SUPPURATION DIFFUSE

calculer exactement le temps qui s’écoule généralement pour que l’inflammation passe du deuxième au troisième degré. Chez tous les individus qui ont présenté à l’autopsie une hépatisation grise, le début de la maladie datait de 8 à 1 3 jours, terme moyen 12 jours. Ceux dont la pneumonie n’avait pas encore franchi le deuxième degré lorsqu’ils ont succombé étaient malades depuis 5 ou 17 jours, terme moyen 9 jours. Enfin chez ceux qui ont offert un mélange des deuxième et troisième degrés, la maladie datait de 7 à 19 jours, terme moyen 10 jours. On voit donc que la gravité des altérations pulmonaires trouvées à l’autopsie était en rapport avec le temps qui s’était écoulé depuis le début des premiers accidents.

Il résulte également de l’analyse des faits que, toutes choses égales d’ailleurs, le siège de la pneumonie et l’âge des sujets ont exercé une influence notable sur le passage plus rapide de la phlegmasie du deuxième au troisième degré. C’est ainsi que la pneumonie qui envahit le lobe supérieur arrive à l’hépatisalion grise, beaucoup plus vite que celle qui affecte les autres portions de l’organe. Il m’a paru également que la pneumonie passait plus rapidement au troisième degré, chez les personnes faibles et âgées, que chez les sujets plus jeunes et plus vigoureux. Si, en effet, dans les cas où la maladie ayant eu une durée à peu près égale, et dans lesquels on a trouvé cependant des altérations arrivées à différents degrés, on recherche quel lut l’âge des malades, on voit que dans l’hépatisation rouge l’âge moyen des sujets était âl ans; lorsqu'il y avait mélange des deuxième et troisième degrés, la moyenne s’élevait à â8 ans; enfin elle était de 51 chez ceux dont la pneumonie avait passé complètement à l’état d’hépatisation grise.

La mort est la conséquence ordinaire de la pneumonie qui est parvenue au troisième degré. Il est probable que cette terminaison a lieu presque toujours pour peu que l’infiltration purulente ait une certaine étendue. Quelques personnes semblent même douter qu’une hépatisation grise des poumons puisse se résoudre, et il faut convenir qu’il est difficile de leur prouver le contraire, puisque, comme je A-iens de le dire, la science ne possède encore aucun signe positif pour diagnostiquer l’une de l’autre l’induration rouge et l’hépatisation grise. J’ai bien vu trois malades chez lesquels tous les signes rationnels étaient réunis, pour me faire supposer l’existence du troisième degré; néanmoins ces individus ont guéri, et quoique le travail de résolution ait été beaucoup plus lent à se faire, cependant il ne m’a pas paru différer sensiblement de celui qu’on observe dans la résolution de l’hépatisation rouge; c’est-àdire que, comme pour cette dernière, le souffle tubaire a été rem-

TERMINAISONS

placé, sans intermédiaire, par une crépitation humide et grosse, qui a persisté plusieurs semaines.

Suivant Laennec, le râle crépitant redux se remarquerait pendant la résolution de la pneumonie au troisième degré; mais cet illustre médecin a prétendu que cette crépitation était précédée par un râle muqueux ou sous-muqueux, indice du ramollissement d’une portion du poumon. Au bout de peu de jours et quelquefois de peu d’heures, le râle crépitant deviendrait, d’après lui, souscrépitant, et indiquerait l’apparition de l’œdème, qui, suivant le même auteur, accompagne ordinairement la résolution de l’hépatisation grise (1). Lorsqu’on sait que Laennec et que personne après lui n’a pu donner de signe positif pour reconnaître l’infiltration purulente des poumons, on sera autorisé à supposer avec M. Andral (2) que l’illustre auteur du Traité de l'auscultation a plutôt supposé que réellement observé les différents signes qu’il indique comme accompagnant la résolution de la pneumonie au troisième degré.

Dans quelques cas rares, j’ai vu les phénomènes d’auscultation sembler rétrograder au moment même où s’opérait l’infiltration purulente du parenchyme. C’est ainsi que le souffle devenait moins bruyant, et cessait même tout à fait ; une respiration rude, toutefois, était perçue là où la veille il n’existait qu’un souffle à timbre plus ou moins métallique; mais l’aggravation croissante des autres symptômes ne permet pas alors d’avoir confiance dans ceux qui semblent promettre une marche rétrograde des lésions. Ces malades succombant parfois le jour même, je trouvais à l’autopsie un lobe entier, dur, grisâtre, infiltré de pus, et présentant çà et là à sa surface des vésicules perméables, crépitant facilement sous les doigts, et en nombre suffisant pour expliquer la modification survenue dans les phénomènes d’auscultation qui avaient pu faire croire à la rigueur à un commencement de résolution. Chez d’autres malades atteints de la même manière, on n’entend plus rien à l’auscultation, du moins aux inspirations ordinaires; on perçoit un peu de souffle seulement lorsque les malades se livrent à une inspiration profonde; il semble alors que l’air ne retentit plus dans ce poumon induré, il est vrai, mais souvent peu ferme parce qu’il est infiltré d’une grande quantité de liquide.

