if-r-J

tion des lésions; la gangrène a été manifestement alors l’altération première, et l’induration chronique la lésion secondaire ou consécutive. C’est dans cet ordre que se déclarent le plus communément les deux lésions dont je parle; par conséquent, on peut dire que la gangrène pulmonaire est bien moins souvent l’effet de la pneumonie chronique que celle-ci n’est la conséquence du sphacèle de l’organe.

La gangrène circonscrite ou l’existence antérieure de foyers purulents vidés dans les bronches peuvent bien, du moins pour la généralité des cas, expliquer ces excavations communément peu étendues qui existent parfois au centre des parties indurées, et qui, d’après M. Charcot, caractériseraient une forme de pneumonie chronique, qu’il propose de nommer ulcéreuse. Pour cet observateur distingué, il pourrait, en outre, se faire dans le tissu pulmonaire chroniquement enflammé de petits ramollissements partiels se montrant simultanément ou successivement sur plusieurs points, et ayant pour conséquence de produire des solutions de continuité, des ulcérations, sculptées en quelque sorte dans la masse morbide ; des faits* semblables paraissent avoir été vus par M. Thomas Addison (1) ; et c’est peut-être à cette lésion que Avenbrugger et Cor.visart faisaient allusion, lorsqu’ils disaient que le squirrhe du pounxon^.nxot par J equoJ.ils désignaientemanif cst<> ttient Pindürâtion chronique, ,.-p.o.UY.ait tomber, en fonte (2).— •

Est-il possible que la portion-indurée du. poumon puisse être sé~- parée. du reste de l’orgaue.eb en- quelque sorte-éliminée?. C’est ce __ que pense le profesjff-yr Cruvptilbi^r---Tl a vu- au- centre- dhine-hépa- — tisation grise une espèce de caverne .r.emplie-pa-r-un lambeau de— « poumon .isolé de .toute pari,-.exc.e.pté-par un -pédie-uie- délié formé — par des ramifications bronchiques et par des vaisseaux (3). 11 ne me répugnerait nullement d’admettre la supposition faite par mon illustre maître et ami, mais il n’est pas permis d’être très-explicite à ceL.égard , car on manque de renseignements précis sur les antécédents, et il serait possible qu’il y eût iciûnë espèce de garw grène sèche du poumon,- comme -on em rencontre de loin en loiiu*, quelques exemples.plus. ou moins semblablesdrcelu-i que M. Louis. ^

(4) Observe onpnèümônià and ils conséquence [Guy' s hospital Reports, 2e série,

[2J Avenbrugger, Nouvelle méthode poar'TïïCOinrait'n~iesrmaladies Merncs-de~

la poitrine par la percussion, § XxXiX, traduit et commenté par Corvisart. Paris, 1808i

(3) Anatomie pathologique dü corps humain , 32e livraison, in-folio.

PNEUMONIE CHRONIQUE. 79

a rapporté (1) el analogues aussi à ceux dont j’ai parlé plus haut.

L’induration chronique a une étendue variable; nous avons vu qu’elle pouvait être très-circonscrite ; le plus souvent elle envahit une partie de la totalité d’un lobe. Elle peut occuper un poumon tout entier. La vingtième observation de l’ouvrage de Bayle semble [prouver, en outre, que la pneumonie chronique peut être double.

Il serait impossible aujourd’hui, vu le petit nombre d’observations, de déterminer, comme nous l’avons fait pour la pneumonie aiguë, si la pneumonie chronique envahit plus souvent l’un des poumons, si elle prédomine ou non dans un des lobes, questions qui ne peuvent, en effet, être résolues que par des statistiques faites avec de grands nombres.

Il est très-important de noter que, chez la plupart des individus qui succombent à une pneumonie chronique, les poumons ne contiennent point de tubercules ; il n’en existe ni dans les parties saines ni dans les parties malades.

On comprend sans peine que, si la pneumonie chronique frappait un poumon dont les bronches fussent antérieurement affectées d’une des formes de dilatation, la lésion bronchique dût persister; mais si, lorsque la pneumonie envahit un poumon, les bronches ont leur calibre, il ne surviendra par le fait de la pneumonie aucune modification; du moins les bronches, loin de subir une ampliation quelconque, participeront plus ou moins au retrait du tissu pulmonaire. M. Durand-Fardel est le seul, je crois, qui ait considéré j’inHnrnijnn'r.hrnnimie comme pouvant favoriser la dilatation des bronches (2). Le milieu dans lequel ce médecin distingué a recueilli ses observations fies asiles de vieillards) doit faire snij- "poser que la lésion des bronches, si commune à cet âge','" 0^X15-“ -htltSt la' pneumonie ; d’ailleurs, ce qui semble prouver le peu "d’influence qu’a dû avoir pour leur production la lésion pulmonaire, c’est la remarque même faite par M. Durand-Fardel, que les dilatations bronchiques étaient partielles et hors de proportion avec l’induration elle-même.

