CHAPITRE VI

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§ 1er. — Marche «1e la pneumonie aignt1 primitive.

Lorsqu’on peut assister au début d’une pneumonie primitive, l’inflammation paraît n’occuper d’abord, du moins à la superficie, qu’une étendue peu considérable; mais il est rare que la phlegmasie n’envahisse pas bientôt de nouvelles surfaces; il est plus rare encore

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de voir la maladie rester stationnaire et se terminer par la guérison ou par la mort avant d’avoir franchi le premier degré.

Sur 152 malades, chez lesquels les progrès de la pneumonie furent chaque jour notés avec soin, il n’y en a que 20, c’est-à-dire moins d’un septième, chez lesquels l’inflammation est peut-être restée limitée aux points primitivement envahis, ou du moins, si elle s’est étendue dans les deux ou trois premiers jours, ce ne fut que sur une petite surface. Ce qui justifie d’ailleurs cette manière devoir, c’est que, lors de l’entrée des malades à l’hôpital, la pneumonie était partout arrivée au même degré et à peu près également dans tous les points. Au contraire, chez les 132 autres malades, la maladie a primitivement envahi de nouvelles portions de l'organe, jusqu’à une époque plus ou moins éloignée du début, de telle sorte qu’une inflammation qui avait commencé par n’affecter d’abord qu’un sixième, qu’un cinquième ou qu’un quart de la surface pulmonaire, s’était ensuite plus ou moins rapidement étendue à la moitié, aux deux tiers ou même à la totalité de l’organe.

Cette extension se fait tantôt régulièrement, c’est-à-dire que chaque jour on trouve que l’inflammation a gagné une plus grande surface; d’autres fois, la pneumonie semble se circonscrire; elle reste stationnaire pendant un ou plusieurs jours, et reprend ensuite de nouveau sa marche ascendante. La pneumonie s’étend donc comme le font le plus souvent les érysipèles, c’est-à-dire que l’inflammation, née dans un point, se propage ensuite par degrés vers les parties voisines. On ne voit presque jamais chez l’adulte la phlegmasie envahir successivement ou simultanément le sommet et la base d’un poumon, en respectant les parties intermédiaires; chez les enfants, au contraire, cette marche paraît être moins rare. Nous avons aussi déjà vu que dans le jeune âge il arrive quelquefois que, l’inflammation envahissant à la fois plusieurs lobules pulmonaires, «plus ou moins distants les uns des autres, ces points de phlegmasie finissent par converger entre eux, puis par se réunir. Chez l’adulte, au contraire, la pneumonie n’a presque toujours qu’un seul point d’origine d’où elle s’irradie ensuite vers les parties environnantes.

L’extension de la pneumonie aux parties voisines s’effectue le plus souvent sans qu’aucun phénomène physique appréciable ait averti le médecin. L’inflammation, qu’on avait exactement limitée dans une surface plus ou moins large, est trouvée, au bout de douze ou vingt-quatre heures, avoir franchises limites et envahi des portions du poumon qui, lors du dernier examen, semblaient être à l’état physiologique, à en juger par la pureté du bruit respi-

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ratoire qu'on entendait à leur niveau. Ce fait ne doit point nous surprendre, si nous nous rappelons le mode de propagation de certaines phlegmasies, celle de l’érysipèle, par exemple, dont il nous est facile de suivre les progrès et qu’il faut, par conséquent, prendre pour point de comparaison. Si, en effet, dans l’érysipèle de la face, on examine une portion de peau voisine du point phlogosé, et qui sera envahie quelques heures plus tard par le travail inflammatoire, on ne constatera aucune modification appréciable dans la sensibilité, dans la coloration, dans le volume de cette partie des téguments. Chez quelques pneumoniques, on peut pourtant déterminer parfois d’avance, et limiter môme assez exactement les nouveaux points du poumon que l’inflammation aura envahis au bout de douze ou vingt-quatre heures. C’est ainsi que sur un huitième des malades environ, lorsque la pneumonie devait s’étendre à de nouvelles surfaces, on commençait par constater h leur niveau quelque altération dans le murmure respiratoire; celui-ci était généralement plus faible, et si la percussion ne faisait distinguer dans les mômes points aucune différence de sonorité, le doigt qui percutait avait néanmoins la sensation d’une élasticité moins parfaite. Plus rarement, j’ai vu les signes physiques caractérisant la pneumonie être précédés par une respiration puérile; c’est ce que Stokes paraît avoir observé plus fréquemment que moi. Ce célèbre médecin rapporte que, lorsque la pneumonie s’étendait de proche en proche, il avait trouvé souvent qu’une respiration puérile précédait la crépitation de quelques heures, et cette respiration supplémentaire était alors plus intense au voisinage de la maladie que dans le poumon opposé (1). Mais cette modification dans l’intensité du bruit respiratoire, que le murmure soit exagéré ou affaibli, ne peut avoir de valeur, et n’indique d’une manière à peu près certaine que la pneumonie doit envahir de nouvelles surfaces, qu’autant que le phénomène reste limité à un petit espace, c’està-dire à 6 ou 9 centimètres, à moins pourtant qu’étendus bien davantage, ils ne coïncident avec une altération dans la sonorité ou dans l’élasticité.

