DEGRÉS

HÉPATISATION.

bronchiques, les vaisseaux sanguins, la matière noire pulmonaire, enfin les cloisons celluleuses qui séparent les lobules entre eux. En général, il ne s’échappe pas beaucoup de liquide de la surface des incisions; celui qui s’écoule n’est plus aéré; il est rougeâtre, plus épais et plus trouble que celui que nous avons vu dans la période d’engouement.

Un caractère anatomique très-important est, en outre, fourni par l'aspect des surfaces incisées. Celles-ci sont hérissées d’une multitude de granulations rouges ou rougeâtres, de forme obronde et légèrement aplatie. Cette disposition granulée est bien plus apparente encore lorsque, au lieu de diviser les parties avec l’instrument tranchant, on les déchire. Ces corps arrondis ne sont assurément rien autre que les vésicules pulmonaires transformées en corps solides par l’épaississement des parois et par l’oblitération de leurs cavités.

La couleur du poumon dans le deuxième degré de la pneumonie, la dureté, la pesanteur qu’il acquiert, l’aspect granulé de sa surface, lui donnent beaucoup de ressemblance avec le tissu du foie. Aussi les médecins désignent-ils généralement cet état par le mot (Y hépatisation rouge : quelques-uns ont proposé celui de carnification, expression impropre qu’il convient de réserver à une autre forme d’induration pulmonaire dont je parlerai plus tard. Cotte comparaison qu’on a faite entre le tissu du foie et celui du poumon enflammé au deuxième degré est parfaitement juste; elle s’est présentée à l’esprit des médecins dès qu’ils ont commencé â faire de l’anatomie pathologique. Cependant M. le professeur Andral semble blâmer le mot hépatisation ; il préfère appeler le deuxième degré de la pneumonie ramollissement rouge (1), parce qu’en effet le parenchyme pulmonaire, quoique plus dur, est néanmoins devenu plus friable; il se déchire facilement et se laisse pénétrer par le doigt sans efforts. C’est ce que n’exprime pas le mot hépatisation, qui emporte avec lui l’idée de propriétés physiques toutes différentes. Cette objection de mon illustre collègue est des plus fondées; cependant je crois qu’on doit encore préférer l’expression hépatisation à toutes les autres, parce qu’elle donne à l’esprit une image plus exacte, plus complète, des nouvelles propriétés du tissu malade que ne le font les mots endurcissement ou ramollissement , qui n’emportent avec eux que l’idée d’une seule propriété.

Dans l’hépatisation rouge, ainsi que dans le troisième degré que je décrirai bientôt, le volume de l’organe paraît être augmenté.

(1) Clinique, k' édit., t. I, p. 460.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Laennec (1) et M. Amiral pensent toutefois que cette augmentation de volume n’est qu’apparente; elle dépendrait, suivant ces éminents auteurs, de ce que le poumon, étant privé d’air, ne s’affaisserait plus au moment où l’on ouvre la poitrine, comme cela arrive pour celui qui est sain; Broussais, au contraire, et plusieurs de ses élèves, ont cité des cas où les poumons hépatisés avaient tellement augmenté de volume que l’impression des côtes était marquée à leur surface (2). Laennec a mis en doute l’exactjtude de ces faits. Suivant lui, il est impossible que, dans une conformation régulière du thorax,' le poumon hépatisé porte l’empreinte delà pression des côtes, car, dit-il, à la face interne de la poitrine ces os sont absolument sur le même plan que les muscles intercostaux, et ces derniers, quand ils se contractent, offrant une résistance à peu près égale à celle des côtes, il s’ensuit que celles-ci ne peuvent faire saillie à l’intérieur.

Malgré ces raisons, qui d’ailleurs ne sont que spécieuses, je ne crois pas qu’on puisse rejeter la possibilité de l’impression des côtes sur la surface des poumons hépatisés. On en cite des exemples très-authentiques. J. P. Frank (3), Rasori (U), Pinel et Bricheteau disent l’avoir constatée plusieurs fois (5). M. le docteur Scoutteten a également rapporté (6) l’observation d’un individu qui, ayant succombé à une pneumonie droite, présenta à l’autopsie, sur la partie hépatisée, l’empreinte de six côtes ; la partie qui était en rapport avec ces arcs osseux était un peu déprimée, la plèvre correspondante semblait plus épaisse, les intervalles étaient bombés, rouges, fortement injectés. M. Laurence a cité un cas semblable (7), Sestier a vu la même disposition sur deux poumons de nouveaunés (8) , et M. Fearnside en a rapporté deux autres (9). Disons pourtant que ces faits sont extrêmement rares, et qu’il y a certaines dispositions des parties qui peuvent aisément en imposer. C’est ainsi qu’à l’ouverture du thorax d’un individu qui avait succombé à une pneumonie, je trouvai une impression de quatre côtes sur la

(1) Traité de l’auscultation, t. I, p. 492, 4e édit.

(2) Examen des doctrines, t. II, p. 718.

(3) Traité de médecine pratique, édition Goudareau, t. I, p. 159.

(4) Théorie de la phlogose, trad. de l’italien, par S. Pirondi. Paris, 1839, t. II, p. 85.

(5) Dictionnaire des sciences médicales, t. XLIII, p. 429.

(G) Journ. gèn., t. LXXV, p. 69.

(7) L’Expérience, année 1840.

(8) Leçons de clinique médicale, t. III, p. 13.

(9) Medical Times and Gazette, \ 852.

DEGHÉS. — UÉPAT1SAT10N.

surlace cio la portion hépatisée. Cependant en explorant plus attentivement il fut facile de me convaincre que les côtes n’avaient point marqué sur le poumon lui-même ; mais un épanchement albumineux de plus de 5 millimètres s’étant formé au niveau des parties malades, les côtes s’étaient imprimées seulement sur cette substance molle , comme ils l’eussent fait sur de l’argile ou de la cire. Ainsi ce fait, qu’on aurait pu prendre comme exemple d’impression des côtes sur le poumon s’il eut été légèrement observé, ne prouve autre chose, sinon que l’opinion de Laennec, qui veut cjue les côtes ne fassent aucune saillie à l’intérieur de la poitrine, et qui tend à regarder les muscles intercostaux comme capables de résister autant que ces arcs osseux, n’est point fondée.

