HABITUDE EXTÉRIEURE

sible de s’en rendre compte par aucune des circonstances concomitantes de la maladie.

On voit donc que le plus souvent les forces se conservent à un certain degré, non-seulement au début de la pneumonie, mais dans presque tout son cours. De toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est peut-être celle qui abat le moins les forces; il n’est pas rare, en effet, devoir, dans nos hôpitaux, des pneumoniques déjà arrivés à une période avancée, et qui ont été affaiblis par un traitement antiphlogistique énergique , pouvoir quelquefois se lever de leur lit, s’habiller à moitié et marcher sans aide, pour aller satisfaire quelque besoin.

Toutes choses égales d’ailleurs, les forces se prostrent plus vite et plus complètement chez les vieillards que chez les adultes. On sait, en effet, que l’accablement, que l’anéantissement des forces, est un des caractères prédominants de la pneumonie adynamique, qui est une des formes les plus communes chez les personnes âgées. 11 m’a paru également que dans toute la période de l’enfance, surtout chez les sujets les plus jeunes, la dépression des forces est en général plus complète qu’elle ne l’est dans la jeunesse ou dans l’àge adulte.

§ 7. — Habitude extérieure.

Je vais étudier successivement l’état du faciès et du décubitu s chez les malades affectés de pneumonie.

1° Faciès. — Le faciès des malades atteints de pneumonie varie, non-seulement suivant le degré auquel l’affection est parvenue, mais aussi suivant les divers individus. On dit généralement que dans la pneumonie la figure des malades est rouge, animée, vultueuse; que les joues et les régions malaires sont couleur de feu (J. P. Frank), et que dans les pneumonies bornées à un seul poumon, la rougeur est beaucoup plus intense sur la pommette correspondante que sur celle du côté opposé. Cette coloration du visage est un fait mentionné par Hippocrate (1) et par beaucoup d’autres, spécialement par Alexandre de Tralles (2) et par Arétée (3).

J’ai étudié' l’état du faciès sur 66 malades parvenus du deuxième au huitième jour de la maladie; voici ce que j’ai noté. Chez 16,

(1) CE uvres complètes, trad. Littré. Des affections internes, chap. 3, t. VH, p. 177.

(2) Ibid., 5, cap. 2, p. 2Û1.

(3) De caus. et signis , lib. II, eap. 1, p. 2.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

la figure avait une expression naturelle, elle était seulement un peu plus animée que de coutume. Chez 22, la figure était pâle, les traits exprimaient la souffrance; chez 28, la face était rouge, vultueuse. Parmi ceux-ci, 16 avaient une rougeur générale, occupant toute la face, mais plus intense aux joues, tandis que chez les 12 autres, la rougeur était exactement limitée aux pommettes, ou bien elle y était beaucoup plus intense que partout ailleurs. En outre, chez 12 des malades dont je parle, l’une des pommettes était beaucoup plus colorée que l’autre.

J'ai recherché s’il y avait quelque rapport entre cette coloration et le siège de la pneumonie. M. Bouillaud (1) dit que la rougeur des pommettes lui a paru, toutes choses égales d’ailleurs, plus prononcée dans la pneumonie du sommet que dans celle des lobes inférieurs. Mes observations viennent confirmer cette opinion, puisque parmi les 12 malades dont j’ai parlé, 8, c’est-à-dire les deux tiers, étaient affectés d’une pneumonie du lobe supérieur d’un des poumons. Quelques médecins croient que dans les pneumonies bornées à un seul poumon, la pommette correspondant au côté malade est beaucoup plus rouge que celle du côté opposé. M. Àndral (2) a contredit ce.lte opinion; il a pensé que la coloration plus vive de la joue correspondant au côté affecté, ne se remarquait que dans les cas où le décubitus avait lieu sur le côté malade. D’après cette manière de voir, l’injection des pommettes serait un phénomène purement mécanique. Il est impossible de révoquer en doute l’influence du décubitus; c’est ainsi que sur deux individus, la coloration rouge d’une des pommettes dépendait certainement de ce que ces malades étaient couchés depuis plusieurs heures sur le côté. Toutefois chez les dix autres sujets, on ne pouvait invoquer cette circonstance, car tous gardaient depuis longtemps la position horizontale sur le dos, la plupart même ne pouvaient prendre aucune autre attitude. Or, parmi ces dix individus, il y en avait cinq chez lesquels la couleur rouge était beaucoup plus intense sur la pommette qui correspondait au poumon affecté, tandis que le contraire se remarquait chez les autres malades. Il semblerait donc résulter de ces faits qu’on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon atteint et le siège de la coloration de la face.

Quoi qu’il en soit, la rougeur prédominante d’une des pommettes est l’effet d’une congestion active ; elle s’accompagne souvent d’une

(1) Dictionnaire de médecine et de chirur. pral., t. XIII, p. 375.

(2) Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, (. III, p. 503.

HABITUDE EXTER1EUHE.