Non-seulement la pneumonie peut s’étendre de proche en proche et envahir peu à peu toute la surface d’un poumon, mais, en outre, on voit assez souvent la phlegtnasie se propager au poumon du côté opposé.

Nous avons dit déjà que c’était dans le seizième des cas a peu près qu’on observait la pneumonie double. Ce qu’il y a de vraiment

(1) /.oc. cil., p. 325.

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remarquable dans son histoire, c’est que presque jamais on ne voit la maladie envahir primitivement les deux poumons à la lois. Si même je ne consultais que les faits que j’ai recueillis, je dirais que constamment la pneumonie commence par envahir un seul poumon, et que ce n’est que consécutivement qu’elle se propage à l’organe du côté opposé.

Chez 12 malades, l’exploration complète delà poitrine a été faite chaque jour avec assez de soin, pour que j’aie pu déterminer le moment où la pneumonie a commencé par devenir double. Cette époque a varié entre le quatrième et le treizième jour; terme moyen, l’extension de la phlegmasie au poumon opposé a eu lieu vers le huitième jour. Par conséquent, nous devons conclure que, si une pneumonie devient double, cela ne dépend pas d’une même cause qui aurait agi à la fois sur les deux poumons, puisqu’il y a eu un trop long intervalle entre la provocation et l’explosion de la deuxième pneumonie; il faut plutôt admettre ici une véritable influence pathologique qu’exerce le poumon primitivement malade sur son congénère resté sain, et cela en vertu de cette loi de souffrance mutuelle et réciproque des organes pairs, dont on trouve de si fréquents exemples dans la pratique.

Nous avons vu précédemment que l’invasion de la pireumonie était marquée par quelques symptômes à peu près constants, tels que le frisson et une douleur plus ou moins vive dans le côté correspondant de la poitrine. Lorsque l’inflammation vient à envahir consécutivement l’autre poumon, il est fort remarquable qu’elle débute presque toujours d’une manière obscure, latente, sans frisson ni point de côté. C’est ainsi que, de toutes les pneumonies doubles dont j’ai recueilli l’histoire jusqu’à présent, je n’ai vu qu’une seule fois la deuxième pneumonie débuter avec le même appareil de symptômes que celle qui avait commencé huit jours auparavant dans le côté opposé de la poitrine ; c’est-à-dire que le malade a ressenti un frisson violent, avec une douleur de côté assez vive ; les crachats sont devenus plus abondants, d’une couleur jaune plus foncée ; la toux a été plus pénible, la fièvre, l’oppression ont augmenté ; en même temps que les phénomènes fournis par l’auscultation et par la percussion indiquaient le siège et l’étendue de la pneumonie nouvelle. Mais à part ce cas, qui est tout à fait exceptionnel, la pneumonie qui est survenue en dernier lieu ne provoque, à son début, ni frisson, ni point de côté; les crachats même ne changent pas d’aspect, et restent à peu près tels qu’ils doivent être naturellement, à la période à laquelle est arrivée la pneumonie qui a commencé la première.