Dans la pneumonie chronique, la plèvre est souvent altérée; il y a des fausses membranes qui font adhérer plus ou moins intimement le poumon à la paroi costale ; cependant il n’est pas rare que la plèvre soit, intacte : c’est ce oui a eu lien dans les deux cas observés par MM. Hardv et Behier : et c’est aussi ce qui a fait

(1) Recherches sür la phthisie, 2° édition, 3e observation

(2) Traité des maladies dés Vieillards, p. 602.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

dire à ces médecins distingués que la pleurésie est moins commune dans la forme chronique de la maladie que dans la forme aiguë (t).

Faut-il rattacher à la pneumonie chronique ces lésions d’aspect divers que, dans quelques cas, il faut l’avouer, très-rares, l’infection vénérienne produit dans le parenchyme pulmonaire? Je n’hésite pas à répondre par l’affirmative, tout en reconnaissant pourtant que .la pneumonie chronique d’origine syphilitique ne paraît pas avoir les mêmes caractères anatomiques que celle qui survient spontanément ou sous l’influence des causes vulgaires. Il y a, en effet, dans le premier cas, moins souvent peut-être, une induration grisâtre, bleuâtre, avec production et exagération de tissu fibrocelluleux, que des tumeurs circonscrites, dures d’abord, puis molles et diffluentes, analogues à ces productions qui se font si communément dans le tissu cellulaire, et que l’on connaît sous le nom de gommes. Ces tumeurs, dont la constitution histologique n’est pas encore parfaitement connue, peuvent se montrer à tout âge; mais, ainsi que M. Depaul l’a établi, elles se rencontrent spécialement chez le nouveau-né (2). On en a trouvé également chez les adultes : M. Ricord en témoigne (3), sans en donner pourtant de preuve positive; Vidal (de Cassis) en a peut-être rencontré quelques exemples, et il décrit, en outre, une induration qui, si elle est bien vénérienne, se rapprocherait assez des indurations non spécifiques. Cet auteur dit qu’une femme syphilitique qui succomba avec des symptômes asphyxiques, présenta comme lésion unique une indu- — — ration- considérable -des deux lobes-infériei*rs. En incisant par la

^ - partie- postériem'e'teKnrïïmilteftîorfs 'iSrohclnqües- d e ces fobSSTTm-

V constata- qu’elles- étaient eninuréuir'paT" üïïë" ïuSSSê'“tnduTéé’'d-’-u-ne~

1 couleur gés bleuâtre; -ayant une eeï laine analogie al-eeTê" m'arbre»

\ H*'' VêrFcKr Tïî?f rtîettïï’Tïïâ&Së remplaçait le* parenchyme; elle offrait. |i Vv une 'Vire* résistance" à~lapressioh“;*7c reste des-prranî'ôhs~etâîr sirrrrr**sans traces de tubercules (â).

Je sais combien ces détails sont incomplets, combien iis sont peu concluants; mais il en est ainsi toutes les fois qu’on aborde l’histoire de la syphilis viscérale. Nous verrons plus tard que si, au point de vue de l’anatomie pathologique, on ne peut encore rien dire de précis sur le genre de lésions que l’infection syphilitique produit

(1) Traité élémentaire de 'pathologie interne, t. II, p. 644.

(2) Gazette médicale, année 185Ï.1 2 3 4' J - -* —

(3) Clinique iconographique de V hôpital des vénériens. Paris, 1851.

(4) Traité des maladies vénériennes , 2e édition. Paris, 1859, p. 522.

PNEUMONIE CHRONIQUE

dans le parenchyme pulmonaire, il est impossible de contester néanmoins que des accidents pouvant faire croire, soit à des tubercules, soit à une pneumonie chronique, ont cédé à un traitement spécifique.

Il est plusieurs autres lésions qu’on a voulu rattacher plus ou moins directement à la pneumonie chronique: ce sont surtout les indurations mélaniques, la carnification et, chose fort étrange, les granulations grises demi-transparentes de Bayle.

