CHAPITRE IX

COMPLICATIONS

11 n est aucune affection aiguë qui ne puisse venir compliquer une pneumonie. Mon intention n’est pas de les énumérer toutes;

(1) Archives générales de médecine , année 1855.

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je veux seulement, dans ce chapitre, étudier celles de ces complications qui sont les plus fréquentes, sur la production desquelles la pneumonie a la plus grande part, et qui peuvent souvent, à leur tour, modifier ta marche et le mode de terminaison de la maladie principale. Je vais donc étudier les complications de la pneumonie par la pleurésie, par le catarrhe pulmonaire, par quelques maladies du cœur et des gros vaisseaux, par l’ictère, par les troubles cérébraux et les parotides; je terminerai en disant un mot sur les douleurs articulaires concomitantes de la pneumonie. J’aurais pu traiter aussi de la complication de la pneumonie par l’angine laryngée œdémateuse ; mais l’atfection laryngienne, soit qu’elle arrive dans la période la plus aiguë de la maladie, soit qu’elle se déclare pendant la convalescence, est si rare, que Sestier n’a pu en réunir qu’une dizaine d’observations (1), et il est fort douteux que la pneumonie ait exercé sur sa production une influence directe.

§ 1er. ■*— Complication avec la pleurésie.

Du moment où la pneumonie, cessant d’être centrale, envahit la périphérie de l’organe, elle s’accompagne à peu près constamment de l’inflammation d’une partie plus ou moins étendue de la plèvre. Le plus souvent, comme nous l’avons vu à l’anatomie pathologique, l’altération de la séreuse est exactement bornée aux parties hépatisées. Dans ces cas, une fausse membrane albumineuse mince tapisse la plèvre qui est contiguë à la pneumonie; il peut y avoir aussi quelques flocons libres dans la cavité séreuse, et une ou plusieurs cuillerées d’un liquide trouble ou séro-purulent, sans que cela constitue, à proprement parler, une complication. 11 convient de réserver ce mot aux cas seulement où l’épanchement pleurétique est assez considérable pour pouvoir être constaté par les signes physiques, et lorsqu’il vient apporter quelque modification dans les symptômes de la maladie principale. C’est alors seulement qu’il convient de donner à la pneumonie le nom de pleuropneumonie, mot qui exprime suffisamment la nature de la complication.

Sur 2^7 malades atteints de pneumonie, chez lesquels j’ai cherché h constater les complications survenues du côté de la plèvre, j’en ai trouvé 31 qui ont offert pendant la vie les signes évidents d’un épanchement plus ou moins considérable dans la cavité de cette séreuse.

(1) Traité de l'angine laryngée œdémateuse, p. 100.

COMPLICATION AVEC LA PLEURESIE

Près des deux tiers des individus qui ont présenté cette complii cation avaient de dix-huit à trente ans ; tous les autres avaient i moins de cinquante ans; deux seulement avaient dépassé cet âge.

: Les hommes n’ont pas été atteints en proportion beaucoup plus i considérable que les femmes. L’épanchement a été observé aussi : souvent dans la pneumonie droite que dans la pneumonie gauche.

! Si l’on se rappelle que celle-ci est beaucoup moins fréquente que la première, il semblerait naturel de supposer que la pneumonie j gauche est proportionnellement une cause plus active d’épancheiment pleurétique que celle du côté droit; toutefois, les faits qui précèdent ne sont pas encore assez nombreux pour justifier une ] pareille conclusion. Les trois quarts des pneumonies occupaient la 1 base de l’un ou de l’autre poumon ; les autres siégeaient au tiers moyeu ide l’organe, et plus rarement dans le tiers supérieur. La douleur ■ de côté n’a manqué chez aucun des malades, dont la pneumonie : s’accompagnait de pleurésie; mais elle n’a pas été en général plus intense chez eux que chez les individus qui n’ont pas présenté cette i complication au même degré.

