DES PHÉNOMÈNES ET DES JOURS CRITIQUES DE LA PNEUMONIE

La pneumonie est, parmi les maladies aiguës, l'une de celles dans la résolution de laquelle on a signalé le plus fréquemment l’heureuse influence des mouvements critiques. Les auteurs anciens admettaient en effet, conformément aux traditions hippocratiques, que dans les fièvres, et dans la péripneumonie en particulier, on observait souvent, à des jours fixes et déterminés, une amélioration subite, précédée ou accompagnée de quelques changements dans les excrétions, d’une hémorrhagie plus ou moins copieuse, de l’apparition sur la surface du corps d’une éruption ou de quelque tumeur phlegmoneuse. Les auteurs modernes, Laennec (1), Chomel (2), ainsi que M. le professeur Andral (3), ont également reconnu qu’un grand nombre de pneumonies se terminaient par des crises manifestes et heureuses.

J’ai essayé de vérifier moi-même ce point de doctrine qui a excité de si vives controverses parmi les médecins. J’ai recherché avec soin, non-seulement si la résolution des pneumonies était accompagnée de quelques mouvements critiques, mais encore si ces phénomènes avaient paru à certains jours et déterminés. Afin d’arriver à des résultats parfaitement exacts, et pour n’opérer que sur des faits comparables entre eux, j’ai écarté toutes les observations dans lesquelles le début de la maladie n’a pu être fixé avec précision, j’ai négligé également tous les faits de pneumonie dans lesquels des prodromes plus ou moins longs ont précédé les symptômes propres à l’affection pulmonaire; car je ne savais si je devais, pour la détermination des jours critiques, compter, avec quelques-uns, la période prodromique, ou s’il fallait, à l’exemple de quelques autres, l’exclure de mes calculs. J’ai ainsi réuni 1 30 cas de pneumonies, très-propres à résoudre les problèmes que je me posais; or, ayant pu chez tous ces malades étudier la maladie depuis son début jusqu’à sa terminaison, j’ai pu constater que chez

(1) Tome I, p. 545.

(2) Dictionnaire de médecine en 21 vol., t. XVII, p. 249.

(3) Clinique médicale, t. III, p. 510.

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34 malades, c’est-à-dire chez un quart environ, l’époque de la résolution de la maladie avait coïncidé avec quelques-uns des phénomènes qu’on regarde généralement comme critiques.

Des sueurs plus ou moins abondantes ont été le phénomène le plus commun que j’ai observé chez mes malades; je l’ai constaté chez 22. Chez la plupart il existait seul ; chez d’autres il coïncida avec un dépôt dans l’urine, spontané chez les uns, provoqué chez d’autres par l’acide nitrique. Ce résultat est conforme à celui qui a été indiqué par Hildebrand (1) et par M. Andral (2). Si j’excepte 6 malades qui éprouvèrent, pendant un ou plusieurs jours, des sueurs extrêmement copieuses, tous les autres n’eurent qu’une sueur peu abondaute, ou une légère moiteur qui fut passagère et ne les força pas le plus souvent de changer de linge.

Chez 6 autres individus, l’époque de la résolution de la pneumonie fut marquée par l’éruption sur les lèvres, et surtout sur la lèvre supérieure, de petites vésicules d’herpès plus ou moins nombreuses; chez 2 malades, cette éruption fut le seul phénomène critique appréciable; chez les 4 autres, il y eut en outre un trouble des urines qui fut spontané, ou qu'on détermina en y versant de l’acide nitrique. L’herpès est la seule éruption critique que j’ai observée du côté de la peau. Depuis Hippocrate, les auteurs ont signalé en outre les abcès, les phlegmons, les furoncles et divers exanthèmes, comme pouvant juger les pneumonies. A part quelques exceptions, presque tous les faits de ce genre qui ont été rapportés jusqu’à présent ne doivent être acceptés qu’avec beaucoup de réserve, attendu qu’on doit souvent conserver des doutes sur l’exactitude du diagnostic de la maladie.

Le trouble spontané des urines, leur dépôt briqueté ou blanc au fond du vase qui les reçoit, serait, d’après Laennec (3), la plus commune des évacuations critiques dans la pneumonie; tandis que Bosquillon (4) regardait une crise par les urines comme étant la plus rare de toutes, du moins à Paris. L’opinion de Laennec ne me paraît pas être très-exacte. C’est ainsi que sur 38 malades qui ont guéri et chez lesquels l’état de l’urine a été indiqué avec soin pendant tout le cours de la pneumonie, je n’en vois que 5 chez lesquels un trouble spontané du liquide ou un sédiment au fond du vase a coïncidé avec l’amélioration, ou l’a même précédée d’un ou de deux jours. La proposition de Laennec deviendrait exacte pourtant si l’on

(1) Médecine pratique, t. I, p. 92.

