PERCUSSION THORACIQUE

l’oreille qu’un son obscur ou même presque mat; cependant, dans ces cas, si le tissu pulmonaire subjacent est intact, les doigts éprouveront une sensation toute particulière d’élasticité, tandis que, si le poumon est le siège dans ce point d’une altération qui a rendu son tissu moins souple, on aura la conscience d’une dureté, d’une résistance proportionnée au degré d’imperméabilité de l’organe. Pour moi, toutes les fois que je percute une poitrine, je fais plus attention à cette sensation d’élasticité ou de résistance qu’au son même que j’obtiens. Fréquemment, en effet, dans la pneumonie du sommet, lorsque l’altération siège au niveau de la fosse sus-épineuse, il arrive qu’en percutant avec le plus grand soin, et comparativement des deux côtés, l’oreille ne peut saisir aucune nuance de son, tandis que les doigts perçoivent de la manière la plus nette, du côté sain une élasticité parfaite, du côté malade une sensation plus ou moins bien accusée de dureté et de résistance.

Skoda , qui a émis sur la percussion et sur l’auscultation des idées souvent fort étranges, soutient à tort que la congestion, quelque grande qu’elle soit, est insuffisante pour obscurcir le son, et qu’il faut une exsudation interstitielle pour altérer la sonorité du thorax (1) : c’est là une erreur. Je reconnais pourtant que dans les cas de simple congestion, la sonorité n’est pas très-altérée, et que lorsqu’elle l’est beaucoup, il faut supposer une exsudation plastique, mais la congestion seule suffit, comme je m’en suis assuré nombre de fois.

On pourra, eu égard au défaut de son et d’élasticité de la poitrine, limiter exactement la pneumonie et la suivre dans ses progrès ultérieurs. Mais pour que la percussion fournisse quelque signe, il est nécessaire que l’altération des poumons occupe un certain espace; c’est ainsi que dans la pneumonie lobulaire simple, à lobules disséminés, elle ne donnera à. peu près aucun résultat. Skoda estime que pour pouvoir apprécier par la percussion la lésion pulmonaire, il faut que celle-ci ait l’étendue du plessimètre; je le veux bien, mais je ne saurais admettre avec le professeur de Vienne que pour constater l’obscurité du son et la résistance au doigt, il soit nécessaire que l’hépatisation ait l’épaisseur de 3 centimètres. Il

suffit d’une imperméabilité deux fois moindre, pourvu qu'elle soit un peu étendue et que les parois thoraciques soient peu épaisses, pour

que la percussion méthodiquement, pratiquée fasse apprécier une modification dans la sonorité et dans l’élasticité. Ce que je viens de «lire de la percussion s'applique aussi bien aux pneumonies primi-

(I) Traité de percussion et d’aufcultaéion , traitait par Aran, p. 229.

SYMPTOMATOLOGIE de là. pneumonie aigue.

tives qu’aux pneumonies secondaires, à celles qui affectent les adultes comme à. celles qui surviennent chez les vieillards.

Quelques personnes ont accordé peu de valeur à la percussion pratiquée chez les enfants : à cet âge, en effet, la poitrine est trèssonore; aussi dans un grand nombre d’hépatisations même étendues et assez complètes, la poitrine conlinue-t-elle à résonner quand on la percute. Mais si dans les cas dont je parle on n’obtient pas une matité complète, absolue, on trouve une matité relative, et si, au lieu de ne percuter que le côté malade, comme on ne le fait que trop souvent, on percute comparativement le côté sain, du moins dans les points correspondants, il sera alors très-aisé de constater une différence souvent considérable entre les deux côtés de la poitrine. La comparaison manque lorsque la pneumonie est double et qu’elle affecte les parties similaires de l’un et de l’autre poumon, mais même dans ce cas il sera aisé d’apprécier avec non moins de précision le degré de perméabilité des poumons, en ayant égard à la sensation d’élasticité ou de résistance que les doigts éprouveront en percutant d’autres points de la poitrine plus ou moins analogues à celui qu’on suspecte. Je le redis encore, la percussion fournit des résultats utiles chez les enfants de l’âge le plus tendre. Nombre de fois déjà j’ai vu, dans des cas où l’hépatisation n’était pas encore complète, la percussion, pratiquée avec le plus grand soin et avec une force différente, ne pouvoir me faire distinguer à l’oreille aucune modification appréciable dans la sonorité, tandis que ma main percevait déjà une résistance, qui augmentait à mesure que la maladie faisait des progrès, et qui finissait par coexister avec un son complètement mat et avec tous les phénomènes d’auscultation qui caractérisent le deuxième degré de la maladie.

Ce que je viens de dire des erd'ants , s’applique aussi en grande partie aux vieillards. Ln maigreur qu’on constate sur un grand nombre d’entre eux, la raréfaction du tissu pulmonaire, et la dilatation fréquente des cellules superficielles si communes à cet âge font que nonobstant une pneumonie parvenue même au deuxième degré, la poitrine résonne encore très-souvent d’une manière notable. Mais ici comme pour l’entance, on évitera l’erreur si l’on percute comparativement le côté sain et le côté malade dans les points correspondants, et si en pratiquant ce mode d'exploration on ne recherche pas seulement à percevoir des sons, mais à saisir à l’aide des doigts qui percutent une sensation plus délicate qui fait reconnaître le degré de perméabilité du tissu pulmonaire. Je parle ici de l’hépatisation vraie, légitime, et nullement de cette forme de pneumonie si commune aux deux extrêmes de la vie, sur-

AUSCULTATION

fout chez les vieillards, et que nous avons décrite sous le nom de bronclio -pneumonie, car on se le rappelle, dans celle-ci le poumon est splénisé, c’est-à-dire plutôt congestionné que véritablement hépatisé; il est donc encore perméable en partie, et l’on comprend dès lors que la percussion donne une sonorité plus grande dans le deuxième degré d’une pneumonie légitime.