L’épanchement pleurétique était médiocre ou considérable. On peut établir comme règle générale, que la quantité de liquide i épanché dans la plèvre était en raison inverse de l’étendue de la pneumonie et du degré auquel celle-ci était parvenue. Je n’ai (observé h ce sujet qu’une seule exception; c’était dans un cas où I tout le poumon droit était envahi; les lobes supérieur et moyen i étaient frappés d’hépatisation rouge et grise, tandis que le lobe i inférieur ne présentait que de l’engouement et un commencement (d’induration rouge, et cependant malgré une lésion si étendue iet si profonde du parenchyme pulmonaire, il s’était formé dans la plèvre un épanchement de k à 500 grammes environ. Dans les pneumonies qui occupent l’organe en totalité, ou dans sa plus grande étendue, surtout si la phlegmasie ayant d’abord envahi lie centre du poumon s’étend ensuite à la périphérie, on voit que l’épanchement est presque toujours peu considérable, et qu’il n’est, (en général, formé que par quelques fausses membranes. On conçoit, en effet, que le poumon, hépatisé et transformé en une masse (dure et incompressible, doive s’opposer à ce qu’un épanchement s se forme, ou du moins il empêche qu’il devienne très-abondant.

Quelle que soit la quantité du liquide épanché dans la poitrine, j’ai vu celui-ci occuper constamment la partie la plus déclive de cette cavité. Généralement on pouvait constater sa présence en arrière dans le quart ou même dans le tiers inférieur. Chez le quart des malades, l’épanchement pleurétique et la pneumonie existaient

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dans des points du thorax, éloignés l’un de l’autre ; ainsi la pneumonie envahissait le sommet ou la partie moyenne de l’organe, tandis que l'épanchement occupait ia partie inférieure. Les symptômes propres à chacune des deux maladies se montraient alors dans leur étendue respective, et leur diagnostic ne présentait aucune difficulté. Mais le plus ordinairement, la pneumonie et l’épanchement pleurétique existant simultanément dans les mêmes points, c’est-à-dire à la base du thorax, alors les symptômes propres aux deux affections se confondaient ou bien ils étaient plus ou moins modifiés les uns par les autres. Dqns les points, en effet, où le liquide était épanché, le son était devenu complètement mat, l’auscultation faisait quelquefois entendre à ce niveau un souille tubaire, mais dont l’intensité allait en diminuant au fur et à mesure qu’on se rapprochait davantage des parties inférieures. Dans les quatre cinquièmes des cas, l’auscultation ne faisait percevoir aucun bruitmorbide;lemurmurerespiratoireétait affaibli ou complètement nul ; mais lorsque les malades parlaient, on distinguait, tantôt dans un point circonscrit, plus rarement sur toute l’étendue de la matité, un e égophonie pure, ou bien ce retentissement particulier de la voix, qui est un mélange d’égophonie et de bronchophonie que j’ai précédemment désigné sous le nom d e broncho-égophonie. Comme on le voit, les phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie peuvent être masqués ou même empêchés par l’épanchement pleurétique. Si celui-ci ne forme qu’une couche peu épaisse à la surface du poumon, on peut entendre la crépitation, celle-ci pourtant est en général obscure, et souvent on ne la perçoit que pendant les quintes de toux; elle semble se passer profondément et plus ou moins loin de l’oreille. La percussion donne dans les points correspondants un son plus complètement mat que dans les cas d’engouement inflammatoire simple, et en appliquant la paume de la main dans ce point, pendant que le malade parle, on ne distingue aucun frémissement thoracique.

Si, dans la plupart des cas, l’épanchement pleurétique a pour effet de masquer ou d’empêcher les signes physiques, caractéristiques de la pneumonie, quelquefois pourtant il semble renforcer les bruits qui se passent dans les bronches, c’est ainsi que le souffle peut acquérir presque les proportions du souffle amphorique, et si la sécrétion bronchique est abondante il se fait un bruit de gargouillement comme s’il existait à ce niveau une vaste excavation.

