PASSAGE DE LA PNEUMONIE A L BTAT CHRONIQUE

aucune modification à la cage thoracique. Mais si la maladie a une durée longue, le tissu pulmonaire subissant une sorte de retrait ou de ratatinement, on comprend que le thorax se déprime à ce niveau, comme cela arrive à la suite des épanchements pleuraux. Cependant ce n’est là qu’une idée à priori que l’analogie justifie parfaitement; mais je ne connais encore aucun exemple authentique qui le démontre. Cet aplatissement du thorax au niveau de l’induration a été également signalé par les docteurs Cotton (1) et Raimbert (2).

La pneumonie chronique trouble plus ou moins gravement les fonctions des organes digestifs. Si beaucoup de malades ont au début un peu d’appétit, ils ne tardent pas à le perdre an fur et à mesure que la maladie s’aggrave ; beaucoup finissent par avoir de la diarrhée, leurs forces déclinent, l’amaigrissement fait de continuels progrès et peut arriver au degré où nous le trouvons chez ceux qui succombent à la tuberculisation pulmonaire.

La pneumonie chronique, qu’elle soit primitive ou qu’elle succède à l’état aigu, n’offre rien de régulier dans sa marche : celle-ci n’est presque jamais progressivement ascendante, mais elle offre au début des alternatives plus ou mqins fréquentes en bien ou en mal, puis les accidents s’aggravent d’une manière continue, et la mort arrive dans un ptat complet d’étisie. Dans quelques cas trèsexceptionnels, la résolution se fait, mais celle-ci s’opère d’ordinaire lentement, en plusieurs mois. La résolution n’est possible alors que si l’altération n’est pas très-proibnde. Je crois la maladie à peu près incurable, lorsque le poumon a subi cefte espèce de degénéres- 'cence tibro-celluléusà; Slü* 1 2 laquelle jTi insiste en traitant cle l’anatomie pathologique.

La terminaison peut dope être heureuse, mais le plus souvent elle est fatale, après que les malades ont lutté un temps plus ou moins long. On parle de pneumonies chroniques qui auraient sutq toutes les phases de leur évolution en trois ou quatre mois. Çela n’a guère lieu que lorsque l'affection conserve encore une certaine ‘acùiiürgt lül'ijqne le lissu pulmonaire surtout devient partiellement le siège de lésions graves, lorsqu'il s’y forme des excavations par

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suite de la fonte putrilagineuse du tissu ou par la production d’uq ou de plusieurs abcès. Mais, dans le cas d’induration simple, l’affection est plus lente dans sa marche, elle peut se prolonger six mois, un an même ; quoi qu’il en soit, sa durée, quelque longue qu’elle puisse être, ne saurait être comparée à celle que la phthisie pulmonaire présente dans la grande généralité des cas.

(1) Medical Times and Gazette, année 1855.

(2) Journal de médecine, chimie et pharmacie de Bruxelles, année 1856,

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ARTICLE VI

TERMINAISON DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

Les pneumonies consécutives ont les mêmes modes de terminaison que les pneumonies primitives. D’après les résultats que j’ai donnés en traitant de l’anatomie pathologique, on pourrait peut-être supposer que la pneumonie qui survient dans le cours d’une maladie aiguë ou chronique, doit avoir moins de tendance à se terminer par suppuration que celle qui affecte un sujet antérieurement bien portant. Nous avons vu, en effet, que, dans soixante-quinze cas de pneumonies consécutives, l’hêpatisation grise n’avait guère été constatée que sur un douzième des sujets. Si la suppuration des poumons semble plus rare dans les pneumonies secondaires qu’elle l’est dans les pneumonies primitives, ce n’est point là pourtant une raison pour supposer que la marche des premières est moins rapide, cela dépend uniquement de ce que la phlegmasie pulmonaire est souvent un accident en quelque sorte ultime, ou bien, venant compliquer un état déjà fâcheux, elle trouve un organisme incapable de résister autant qu’il le ferait dans les conditions normales. On voit pourtant certaines pneumonies secondaires se terminer plus^ sûrement, plus rapidement par unp infiltration purulente des.pou-^ mons,ou même par des abcès qu’une pneumorûe primitiye. C’est ainsi que toutes les pneumonies que j’ai vues survenir dans le cours des infections purulentes sont arrivées très-rapidement à l’état d’hé- x patisation grise, puisque cette altération a existé indistinctement . chez tous ceux qui ont succombé du deuxième au sixième jour. Cette rapide terminaison par suppuration peut se remarquer, quel que soit l’état morbide que la pneumonie vient compliquer, le pus

se nénilit même parfois en foyers plus ou moins vastes, mais cela

,\-n-arrlve-.guèr.£-que-.dan&.Jos pneumonies circonscrites^ Enfin , les

^.collection purulente-dans le tissu pulmonaire, se terminent toujours.^, par la formation d’un abcès ou par une infiltration grise plus ou moins étendue du tissu pulmonaire.