Je viens de parler des signes fournis par la percussion au niveau de l’altération pulmonaire, mais elle en donne parfois aussi d’intéressants dans des points plus éloignés. C’est ainsi qu’il n’est pas rare dans les pneumonies simples sans complication d’épanchement pleurétique de constater sous la clavicule du côté correspondant et jusqu’à la troisième ou quatrième côte, ce bruit tympanique particulièrement étudié par Skoda dans la pleurésie. M. Woillez a prouvé qu’il pouvait précéder les autres signes physiques de la pneumonie (1); on peut le constater, quoique inégalement, en arrière comme sous la clavicule, mais j’ignore encore dans quelle proportion on le trouve, comme on ignore encore la condition physique qui produit ce phénomène. Nul ne défend plus aujourd’hui l’idée d’un pneumothorax venant compliquer la maladie; mais on croit plutôt avec Skoda, que le lobe supérieur refoulé et comprimé en haut, soit par un épanchement, soit par l’intumescence du lobo inférieur, donne le son tympanique que rend tout poumon qui est en partie privé d’air.

§ 8. — Auscultation.

L’auscultation fournit dans l’étude de la pneumonie des signes d’une très-grande importance, et qui sont aussi utiles au diagnostic de la maladi’e qu’ils sont précieux pour établir le pronostic et nous aider à saisir les indications thérapeutiques.

\n M odificationsdans l intensité dumurniure respiratoire. — Presque tous les auteurs qui, depuis Laennec, ont écrit sur la pneumonie, ont indiqué le râle crépitant comme étant le phénomène initial, et qui existerait avant même que les crachats pussent faire reconnaître la nature de la maladie. Cependant Stokes (2), s’appuyant sur de tiop îares observations, a avancé qu’une respiration puérile précéderait la crépitation d’une ou de plusieurs heures. Il rapporte l’histoire de trois malades chez lesquels, après avoir constaté une respiîation puérile dans un point circonscrit de la poitrine, il aurait vu

(1) Archives générales de médecine, année 1856.

(2) Diseases of the chest, p. 324.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

sur deux, succéder à ce phénomène la crépitation caractéristique, tandis que chez le troisième, une saignée faite à propos arrêta brusquement l’affection, qui n’était encore qu’à la période congestive. Quant à moi, je n’ai jamais constaté la respiration puérile comme symptôme initial, comme signe en quelque sorte précurseur de la crépitation; mais, dès l’année 1836, j’avais appelé l’attention sur un autre phénomène (1), j’avais dit que, dans un certain nombre de pneumonies, la crépitation pouvait être précédée, pendant un temps plus ou moins long, par un affaiblissement du bruit respiratoire qui souvent aussi avait perdu sa pureté et son moelleux. J’avais à cètte époque regardé ces phénomènes comme pouvant indiquer le premier degré de la fluxion sanguine. Les faits que j’ai observés depuis sont venus confirmer ces premières observations. Ayant eu l’occasion, chez sept malades atteints de pneumonie, d’explorer la poitrine dès le début, ou du moins dès les premières heures de l’affection, j’ai vu que chez cinq la faiblesse du bruit respiratoire avait été le premier phénomène stéthoscopique; dans les deux autres cas, la maladie, datant de dix à treize heures, je trouvai déjà de la crépitation ; il est donc probable que si les malades avaient été soumis à mon observation un peu plus tôt, j’aurais pu observer l’affaiblissement du murmure respiratoire que j’avais noté chez les premiers. Ces faits, quoique peu nombreux, me porteraient à admettre que, dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, un affaiblissement dans la force du bruit respiratoire doit être le premier phénomène stéthoscopique marquant le début des pneumonies ; mais pour le constater il faut pouvoir explorer les malades dans les moments les plus rapprochés de l’invasion de la pneumonie, car lorsque celle-ci est parvenue même au commencement du deuxième jour, je n’ai trouvé la faiblesse du bruit respiratoire que chez un seizième des sujets. À la fin du troisième jour on ne l'observe encore que sur un vingt-cinquième, et elle devient d’autant plus rare, comme phénomène primitif, qu’on s’éloigne davantage de l’époque du début. Toutefois, chez trois malades j’ai vu l’affaiblissement du bruit respiratoire exister dans un espace circonscrit, jusqu’au huitième jour ; ce ne fut qu’à celte époque que l’auscultation fit constater l’existence de nouveaux phénomènes, disons toutefois que cela ne se voit guère que dans les pneumonies centrales. J’ai dit tantôt que je n’avais jamais observé, au début de la pneumonie et comme premier phénomène stéthoscopique, la respiration puérile que Stokes avait rencontrée chez plusieurs de ses malades. Toutefois

(1) Journal hebdomadaire de médecine, année 1836.

AUSCULTATION

je conteste d’autant moins la possibilité du phénomène, que, ainsi que je le dirai plus tard, je l’ai moi-meme rencontré plusieurs fois dans les points des poumons qui furent envahis consécutivement. La faiblesse du bruit respiratoire ou la respiration puérile, après avoir persisté pendant deux, six, douze ou vingt-quatre heures, sont généralement remplacées par d’autres phénomènes stéthoscopiques et presque toujours par le râle crépitant.

2° Râle crépitant. — Ce râle donne à l’oreille qui ausculte l’image de bulles très-petites, égales entre elles, sèches, nombreuses, et exclusivement perçues pendant l’inspiration. Laennec(l) a donné à ce râle le nom de crépitant , parce que le bruit qu’il produit ressemble assez exactement «à celui qu’on entend lorsqu’on projette du sel marin sur des charbons ardents ; on peut aussi le comparer au bruit que donne une vessie sèche qu’on insuffle, ou bien encore au craquement que fait entendre le tissu d’un poumon sain et gonflé d’air que Ton presse entre les doigts; enfin, le docteur Williams (2) compare la crépitation de la pneumonie à la sensation que donne le froissement d’une mèche de cheveux renfermés dans la conque de l’oreille ou dans le conduit auditif externe.

