TOUX

scrite à l’un des côtés. Celui de mes malades qui a éprouvé la toux la plus incommode, puisqu’elle a rendu le sommeil impossible pendant trois nuits consécutives, n’avait pourtant qu'une pneumonie limitée à une étendue de 9 à 10 centimètres de la fosse scapulaire.

Il est rare même, lorsque la maladie se termine promptement par la mort, que la toux persiste avec la même intensité jusqu’au terme fatal. Dans la plupart des cas, c’est-à-dire 10 fois sur 12, ce symptôme diminue dans les derniers jours, et il peut même cesser tout à fait. L’âge avancé des sujets semble aussi rendre la toux moins fréquente ; c’est ainsi que, parmi les sept malades chez lesquels la toux fut pénible et par quintes plus ou moins rapprochées, aucun n’avait dépassé cinquante-cinq ans. J’ai vu deux vieillards de soixante-douze ans, chez lesquels on aurait pu croire que ce symptôme manquait complètement; ils disaient, en effet, ne pas tousser du tout, mais on apprenait, par le rapport de leurs voisins et des personnes de service, qu'ils éprouvaient trois ou quatre fois par jour quelques secousses de toux obscure, qui n’était suivie d’aucune expectoration. Hourmann et M. Dechambre (1) ont noté cette circonstance assez fréquemment chez les vieilles femmes de la Salpêtrière.

Chez les très-jeunes enfants, la toux est un symptôme constant; Valleix (2) ne l’a jamais vue manquer dans toutes les pneumonies simples qu’il a observées chez le nouveau-né. Elle n’était pas trèsfréquente; elle était toujours grasse et ne persista pas jusqu’à la mort. Valleix a observé que la toux survenait le plus souvent après la dyspnée. Toutefois, M. Vernois (3) l’a notée comme ayant été le premier phénomène morbide chez 22 enfants à la mamelle, tandis que l’oppression n’a été que consécutive à ce symptôme. Chez les enlànts plus* âgés, la toux est non moins constante, et précède parfois de plusieurs jours les autres phénomènes morbides. En général pourtant, la toux est, avec la fièvre et la dyspnée, un des symptômes qui marquent le début de la maladie. Rare d’abord, elle augmente de fréquence à mesure que la phlegmasie gagne en surface. Mais lorsque les forces diminuent, et que les malades touchent à leur dernière heure, la toux diminue communément ou cesse même tout à fait.

(1) Archive .« générales de médecine, 2e série, t. XII, p. Ù2.

(2) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, p. 1 1 7.

(3) Même ouvrage, p. 118.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

8 h. — Expectoration.

Les médecins de tous les âges, depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, ont insisté, avec juste raison, sur les caractères particuliers offerts par la matière expectorée chez les sujets affectés de pneumonie. C’était, en effet, le plus souvent d’après cette inspection seule que les anciens établissaient le diagnostic de la pneumonie, le plus grand nombre cependant, ainsi que je l’ai déjà exposé, ont considéré l’expectoration que nous allons étudier comme commune à la pneumonie et à la pleurésie.