(2) Clinique médicale, t. III, p. 511.

(3) Tome 1, p. 545.

(4) Cullen, Med. prat., t. I, p. 254.

TKK.MINAISONS.

applique ce qu’il a dit, non-seulement aux dépôts spontanés de l’urine, mais encore à ceux que l’on peut déterminer par l’acide nitrique. En effet, sur les 38 malades dont je viens de parler, on a vu précédemment qu’il en est 36 dont l’urine, traitée par l’acide nitrique, s’est troublée ou a fourni des nuages et des coagulum que l’on peut regarder comme ayant été très-souvent critiques, puisque chez 8 ils ont précédé d’un ou de deux jours l’amélioration survenue dans les symptômes de la maladie, et que chez \l\ ils ont coïncidé avec le commencement de la convalescence.

Si nous recherchons le degré de fréquence des autres phénomènes critiques chez les 22 malades dont je parle, nous voyons que des sueurs plus ou moins copieuses ont existé chez 8 ; Yherpes labialis a été observé chez deux autres ; enfin, dans un cas il y eut en outre une petite épistaxis, et dans un autre quelques selles liquides et fétides coïncidèrent avec une diminution dans les principaux symptômes, et marquèrent réellement le commencement de la convalescence.

Il résulte des faits que je viens d'analyser, que l’urine a offert des caractères véritablement critiques chez plus de la moitié des malades. Chez eux, le trouble de ce liquide a été véritablement un signe indicateur de la convalescence. Aurais-je dû considérer aussi comme phénomènes critiques les dépôts de l’urine qui ont été obtenus un ou plusieurs jours après le début de la convalescence? Je crois qu’en agissant ainsi je me serais éloigné du sens qu’on doit attacher au mot crise; toutefois nous ne devons pas moins considérer comme un l'ait très-important, que lorsque l’urine ne dépose pas avant la diminution des symptômes ou au moment même de la convalescence, elle se trouble presque toujours dès que celle-ci est déclarée. C’est ainsi que sur 17 malades dont l’urine est restée claire pendant toute la période aiguë de la maladie, il y en a 15 chez lesquels elle s’est troublée spontanément ou par les réactifs pendant la convalescence. On pourrait peut-être admettre que, dans ces cas, il y eut une crise tardive. Ce qui donne à ces faits une grande importance symptomatique, c’est que, comme je l’ai dit précédemment, le trouble spontané de l’urine et le précipité fourni par l’acide nitrique n’ont été observés chez aucun des malades qui ont succombé, sauf les cas de complication avec une maladie de Bright.

Les hémorrhagies sont des phénomènes critiques assez rares dans la pneumonie. J’en ai pourtant observé moi-même deux exemples. J’ai vu un écoulement sanguin par le nez, de 16 grammes environ, précéder la convalescence de douze et vingt-quatre heures. M. An-

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dral a également cité l’observation d’un homme de vingt-six ans, pléthorique, qui fut atteint d’une pneumonie bénigne, et chez lequel, au huitième jour de la maladie, qui commençait déjà à décroître, on vit survenir une épistaxis abondante qui décida la convalescence (1). Enfin, Bosquillon, dans ses Annotations à la médecine pratique de Cullen (2), dit avoir vu fréquemment à Paris les pneumonies du printemps se terminer par des épistaxis ou par des déjections sanglantes, le septième ou le neuvième jour (3).

On cite deux exemples de pneumonies qui auraient été jugées par l’apparition d’une hématurie; l’un de ces faits est rapporté dans Y Annuaire de la Société de médecine du département de l’Eure (à). L’autre, qui appartient à Latour (d’Orléans) (5), est relatif à un boulanger qui contracta une pneumonie à la suite d’un refroidissement. Il y eut un frisson, des lassitudes spontanées, de la fièvre, un violent point de côté, et rejette des crachats sanguinolents. Trois saignées, des sangsues, un vésicatoire, 5 centigrammes d’émétique, n’avaient produit aucun soulagement, ou du moins celui-ci n’avait été qu’éphémère, lorsqu’au cinquième jour il survint une vive douleur dans les lombes, l’urine se supprima, l’agitation était grande; bientôt le malade, pris d’envies d’uriner, rendit en une seule fois près d’un demi-litre de sang vermeil pur, sans aucun mélange. Dès lors les accidents se calmèrent, et la maladie fut complètement jugée le sixième jour; l’excrétion naturelle de l’urine se rétablit bientôt; la convalescence fut courte.