élévation notable de la température (0°,50 à 5°,â0), ainsi que cela résulte des observations de M. Gubler (1). La figure ne reste colorée, du moins d’une manière vive, intense, que dans le premier et dans une partie du deuxième degré delà pneumonie; à mesure que la maladie fait des progrès, la face pâlit; elle devient souvent bleuâtre ou livide, si l’issue doit être funeste. Les traits s’altèrent alors de plus en plus, ils expriment en même temps une anxiété qui est proportionnée à la gène que les malades éprouvent pour respirer.

Un auteur moderne a prétendu que les enfants portaient sur leur visage les signes des maladies dont ils étaient atteints. 11 a avancé que certains changements dans les traits, certains sillons plus ou moins marqués, correspondaient constamment à une affection déterminée de la tête, de la poitrine ou du ventre. Les médecins qui, depuis quelques années, se sont occupés avec le plus de succès de la pathologie de l’enfance, n’ont nullement confirmé ces idées, et aujourd’hui tous s’accordent à regarder les divers plis que présente la peau du visage, comme étant plutôt l’indice d’une souffrance générale que le signe d’une maladie des viscères thoraciques et abdominaux. Ainsi, la ride naso-labiale, les commissures des lèvres tirées en dehors, les paupières à demi-fermées et les sourcils froncés, se rencontrent indistinctement chez tous les enfants qui souffrent ou qui sont sur le point de pleurer. Chez eux, la coloration de la face offre les mêmes variations que chez l’adulte; elle est plus intense, toutes choses égales d’ailleurs, chez les enfants les plus jeunes que chez ceux qui sont plus âgés; cette injection n’existe guère qu’au début. Toutefois on voit, surtout chez les très-jeunes enfants, la pâleur se montrer rapidement, arriver en peu de temps à un degré considérable; et comme ils sont communément haletants, on observe à chaque inspiration une dilatation des narines proportionnée à ia gêne de la respiration.

Enfin, chez le vieillard, la rougeur de la face persiste en général aussi moins longtemps que chez l’adulte, et elle prend bientôt un aspect sale et terreux.

2° Décubitus. — Beaucoup de médecins, surtout parmi les anciens, qui confondaient entre elles la pleurésie et la péripneumonie, avaient avancé que les individus atteints d’inflammation pulmonaire se couchaient de préférence sur le côté malade. M. Andral (2) a pensé au contraire que rien n’était moins exact qu'une pareille

(1) Union médicale , année 1857.

(2) Clinique médicale, t. III, p, 504, 4e édition.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

opinion. Ce professeur dit, en effet, qu’il existe à peine 1 malade sur 15 qui préfère ce décubitus , tous les autres restant constamment couchés sur le dos. M. Bouillaud (1) prétend au contraire s’être assuré, chez le plus grand nombre des malades, que la dyspnée était plus grande lorsqu’ils se couchaient sur le côté sain que lorsqu’ils prenaient la position opposée.

J’ai cherché à étudier cette question sur 6ù malades, or voici ce qui résulte de l’analyse de ces observations. Presque tous étaient couchés sur le dos ou bien ils étaient légèrement inclinés sur l’un ou sur l’autre côté ; cette positionnait presque la seule qu’ils prissent d’une manière un peu continue. Cependant, en faisant placer ces malades alternativement sur l’un et sur l’autre côté, on pouvait se convaincre que 48 d’entre eux pouvaient se coucher sur le côté malade; quelques-uns même gardaient constamment cette position , comme étant moins pénible ; d’autres se couchaient alternativement sur le dos et sur le côté affecté; chez 8, le décubitus sur le côté malade était tout à fait impossible, car la douleur, la dyspnée, augmentaient tout aussitôt, et ces individus étaient forcés de rester constamment sur le dos; chez quatre de ces derniers, le décubitus ne pouvait même avoir lieu que sur le côté sain. Enfin, les 8 autres malades se couchaient indifféremment sur le dos ou sur les deux côtés ; quelques-uns pouvaient même se coucher sur le ventre et y rester assez longtemps. On voit donc que les faits confirment l’opinion de J. Frank (2) et de Laennec, à savoir que le décubitus des malades atteints de pneumonie serait très-variable. Le siège de la pneumonie m’a paru avoir moins d'influence sur le décubitus que l’intensité de la douleur. Dans les cas où celle-ci est vive, très-aiguë, le décubitus ne se fera en général que sur le dos ou sur le côté affecté. Sij’en excepte un seul malade, tous les individus chez lesquels le décubitus était indifférent, ou se faisait de préférence sur le côté sain, n’accusaient aucun point de côté ou n’éprouvaient qu’une douleur très-légère. Aussi est-il ordinaire de voir les mouvements et le décubitus devenir plus libres quand la douleur a diminué d’intensité, lors même que la pneumonie n’aurait encore fait aucun progrès vers la résolution. Mais à mesure que l’inflammation envahit une plus grande surface, et lorsque l’hépatisation devient de plus en plus complète, lorsque aussi la dyspnée, l’oppression, sont en rapport avec l’étendue, et le degré de la phlegmasie, les malades alors ne peuvent avoir d’autre posi-

(1) Dictionnaire de médecine et de chirur. prat., t. XIII, p. 369.