Les crachats qu’on observe dans la pneumonie offrent différents degrés de coloration et de consistance. Ceux qui sont rejetés dans la première période de la maladie sont souvent rouges, sanguinolents; en les examinant avec attention, on voit qu’ils sont tenaces et visqueux : ils adhèrent aux parois du vase, ils contiennent de petites bulles d’air et doivent manifestement leur coloration à du sang incomplètement combiné avec du mucus. En raison de leur coloration d’un rouge foncé, ces crachats ont été comparés à de la brique pilée. A mesure que la maladie fait des progrès, soit que la combinaison du sang et du mucus devienne de plus en plus intime et complète, soit que la quantité de sang exhalée soit moins considérable, la couleur rouge des crachats diminue; de vive qu’elle était, elle devient plus obscure, elle prend une teinte qu’on a, avec beaucoup de raison, comparée a celle de la rouille ; puis, par suite d’une autre transformation, les crachats cessant d’être rouges, prennent une couleur jaunâtre dont la nuance varie. Dans un premier degré, les matières expectorées offrent exactement la coloration jaune de l’écorce fraîche d’une orange parvenue à une maturité parfaite; dans un deuxième degré, les crachats complètement jaunes ont la plus grande ressemblance avec de la marmelade d’abricot; d’autres se rapprochent davantage de la couleur du sucre d’orge; enfin, il y en a dont la teinte jaune-citron plus claire semble avoir été produite par une très-légère infusion de safran. Chez quelques malades, la couleur jaune, au lieu d’être uniforme, égale partout, se mêle à une teinte légèrement verdâtre, comme si une certaine quantité de bile avait été mélangée avec le mucus; bientôt cette coloration, allant sans cesse en augmentant, finit par dominer, et alors le crachat peut offrir une couleur verte dont la teinte varie depuis le vert tendre jusqu’au vert porracé. Après la

couleur verte, les crachats deviennent, en général blancs, opaques,

EXPKCIOIUTIOX.

et ressemblent plus ou moins à l’expectoration des catarrhes pulmonaires aigus.

Les variétés de crachats dont je viens de parler, et qu’on peut observer concurremment chez le même malade, présentent, indépendamment de leur coloration, plusieurs autres propriétés physiques fort importantes à connaître. Ce qui frappe le plus après leurcouleur, c’est, sans contredit, leur consistance et leur viscosité. Les uns sont épais et assez semblables à de la gélatine ; ils adhèrent si intimement au fond du vase qui les contient, qu’on peut incliner et renverser celui-ci tout à fait sans môme les déplacer. D'autres fois leur consistance est moindre; leur viscosité n’est pas assez considérable pour les faire adhérer aussi intimement que les précédents aux parois du vase; mais ils ressemblent davantage à de l’albumine; ils forment alors une masse presque homogène qui, lorsqu’on incline le crachoir, roule tout d’une pièce, et laisse parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qu’elle abandonne. Les crachats rouilles, marmelade d'abricot et sucre cl’orge sont ceux qui ont généralement le plus de consistance et de viscosité.

Ces différentes espèces de crachats, et surtout ceux qui sont jaunes, examinés dans un jour convenable, ont une demi-transparence; quelques-uns même, mais c’est le plus petit nombre, sont tout à fait transparents; en les regardant de très-près, on peut se convaincre aussi qu’ils sont aérés, qu'ils sont parsemés de petites bulles d’air dont le nombre et la ténuité sont généralement en rapport assez exact avec leur viscosité.

Les crachats que nous venons d’étudier ne sont pas les seuls qu’on observe dans la pneumonie; il est, en effet, des individus qui expectoreid une matière liquide, séreuse, d’une couleur rougeâtre obsenre, quelquefois brunâtre et même noire, ressemblant assez exactement à du jus de réglisse ou de pruneaux , et recouverte parfois d’une spume blanchâtre qu’on écarte facilement pu soufflant dessus. Chez d’autres malades, la matière expectorée ayant également perdu toute sa ténacité, se rapproche assez, par sa consistance et sa couleur très-légèrement jaunâtre, d'une solution un peu concentrée de gomme arabique. Ces crachats ont aussi une certaine viscosité, ils sont très-coulants, et parfois ils contiennent beaucoup de bulles d’air.

La quantité des crachats pneumoniques varie beaucoup. Tantôt il n’en existe qu’un ; quelquefois même il n’y a que la moitié ou le tiers d’un crachat qui présente la coloration, la viscosité et les autres propriétés de l’expectoration pneumonique. Dans la plupart des cas

214 SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

de pneumonies franches, on peut évaluer approximativement à 64 grammes la quantité de crachats jaunes ou rouillés que les malades rendent dans les vingt-quatre heures. M. Bouillaud estime cette quantité, terme moyen, à une palette et demie (1); cette évaluation est peut-être un peu trop forte; toutefois nous manquons encore à ce sujet de données positives. Ayant toujours noté assez vaguement la quantité des matières expectorées, je suis obligé de parler en ce moment plutôt d’après mes souvenirs, que d’après l’analyse de mes observations.