La crépitation ne se présente pas toujours avec les caractères que je viens d’indiquer, et qui en font alors un signe pathognomonique. Chez trente-quatre malades, le râle crépitant était formé par des bulles moins nombreuses, moins égales entre elles, plus grosses et plus humides ; elles se rapprochaient assez des bulles de râle sous-crépitant qu’on observe dans les bronchites capillaires. Cependant l’existence de ce râle dans un point circonscrit du poumon, les crachats caractéristiques, les symptômes généraux et les phénomènes stéthoscopiques qui survenaient consécutivement^ indiquaient bien qu’on ne pouvait rattacher qu’à une pneumonie cette crépitation à bulles grosses et humides qu’on rencontrait alors. Ce râle sous-crépitant que nous trouverons à peu près seul dans les pneumonies dites catarrhales, peut se rencontrer aussi dans les pneumonies franchement lobaires ; je l’ai vu dans ce cas à tous les âges, mais beaucoup plus souvent pourtant chez les enfants et chez les vieillards, surtout au delà de soixante et dix ans. Hourmann et M. Dechambre (3) disent aussi avoir trèsrarement rencontré chez les vieillards, le râle crépitant avec les caractères qu’il présente chez l’adulte; ses bulles étaient en effet

(1) Tome I, p. 121, 4e édition.

(2) Stokes, toc. cil., p. 325, et Cyclop., t. III, art. Pneumonia.

(3) Loc. cil., t. XII, p. 45.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

plus grosses, plus larges et surtout plus humides. Ce que je viens de dire des vieillards est encore plus vrai pour le jeune âge. Je ne crois pas avoir jamais entendu la crépitation vraie dans les deux ou trois premières années de la vie. M. Bouchut a tait la même remarque (1). Mais plus l’enfant se rapproche de la puberté, plus aussi les signes d’auscultation propres au premier degré de la maladie ressemblent à ce qu’ils sont presque toujours chez l’adulte.

A tout âge d’ailleurs, et sous l’influence de certaines constitutions médicales plus exclusivement catarrhales , la vraie crépitation pneumonique peut disparaître tout à fait et être remplacée indistinctement chez tous les malades par le râle sous-crépitant. C’est | ce qui a eu lieu notamment pendant la grippe de 1837. Sur dix-huit pneumonies que j’observai k cette époque, et dont je recueillis l’histoire avec soin, aucune ne m’offrit la crépitation caractéristique. Cette particularité me frappa d’autant plus, que faisant alors des cours pratiques d’auscultation, je ne pus pendant longtemps trouver, ni dans les salles de la clinique ni dans plusieurs autres services de l’Hôtel-Dieu, aucune pneumonie qui présentât le râle crépitant à bulles petites et sèches que je désirais vivement faire entendre aux personnes qui suivaient mes leçons.

Quels que soient l’abondance, le volume et le degré de sécheresse ou d’humidité que présentent les bulles delà crépitation pneumonique, j’ai dit précédemment qu’on ne les entendait que pendant l’inspiration. Tantôt alors ce râle est perçu également pendant toute la durée de l’inspiration; d’autres fois la première moitié de l’inspiration est pure, mais plus ou moins affaiblie, et la crépitation n’apparaît qu’à la fin de ce temps. Il n’est même pas très-rare de rencontrer des malades chez lesquels la crépitation n’est nullement entendue, soit pendant les respirations ordinaires, soit même lorsqu’ils font une respiration profonde ; il n’en est plus de même lorsqu’on fait tousser les malades une ou plusieurs fois de suite; on perçoit alors la crépitation, soit pendant les secousses mêmes de la toux, soit dans les grandes inspirations qui les suivent. Il importe donc, dans tous les cas de pneumonies qui ne se révèlent d’abord par aucun phénomène stéthoscopique, de faire tousser les malades pendant qu’on ausculte la poitrine, et l’on est alors fort étonné de constater l’existence d’une crépitation caractéristique dans des points où le murmure respiratoire, entendu pendant les inspirations ordinaires, n’était qu’affaibli et avait même parfois sa force et sa pureté habituelles. C’est en procédant ainsi que je suis

(1) Traité pratique des maladies des enfants nouveau-nés, tie édition, p. 333.

AUSCULTATION

parvenu bien souvent à diagnostiquer des pneumonies qui semblaient ne se révéler par aucun symptôme local. Il faut admettre alors que la phlegmasie est située plus ou moins profondément; que les parties enflammées sont séparées de l’oreille de l’observateur par une couche de tissu pulmonaire sain, qui est un mauvais conducteur des bruits nés profondément, et que ceux-ci sont aisément masqués par le murmure naturel de la respiration qui se passe plus superficiellement.

La crépitation caractérise l’engouement pulmonaire, ou le premier degré de la pneumonie : c’est un signe d’autant plus important à signaler, qu’il existe ordinairement dès le début de la maladie, et qu’il est, dans la presque totalité des cas, le premier phénomène stéthoscopique qu’on peut constater. Nous avons vu précédemment que parfois il était précédé, pendant quelques heures, pendant un ou plusieurs jours, par une diminution dans l’intensité du bruit respiratoire, et quelquefois, d’après Stokes, par une respiration puérile; mais il ne tarde pas alors à succéder à ces premiers phénomènes. Pour donner une idée de la fréquence de la crépitation dans la pneumonie, et pour avoir par là une idée de son importance sémiotique, il me suffira de dire qu’on pourrait établir comme une sorte de loi pathologique que, lorsque la pneumonie se révèle par quelque signe stéthoscopique, la crépitation en est le phénomène le plus constant ; tantôt alors elle survient dès le début, et comme symptôme primitif ; d’autres fois elle est consécutive aux autres signes fournis par l’auscultation. Je n’ai vu jusqu’à présent que quatre pneumonies dans lesquelles il est certain pour moi que le râle crépitant n’a eu lieu à aucune époque de la maladie; chez dix autres malades, la crépitation a paru manquer au début de l’affection; mais elle est survenue consécutivement à ce phénomène que nohs étudierons bientôt sous le nom de respiration tubaire ou bronchique.