Chez plusieurs malades, les symptômes stéthoscopiques propres à la pneumonie, tels que la crépitation, la respiration sèche, rude, I n’étaient perçus que pendant les secousses de la toux ou dans la

complication avec la pleurésie.

respiration profonde qui lui succédait; mais l’épanchement venait-il à diminuer, la crépitation pouvait aussitôt être entendue pendant les inspirations ordinaires. En général, c’est l’abondance de l’épanchement, c’est l’épaisseur trop considérable de la couche de liquide interposée entre le poumon et l’oreille, qui empêche, soit la production des râles, soit leur transmission au dehors. Aussi il a suffi, dans plusieurs cas, de déplacer le liquide ou de l’étendre sur une plus grande surface, pour percevoir la crépitation et le souffle tubaire. C’est ainsi que chez trois malades affectés de pleuro-pneumonie de la base d’un des poumons, le quart inférieur du côté correspondant de la poitrine donnait un son complètement mat, et l’auscultation, pratiquée dans le même point, ne faisait entendre ni le murmure respiratoire, ni aucun bruit morbide lorsque les individus étaient assis sur leur séant pendant l’exploration, car cette position avait pour elfet d’accumuler tout le liquide dans la partie la plus inférieure; mais faisait-on incliner les malades sur le côté sain, ou mieux encore, si, les plaçant à quatre pattes, on donnait au tronc une position telle que la partie supérieure de la poitrine devînt le point le plus déclive, l’épanchement étant alors forcément déplacé et pouvant se répandre sur une plus large surface, la portion du poumon enflammée étant beaucoup moins comprimée, on percevait distinctement aux inspirations ordinaires de la crépitation, unie souvent à un souffle qui était entendu communément pendant l’expiration seulement. Ces phénomènes cessaient dès qu’on faisait prendre de nouveau aux malades la position verticale, c’est-à-dire lorsqu’on permettait au liquide de s’accumuler en couche épaisse à la partie inférieure de la poitrine.

Chez quatre individus, dont deux furent observés avec Chomel, l'épanchement pleurétique survint, ou du moins augmenta beaucoup à l’époque où la pneumonie entra en résolution. Chez ces malades, à mesure que la fièvre diminuait ou disparaissait, lorsque les crachats cessaient d’être roui liés, lorsque la douleur de poitrine n’étaitplussentie, les symptômes physiques semblaient, au contraire, indiquer une extension de la maladie ou son passage à un degré plus avancé. La percussion donnait, en effet, une matité plus complète et plus étendue; la crépitation avait cessé, et avait été remplacée dans un cas par la respiration bronchique et par la bronchophonie. Cependant si l’on réfléchissait que la matité était survenue brusquement et sans aucune gradation sur une grande surface à la fois, si, en outre, on comparait les phénomènes physiques aux symptômes généraux et aux autres symptômes locaux, il était impossible de supposer que la pneumonie eût passé au

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deuxième ou au troisième degré; car s’il en eût été ainsi, l’appareil fébriie fût devenu plus intense, la dyspnée plus considérable, la plupart des symptômes enfin se seraient accrus dans la même proportion.

Les symptômes révélés par l’auscultation ont varié suivant la marche que la pneumonie et que l’épanchement pleurétique ont suivie. Si ce dernier commençait à diminuer avant que la résolution de la pneumonie lût complète, la crépitation, l’expiration soufflante pouvaient être perçues distinctement, quelle que fût la position qu’on donnât aux malades. Si, au contraire, l’épanchement, restant stationnaire pendant quelque temps, ne diminuait que lorsque la résolution de la pneumonie était déjà plus ou moins complète, cette diminution était marquée par le retour du murmure respiratoire ; mais celui-ci était très-faible, et il pouvait s’écouler encore un ou plusieurs mois avant qu’il eût repris sa force, son ampleur et sa pureté normales.