Il est encore une autre cause d’erreur qui pourrait faire croire à l’impression des côtes sur un poumon hépatisé. Dans les cas, en effet, où le viscère, adhérant de toutes parts, est arraché en même temps que les deux feuillets de la plèvre qui sont confondus, on trouve quelquefois à la surface de l’organe des saillies et des enfoncements correspondant aux espaces intercostaux et aux côtes. Mais en détachant alors la plèvre du poumon, on trouve que celui-ci offre une surface unie; les inégalités étaient donc extérieures et dépendaient uniquement de la plèvre. J’ai observé un fait semblable, et M. le docteur Woillez en a rapporté un autre (1).

J’admets donc que, dans l’hépatisation rouge, le poumon est augmenté de volume, ce qui, d’ailleurs, est conforme à ce qu’on voit pour tous les autres organes frappés d’inflammation phlegmoneuse. Convenons pourtant avec M. Cruveilhier (2) que l’intumescence est relativement moins considérable pour les poumons que pour d’autres organes dont la texture est tout autre, pour le foie, pour le rein ou le testicule, par exemple. Le poumon, en effet, est constitué par des myriades de petites cavités que l’inflammation comble; c’est surtout, et presque toujours exclusivement, aux dépens de la cavité des vésicules que se fait l’augmentation de volume; celle-ci ne peut être appréciée à l’œil. S’il est si rare de voir l’impression des côtes sur le poumon induré, cela ne tiendrait-il pas à la mobilité des parois de la poitrine, aux changements fréquents dans le rapport des surfaces pendant l’inspiration et l’expiration; et puis enfin la poitrine renfermant des parties molles, plus dépressiblcs que les parois thoraciques, on conçoit que l’ampliation se fasse plutôt aux dépens des premières que des secondes.

(1) Rëch.prat. sur l'inspection el la mensuration de la poitrine, p. 387.

(2) 1 r ailé d'anatomie decriptive, t. lit, p. 442, 2e édit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

J’ai déjà dit que le poumon hépatisé devenait beaucoup plus lourd ; cette augmentation de poids est quelquefois très-considérable. L’organe qui, à l’état sain, pèserait en moyenne, d’après 11 uschke, 680 grammes chez l’homme adulte et 512 chez la femme(l) , pourrait, lorsqu’il est hépatisé, acquérir un poids de 2000 grammes. Je l’ai vu, dans un cas, s’élever jusqu’à 2500 ; mais pour qu’il en soit ainsi, il faut que l’hépatisation occupe la totalité du poumon.

L’hépatisation offre à peu près les mêmes caractères, quel que soit l’âge des individus. Valleix avait dit que chez les nouveau-nés le poumon induré, au lieu de présenter à l’incision ou après la déchirure de son tissu, les granulations qui sont si constantes chez l’adulte, n’offrait qu’une surface nette, luisante, ayant l’aspect d’un morceau de marbre poli (2). Cette opinion n’est point fondée. Dans l’hépatisation lobaire des enfants les plus jeunes, j’ai constaté, en effet, des granulations ; parfois elles étaient peu nombreuses, très-petites, mais néanmoins elles étaient distinctes; et si dans quelques cas elles faisaient défaut à la surface des incisions, elles devenaient toujours très-apparentes dès que je déchirais le parenchyme pulmonaire.

Chez les vieillards, l’hépatisation rouge ne diffère pas non plus très-notablement de ce que nous l’avons vue chez l’adulte; chez le premier pourtant les granulations paraissent parfois un peu plus volumineuses, ce qui tient sans doute à l’ampleur plus considérable des vésicules pulmonaires à cette période de l’existence.

Hourmann et M. Dechambre avaient * dans leurs importantes études (3), émis l’opinion que les granulations qui sont un caractère anatomique si constant de l’hépatisation rouge faisaient fréquemment défaut dans la pneumonie des vieillards, soit qu’on incisât, soit qu’on déchirât le parenchyme pullnonaire; cet aspect si différent de la surface dénoterait; d’après eux, que la phlegmasie n’aurait pas le même siège. Celle-ci a-t-elle envahi les vésicules, les a-t-elle oblitérées et solidifiées, on observerait à la déchirure ou à la coupe des parties malades les granulations caractéristiques ; mais si ces mêmes surfaces sont planes , on devrait penser que le travail phlegmasique a exclusivement occupé le tissu cellulaire extra-vésiculaire.

Il me paraît difficile à priori d’admettre une pareille circonscription de la phlegmasie pulmonaire. Nous croyons que les médecins

(1) Léon Le Fort. Thèse de Paris, année 1858.

(2) Clinique des enfants nouveau-nés. Paris, 1838, p. 49.

(3) Archives générales de médecine, 2e série, t. X, p. 273.

DEGRES. — HEl’ATISATlON.

distingués dont je cite les travaux ont confondu avec l’hépatisation la lésion que nous décrirons plus tard sous le nom de splénisation, et qui, plus fréquente aux deux extrêmes de la vie, mérite d’être soigneusement distinguée de l’espèce d’induration que j’ai décrite. C’est cette confusion entre des lésions fort distinctes qui a fait , dire aussi que le tissu hépatisé était plus résistant chez le vieillard que chez l’adulte, et que chez le premier on le voyait plus rarement gagner le fond du vase, lorsqu’on le plongeait dans l’eau.