Les anciens médecins, et même la plupart de ceux qui ont écrit au commencement de ce siècle, ont placé l’expectoration au nombre des crises de la pneumonie. Huxham dit même (6) que l’expectoration en est la crise naturelle. Cette opinion reposait uniquement sur des idées théoriques; aujourd’hui elle ne peut plus être admise, car l’expectoration n’est rien autre qu’un symptôme de la maladie, et comme le dit avec beaucoup de raison M. le professeur A ndral (7), les crachats sanguinolents de la pneumonie ne doivent pas plus être considérés comme une crise de cette maladie que le pus formé à la surface de la plèvre ou du péritoine enflammé ne peut être regardé comme jugeant la pleurésie ou la péritonite.

(1) Clinique médicale , t. III, obs. 7, p. 275.

(2) Éléments de médecine pratique. Paris, 1789.

(3) Médecine pratique, t. I, p. 254.

(4) Année 1808, p. 115.

(5) Traité des hémorrhagies (voyez Andral, Clinique , t. III, p. 512).

(6) Essai sur les fièvres, p. 247.

(7) Clinique médicale, t. TII, p. 513.

TERMINAISONS

On sera peut-être surpris que je n’aie observé des selles critiques que chez un seul malade; cela tient au traitement qui fut employé. Presque tous les malades, en effet, furent soumis à l’usage des laxatifs, ou prirent la potion stibiée, de telle sorte que dans les cas où la diarrhée fut suivie d’un amendement dans les symptômes, il était impossible de faire la part du médicament et celle qui pouvait revenir aux mouvements organiques. Je crois, avec Baglivi, que si les crises sont moins fréquentes aujourd’hui qu’elles paraissaient l’être en Grèce, cela dépend probablement du traitement plus énergique qu’on oppose aujourd'hui aux maladies aiguës. Le grand médecin que je viens de citer ajoute (t) que chez les paysans qui ne font point usage de drogues, les crises par les sueurs, par les flux du ventre, par l’urine et par les autres voies naturelles s’opéreraient dans un ordre parfait.

Cette opinion de Baglivi a quelque fondement; ayant étudié en effet la marche delà pneumonie chez 10 sujets qui furent traités et guéris par une médecine à peu près expectante, il y en eut 5, c’est-à-dire la moitié, qui présentèrent des phénomènes critiques; U eurent des sueurs copieuses; 1 eut un flux abdominal; la sécrétion urinaire ne fut examinée que chez un de ces malades, et chez lui l’acide nitrique produisit un coagulum abondant. 11 est probable qu’il en eût été de même pour presque tous les autres malades, du moins ce que nous avons dit plus haut permet de le supposer. Quoi qu’il en soit, ces faits, trop peu nombreux, il est vrai, pour pouvoir rien conclure de général, semblent néanmoins porter à croire que, lorsque par l’emploi, dans une pneumonie, d’une médecine expectante, on ne contrarie pas les mouvements organiques, les crises par la peau et par le tube digestif sont peut-être plus fréquentes.

Je ne dirai rien des parotides qu’on voit parfois survenir au moment d'une diminution apparente de la maladie. Jamais pourtant je n’ai vu la parotide pouvoir être considérée comme une crise heureuse, elle constitue, en effet, un danger de plus lorsqu’elle se termine par suppuration, ce qui est le cas le plus ordinaire, aussi ai-je dû en parler plutôt en traitant des complications.

Les anciens avaient parlé d’autres abcès comme se formant souvent au déclin ou dans le cours de la pneumonie dans divers points du corps, spécialement aux jambes, aux hypochondres (2), parfois aussi dans les organes intérieurs; ce sont là bien plutôt des

(1) Praxeos, lib. II.

(2) Van-Swieten, In aphoris., § 837.

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complications que des crises, elles sont d’ailleurs rares et sans liaison manifeste avec la pneumonie.

La saison influe-t-elle sur le genre de crise qui doit avoir lieu dans la pneumonie? Rien ne prouve qu’il en soit ainsi, du moins les faits que j’ai observés ne me permettent d’émettre à ce sujet aucune opinion positive.

Je n’ai pu savoir non plus si chez les malades qui avaient eu des pneumonies antécédentes, on avait observé dans tons les cas la même espèce de crises. Les auteurs disent, en effet, qu’on a vu quelquefois un même phénomène critique juger constamment une pneumonie qui se reproduisait périodiquement. C’est ainsi que M. le professeur Serres a rapporté, dans sa thèse, l’observation d’un homme chez lequel une pneumonie aurait été jugée plusieurs fois par un érysipèle aux jambes.

J’ai recherché si, conformément aux doctrines d’Hippocrate et de Galien, les crises, dans la pneumonie du moins, avaient plus de tendance à se faire dans certains jours que dans d’autres. Or, voici ce que j’ai noté sur les SU malades chez lesquels la pneumonie s'est jugée après l’apparition de quelques phénomènes critiques :

Nombre des pneumonies. Jour de la crise.

1 Quatrième.