§ 2. — Abcès pnlmonaircs.

Dans tous les cas d’abcès pulmonaires primitifs que j’ai réunis,

(1) Auscultation, t. I, p. 527.

(2) Même volume, p. 528, note d’Andrul.

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[ tl

ABCÈS PULMONAIRES. 323

il paraît que la collection purulente a toujours été consécutive à une pneumonie qui s’était manifestée avec le cortège des symptômes généraux et locaux qui l’accompagnent ordinairement. Il me semble également que les collections purulentes des poumons se remarquent surtout, comme je l’ai déjà dit, chez les adultes et chez les vieillards; plus fréquentes dans le lobe supérieur que dans le lobe inférieur, on les observe plus spécialement à la suite des pneumonies qui affectent des sujets affaiblis par lage, par des maladies antérieures, par la misère ou par les privations. C’est ainsi que sur 16 individus qui ont succombé avec des abcès pulmonaires primitifs, et pour lesquels on a tenu compte de l’état constitutionnel, je n’en trouve que 2 ayant les attributs d’une bonne constitution ; tous les autres étaient plus ou moins affaiblis par une ou plusieurs des conditions que je viens d’énumérer. La nature des causes occasionnelles exerce aussi beaucoup d’inlluence sur la terminaison de la pneumonie par abcès. Ainsi J. Frank (1) a prétendu que les collections purulentes des poumons"Succédaient très-fréquemment aux pneumonies qui étaient l’effet d’une violence extérieure ou à celles qui avaient été précédées d’une affection catarrhale des bronches. Je n’ai pour ma part encore observé aucun fait qui confirme cette opinion. Le même auteur signale avec plus de raison les corps étrangers qui pénètrent dans les voies aériennes, surtout ceux qui arrivent par le larynx, soit que, s’enfonçant dans le poumon, ils le percent, le labourent et l’enflamment directement : tels sont les épis des graminées; soit que, s’introduisant dans l’une des bronches, dans la droite spécialement, iis s’y fixent et deviennent ainsi la cause excitante d’une pneumonie qui se développe communément dans un point plus ou moins éloigné; j’ai précédemment rapporté plusieurs exemples qui le prouvent.

Comme on*a pu le voir à l’anatomie pathologique, les pneumonies qui se sont terminées par la formation d’un abcès, occupaient presque toutes une étendue assez considérable de l’organe. La réunion du pus en foyer peut s’expliquer, tantôt par l’intensité de la maladie dont la marche a été extrêmement rapide, tantôt au > contraire par sa lenteur, par une bénignité apparente dans les symptômes généraux, ce qui permet à la phlegmasie de parcourir toutes ses périodes dans un point presque toujours assez ciri conscrit.

Lorsque le pus est réuni en foyer, Laennec dit qu’on peut en i reconnaître la présence à l’aide des phénomènes fournis par l’aus-

(1) Pathologie médicale, édition de Bayle. Paris, 1840, p. 271.