Les anciens médecins attribuaient la couleur jaune et verte des crachats de la pneumonie à la présence de la bile; mais J. Val. Hildenbrand (2) a, l’un des premiers, démontré que cette coloration jaune était produite par le sang intimement mélangé au mucus. C’est avec raison que le célèbre professeur de Vienne regarde ces crachats comme étant le produit d’une sécrétion morbide avec mélange de particules sanguines très-homogènes ; ce qui précède le prouve en elfet ; car en suivant la description que j’ai faite des diverses colorations des crachats et de leur transformation, on a vu que, d’abord sanguinolents, ils devenaient ensuite tour à tour rouge-orange, jaunes, jaunâtres, puis verts, à mesure que le sang, exhalé en quantité moins considérable, se combinait plus exacte- ' ment avec le mucus.

M. le professeur Andral (3) a trouvé également que, si l’on mêle à de l’eau pure, rendue visqueuse par l’addition d’un mucilage, un peu de sang dont on augmente la proportion, on peut reproduire les diverses colorations dont j’ai parlé plus haut. J’ai répété cette expérience plusieurs fois ; j’ai pu imiter ainsi plus ou moins exactement la couleur rouillée et même rouge-orange, mais je ne suis jamais parvenu à reproduire la couleur franchement jaune, et moins encore la couleur verte.

Les crachats séreux et noirs, que nous avons comparés à du jus de réglisse et de pruneaux, sont bien évidemment formés par du sang presque pur et profondément altéré. Tous ceux que j’ai observés provenaient certainement des bronches; les sujets d’ailleurs n’étaient point scorbutiques, .l’insiste sur ce fait, parce que Laennec (4) a dit n’avoir observé l’expectoration jus de pruneaux

(1) Dictionn. de médecine el de chir. pral., t. XIII, p. 391.

(2) Médecine pratique , t. I, p. 93, traduit par A. Gauthier. Paris, 1828.

(3) Essai sur l’expectoration el les crachats, thèse de 1821, et Clinique médicale, t. III, p. 502.

(4) Tome I, p. 539, 4e édition.

KXPECTOKATION.

que chez des sujets dont les gencives étaient habituellement ramollies, et laissaient de temps en temps suinter du sang. Mais dans les cas où ce liquide est exhalé par les gencives, il est noir, en grumeaux, il est peu abondant ; parfois il est fétide et diffère ainsi de celui qui provient des bronches, car ce dernier est séreux, abondant, homogène et recouvert souvent d’une spume blanche ou rougeâtre.