Les pneumonies qui se sont compliquées d’un épanchement pleurétique un peu considérable sont, en effet, celles dans lesquelles on voit persister le plus longtemps les phénomènes morbides d’auscultation et de percussion. La résolution de la pneumonie serait, d’après Laennec, beaucoup plus lente à se faire sous l’influence d’un épanchement pleurétique que sans cette circonstance. Cet auteur dit, en effet, avoir trouvé quelquefois la carnification encore très-marquée, quoique les signes de pneumonie eussent cessé depuis plus de deux mois. Toutefois je ne puis fixer, même approximativement, d’après mes propres observations, le temps qu’il faut à la nature pour rendre au poumon sa perméabilité et pour organiser les fausses membranes de la plèvre, car presque tous mes malades ont quitté l’hôpital en présentant encore à l’auscultation et à la percussion, divers phénomènes morbides, il est impossible alors de déterminer ce qui revient à la pneumonie et ce qui ne dépend que de la pleurésie. Quoi qu’il en soit, c’est, comme je l’ai dit déjà, dans les cas seulement où la pneumonie a été compliquée d’un épanchement pleurétique assez abondant, qu'on peut constater un rétrécissement consécutif de la poitrine.

Il n’est pas rare d’observer un bruit de frottement pendant le cours de la pleuro-pneumonie. Je l’ai, en effet, constaté chez onze malades, et il est probable que ce phénomène, qui est très-inconstant dans son apparition, a dû m’échapper un grand nombre de fois. Le bruit du frottement n’a guère existé que dans les cas où l’épanchement avait été si peu considérable, que le plus souvent même il n’avait pas été diagnostiqué. Dans la moitié des cas, la

COMPLICATION AVEC LA PLEURESIE

pneumonie avait occupé le sommet de l’un ou l’autre poumon; mais quel qu’ait été le siège de la maladie, le bruit de frottement a constamment existé dans le tiers ou dans le quart inférieur ou moyen de la poitrine, le plus souvent en arrière, dans l’espace situé au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, plus rarement sur le côté, au niveau du sixième ou du septième espace intercostal. Il a siégé six fois dans le côlé droit de la poitrine, et cinq fois à gauche. Chez un seul malade, il se fit entendre pour la première fois pendant que la pneumonie était parvenue à la période la plus aiguë; chez tous les autres, il ne fut perçu qu’au déclin de la maladie et plus souvent encore pendant la convalescence.

Dans la moitié des cas, c’est-à-dire chez cinq (1), le côté de la poitrine où l’on entendait le bruit de frottement, n’était le siège d’aucune sensation pénible, tandis que les autres malades accusaient une douleur exactement dans les mêmes points où l’oreille faisait découvrir le frottement pleural. Cette douieur était assez incommode, sans avoir jamais eu une très-grande acuité. Chez presque tous ces individus, la douleur existait depuis le début de la maladie, elle s’était pourtant beaucoup calmée; elle avait même cessé complètement dans un cas, et ne s’était réveillée ou accrue qu’à l’époque où le frottement pleural était survenu.

Ce bruit moffrait ici rien de particulier; il était entendu le plus souvent à la fin de l’inspiration ou de l’expiration; il masquait plus ou moins le murmure vésiculaire, et la percussion du thorax à son niveau donnait un son plus ou moins obscur. Il faut pourtant excepter un malade qui, dans la convalescence d’une pneumonie du sommet, .offrit un bruit de frottement à la base du thorax en arrière, sans que le murmure respiratoire fût affaibli et sans qu’il y eût diminution de la sonorité. Dans ce cas, où il n’existait aucune douleur thoracique, il est probable que le bruit de frottement était produit par quelques fausses membranes rares et minces qui, étant tombées de la partie supérieure du poumon enflammé, étaient venues adhérer et s’organiser dans un point circonscrit de la base de l’organe.