Induration mélanique. — Nous avons vu que les parties du poumon qui étaient chroniquement enflammées pouvaient prendre une teinte ardoisée, noirâtre même, soit uniformément, soit par places. Cette couleur, d’ailleurs, est propre, en quelque sorte, à l’état chronique des pldegmasies, quel que soit le tissu qu’elles affectent. • Mais il ne s’ensuit pas nécessairement pour cela qu’on doive rattacher à la pneumonie chronique les altérations variées du poumon dans lesquelles existe une teinte plus ou moins mélanique. Les . produits accidentels, les tubercules en particulier, sont souvent ' entourés et même pénétrés par la matière mélanique, sans que cela change la nature de l’affection. 11 se fait souvent aussi dans les poumons, par les seuls progrès de l’àge peut-être (1), mais, à coup sûr, par l’exercice de certaines professions, des amas de charbon pénétrant jusque dans les vésicules, et, après la destruction de celles-ci dans le tissu cellulaire intra-vésiculaire ; le parenchyme pulmonaire est atrophié ou détruit, et l’induration des tissus qui existe alors tient surtout à l’accumulation de la matière charbonneuse. Le tissu, ferme et résistant, offre, à la coupe, dit M. Tardieu (2), une matière sèche, très-légèrement granuleuse, amorphe, non enkystée, qu’on peut séparer plus ou moins aisément par le lavage, par la macération, ou en laissant putréfier la matière organique. Ainsi’isolée, cette substance offre tous les caractères physiques et chimiques du charbon. Dans quelques cas, le corps étranger n’a pas eu seulement pour effet d'atrophier et de détruire le tissu pulmonaire; il peut provoquer, en outre, une induration analogue à celle qui caractérise la pneumonie chronique; induration communément circonscrite, et provoquée autant par le charbon accumulé que par la production d’un exsudât.

Cette disposition semble se rencontrer plus souvent encore chez les ouvriers aiguiseurs, qui succombent par suite des lésions que

(1) Voyez un excellent travail de M. N. Guillot, dans les Archives générales de médecine, année 1845.

(2) Étude sur la profession du mouleur ( Annales d'hygiène, 2e série, t. Ier, année 1854).

r. ni sot, le,

82 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

leur profession développe dans le tissu pulmonaire, lésions qui ont été parfaitement décrites, dans ces derniers temps, par le docteur Hall, en Angleterre (1), par le docteur Desayvre, en France (2).

On voit fréquemment, à l’ouverture des cadavres des ouvriers dont je parle, de petits dépôts granuleux ayant à peu près le volume du plomb de chasse ordinaire, tantôt noirs, tantôt bruns, parfois blanchâtres, et qui ne sont rien autre que des concrétions formées de silice, de fer, de phosphate de chaux, plus ou moins colorées par cette matière mélanique qu’on trouve si fréquemment dans le poumon. Il n’y a point encore là de pneumonie; mais, plus tard, le parenchyme s’enflamme d’une manière évidente, ou bien il se congestionne seulement, et l’on voit se former peu à peu une lésion identique avec celle que nous avons décrite plus haut, et qui offre cependant quelques modifications en raison des circonstances qui l’ont provoquée. Ainsi le tissu pulmonaire est induré dans une étendue plus ou moins considérable, uniformément ou bien sous forme de noyau. Dans ces points, le poumon présente une coloration d’un gris noirâtre, et la surface de l’organe est parsemée de taches noires plus ou moins foncées qui indiquent le siège, dans l’intérieur du tissu, de noyaux rugueux, noirs, plus ou moins durs, réunis parfois en masses plus ou moins volumineuses. MM. Hall, Bennett, le docteur Reale, qui ont examiné des poumons ainsi altérés et ayant appartenu à des aiguiseurs de Sheffield, ont reconnu que la lésion dont le parenchyme pulmonaire était le siège était manifestement le résultat d’un travail chronique d’exsudation, et qu’elle ne différait en rien d’essentiel de celle qui caractérise la pneumonie chronique. La coloration noire qu’on voit résulterait, en grande partie, de l’adjonction au produit exsudé d’une certaine quantité de matière pigmentaire; celle-ci, réunie souvent en masse, proviendrait d’une altération des globules sanguins. Il est inutile de faire observer que les portions malades du poumon présentent çà et là des particules siliceuses; mais M. Hall observe, non sans étonnement, qu’il n’est jamais parvenu à y démontrer l’existence de fragments métalliques; il n’en a pas été de même, nous l’avons vu, chez les ouvriers de la fabrique de Cbâtellerault.