Un observateur distingué, le docteur Remak (de Berlin), examinant de plus près l’expectoration des individus atteints de pneumonie, a reconnu, dans les crachats rendus du deuxième au septième jour de la maladie, des filaments fibrineux, assez denses, ramifiés à peu près comme le sont les subdivisions bronchiques. Ces productions fibrineuses apparaîtraient à l’époque de la maladie où la crépitation est la plus marquée; mais on ne les trouverait bien organisées que lorsqu’au râle crépitant a succédé le souffle bronchique, c’est-à-dire lorsque l’hépatisation est complète. Pour le docteur Remak, cette exsudation serait de nature fibrineuse. Afin de découvrir les concrétions dont je parle, on a dit de verser dans un vase rempli d’eau les matières expectorées; niais on ne peut découvrir de cette façon que celles qui sont d’une longueur et d’une épaisseur déjà notables, et qui ne sont pas emprisonnées par les mucosités; celles-ci peuvent être visibles à l’œil. 11 n’en est plus de même lorsque les concrétions sont plus ténues; dans le cas où elles se sont pelotonnées entre elles, on ne parvient à les découvrir qu’en versant les matières expectorées dans un vase plat rempli d’eau, et surtout dans un vase de couleur foncée. On peut aussi y parvenir en étalant quelques-uns des grumeaux dans lesquels on soupçonne des concrétions sur une lame de verre teinte en noir. Il est parfois nécessaire de laisser longtemps dans l’eau les matières expectorées, ’et, lors même qu’on a l’habitude de trouver ces concrétions, il ne faut pas oublier qu’elles échappent souvent à des recherches superficielles (1). Tels sont les résultats indiqués par le médecin de Berlin. Nous n’hésitons pas à les accepter; seulement je ne saurais admettre que ces concrétions librineuses soient un produit d’exhalation; je les crois plutôt constituées par le sang qui, au début de la phlegmasie, s’est épanché dans les vésicules pulmonaires. Nous avons vu qu’une partie de ce fluide, que la matière colorante surtout, mêlée intimement au mucus en proportion variable, donnait lieu à ces colorations diverses que présentent les crachats pneumoniques; or, c’est la fibrine de ce sang épanché qui,

(1) Extrait des Archives générales de médec., 4e série, t. X, p. 77, année 1846 .

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

en se concrétant, doit produire dans les bronches les ramifications si bien étudiées par le docteur Remak. Ceci constitue donc, en quelque sorte, l’état normal , et l’on a eu tort de considérer les concrétions dont il s’agit comme formant le caractère anatomique d’une pneumonie qu’on a nommée fibrineuse (1). Sous cette dénomination, on a confondu, d’ailleurs, des choses fort différentes. On a donné, en effet, le même nom et à des pneumonies franches et aces bronchites pseudo-membraneuses qui, compliquées ou non de phlegmasie du parenchyme, constituent une maladie essentiellement distincte. Ici la concrétion est bien dûment le résultat d’une sécrétion morbide; tandis que dans les pneumonies franches, les concrétions des bronches ne sont rien autre que du sang épanché qui s’est concrété et s’est plus ou moins complètement décoloré, aussi ces productions ne sont presque jamais canaliculées, comme le sont communément les concrétions de la bronchite pseudomembraneuse, du moins dans les divisions principales, sinon dans les ramifications les plus ténues. Si les premières sont pour la plupart grisâtres ou décolorées, il n’est pas rare d’en trouver qui sont encore noirâtres et plus ou moins mélangées à des globules sanguins, preuve nouvelle en faveur du mode de formation que je leur donne. M. Gubler, qui est arrivé à la même conclusion que moi dans une communication faite, il y a quelques années, à la Société médicale des hôpitaux (2), dit qu’à l’examen microscopique on trouve dans les concrétions signalées par M Remak non-seulement un réseau fibrineux, mais aussi de la fibrine granuleuse et des globules sanguins parfois à peine altérés, lorsque la concrétion paraît s’être récemment formée dans l’arbre aérien. Mais bientôt les globules sanguins s’altèrent et l’on voit les caillots bronchiques subissant rapidement les transformations par lesquelles passent les coagulations sanguines dans les veines, finir par se désagréger lorsque la résolution arrive ou bien lorsque la maladie passe au troisième degré. Dans ce dernier cas, les concrétions deviennent méconnaissables au milieu du muco-pus qui les pénètre M. Gubler note encore à la surface de ces concrétions des cellules d’épithélium cylindriques à cils vibratiles dont la présence, dit- il, ne permet guère de douter que la membrane muqueuse ne soit saine au moment de la coagulation, ce qui éloigne encore l’idée d’une exsudation plastique due à un travail inflammatoire local. De son

pi) Cadiol, Thèses de Paris , année 1855, n° 111.

(2) Bulletin de la Soc. mcd. des hôpitaux, 4° série, n° 1 , p. 3, ou Union médicale, année 1858.