Le bruit du frottement a présenté beaucoup de variations; d’un moment à l’autre il était intense, puis léger, bientôt il cessait même d’être perçu. Souvent on pouvait le faire naître ou revenir à volonté, en variant les positions des malades. Chez trois, le frottement n’a existé, ou du moins il n’a été entendu que pendant quelques heures;

(1) Dans un cas je n’ai pas noté s’il y avait ou non la douleur.

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chez les autres il a persisté pendant deux, trois, quatre et six jours, et chez deux malades il n’a même complètement disparu qu’au douzième et au treizième jour. La douleur de côté et le frottement ont cessé simultanément chez un seul malade; chez un autre, le frottement a disparu avant la douleur; enfin chez tous les autres la douleur a cessé, tandis que le frottement, quoique moins rude, persistait encore pendant un ou plusieurs jours après.

L’épanchement pleurétique exerce-t-il quelque influence sur la pneumonie elle-même?

Laermec a avancé (1) que la compression exercée par le fluide épanché sur le tissu pulmonaire devait modérer l’orgasme inflammatoire, et que c’était sans doute par cette raison que dans ce cas, plus souvent que dans tout autre, l’inflammation restait bornée à quelques lobules sans s’étendre plus loin, comme elle le fait ordinairement. Suivant le même auteur, la pneumonie développée dans ces conditions arriverait très-rarement à la période de suppuration, sa résolution serait beaucoup plus lente que celle d’une pneumonie simple, et présenterait des caractères anatomiques tout à fait particuliers. Je crois qu’il faut établir ici une distinction importante. Il convient, en effet, de ne pas confondre les pneumonies qui se développent en même temps qu’un épanchement pleurétique, et les inflammations qui frappent un poumon comprimé depuis un temps plus ou moins long par un liquide accumulé dans les plèvres.

Dans la plupart des cas où la pneumonie et l’épanchement pleurétique se sont développés simultanément, je n’ai pas vu que l’inflammation du parenchyme pulmonaire fût sensiblement modifiée dans sa marche, dans sa durée, dans sa terminaison et dans ses caractères anatomiques, par le liquide et par les fausses membranes qui étaient épanchés dans la plèvre. En consultant mes observations de pneumonie dans lesquelles la phlegmasie occupant le lobe inférieur se compliquait d’un épanchement pleurétique qui comprimait la portion malade du poumon, j’ai trouvé que, dans les deux tiers des cas, la pneumonie qui avait commencé par la partie la plus inférieure, s’élait ensuite rapidement propagée à une grande surface, elle avait paru dans tous les cas dépasser le niveau de l’épanchement, et elle était parvenue partout au deuxième degré. Par conséquent, chez tous ces malades, il était évident que le liquide épanché dans la plèvre n’avait pas sensiblement modéré l’intensité de la phlegmasie pulmonaire, et qu’elle avait été également iinpuis-

(1) Auscultation , t. II, p. 529, édition.

COMPLICATION AVEC LA PLEURÉSIE

santé pour borner l’inflammation dans les points des poumons qui étaient comprimés.

Chez un tiers des sujets, la pneumonie a été plus bénigne, et elle n’a pas paru dépasser les limites mêmes de l’épanchement pleurétique. Cependant faut-il en conclure nécessairement que ce résultat favorable est dû à la compression produite par le fluide épanché, qu’on a regardée, en effet, comme pouvant exercer sur un poumon enflammé la même influence qu’aurait sur un membre frappé ■ d’érysipèle ou de brûlure au premier degré l’application d’un bandage roulé. Rien, dans le cas présent, 11e saurait justifier cette supposition. 11 est, en effet, tout aussi rationnel de croire que la pneumonie a été bénigne dans ces derniers cas à cause d’une disposition particulière des individus ; il est même possible que l’épan- , chement n’ait été aussi abondant que, parce que la pneumonie étant peu étendue en surface et en profondeur, le poumon n’a pas formé, comme dans les pneumonies qui envahissent tout un lobe, un plan solide et résistant qui se serait opposé à ce qu’un épanchement considérable fût produit.

