les derniers, on les rencontre soit isolés, soit juxtaposés en plaques plus ou moins larges, dans lesquelles on voit des granulations masquer le noyau de chaque cellule. Il y a des leucocythes, la plupart granuleux : les uns petits, régulièrement sphériques (globules de pus) ; les autres atteignant jusqu’à trois centièmes de millimètre, et contenant en abondance des granulations graisseuses (corps granuleux de l’inflammation (Ch. Robin). — M. le docteur Bouchut est arrivé, de son côté, à des résultats tout à fait concordants avec ceux que nous venons de présenter, dans ses études sur les caractères anatomiques de la pneumonie chronique des nouveau-nés. Cette altération, d’ailleurs fort rare suivant lui, se présente toujours à l’état lobaire et consiste en une induration rouge grisâtre du poumon. Le tissu malade est presque entièrement composé de matière amorphe, homogène, interposée aux éléments du poumon, parsemée de corps granuleux de l’inflammation, et de nombreux éléments fibro-plastiques. Il renferme souvent, en outre, des granulations miliaires, dem i- transparentes', tort petites, qu'on pourrait prendre pour d es ^granulations tuberculeuses, et qui sont formées d'éléments libropjastiques ou de cellules d’éjliti)eiium pavimenteux entassées les

unes sur les autres (1).» — nette matière amorplie, finement granu-

leuse, de la pneumonie chronique, n’est pas sans présenter quet-

jues analogies avec celle qui imprègne les tissus dans les cas d’in-

(1) Traité pratique des maladies des nouveau-nés. Ac édition, Paris, 1862, p. 327.

PNEUMONIE CHRONIQUE

filtration grise tuberculeuse. Voici, d’après M. Ch. Robin (1), les caractères qui permettraient de différencier les de.nv ordres dlah térations. La matière amorphe de l’infiltration gn'sp. tuberculeuse. est beaucoup plus ^me,' moins granuleuse, plus transparente que celle de la mieumtroicr ch ro n i auereîl e~ re n te rmë snTi ftps'rÿf'nhlas^ lions, soit d es- • n o^ur'fibT6-i)Tasliqûès ' ov oïd CS7~p lus 'où ùhlnhs |f||. "nombreux. 1 ç^fcisTlîtrre .?tEr.~nTTgO hT ' soûv ënT ~vts ilUcs au’ an res~

l’addition ü'acide acétique. Un y trouve aussi des vaisseaux capil laires peu nombreux, il est vrai, mais constants et apercevablea.

au moins après l’addition tl’acltlc acétique. Aucune difficulté ne “ subsisterait plus dans les cas où la matière aurait pris, en certains ♦*"* points,' une coloration iaupAlre. et renfermerait. Ips noyaux particüITers dits corpuscules du tnhercnle.

A un degré plus avancé de la lésion, les espaces intervésiculaires ont doublé ou même triplé d’épaisseur; les cellules fusiformes ont disparu, et elles ont été remplacées par du tissu conjonctif plus ou moins dense, à fibrilles plus ou moins déliées. A un moment donné, les vésicules se sont affaissées par suite de la résorption de leur contenu ; les vaisseaux capillaires ont en grande partie disparu, laissant après eux des amas pigmentaires. Alors le parenchyme pulmonaire paraît presque complètement composé de tissu conjonctif (Hesclil). C’est là le dernier terme de la métamorphose fibreuse.

« Les tissus ainsi modifiés peuvent subir cependant encore une altération nouvelle. Ils sont frappés de dégénération graisseuse ; ils se ramolissent ou suppurent. »

J’avais dit, dans ma première édition, qu’on pouvait rencontrer des collections purulentes au centre d’un lobe chroniquement enflammé, MM. Hardy et Behier en citent deux exemples (%); M. Monneret a communiqué à M. Charcot un fait analogue. Les collections purulentes qu’on trouve au centre des parties indurées sont en général multiples et d’un volume peu considérable; elles peuvent être isolées ou communiquer entre elles, être enkystées ou s’être ouvertes dans les bronches. Le pus qu’elles contiennent n’est point phleg- moneux, mais séreux, rougeâtre, sanieux. Les parois du foyer sont irrégulières, anfractueuses: on pourrait croire, vu l’ancienneté de 1 ^ l àlfection, qu’il devrait toujours exister une fausse membrane; il n en est rien : celle-ci manque souvent ; MM. Hardy et Behier n’ont pu en trouver aucun vestige dans les deux cas soumis à leur oh-

'éjp ■

(1) Note communiquée par l’auteur.

(2) TraiU‘ élémentaire de pathologie interne, t. II, p. 644.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

VCe

rv

servation. C’est le tissu pulmonaire lui-même, induré, parfois ramolli., en détritus, parfois frappé de mortification, qui est immédiatement .g n contact avec le pus. 11 sera, toujours. très-aisé, pour pe.u...^ „q.u.’otn .fasse attention, de.nc pas confondre ces çoljections avec "des '..tubercules ramollis; U est non . moins. laci'iedëdes distinguer d'une^ ampoule formée par la dilatation d'une bronche... J’..