EXPECTORATION

côté, M. le professeur Küss (1), examinant une concrétion d’aspect croupal ramifiée (lans les bronches d’un individu mort de pneumonie, signale au niveau de cette concrétion qui était pleine, non canaliculée, l’épithélium vibratile de la muqueuse parfaitement intact, preuve certaine qu’il n’y a pas eu ici inflammation des bronches; il en est tout autrement dans les véritables concrétions croupales. M. Küss croit à unp exhalation morbide, qui se serait effectuée sans l’intervention d’un travail inflammatoire ; mais il n’a pas eu la pensée d’attribuer, comme moi, la concrétion à un épanchement sanguin , quoique cependant il ait noté lui-même qu’elle ressemblait exactement aux masses fibrineuses qui se forment parfois dans les gros vaisseaux.

Les crachats pneumoniques, surtout à une période avancée de la maladie, contiennent ils du sucre aisément appréciable par le réactif de Trommer, c’est ce qu’on a dit, c’est ce qu’affirme encore le docteur Walshe(’2), mais c’est là un fait que je n’ai pu encore vérifier.

Chez presque tous mes, malades j’ai essayé de déterminer exactement l’époque à laquelle les crachats commencèrent à devenir plus ou moins colorés; mais chez un grand nombre je n’ai pu le préciser, car entrant à l’hôpital a une période déjà éloignée du début, souvent ils n’avaient fait aucune attention à la nature des crachats qu’ils avaient rejetés. Toutefois, chez 1151 d'entre eux, que j’ai observés à une époque voisine du début, ou qui ont pu me donner des renseignements précis sur les caractères de la matière expectorée depuis l’origine de la maladie, j’ai pu déterminer assez exactement pour eux le moment où l’expectoration a commencé à devenir pneumonique; or, sur 131 malades, les crachats caractéristiques ont été observés pour la première fois :

Chez 45 le premier jour.

31 le deuxième.

14 le troisième.

14 le quatrième.

11 le cinquième.

6 le sixième.

5 le septième.

2 le huitième.

2 le onzième.

1 le douzième.

(1) Dans la thèse de M. Cadiot, année 1855, n° 111, et Gazette médicale de Strasbou>g, décembre 1853.

(2) Diseases of the Lun g s, 3° édit., p. 367.

218 SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

Il résulte de ce tableau que, chez le plus grand nombre des malades, les crachats caractéristiques de la pneumonie se montrent dans les deux premiers jours de la maladie; qu’ils ont d’autant moins de tendance à paraître que la maladie est arrivée à une période plus éloignée du début; qu’après le septième jour, enlin, il est assez rare de les voir pour la première l'ois, à moins pourtant qu’il n’y ait une recrudescence dans la maladie.

Il était également intéressantde rechercher si l’on observait indistinctement au début de la pneumonie les différentes espèces de crachats que j’ai précédemment décrites. Or, sur 66 malades chez lesquels le caractère de l’expectoration a été bien déterminé dès le moment où elle a paru pour la première Ibis, il y en a :

35 chez lesquels les crachats lurent d’abord rouillés;

25 chez lesquels ils lurent jaune-abricot ou sucre d’orge;

6 chez lesquels ils furent sanguinolents.

En sorte qu’il faut admettre que les crachats rouillés sont ceux qui sont le plus souvent primitifs. On les voit, après une durée qui varie entre un et plusieurs jours, se transformer successivement et parfois brusquement en crachats jaunes; tandis qu’il est rare de voir les crachats primitivement jaunes devenir ensuite couleur de rouille. Je dis que cette dernière transformation est assez rare, puisque je ne l’ai observée que sur un dixième des malades. Lorsque les crachats ont été primitivement sanguinolents, je les ai vus être remplacés constamment et en proportion à peu près égale, soit par une expectoration rouillée, soit par une expectoration franchement jaunâtre. La couleur verte a toujours été consécutive aux autres colorations, surtout aux colorations rouillée et abricot. J’ai observé des crachats plus ou moins verts chez 15 malades, tous parvenus entre le quatrième et le dixième jour de leur maladie, le plus grand nombre n’avait pas dépassé le sixième ou le septième; après avoir persisté pendant un, deux et, le plus souvent, trois jours, les crachats verts ont été remplacés par une expectoration blanche plus ou moins visqueuse et opaque. Les crachats jus de réglisse ou de pruneaux me semblent, comme les crachats verts, être généralement consécutifs.