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On peut jusqu’à un certain point s’expliquer pourquoi, dans le cas de pneumonie double, l’inilammation qui survient en dernier lieu ne provoque pas les symptômes locaux qu’on a observés communément du côté du poumon primitivement envahi. On a pu remarquer, en effet, que la seconde pneumonie se déclare à l’époque où la première continue encore à s’aggraver, ou bien lorsqu’elle est parvenue à la période la plus aiguë. On sait aussi que le poumon qui est affecté le dernier l’est dans une étendue moins considérable, et à un degré moins avancé que celui qui a été envahi le premier ; voilà pourquoi les symptômes dépendant de la seconde pneumonie sont masqués par ceux de la première, ou du moins ils sont confondus avec eux. Il est probable pourtant que si, contre la loi commune , l’inflammation n’envahissait le second poumon qu’a près avoir rétrogradé dans le premier, le développement de cette pneumonie nouvelle devrait réveiller la fièvre, provoquer l’expulsion des crachats rouillés, augmenter la dyspnée, et peut-être même exciter une douleur dans le côté correspondant. Je dis peutêtre, car dans la pneumonie double, la douleur paraît siéger du côté primitivement envahi, lors même que la pneumonie y serait moins étendue que dans le poumon affecté en dernier lieu. Je n’émets cette proposition qu’avec réserve, attendu qu’elle ne s’appuie encore que sur un trop petit nombre d’observations particulières. D’après ce qui précède, on s’expliquera pourquoi le moment où la pneumonie est devenue double n’a été marqué que dans un sixième des cas par une exagération de la fièvre; j’ai constaté, par contre, chez plus de la moitié des sujets une augmentation de la dyspnée et de l’oppression ; ce qu’on s’explique aisément, puisqu’une nouvelle portion du tissu pulmonaire est alors devenue impropre à la respiration. D’après ce que je viens de dire, on comprend que la pneumonie double devait être le plus souvent méconnue avant l’application de l’auscultation et de la percussion au diagnostic des maladies de poitrine. Ces précieuses méthodes d’exploration sont, en effet, le seul moyen de reconnaître le moment précis où le poumon qui était resté sain, commence lui-même à être envahi.

Il résulte de ce qui précède que la pneumonie double est assez rare, plus rare qu’on ne l’a dit, c’est ce que nous avons établi d’ailleurs précédemment. Cette rareté existe à tout âge, quoique fort inégalement. C’est dans l’àge adulte qu’elle est la moins commune puisqu’on ne l’observerait guère alors que dans la proportion d’un quinzième ou d’un seizième ; au-dessus de soixante et dix ans, le nombre des pneumonies doubles augmente un peu, il peut atteindre le neuvième ou le dixième, c’est-à-dire la proportion

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qu’on observe chez les enfants, surtout de deux à douze ou quinze ans. Je ne parle ici que de la pneumonie vraie, de la pneumonie lobaire, car nous savons qu’il n’en est plus de même dans la broncho-pneumonie qui envahit communément, et à peu près simultanément l’un et l’autre poumon. Si dans certaines statistiques on trouve beaucoup plus de pneumonies doubles, c’est qu’on n’a pas fait la distinction capitale que j’indique ici. D’ailleurs, dans le cas même de pneumonies lobaires on a souvent été induit en erreur par fieux circonstances: par une bronchite concomitante, et par la transmission des bruits du côté malade au côté sain. Bien souvent, en effet, il a suffi qu’on ait perçu du râle sous-crépitant dans le côté opposé à la pneumonie, et surtout à la base du poumon, pour conclure à l’existence d’une pneumonie double. Si le malade a en outre des parois qui transmettent exceptionnellement les bruits, on peut, en appliquant l’oreille sur ce point, entendre un souffle, et, si le malade parle, une bronchophonie aussi retentissante et aussi directe que si le phénomène se passait dans la partie du poumon placée immédiatement au-dessous. L’illusion à cet égard est si complète, que les plus habiles y ont été parfois trompés, ils le sont à peu près nécessairement s’ils ne contrôlent pas les résultats d’auscultation par la percussion. Or, celle-ci pratiquée convenablement démontrera que dans ce point la sonorité est parfaite, même dans le cas où il existerait du râle sous-crépitant, chose impossible, dans la supposition d’une pneumonie parvenue au deuxième degré. Nous reviendrons d’ailleurs sur ces faits, en traitant du diagnostic différentiel.

J’ai dit qu’il était assez rare de voir une pneumonie qui n’eût point passé le premier degré ou la période d’engouement. Jusqu’à présent, je n’ai recueilli que dix observations de pneumonie lobaire dans lesquelles le râle crépitant survenant dès le début de la maladie ait persisté sans interruption jusqu’à la guérison sans jamais avoir été mêlé à la respiration bronchique ou remplacé complètement par elle. Chez tous les autres malades, dont la pneumonie s’est révélée par quelque phénomène stéthoscopique, il y a eu les signes physiques, indiquant l’existence d’une hépatisation plus ou moins complète dans toute l’étendue des points envahis ou dans une partie seulement. Le passage du premier au second degré se fait très-rapidement. C’est ainsi que j’ai constaté l’existence du souffle bronchique chez un individu dont le début de la pneumonie remontait à peine à douze heures. Dès le troisième jour de l’affection, on trouve, chez les deux tiers des malades, de la crépitation mêlée à un souffle tubaire, perceptible pendant l’inspiration,