TERMINAISONS

cultation. Suivant ce grand observateur, dès qu’il existe une collection purulente dans le poumon, l’oreille, appliquée sur le point correspondant de la poitrine, distingue un râle muqueux trèsbruyant, à grosses bulles, donnant souvent la sensation d’un véritable gargouillement. La bronchophonie qui existait précédem- • ment lait place alors à une pectoriloquie plus ou moins parfaite; enfin la respiration et la toux de bronchiques qu’elles étaient deviennent caverneuses. En un mot, on constate tous les signes physiques faisant reconnaître l’existence des cavités qui succèdent à la fonte des tubercules. Laennec a même indiqué quelques caractères stéthoscopiques à l’aide desquels il serait possible de préciser jusqu’à un certain point le degré de profondeur auquel les abcès sont situés, et le plus ou moins de consistance et d’épaisseur de leurs parois. Ainsi dans les cas où l’abcès est voisin de la surface, la respiration et la toux donneraient dans le point correspondant le souffle dans l’oreille ; c’est-à-dire que lorsque le malade respire brusquement, l’air semblerait être attiré de l’oreille même de l’observateur, tandis que dans le temps de l’expiration, on dirait qu’on souille directement dans le conduit auditif. Ces phénomènes pourront être déterminés par les saccades de la toux, et par les articulations de la voix. Lorsque les parois de l’abcès pneumonique sont j inégalement indurées, et lorsque dans quelques points il n’existe que de l’engouement, on dirait, dit Laennec, que pendant que le e malade respire, parle ou tousse, une sorte de voile mobile s’agite [ej entre l’excavation pulmonaire et l’oreille de l’observateur. Les faits li manquent encore pour apprécier exactement le degré d’importance iii du souffle dansl’oreille et du souffle voilé, dans les cas d’abcès put- il monaires; toutefois, à en juger par ce qu’on trouve chez les phthi- fi siques, je ne pense pas que ces signes stéthoscopiques aient la valeur iw sémiotique spéciale que Laennec leur avait attribuée.

D’après les résultats fournis par l’anatomie pathologique, on peut affirmer d’avance que les symptômes stéthoscopiques indi* j quant la présence d’une excavation pulmonaire doivent manquer il très-souvent. En effet, pour que le souffle caverneux, le gargouil. u lementet la pectoriloquie soient produits, il faut, comme condition || essentielle, que la cavité creusée dans les poumons ne soit pas q entièrement remplie par le pus, et que de plus elle communique \ avec les bronches par des ouvertures sinon très-grandes du moins ■ suffisantes. Or, ces différentes conditions manquent dans un grand nombre de circonstances ; on peut se convaincre, en effet, que dans plus de (a moitié des cas d’abcès pulmonaires qui se sont terminés 11 d’une manière funeste, le foyer était .entièrement rempli par le

ABCES PULMONAIHKS.

liquide et ne paraissait pas communiquer directement avec les bronches. Sur les malades chez lesquels cette communication existait, il n’est pas démontré que l’ouverture fût suffisante pour produire les phénomènes stéthoscopiques précédemment décrits. L’état anatomique des parties explique donc pourquoi les symptômes d’auscultation font si souvent défaut dans les abcès pulmonaires. Je n’ignore pas que la plupart des observations ont été recueillies par des personnes peu versées dans les recherches d’auscultation, ou qui n’ont pas exploré suffisamment la poitrine; toutefois il est des cas nombreux dans lesquels, malgré tout le soin qu’on mit dans l’examen, rien ne put indiquer la présence (l’une cavité purulente, et cela précisément à causeries conditions anatomiques de l'excavation elle-même. C’est ainsi que, dans l’observation que j’ai recueillie, quoique l’abcès fût placé tout a fait à la surface de l’organe, et que sa cavité fût assez vaste pour loger une très-grosse noix, l’auscultation pratiquée cependant chaque jour avec un très-grand soin, n’a fait constater à son niveau aucun phénomène qui nous permît de reconnaître dans ce point une excavation pulmonaire. L’état du foyer, à l’autopsie, m’expliqua pourquoi le stéthoscope n’avait fourni que des résultats purement négatifs. Je trouvai, en effet, la cavité entièrement remplie par le pus; elle était tapissée par une pseudo-membrane récente, qui l’isolait des parties voisines; examinée sous l’eau, je ne pus découvrir l’orifice d’aucune bronche, même d’un petit calibre; enfin l’insuftlation me prouva également que le foyer n'avait aucune espèce de communication avec les tuyaux aériens.

M. le professeur Bouillaud a aussi rapporté (1) une observation d’abcès pulmonaire superficiel, sous-pleural, dont la cavité anfractueuse remplie de pus pouvait loger un petit œuf, et cependant l’auscultation pratiquée le jour même de la mort ne fit constater au niveau de l’abcès qu’une absence presque complète de la respiration vésiculaire et un souffle bronchique. La percussion néanmoins produisit dans ce point un quasi-tintement de pot fêlé. Ce phénomène ne semblerait-il pas indiquer que la poche purulente devait communiquer avec l’air extérieur? A moins pourtant que le tintement puisse quelquefois reconnaître une cause différente de celle du bruit depot fêlé ordinaire; c’est ce qui n’est pas probable. La percussion pratiquée dans les cas d’abcès pulmonaires doit fournir un son complètement mat, parce que, comme nous l’avons dit, le foyer est

(1) Clinique médicale, t. II, observ. troisième, p. 18.