La durée des crachats caractéristiques, considérée indépendamment des divers traitements employés contre la pneumonie, est assez variable. Les crachats sanguinolents ont duré de deux à trois jours ; les crachats rouillés de un à douze; en moyenne, cinq jours. Les crachats primitivement jaunes, ont persisté avec des nuances diverses de deux à neuf jours, terme moyen, quatre jours; leur durée a été plus courte lorsqu'ils étaient consécutifs aux crachats

EXPECTORATION

•sanguinolents ou rouillés, puisqu’elle a été moindre de trois jours, j (Chez tous les malades qui ont guéri, et cela sans aucune exception, les crachats muqueux ou séro-muqueux ont succédé à l’cxpectoiration colorée. En général, ces crachats, quoique blancs oi\ (Opaques, étaient encore plus ou moins visqueux; la viscosité est, en t effet, la qualité qui persiste le plus longtemps. Ces crachats sont - (souvent aussi très-aérés; toutefois, l’aération est un caractère luiimême inconstant, qui cesse et reparaît plusieurs fois.

En général , l’expectoration muqueuse ou catarrhale persiste ipendant un temps assez long. Si, en effet, on interroge les malades (avec soin, on se convaincra que la plupart toussent et crachent tencore plus ou moins au moment où ils quittent l’hôpital. Sur :1l\ individus que j’ai pu observer jusqu’à la cessation complète de iïices symptômes, il y en a 10 chez lesquels l’expectoration a cessé ijfau milieu ou à la fin du deuxième septénaire; chez 6, elle a per- 'j ssisté jusqu’au troisième; chez 6 autres, jusqu’à la fin du quatrième; Met chez 2, jusqu’au cinquième. Les saisons et le siège de la pneuimonie ne m’ont paru exercer aucune influence bien notable sur la (durée de l’expectoration. Parmi ces 2k malades, aucun n’avait (dépassé quarante ans, de telle sorte que je n’ai pu rechercher si d’âge apportait aussi quelque modification. Enfin, par une bizarrerie ! assez singulière, les pneumonies qui ont été précédées par une Ibronchite aiguë sont précisément celles dans lesquelles la toux et d’expectoration ont cessé le plus vite.

Lorsque les malades succombent aux progrès de la pneumonie, l’expectoration éprouve des modifications importantes. On voit ^généralement les crachats perdant peu à peu leur couleur rouillée hou jaune, devenir muqueux, blancs, opaques ou d’un gris sale. Ils psont très-souvent visqueux, filants, et c’est avec peine et après de grands efforts, que les malades parviennent à les expulser. C’est -surtout dans les derniers jours de l’existence que l’on observe les (crachats séreux, rougeâtres, jus de pruneaux, dont j’ai parlé précédemment. Dans la plupart des cas, la quantité des crachats diminue Il cou même se supprime tout à tait à mesure qu’on approche du terme ‘fatal. Sur 22 malades qui ont succombé, j’ai vu 9 fois l’excrétion des crachats être suspendue dans les vingt-quatre ou quarante-huit dermières heures; chez 1 sujet, j’ai vu cette suppression avoir lieu dans lies cinq derniers jours; 6 de ces individus étaient affectés d’une I hépatisation grise du lobe supérieur.

Anomalies dans l’expectoration. — Les crachats pneumoniques qui sont habituellement un des premiers signes de la maladie 1 Peuvent manquer tout à lait ou apparaître très-tardivement. Chez

S Y MP l'OM ATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE.