Dans les pages qui précèdent, je n’ai guère décrit que l’aspect extérieur du poumon, que ce qui apparaît par un examen fait à l’œil nu. L’étude histologique permet de pénétrer plus avant. Nous avons dit précédemment que dans le premier degré, à la lin de la période congestive, il se faisait dans les vésicules et daus le tissu cellulaire ambiant une ey.sndatinu ; mais c’est alors une exsudation plutôt séreuse que plastique. Dans le second degré, c’est un produit plus consistant et plus facilement organisable qui s’infiltre ou s’épanche dans les tissus. (Jette exsudation est surtout constituée ici, comme elle l’est presque toujours dans les autres organes, par des granulations fibrineuses, par des corpuscules granuleux décrits la première fois par Gluge. Cela forme un tout solide qui se moule particulièrement dans les vésicules agrandies. Il existe en outre beaucoup de granulations graisseuses. Il résulte en effet des recherches de M. le professeur Natalis Guillot (1), que la proportion de graisse que renferme le poumon et qui à l’état sain est d’environ 10 pour 100, peut s’élever à 50 pour 100 dans la pneumonie. La quantité du produit augmente en raison directe- du degré de l’affection et de l’obstacle apporté à la respiration, par conséquent, la graisse atteint son chiffre maximum lorsque la maladie passe du deuxième au troisième degré, c’est-à-dire de l’hépatisation rouge à l’hépatisation grise.

Il est remarquable que, malgré ces produits d’exsudation, les fibres pulmonaires ne sont pas altérées; elles deviennent apparentes par le lavage; c’est ce que Gluge a démontré le premier (2), et suivant cet auteur, même dans la période suivante ou de suppuration, les libres pulmonaires résisteraient encore à une destruction qu’on aurait pu croire à priori presque inévitable.

(1) Comptes rendus de 1‘ Académie des sciences, année 1847.

(2) Anal, microscop., 1838, cahier I, p. G0.

ANATOMIE PATUOLOOIQUE.

§ 3. — Troisième degré, ou hépatisation grise. • — Ramollissement gris. — Infiltration grise, infiltration purulente.

Dans le troisième degré de la pneumonie, le poumon, aussi imperméable qu’il l’était tantôt, mais devenu plus friable encore, pré- j sente à la coupe et à la déchirure de son tissu les granulations | caractéristiques dont j’ai longuement parlé plus haut, elles sont seulement d’un volume généralement plus considérable. A lu coloration rougeâtre ou violacée du second degré a succédé ici une teinte grise ou jaunâtre. Celle-ci n’est pas uniforme d’emblée, mais elle commence par des points isolés, disséminés d’abord, puis de plus en plus confluents , d’où résulte bientôt une coloration uni- „ forme d’un jaune-paille plus ou moins nuancée. Ces points grisâtres marquant le passage de la maladie au troisième degré sont produits par le pus qui infdtre l’organe; l’incision ou la déchirure du tissu laisse d’ailleurs écouler ce liquide en quantité plus ou moins considérable. Il est parfois blanc, épais, phlegmoneux ; le plus ordinairement il est beaucoup moins consistant, de couleur grisâtre, parfois sanieux.

Il est aisé à la simple inspection de reconnaître les caraclères du pus, et quoi qu’on en ait dit, le doute n’est jamais possible; une accumulation insolite de graisse ne pourrait en imposer à personne. Rappelons pourtant ce que nous disions précédemment, que c’est dans un poumon en état d’hépatisation grise, que la graisse s’accumule en plus grande quantité.

L’examen microscopique fait aisément distinguer, dans la pneumonie au troisième degré, les deux ordres de globules purulents (les globules proprement dits et les pyoïdes) qu’on trouve dans tous les tissus suppurés, et qui ne sont en effet que deux degrés différents dans l’évolution du môme produit pathologique. Ces globules se distinguent facilement des granulations et des vésicules graisseuses, des lamelles de cholestérine qui existent concurremment et en quantité variable.

Le tissu pulmonaire, on le comprend sans peine, macéré dans ces produits morbides, doit s’altérer et se détruire souvent. Cependant disons encore qu’il résiste à la destruction mieux que sa texture délicate ne l’aurait fait supposer à priori. J’ai cité, en effet, plus haut les observations de G luge démontrant que même dans l’hépatisation grise, il n’y a pas destruction des libres pulmonaires; on comprend pourtant que la lésion arrivée à un certain degré doive

DEGRÉS. — HÉPATISATION GUISE.

avoir ce résultat; il est inévitable toutes les fois que la suppuration se réunit en foyer.

Les divers points du poumon qu’on trouve affectés à l’autopsie des individus qui succombent, n’ayant été généralement envahis que successivement, ou bien l’inflammation ayant suivi dans chacun f d’eux une marche inégale, il s'ensuit que fréquemment on voit réunis deux et parfois même les trois degrés qui viennent d être ^ décrits. Si alors on incise profondément le poumon dans toute sa longueur, on trouve plusieurs colorations, plusieurs aspects diffé- ; rents, suivant la période à laquelle la phlegmasieest parvenue dans chacun de ces points. Voici d’ailleurs les altérations pulmonaires qui furent observées sur quarante ipdividus chez lesquels la maladie

eut une issue funeste :

1er et 2e degrés réunis chez h

1er et 3e degrés réunis chez 3

2e et 3e degrés réunis chez 16

Les 3 degrés réunis chez 2

2e degré seul chez 7

3e degré seul chez 8

Comme je l’ai déjà dit, je n’ai jamais vu le premier degré, ou l’engouement, exister seul, comme lésion unique d’une inflammation pulmonaire primitive. Quelque courte qu’ait été la durée de la maladie, constamment j’ai trouvé, en même temps que le premier degré, une hépatisation rouge ou grise dans une étendue plus ou moins considérable. On conçoit pourtant qu’on pourrait bien ne rencontrer que de l’engouement inflammatoire, si, contrairement à ce qu’on voit communément, l’inflammation, envahissant à la fois la plus grande partie des deux poumons, emportait les malades en quelques heures, ou bien si ceux-ci périssaient victimes d’une maladie intercurrente qui n’aurait pas laissé le temps à la pneumonie de franchir le premier degré.