Tout porte à croire que le râle crépitant se passe dans les vésicules pulmonaires, dont les parois sont épaissies par le travail inflammatoire et dont la cavité est obstruée par les mucosités qui y sont sécrétées. On a dit que les petites bulles qui constituent ce râle semblent égaler en volume les vésicules pulmonaires, et que les premières étant aussi toutes égales entre elles, c’était une nouvelle raison pour supposer qu’elles naissaient dans des cavités, ayant à peu près les mêmes dimensions.

Comment expliquer la formation du râle sous-crépitant? Quelques personnes, n’ayant en vue que ce qui se passe chez les vieillards, attribuaient, avec quelque apparence de raison, le râle sous-

23Zl SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE.

crépitant qu’on observe dans la pneumonie de cet âge, à ce que les cellules pulmonaires sont plus amples et plus larges. Mais si l’on se rappelle que chez les jeunes enfants compris entre la naissance et cinq ans, les vésicules pulmonaires ont une disposition tout à fait inverse, et que chez eux cependant la véritable crépitation est fort rare, tandis que le râle sous-crépitant est beaucoup plus commun, on sera, je crois, porté à admettre que l’ampleur plus on moins grande des vésicules n’est pas la cause, ou du moinsla cause unique de la forme, du volume, du degré de sécheresse et d’humidité que présentent les râles crépitant et sous-crépitant. La nature, le degré de consistance du liquide exhalé dans les vésicules pulmonaires a également été regardé par quelques personnes comme pouvant expliquer la formation du râle crépitant. Suivant M. Rob. Spittal (1), celui-ci devrait être attribué à la rupture des innombrables bulles, très-petites, qui se forment dans les cellules du poumon par le mélange de l’air avec le liquide séreux qui y est exhalé. Pour prouver son assertion, le médecin d’Édimbourg s’est livré à une série d’éxpériences. Si, dit-il, on approche de son oreille un vase contenant un liquide d’une densité à peu près semblable à celle du sérum, un verre de bière, par exemple, à la surface duquel se dégagent des bulles très-nombreuses et très-petites, on entendra un bruit semblable à la crépitation pneumonique. L’auteur, introduisant dans des fioles de même capacité des quantités à peu près égales de liquides, de densité et de viscosité différentes, puis, les agitant pendant que l’oreille était appliquée contre les parois du vase, il constatait que lorsque les petites bulles d’air venaient crever à la surface, une crépitation était toujours perçue; mais Spittal s’est assuré, dans ces expériences comparatives, que les fluides séreux étaient les seuls dont les bulles donnaient à l’oreille une sensation analogue à celle du râle crépitant de la pneumonie. Il a remarqué qu’en rendant le liquide plus épais, la crépitation diminuait; et qu’elle était tout à fait nulle si, au lieu d’un fluide séreux, on se servait d’un mucilage un peu consistant.

11 est difficile de concilier le résultat de ces expériences avec ce qu’on observe tous les jours au lit des malades. Si, en effet, on veut comparer s'il existe un rapport entre la viscosité de l’expectoration et la nature de la crépitation, on peut aisément se convaincre que la crépitation petite et sèche, que le râle sous-crépitant à bulles humides et grosses, se rencontrent indifféremment avec des matières expectorées fort diverses entre elles sous le rapport de la consis-

(1) A Irealisc on auscultation, in-8. Edimbourg, 1830.

AUSCULTATION

tance, de la viscosité et de la coloration. On peut même dire que l’examen clinique conduirait à des résultats tout a fait opposés à ceux que M. Spittal a indiqués. En effet, c’est au début et dans le premier degré de la pneumonie que les crachats sont le plus visqueux et le plus tenaces, et c’est alors aussi qu’existe la crépitation la plus nombreuse, la plus fine et la plus sèche; celle-ci devient plus humide, et ses bulles augmentent d’ampleur lorsque la pneumonie rétrograde du deuxième au premier degré ; à cette époque, cependant les crachats ont perdu une partie ou même toute leur viscosité; quelquefois même ils sont fluides, presque séreux, tout à fait semblables à une solution peu concentrée de gomme arabique, c’est-à-dire que, dans ce dernier cas, la matière expectorée étant dans les conditions que M. Spittal indique pour obtenir la véritable crépitation, on n’entend cependant qu’un râle à bulles plus grosses et plus humides.

Il résulte de ce qui précède que la viscosité et la consistance de l’expectoration n’ont pas d’influence évidente sur l’ampleur et sur le degré de sécheresse ou d’humidité des bulles de râle crépitant ou sous-crépitant. Nous voyons la crépitation naître dans les cas où les vésicules pulmonaires sont perméables, mais dont la cavité, obstruée par des mucosités, se trouve aussi rétrécie pas l’épaississement de leurs parois. Voila les conditions anatomiques avec lesquelles coïncide la crépitation. Quant au vrai mécanisme de ce phénomène, je crois qu’il échappe jusqu’à présent à toutes les explications qu’on a voulu en donner.

3° Respiration bronchique. — Lorsque la pneumonie fait des progrès, et qu’elle passe de l’état d’engouement au degré d’hépatisation rouge, l’auscultation révèle l’existence de cette nouvelle altération, en faisant entendre au niveau des parties malades le souffle tubaire ou la respiration bronchique.

Lorsque ce signe existe, le murmure naturel de la respiration est remplacé par un bruit rude, sourd ou métallique, qui ressemble à celui qu’on produirait en soufflant dans un tube de bois ou d’airain. Il n’a pas toujours pourtant la même intensité; parfois il est assez doux et comparable à celui qu’on trouve dans la pleurésie. Dans quelques cas on entend plutôt à chaque inspiration un bruit rude donnant à l’oreille la sensation que ferait éprouver un morceau de taffetas qu’on déchirerait ou qu’on froisserait. Pour découvrir ce phénomène ou bien pour le rendre plus sensible, on est souvent obligé de faire tousser les malades, ou de leur commander une inspiration profonde. Dans la plupart des cas, le bruit peut exister seul, le plus souvent il est mélangé avec une crépi-

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

tation fine et sèche. On peut l’observer indistinctement dans tous les points de la poitrine; mais il est beaucoup plus fréquent dans le fond de l’aisselle, sur le bord antérieur du poumon et dans la partie externe de la fosse scapulaire. J’ai désigné ce bruit, dans ma première édition, sous le nom de bruit de taffetas. En le décrivant, je n’ai certes pas cru avoir découvert, comme quelques-uns l’ont pensé, un nouveau signe d’auscultation, mais j’ai seulement voulu exprimer par un mot une nuance assez remarquable de la respiration bronchique. Je regarde, en effet, ce bruit comme indiquant une hépatisation, et autant qu’il est permis d’en juger d’après un seul fait que je vais rappeler, il me semble caractériser une induration qui n’atteindrait que la couche la plus superficielle du poumon.