La forme de pneumonie chronique dont nous parlons ne se distingue pas seulement de l’induration chronique ordinaire par la présence de corps étrangers venus du dehors, mais encore par la

(1) British medical Journal, mars et avril 1857.

(2) Éludes sur les maladies des ouvriers de la manufacture d'armes de Châtclleraull. Paris, 1856.

PNEUMONIE CHRONIQUE. . 83

fréquence beaucoup plus grande des érosions du tissu, par les cavernes qui se creusent dans le parenchyme, lésions qui ont, en effet, une grande tendance à se produire, car les corps étrangers qui infiltrent les tissus malades, qui les altèrent, les déchirent, tendent sans cesse à réveiller les efforts de l’organisme qui doivent les expulser au dehors.

Chez les individus dont je parle, les bronches sont souvent enflammées, frappées de dilatation, ce qui s’explique, moins par la pneumonie elle-même, que par les bronchites anciennes et rebelles qui ont précédé. Celles-ci d’ailleurs sont provoquées non-seulement par les particules siliceuses et métalliques que les ouvriers inspirent, mais plus encore peut-être par l’humidité et par les conditions mauvaises au milieu desquelles ils exercent leur pénible métier.

Carnification. — Il n’est pas rare de trouver, surtout chez les individus qui succombent à des maladies organiques du cœur, une partie plus ou moins étendue de l’un des poumons, et parfois même des deux, devenue flasque, mais plus résistante, plus dense, plus sèche, plus ou moins complètement imperméable à l’air et offrant à la coupe une coloration rougeâtre et l’aspect qu’aurait un muscle dont les fibres seraient extrêmement serrées entre elles. Le mot de carnification exprime bien l’aspect que le poumon présente. Dans la première édition de ce livre, j’émettais des doutes sur la valeur de cette altération , généralement considérée comme une forme de la pneumonie chronique. Des recherches plus complètes, faites, il y a quelques années, par WM. Isambert et Ch. Robin (1), semblent démontrer, en effet, que la carnification est une lésion très-distincte de la pneumonie; c’est ce que nous avons exposé plus haut, page 39.

Cette lésion se remarque surtout, disions-nous, chez les individus qui succombent avec des lésions organiques du cœur; on peut la trouver d’ailleurs dans tous les cas où la circulation pulmonaire a été gravement entravée ; elle semble être une conséquence 'de congestions répétées, plutôt passives qu’actives, subies par le parenchyme pulmonaire.

A certains égards, l’altération dont je viens de parler ressemblerait un peu extérieurement à celle que nous avons décrite précédemment sous les noms d’état fœtal. Mais dans celui-ci le tissu pulmonaire se trouve à peu près intact; il est resté perméable, aussi j est-il possible de l’insuffler encore. Dans la carnification, au con-

(1) Gazelle médicale de Paris , nnnée 1857.

SU ANATOMIE l’ATHOLOGIOUIi.

traire, la partie altérée ne peut plus l’être que très-imparfaitement; l’air ne pénètre plus dans un grand nombre de vésicules qui sont comprimées, oblitérées et peut-être pour quelques-unes détruites par la matière amorphe et par les granulations d’hématoïdine qui infiltrent le tissu.

On ne saurait enfin confondre avec une pneumonie chronique les cas nombreux où le tissu pulmonaire est affaissé par une compression extérieure ; c’est ce qu’on voit souvent dans les épanchements pleuraux ou bien encore dans la portion du poumon qui entoure immédiatement une bronche dilatée. Le poumon est seulement ici revenu sur lui-même; cependant, lorsque la compression a été énergique et prolongée, il peut avoir subi un commencement d’atrophie; le tissu celluleux semble y être plus abondant ; mais il est probable qu’il est devenu seulement plus apparent, en raison de l’atrophie du parenchyme lui-même; cet état est toujours consécutif.