Lorsqu’un abcès développé en dehors du poumon, dans un des viscères du ventre, par exemple, tels que le foie, la rate ou le rein gauche , vient à faire saillie dans la poitrine en refoulant le diaphragme, le poumon se trouve comprimé, et, par suite de la gêne qu’il éprouve à agir, la respiration s’accélère. La tumeur purulente s’ctant logée en quelque sorte dans la poitrine, la percussion

^^___.pne umi) 0 j es produit.es. par le voisinage on par la. rupture- d’un e^.

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donnera un son obscur ou mat à la partie la plus inférieure de cette cavité, et le bruit respiratoire y sera aussi plus ou moins affaibli par suite de la compression que le tissu pulmonaire a subie. Lorsque le travail plilegmasique s’est propagé au poumon luimême, l’auscultation l’ait alors entendre un râle crépitant plus ou moins abondant qui, d’ailleurs, peut faire défaut facilement, car la lésion siégeant ordinairement au centre du lobe inférieur, et étant d’abord assez circonscrite, les phénomènes stéthoscopiques sont aussi peu étendus, et sont masqués par l’expansion vésiculaire qui se fait dans les parties plus superficielles. Bientôt la matité devient plus complète, le râle crépitant est plus nombreux, ses bulles sont de plus en plus grosses et humides, puis c’est un gargouillement véritable qui est perçu. Dans ce cas, il est évident qu’une excavation communique largement avec les bronches.

Les phénomènes stéthoscopiques dont je viens de parler en dernier lieu, précèdent de peu de temps, ou suivent immédiatement une expectoration purulente dont l’abondance et la nature varient. Dans le fait rapporté par le docteur Kunde(de Berlin), où un abcès hydatique du foie communiquait avec une vaste collec tion purulente, qui occupait presque tout le lobe inférieur du poumon droit, on vit le malade être pris un jour de hoquets, de lipothymie, d’accès de toux, d’efforts de vomissements à la suite desquels il rendit par la bouche un flot d’un liquide verdâtre, très-fétide, ressemblant en partie à de la levûre de bière. D’autres fois les malades rendent un pus pldegmoneux, bien lié, comme dans un fait rapporté par Stokes. Si l’abcès pulmonaire est consécutif à un abcès rénal, le liquide rendu par la bouche est séreux, grisâtre, fétide; il peut avoir l'odeur de l’urine; le pus peut contenir les éléments de ce produit de sécrétion, lorsque le rein n’est pas complètement détruit et que la fistule communique avec le bassinet. Dans le cas contraire, surtout si l’abcès des reins est enkysté, les éléments de l’urine et l’odeur caractéristique manqueront probablement tout à fait. Dans les jours qui suivent la première évacuation, la matière expectorée change probablement dénaturé; d’après M. Lenepveu, elle deviendrait alors jaune, opaque, plus dense, et adhérerait aux parois du vase(l).

Quel que soit le siège primitif de l’abcès qui est venu se vider dans le poumon, presque toujours le pus s’échappe brusquement au dehors en quantité considérable. Cette évacuation s’accompagne en général d’une gêne extrême de la respiration; le malade suf-

fi) Thèse inaugurale. Paris, 1840, p, 41.

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foque, parce qu’un grand nombre de ramifications bronchiques sont obstruées par la matière purulente qui est expulsée à flot, et souvent par une sorte de vomissement, ce qui pourrait induire en erreur et taire croire que les matières évacuées viennent de l’estomac. Ces crises reviennent plus ou moins fréquemment, suivant l’étendue du foyer et la rapidité avec laquelle la matière purulente est sécrétée de nouveau.

Cette évacuation s’accompagne de divers autres phénomènes, ils varient surtout, d'après l’organe qui a été le siège primitif de l’abcès. Dans les cas où c’est une collection purulente du foie qui a produit un abcès consécutif du poumon, on voit l’hypochondre droit être moins tendu ; si une tumeur s’y dessinait auparavant, elle s’est affaissée ou même elle a disparu. S’il y a, au contraire, une fistule réno-pulmonaire, et si l’abcès communique avec l’intérieur du bassinet, le pus s’étant frayé une voie nouvelle d’élimination, cesse de couler par les urines aussi abondamment que précédemment, cette circonstance peut aider souvent à éclairer le diagnostic de la maladie.