En 1835, une vieille femme succomba à la clinique de l’Hôtel- Dieu à la suite d'une pneumonie du lobe inférieur; dans le dernier jour de l’existence, je découvris vers le bord antérieur de l’aisselle et dans la plus grande partie de la région sus-mammaire", un bruit sec et rude mêlé à de la crépitation ; plusieurs des personnes qui l’entendirent en même temps que Chomel et moi, le comparèrent au froissement que donnerait du taffetas ou du parchemin ; je l’entendis aussi distinctement pendant l’agonie. Le lendemain, à l’autopsie, examinant surtout la portion du poumon au niveau de laquelle j’avais perçu ce bruit, je vis une induration rouge, n’affectant du parenchyme pulmonaire qu’une couche fort mince, ayant de 1 à 6 millimètres seulement.

On conçoit très-bien que lorsqu’il n’y a d’indurée que Y écorce ou la couche la plus superficielle du poumon, l’air est obligé de s’arrêter dans des cavités un peu plus amples que les vésicules qui sont obstruées ou oblitérées, mais ces bronches capillaires ont néanmoins un volume fort peu considérable, aussi la colonne d’air qui les traverse doit y retentir infiniment moins que lorsqu’elle s’arrête dans des tuyaux plus larges, comme dans les cas où l’hépatisation occupe toute l’épaisseur d’un lobe.

J’ai vu sept malades chez lesquels le bruit dont je parle fut consécutif à la crépitation; la pneumonie, après être restée quelques jours stationnaire, se termina par résolution sans qu’on ait jamais observé dans ces cas la respiration bronchique proprement dite. Chez dix autres malades, au contraire, le bruit de taffetas sembla opérer la transition du premier au deuxième degré; on le vit, en effet, après un, deux ou trois jours, être remplacé par un souffle tubaire très-intense. Cette transition peut se faire rapidement : deux malades auscultés au moment de la visite, ne me présentèrent

AUSCULTATION

d’abord qu’un bruit de taffetas sans mélange d’aucun autre bruit morbide, mais étant revenu les explorer de nouveau, une demiheure après, pour compléter mon observation, je fus fort surpris de voir que le bruit de taffetas avait complètement cessé, et avait été remplacé par une respiration franchement bronchique. Dans tous les autres cas, la transformation a été graduelle et beaucoup plus lente. A mesure, en effet, que le bruit de taffetas devenait plus rude, l’expiration, qui était nulle auparavant, commençait à être perçue; elle était plus ou moins prolongée; bientôt elle prenait un timbre un peu bronchique; enfin, peu à peu le souffle finissait par envahir l’inspiration elle-même. On conçoit aisément que le bruit de taffetas, d’après les conditions anatomiques qu’il exige pour sa production, doit être rarement observé.

Un excellent observateur, prématurément enlevé à la science, J. Jackson, avait remarqué dès l’année 1831 ou 1832, que dans la pneumonie l’expiration était prolongée et soufflante avant que l’hépatisation fût assez avancée pour donner lieu à l’inspiration bronchique (1). Cette remarque est de la plus grande exactitude. Sur vingt quatre malades que j’observai pour la première fois à une époque où il n’y avait encore que de la crépitation, et chez lesquels je notai avec le plus grand soin le développement et la marche suivie par la respiration tubaire, il y en a vingt et un chez lesquels le phénomène a commencé par être perçu exclusivement pendant le temps de l’expiration. Chez les trois autres malades le souffle fut entendu simultanément dans les deux temps de la respiration, mais chez deux il avait son maximum d’intensité et de durée pendant l’expiration. Lorsque la maladie fait de nouveaux progrès et à mesure que l’hépatisation devient plus générale et plus complète, la crépitation diminue d’abondance, puis cesse tout à fait; le souffle tubaire prend un timbre toujours plus rude, devient de plus en plus marqué pendant l’inspiration ; enfin il finit par prédominer, et parfois même il n’existe plus que pendant ce premier temps de la respiration.

Pour que la respiration bronchique soit produite, il faut que le poumon soit induré, et que la plupart ou la totalité de ses vésicules étant devenues imperméables à l’air , ce fluide s’arrête dans les grosses divisions bronchiques. Suivant Stokes, une autre condition serait encore nécessaire pour la production du phénomène. 11 pense

(1) A mmoir of James Jackson which is extracls from his letlers lo his father and. medical cases. Boston, 1833, et Mémoires de la Société médicale d’ observation. Paris, t. I, avertissement de M. Louis, p. 14.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

que pour que la respiration tubaire ait lieu, il faut qu’il existe un certain degré d’expansion du côté malade, pendant l’acte de la respiration. Si, dit-il, tout le poumon est hépatisé, la respiration bronchique cesse, le côté malade reste fixe, presque immobile, ce qui résulte évidemment d’un défaut d’expansion pulmonaire; si le ; sommet du poumon redevient perméable ou si un abcès se forme et se vide, l’air pouvant alors circuler dans les tuyaux bronchiques, on entendra de nouveau la respiration tubaire. Stokes ajoute que, pour que le souffle se produise, il n’est pas nécessaire que la por- 9 tion perméable. ait une grande étendue, il cite un cas où celle-ci ne formait pas la sixième partie du poumon , et cependant elle | aurait été suffisante pour ramener la respiration bronchique dans 1 la partie solidifiée.