TERMINAISONS

le plus souvent rempli, et parce que ses parois sont formées par un tissu induré et imperméable. Dans les cas, au contraire, où l’excavation est assez voisine de la surface, si elle se vide du pus pour se remplir d’air, on conçoit qu’alors en percutant plus ou moins fortement, on puisse obtenir un son sinon tympanique, du moins non complètement mat, et circonscrit à l’étendue même qui est occupée par la caverne.

Les symptômes stéthoscopiques ne pouvant avoir lieu qu’autant que l’abcès communique largement avec les bronches, il s’ensuit que le plus souvent ces phénomènes sont consécutifs à une expectoration purulente. Sur douze observations d’abcès pulmonaires où la matière de l’expectoration a été suffisamment décrite, on en trouve six dans lesquels il est certain que les malades rendirent par la bouche une quantité assez considérable de pus, qui s’échappa plusieurs fois brusquement et comme par flot. Ses qualités étaient variables; tantôt blanc, épais et franchement phlegmoneux, d’autres fois il était d’un gris sale, brun ou jaunâtre ou bien sanieux et exhalait une odeur fétide ou même gangréneuse ; indice certain que les parois du foyer étaient frappées de mortification. Pointe a rapporté un fait de ce genre dans une des séances de la Société de médecine de Lyon (1). Une blanchisseuse, âgée de vingt-deux ans, d’une constitution peu forte, fut prise d’une pneumonie contre laquelle on n’opposa aucun traitement énergique dans les dix premiers jours. Saignée deux fois à celte époque, on lui mit en outre plusieurs vésicatoires; elle n’en succomba pas moins au vingt-troisième jour de sa maladie, après avoir expectoré pendant les deux derniers jours une matière brunâtre purulente, sans consistance et d’une horrible fétidité. A l’autopsie, on trouva le poumon gauche hépatisé presque partout, et présentant en arrière un foyer vaste, dont les parois étaient inégales, brunâtres et putrilagineuses. Dans le cas où l’abcès communique largement avec les bronches, on pourrait aussi trouver dans les matières expectorées ces fragments de tissu pulmonaire mortifiés, dont nous avons parlé à l’anatomie pathologique et dont l’inspection attentive ferait aisément reconnaître la nature.

Les qualités de l’expectoration, son abondance, l’instantanéité avec laquelle le pus est expulsé, sont, comme on le voit, tout autant de particularités remarquables, dont il faudra tenir compte pour établir sûrement le diagnostic différentiel de la maladie.

L’époque à laquelle l’expectoration purulente se manifeste, doit

lu

(1) Journal général , t. LXXXV, p. 295.

ABCES PULMONAIRES.

varier suivant une foule de circonstances, et en particulier suivant la marche plus ou moins aiguë de la maladie, suivant que l’abcès est enkysté ou non, suivant le degré de solidité de la membrane, qui l’isole du tissu du poumon, etc., etc. Dans les cas où le début de la maladie a pu être fixé, l’expectoration purulente a eu lieu les quinzième, vingt et unième et vingt-huitième jours; elle a persisté pendant un temps qui a varié entre deux jours et trois mois, éprouvant des modifications très-variables sous les rapports de la quantité et de la qualité du fluide excrété. L’expectoration purulente serait un phénomène qu'on devrait observer constamment si la vie se prolongeait davantage; mais nous avons vu que dans un grand nombre de cas, les malades succombent avant l’élimination du produit morbide. Je suis porté à penser que l’expectoration purulente doit très -rarement manquer chez les individus qui sont parvenus du vingt-cinquième au vingt-huitième jour de la maladie.

On conçoit que, lorsque l’excavation s’est ainsi vidée en totalité ou en partie du pus qu’elle contenait, on puisse alors constater la présence des phénomènes stéthoscopiques précédemment énumérés. C’est ce qui a été observé notamment par le docteur Heyfelder(l). Ce médecin ayant soigné un individu affecté d’une pneumonie occupant la moitié inférieure du poumon droit, vit son malade rendre tout à coup une grande quantité de pus, ce qui amena un grand soulagement. L’auscultation fit entendre aussitôt après, et pour la première fois, à la base du thorax, un râle caverneux et de la pecloriloquie. Robert a également publié (2) l’observation d’une femme de cinquante-sept ans, qui au vingt-huitième jour d’une pneumonie gauche, rendit tout a coup une grande quantité de crachats globuleux, mêlés à une matière rougeâtre et puriforme.Dès le fendemain on entendit en arrière et sous l’omoplate, une respiration soufflante et de la bronchophonie (l’auteur a sans doute voulu dire pectoriloquie) ; l’autopsie révéla l’existence d’une excavation assez vaste pour pouvoir contenir le poing du sujet. Dans les cas où le foyer communique moins largement avec les bronches, les matières expectorées sont formées par des mucosités uniformément opaques, et qui ressemblent plus ou moins aux crachats qu’on rencontre dans la dernière période de la phthisie pulmonaire. Enfin lorsque l’abcès ne communique pas encore avec l’extérieur, les crachats sont ceux qu’on trouve communément dans

(1) Studie7i der Media. Sluttgardt, 1835.