Tantôt chacun des degrés existe séparément et parfaitement distinct, d’autres fois deux degrés sont réunis, ou bien on observe dans des points intermédiaires le passage d’un degré à un autre plus avancé. C’est ainsi que, si dans une partie engouée on trouve çà et là quelques points plus résistants, plus friables, au niveau desquels se dessinent des granulations, on reconnaîtra que la pneumonie commence à passer du premier au deuxième degré. De même, si dans un lobe', frappé d'hépatisation rouge, on rencontre des points jaunâtres opaques irrégulièrement disséminés, on peut annoncer que le troisième degré commence. C’est surtout alors, dit Laen-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

liée (1), 411e le poumon, à raison du mélange de ces deux couleurs et des stries formées par la matière noire pulmonaire qui est surtout très-abondante chez les vieillards, offre tout à fait l’aspect de certains granits.

Il n’est pas rare de rencontrer autour des parties malades un r engouement ou une sorte d’état œdémateux, analogue à celui qu’on voit si souvent à l’extérieur, dans le voisinage des phlegmons, surtout des phlegmons suppurés. Lorsque cet œdème se déclare dans des parties déclives, il est alors impossible de faire la part de l’inflammation et celle de la pesanteur. Chez trois individus pourtant qui succombèrent à une hépatisation du lobe supérieur, l’altération n’avait pas encore envahi le sommet de ce lobe dans l’étendue de 3 à h centimètres, et néanmoins cette partie de l’organe était pénétrée de sérosité, à un point tel, que comprimée avec les doigts elle en conservait l’impression comme dans un œdème ordinaire; le tissu pourtant n’était pas friable. Il n’existait ici qu’un engouement qui était manifestement indépendant de la position du cadavre, puisqu’il occupait le point le plus élevé de la face antérieure du poumon; il était plutôt symptomatique de l’inflammation voisine, qui avait produit, cet effet, probablement en raison de la gêne apportée à la circulation.

Les lésions inflammatoires du poumon occupent une étendue plus ou moins considérable. Quinze fois elles étaient bornées à l’un des lobes. La scissure qui les sépare isolait alors parfaitement les parties saines des parties malades. Dans tous les autres cas, l’altération avait franchi cette limite, mais, même alors, il semblait que la scissure interlobaire avait eu pour effet de retarder la marche de la maladie. A l’exception de trois individus, chez tous ceux dont la pneumonie avait envahi à la fois les lobes inférieur et supérieur, on trouvait que l’inflammation était arrivée à des périodes différentes dans chacune de ces parties; la scissure était presque toujours le point qui marquait la transition d’un degré à un autre.

11 est très-rare de voir un poumon frappé tout entier d’hépatisation rouge ou grise; il en était ainsi chez quatre de ceux qui ont succombé. Cependant, chez deux d’entre eux le bord antérieur de l’organe, dans toute sa longueur et dans une étendue transversale de 3 à k centimètres, était encore souple et crépitant. Ce point est en effet la partie du poumon qui est le plus rarement envahie par le travail inflammatoire; c’est ce que j’établirai plus tard. Chez

(1) Traité de V auscultation, t. I, p. 500, 4° édit.

DEGRÉS. — HÉPATISATION GRISE.

deux des individus dont un des poumons était ainsi hépatisé, dans sa presque totalité on trouvait en outre le lobe inférieur du poumon opposé frappé de pneumonie au premier et au deuxième degré, de telle sorte que dans les derniers temps de la vie il n’y avait guère que le quart des poumons qui fût encore intact et qui pût servir aux besoins de la respiration. C’est communément chez les enfants et chez les vieillards qu’on a observé des pneumonies aussi étendues. En consultant Yalleix (1), on trouve que cet habile observateur aurait fréquemment rencontré chez les nouveau-nés les deux poumons presque entièrement affectés; neuf fois sur quinze, la phlegmasie occupait une étendue considérable; et dans cinq cas, il y avait à peine le cinquième des poumons qui fût encore perméable à l’air.

Nous croyons pourtant que les observations de Valleix sont peu concluantes, parce qu’il n’a pas distingué la pneumonie lobaire de la splénisation. Quoi qu’il en soit, il est vrai de dire que chez les enfants les lésions pulmonaires de nature inflammatoire occupent communément une grande surface, et je ne saurais admettre avec Billard qu’à cet âge la pneumonie soit ordinairement circonscrite (2). Les faits réunis par ce médecin semblent, d’ailleurs, prouver le contraire, puisque sur les quatre cas qu’il a rapportés on ne trouve qu’ûn seul exemple de pneumonie circonscrite. Dans les trois autres on voit, soit un poumon, soit la moitié postérieure, soit un lobe entier être complètement hépatisé. Ce que je viens de dire pour les enfants à la mamelle s’applique aussi jusqu’à un certain point aux vieillards chez lesquels il n’est pas rare de voir tout un poumon frappé d’hépatisation grise, tandis que la moitié du poumon opposé présente en outre une inflammation au premier ou au deuxième degré.

Chez d’autres sujets, au contraire, qui ont succombé à la pneumonie, l’altération est limitée à un point plus ou moins circonscrit. Deux fois elle occupait à peine la cinquième ou la sixième partie d’un des poumons, et elle n’y dépassait pas le deuxième degré. L’altération semblait donc être insuffisante pour expliquer la mort des individus.

Je n’ai jamais trouvé d’hépatisation siégeant exclusivement au centre d’un lobe. Cependant dans deux cas l’altération n’arrivait pas tout à fait à la surface, les parties malades étaient recouvertes encore par une lame de tissu pulmonaire sain ayant de h à 5 milli-

(1) Clinique des nouveau-nés < p. G6.

(2) Traité des maladies des enfants nouveau-nés, p 513. Paris, 1838.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

mètres d’épaisseur. Il est de même infiniment rare de voir l’hépatisation n’envahir sur une certaine surface que la partie la plus superficielle, l’écorce du poumon, s’il était permis de s’exprimer ainsi. J’ai trouvé cette disposition une seule fois, elle existait dans une étendue de 12 à 15 centimètres.