En résumé, l’induration pulmonaire rouge, grise ou mélanique, que j’ai précédemment décrite comme caractérisant anatomiquement la pneumonie chronique, est une des altérations qu’on rencontre le plus rarement. Lorsque j’ai rédigé la première édition de ce livre, je n’en avais rencontré que trois exemples, et depuis cetle époque, c’est-à-dire dans un espace de près de vingt-cinq ans, c’est à peine si j’ai pu en voir trois autres cas, bien que je n’aie cessé d’être constamment à la tête de vastes services nosocomiaux, et que mon attention ait été tout naturellement portée vers un des sujets favoris de mes études. Celte rareté de la pneumonie chronique est d’ailleurs un fait aujourd’hui admis de tousdes bons observateurs. Laennec l’avait reconnu un des premiers (1). Chomel rapporte (2) que, dans l’espace de seize années, pendant lesquelles il avait assisté à l’ouverture de plus de trois mille cadavres, il ne sc rappelle pas avoir trouvé plus de deux fois une lésion du poumon qui lui ait paru appartenir à une pneumonie chronique. Cependant beaucoup de médecins, et en particulier plusieurs de ceux qui illustrèrent le dernier siècle, ont signalé dans leurs écrits la fréquence de la pneumonie chronique. Avenbrugger et son commentateur (3), Stoll (à), Pujol (5), etc., ont souvent parlé de squir-

(1) Auscultai., t. I, p. 581.

(2) Dictionnaire de médecine, article Pneumonie,

(3) Nouvelle méthode, observ. x.

(4) Aphorismes, n. 157.

(5) Œuvres deméd. prat . Paris, 1823, t. I,

PNEUMONIE CÜUON1QUK.

rlies, d’indurations des poumons, d’inflammation sourde, latente, de ces organes et devenant l’origine de certaines espèces de phthisie. Mais on ne saurait accepter des opinions qui ne reposent sur aucune preuve anatomique positive. D’ailleurs, il est facile de se convaincre que ces auteurs et ceux qui ont soutenu leur doctrine ont pris le plus souvent pour des pneumonies chroniques soit des pleurésies anciennes, et, plus souvent encore, la dégénérescence tuberculeuse des poumons. Ces erreurs ont même été commises depuis l’époque où l’anatomie pathologique est cultivée avec soin. Ainsi Broussais n'a regardé la pneumonie chronique comme très-commune que parce que, ressuscitant et exagérant une théorie surannée, il rapportait la phthisie pulmonaire à une phlegmasie chronique. ou bien encore il prenait pour des indices d’une altération ancienne des lésions, des hépatisations qu'il trouvait à l’ouverture des cadavres et qui ne s’étaient formées que peu de jours avant la mort. Ces méprises ont été faites par les hommes les plus habiles ; lorsqu’on voit Bayle prétendre qu’il avait ouvert un grand nombre de sujets morts de pneumonie chronique sans tubercules dans les poumons (1), on doit craindre qu’il n’ait commis la même erreur que Broussais. La lecture de sa quarantième observation peut justitier ce soupçon.

§ 2. — Pneumonie chronique tuberculeuse.

Chez les individus qui succombent lentement à la phthisie pulmonaire, et à quelque âge que ce soit, on rencontre fréquemment autour des cavernes ou des tubercules suppures, une induration du parenchyme des poumons qui a beaucoup de rapport avec celle que j’ai précédemment décrite.

Dans ces, points, en effet, le tissu de l’organe, d'un gris ardoisé plus ou moins foncé, est très-dur et complètement imperméable. Si on l’incise ou si on le déchire, on ne trouve point l’aspect grenu de l 'hépatisation. Sa surface, dit M. Louis (2), a un coup d’œil louche qu’on ne peut attribuer aux granulations miliaires, car souvent il n’en existe pas. Elle est traversée par des cloisons celluleuses blanches et épaisses, comme dans certaines formes de la pneumonie chronique qui ne se compliquent point de la présence des tubercules. Ce tissu ainsi induré est exsangue et ne laisse généralement suinter aucun liquide quand on le divise ou lorsqu’on le presse.

(1) Phthisie , p. 72. •

(2) Recherches sur ta phthisie, 2e édit,, p. 9,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il n’est pas rare de trouver disséminées à la surface de cette induration plusieurs granulations grises ou même des tubercules à l’état cru ou suppuré. Cliomela fait observer (1) que cette induration particulière des poumons u’avait généralement que quelques millimètres d’épaisseur. Cependant j’ai trouvé plusieurs fois qu’elle avait acquis près de 3 centimètres : mais son étendue en surface est plus considérable ; car elle suit dans tous leurs contours les excavations tuberculeuses dont elle forme une partie des parois.