(2) Bulletins de la Société anatomique, dans le 1. 1, p. lxix de la Nouvelle bibliothèque médicale, année 1828. %

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les pneumonies parvenues au troisième degré, et dont j’ai parlé précédemment.

Les anciens auteurs admettaient que les abcès pulmonaires, au lieu de s’échapper par les bronches, pouvaient s’ouvrir dans le péricarde ou dans les plèvres et produire un empyème, ou bien enfin se faire jour dans la cavité abdominale. Ces diverses terminaisons sont possibles, mais infiniment rares.

La rupture de l’abcès dans la plèvre est l’accident qui devrait être le plus fréquent. Il est probable que M. Bouillaud et moi l’aurions observé chacun chez notre malade, si la mort eût été moins prompte. J’ai dit, en effet, que dans ces deux cas l’abcès était très-superficiel, et que la plèvre ramollie ou très-amincie formait une de ses parois. On se rappelle aussi un autre fait publié par Martin Solon (1), dans lequel le foyer menaçait de s’ouvrir dans le péricarde et dans le médiastin, après avoir déjà communiqué avec une portion de la plèvre. On conçoit que si l’abcès venait à s’ouvrir brusquement dans la cavité pleurale, on observerait tous, les symptômes d’une pleurésie suraiguë, et probablement aussi ceux d’un hydro-pneumothorax.

Il existe dans les annales de la science un certain nombre d’observations qui sembleraient prouver que les abcès du poumon peuvent s’ouvrir quelquefois à travers les parois thoraciques ou dans leur voisinage. Quesnay (2) rapporte qu’un abcès étant survenu aux lombes, à la suite d’une inflammation de poitrine, il l’ouvrit, mais le malade ayant succombé quelques jours après, l’autopsie démontra qu’un des lobes du poumon était presque entièrement tombé en suppuration, et qu’une petite partie du pus épanché dans la poitrine s'était frayé un passage vers les lombes , à travers les attaches du diaphragme. 11 est peut-être plus convenable d’admettre que dans le fait rapporté par Quesnay il n’y avait qu’un épanchement pleurétique. Beaucoup d’anciens chirurgiens ont cru, en effet, avoir ouvert des abcès formés dans le parenchyme pulmonaire, tandis qu’ils donnaient seulement issue à un empyème : tels sont, entre autres, les faits rapportés par Campardon (3), et qu’on a présentés comme des exemples de guérison d’abcès du poumon ouverts à l’extérieur. La quantité de liquide évacué dans un cas (2 kilogrammes au moins), le rétrécissement consécutif du thorax dans le deuxième, indiquent suffisamment que les malades ont été guéris d’un empyème, et nullement d’un abcès pulmonaire.

(1) Archives générales de médecine, t. XXVI, p. 81, année 1831.

(2) Traité de la suppuration. Paris, 1770, p. 178.

(3) Journ. de VaMdcrmonde, t. X, p. 337, obs. deüompardon,et t. XVIII, p. 161.

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Il est probable également que le prétendu abcès du poumon dont Foubert parla à l’Académie de chirurgie (1), n’était autre chose qu’un épanchement pleurétique ou une caverne qui menaçait de s’ouvrir à l’extérieur. Il existe plusieurs autres faits de cavernes tuberculeuses ouvertes à travers les parois thoraciques, et qu’on cite comme des exemples d’abcès pulmonaires; telle est l’observation qui a été insérée dans le Journal général (2) : telle est encore celle que Cayol a publiée (3), etc., etc.