(2) Prax, vol. secund., pars secund., p. 300.

tien que le décubitus dorsal, ayant la tête et la poitrine très-élevées. Ce que je viens de dire s’applique aussi bien aux adultes qu’aux vieillards. Chez les entants, il n’y a non plus rien de spécial à noter; chez eux, le décubitus est plus communément dorsal, surtout s’il s’agit de la première enfance.

ARTICLE III

MODIFICATIONS QUE LES SYMPTÔMES PRÉCÉDENTS ÉPROUVENT DANS LES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES.

Si l’on se rappelle dans quelles conditions particulières de l’économie on voit survenir les inflammations consécutives des poumons, ou concevra facilement que, sous leur influence, les symptômes de la maladie intercurrente doivent éprouver des modifications plus ou moins nombreuses. L’observation a prouvé en effet que lorsque la pneumonie se déclare chez un individu atteint d’une maladie grave, qui a déjà diminué ou anéanti les forces, émoussé la sensibilité générale, quelques-uns des symptômes qui la caractérisent ordinairement manquent ; d’autres sont moins tranchés, plus obscurs ou tout à fait éphémères. Il est nécessaire de bien saisir toutes ces nuances ; car c’est de leur connaissance exacte que dépendent le diagnostic, le pronostic et le traitement des pneumonies secondaires. L’importance du sujet justifiera donc les détails dans lesquels je vais entrer.

1° Point de côté. — Nous avons vu déjà que le point de côté marquait beaucoup plus souvent le début des pneumonies primitives que celui des pneumonies secondaires , dans celles-ci il n’est pas rare que ce symptôme manque complètement pendant toute la durée de lainaladie. Ainsi, sur 47 individus qui eurent une inflammation pulmonaire dans le cours d’une maladie grave, soit aiguë, soit chronique, 26 paraissent n’avoir jamais éprouvé de douleurs, ou du moins de douleur vive, dans un des côtés de la poitrine. Je dis paraissent, car on conçoit bien que je ne puis avoir aucune certitude pour beaucoup de ces malades, qui étaient très-prostrés, dont les sensations étaient fort obtuses'; il est donc possible qu’un certain nombre d'entre eux n’aient pas accusé une douleur qui était très-légère. Chez l’adulte, j’ai vu le point de côté manquer complètement chez 8 sujets atteints de fièvre tvphoïde, et chez 2 varioleux qui eurent une pneumonie intercurrente. Ce symptôme paraît ne point avoir existé non plus dans les trois quarts des inflammations pulmonaires qui survinrent dans le cours des mala-

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

dies chroniques du foie, du tube digestif, de l’utérus et de la moelle; au contraire, la douleur ne fit défaut chez aucun des sujets qui furent emportés par une pneumonie dans le cours d’une néphrite albumineuse. Le point de côté exista également sur 9 des 10 phthisiques qui présentèrent la même complication. Dans les pneumonies qui compliquent les affections cérébrales ordinaires, j’ignore si la douleur manque souvent, parce que la plupart des malades ne peuvent nous donner de renseignements précis. Il en est de même chez les aliénés, surtout chez les déments paralytiques. M. Thore remarque en effet que le point de côté a manqué constamment dans la pneumonie des insensés ; dans un certain nombre de cas, l’état mental s’opposait, il est vrai, à ce qu’on pût avoir des malades aucun renseignement positif; mais toutes les fois qu’il était permis d’obtenir une réponse sur les sensations éprouvées, constamment la douleur semblait manquer tout à fait, et plusieurs fois les aliénés prétendaient même éprouver le bien-être qui accompagne l’état de santé (1).

Toutes choses étant égales d’ailleurs, on peut dire en règle générale que le point de côté, dans les pneumonies secondaires, a manqué d’autant plus souvent, ou bien il a été d’autant plus faible, que les individus étaient plus âgés et plus affaiblis ; cependant la faiblesse la plus grande n’est pas une circonstance qui exclue la douleur de côté, et même une douleur très-vive.

Je ne sais rien sur le degré de fréquence du point de côté dans les pneumonies secondaires des enfants. Nous avons vu combien il était difficile de constater cesymptôme dans lejeuneàge; cela doit l’être surtout dans les cas où la pneumonie est consécutive à une autre affection.

2° Gêne , accélération de la respiration , dyspnée. — J’ai dit précédemment que la dyspnée, et surtout que l’accélération des mouvements respiratoires étaient, dans la moitié des cas, les premiers symptômes qui marquaient le début des pneumonies secondaires. D’autres fois ils sont consécutifs à d’autres accidents, mais il est extrêmement rare de les voir manquer complètement pendant tout le cours de la maladie. Uue respiration haute, un peu plus fréquente, est souvent le premier signe qui fixe l’attention sur une complication pulmonaire; c’est ce qu’on constate à tous les âges, et a un degré encore plus marqué chez les enfants que chez les adultes, chez ceux-ci plus que chez les vieillards.