Celte induration caractéristique d’une pneumonie est toujours une lésion un peu exceptionnelle. MM. Rilliet et Barthez ne l’ont rencontrée que 19 fois sur 265 cas de phthisie pulmonaire qu’ils ont analysés (2). Cette proportion me paraît être un peu plus grande chez l’adulte; cela tient sans doute à la marche moins rapide de l’affection. Ce qui prouve d’ailleurs l’influence de l’âge, c’est ce qu’ont noté MM. Rilliet et Barthez eux-mêmes, qui ont vu la lésion pulmonaire plus fréquente avant l’âge de six ans qu’après.

Laennec paraissait regarder l’altération que je viens de décrire comme une dégénérescence tuberculeuse commençante ; elle diffère pourtant de la matière grise comme elle se distingue des tubercules crus. On voit, au contraire, par combien de caractères elle se rapproche des indurations que j’ai décrites au commencement de cet article. Elle doit nécessairement constituer une forme de la pneumonie chronique, toujours consécutive aux tubercules et généralement à leur ramollissement et à leur évacuation; elle offre beaucoup d’analogie avec ces indurations, ces callosités, qui affectent le tissu cellulaire sous-cutané lorsque les ganglions tuberculeux qu’il entoure viennent à se ramollir. La marche de cette altération doit être extrêmement lente, et c’est peut-être à cette cause qu’il faut attribuer l’absence de toute granulation, soit à la coupe, soit à la déchirure.

ARTICLE IX

Les pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës et chroniques présentent, dans beaucoup de cas, les caractères anatomiques qu’on rencontre dans les pneumonies franches et primitives ; dans les unes comme dans les autres, on peut trouver les trois degrés : l’engouement, l’hépatisation rouge et l’hépa-

(1) Dictionnaire de médecine , article Pneumonie.

(2) Maladies des enfants, 2° jédition, t. III, p. 711.

tisation grise, tanlôt réunis, tantôt isolés, ou diversement combinés. Cependant on peut dire d’une manière générale que dans les pneumonies secondaires les altérations occupent une étendue moins considérable, et que, surtout, elles sont communément arrivées à un degré moins avancé que dans les cas de pneumonies primitives. J’ai dit précédemment que dans ces dernières, l’inflammation n’avait jamais été trouvée à l’autopsie seulement à la période d’engouement, mais que toujours on avait constaté, avec le pi’emier degré, une hépatisation plus ou moins complète, et môme chez les trois quarts des cas à peu près il existait déjà une infiltration grise, avec ou sans mélange d'hépatisation rouge. Dans les pneumonies secondaires, il n’en est pas de môme. 11 résulte, en eft'et, d’un relevé de soixante-quinze cas, que chez trente individus l’inflammation pulmonaire n’avait pas encore dépassé la période d’engouement; chez trente-neuf la pneumonie était à l’état d’hépatisation rouge dans une partie, ou dans la totalité des points envahis; enfin chez six individus il existait une infiltration purulente; la pneumonie n’était donc arrivée au degré d’hépatisation grise que chez un douzième à peu près. Ces résultats auraient pu être prévus d’avance; car on conçoit facilement que lorsque dans le cours d’une maladie grave souvent mortelle, qui a déjà profondément débilité le sujet, une phlegmasie d’un organe aussi important que le poumon se déclare, celle-ci a pour effet d’anéantir les forces qui restent, et d'amener la mort avant que la maladie ait eu le temps de produire les altérations qu’on observe le plus communément chez les individus qui jouissent encore de toute leur vitalité. Le contraire peut arriver pourtant. J’ai trouvé, en effet, deux fois une hépatisation grise chez des individus dont les premiers symptômes de pneumonie dataient à peine de quarante-huit heures. Ce sont là des faits exceptionnels et qui ne sauraient détruire ce que j’ai dit précédemment. On voit quelquefois aussi ces pneumonies secondaires se terminer par la formation d’un abcès plus ou moins considérable. C’est ainsi que, parmi les vingt- cinq observations de collections purulentes que j’ai précédemment analysées, il y en a cinq qui étaient survenues dans le cours de pneumonies secondaires.

Les lésions anatomiques de la pneumonie qui éclate dans le cours d’une affection grave, peuvent donc ne pas différer sensiblement de celles qu’on trouve dans les pneumonies primitives; cependant les premières s’étant souvent déclarées après une hvpostase plus ou moins prolongée, ayant atteint des tissus déjà engoués et plus aisément pénétrables, le sang étant en outre alors presque toujours plus ou moins dit fluent, il en résulte communé-

88 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ment une teinte plus foncée, une coloration souvent vineuse, qu’on ne rencontre guère ni clans ['hépatisation rouge, ni dans l’hépatisation grise des pneumonies primitives.