Dans la description qui précède, nous avons vu le pus être infiltré dans le tissu pulmonaire. Mais, ainsi qu’on le remarque dans les phlegmons dont la pneumonie n’est qu’une variété, le pus peut se réunir en foyer et former des collections plus ou moins considérables, ce sont les abcès du poumon dont nous parlerons bientôt.

Est-il possible de préciser quel est l’élément anatomique qui est primitivement ou spécialement affecté dans les trois premiers degrés de la pneumonie? Quelques auteurs ont tenté de le faire, mais non moins exclusifs dans leurs prétentions, les uns ont localisé la maladie dans les vésicules, les autres dans le tissu cellulaire intravésiculaire.

Quand on réfléchit à la structure du poumon, on conçoit difficilement à priori, que la plilegmasie puisse ainsi s’isoler dans des tissus si intimement unis ; d’ailleurs, l’examen anatomique me semble démontrer que la phlegmasie frappe à la fois les vésicules aussi bien que le tissu cellulaire ambiant. Cet aspect granulé que présente constamment le tissu pulmonaire hépatisé quand on l’incise ou quand on le déchire, est une preuve positive que les vésicules sont le siège d’un travail morbide. Leurs parois ne sont pas seulement injectées et épaissies, mais leur cavité est obstruée, distendue par les produits de l’inflammation, c’est ce qui explique leur volume, leur résistance, leur friabilité. D’autre part, comment nier l’altération du tissu cellulaire ambiant lorsqu’on voit au premier degré de la maladie ruisseler par l’incision une si grande quantité de sérosité sanguinolente, lorsque plus tard le poumon acquiert la dureté propre au phlegmon et lorsque enfin au troisième degré il s’infiltre de pus.

ARTICLE IL

ABCÈS DU POUMON

Jusqu’il la fin du dernier siècle, les médecins ont indiqué les abcès du poumon comme étant une terminaison fréquente de la pneumonie ; c’est une pensée plusieurs fois exprimée dans les livres hippocratiques, mais on verra bientôt combien cette opinion est

ABCÈS DU POUMON

erronée. .1. P. Frank (i), l’un des premiers, protesta contre cette croyance et soutint qu’on prenait souvent pour des abcès dans les poumons desépanchements partiels dans les plèvres ou entreles lobes pulmonaires; opinion que confirmèrent plus tard les recherches d’anatomie pathologique faites par Bayle et Cavol (2). Ajoutons que dans leurs autopsies, les anciens avaient en outre pris pour des abcès des poumons, le ramollissement d’une masse plus ou moins considérable de tubercules, et même certaines formes de dilatations bronchiques. Donnant dans un excès contraire, d’autres ont nié la possibilité des abcès pulmonaires. On a cité Bichat comme ayant professé cette opinion (3) ; mais j’ai vainement cherché dans les ouvrages de cet illustre physiologiste le passage sur lequel on s’est fondé pour l’accuser d’une pareille erreur.

Aujourd’hui les hommes les plus versés dans les recherches d’anatomie pathologique sont unanimes pour regarder les véritables collections de pus dans le parenchyme pulmonaire comme possibles, mais aussi comme étant une des altérations qu’on a le plus rarement occasion d’observer. Laennec (A) nous dit que sur plusieurs centaines d’autopsies de péripneumonies faites dans l’espace de plus de vingt ans, il ne lui est pas arrivé plus de cinq ou six fois de rencontrer des collections de pus dans les poumons. Dans un seul cas, le foyer purulent était assez considérable pour admettre l’extrémité de trois doigts réunis ; chez tous les autres sujets, les abcès étaient peu volumineux et dispersés dans le tissu hépatisé. Chomel (5), dans le cours d’une pratique de vingt-cinq ans, n’a rencontré que trois fois des collections de pus dans le parenchyme pulmonaire. M. Amiral (6) n’en a vu qu’une seule fois. M. Louis, qui a ouvert un si grand nombre de cadavres et qui a exploré avec un soin si parfait l’état de tous les viscères, m’a dit n’avoir rencontré qu’un seul cas d’abcès pulmonaire; et moi-même, pendant une observation de trente années dans les hôpitaux, il ne m’a été donné qu’une seule fois de voir une collection purulente formée dans le tissu du poumon, après une pneumonie aiguë primitive.

Plusieurs médecins étrangers ont émis pourtant des opinions qui

(1) Traité de médecine pratique, t. I, p. 105, trad. de Goudareau. Paris,

(2) Dibliot. méd., t. XL, p. 264.

(3) Ibid., t. LXV. Mémoire de Lallemand.

(4) Tome I, p. 503.

(5) Dictionnaire de médecine, 2° édit., t. XXV, p. 151.

(6) Clinique médicale, 4e édit., t. III, p. 407.

ANATOMIE PATUOLOG1QUE.

sont contraires à celles de la plupart des auteurs français. Ainsi le docteur A. Cricliton (1) et le professeur Himly (de Gœttingue) (2), ont prétendu que les abcès du poumon, loin d’être rares comme on l’a dit, se remarquaient au contraire dans plus de la moitié des pneumonies dont on avait négligé le traitement. Hippocrate, dans certains passages de ses immortels écrits, avait signalé aussi la fréquence des vomiques en Grèce. Ces résultats si différents de ce que nous voyons ici, dépendraient-ils d’une influence de climat, et faudrait-il en conclure que les pneumonies se terminent plus souvent par abcès dans le nord et dans le midi de l’Europe que dans notre pays? Je ne le crois pas. J’ai interrogé sur ce point des médecins qui pratiquaient dans la Finlande, dans la Suède, dans la Pologne prussienne et dans les hôpitaux de Saint-Pétersbourg, et il résulte de leurs témoignages que les abcès pulmonaires sont aussi rares dans leur patrie que chez nous. On peut se convaincre par les ouvrages publiés en Angleterre sur les maladies de poitrine, qu’à Londres comme à Dublin les abcès pulmonaires sont non moins rares qu’à Paris. Ceux qui ont cru le contraire ont pris sans doute pour des abcès du poumon des empyèmes qui se sont fait jour par les bronches (3).

