TERMINAISON DE LA PNEUMONIE PAR SUPPURATION

Comme toutes les inflammations des organes parenchymateux, la pneumonie peut se terminer par suppuration. Nous avons déjà dit dans un autre article que lorsque la maladie affecte ce mode de terminaison, le pus se trouvait dans l’organe sous deux états différents. Presque toujours il est seulement infiltré dans les mailles du tissu cellulaire intervésiculaire ; très-rarement il est réuni en un ou plusieurs foyers ; il importe beaucoup de conserver cette distinction. Je vais donc examiner successivement les symptômes qu’on observe dans chacun de ces deux degrés de la terminaison de la pneumonie par suppuration.

§ 1er. — Suppuration diffuse.

Je n’ai pu encore découvrir aucun signe certain pour faire reconnaître le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Les signes rationnels, tels que les frissons irréguliers, les redou-

(1) Œuvres complètes , édition de Richerand, t. I, p. 212. — Recherches sur les crises, § XV.

TERMINAISONS

blements nocturnes, les sueurs plus ou moins copieuses, une sorte de détente dans les symptômes aigus de la maladie, qui marquent généralement qu’une plilegmasie profonde s’est terminée par suppuration, manquent dans les cas où la pneumouie passe au troisième degré, ou du moins je ne lésai point constatés chez aucun des malades qui ont été soumis à mon observation. Les frissons erratiques surtout ne sont point observés dans les pneumonies suppureés, quoi qu’en aient dit Boerhaave et Van-Swieten (1).

Si nous étudions les phénomènes propres de la maladie, et surtout ceux que donnent les moyens physiques d’exploration, on ne peut non plus dans la plupart des cas saisir aucun nouveau caractère. L’imperméabililé du poumon ayant plutôt augmenté qu’elle n’a rétrogradé, la matité reste aussi complète qu’auparavant ; la respiration tubaire, la bronchophonie conservent toute leur force; si quelques bulles de râle crépitant existaient encore, elles cessent tout à fait; mais il n’y a là encore rien qui caractérise la présence du pus, ces phénomènes appartenant aussi bien à l’induration rouge du poumon qu’à l’état d’hépatisation grise. Quelques auteurs pourtant ont avancé que l’auscultation pouvait faire reconnaître la présence du pus à l’état d’infiltration. Stokes signale comme étant presque caractéristique de cet état, l’existence d’une respiration bronchique, mêlée à un râle muco-crèpitant ( muco crepitating raie ) (2). 11 y a déjà longtemps que Laennec avait parlé de l’existence d’un râle muqueux dans le cas d’infiltration purulente des poumons; il disait seulement que ce râle se passait dans les bronches, et qu’il était produit, soit par le pus qui y était versé, soit par une sécrétion catarrhale plus abondante (3).

Il est incontestable que dans un grand nombre de cas d’infiltration purulente des poumons, on entend, au niveau des parties altérées, outre la respiration bronchique, un râle crépitant à bulles plus humides et plus grosses que celui du premier degré de la pneumonie. C’est ainsi que sur huit individus chez lesquels un des lobes d’un poumon présentait une hépatisation grise complète, sans mélange du deuxième degré, l’auscultation pratiquée à une époque voisine de la mort avait fait percevoir une crépitation humide et grosse ; mais ce râle avait existé les jours précédents, lorsque la maladie n’était encore probablement qu’à l’état d’induration rouge; les bulles avaient peut-être acquis dans les

(1) Comment, in Aphor., § 834.

(2) Diseuses oflhe chest, p. 328.

(3) Tome I, p. 524.

SUPPUKATION DIFFUSE.