Ce qu’il y a de fort remarquable dans l’histoire des pneumonies

(t) Maladies incidentes des aliénés, p. 73.

secondaires, c’est que ni l’intensité de la dyspnée, ni la fréquence plus ou moins grande de la respiration ne sont proportionnées à l’étendue des lésions pulmonaires. J’ai vu, en effet, chez presque tous les malades qui succombaient avec les accidents des résorptions purulentes, la respiration devenir très difficile, s’accélérer d’une manière extrême, quoiqu’à l’autopsie on ne trouvât, pour expliquer un pareil trouble, que quelques noyaux indurés épars çà et là sur la surface des poumons. C’est ce qu'on a également observé dans la pneumonie de la morve, etc.

On conçoit que, lorsque l’inflammation des poumons survient dans le cours d’autres maladies qui, par elles-mêmes, apportent une gêne notable dans les fonctions respiratoires, une phlegmasie très-circonscriledoit suffire pour produire une oppression extrême, une dyspnée effrayante. Les mouvements respiratoires se succèdent alors, en général, avec une prodigieuse rapidité : c’est ce qu’on observe chez quelques phthisiques, et plus souvent encore chez les individus atteints de maladies organiques du cœur ou chez ceux dont le thorax est très-déformé. Je l’ai également remarqué chez des malades atteints d’emphysème pulmonaire; chez eux, une pneumonie qui n’occupait qu’une petite étendue, et qui n’avait excité qu’une fièvre très-médiocre, s'accompagnait pourtant d’une grande anxiété, le nombre des respirations s’élevait parfois à plus de 00 par minute.

3° Toux. — La toux est un des symptômes les plus importants dans l’histoire des pneumonies secondaires, car il est quelquefois, avec l’accélération de la respiration, le premier phénomène morbide qui fixe l’attention du médecin sur une complication grave survenue du côté de la poitrine. Sur 16 malades, tous atteints de maladies organiques et qui succombèrent à des pneumonies intercurrentes, deux fois la phlegmasie fut tout à fait latente, car la toux manqua comme les autres symptômes; chez trois sujets, au contraire, la toux parut marquer le début de la phlegmasie, et elle fut pendant toute sa durée le seul trouble apparent du côté des organes repiratoires. Chez 2 autres malades, la toux fut encore, comme précédemment, le premier symptôme de la pneumonie; mais elle fut accompagnée plus tard de la plupart des symptômes appartenant aux phlegmasies pulmonaires. Enfin les 9 autres individus qui succombèrent à des pneumonies intercurrentes, toussaient depuis un temps plus ou moins long lorsque l’inflammation envahit le poumon. Sur ces 9 malades, quatre fois on observa une augmentation plus ou moins considérable de la toux au moment où la pneumonie survint; chez un seul, la toux qui était fréquente, in-

282 SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

tense, sembla devenir plus rare et moins opiniâtre au début de la pneumonie ; enfin, chez les k derniers, la toux resta absolument la même sous le rapport de sa fréquence et de ses autres caractères ; ce fut uniquement d’après l’inspection des crachats etd’après les phénomènes stéthoscopiques qu’on put alors constater l’existence d’une pneumonie. Il m’a semblé également que dans la plupart des pneumonies qui se déclarent dans le cours de l’affection typhoïde, on ne voit pas la toux s’exaspérer au moment où cette complication survient; il me serait assez difficile d’ailleurs d’être bien fixé à ce sujet, car les malades étant alors très-affaiblis, plusieurs ayant du délire ou étant plongés dans le coma, et ne pouvant eux-mêmes exprimer ce qu’ils éprouvent, on est obligé de se fier aux renseignements assez incomplets des voisins et des gens de service. Toutefois M. Louis a noté que chez quelques sujets atteints de fièvre typhoïde, qui ont guéri et dont la toux était rare d’abord, celle-ci étant parfois devenue très-considérable, il avait vu dans la majorité des cas une inflammation du parenchyme pulmonaire coïncider avec elle (1).

On peut dire, en général, que la toux qui survient dans le cours des pneumonies secondaires est d’autant moins fréquente et moins intense que les sujets sont plus affaiblis, plus prostrés : c’est ainsi que tous ceux chez lesquels la toux a manqué ou bien a été très-légère étaient malades depuis fort longtemps, et étaient arrivés à un état de débilité et d’affaissement extrêmes. Voilà pourquoi, chez les vieillards, la toux semble manquer plus fréquemment que chez les adultes, et qu’il en est probablement de même pour les déments paralytiques , comme cela résulte surtout des recherches de M. Thore, qui a constaté à peine chez un ou deux malades le phénomène de la toux. Toutefois, je dois faire observer que, dans les pneumonies consécutives, on croit peut-être trop fréquemment que la toux a ‘manqué tout à fait; l’absence complète de ce phénomène me semble être, en effet, une chose excessivement rare. Ce qui en impose souvent, c’est que ce symptôme ne se montre parfois qu’à de très-longs intervalles, et qu’il est, en oiitre, peu intense. 11 ne consiste souvent qu’en quelques petites secousses comme étouffées, qui peuvent n’ètre pas remarquées; d’autres fois on n’observe les malades qu’à une époque très-voisine de la mort, et il est commun alors que la toux cesse tout à fait. C’est ce que Valleix (2) a également observé chez les enfants nouveau-nés.

(1) Fièvre typhoïde, 2e cdit., t. II, p. 155.