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ou tout au moins pendant l’expiration. Le nombre des pneumonies ne dépassant pas le premier degré, diminue les jours suivants, et, vers le sixième, ce n’est plus que chez un douzième des malades qu’on trouve encore la pneumonie n’ayant pas franchi la période d’engouement. La rapidité avec laquelle l’hépatisation se produit se remarque aussi dans le cas de pneumonie double, c’est-à-dire lorsque la pblegmasie envahit le poumon opposé au côté primitivement affecté. Cette marche prompte, ce passage rapide de la pneumonie, du degré d’engouement à l’hépatisation, a lieu à tous les âges; et peut-être même aux deux extrêmes de la vie, l’inflammation pulmonaire parcourt-elle ses périodes avec .plus de rapidité que chez l’adulte. Valleix rapporte (1) que, chez le nouveau-né, entre l’époque où l’état normal de la poitrine fut constaté pour la dernière fois, et celle où la matité eut lieu dans la plus grande étendue, il ne s’écoula qu’un jour au minimum, quatre jours au maximum, terme moyen deux jours; que des sujets, qui la veille ne présentaient que de la dyspnée, et dont la poitrine avait une sonorité tout à fait normale, offraient le lendemain une matité de la moitié et même de toute la hauteur d’un des côtés de la poitrine, et qu’enfin l’autopsie démontrait que, depuis la dernière exploration, c’est-à-dire dans l’espace de quelques heures, l’hépatisation avait fait de très-grands progrès.

On a dit aussi que chez les vieillards l’inflammation des poumons parcourait ses périodes avec une très-grande rapidité. Si je compare les individus compris entre soixante et soixante et dix ans aux sujets moins âgés, je trouve qu’il n’y a pas, entre les deux séries de malades, de différence bien notable relativement à la rapidité plus ou moins grande avec laquelle la pneumonie a passé chez eux du premier «u deuxième degré. Mais, dans une vieillesse plus avancée, les choses ont lieu différemment : ici, le passage au troisième degré se fait plus rapidement. Nous verrons plus tard que les pneumonies qui affectent certaines formes, ou qui surviennent dans certaines conditions spéciales, ont également une marche plus ou moins rapide. Citons, comme progressant avec une rapidité exceptionnelle, la plupart des pneumonies qui surviennent chez les ivrognes. Cette remarque a été faite également par Magnus Huss et par M. Leudet, à Rouen.

En étudiant précédemment, en particulier, les divers symptômes qu’on observe dans la pneumonie, on a pu juger facilement comment ils se succédaient et se combinaient entre eux dans les

(1) Loc. cil., p. 166.

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différentes phases de la maladie. Nous avons vu que la plupart continuaient à s’accroître, à mesure que l’altération des poumons devenait plus étendue et plus profonde. C’est ainsi que l’oppression, la dyspnée, l’accélération de la respiration, les phénomènes stéthoscopiques, la fréquence du pouls, la fièvre, l’abattement des forces suivent les progrès de l’altération locale, à part quelques rares exceptions. 11 n’en est pas de même du point de côté, et souvent aussi de l’expectoration. En effet, j’ai fait observer que la douleur pleurétique parvenait rapidement, dès les premières heures ou dès les premiers jours de la maladie, à son maximum d’intensité, diminuait ensuite ou cessait tout à fait, quoique la pneumonie devînt plus grave, et indépendamment des méthodes de traitement mises en usage. Je pourrais en dire autant de l’expectoration qui conserve en général sa viscosité, mais qui perd sa demi-transparence et surtout sa couleur rouge ou jaune, lorsque la maladie a persisté pendant un certain temps.

Les symptômes que j’ai passés jusqu’ici en revue se remarquent dans les deux premiers degrés de la pneumonie. Après s’être accrus et avoir persisté pendant un temps plus ou moins long, on les voit ensuite diminuer progressivement lorsque la pneumonie doit avoir une heureuse issue ; dans le cas contraire, l'état général et local continue à s’aggraver; la gêne et la fréquence de la respiration augmentent, l’expectoration devient difficile, ou bien les crachats cessant d’être rendus, s’accumulent en grande quantité dans la trachée et dans les bronches, là, agités sans cesse par le passage de l’air, ils produisent ce gargouillement, ce bruit si pénible à entendre, auquel on donne vulgairement le nom de râle trachéal. En même temps, le pouls s’accélère de plus en plus, il devient petit, filiforme, inégal, irrégulier, intermittent ; la peau est aride ou se couvre de sueurs visqueuses et froides; la face, bleuâtre, livide ou plombée, est profondément altérée, les yeux demi-fermés sont mornes ou hagards; les malades conservent une position demi-assise; les forces sont prostrées ; enfin la mort arrive après une agonie plus ou moins longue, et en général, chez les adultes du moins, les facultés intellectuelles restent dans toute leur intégrité.