J’admets les faits de Stokes, mais je ne saurais adopter son j! explication. Je ne crois pas avec lui qu’il soit nécessaire pour que la respiration bronchique ait lieu, que le poumon jouisse dans une U portion de son étendue de sa force d’expansion. En effet, lorsque l’organe est complètement induré et qu’il forme un tout solide, si, ce qui arrive presque toujours, ses gros tuyaux bronchiques sont perméables, lors même que le côté correspondant de la poitrine serait inactif pendant l’acte de la respiration, rien pourtant ne a pourrait empêcher qu’une portion de l’air qui arrive à chaque inspiration dans la trachée ne pénètre facilement dans les bronches et dans leurs ramifications principales. Or, l’observation clinique | confirme pleinement ces idées théoriques. J’ai observé cinq pneumonies dans lesquelles l’hépatisation occupait tout le poumon , et cependant chez trois la respiration bronchique a persisté sans n interruption jusqu’à la mort. Chez le quatrième malade, ce phéno- h] mène cessa d’être perçu dans les deux derniers jours de l’existence. Toutefois on distinguait, dans plusieurs points du poumon, divers râles qui indiquaient du moins d’une manière positive que l’or- :j gane, quoique complètement hépatisé et non expansible, était néanmoins encore perméable à l’air extérieur. Enfin chez le cinquième sujet il y eut absence de toute espèce de bruit, quoiqu’il y eût bien encore un cinquième du poumon qui fût sain ou seule- ^ ment un peu engoué. J’ai observé neuf autres malades, tous affectés d’une hépatisation limitée à un seul lobe ou bornée à un espace encore plus petit, et chez lesquels cependant l’auscultation n’a fait . i| entendre pendant plusieurs jours, ni crépitation, ni souffle, ni aucune espèce de bruit naturel ou pathologique. Laennec avait luimême observé déjà dans son immortel ouvrage (1), que l’absence (I) Loc. cil., p. 326.

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du râle crépitant et du bruit respiratoire était souvent le seul signe de l’hépatisation. Chez les neuf malades dont j’ai parlé, et qui tous succombèrent, je cherchai à déterminer sur le cadavre les conditions qui pouvaient expliquer cette absence de tout bruit au niveau d’un lobe complètement hépatisé. J’ai fendu les bronches dans toutes les ramifications où des ciseaux déliés ont pu pénétrer, et je n’ai trouvé nulle part d’oblitération ; le tissu était ferme et résistant. Chez sept de ces individus le poumon examiné pendant longtemps et sous tous les rapports ne m’a présenté aucune condition anatomique capable d’expliquer l’anomalie que j’avais observée pendant la vie; sur deux autres cadavres, le poumon malade offrait un tissu flasque, mollasse; l’organe placé sur une table s’affaissait et se déformait; en outre, au centre de l’un d’eux, vers la racine desbron ches et dans l’étendue de plus de 12 centimètres, le tissu pulmonaire'était plus mou que partout ailleurs, il était splénisé, et avait tout à fait l’aspect de ces rates ramollies et diffluentes qu’on rencontre si souvent chez les sujets qui succombent du cinquième au vingt-cinquième jour de la fièvre typhoïde. On peut admettre ici que la flaccidité du tissu pulmonaire, que sa splénisation avait pu déprimer, aplatir les grosses bronches et avait dû par là s’opposer à la libre circulation de l’air et par conséquent à la production de toute espèce de bruit.

On comprend (pie la compression de la bronche, que son oblitération par une grande quantité de liquide visqueux ou môme encore par un bouchon fibrineux, auraient le même résultat et expliqueraient tout naturellement l’absence de respiration tubaire, mais c’est une circonstance des plus rares ; il est bien plus commun devoir la respiration bronchique se faire d’une manière en quelque sorte intermittente; on ne la perçoit souvent que dans les inspirations large.vprofondes, non que la pneumonie soit toujours alors ou profonde ou étendue, mais parce que le tissu pulmonaire vibre peu, vibre mal, et qu’il faut lui imprimer une impulsion plus énergique que de coutume; or, les forces du malade s’opposent souvent à ce que la colonne d’air soit introduite avec une grande puissance : j’ai observé ce fait plus particulièrement dans l’infiltration purulente.

li° Bronchophonie. — La respiration bronchique n’est pas le seul phénomène (pii se produise dans les points des poumons qui sont hépatisés. Si, en effet, pendant que l’oreille est appliquée au niveau des parties indurées, on fait parler les malades, on distingue alors un retentissement de la voix dont l’intensité est, comme celle de la respiration tubaire, en rapport avec le degré et avec l’étendue de

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l’hépatisation. Cette résonnance de la voix est diffuse , non articulée ; elle a un timbre sourd, bruyant ou métallique ; si l'on ausculte avec le stéthoscope, elle ne le traverse point comme le ferait la pectoriloquie parfaite. Laennec a donné à ce phénomène le nom de bronchophonie. Il ne se présente avec les caractères que je viens d indiquer que dans les cas où le parenchyme pulmonaire est complètement induré dans une épaisseur un peu notable. Dans le premier degré de la pneumonie, lorsqu’il n’y a encore qu’une respiration faible et une crépitation plus ou moins nombreuse, ou bien encore lorsque la respiration est rude et sèche, l’auscultation de la voix n’indique rien de spécial dans la moitié des cas ; tandis que chez les autres malades elle fait percevoir un retentissement plus ou moins considérable, qui est une exagération de celui qui existe à l’état normal, mais qui est loin encore de ressembler au phénomène delà bronchophonie. Dès que l’expiration est devenue soufflante, la bronchophonie, ou, pour le moins, un retentissement très-fort de la voix existe à peu près constamment.

Il n’est pas rare d’observer dans la pneumonie, surtout dans le tiers ou dans le quart inférieur et postérieur de la poitrine, un retentissement qui participe à la fois de l’égophonie et de la bronchophonie, et qu’il convient par cela même d’appeler bronchoégophonie. Ce phénomène dépend de ce que l’hépatisation pulmonaire coexiste avec un épanchement assez abondant dans la plèvre. Toutefois, chez quelques personnes dont la voix est naturellement aigre et criarde, ce phénomène, et même une véritable égophonie peuvent être entendus sans qu’il y ait cependant aucun épanchement; c’est ce que j’ai surtout constaté chez quelques vieillards.