Lorsqu’il existe ainsi une large communication entre l’abcès primitif et l’abcès du poumon, et lorsque ce dernier s’ouvre dans des bronches volumineuses, la percussion et l’auscultation fourniront quelques autres résultats intéressants. Au niveau des excavations, on entendra un gargouillement et un bruit caverneux plus ou moins âpre, parfois même une respiration amphorique, tandis que dans les parties voisines, existera souvent un râle muqueux à grosses bulles, ou du râle sous-crépitant ; la percussion donnera en outre un son plus ou moins complètement mat.

On conçoit qu’avec les graves désordres qui existent à la fois dans deux organes importants, et surtout dans le poumon, la mort doive être presque inévitable : elle arrive, en effet, très-rapidement par épuisement. Après avoir éprouvé souvent un soulagement momentané, aussitôt que la collection purulente s’est évacuée, les malades s’affaiblissent d’autant plus rapidement qu’une diarrhée colliquative vient souvent se joindre aux autres symptômes.

En résumé, dans les abcès perforants du poumon, qui sont consécutifs à des collections purulentes développées dans le voisinage de la poitrine, il faut distinguer plusieurs périodes. Dans la première, ou n’observe que les symptômes propres à la maladie primitive. Dans la deuxième, l’abcès une fois formé et ayant fusé vers la poitrine, exerce une compression sur le poumon, et il en résulte déjà une gêne notable dans les fonctions de l’organe; puis le travail ulcératif se propage des parois de l’abcès au tissu pulmonaire,

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c’est ce que l’auscultation permet, sinon de diagnostiquer, du moins de soupçonner. Enfin l’abcès s’ouvrant dans les bronches, est évacué rapidement au dehors, et l’on constate aussitôt tous les signes propres aux excavations pulmonaires.

Dans les considérations que je viens de présenter sur les abcès qui, extérieurs aux poumons, s’ouvrent ensuite dans cet organe, j’ai supposé que le pus, ayant été mis en contact avec le tissu pulmonaire, l’avait enflammé, que celte inflammation s’était ellemême très-rapidement terminée par suppuration et par la formation d’un abcès, suite ordinaire des phlegmasies qui sont produites par le contact de la matière purulente.

Lorsqu’un abcès extérieur pénètre un poumon avant de communiquer avec les bronches, il produira dans le viscère des altérations profondes, étendues, souvent plus graves que la maladie première, et qui peuvent devenir la cause principale de la mort des sujets. Cependant les abcès dont je parle peuvent s’ouvrir dans les bronches par un autre mécanisme. L’ulcération des parois du foyer purulent peut s’étendre peu à peu au tissu pulmonaire lui-même; mais, au lieu d’y avoir, comme plus haut, une vaste hépatisation, qui se termine rapidement par un abcès, et donne heu à des symptômes graves, il n’y a qu’une altération circonscrite, il n’y a qu’un travail d’ulcération, comparable à celui qui use et qui détruit les téguments qui sont en rapport avec une collection purulente faisant effort pour s’échapper au dehors. Dans ces cas, on n’observe pas du côté des poumons les symptômes inflammatoires que nous avons vus précéder, pendant un temps plus ou moins long, l’évacuation de la matière purulente. L’auscultation et la percussion ne fournissent que des résultats qpgafifs, et c’est lorsque les organes respiratoires semblent être dans un état normal qu du pioins peu grave, que les malades rejettent tout à coup uqe grande quantité de pus. J’ai observé, il y a trente-deux ans, un fait de pe genre.

Dans les fatales journées des 5 et 6 juin 1832, un homme âgé de trente-deux ans, reçut un coup de feu et fut apporté à l’Hôtel- Dieu, dans le service de Breschef, auquel j’étais alors attaché en qualité d’élève interne. Le projectile avait pénétré antérieurement dans l’hypochpndre droit au niveau de la dixième côte et était sorti en arrière dans la région lombaire, à 3 centimètres de la colonne vertébrale. D’après la direction J oblique de dehors au dedans qu’avait le trajet de la blessure, il était à présumer que le foie avait été traversé ou labouré par la balle. Ces craintes étaient fondées, car les jours suivants, nous observâmes tous les symptômes d’une hépatite qui fut traitée énergiquement et vers le déclin de laquelle

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survint un catarrhe pulmonaire assez intense, qui céda au bout de sept à huit jours. Le malade paraissait rétabli, il mangeait la demiportion, lorsque le 15 juillet, c’est-à-dire quarante jours après sa blessure, il fut pris tout à coup d’une quinte de toux très-violente, à la suite de laquelle il rendit par la bouche un Ilot de pusphlegmoneux, inodore, dont la quantité fut évaluée à à ou 500 grammes. Ces quintes se renouvelèrent encore plusieurs fois dans les nuits suivantes, et à chacune d’elles le malade rejetait du pus, dont la quantité allait toujours en diminuant. Dès le premier jour, la poitrine explorée avec soin, on reconnut une légère obscurité du son dans le quart ou dans le cinquième inférieur et postérieur du côté droit; le bruit respiratoire y était très-affaibli et quelqu’un crut entendre un peu de gargouillement et une pectoriloquie douteuse dans la partie la plus inférieure ; cependant ces phénomènes ne parurent pas évidents à tous. Le malade n’éprouva aucune suite fâcheuse et sortit vingt jours après tout à fait bien portant.