Uoit-on admettre une "tonne dé pneumonie chronrque, uniquement constituée par la formation lente d’un abcès dans la sub-

^ s tance pulmonaire, ou, en d’autres termes, un abcès froid peut-il se développer dans le poumon?. II.. existe dans la. science un. fait qui nous autorise à nous adresser cette question, bien que, par luimême, il ne puisse pas la résoudre complètement (1). Il s’agit ""' d’un jeune homme âgé de seize ans, de constitution délicate et portant des engorgements scrofuleux au cou ; un abcès s’étant formé au-devant de la trachée, on l’incise; et l’ouverture, après s’être plusieurs fois fermée et ouverte, finit par rester fistuleuse; l’air y entrait et en sortait alternativement pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration; dans les efforts de toux, il s’en écoulait un pus de bonne nature, quoique très-fétide. Le jeune homme succomba deux ans après la formation de l’abcès, dans un grand état de marasme, et à l’autopsie, on découvrit que les deux ouvertures fistuleuses extérieures conduisaient dans un foyer de 6 centimètres, situé dans l’intervalle des deux sterno-mastoïdiens. A la partie inférieure droite de ce foyer existait une ouverture de 5 milv, limètres, orifice supérieur d’un trajet qui, s’enfonçant dans la poi- V trine, pénétrait dans le bord antérieur du poumon, cheminait dans la substance de l’organe jusqu’à la partie supérieure du lobe inférieur, où il s’ouvrait dans un foyer de 5 centimètres. Cette cavité était vide; superficiellement placée, elle n’était séparée du muscle triangulaire que par une couche mince de tissu pulmonaire qui y adhérait; ses parois étaient lisses, et l’on y voyait l’orifice de deux ou trois ramifications bronchiques. Le lobe supérieur du poumon droit adhérait au sommet du thorax; son tissu était sain et ne contenait aucun tubercule. L’organe offrait pourtant une induration noirâtre, bornée àù' voisinage du foyer. Le poumon gauche présen- ^ tait une hépatisation ' gnsë'TfèS -'circonscrite .

Ce fait manque malheureusement de beaucoup de détails sur les*^ antécédents du malade. Cependant il peut être considéré comme un exemple fort rare, et peut-être encore unique, d’abcès froid primitivement formé dans le poumon, et constituant ainsi une forme particulière de pneumonie chronique.

(1) Journal complémentaire, t. XLI, p. AI G.

PNEUMONIE CHRONIQUE

Un poumon chroniquement enflammé peut être atteint en outre d’une gangrène plus ou moins étendue. On en trouve un exemple incontestable dans la clinique de M. le professeur Andral (1). On a signalé cet accident comme étant assez commun dans le cours de la pneumonie chronique. Le docteur Traube (de Berlin), cité par M. Charcot, dit que, sur 14 cas de gangrène du poumon qu’il a observés, il y en a eu 9 qui auraient succédé à une pneumonie chronique avec induration pulmonaire. M. Charcot fait judicieusement remarquer que l’insuffisance des détails concernant l’évolution et le mode de succession des symptômes rend le plus souvent douteux si c’est bien la pneumonie qui a été l’affection première, ou si c’est la gangrène qui a précédé l’inflammation. Ce dernier cas me parait incontestablement le plus commun. La pneumonie est la compagne ordinaire de la gangrène pulmonaire. Si celle-ci envahit une large s surface, si le malade succombe rapidement, c’est-à-dire en un ou ^ ^’vA * deux septénaires, on trouve, à l’autopsie, le poumon frappé d'hé-' patisation rouge ou grise, tout autour de la partie mortifiée, et dans '

une étendue plus ou moins considérable; mais si la maladie suit une marche chronique, si les individus ne succombent qu’après trois semaines, un ou deux mois, on trouve alors les caractères anatomiques de la pneumonie chronique. Ainsi que je ,1’ai -noté ailleurs (2), le tissu pulmonaire est dense, très-dur, presque fibreux grisâtre, sec à la coupe, non granuleux, et celte lésion, qui peut^

*~étre limitée a quelques millimétrés, s'étend le plus souvent à plusieurs centimètres autour de la caverne; elle "peut èflVflhir tout lin

loue et même le poumon en entier. Pour pouvoir bien apprécier alors quelle a été la succession des lésions, il est évident que l’in-

spection anatomique seule est insuiiisante ; elle serait plutôt capable de nous induire en erreur, car, à la vue des pièces pathologiques, on serait porté à regarder l’induration comme ayant dû être primitive, à cause de son étendue et du temps qu’il semble avoir fallu pour que le tissu ait subi une transformation aussi complète. Jii l’on jjpprend oon.cta.ut fine r.Vst au milieu de la santé la plus parfaite que l’individu. îL-p.té pris d’un rhume sans gravité apparente, et

qu’au bout de quelques jours les crachats sont devenus tout à coup infectes; que, dès ce moment, les phénomènes d’auscultation, à

’PÇ Tl il I c îiicnn’alAnc r\ti * 1 1 ‘ ■ i 1

peu près nuis jusqu’alors, ou n’indiuuaiit qu uhè Uiunchitu. mit- Jévélé l’existence d’nne induration pulmonaire quiTcons fait des progrès, il sera impossible de méconnaiirc la ver il a

üinimoii

(1) Quatrième édition, t. lit, obs. LX1V, p. 446.

(2) Traite de pathologie interna, 8U édition, l. U, p. 281.

ANAÎOMtE PATËOLOGlQUË.