Il est donc extrêmement rare que le pus infiltré dans le parenchyme pulmonaire se réunisse en foyer. Pour expliquer cette rareté, les uns ont invoqué la structure des poumons dont le parenchyme est formé d’éléments divers et résistants, dont les vésicules, pressées les unes contre les autres, semblent se prêter un mutuel appui, et cèdent ainsi plus difficilement à l’effort que fait la matière purulente infiltrée pour se réunir en foyer. D’autres, moins bien inspirés peut-être, disent que si les abcès sontsi rares dans les poumons, cela tient à la facilité avec laquelle le produit morbide peut être éliminé par les bronches. Je crois inutile de discuter ici la valeur de ces opinions;, car on verra plus tard que la rareté des abcès pulmonaires s’explique plus naturellement par la marche rapide de l’affection qui guérit vite ou qui tue en peu de jours.

L’étude anatomique des abcès pulmonaires que je vais faire sera fondée sur l’analyse de vingt-neuf observations. J’en dois quatre à

(1) Praclical observ. on lhe trealmenl of Iho soueral varielies of pulmonavy consomption, p. 154, London, 1825.

(2) Laennec, t. I, p. 305.

(3) Chambers, Med. chir. Hevieiv, new sérié, vol. VIII, p. 138, ann 1828. — Cyclopcdia of pracl. mecl., vol. III, art. Pneumonia. — Stokes, A trealise of the Chest. Dublin. — Walshe, The diseases of lhe Lungs, 3e édit., London, 1860.

ABCÈS DU romiON.

l’obligeance de MM. les docteurs Bai lli et Noël Gueneau deMussy; les autres, à l’exception d’une seule que j’ai recueillie moi-môme, sont consignées dans divers ouvrages publiés eu France et en Angleterre.

Je dois avant tout prévenir le lecteur que, dans la description qui va suivre, je parlerai seulement des abcès pulmonaires qui succèdent à la pneumonie aiguë, et qu’il ne sera nullement question de ces abcès, si fréquents et si nombreux, qui criblent le poumon et beaucoup d’autres organes dans le cours des phlébites suppurées. Ce sont là , en effet , des lésions essentiellement distinctes des abcès phlegmoneux ; ils seront examinés à part. 11 en sera de même des foyers qui, formés plus ou moins loin des poumons, finissent par contracter adhérence avec eux, puis les pénètrent, les enflamment à leur tour et y creusent une cavité parfois très-vaste ; ce sont là des espèces d’abcès par congestion auxquels quelques pathologistes ont donné le nom d’abcès perforants.

Abcès pulmonaires primitifs. — Les abcès consécutifs à la pneumonie aiguë, offrent entre eux de grandes différences sous le rapport de la profondeur à laquelle ils sont placés, de leur étendue, de la quantité et de la qualité du pus qu’ils renferment, de l’état des parois qui les circonscrivent, etc.

Lorsqu’un abcès d’un certain volume existe dans un poumon hépatisé, on peut souvent le deviner si, en touchant le viscère, on constate sur sa surface un point moins résistant, plus ou moins fluctuant ; douze fois sur dix-sept, le foyer était en effet superficiel et atteignait le tissu cellulaire sous-pleural; cinq fois il était situé plus profondément, occupant même le centre d’un des lobes. Si l’abcès est superficiel, la fluctuation est manifeste et la plèvre à ce niveau peut présenter une couleur grisâtre, jaune ou rougeâtre, dépendant’surtout des qualités du pus contenu dans le foyer et qu’on aperçoit par transparence des tissus.

Lorsque la plèvre présente ainsi une coloration insolite, son tissu est déjà plus ou moins altéré; elle est amincie, ramollie, plus friable, ou bien elle est frappée de mortification. Dans ces cas, il suffit, pour déchirer une paroi aussi frêle, d’exercer une légère pression sur l’abcès ou d’imprimer une secousse au cadavre.

L’abcès peut être très-petit, n’avoir, par exemple, que 5 ou 7 millimètres. Dans ce cas, il est rare qu’on n’en compte pas plusieurs autres disséminés au milieu de l’hépatisation grise. Les petites collections purulentes, du volume, par exemple, d’une petite noisette, se forment plus facilement chez les vieillards, à cause de la raréfaction du tissu pulmonaire à cet âge, et parce que les parois des

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cellules amincies se déchirent chez eux plus facilement que chez l’adulte. Quoi qu’il en soit, il est rare que les abcès du poumon aient moins de 3 centimètres en surface; ils en ont le plus souvent 12 ; il en est même qui sont plus vastes encore; dans un fait cité par M. Pointe (1), le foyer avait 15 centimètres en hauteur et 6 en largeur. Si tout un lobe est envahi, l’excavation pourrait avoir plus de 18 centimètres.

