DOULEUR DE CÔTÉ

thoracique. Enfin, chez 31 la pression était nulle; elle n’augmentait ni ne diminuait le point de côté.

Chez trois malades j’ai constaté l’existence simultanée de deux douleurs : l’une permanente, plus vive, siégeait soit au mamelon, soit à la base de la poitrine en avant ; l’autre n’était ressentie que pendant les secousses de la toux, et existait à la partie supérieure externe de la fosse scapulaire, ou vers l’angle inférieur de l’omoplate, au niveau de la partie du poumon qui était frappée de phlegmasie; celle-ci était toujours exaspérée par la pression ; la première, au contraire, ne l’était pas. Ce n’est que dans des cas assez rares qu’on voit la douleur de côté augmenter par les mouvements du tronc, ou par ceux imprimés au membre supérieur correspondant; je ne l’ai observé que chez onze malades. La douleur pleurétique peut présenter quelques différences suivant les formes que la pneumonie affecte. Ainsi Grimaud (1) a fait observer avec juste raison que, dans la pneumonie inflammatoire, la douleur était plus fixe, plus circonscrite et plus poignante, tandis qu’elle était au contraire vague, diffuse et plus étendue dans la forme catarrhale. Serait-il vrai aussi, comme le disait le même auteur, que dans la pneumonie qui se complique d’une affection des premières voies, la douleur serait également plus étendue, qu’elle serait égaleqient située plus inférieurement? C'est la un fait d’observation que je n’ai point vérifié.

L’âge des sujets apporte quelques modifications à la fréquence et à l’intensité de la douleur. Au-dessus de soixante ans, j’ai trouvé que le point de côté avait manqué plus souvent que dans la longue période comprise entre seize et soixante. C’est ce qui résulte aussi d’une analyse de cinquante observations recueillies parM. Durand- Fardel ; le symptôme dont je parle a fait défaut dix-neuf fois (2). Eu égard à J’intensité, la douleur pleurétique offre chez les vieillards les mêmes variations que chez l'adulte, et en proportion à peu près égale. Cependant elle est communément moins poignante chez les premiers. Hourmann et M. Dechambre (3), qui ont observé, il est vrai, sur des individus plus âgés que les miens, ont noté qu’à la Salpêtrière on n’observait, dans la majorité des cas, au lieu d’une douleur pongitive, qu’un endolorissement vague, soit dans tout le côté du thorax, soit même dans toute la poitrine, spécialement à la partie antérieure. Mais à l’époque où ces médecins ont rédigé leur

(1) Traité des fièvres , t. II, p. 33.

(2) Maladies des vieillards, p. 473.

(3) Archives, 2° série, t. XII, p. 40.

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travail, on ne distinguait pas assez la pneumonie franche de la forme catarrhale si commune chez les vieillards, et dans laquelle la douleur, en effet, est obtuse et souvent même fait complètement défaut.

Chez les très-jeunes enfants, il est impossible de s’assurer par leur propre témoignage s’ils éprouvent quelque douleur thoracique; cependant on peut parfois en constater l’existence parla palpation ou bien en percutant.

A un âge plus avancé, c’est-à-dire de trois à quinze ans, la douleur de côté, quoique plus fréquente que tantôt, paraît cependant l’être beaucoup moins que chez l’adulte, et elle serait aussi beaucoup moins vive. Cette dernière circonstance explique pourquoi chez les enfants qui expriment difficilement leurs sensations, la douleur de côté a paru manquer plus fréquemment, et cesser beaucoup plus tôt que chez les adultes et chez les vieillards. D’ailleurs, ce qui explique pourquoi la douleur de côté doit être plus rare chez les enfants à la mamelle, et même chez ceux compris entre deux et cinq ans, c’est que chez eux la pneumonie se complique de pleurésie beaucoup moins fréquemment que chez l’adulte. C’est en effet à une pleurésie concomitante et limitée le plus souvent à la portion du poumon phlogosé qu’il faut rapporter cette douleur vive, lancinante, poignante, qu’on observe dans la première période des pneumonies. Cependant doit-on admettre que la pneumonie simple et dégagée de toute complication ne détermine dans le côté malade qu’une sensation de gêne et de malaise, qu’une sorte de poids plus ou moins pénible, une chaleur incommode et profonde, plutôt qu’une véritable douleur? Cette opinion a été émise par une grande autorité (1). Mais quelques faits que j’ai recueillis m’empêchent de l’adopter d’une manière exclusive; je crois en effet que l’inflammation exactement limitée au tissu pulmonaire peut aussi exciter une douleur vive, lancinante, ayant le caractère des douleurs que j’ai précédemment décrites. J’ai vu des malades chez lesquels, après un frisson plus ou moins intense, étaient survenus une violente douleur dans le côté de la poitrine et des crachats caractéristiques : cependant l’auscultation et la percussion n’indiquaient nulle part de pneumonie; partout le son était normal, partout aussi le bruit respiratoire avait sa force et son moelleux. Il fallait bien ici reconnaître l’existence d’une pneumonie centrale; elle finissait constamment au bout de quelques jours par atteindre la surface, et elle se révélait alors par les phénomènes stéthoscopiques habituels. Dans ce cas, il est vrai , on pourrait objecter qu’il existait une pleurésie

(1) Andral, Clinique médicale, t. 111, p. 480.