C’est surtout dans les pneumonies secondaires qu’on observe ces lésions complexes que nous avons décrites plus haut sous le nom de splénisation , d 'état fœtal , de broncho-pneumonies. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit d’elles, de leur valeur, renvoyant aux pages 32 à ùO, où nos idées ont été complètement exposées. Ajoutons ici que ces lésions ne sont spéciales à aucune maladie, et c’est à tort qu’un médecin distingué, M. Bazin, a cherché à prouver, dans sa thèse, que la splénisation était la forme anatomique de la pneumonie qui complique si souvent la fièvre typhoïde (1). Il n’en est rien en effet. Car si, à l’exemple de M. Louis, on examine les complications thoraciques qui surviennent dans le cours des maladies aiguës les plus diverses, on voit que la splénisation se montre en proportion à peu près égale dans toutes. Il est juste de convenir pourtant que, sur les cadavres des individus morts de fièvre typhoïde, les lésions dont il s’agit sont communément plus étendues et plus profondes.

Mais si la splénisation n’a rien de spécial, il n’en est pas de même d’une autre lésion pulmonaire toujours consécutive, et qui est caractéristique d’une infection purulente. Les individus qui succombent dans le cours d’une phlébite suppurée présentent presque toujours des lésions inflammatoires vers le parenchyme pulmonaire. Chez un tiers des sujets, je n’ai trouvé qu’une hépatisation grise, identique avec celle que nous avons décrite précédemment, mais qui était arrivée à ce degré beaucoup plus rapidement qu’elle ne le fait dans les pneumonies primitives ; sur les deux tiers des autres cadavres on trouve aussi de l’engouement, de la splénisation, parfois de l’hépatisation rouge ou grise ; mais la lésion prédominante consiste en une multitude de petits abcès qui méritent une description spéciale.

Ils sont disséminés presque toujours dans les deux poumons à la fois. A l’inverse des tubercules avec lesquels ils ont été longtemps confondus, ils commencent presque toujours par envahir les lobes inférieurs ; situés communément à la surface de l’organe presque immédiatement au-dessous de la plèvre qu’ils enflamment, il en existe presque toujours aussi dans l’épaisseur du poumon où l’on en reconnaît la présence par le toucher qui donne une sensation de dureté circonscrite, analogue à celle que produisent les noyaux de

(1) Thèses de Paris, août 1834.

pneumonie lobulaire. Ils ont une coloration noire, grisâtre ou blanche, suivant leur degré de maturité. Leur point de départ me parait être une ecchymose ou plutôt une véritable apoplexie pulmonaire, mais sans déchirure du tissu. Ce sont donc d’abord des noyaux durs dont le volume varie entre celui d’une petite lentille et d’une grosse noix. En les divisant on trouve une surface grenue et assez uniforme, mais cependant plus foncée souvent au centre qu’à la périphérie. A une période un peu plus avancée, des points blanchâtres se montrent çà et là, ils deviennent de plus en plus confluents, c'est du pus qui infiltre le noyau. Celui-ci se ramollit du centre à la périphérie et se convertit enfin en un abcès. Le pus qu’il renferme est parfois sanieux, le plus souvent il est blanc, épais, franchement phlegmoneux; il est ordinaire de trouver chez le même sujet la lésion à tous ses degrés d’évolution; à côté d’un abcès bien constitué, on voit des noyaux dans lesquels la collection purulente existe seulement dans la partie la plus centrale, tandis que les parois du foyer sont encore formées par l’induration noire, qui, comme nous l’avons dit, a été la lésion première.

Le pus baigne le plus souvent directement le tissu pulmonaire, quelquefois il en est séparé par une membrane blanche, résistante, l’abcès en un mot est enkysté. Quel est l’état des vaisseaux au voisinage de cette altération ? On a dit que dans le premier degré, qui est celui de l’infiltration sanguine, on avait rencontré au centre de l’induration une ou plusieurs veinules remplies de pus ; mais je n’ai jamais pu constater le fait, bien que j’aie cherché à le vérifier un grand nombre de fois.

Inutile d’insister ici pour prouver la nature inflammatoire de cette lésion. Si l’on avait pu hésiter à la période d’induration apoplectique, le doute cesserait bientôt lorsqu’on voit le noyau se ramollir, s’infiltrer de pus et se transformer définitivement en abcès.