Enfin les faits présentés par M. Monod et par Bonnet (de Lyon), à la Société anatomique, ne sauraient non plus être invoqués comme exemples d’abcès primitifs du poumon ouverts à la surface de la peau. Car dans le cas cité par M. Monod, il s’agissait d’un abcès froid ; la lenteur de sa marche explique son mode de terminaison. Dans le fait observé par Bonnet, il y avait eu primitivement épanchement purulent dans la plèvre; mais le poumon ayant participé à la phlegmasie dans un point circonscrit, il y eut production d’un abcès qui s’ouvrit dans l’empyème, et c’est bien réellement l’épanchement pleural qui formait extérieurement une tumeur fluctuante, dans laquelle on entendait du gargouillement pendant les inspirations, et surtout par la toux. Je crois donc que jusqu’à présent il n’y a aucun fait qui prouve qu’une pneumonie à marche aiguë puisse se terminer par un abcès qui s’ouvrirail à travers les parois thoraciques. On conçoit facilement que ce mode de terminaison doive être excessivement rare, à cause de la facilité qu’éprouve le pus à s’échapper par les bronches, à cause aussi du temps très-long qu’exige la perforation des parois thoraciques. Aussi voit-on généralement les malades succomber avant que la nature ait pu terminer le travail d’élimination. On conçoit qu’il n’en serait pas tout à fait de même dans les cas d’abcès chroniques ; les exemples assez fréquents d’ouvertures de cavernes à travers les parois thoraciques suffiraient pour justifier celte opinion, si je n’avais pas rapporté précédemment un cas probable d’abcès froid formé dans le poumon, et ouvert sur la partie latérale du cou.

Ce que je viens de dire ne s’applique pas probablement aux abcès qui sont consécutifs à l’introduction d’un corps étranger dans le poumon. En effet, les collections purulentes qui se forment dans ces circonstances sont celles qui paraissent avoir le plus de tendance à s’ ouvrir à la surface des téguments. Cela paraît être vrai,

(1) Mémoires de V Acad, royale de chirurgie, t. I, p. 531, in-8. Paris, 1819.

(2) Tome LXV11I, p. 9 h.

(3) Clinique medicale. Paris, 1833, p. 108.

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surtout dans les cas où un épi de blé, d’orge ou d’avoine, s’étant introduit par la partie supérieure des voies aériennes, a provoqué une inflammation des poumons. On voit alors ces corps étrangers cheminer rapidement jusqu’à la périphérie du poumon qu’ils enflamment; ils le perforent, arrivent jusque sous la peau, où ils déterminent un abcès, et finissent par être éliminés avec le pus, dès que le liquide vient à s’échapper à l'aide d’une ouverture spontanée ou faite par l’art. Des exemples de ce genre ne sont pas rares dans la science. Une objection pourtant peut être faite : on dira peut-être que lorsqu’un épi de graminée qu’un malade a avalé plus ou moins longtemps auparavant s’échappe, au moyen d’un abcès, à travers un des points de la paroi thoracique, cela ne prouve pas qu’il y ait eu réellement abcès pulmonaire; il serait possible, en effet, que le corps étranger eût seulement usé, perforé ou tout au plus enflammé l’organe, sans produire pourtant dans son tissu de collection purulente. Il n’v a rien d’impossible que les choses se passent ainsi dans quelques cas; mais il en est d’autres certainement où le corps étranger a fait suppurer le poumon dans un certain rayon, l’abcès a dû se vider alors à l’extérieur en même temps que celui qui s’est développé consécutivement dans les parois de la poitrine. C’est là, d’ailleurs, le mécanisme suivant lequel sont expulsés la plupart des corps étrangers introduits accidentellement dans les viscères.

En général, pendant que les phénomènes que je viens d’énumérer ont lieu, plusieurs des symptômes de la période aiguë de la pneumonie ont cessé. Les crachats ne sont plus rouillés, le point de côté a disparu; mais il y a une oppression et une dyspnée plus ou moins fortes. Quant aux symptômes généraux, ils varient suivant la terminaison que doit avoir la maladie. Si l’issue doit être fatale, la fièvre continue ou redouble; elle présente les caractères de la fièvre hectique; l’amaigrissement est rapide; biehtôt un dévoiement colliquatif survient et précipite le moment fatal.

Les abcès pulmonaires ont généralement une marche aiguë; à l’exception d’un malade qui a survécu jusqu’à la treizième semaine, tous les autres ont succombé entre le cinquième et le cinquantecinquième jour, à dater du début des premiers symptômes de la pneumonie, terme moyeu vers le vingt et unième jour. W. Stokes a vu un abcès pulmonaire affecter une marche chronique, bien qu’il n’y eût aucun caractère tuberculeux; l’excavation était considérable; elle occupait la base de l’organe; les parois étaient solides d’un gris d’acier, et la portion voisine du poumon était dans un état d’induration chronique; il n’y avait ni fièvre ni gêne de la respira-

ABCÈS PULMONAIRES

• tion , à l’exception de la maigreur et d’une apparence hectique du sujet, rien n’indiquait une maladie constitutionnelle; à la base de la poitrine, à droite, le son était mat, et l’on trouvait tous les signes d’une cavité communiquant avec les bronches. Je regrette que Stokes, d’ailleurs si exact dans ses descriptions, ait manqué de nous dire si la maladie avait commencé lentement ou avec l’appareil ordinaire des phlegmasies aiguës, quelle en avait été la durée totale, et quels symptômes avaient été notés dans la dernière période.