Il résulte de ce qui précède que la pneumonie a le plus communément une marche progressive pouvant offrir pourtant, quelle que soit sa terminaison; ces oscillations qu’on observe dans toutes les maladies aiguës. Aux deux extrêmes cependant de la vie, et plus particulièrement chez le vieillard, il est commun de voir survenir, surtout dans les phénomènes stéthoscopiques, des changements parfois considérables. Rien de plus fréquent, par exemple, que dans

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l’espace de quelques heures au souffle bronchique succède un murmure vésiculaire ou tout au moins une crépitation qui fait place, peu d’heures après, à tous les signes d’une induration complète. Ces oscillations dans l’état local coexistent le plus souvent, mais non pas toujours, avec des changements analogues dans l’état général.

Ces alternatives se remarquent surtout dans la broncho-pneumonie, et s’expliquent par la mobilité, par les variations de l’état congestif. Mais, quoi qu’on en ait dit, on les rencontre de même dans les pneumonies lobaires tranchés des vieillards, circonstance non encore assez notée et néanmoins fort importante a connaître. Car la connaissance de cette marche de la maladie doit inspirer beaucoup de réserve dans le pronostic; aussi lorsque l’affection semble décliner, il ne faut, contrairement à ce qui arrive communément chez l’adulte, croire à une amélioration qu’autant que celle-ci persiste pendant quelques jours. Ce que je dis des vieillards peut s’appliquer aussi a la pneumonie du jeune âge.

§ 2 . — Marche des pneumonies coasécutives.

Si l’on se rappelle combien sont peu tranchés, dans un grand nombre de cas, les symptômes qui marquent le début des pneumonies consécutives, on comprendra la difficulté qu’on éprouve souvent pour calculer la marche de la maladie, apprécier exactement sa durée totale et celle deses différentes périodes. Cependant, en n’ayant égard qu’aux cas dont le début a pu être déterminé avec quelque précision, il est facile de voir que les pneumonies secondaires sont remarquables par leur marche plus’ rapide. Le passage du premier degré au deuxième, puis au troisième, se fait plus promptement et de plus la phlegmasie est plus souvent double. C’est ce que l’on constate à tous les âges. Si l’on a signalé si longtemps les pneumonies secondaires comme ayant parfois une marche très-lente, si l’on a dit que, contrairement à ce qui arrive pour la pneumonie primitive, une pneumonie secondaire pouvait rester plusieurs semaines stationnaire au premier degré sans le franchir, sans arriver au deuxième en aucun point, cela tient à ce que pendant longtemps, et je m’accuse moi-même d’avoir fait cette confusion, on a considéré comme appartenant à la pneumonie ces congestions passives qui se font si fréquemment à la partie déclive des poumons des individus malades depuis longtemps, engouement qui n’est pas encore la pneumonie, qui y prédispose, qui la fait naître, mais ne la constitue point. Cette congestion qui persiste toujours, qui reste même souvent l’élément prédominant, du moins

TERMINAISON PAR RÉSOLUTION

quant à l’étendue, sinon quant à la gravité, explique l'apparente irrégularité des phénomènes stéthoscopiques. On voit, en effet, souvent ici un souffle qui n’a guère alors la rudesse de celui qu’on constate dans les pneumonies légitimes, apparaître promptement, diminuer, cesser même tout à fait du jour au lendemain pour revenir encore, et ainsi plusieurs fois de suite, quelle que soit la terminaison de la maladie; c’est ce que nous verrons plus tard en traitant de la broncho-pneumonie. Or, c’est précisément parce que les lésions anatomiques sont les mêmes dans les pneumonies secondaires qu’on observe la même mobilité, la même inconstance dans les phénomènes stéthoscopiques.

Lorsque la pneumonie est franchement lobaire les phénomènes marchent suivant l’ordre de succession que nous avons noté dans les pneumonies primitives, seulement la marche en est activée, l’issue funeste est plus prompte, la guérison moins rapide.