En général, la cavité d’un abcès pulmonaire n’est pas régulière; elle est plus ou moins anfractueuse et inégale, elle est parfois traversée, sillonnée par des brides flottant dans l’intérieur du foyer, formées par des ramifications bronchiques ou vasculaires, encore reconnaissables, ou par des fragments de tissu cellulaire ou pulmonaire infiltrés de pus, lésion sur laquelle je reviendrai plus tard. Les parois sont tantôt inégales, ramollies, formées uniquement et sans intermédiaire par du tissu hépatisé, à la surface duquel on peut voir l’orifice béant d’un nombre de bronches plus ou moins considérable. D’autres fois, au lieu d’offrir la disposition que j’indique, la cavité de l’abcès est tapissée par une fausse membrane qui s’organise avec une rapidité surprenante; c’est ainsi que chez l’individu dont j’ai recueilli l’histoire et qui succomba au septième jour, la cavité, à part les parties les plus anfractueuses où le tissu pulmonaire était immédiatement baigné par le pus, présentait partout ailleurs une fausse membrane grisâtre, ayant environ un demi-millimètre d’épaisseur, assez dense, élastique dans quelques points, tandis que moins avancée dans plusieurs autres, elle était molle, friable et se réduisait facilement par la pression des doigts en une matière pultacée, grisâtre et inodore. Laennec, Chomel, M. Stokes ont également rencontré des abcès enkystés. Mais il me serait impossible de préciser en quelle proportion ces derniers existent, cela tient à l’insuffisance des descriptions que les auteurs nous ont laissées. Je dirai pourtant que dans les cinq cas qui ont été recueillis par MM. Barth, Gueneau de Mussy et par moi, une fausse membrane a existé manifestement chez trois. Dans les cas qui se terminent d’une manière favorable, l’organisation d’une fausse membrane doit être le premier phénomène, puis la caverne se cicatrise suivant un mécanisme qui doit peu différer de celui que la nature emploie le plus souvent pour la guérison de certaines cavernes. M. Stokes en a peut-être donné un exemple dans une observation que je rapporterai plus tard.

Il n’est pas rare de trouver les parois du foyer frappées de gangrène; elles sont alors remarquables par un détritus. noir ou brun,

(1) Journal général, t. LXXXV, p. 295.

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pouvant s’étendre à une profondeur de 2 à là millimètres, elles exhalent l’odeur de pourriture propre à la gangrène pulmonaire. Cette complication paraît avoir été observée quatre fois dans les cas que j’analyse.

L’abcès formé dans les poumons peut consécutivement provoquer une pleurésie tantôt circonscrite, parfois très-étendue, soit par l’ex • tension de la phlegmasie à la séreuse, soit par la rupture du foyer dans la cavité de celle-ci. On a même vu l’abcès se faire jour dans le péricarde (1), plus souvent il communique plus ou moins largement avec les bronches. La communication du foyer avec la plèvre n’a pas pour effet constant, ni peut-être même le plus ordinaire, de produire un pneumo-thorax. Cet accident doit être plus rare après les abcès que lorsque des foyers apoplectiques, gangréneux ou tuberculeux, se font dans la plèvre. Car dans le premier cas, le travail inflammatoire a eu pour effet ordinaire d’oblitérer les vésicules et les bronches les plus ténues; d’ailleurs, on comprendra que la pseudo-membrane qui existe si souvent dans le foyer puisse en quelque sorte isoler celui-ci complètement.

Les matières contenues dans l’abcès varient beaucoup. Dans la moitié des cas, le pus était blanc, épais, inodore; il avait toutes les qualités d’un pus louable et franchement phlegmoneux. Ailleurs ce liquide était gris ou rougeâtre, floconneux, inodore ou fétide. Ou rencontrait parfois mêlés au pus des fragments opaques semblables à ceux qu’on voit dans les abcès sous-cutanés, ce sont des débris de tissu cellulaire mortifié. Robert (2), trouva dans un foyer purulent du poumon assez vaste pour loger le poing, un gros lambeau qui flottait dans la cavité ; c’était un fragment du poumon dont la trame celluleuse seule avait résisté au travail de suppuration. Ailleurs on a trouvé dans le foyer une substance molle, infiltrée de pus, d’une’odeur fade, que sa structure aréolaire a fait reconnaître pour être aussi une portion de poumon séparée, éliminée en quelque sorte par le travail de suppuration. Lallemand a rapporté un exemple semblable (3), et M. N. Gueneau de Mussy m’en a communiqué un autre assez analogue. Sur une vieille femme de la Salpêtrière qui succomba à une pneumonie' pendant l’hiver de 1836, cet habile médecin trouva le lobe supérieur du poumon

(1) Bulletins de la Société anal., 28e ann,, 1853, p. 356. Observations de M. Bidard.

(2) Bulletins de la Société anal.-, — Nouv. bibliot. méd. de 1828, t. I, p. 69.

(3) Bibliot. mcd., vol. IAV, obscrv. 2° de son Mémoire sur les abcès pulmonaires.

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gauche frappé d’hépatisation grise, et une incision faite sur un point de cette surface où la plèvre présentait une tache jaunâtre, ovalaire, ayant environ 25 centimètres verticalement et 15 transversalement, permit de pénétrer dans une cavité pleine de pus, assez spacieuse pour pouvoir loger une noix, au centre de laquelle existait une masse spongieuse, grisâtre, infiltrée de pus et adhérant encore au reste de l’organe par des prolongements cylindriques qui étaient formés par des vaisseaux oblitérés. Ce noyau spongieux fut facilement reconnu pour être un fragment de’ tissu pulmonaire, il était gris, mou, offrant encore une certaine ténacité, il n’exhalait aucune odeur gangréneuse; cependant cette partie ne vivait plus, et il était naturel de regarder sa mortification comme ayant été produite par l’oblitération des vaisseaux ; c’était, à vrai dire, une espèce de gangrène sèche du poumon.

On peut rapprocher de ces faits une variété plus rare encore d’abcès pulmonaire qu’on pourrait appeler disséquant, et dont jusqu’à présent il n’existe, je crois, qu’un seul exemple dans la science; il a été publié par W. Stokes, en 1833 (1), A l’ouverture du cadavre d’un jeune homme mort d’une pneumonie qui occupait le lobe inférieur du poumon gauche, on constata que celui-ci représentait extérieurement une sorte de sac renfermant une matière dont la couleur jaune était très -visible par transparence de la plèvre pulmonaire. En l’ouvrant, on trouva le tissu pulmonaire complètement disséqué et séparé de son feuillet pleural par de la suppuration. Les tissus cellulaires interlobulaire et intervésiculaire étaient, comme le tissu cellulairesous-pleural, également suppurés, et le pus avait opéré une dissection si complète des lobules et des vésicules, que tout ce lobe était converti en un faisceau de petites grappes formées par les lobules et suspendues par leur pédicule bronchique dans la matière purulente.

