CHALEUR, SUEURS, ÉTAT FÉBRILE

ptôme capital dans les pneumonies. L’intensité du mouvement fébrile est généralement proportionnée à l’étendue de la pldegmasie : toutefois, dans quelques constitutions, spécialement pendant certaines épidémies, on voit une fièvre intense coïncider avec des pneumonies très- circonscrites. En général, et toutes choses égales d’ailleurs, la réaction fébrile est plus forte chez l’enfant que chez l’adulte; elle est surtout plus marquée que chez le vieillard. Quel que soit l’âge des sujets, elle est essentiellement continue ou continente , pour parler le langage des anciens, c’est-à-dire que son mouvement se soutient au même degré de force pendant plus ou moins longtemps. Sur 100 malades qui ont été examinés soir et matin, il y en a 72 chez lesquels j’ai constaté, une ou plusieurs fois dans la soirée, une augmentation plus ou moins considérable du mouvement fébrile sans nouveau frisson précurseur. Cette exaspération paraissait avoir été quelquefois provoquée par une émotion morale, par la fatigue qu’avaient fait éprouver des visites importunes, des écarts de régime, l’impression du froid, etc. ; mais chez la presque totalité des malades, l’augmentation du mouvement fébrile que je remarquai le soir, paraissait se lier exclusivement, comme celle de la plupart des maladies aiguës, à la révolution du jour et de la nuit.

La fièvre est la compagne si ordinaire de la pneumonie, que presque tous les médecins la croient constante, indispensable en quelque sorte. J’ai longtemps partagé cette opinion, mais elle me paraît trop exclusive. Depuis la première édition de ce livre, j’ai vu quelques pneumonies complètement apyrétiques : leur diagnostic ne pouvait être incertain, car elles se caractérisaient par l’expectoration roui liée, par la crépitation fine et sèche, plusieurs même étaient parvenues au degré d’hépatisation rouge, et cependant la peau restait fraîche, le pouls oscillait entre 50 et 65 pulsations, la langue était presque nette et il n’existait aucun de ces troubles qui accompagnent communément tout état fébrile même peu intense. C’est là une anomalie, sans doute, mais elle n’est pas spéciale à la pneumonie. 11 est peu de phlegmasies dans lesquelles la fièvre n’ait lait quelquefois défaut; pour la pneumonie la chose est plus rare, sans doute, que pour toute autre, et puis, en y regardant de trèsprès, on ne peut pas dire toujours que la fièvre ait absolument manqué; le plus ordinairement, dans les cas dont je parle, elle a eu plutôt une durée éphémère de quelques heures, d’un ou de deux jours, puis elle s’est éteinte, tandis que l’état local persistait au même point et gagnait même parfois en étendue.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUË

§ 3. ■ — Organes digestifs.

Les symptômes qu’on observe dans le cours de la pneumonie du côté des organes digestifs ne présentent rien qui soit spécial à cette maladie. Ce sont ceux, en effet, qui accompagnent la plupart des autres affections pyrétiques.

1° Langue. — La langue, examinée sur 200 malades, a presque constamment présenté quelques modifications dans sa couleur ou son humidité. Chez près des deux tiers, elle offrait un enduit blanchâtre d’une épaisseur variable; quelquefois cet enduit était jaunâtre. Chez un dix-neuvième des individus adultes, un peu plus fréquemment chez ceux qui ont succombé que chez ceux qui ont guéri, la langue fut aride, plus ou moins sèche, rouge et brunâtre. Cet état coïncidait généralement avec un appareil fébrile intense; il apparaissait rarement avant le cinquième, le sixième ou le septième jour de l’affection. Chez un treizième des sujets, la langue n’a présenté aucune modification bien notable sous le rapport de son volume, de sa coloration, de son humidité. Chez ces malades, la fièvre était en général moins intense que précédemment ; toutefois j’ai vu un individu qui succomba à une pneumonie, et chez lequel la langue resta parfaitement naturelle pendant tout le cours de la maladie.