^2) Clinique des maladies des nouveau-nés, p. 119.

Chez ces derniers, comme chez ceux qui sont plus âgés, la toux est un symptôme ordinaire des pneumonies consécutives, et qui survient dès le début. Si la pneumonie complique l’une de ces affections de l’enfance dans lesquelles la toux a un caractère particulier, celle-ci pourra être quelquefois modifiée par la maladie intercurrente : c’est ainsique, si une phlegmasie pulmonaire un peu étendue se développe dans le cours de la coqueluche, on observe en général que les quintes sont un peu moins fréquentes et comme étouffées ; dans le croup, au contraire, le caractère de la toux n’est pas modifié, et le plus souvent, au moment où la pneumonie débute, elle reste rauque, aiguë ou éteinte, sèche ou grasse, comme elle l’était avant la complication.

h° Expectoration. — Les pneumonies secondaires s’accompagnent rarement de l’expectoration caractéristique que j’ai précédemment décrite. Tantôt les crachats sont muqueux, séreux, tels qu’on les observe dans les bronchites aiguës et chroniques ; dans d’autres cas, ils sont colorés en rouge ou en jaune ; mais leur coloration est plus ou moins obscure : elle est partielle et mélangée de gris sale. Ces crachats peuvent faire soupçonner une pneumonie, mais ils ne sauraient la caractériser. Lorsque les malades sont trèsaffaiblis par l’âge, si la phlegmasie occupe un espace un peu étendu, les crachats manquent tout à fait, soit qu’il n’y en ait point d’exhalés, soit que les forces des malades ne suffisent plus pour leur expulsion.

Dans trois pneumonies survenues au déclin de la rougeole, et quoique chez un des malades la phlegmasie fût double, les crachats furent opaques, blancs, épais ou séreux durant tout le cours de la pneumonie. Sur sept pneumonies lobaires compliquant la fièvre typhoïde (forme adynamique), ou bien les crachats ont complètement manqué, ou bien ils sont restés les mêmes qu’avant le développement de la complication, à* l’exception pourtant d’un malade qui expectora une seule fois un crachat unique , d’un rouge obscur, plutôt suspect que véritablement caractéristique. Si l’on consulte l’ouvrage de M. Louis, on voit que ce médecin, qui a si complètement étudié les troubles respiratoires chez les sujets qui ont succombé à la maladie, comme chez ceux qui ont guéri, ne dit pourtant nulle part avoir vu des crachats jaunes ou rouillés chez les individus qui furent affectés de pneumonie ; l’auscultation seule avait pu lui faire découvrir cette complication. Faisons observer ici que nous ne parlons que de la pneumonie lobaire, et nullement de cette forme de congestion si commune dans le cours des fièvres graves et ipii est si souvent confondue avec une phlegmasie pulmonaire.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

Lorsque la pneumonie se déclare à une période avancée des maladies chroniques, il est également commun de n’observer aucune expectoration caractéristique. C’est ainsi que sur 16 individus atteints de maladies organiques du foie, du cœur, des reins, de l’estomac et de l’utérus, et qui succombèrent à une pneumonie intercurrente, j’ai vu les crachats être nuis, insignifiants, manquer tout à fait chez 11 malades; chez 5, on constata passagèrement un ou plusieurs crachats jaune abricot, couleur de rouille sale ou à fond rougeâtre, briquetés ou jus de pruneaux. Lorsque la pneumonie affecte des phthisiques, dont la maladie n’est pas encore très- avancée , on voit l'inflammation pulmonaire intercurrente s’accompagner, dans les deux tiers des cas, de crachats visqueux, rouillésou jaunes, mais qui cependant ne présentent pas ces nuances aussi tranchées que lorsque la pneumonie survient chez des individus antérieurement bien portants. 11 n’en est plus de même pour la pneumonie qui affecte les tuberculeux dans les derniers jours de l’existence. Souvent, aucun symptôme n’en fait soupçonner l’existence; on a vu alors les crachats acquérir quelquefois un peu de viscosité, sans avoir néanmoins le caractère qu’ils présentent quand la pneumonie a lieu chez des sujets non affaiblis par des maladies antérieures (1 ).

Enfin, dans les pneumonies qui frappent les déments paralytiques, il n’y a presque jamais de crachats. M. Thore les a vus à peine deux ou trois fois, quoiqu’il les eût recherchés avec le plus grand soin dans tous les cas, non-seulement dans le crachoir, mais encore sur les linges des malades, ou sur les draps de leur lit, objets dont on ne doit jamais négliger l’examen dans les pneumonies secondaires, car lorsque les malades sont très-affaiblis, c’est là qu’on trouve ordinairement les matières expectorées.

Il est inutile de dire qu’on n’observe pas d’expectoration dans les pneumonies secondaires de l’enfance.