derniers jours un peu plus d’ampleur et d’humidité; mais ces nuances étaient trop faibles pour pouvoir rien en conclure sous le rapport du diagnostic. D’ailleurs chez trois malades qui succombèrent à une pneumonie qui n’était encore qu’au deuxième degré, l’auscultation m’avait fourni les mêmes phénomènes que précédemment. Quant au râle muqueux signalé par Laennec, je l’ai perçu une fois au niveau des parties hépatisées ; mais comme ce bruit existait également dans l’un et dans l’autre poumon, à leur racine et le long des grosses bronches, il était naturel de l’attribuer plutôt à une augmentation de la sécrétion bronchique qu’à l’infiltration purulente de l’organe. Chez trois autres malades, le souffle tubaire très-rude fut le seul phénomène stéthoscopique qui fut noté; enfin sur un dernier individu pendant les trois derniers jours de l’existence, l’auscultation, pratiquée à différentes reprises, ne fit entendre, au niveau des parties frappées de suppuration, aucune espèce de bruit normal ou morbide; circonstance que nous avons déjà rencontrée dans les cas d’hépatisation rouge. Je dois donc conclure de tout ce qui précède, que jusqu’à présent l’auscultation n’a révélé aucun caractère physique spécial qui put caractériser d’une manière certaine l’ infil Ration purulente du poumon. J’admets pourtant que dans les cas où, après avoir constaté pendant plusieurs jours, dans une portion de poumon, un souffle tubaire sans mélange de crépitation, on distingue dans ces mêmes points de gros craquements humides ou un râle toutà fait muqueux; on pourra soupçonner une infiltration purulente de l’organe dans les points correspondants, alors même que le souffle aurait diminué ou cessé. Mais pour que les caractères stéthoscopiques dont je parle aient cette valeur diagnostique, il faut nécessairement qu’ils coïncident avec une aggravation des symptômes généraux. Dans les cas, en effet, où la pneumonie est arrivée au troisième degré, l’état général devient toujours plus fâcheux; le faciès est plus altéré, il est parfois pâle, plombé ou jaunâtre ; les forces tombent, le pouls se déprime, les dents et la langue s’encroûtent de fuliginosités, un état comateux ou subdélirant se déclare, la respiration est plus pénible, et le malade succombe.

Quelques auteurs ont encore avancé que dans la fonte purulente des poumons, l’expectoration présentait quelques caractères particuliers qui pourraient la faire diagnostiquer. On a dit, en effet, que les crachats devenaient crémeux, opaques, puriformes. Mais cette expectoration se rencontre fréquemment, surtout chez les vieillards, dans les cas même où la pneumonie a une heureuse terminaison, ou bien elle se lie à l’existence d’un catarrhe pulmonaire

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antérieur ou consécutif à la pneumonie. 11 n’en est plus de même des crachats séreux, noirs, jus de reglisse ou de pruneaux, car les quatre malades chez lesquels j’ai remarqué cette expectoration ont tous rapidement succombé, et l’autopsie a révélé chez eux une hépatisation grise. En conclurons-nous que toutes les fois que ces crachats existeront, il y aura du pus infiltré dans les poumons? Je ne le pense pas. L’expectoration noire ne peut, en effet, nous donner que des probabilités, mais jamais de certitude complète, puisque sur neuf malades chez lesquels M. Andral a rencontré les crachats dont je parle, six, il est vrai, étaient affectés d’une hépatisation grise, mais chez deux la maladie n’avait pas encore franchi le deuxième degré, et même chez l’un des malades qui guérit, la pneumonie qui fut des plus bénignes, paraît n’avoir jamais dépassé la période d’engouement (1).

On a encore prétendu que lorsque les poumons étaient en suppuration, l’haleine des malades exhalait une odeur d’une fétidité remarquable et parfois une véritable odeur de pus. C’est ce que Dance et M. Reynaud paraissent avoir observé, surtout dans les cas de pneumonie métastatique (2). Hourmann et M. Dechambre disent également avoir remarqué chez les vieillards dont la pneumonie était arrivée au troisième degré, que l’haleine exhalait quelquefois une odeur manifeste de pus (3). Jusqu’à présent j’ai vainement cherché à percevoir cette odeur dans les cas dont parlent les observateurs que je viens de citer. J’ai fréquemment noté chez les malades qui approchaient du terme fatal une odeur fétide, provenant, non-seulement de la poitrine, mais qui s’exhalait aussi de tout le corps de l’individu, et qui n’offrait rien de spécial à la pneumonie, puisque je l’ai observée aussi souvent chez des sujets atteints de toute autre maladie aiguë qui avait une issue funeste. Nous devons conclure de tout ce qui précède, que pour reconnaître si la pneumonie s’est terminée par une hépatisation grise, on ne peut invoquer isolément aucun symptôme caractéristique. Ce n’est qu’en étudiant et en comparant les phénomènes morbides aux différentes époques de l’affection, qu’on peut arriver à quelque présomption sur l’existence du troisième degré.

L’hépatisation grise se produit plus ou moins rapidement; toutefois, comme il nous est impossible de déterminer le moment où le pus commence à infiltrer le tissu pulmonaire, nous ne pouvons

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(1) Clinique médicale , t. I, p. 95.

(2) Dictionnaire de médecine et de chir. prat., t. I, p. 95.

(3) Archives générales de médecine, 2e série, t. XII, p. 42.