Ce que je viens de dire de l’état de la langue dans la pneumonie est vrai pour les individus compris entre quinze et cinquante ans; mais il n’en est plus de même aux deux extrémités de la vie. Ainsi, dans le jeune âge, la langue reste presque toujours humide, et l’enduit qui la recouvre est généralement plus épais, tandis que chez les vieillards, la langue a une grande tendance à la sécheresse, et rien n’est plus commun que de voir, dès les premiers jours, la face supérieure de la langue devenir aride, râpeuse et couverte d’un enduit brunâtre.

2° Saveur. — Les deux tiers des malades à peu près n’ont eu aucune saveur particulière; la plupart se plaignaient d’un goût fade : ils avaient la bouche pâteuse; les autres accusaient au contraire une saveur amère; celle-ci paraissait coïncider plus fréquemment avec l’enduit jaunâtre de la langue.

3° L 'inappétence a été un symptôme constant et a persisté, sauf quelques rares exceptions, pendant toute la durée du mouvement fébrile. Je n’ai jamais eu occasion d’observer cet appétit vorace que Chomel a noté plusieurs fois pendant la violence de la ma-

0KGANES DIGESTIFS,

ladie, et qui fut constamment l’indice d’une mort prochaine (1).

ti° Soif. — La soif a présenté de grandes variations, non-seulement chez les divers malades, mais encore chez le même individu. L’intensité de la soif n’était pas, à beaucoup près, en rapport avec l’acuité du mouvement fébrile; toutefois on peut dire en règle générale que lorsque la soif était très-vive, la fièvre était aussi trèsforte. Je n’ai trouvé aucun rapport ordinaire entre l’intensité de la soif et l'abondance de la transpiration.

5° Vomissements. — J’ai noté des vomissements chez un cinquième des malades, un peu plus souvent chez ceux qui ont succombé que chez ceux qui ont guéri : résultats qui concordent avec ceux obtenus, il y a déjà longtemps, par M. Louis. Les vomissements eurent lieu à une époque rapprochée du début ; dans presque tous les cas, en effet, ils furent observés dans les trois premiers jours de l’affection. Lorsque la pneumonie sedéclare peu après le repas, lesvomissements sont très-ordinaires, et l’on constate alors tous les signes d’une indigestion stomacale. Les malades rejettent des aliments plus ou moins altérés; plus tard, les vomissements sont muqueux, puis bilieux. Chez les deux tiers, les vomissements ne furent que momentanés; chez les autres, ils persistèrent pendant un, deux, trois et quatre jours, se reproduisant alors à des intervalles plus ou moins éloignés. Un tiers des malades n’a éprouvé que quelques nausées.

6 0 Dévoiement , constipation. — La plupart ayant pris, soit du tartre stibié, soit de l’eau de Sedlitz ou de l’huile de ricin, je n’ai pu étudier l’influence qu’exerce sur le gros et le petit intestin un mouvement fébrile un peu prolongé. Toutefois, sur 51 malades qui, dans les six premiers jours de la pneumonie, ne firent usage d’aucun purgatif, et qui en outre ne commirent aucun écart de régime, il y a h2 chez lesquels j’ai noté de la constipation ou des selles régulières; les 9 autres malades éprouvèrent une diarrhée légère, qui* survint surtout le premier et le cinquième jour, n’eut qu’une durée d'un à six jours, et s’accompagna communément de quelques douleurs abdominales. M. Louis a le premier démontré que ces diarrhées étaient généralement produites par une altération plus ou moins étendue de la muqueuse intestinale, altération dont le degré et la fréquence sont proportionnés à la violence du mouvement fébrile. Il faut donc conclure que la diarrhée sera un symptôme d’autant plus commun que les malades seront arrivés à une période plus avancée. M. Louis (2) , qui a noté la diarrhée chez

(1) Pathologie générale. Paris, 1840, 3e édition, p. 536.

(2) Fièvre typhoïde, 2e édition, t. I, p. 440.

266 SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

23 des 35 pneumoniques qui ont succombé, observe que ce symptôme fut proportionnellement moins fréquent chez ceux qui moururent avant le onzième jour de la maladie que chez ceux qui succombèrent après cette époque. Elle était beaucoup moins fréquente, beaucoup moins forte au début que quelques jours avant la mort, et n’eut lieu que chez la moitié des sujets emportés par d’autres maladies aiguës généralement moins inflammatoires que la pneunfionie.