Ainsi dans les pleuro-pneumonies , l’épanchement pleural 11e paraît ni modérer, ni circonscrire l’inflammation pulmonaire. Il 11e doit pas, par conséquent, modifier le pronostic. L’analyse et la comparaison des faits m’ont prouvé également que l’épanchement pleurétique n’exerçait aucune influence notable sur la durée de la période aiguë delà pneumonie, c’est-à-dire que le mouvement fébrile , l’oppression , les crachats caractéristiques n’avaient pas une durée moins longue dans la pleuro-pneumonie que dans la pneumonie simple. La convalescence commençait à peu près à la même époque dans l’un et l’autre cas ; mais, comme je l’ai déjà dit, les phénomènes morbides fournis par l’auscultation et par la percussion étaient beaucoup plus durables dans la pleuro-pneumonie que dans la pneumonie sans épanchement.

J’ai vu, en effet, quelques-uns de ces symptômes persister pendant six semaines ou deux mois; ils ont rarement cessé avaht le vingtième jour : la plupart des malades ont quitté l’hôpital avant que la poitrine fût revenue à son état physiologique. A cette époque, le son était encore plus ou moins obscur, et l’expansion vésiculaire nulle ou incomplète; souvent on entendait une crépitation humide et grosse dans, les respirations ordinaires ou pendant la toux seulement. Enfin, chez deux malades, la respiration était encore bronchique au trentième jour. En général, passé le trente-sixième jour, il était rare d’observer encore des phénomènes stéthoscopiques indiquant la persistance de l’engouement pulmonaire, tandis que

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des signes d’épanchement pouvaient persister pendant un temps encore plus ou moins long; ils étaient toujours les derniers h disparaître.

L’existence d’un épanchement dans la plèvre, qui se développe en même temps qu’une pneumonie, ne modifie nullement les caractères anatomiques de l’inflammation pulmonaire. Ayant fait l’autopsie de deux individus, qui succombèrent rapidement à une pneumonie compliquée d’un épanchement pleurétique assez considérable (3 à 400 grammes environ), j’ai trouvé que le lobe inférieur, qui avait été en contact avec le liquide, avait présenté les caractères anatomiques ordinaires soit de l’engouement inflammatoire, soit do l’hépatisation rouge et grise.

§ 2. — l'omjilieadon par un pneumothorax.

Plusieurs médecins anglais ont avancé qu’une exhalation de gaz pouvait se faire à la surface de la plèvre dans le cours des pneumonies. Graves est le premier qui ait signalé ce fait, dans l’année 1835. Cet auteur rapporte que, le quatrième jour d’une pneumonie parvenue au deuxième degré, on constatait à la partie antérieure et supérieure du côté malade un son plus clair que de coutume, tandis que le murmure respiratoire avait cessé d’être perçu dans le même point. Seize heures après, la même région de la poitrine donnait un son très-obscur, et l’on y entendait le murmure affaibli de la respiration mêlé à quelques bulles de crépitation. Graves a également cité l’observation d’un jeune homme atteint de pneumonie, chez lequel le cœur était refoulé de manière que la pointe battait au niveau du mamelon droit, et sans qu’il existât aucun épanchement liquide dans la poitrine; la percussion pratiquée sur la région du cœur faisait entendre un son tympanique, comme si un gaz exhalé dans la plèvre était seul la cause du déplacement de l’organe. Le malade guérit , et l’on vit le cœur reprendre sa place plusieurs jours avant la résolution de la pneumonie.

Dans son mémoire sur la pneumonie typhoïde (1), Hudson a rapporté quatre cas comme étant des exemples de pneumothorax par exhalation survenus dans le cours d’une pneumonie aiguë. Ces faits me semblent avoir été mal observés. W. StoRes, qui a examiné deux des malades de Hudson, dit que ce médecin a pris pour un signe de pneumothorax, dans un cas, le son tympanique pro-

(1) Dublin Journ. med. science, t. VII.