5° Symptômes stéthoscopiques. — On a dit que l’auscultation était souvent impuissante pour révéler l’existence des pneumonies qui surviennent dans le cours des autres maladies aiguës et chroniques. Cette accusation est des plus injustes. Si un grand nombre de pneumonies secondaires ne sont reconnues qu’à l’autopsie, cela dépend moins de l’insuffisance des méthodes d’exploration que des observateurs eux-mêmes. En effet, parmi les individus qui succombent avec une pneumonie intercurrente, un grand nombre n’ont pas été explorés ou l’ont été d’une manière très-incomplète. Il en doit

(1) Recherches sur la phthisie, p. 331.

être ainsi Hans une foule de circonstances, lorsque la pneumonie vient frapper un individu très— affaibli , arrivé à une période avancée d’une maladie aiguë ou chronique. 11 est difficile alors de le placer dans la position la plus convenable pour procéder à l’examen du thorax ; l’état fâcheux des malades s’oppose d’ailleurs à ce que les recherches soient suffisamment continuées. De pareils faits ne peuvent évidemment rien prouver contre l’auscultation. Je regarde celte précieuse méthode comme étant aussi utile dans les pneumonies secondaires qu’elle l’est dans celles qui sont primitives. En effet, sur quatorze pneumonies survenues dans le cours de maladies diverses étrangères aux organes thoraciques, et pendant lesquelles l’exploration des malades a été complète et suffisamment renouvelée, l’auscultation a toujours -révélé quelque phénomène morbide. Dans un cas, j’ai trouvé le bruit respiratoire faible ou nul; quatre fois il y avait une crépitation en général humide et grosse ; sept fois une respiration bronchique mêlée à un râle crépitant plus ou moins nombreux ; enfin, chez deux malades, on ne put que soupçonner, mais point distinctement percevoir ces phénomènes, à cause des râles muqueux, sibilants et ronflants qui existaient simultanément dans toute l’étendue de la poitrine, et qui masquaient à peu près complètement les signes fournis par ['hépatisation ou par l’engouement des poumons.

Les recherches de M. Louis sur la phthisie et sur la fièvre typhoïde viennent à l’appui de ce que je dis de l’utilité de l’auscultation dans les cas de pneumonie secondaire. Cet éminent observateur rapporte en effet que, chez les sujets tuberculeux affectés d’une pneumonie intercurrente dans les derniers jours de l’existence, si la phlegmasie occupait une certaine étendue, on constatait dans les cinq huitièmes des cas, entre autres symptômes,' un affaiblissement du bruit respiratoire mêlé d’une crépitation fine. Chez les sujets atteints de lièvre typhoïde, presque toutes les fois que, pendant la vie, M. Louis avait trouvé de la crépitation, l’autopsie lui révélait l’existence d’un engouement ou d’une hépatisation pulmonaire dans le point correspondant a celui où le râle avait été entendu ; de telle sorte que le râle crépitant était le seul signe de l’inflammation du parenchyme pulmonaire, celui qui fixait le début de cette complication (1). Dans la plupart des pneumonies secondaires qui se sont révélées par des phénomènes stéthoscopiques, la crépitation présentait généralement des bulles plus humides, plus grosses, moins nombreuses que dans les pneumonies

(t) Fièvre typhoïde, 2e édit., t. II, p. 353.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

ordinaires ; ces bulles, parfois rares et disséminées, ne devenaient souvent évidentes que lorsque les malades toussaient.

L’auscultation est tout à fait impuissante pour faire découvrir certaines espèces de pneumonies : celle, par exemple, qu’on rencontre souvent dans la morve et qui est caractérisée par des noyaux d’hépatisation disséminés à la surface des poumons. Dans ces cas, on peut bien quelquefois, et à divers intervalles, entendre quelques bulles de râle sous-crépitant; mais le plus ordinairement, on ne distingue que les râles humides et secs qui caractérisent les bronchites. Ces bruits sont les seuls aussi qu’on entende parfois chez les individus dont les poumons contiennent un plus ou moins grand nombre d’abcès métastatiques. Dans ces cas, je n’ai jamais noté : de râle crépitant, ni même de râle sous-crépitant. 11 est vrai que les faits ont été recueillis par moi à une époque où j’étais beaucoup moins familiarisé qu’aujourd’hui avec les recherches d’auscultation ; toutefois, ces résultats sont probablement exacts, car ils sont conformes à ceux que Dance a lui-même indiqués (1). Cet habile et très-regrettable observateur dit, en effet, que, dans les pneumonies métastatiques, le bruit respiratoire n’est pas notablement altéré, à moins pourtant qu’il n’y ait complication de pleurésie. Il explique cela en disant que ces abcès ne prennent point naissance dans les vésicules, mais dans les veinules pulmonaires, par conséquent hors des voies directes de la respiration et du point où l’entrée et la sortie de l’air peuvent donner lieu à des râles caractéristiques. Je crois que cette explication n’est pas très-satisfaisante : car, en supposant que les veinules pulmonaires soient réellemen t le siège primitif de l’altération, il est certain que les vésicules et le tissu cellulaire intervésiculaire finissent bientôt par être envahis par le travail phlegmasique, qui se termine rapidement par la suppuration du noyau induré. L’absence des râles caractéristiques, i dans ces cas, reconnaît probablement la même cause qui empêche leur production dans les pneumonies lobulaires.