Modifications imprimées par l’âge des malades. — Elles sont peu importantes, et ne portent guère que sur la fréquence des symptômes. Aussi, chez les jeunes sujets, les vomissements et les selles diarrhéiques se remarquent chez une moitié des malades; les vomissements ne sont guère qu’un accident peu important du début de l’affection ; mais il n’en est pas de même de la diarrhée, qui, plus intense dans les formes graves, vient souvent ajouter elle-même au danger ; c’est ce qu’on remarque surtout chez les plus jeunes sujets. MM. Rilliet et Barthez ont remarqué enfin que la pneumonie provoquait chez les enfants une soif beaucoup plus vive qu’on ne le remarque dans les autres maladies fébriles de l’enfance (1).

La vieillesse apporte aussi quelques modifications dans l’influence sympathique que la pneumonie exerce sur les organes digestifs. C’est en effet chez les vieillards surtout que la langue se dessèche et se recouvre promptement d’enduits noirâtres et fuligineux. C’est ainsi que les deux tiers des malades dont la langue a offert ce caractère avaient tous dépassé soixante-deux ans. Hourmann et M. Dechambre (2) ont noté également que chez les vieilles femmes de la Salpêtrière qui sont affectées de pneumonie, la langue est le plus souvent sèche, racornie, dure, fendillée, etc. La diarrhée m’a paru un peu moins fréquente au début de la pneumonie chez les vieillards que chez l’adulte; toutefois il ne paraît pas en être de même à une période avancée : ainsi, a la Salpêtrière on a observé que ce symptôme se manifestait surtout à un degré avancé de la pneumonie, et qu’il avait plus de tendance que chez l’adulte à s’établir d’une manière permanente après l’emploi des purgatifs.

(1) Maladies des enfants, 1. 1, p. 524, 2° édition.

(2) Archives, 2e série, t. XII, p. 166.

EXAMEN DE L’üRINK.

§ II. — Examen de l'urine.

J’ai étudié les caractères de l’excrétion urinaire chez quarantedeux individus adultes atteints de pneumonie primitive; le liquide a été recueilli le plus souvent directement pendant la visite et examiné sous le rapport de sa quantité, de sa couleur, de son odeur, de son acidité, de sa transparence, de ses dépôts et des précipités qu’on y faisait naître en la chauffant ou en la traitant par l’acide nitrique.

On a dit que dans la période aiguë de la pneumonie, l’urine était sécrétée en quantité moins considérable que de coutume. Cette opinion m’a paru être vraie pour la moitié des malades; toutefois, je n’ai pu avoir à ce sujet aucune certitude absolue, car il eût fallu pour cela recueillir toute l’urine excrétée dans les vingt-quatre heures, pendant toute la durée de la maladie et pendant la convalescence, en ayant égard aux diverses circonstances, telles que les sueurs, la quantité de boissons ingérées, qui pouvaient modilier la sécrétion rénale. Chez l’autre moitié des malades, tantôt l’urine n’a semblé éprouver aucune modification dans sa quantité, tantôt les individus étaient trop souffrants ou trop peu intelligents pour que leurs réponses pussent m’inspirer quelque confiance.

L’urine rendue dans la période aiguë de la pneumonie est généralement d’une couleur plus foncée, rouge ou jaune. Dans un tiers des cas seulement, elle m’a paru plus acide que d’ordinaire, car le papier bleu de tournesol avec lequel je la mettais en contact était rougi très-fortement et instantanément. Je crois qu’on a eu tort de signaler l’excès d’acidité de l’urine comme étant un phénomène constant dans la première période de la pneumonie; cet effet ne peut avoir lieu que lorsque le liquide contient un excès d’acide libre qui es\ ordinairement de l’acide urique. On a encore prétendu que dans la pneumonie, l’odeur de l’urine était plus vive et plus pénétrante que de coutume. Ce n’est que chez la moitié des malades à peu près que l’urine m’a paru exhaler une odeur plus forte que d’habitude; mais je n’ai guère cherché à spécifier cette odeur. Les détails dans lesquels on est parfois entré à cet égard n’offrent aucune espèce d’utilité (1).