Les abcès du poumon peuvent-ils se terminer d’une manière favorable? En ne consultant que les faits] que j’ai rassemblés, je devrais répondre par la négative, puisque tous mes malades ont succombé. Cependant je me hâte de dire que, voulant étudier la maladie avec des faits dont le diagnostic lut à peu près incontestable, j’ai dù ne réunir que des observations avec autopsie, et ne pas me servir de celles assez nombreuses publiées comme exemples de guérison d’abcès pulmonaires, attendu que pour beaucoup le diagnostic est ou manifestement erroné ou tout au moins incertain. Dans d’autres, les médecins se sont contentés de simples assertions, il a donc été par conséquent impossible de se servir des faits observés par eux.

Je suis cependant porté à croire que les abcès pulmonaires peuvent guérir. Si les faits observés par Laennec ne peuvent en donner une démonstration rigoureuse, ils rendent du moins cette opinion très-probable. J’ai dit, en effet, précédemment que Laennec avait, en 1823, observé plus de vingt pneumonies partielles, qui se terminèrent par des vomiques, le diagnostic fut vérifié deux fois par l'autopsie ; tous les autres malades guérirent; mais Laennec affirme (1) — et cela vaut presque une démonstration pour moi — que chez les individus qui se rétablirent, la présence d’un abcès pulmonaire était aussi certaine que chez les premiers. Quelques-uns de ces abcès avaient une étendue considérable, et cependant la cicatrisation s’est faite parfaitement et sans aucun orage, dans un espace de temps qui a varié de quinze à quarante jours. Chez un malade qui présentait les signes d’une excavation, dans une étendue de 21 centimètres 98 millimètres carrés, à la partie postérieure inférieure droite de la poitrine, ces phénomènes n’ont disparu complètement qu’après trois mois. Enfin, chez une dame de cinquante ans, dont l’abcès, plus petit, siégeait au sommet du poumon gauche, les symptômes stéthoscopiques n’ont cessé qu’après six

(1) Tome l, p. 507.

TERMINAISONS

mois environ , mais l’embonpoint et les forces étaient revenus depuis longtemps. Ne peut-on pas supposer que plusieurs des malades (et la dernière en particulier) ont eu une phthisie circonscrite qui a guéri après l’évacuation de la masse tuberculeuse? La chose est possible ; mais il n’est pas probable que Laennec ait pu se tromper chez tous les autres malades, et l’on ne saurait se refuser d’admettre qu’il a réellement vu quelquefois de véritables abcès pulmonaires se terminer d’une manière favorable.

W. Stokes a publié également une observation curieuse qu’il donne comme étant un exemple de guérison d’un abcès pulmonaire. En voici la traduction (1) :

« Un jeune homme, de constitution robuste, fut admis à l’hôpital pour une maladie de poitrine qui datait de quelques semaines. La région antérieure et supérieure du côté droit était mate, et dans ce point, ainsi que vers l’épaule, les signes d’une grande caverne étaient évidents. Dans le reste de la poitrine on entendait les râles de la bronchite. En peu de temps le malade reprit ses forces, recouvra l’appétit et la santé, le pouls revint au type normal, et il quitta l’hôpital, se disant parfaitement bien, quoique les signes d’un abcès persistassent. Au bout de quelques semaines une exploration nouvelle démontra qu’il n’existait encore aucun changement. Quelques jours après, nouvelle amélioration, le malade put reprendre son métier de forgeron. Je le perdis alors de vue pendant un an, puis il revint de nouveau avec une pleuro-pneumonie intense, qui durait depuis cinq jours, et qu’il avait complètement négligée. Depuis sa dernière sortie de l’hôpital, il avait joui d’une santé parfaite, livré à ses rudes travaux, qu’il ne cessa que lorsqu’il lui survint un point de côté avec fièvre et oppression.