20 malades, l’expectoration est restée, pendant toute la durée de l'affection, blanche, opaque et catarrhale, que l’issue ait été heureuse ou Funeste. C’est surtout pendant certaines constitutions médicales qu’on observe celte anomalie; c’est ainsi que, dans l’épidémie de grippe de 1837 et pendant les mois qui la suivirent, j’ai vu à l’Hôtel-Dieu là pneumonies dans toute la durée desquelles les crachats restèrent parfaitement blancs ou opaques, à aucune époque ils n’ont affecté de teinte jaune, rouillée, verte ou noire.

Une autre anomalie de l’expectoration consiste dans l'absence des crachats; j’ai vu là malades qui paraissaient n’avoir jamais craché à aucune époque de la maladie. La plupart étaient compris entre quinze et trente ans, les autres entre quarante et cinquante. Chez 5, la pneumonie occupait la base, chez 2 la partie moyenne, chez 7 le sommet. Ce résultat et celui que j’ai précédemment obtenu, viendraient confirmer l’opinion émise par M. Bouillaud (1), à savoir : que l’expectoration manquerait plus souvent dans la pneumonie du sommet que dans celle qui affecte les autres lobes. Celait une lois admis, nous ne pourrions pourtant accepter l’explication que M. Bouillaud en a donnée; elle me semble être en effet en opposition avec les lois de la physique. « II est certain, dit mon éminent collègue, que l’expectoration ne peut s’opérer que sous l’influence de mouvements et de secousses pendant lesquels les matières contenues dans les vésicules bronchiques sont détachées. Or, ces mouvements et ces secousses ont beaucoup moins de prise sur le sommet que sur les lobes inférieurs. » A cela on peut objecter que le poumon remplissant exactement la poitrine, toute secousse, tout effort de compression doit agir également sur la masse entière; d’ailleurs, les mucosités sécrétées par le lobe supérieur peuvent avoir plus de facilité à se rendre dans les grosses bronches, étant favorisées dans leur marche par l’action de la pesanteur.

J’ai vu, depuis la publication de ma première édition, dans quelques cas fort raros d’ailleurs, les crachats pneumoniques n’apparaître pour la première fois qu’à une période très-éloignée du début, au moment même où une grande amélioration survenait dans les symptômes généraux et dans l’état local. On aurait pu les regarder comme étant un phénomène critique, d’autant mieux que cette expectoration était très-éphémère, puisqu’elle cessait au bout de quelques heures pour ne plus reparaître. Il est probable que ces

(1.) Diclionn. de méd. et de chir. prat., t. XIII, p. 391.

EXPECTORATION

crachats, qui toujours alors furent peu abondants, provenaient de la partie du poumon envahie la dernière et dans laquelle le mouvement phlegmasique s’était presque aussitôt arrêté.

L’expectoration que nous venons d’étudier chez les adultes éprouve quelques modifications chez les vieillards et chez les enfants. Au delà de soixante et dix ans, les crachats manquent parfois complètement : la pneumonie est sèche. Dans les cas plus communs où cette exhalation a lieu, elle est tantôt purement catarrhale, et lorsqu’elle a une apparence pneumonique, les caractères en sont moins tranchés que chez l’adulte. Ainsi la coloration rouge ou jaune des crachats est généralement moins accusée chez le vieillard, elle n’existe souvent que par places, elle est moins uniforme et elle persiste moins longtemps. D’autres observateurs ont noté les mêmes différences : ainsi Hourmann et M. Dechambre , sur 61 cas de pneumonies recueillies chez des vieilles femmes, n’ont rencontré les crachats sanguinolents que 17 fois (1); plus récemment, M. Durand-Fardel ne les a constatés que 18 fois sur 50 (2).