Cliez le quart des malades dont j’ai examiné l’urine, j’ai vu, du quatrième au neuvième jour de la maladie, ce liquide se troubler spontanément et présenter des nuages, des dépôts, des sédiments

(1) Bouillaud, Clinique de l'hôpital de la Charité, t. II, p. 178.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

plus ou moins considérables ; toutefois, il est probable que si j’avais constamment examiné les urines plusieurs heures après leur émission, j’aurais observé des énéorèmes et des dépôts bien plus fréquemment. On sait, en effet, que certaines urines rendues dans la période la plus aiguë des phlegmasies, doivent à l’excès d’acide qu’elles contiennent la propriété de ne se troubler que lentement par le refroidissement, et de ne donner lieu qu’à un léger sédiment. M. Bouillaud a annoncé (1) que vers la fin du deuxième degré et dans le cours du troisième, les urines se troublaient et précipitaient abondamment. Il dit que le précipité est composé de flocons jaunâtres ou grisâtres, ou bien d’une matière blanchâtre, épaisse, liquide, ressemblant à du pus, tandis que dans la convalescence le liquide reprend sa limpidité. Ces premiers résultats de M. Bouillaud sont loin d’être confirmés par les faits qu’il a réunis depuis dans sa clinique. Quant à mes propres observations, je dirai que chez quatre malades qui ont succombé avec une hépatisation rouge ou grise, l’urine examinée pendant toute la durée de la maladie, a été plusieurs fois un peu trouble; mais elle n’a jamais présenté spontanément un dépôt un peu copieux. C’est pendant la convalescence même, ou au moment de la diminution des accidents, ou bien quelques jours avant cette époque, que les urines ont déposé. Ces résultats sont conformes à ceux de M. Rayer (2). Cet éminent observateur a remarqué que dans la dernière période de plusieurs maladies aiguës, quand elles approchent de leur solution, les malades rendent quelquefois une urine moins aqueuse que l'urine normale; elle se trouble rapidement, et donne un sédiment considérable, formé particulièrement par de l’urate d’ammoniaque, mélangé ou non d’acide urique, substances dont M. Rayer a souvent constaté l’abondance dans l’urine des sujets affectés de pneumonie (3).

C’est là un phénomène commun à beaucoup d’autres états aigus, mais on ignore encore si la pneumonie modifie autrement que les autres maladies pyrétiques la constitution chimique de l’urine, surtout la proportion des matières solides. On a dit, par exemple, que dans la pneumonie les chlorures diminuaient et finissaient par disparaître de l’urine; tandis qu’ils se montraient en forte proportion dans les crachats, dans les produits d’exsudation du poumon et dans le sérum du sang; que la résolution aussitôt commencée, on voyait le chlorure de sodium augmenter graduellement et revenir

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 376.

(2) Traité des maladies des reins. Paris, 1839, t. I, Prolégomènes, p. 78.

(3) Même volume, p. 51.

EXAMEN DE l’üRINE.

à son chiffre normal. Ce point curieux de chimie pathologique, passé à peu près inaperçu en France, a été signalé, pour la première fois, par Redtenbacher (1). Bientôt le docteur Beule a confirmé ces observations, qui furent sanctionnées plus tard par le docteur Todd (2).

Le procédé pour reconnaître la présence du chlorure est fort simple. Il suffit d’ajouter quelques gouttes d’acide nitrique dans une certaine quantité d’urine contenue dans un tube à expériences, puis quelques gouttes d’une solution de nitrate d’argent. S’il y a un chlorure, il se fera un précipité blanc de chlorure d’argent.