Les abcès métastatiques s’accompagnent de pleurésie dans la moitié des cas. Ils coexistent presque toujours aussi avec des collections purulentes dans les viscères, dans les articulations et dans l’épaisseur des membres ; leur présence doit toujours porter à rechercher une phlébite qui existe nécessairement quelque part ; mais il n’est pas toujours aisé de l’atteindre, car elle est souvent fort circonscrite et peut siéger dans une portion du système veineux qu’il n’est pas toujours aisé de disséquer, telles sont les veines osseuses, causes fréquentes d’infection purulente après les amputations et les divers traumatismes.

On a comparé les abcès métastatiques aux noyaux de la pneumonie lobulaire, mais il n’y a entre eux aucune analogie. Non-seu-

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lement ces lésions sont essentiellement distinctes par la nature des causes qui président à leur développement, mais encore les caractères anatomiques sont différents dans l’une etdans l’autre. La pneumonie lobulaire présente, en effet, la série de transformation qu’on observe dans la pneumonie ordinaire, et ce n’est que très-exceptionnellement qu’on la voit s’abcéder. Dans la pneumonie que nous nommerons métastatique, au contraire, une hémorrhagie interstitielle semble être le point de départ de la lésion, l’inflammation parcourt ses périodes d’une manière exceptionnellement rapide pour aboutir en quelquesjours à la formation d’un nombre d’abcès plus ou moins considérable. Suivant quel mécanisme se forment-ils? J’ai toujours pensé que du pus sécrété par la veine malade était jeté dans le cœur droit, que lancé de là dans les poumons et arrêté dans les capillaires de l’artère pulmonaire, il y provoquait, je n’ose dire comme M. Cruveilliier, une phlébite capillaire, mais du moins une phlegmasie circonscrite qui, en raison de la cause qui la détermine et des conditions générales de l’individu, se termine en quelque sorte fatalement par suppuration.

En résumé, lorsque la pneumonie est secondaire, elle peut se présenter avec les caractères anatomiques ordinaires; mais souvent aussi elle se complique d’autres lésions qui modifient et masquent plus ou moins les premières, telles sont : la splénisation, la carnification, l’état fœtal, l’hépatisation lobulaire, lésions qui unies presque toujours à un catarrhe bronchique, se rencontrent presque toujours dans les inflammations pulmonaires consécutives et presque jamais dans celles qui affectent des individus forts ou qui se déclarent du moins dans un état de santé parfaite. Quant aux abcès métastatiques du poumon, c’est une altération qui probablement n’est jamais primitive et qui est toujours symptomatique de l’infection purulente du sang.

Ce n’est pas ici le lieu de déterminer si les pneumonies secondaires se terminent plus souvent par gangrène que les pneumonies primitives ; ce point sera étudié plus tard. Quant aux pneumonies chroniques qui, comme je l’ai vu plusieurs fois, peuvent survenir chez des sujets affectés depuis longtemps de quelque maladie grave, elles ne paraissent pas avoir d’autres caractères anatomiques que ceux qu’on rencontre communément dans les pneumonies chroniques primitives.

Si, comme je l’ai prouvé précédemment, on ne peut plus contester aujourd’hui que, dans les pneumonies primitives, le poumon droit soit plus fréquemment affecté que le gauche, il n’en est plus de même quand il s’agit des pneumonies secondaires. 11 résulte, en ellet, de

ETIOLOGIE.

mes observations que les pneumonies compliquées affectent en proportion à peu près égale le poumon droit et le poumon gauche, ou bien l’un et l’autre poumon à la fois. C’est ainsi que, sur 36 pneumonies secondaires observées chez l’adulte, 13 occupaient le côté droit, 11 le côté gauche, 12 étaient doubles. M. ledocteur Calmeil (1) a même dit que chez les aliénés qui succombent dans la démence, le poumon gauche s’enflammait plus souvent que ie droit, et que les deux poumons se prenaient plus fréquemment ensemble qu’isolément. Il est à regretter que cet habile médecin n’ait pas indiqué suivant quelle proportion ces pneumonies surviennent les unes par rapport aux autres. Enfin, chez les jeunes enfants, la plupart des pneumonies secondaires sont doubles, et, dans les cas où la maladie est bornée à un seul poumon, elle se montre presque aussi souvent à gauche qu’à droite.