La respiration bronchique se présente avec les mêmes caractères I que dans les pneumonies primitives, cependant il n’est pas rare de la voir manquer. 11 m’a paru que lorsque la pneumonie survenait chez des sujets très-affaiblis, épuisés, le souille bronchique man- • quait dans la moitié des cas pour le moins; mais il ne faudrait pas en conclure pour cela que la pneumonie n’a pas alors franchi i le deuxième degré. Cette absence de la respiration tubaire dépend ici de plusieurs causes. Tantôt elle se lie à la faiblesse même des

(1) Dictionnaire de médecine en 25 vol., t. I, p. 96.

sujets dont les inspirations sont peu profondes, et dont les mouvements respiratoires sont extrêmement rapides. Aussi arrivera-t-il fréquemment que si pendant l’expiration, les malades sont pris de quelques secousses de toux, on entendra un souille tubaire plus ou moins marqué. D’autres fois l’absence du phénomène s’explique par l’état anatomique. J’ai dit précédemment que dans les pneumonies secondaires, des noyaux d’hépatisation étaient disséminés dans des parties fortement engouées ou splénisées. Dans ces cas, le souille bronchique est généralement faible; il est peu marqué, il a même complètement manqué chez quatre individus; l’exploration de la poitrine ne fait constater alors au niveau des parties malades que de la matité, une absence complète du bruit respiratoire, mêlé à une crépitation humide, grosse, rare et disséminée. On conçoit pourquoi, dans ces cas, la bronchophonie doit faire défaut. Comme la respiration bronchique, le retentissement de la voix ne devra pas être perçu, même dans plusieurs des cas où l’on entend du souille tubaire, à cause de la prostration des forces et de la faiblesse de la voix. Enfin l’état anatomique du poumon explique quelquefois aussi l’absence ou le peu d’intensité du retentissement bronchophonique. On conçoit en effet que dans les cas de splénisation, c’est-à-dire lorsque le tissu pulmonaire est mou et presque diffluent, il ne transmette pas les vibrations sonores aussi complètement que le ferait ce même tissu lorsqu’il est dense et résistant, comme cela a lieu dans l’hépatisation rouge.

6° État fébrile. — Lorsque la pneumonie secondaire vient compliquer une maladie apyrétique, la fréquence du pouls est un symptôme constant chez l’adulte, et qu’on observe dès le début. Chez trois malades, la vitesse du pouls, qui s était élevé rapidement à 90, à 120, et même à 140, fut le phénomène qui frappa tout d’abord, qui uous porta à rechercher dans tous les viscères la cause qui avait pu produire l’accélération de la circulation. Lorsque la pneumonie s’est déclarée dans le cours d’une affection fébrile, j’ai noté chez la moitié des malades une augmentation dans la vitesse du pouls, et celle-ci aurait pu presque toujours être attribuée aux progrès de la maladie première si la fréquence de la respiration, la nature des crachats et les phénomènes stéthoscopiques n’étaient venus révéler l’existence d’une phlegmasie pulmonaire.

Est- il vrai que la pneumonie qui se développe chez les trèsjeunes enfants, dans le cours de certaines affections graves, comme la sclérème, par exemple, ne s’accompagne presque jamais d’accélération du pouls? Valleix (1) a émis cette proposition; mais elle

(1) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, p. 142.

288 SYMPTOMATOLOGIE DE LA PNEUMONIE AIGUE

est beaucoup trop exclusive. C’est une erreur de croire que la réaction que la pneumonie fait naître soil en rapport avec le degré de forces laissé à la constitution par la maladie primitive. Même lorsque celle-ci les a presque complètement épuisées, l’affection intercurrente peut s’accompagner d’une grande accélération de pouls et d’une chaleur vive. Si la circulation et la calorification paraissent parfois être très-peu impressionnées, c’est qu’il y a trèscommunément alors bien moins un engouement inflammatoire qu’une simple congestion de nature passive.

En général, la température de la peau éprouve les mêmes variations que le pouls. Lorsque la pneumonie s’est déclarée dans le cours d’une maladie chronique apyrétique, j’ai, chez les neuf dixièmes, noté une augmentation dans la température de la ppau ; plusieurs fois ce phénomène fut, avec la fréquence du pouls, le premier indice d’une complication qui était survenue, et m’engagea à explorer toutes les fonctions avec le plus grand soin. Ce n’est que chez les malades arrivés à un extrême affaissement, qui furent atteints de pneumonie à une période voisine de l’agonie, que la peau non-seulement n’a pas été chaude, mais a même présenté lin refroidissement notable, du moins à la main. Ce qui existe chez l’adulte comme un fait exceptionnel se rencontre plus souvent chez les enfants à la mamelle, surtout chez ceux qui sont affectés de pneumonie dans le cours du muguet, ou de l’endurcissement cellulaire. Valleix a remarqué en effet que dans ces circonstances, non-seulement il n’y avait point augmentation de chaleur à l’époque de l’apparition de la pneumonie, mais au contraire refroidissement plus ou moins considérable. On conçoit qu’il peut en être ainsi dans une affection où la vitalilé est si profondément atteinte, que le thermomètre, mis dans l’aisselle, peut descendre à 25, 23, 22 degrés (Roger). Observons pourtant encore ici que ceci s’applique bien moins à la pneumonie vraie, c’est-à-dire à l’hépatisation, qu’à la splénisation et aux congestions passives.