Stokes a rapporté un fait qui a beaucoup de rapport avec le précédent. Un homme âgé de vingt-huit ans eut une hépatite trèsgrave, les symptômes aigus s’étant amendés, le malade resta faible; il était tourmenté par une fièvre hectique, avec un toux sèche et continue lorsqu’il entra à l’hôpital. On le crut phthisique, cependant l’examen du thorax fait avec le plus grand soin, ne permit de rien découvrir qui justifiât ces soupçons. Un jour, après une quinte de toux, ce malade rendit 1 kilogramme de pus phlegmoneux. La veille le côté gauche de la poitrine avait été ausculté et percuté, et l’on n’avait rien constaté de morbide; mais dès que le malade eut rendu la matière purulente, on trouva une matité dans une étendue correspondant au lobe inférieur du poumon, avec absence de bruit respiratoire, sans souffle ni résonnance; le côté n’était pas dilaté, il n’y avait aucun symptôme ni de pneumonie ni de pleurésie. Pendant plusieurs jours le malade continua à expectorer du pus; dès le deuxième jour on entendit un peu de râle muqueux à la racine du poumon, on le perçut bientôt dans toute l’étendue de la matité, et il fut suivi par le retour de la résonnance normale de la voix et du murmure respiratoire.

Cette observation a une grande valeur, à cause du soin avec lequel l’auteur explora la poitrine. La faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire, l’obscurité et la matité qui ont été trouvées chez mon malade et chez celui de Stokes immédiatement après l’expulsion du pus, s’expliquent par l’irruption brusque de la matière puru-

(1) Diseases of lhe chest, p. 366.

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lente clans les tuyaux bronchiques qui furent obstrués et remplis presque aussitôt. Il n’v a pas d’autre manière pour se rendre compte du développement et de la cessation rapide des phénomènes morbides fournis par la percussion et par l’auscultation. On ne peut supposer non plus que dans ces cas il y ait eu une destruction un peu étendue du tissu pulmonaire. Les phénomènes négatifs fournis par la percussion et par l’auscultation l’ont prouvé ; il n’y avait non plus aucun trouble fonctionnel du côté de la poitrine, à l'exception pourtant d’une toux sèche et d’un peu de dyspnée qui était expliquée par la compression que l’abcès du foie devait exercer sur la base du poumon.

La gangrène est une terminaison aussi rare des pneumonies secondaires qu’elle l’est des pneumonies primitives. Ce résultat doit paraître étrange ; il semblait en effet rationnel de supposer que lorsque l’organisme est affaibli, lorsque les forces sont prostrées, lorsque les liquides sont profondément altérés, une inflammation qui se développe accidentellement dans le poumon dût se terminer rapidement par la mortification des parties. On pouvait d’autant mieux le supposer que lorsque dans les conditions organiques dont je viens de parler, une inflammation simplement érysipélateuse ou pustuleuse de la peau se déclare, elle peut être promptement suivie de la désorganisation de cette membrane. Tout cela n’a pas lieu pour le poumon, qui certainement est un des organes (pii résiste le plus à la mortification ; car dans les maladies générales, dans lesquelles des foyers gangréneux se développent à la fois sur plusieurs points de l’économie, si une pneumonie intercurrente survient au milieu de conditions aussi fâcheuses, on ne la voit guère passer à l’état gangréneux. On a dit aussi que dans les cas de pneumonîe consécutive avec résorption purulente, la gangrène pulmonaire n’était pas très-rare. Je ne crois pas que cette opinion soit suffisamment justifiée, on n’a cité, en effet, que quelques faits isolés; d’ailleurs, les observations que j’ai recueillies moi-même jusqu’à présent sont contraires à cette manière de voir.

En résumé, l’histoire des pneumonies primitives, comme celle des pneumonies secondaires, prouve combien Laennec avait raison de considérer la gangrène pulmonaire comme une affection essentiellement distincte de la pneumonie par son mode d’origine.

Les pneumonies secondaires peuvent-elles passer à chronicité? La chose n’est pas impossible, mais elle est fort rare, je n’en ai encore rencontré aucun exemple; il paraît d’ailleurs que ce n’est guère que chez les enfants que le fait a été constaté.