Chez les 42 malades dont j’ai recueilli l’histoire, j’ai constamment traité l’urine par l’acide nitrique, et voici les résultats que j’ai obtenus. Sur les 4 malades qui ont succombé, nul n’a présenté dans l'urine ni trouble ni coagulum, soit par l’acide, soit à l’aide de la chaleur. Chez les 38 malades qui ont guéri, l’urine, traitée par l’acide nitrique, n’a rien offert d’anormal chez 2 snjets ; mais chez tous les autres le réactif a produit des nuages et des coagulum situés plus ou moins près de la surface du liquide, ou bien il a donné des précipités blancs ou grisâtres, d’aspect albumineux, qui gagnaient le fond du vase. Ces précipités n’ont jamais pourtant été formés par de l’albumine; car, mis dans un tube de verre et chauffés jusqu’à ébullition, ils se sont toujours dissous complètement, et l’urine est redevenue aussitôt tout à fait transparente. La chimie et le microscope ont prouvé «à quelques expérimentateurs, que ces précipités étaient composés de mucus, d’urée, d’acide urique, et surtout d’urate d’ammoniaque. Je n’ai jamais déterminé de pareils précipités abondants tout à fait au début delà pneumonie, et môme je les ai rarement produits pendant la période la plus aiguë de la maladie. Ainsi, chez 8 malades seulement, j’ai vu l’urine se troubler pour la première fois, ou présenter un précipité par l’acide nitrique, vingtquatre, trente-six heures, et même deux jours avant qu’on remarquât un amendement quelconque dans les symptômes inflammatoires ; chez 14 malades, au contraire, l’apparition du précipité dans l’urine a coïncidé avec un amendement survenu dans les phénomènes généraux et locaux de la maladie, et chez 16 autres le trouble du liquide n’a été observé que un, deux, trois, quatre et môme cinq jours après le début de la convalescence. Parfois ces précipités ont été tout de suite abondants, mais, dans la plupart des cas, ils étaient d’abord peu marqués et se formaient lentement,

(1) Journal de la Société royale des médecins, publié par Hébra.

(2) Mcdico-chirurg . Transactions, t. XXXV ; extrait dans Gazette hebdomadaire, t. 1, p. 77, cl Todd, Clinical lectures. London, 18G1, p. 2G7 et 28G.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA l’NEOMONIE AIGUE.

tandis que les jours suivants ils étaient plus copieux, et se produisoient instantanément dès qu’on versait l'acide. Il est rare aussi de voir les précipités cesser brusquement d’un jour à l’autre, surtout s’ils ont été abondants. Dans les deux tiers des cas, l’urine reste précipitable pendant un à trois jours. Le phénomène persiste rarement jusqu’au septième; je ne l’ai vu qu’une seule fois avoir lieu jusqu’au dixième.

La plupart des résultats que je viens d’indiquer sont confirmés par ceux que Martin Solon a obtenus (1). Ce regrettable médecin, ayant étudié chaque jour avec soin, et aux diverses époques de l’affection, l’urine de 2U malades atteints de pneumonie, n’a trouvé que 2 individus chez lesquels on n’ait observé que des nuages imparfaits, peu abondants, quelquefois même contestables ; la pneumonie avait chez eux peu d’intensité; le parenchyme pulmonaire était médiocrement atteint, et dans une petite étendue. Chez les 22 autres individus, l’urine a fourni des précipités abondants; dans deux cas le liquide fut trouvé coagulable par le calorique; c’était de l’albumine; chez les 20 autres, l’urine ne précipitait que par l’acide nitrique, et le précipité, formé surtout parl’urate d’ammoniaque, se dissolvait par l’action de la chaleur. Martin Solon a vu les urines coagulables et précipitables arriver à des époques variées, du premier au quatrième septénaire. Chez 17, l’état jumenteux se joignait à la coagulabilité, mais il a remarqué que généralement les urines précipitables ne commençaient à paraître que lorsque l’état jumenteux avait cessé. En général, la propriété coagulable ou précipitable de l’urine n’a été bien marquée qu’au moment de la solution de la maladie; avant cette époque, elle était nulle ou peu abondante ; elle a toujours cessé une fois la pneumonie terminée. Ces derniers résultats diffèrent un peu de ceux que j’ai moi-même obtenus plus haut.

D’après les faits qui précèdent, on voit que les précipités que donne l’urine, lorsqu’on la traite par l’acide nitrique, sont rarement formés d’albumine. M. Rayer (2) dit pourtant avoir rencontré plusieurs fois des urines albumineuses dans le cours de la pneumonie, sans pouvoir préciser la proportion dans laquelle il a observé ce il phénomène. Dans tous les cas, le coagulum était peu abondant, et il l’a vu plus souvent dans le cours de la pneumonie, lorsque l’urine était rare et fortement colorée, qu’à l’époque de la termi- m liaison. M. Rayer suppose que chez ces malades les reins devaient

(1) De l'albuminurie. Paris, 1838, p. 3G6.

(2) Traité des maladies des reins. Paris, 1839, t. I, p. 578, § 449.