7° Phénomènes du côté des organes digestifs et de la sécrétion urinaire. — Je ne parlerai pas du trouble qu’on observe du côté des organes digestifs; ils sont à peu près les mêmes que dans les cas de pneumonies primitives, sauf pourtant que les vomissements sont infiniment plus rares.

Je ne possède aucunes observations d’après lesquelles je pourrais étudier l’influence qu’exercent sur la sécrétion de l’urine les pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques qui ont leur siège hors des voies urinaires. Si, au contraire, la pneumonie, comme cela se voit très-fréquemment, vient compli-

quer quelque affection grave des reins, on pourra souvent constater dans les qualités de l’urine une double influence, exercée par ia maladie primitive et par la pldeginasie intercurrente.

Supposons qu’un individu soit affecté de néphrite chronique, l’urine qu’il rendra sera moins acide, quelquefois même elle sera tout à fait alcaline; mais si une pneumonie vient à se déclarer dans cette circonstance, l’urine pourra redevenir acide, puisque nous avons vu précédemment qu’un certain nombre de pneumonies avaient pour effet d’augmenter l’acidité normale de l’urine. Un fait observé par moi, au commencement de l’année 1839, prouve la vérité de celte assertion. Un homme affecté de néphrite ou plutôt de pyélite chronique avec atrophie des reins, succomba après des accidents cérébraux et des symptômes de pneumonie. L’urine, examinée plusieurs fois à l’époque où ces complications n’existaient point encore, était neutre et souvent même alcaline ; mais, dès que la pneumonie se fut déclarée, l’urine devint manifestement acide. M. Rayer a cité un fait à peu près semblable. Un individu qui était probablement affecté de néphrite chronique rendait depuis plusieurs mois une urine qui était tout à fait alcaline; ayant été pris d’une pleurésie aiguë intercurrente, on vit l’urine changer promptement de caractère et devenir fortement acide; mais au fur et à mesure que les symptômes pleurétiques disparurent, l’urine diminua d’acidité; enfin elle redevint alcaline lorsque les accidents du côté de la poitrine eurent complètement cessé (1). Il est à présumer aussi que lorsque la pneumonie se déclare chez un diabétique, la quantité de sucre doit être moins considérable dans l’urine; par conséquent, la pesanteur spécifique du liquide doit diminuer dans la même proportion. Toutefois je ne possède encore aucun fait qui justifie cette opinion. Il ne faudrait pas conclure des observations que je viens de rapporter que dans les cas où, par suite d’une maladie des reins, l’urine est alcaline, une pneumonie intercurrente aurait pour effet constant de rendre ce liquide plus ou moins acide. J’ai vu en effet deux malades atteints de maladie de Bright dont l’urine, peu abondante, incolore, sans odeur, trèsfaiblement acide, et précipitant abondamment par l’acide nitrique et par la chaleur, n’éprouva pourtant aucune modification à l’époque où la maladie première se compliqua d’une pneumonie très-grave.

8° Faciès , habitude extét'ieure , forces, etc. — Dans les pneumonies qui se déclarent dans le cours d’autres maladies, l’aspect de la face varie beaucoup. Si les sujets ne sont pas encore trop épuisés,

(1) Traité des maladies des reins. Paris, 1839, t. I, p. 573.

MARCIIE.

la face s’injecte; mais sa coloration devient plutôt bleuâtre ou disposée par plaques d’un rouge vineux. Dans les cas, au contraire, où la pneumonie survient chez des individus très-affaiblis, la face est remarquable par sa pâleur ; en même temps, les traits sont décomposés, profondément altérés, les yeux sont enfoncés dans l’orbite, les joues sont creu&es; un amaigrissement très-rapide a lieu; j’en ai précédemment rapporté un exemple remarquable.

Le décubitus des malades, leur habitude extérieure, tout indique que les forces sont considérablement diminuées. 11 est très-fréquent d’observer alors cet ensemble de symptômes que les auteurs indiquent comme constituant la physionomie des fièvres ou affections adynamiques. C’est ce qu’on remarque spécialement pour les pneumonies qui sont consécutives à la fièvre typhoïde, à la variole, et généralement à toutes les maladies septiques produites par une infection particulière du sang. L’état adynamique, ou typhoïde, a été encore observé chez la moitié des individus qui ont eu une pneumonie consécutive à une maladie organique des reins et du foie, et chez presque tous ceux qui avaient une affection chronique des centres nerveux. C’est ce qu’on observe en particulier chez les déments paralytiques et même chez les maniaques, dont les forces s’affaissent avec une extrême rapidité, en même temps qu'on voit le plus souvent diminuer, ou même cesser chez eux le délire et l’agitation.

On voit par ce qui précède combien les symptômes des pneumonies consécutives diffèrent de ceux des pneumonies primitives. Je reviendrai plus tard sur le même sujet, lorsque je traiterai du diagnostic différentiel de la maladie.