DOULKUK DE CÔTÉ.

concomitante profondément placée; il est permis, par exemple, de supposer que l’inflammation avait envahi la plèvre médiastine ou la plèvre interlobaire. C’est ce que je suis bien loin de contester. Je dirai néanmoins qu’avant ouvert le cadavre d’un individu qui avait succombé à une pneumonie, je ne pus retrouver en aucun point le moindre vestige de pleurésie récente et cependant le malade avait accusé pendant la vie l’existence d’un violent point de Côté. 11 n’y avait nulle part, je le répète, ni épanchement, ni fausse membrane, ni rougeur; la séreuse avait son poli et sa consistance aussi bien sur la surface viscérale que sur les parois de la poitrine. Ce fait prouve donc que le poumon enflammé peut exciter, indépendamment de toute phlegmasie de la plèvre, une douleur vive; mais ajoutons tout de suite que la chose est infiniment rare, et que dans la presque totalité des cas, c’est bien à une inflammation concomitante de la plèvre qu’il faut rapporter le point de côté que les malades accusent. L’absence de toute douleur pleurétique ne devrait pas faire supposer pourtant que la plèvre est intacte, puisque, en effet, une pleurésie plus ou moins étendue existait à peu près indistinctement chez tous les sujets qui succombèrent, bien que chez eux la douleur de côté eût manqué complètement. L’ouverture des cadavres ne montre pas, en outre, qu’il y ait de rapport entre l’intensité ou le siège de la douleur et le plus ou moins d’étendue de la phlegmasie pleurale.

On a essayé depuis longtemps d’expliquer pourquoi la douleur se faisait plus spécialement sentir au niveau du mamelon ou à son voisinage. Beaucoup de médecins l’ont attribué au frottement plus grand, plus étendu que la plèvre éprouvait dans ce point, parce qu’ils supposaient que c’était à ce niveau que les côtes avaient leur plus grande mobilité; mais les expériences de Magendie et de M. Bouvier ent démontré combien cette opinion était erronée. M. Beau a cru plutôt que la douleur était l’effet d’une névrite intercostale siégeant dans le tiers postérieur du nerf, là où celui-ci est placé immédiatement sous la plèvre. Si la douleur n’est pas accusée sur le siégé du mal, si elle retentit au loin, M. Beau l’explique par la propriété qu’ont les nerfs, quand ils sont enflammés ou conlus, de faire éprouver la souffrance préférablement vers leur extrémité périphérique. Mais, s’il en était ainsi, et c’est d’ailleurs là ce que je conteste, comment se fait-il que la douleur de côté ne soit pas durable, qu’elle se calme, qu’elle cesse même très-promptement, que la terminaison de la maladie soit heureuse ou fatale; et cependant l’altération anatomique persisterait, puisqu’on la rencontrerait à l’ouverture des cadavres. Comment en pareil cas

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accorder les symptômes et les lésions? Ce n’est point la marche que suit l’inflammation des cordons nerveux. Mais, à quoi bon discuter davantage, et faire ressortir toutes ces impossibilités? N’avons-nous pas dit, en traitant de l’anatomie pathologique, que les nerfs intercostaux n’étaient pas altérés dans la pleuro-pneumonie. Par conséquent, on ne saurait expliquer la douleur par une lésion qui n’a été que supposée. J’en conclus que la douleur pleurétique appartient bien à la plèvre, et qu’il n’existe encore aucune raison satisfaisante à donner pour expliquer pourquoi la douleur pleurétique est préférablement ressentie au mamelon; il est bien moins aisé de dire pourquoi, dans quelques cas, elle siège aux lombes, à l’épaule, etc.

La douleur de poitrine est un des symptômes qui s’amendent le plus vile dans la pneumonie, surtout si on l’attaque par des émissions sanguines locales. 11 n’en est plus de même dans les cas où la maladie est abandonnée à elle même. Sur 36 individus, tous atteints de pneumonie grave, chez lesquels la douleur de côté avait entièrement cessé au moment où le traitement fut commencé, j’ai trouvé que celle-ci a commencé de diminuer spontanément du deuxième au troisième jour, à dater du début, chez 13 malades; sur 12, cette diminution survint du quatrième au sixième jour; chez 6, du sixième au septième; chez 5 autres, du huitième au neuvième. J’étudierai plus lard les modifications que la douleur éprouve quant à son intensité et à sa durée, sous l’influence des agents thérapeutiques; pour le moment, il me suffira d’indiquer que, chez tous les sujets qui succombèrent, la douleur diminua plus ou moins longtemps avant la mort, et que, chez plus de la moitié de ceux qui moururent après le douzième jour, la douleur avait complètement cessé.

§ 2. — Accélération de la respiration, dyspnée.

Chez ‘presque tous les malades, les mouvements respiratoires augmentèrent de fréquence dès le début de l’affection. L’introduction de l’air dans la poitrine s’accompagne souvent aussi d’un sentiment de gêne plus ou moins douloureux. L’accélération de la respiration est un symptôme que je pourrais signaler comme constant, puisque je l’ai observé à des degrés variables chez tous les individus qui furent soumis à mon observation avant l’époque de la convalescence. J’ai rencontré aussi d’autres malades chez lesquels une pneumonie n’excitant qu’une faible réaction fébrile n’apporta également presque aucune gêne dans la respiration. Mais, à part