Chez les enfants à la mamelle, il n’v a point d’expectoration comparable à celle qu’on observe dans la pneumonie des adultes et des vieillards. Valleix dit avoir fréquemment observé chez les nouveau-nés atteints d’hépatisation pulmonaire, uneécume blanche légèrement sanguinolente, épaisse et visqueuse, sortir de la bouche des petits malades, s’accumuler sur leurs lèvres et couler sur leur oreiller (3). M. Vernois ayant recherché le même phénomène chez 22 enfants atteints de pneumonie, l’a trouvé chez 18 d’entre eux. Mais ce phénomène ne me paraît pas avoir l’importance qu’on lui a attribuée, je ne l’ai jamais constaté dans les nombreuses pneumonies que j’ai observées pendant cinq ans à l’hôpital Saint- Antoine, dans une salle consacrée aux maladies des nouveau-nés. MM. Bouchot (à), Rilliet et Barthez (5) n’ont pas été plus heureux.

Chez les enfants plus âgés, par exemple de deux à cinq ans, il n’y a pas non plus d’expectoration caractéristique; si par hasard quelques-uns crachent, ils ne rejettent guère que des mucosités plus ou moins teintes de sang, mais elles ne présentent point la coloration rouillée si commune dans la pneumonie des adultes. A

(1) Archives de médecine , 2e série, t. XII, p. 43.

(2) Maladies des vieillards, p. 477.

(3) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés. Paris, 1838, p. 156.

(4 j Traité pratique des maladies des nouveau-nés. Paris, 1862, 4e édition, p. 331.

(ô) Malaües des enfants, 2e édition, p. 520.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

un âge plus avancé, l’expectoration rouillée est même encore assez rare, du moins jusqu’à la dixième ou douzième année.

§ 5. — Air expiré.

Chez quelques malades arrivés à la dernière période, l’haleine a parfois une odeur fade, nauséeuse, aigrelette ou fétide, mais cela n’a rien qui soit spécial à la pneumonie; j’ai senti la même odeur chez beaucoup d’autres malades emportés par des affections trèsdiverses.

11 est infiniment probable que lorsque les poumons sont frappés de phlegmasie, les phénomènes chimiques de la respiration doivent être plus ou moins pervertis. Une expérience de Nysten vient jusqu’à un certain point confirmer cette opinion. Cet habile expérimentateur rapporte qu’ayant analysé la composition de l’air expiré chez un malade qui succomba à une pneumonie, il trouva une diminution assez notable dans la quantité d’acide carbonique exhalé (1). Mais il paraît qu’il n’y a là rien de spécial à la pneumonie ; car il résulte des recherches du même auteur, que la quantité d’acide carbonique expiré diminue dans toutes les maladies de poitrine qui s’accompagnent de beaucoup de dyspnée. Ce qui atténue encore d’autant plus l’importance de ce fait, c’est qu’on a constaté la même diminution dans le choléra, dans la fièvre typhoïde, dans les fièvres éruptives, etc. (2).

§ 6. — Inspection et mensuration de la poitrine.

Chez la presque totalité des individus qui sont affectés de pneumonie, on ne remarque rien de particulier dans la configuration de la poitrine. Les deux côtés du thorax, s’ils n’étaient point déformés auparavant, restent parfaitement symétriques, et quel que soit le siège de la maladie, ils se dilatent également dans 1 inspiration. Cependant chez plusieurs malades chez lesquels la douleur pleurétique était excessivement vive, il m’a paru que le côté affecté se dilatait moins complètement que le côté sain ; mais cette différence qui était fort légère, cessait d’être remarquée dès que la douleur

(1) Recherches physiologiques et de chimie pathologique, p. 195. — Le pneumonique exhalait 5924 pouces cubes d’acide carbonique, tandis qu’un homme robuste et bien portant en expirait IG 204 pouces cubes.

(2) Hervier et Saint-Léger, Recherches sur les quantités d'acide carbonique exhalé par le poumon à l'clat de santé et de maladie. Lyon, 1849. — Andral, Rapport sur le prix Rréant à l’Académie des sciences, séance du 4 mars 1859.