5° Phénomènes d’auscultation dans les parties voisines de la pneumonie. — Lorsqu’une partie ou la totalité d'un poumon se trouvant ainsi transformée en un corps solide et compacte, est devenue impropre à la respiration, les parties voisines, et surtout le poumon du côté opposé, doivent suppléer l’organe malade. On a dit que, lorsqu’une plus grande quantité de sang et d’air pénétrait dans les parties saines, il en résultait pour elles un surcroît d’activité qui se révélait à l’auscultation par une intensité inaccoutumée du bruit respiratoire. Toutefois, l’observation clinique me paraît démontrer que la respiration puérile n’est pas un phénomène ordinaire, ni même fréquent dans les cas dont je parle. C’est ainsi que sur 36 malades, chez lesquels j’ai noté avec soin l’état de la respiration du côté sain, je n’en ai trouvé que trois qui eurent une respiration puérile ; chez six autres individus, ce phénomène existait du côté malade et dans des points très-rapprochés du siège même

auscultation.

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de la pneumonie; parmi ces derniers, il y en a deux chez lesquels la respiration puérile se transforma successivement en respiration bronchique. Il est plus fréquent de voir les parties voisines de l’engouement et de l’hépatisation présenter parfois, même sur une trèslarge surface, un affaiblissement du murmure respiratoire, qui a néanmoins conservé son moelleux et toute sa douceur. Sur lOù malades, chez lesquels la pneumonie fut aussi bien circonscrite qu’il est permis de le faire à l’aide de nos méthodes d’exploration, j’ai étudié avec soin l’état de la respiration dans les parties voisines des points altérés, et j’ai trouvé que chez 50, le bruit respiratoire se trouvait plus ou moins affaibli tout autour des parties malades. Cette diminution, dans l’intensité du murmure vésiculaire existait sur une étendue variable; bornée le plus souvent à un espace de 15 à 18 centimètres, elle s’étendait parfois plus loin, et pouvait même exister dans tout le poumon. Si l’on percute au niveau des points où le bruit respiratoire est ainsi affaibli, tantôton trouve que la sonorité de la poitrine est moindre ou du moins que la sensation d’élasticité est moins parfaite; d’autres fois, surtout dans les points les plus éloignés du siège de la pneumonie, la percussion ne fournit rien d’anormal. J’ai vu, dans le huitième des cas dont je parle, la diminution du murmure respiratoire, de la sonorité et de l’élasticité, être remplacée au bout de quelques heures par les symptômes caractéristiques de la pneumonie, par la crépitation surtout, et parfois même par du souille tubaire.

Comment expliquer l’affaiblissement du bruit respiratoire dans les parties voisines de la pneumonie? Dans les cas où cette altération de la respiration n’existe que dans une petite surface, elle pourrait dépendre de cet état de congestion qu’on dit précéder souvent les phlegmasies et en former, pour ainsi dire, le premier degré. Mais l’anatomie pathologique ne m’a pas paru confirmer cette assertion, dans les cas où la faiblesse respiratoire existait sans altération notable dans la sonorité ou l’élasticité. Il n’en était plus de même lorsque, en percutant, on avait plus ou moins profondément la sensation d’un défaut ou d’une diminution de l’élasticité normale. Dans ces cas, en effet, l’autopsie révélait soit une congestion pulmonaire avec ou sans ramollissement de tissu, ou bien on trouvait que, la pneumonie ayant cheminé profondément, la portion malade était recouverte par une couche mince de tissu pulmonaire sain, qui, étant sans doute comprimé par les parties malades, expliquait les phénomènes d’auscultation et de percussion qu’on observait à son niveau. Quant à l’affaiblissement du bruit respiratoire sans altération dans la sonorité et l’élasticité qui peut exister

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dans tout le poumon affecté, quoique la phlegmasie occupe un espace très-circonscrit, quelle explication peut-on en donner? Dirons-nous qu’à cause de la douleur pleurétique, la dilatation du côté malade étant moins parfaite, il pénètre dans le poumon correspondant unequantité d’air moins considérable? Cette explication : n’est pas vraie pour tous les cas, puisque j’ai constaté l’affaiblis- i sement dont je parle chez des individus dont le point de côté était [ peu intense, et chez plusieurs même de ceux qui n’accusaient i aucune douleur. Supposerons-nous que l’inflammation, occupant j une partie plus ou moins considérable d’un poumon, réagit sur tout l’organe, le suffoque, pour ainsi dire, l’empêche de se dilater et d’admettre la quantité d’air qu’il reçoit ordinairement? la chose est possible, mais la démonstration ne saurait en être donnée. Je me borne donc à signaler le phénomène sans rechercher davantage une explication qui, d’ailleurs, importe peu.

6° Modifications apportées aux phénomènes stéthoscopiques par l’âge des malades. Les phénomènes stéthoscopiques que je viens de décrire sont ceux qu’on rencontre communément dans la pneumonie de l’âge adulte; mais aux deux extrêmes de la vie, ces sym- | ptômes présentent souventdes modifications importantes à connaître.

Je l’ai dit déjà, mais il importe de le répéter encore à cause de B l’importance du sujet, la crépitation fine, sèche, caractéristique de la pneumonie, est d’autant plus rare que les sujets atteints sont ou plus jeunes ou plus âgés. Jusqu’à l’âge de cinq à six ans, le râle I crépitant qu’on trouve dans la pneumonie des adultes faitfréquem- J ment défaut, ou plutôt il n’a lieu que très-exceptionnellement : il | est remplacé par une crépitation moins abondante, à bulles plus il grosses, moins sèches, assez semblable à la crépitation de retour ir ou au râle sous-crépitant. C’est ce qu’ont remarqué, comme moi, j la plupart des observateurs français. Au delà de six ans, et plus on il se rapproche de la puberté, plus aussi on voit la crépitation pneu- I monique ressembler à celle qu’on constate presque toujours chez 1 jes adultes.