Lorsque l’abcès a succédé à une cause traumatique, on peut trouver dans le poumon le corps étranger qui en a provoqué la formation. Celui-ci se rencontre communément dans le foyer luimême. Mais quelquefois il faut le chercher dans un point plus ou moins éloigné dé la collection purulente. Un os de poulet du poids de 3 décigrammes ayant pénétré dans les voies aériennes par l’ouverture supérieure du larynx (2) provoqua une série d’accidents qui finirent par emporter le malade, trois mois après l’introduction du corps étranger; à l’autopsie, celui-ci fut trouvé dans la

(1) Dublin journal, mars 1833, n°7.

(2) Edinburg Med. and. surg. Journ., V, xxxv, année 1831.

ABCES PULMONAIRES.

bronche droite qui communiquait avec un vaste abcès du poumon correspondant, contenant 625 grammes d’un pus brunâtre et fétide.

L’abcès pulmonaire occupe presque toujours le centre d’une hépatisation rouge ou grise assez étendue pour pouvoir expliquera elle seule la mort des individus Ce fait est donc en opposition avec ce qu’on dit généralement, que pour qu’une pneumonie se termine par la formation d’un abcès il faut que l'inflammation soit bornée à une espace assez circonscrit.

La formation des foyers purulents du poumon et leur agrandissement doit se faire d’après le même mécanisme que pour les abcès des autres parties du corps, c'est-à-dire qu’il y a tantôt un seul foyer qui s’étend peu à peu du centre à la périphérie ; ailleurs il existe des foyers isolés qui convergent les uns vers les autres en détruisant les parties intermédiaires. Une des observations que je dois à l’obligeance de M. Gueneau de Mussy semble prouver que tel est, en effet, le mécanisme de la formation de certains foyers.

On a vu des abcès dans les poumons à tous les âges de la vie, mais d’une manière pourtant assez inégale. Il résulte, en effet, de l'analyse des observations que j’ai réunies, que les collections purulentes des poumons se remarquent en nombre plus considérable au delà de cinquante ans, et que celte proportion augmente dans la vieillesse confirmée, c’est-à-dire après soixante et dix ans(l). Il est, par contre, à remarquer que la pneumonie du jeune âge se termine très-rarement par abcès. MM. Rilliet et Barthez ne l’ont vu que deux fois (2); M. Berton est le seul peut-être qui ait soutenu une opinion contraire (3); mais il ne l’appuie sur aucun fait positif, et la lecture de son livre m’a donné à penser que l’auteur pourrait bien avoir pris pour des abcès pulmonaires des tubercules ramollis, erreur fréquemment commise autrefois.

Je ne parle ici que de la vie extra-utérine, car, pour le fœtus, il en est tout autrement : les abcès pulmonaires sont, en effet, chez

(1) Les 25 cas d’abcès pulmonaires dans lesquels on a tenu compte de l’ûge, ont été répartis de la manière suivante :

Au-dessus de 70 ans 8 malades.

De 50 à 58 A —

De 45 à 49 3 —

De 31 à 36 5 —

De 16 à 26 A —

Enfant âgé de A ans 1 —

(2) Maladies des enfants, 2e édit., 1. 1, p. 516.

(3) Maladies des enfants. Paris, 1837, p. 193.

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lui une lésion beaucoup moins rare. Mais ces abcès développés pendant la vie intra-utérine sont-ils l’expression d’une pldegmasie légitime, ou bien, comme l’ont pensé MM. les professeurs P. Dubois et Depaul, ces collections seraient-elles une manifestation de syphilis constitutionnelle (1)? C’est là une question non encore résolue. Quoi qu’il en soit, c’est un fait digne d’être noté que cette tendance qu’a le poumon du fœtus à suppurer. Cet organe n’ayant, pendant la vie intra-utérine, aucune fonction importante à remplir, on s’explique à la rigueur pourquoi l’inflammation qui l’envahit peut parcourir toutes ses phases sans amener la mort. Beaucoup de ces enfants, bien qu’ayant les poumons criblés d’abcès, naissent pourtant avec les apparences de la force et d’une bonne constitution ; mais, à peine nés, ils succombent, parce que l’organe est impuissant à remplir ses fonctions.

Siège. — Les abcès sont-ils plus communs dans l’un ou l’autre poumon? Siégent-ils plus souvent dans le lobe supérieur ou dans le lobe inférieur, comme Stokes l’a supposé (2) ? Les faits sont trop peu nombreux encore pour résoudre cette question d’une manière définitive ; cependant ceux que nous possédons tendraient à faire supposer que les abcès ont plus de tendance à se former dans le poumon gauche que dans le poumon droit. En effet, sur 27 abcès pulmonaires que j’ai réunis, j’en trouve 11 siégeant à droite et 16 à gauche; différence qui paraîtra d’autant plus grande si l’on se rappelle la prédominance de la pneumonie dans le poumon droit.

Les mêmes faits tendraient aussi à faire admettre que la pneumonie du sommet se terminerait par abcès plus souvent que celle de la base; c’est ainsi qu’une collection purulente a été trouvée 12 fois dans le lobe supérieur contre 9 fois dans le lobe inférieur; différence qui serait presque insignifiante si toutes les parties des poumons étaient également prédisposées à l’inflammation ; mais, en se rappelant que les pneumonies de la base sont à celles du sommet comme Li est à 3, on trouvera que les différences indiquées par les chiffres précédents sont plus grandes qu’on ne le supposerait tout d’abord (3).

Circonstances qui parfois ont fait croire à l'existence d'abcès pulmonaires. — Après avoir décrit anatomiquement les abcès du pou-

(1) Gazelle médicale, années 1850 et 1851.

(2) Loc. cil., p. 314.

(3) Sur 2G cas d’abcès pulmonaires qui ont pu me servir à étudier la question de siège, 12 occupaient le lobe supérieur, 9 le lobe inférieur, 1 fois le lobe moyen, et chez 1 des abcès multiples existaient dans un on plusieurs lobes à la fois.