Lorsque je le vis, il présentait tous les symptômes d’une pleuropneumonie droite avec hépatisation. Tout le côté droit, en avant et en arrière, était tout à fait mat, excepté dans la région sousclaviculaire qui paraissait sonore comparativement. On se rappelle que cette région avait été autrefois le siège de l’abcès. Dans le point mat on entendait de la respiration bronchique avec beaucoup de râle muqueux crépitant ; mais l’examen de la région sous-claviculaire nous montra, à notre grande surprise, que tous les signes d’une caverne avaient disparu, et étaient remplacés par une respiration puérile. Le diagnostic était rempli de difficultés; il était évident que la plus grande partie du poumon était plus dense et hépatisée ; mais pourquoi une petite portion était-elle intacte,

(1) Discases of thc chesl, p. 314.

ABCÈS PULMONAIRES

lorsque dans le reste, la maladie était si avancée? 11 n’était pas aisé surtout d’expliquer comment cette portion était justement celle où l’on avait reconnu jadis un abcès. Tout traitement fut inutile, le malade mourut le troisième jour, sans qu’il fût survenu de changement dans les phénomènes stéthoscopiques.

Autopsie. — Le poumon droit était solidifié dans toute l’étendue indiquée parle stéthoscope. Depuis la quatrième côte jusqu’en has, la plèvre était recouverte de lymphe coagulable, qui, lorsqu’on l’eut enlevée, laissa voir à travers la membrane séreuse le poumon d’une couleur jaunâtre. A la partie supérieure, les adhérences étaient manifestement anciennes, et l’on ne put les détacher du thorax qu’avec beaucoup de peine. Au sommet et à la face supérieure et antérieure, on remarquait une dépression profonde avec froncement. On coupa alors le poumon dans une ligne correspondante à l’angle des côtes, de manière à le séparer en deux portions, réunies seulement à la racine du poumon : on eut alors l’explication des signes physiques. La portion supérieure et antérieure, dans une étendue de 21 centimètres carrés, était parfaitement crépitante et nullement engorgée : elle était séparée du reste de l’organe par la cicatrice de l’abcès. La cavité avait été oblitérée par adhésion de ses parois, de sorte quelle formait un septum cartilagineux de là millimètres d’épaisseur en haut, et graduellement moins épais en bas, de manière à n’en avoir plus dans ce point que 5. La longueur totale de ce septum était d’environ 9 centimètres; il commençait au sommet du poumon, se dirigeant d’arrière en avant et en bas, et se terminait au point où la grosse bronche donne un rameau au lobe supérieur. Il consistait partout en deux couches, unies seulement par une membrane celluleuse fine, et facilement séparable; c’était manifestement la cicatrice de l’abcès. Par sa situation, il avait isolé la portion sous-claviculaire du poumon, c’est-à-dire celle où l’on entendait la respiration puérile. Un tuyau bronchique passait des gros troncs immédiatement au-dessous de la cicatrice, de manière à conduire de l’air dans cette portion du poumon, qui ne différait en aucune façon d’un tissu sain, si ce n’est par une hypertrophie notable des cloisons interlobulaires. Le reste du sommet, ainsi que les lobes moyen et inférieur, étaient denses, d’une couleur gris-jaunâtre, et infiltrés de pus. L’examen le plus attentif ne put faire découvrir un seul tubercule dans aucun organe. »

Il est extrêmement probable, dit Stokes, que cet abcès était réellement le produit d’une inflammation phlegmoneuse. L’absence des symptômes de phthisie, lors de la première attaque, la forma-

TERMINAISONS

tion de la caverne après une maladie de peu de semaines, le rétablissement complet du malade, tout se réunit pour établir la nature vraie de l’affection, et si l’on voulait encore d’autres preuves, nous dirions que l’absence de toute trace de tubercules suffirait presque à elle seule pour démontrer que la caverne n’était pas d’origine tuberculeuse.

Je ne suis pas aussi convaincu que l’est peut-être Stokes, que la caverne dépendit, dans ce cas, d’un abcès pulmonaire. L’auteur n’a malheureusement donné aucuns détails sur la nature de la première maladie éprouvée par le jeune homme. Il est possible qu’il ait eu une pneumonie, mais nous n’en sommes pas certain. L’auteur lui-même doit partager nos doutes. De ce qu’on n’a pas trouvé de tubercules à l’autopsie, il ne s’ensuit pas nécessairement que l’individu n’ait pas été phthisique un an auparavant; car bien que les observations de caverne unique soient infiniment rares, celles d’abcès pulmonaires ne le sont pas moins. De sorte que le fait cité par Stokes doit être considéré comme très-douteux par luimême, ne pouvant résoudre le problème de la curabilité des abcès pulmonaires.

ARTICLE IV