Je l’ai dit plus haut, chez le vieillard la crépitation fine et sèche I manque très-souvent aussi. Au delà de soixante et dix ans, c’est a I peine si je l’ai constatée chez le tiers des individus. On ne saurait I supposer que, dans les cas où la crépitation sèche était remplacée 1 par du râle sous-crépitant, il existait bien moins une pneumonie i qu’une bronchite capillaire. En effet, chez tous les malades que I j’ai vus, les crachats étaient ceux qui caractérisent une pneumonie, 1 et, ce qui est plus important encore à noter, le râle sous-crépitant 1 qui avait été le premier signe d’auscultation avait été remplacé, I

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après une durée variable et sans avoir subi aucune modification, par un souffle tubaire, comme on le voit dans les pneumonies les I plus légitimes. Ajoutons que ce n’est pas seulement dans les pneuimonies catarrhales des vieillards que cette crépitation grosse est i notée, elle l’est également lorsque la pneumonie est simple; c’est là, sans contredit, un fait d’une explication difficile. Dira-t-on < qu’aux deux extrêmes de la vie, le premier effet de la plilegmasie est d’oblitérer les vésicules pulmonaires, que le râle sous-crépi- I tant qu’on entend, se passe dans les derniers ramuscules desbroni cites et qu’il indique plutôt une bronchite capillaire que l’inflami mation vésiculaire? C’est ce que je ne saurais affirmer.

La respiration bronchique est un phénomène aussi important i dans la pneumonie des enfants qu’il l’est dans celle de l’adulte, .le me parle que de la pneumonie lobaire; car on comprend que dans lia forme lobulaire, lorsque les noyaux sont petits et disséminés, le •souffle doit faire défaut. 11 existe bien alors une respiration rude, imais elle n’a rien de caractéristique, et d’ailleurs les râles secs ou humides de la bronchite concomitante sont généralement si bruyants qu’ils masquent le souffle qui survient lorsque, par la • confluence des noyaux d’induration, la pneumonie devient lobaire. On comprend d’ailleurs que, lorsque le souffle tubaire existe, il ne saurait avoir, surtout chez les plus jeunes sujets, en raison de l’exiguïté des tuyaux, la rudesse, la force, le timbre métallique qu’il présente chez l’adulte. Inutile de dire d’ailleurs que, comme chez ce dernier, le souffle commence à être perceptible pendant l’expiration, et que communément il existe dans les deux temps de la respiration. Chez les enfants un peu âgés, qui répondent aux questions qu’on leur adresse , on peut aisément constater, comme chez l’adulte, le phénomène de la bronchophonie; mais s’agit-il d’un nouveau-né, d’un enfant à la mamelle, c’est par le retentissement du cri qu’on appréciera le degré d’induration du poumon. Si, appliquant alternativement l’oreille au niveau d’une partie saine du poumon et de la partie indurée, on irrite l’enfant et si on le force à crier, on aura dans les deux cas la sensation d’un retentissement ; mais fort inégalement marqué, il prédominera beaucoup dans le point du thorax qui correspond à la lésion. Ce phénomène du retentissement du cri est des plus importants, car, contrairement à ce qui arrive pour le souffle, il ne peut être masqué par les râles bronchiques; il constitue donc avec la diminution de la sonorité et de 1 élasticité le meilleur signe physique de l’induration pulmonaire.

Dans la pneumonie franche du vieillard, la respiration bron-

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chique ne présente rien de spécial. Mais il importe de rappeler que dans la broncho-pneumonie si commune à cet âge, l’hépatisation étant en général incomplète, on trouve un souille moins rude et la bronchophonie moins retentissante, ce qui dépend à la fois de l’état anatomique et du caractère aigre, criard , quasi-chevrotant de la voix d’un grand nombre de vieillards.

Tous les phénomènes d’auscultation qu’on constate dans la pneumonie, et sur lesquels je reviendrai de nouveau lorsque je traiterai de la terminaison et du diagnostic de la maladie, ne peuvent avoir lieu qu’autant que l’arbre bronchique est perméable. On conçoit, en effet, dit Laennec, que si une tumeur comprimait complètement la grosse bronche, on verrait disparaître tous les phénomènes stéthoscopiques : c’est ce qui paraît avoir été noté par M. Spitlal, dans un cas de pneumonie gauche, où une tumeur anévrysmale de l’aorte comprimait la bronche du poumon malade (1). Il en serait de même si un corps étranger obstruait complètement le calibre du tuyau aérien. Le docteur Houston a publié l’observation curieuse d’un individu dans le larynx duquel une dent molaire ayant pénétré, fut atteint peu après d’une pneumonie qui eut une issue funeste et qui, pendant la vie du sujet, n’avait présenté d’autres signes stéthoscopiques que quelques râles de bronchite et une respiration très— affaiblie, anomalies que l’autopsie expliqua en faisant trouver dans la bronche droite le corps étranger, cause de tous les accidents (2).

7° Les phénomènes cV auscultation peuvent manquer. — D'après le témoignage de Laennec, les phénomènes fournis par l’auscultation seraient à peu près constants, puisque ce grand observateur ne les a vus manquer qu’une seule fois : ce fut chez une femme qui, au milieu d’un catarrhe aigu, médiocrement intense et sans lièvre, rendit pendant un jour ou deux plusieurs crachats caractéristiques d’une pneumonie; cependant l’exploration de la poitrine, faite à plusieurs reprises, ne laissa découvrir nulle part le râle crépitant. Laennec suppose que, s’il eut examiné sa malade beaucoup plus longtemps, il aurait fini par constater de la crépitation, tant il était convaincu que toute inflammation pulmonaire devait nécessairement se révéler par quelque symptôme stéthoscopique. Il n’en est rien pourtant; je vois, en effet, chaque année plusieurs malades chez lesquels il est imposable, à aucune époque de la pneumonie et après avoir répété l’exploration de la poitrine au moins deux

(1) The Monthly Journal of médical science, décembre 1841.

(2) Dublin Journal, t. V.