COMPLICATION PAU UN PNEUMOTHORAX

doit par l’estomac distendu par des gaz ; dans l’autre, il a méconnu le phénomène qu’on connaît sous le nom de bruit de pot fêlé (1). Les deux autres faits observés par Hudson étant semblables à ceux que je viens de citer, ne peuvent mériter, comme ces derniers, aucune espèce de confiance.

• Stokes dit avoir observé lui-même, une fois, le phénomène noté par Graves. 11 rapporte qu’une femme, depuis longtemps adonnée à l’usage des liqueurs alcooliques, fut affectée d’une pneumonie typhoïde grave qui arriva rapidement à ('hépatisation. Vers le huitième ou neuvième jour de la maladie, la partie antérieure et supérieure du côté gauche de la poitrine, où les jours précédents il y avait une matité complète, donnait alors un son tympanique; ce bruit s’étendait de la région cardiaque à la clavicule. Immédiatement au-dessous de cet os, on entendait un léger murmure vésiculaire, tandis que, vers la troisième côte, on percevait un bruit de frottement. Le son tympanique fut ensuite observé à la partie postérieure supérieure de la poitrine ; mais le lendemain tout avait cessé: la matité était revenue et l’on cessait d’entendre le murmure de la respiration. La malade se rétablit après une longue convalescence; la mgladie dura cinq mois, et s’accompagna de fièvre hectique.

Quelque confiance que nous inspire le talent observateur de Stokes, je ne puis cependant accepter l’observation que je viens de rapporter comme étant un exemple de pneumothorax simple; en effet, la longueur de la maladie, les symptômes de fièvre hectique qui furent remarqués doivent faire admettre qu’indépendamment de la pneumonie, il y eut quelque autre altération grave des poumons qui aura probablement provoqué le pneumothorax.

En résumé, parmi les faits que l’on cite comme des exemples de pneumothorax survenu dans le cours d’une pneumonie, il faut écarter ceux rapportés par lludson et par Stokes. Les deux observations publiées par Graves, la seconde surtout, sembleraient devoir mériter plus de confiance ; elles ne sont pas cependant encore assez concluantes, car il eût fallu pour cela que l’autopsie des sujets vînt démontrer que l’épanchement de l’air dans la plèvre n’avait pas été le résultat de quelque solution de continuité des poumons. Le pneumothorax sans perforation du parenchyme pulmonaire est, en effet, sinon impossible, du moins infiniment rare, si rare que je n’ai pu encore en recueillir aucun exemple authentique. Il est fort à présumer d’ailleurs qu’on aura considéré comme appartenant au

(1) Loc. cil., p. 333.

COMPLICATIONS

pneumothorax ces cas de pleurésie ou de pneumonie où l’on constate, sous la clavicule correspondante, une sonorité tympanique et une faiblesse du murmure respiratoire; ces phénomènes sont difficiles sans doute à expliquer, mais il est certain qu’ils ne sont pas la conséquence d’une exhalation gazeuse dans la plèvre. Je renvoie d’ailleurs à ce que j’en ai dit précédement, page 229.

§3. — Complication avec la bronchite.

Nous avons vu plus haut que chez un quart des malades envi- 'ron, l’inflammation des poumons était précédée par une bronchite plus ou moins intense ; cependant il arrive que dans la plupart des cas, aussitôt la pneumonie constituée, les symptômes physiques de la maladie des bronches sont nuis, à peine marqués, et aisément masqués par les phénomènes stéthoscopiques de la phlegmasie du parenchyme pulmonaire. Il n’est pas rare ensuite qu’en se résolvant, la pneumonie soit remplacée par un catarrhe pulmonaire, qui persiste pendant un temps plus ou moins long.

Sur 2â0 malades chez lesquels les symptômes stéthoscopiques ont été notés avec beaucoup de soin, il y en a 58, c’est-à-dire le quart environ, qui ont présenté des râles muqueux et plus souvent encore des râles sibilant et ronflant. 11 est probable même que le chiffre précédent n’indique pas la véritable proportion dans laquelle la bronchite complique la pneumonie; car tous les râles qui caractérisent la première de ces affections et surtout les râles secs sont essentiellement inconstants; fréquemment on les entend un instant, puis ils cessent pour reparaître encore bientôt après, et cela d’une manière irrégulière, de telle sorte que plusieurs fois il a pu m’arriver d’ausculter les malades à une époque ou ces râles avaient disparu momentanément.

La bronchite s’est montrée comme complication de la pneumonie sept fois plus souvent chez l’homme que chez la femme ; elle a été proportionnellement plus fréquente de vingt à trente et au delà de soixante ans que dans les autres périodes de la vie. On sait aussi que chez la plupart des enfants, depuis la naissance jusqu'à la sixième année surtout, la pneumonie s’accompagne communément de catarrhe; le plus souvent alors l’inflammation des bronches a précédé d’un temps plus ou moins long celle du parenchyme pulmonaire lui-même. Les mois de mars et de décembre sont ceux qui ont présenté le plus grand nombre d’exemples de la complication bronchique. Dans la moitié des cas, la bronchite avait précédé la pneumonie.

COMPLICATION AVEC LA BRONCHITE

Sauf quelques rares exceptions, clans lesquelles la bronchite paraissait limitée au côté de la poitrine qui était le siège de la pneumonie, on peut dire que chez presque tous les malades, l’inflammation des bronches occupait à la fois les deux poumons. Dans la moitié des cas, les râles sibilant et ronflant étaient également forts, également bruyants des deux côtés; chez l’autre moitié, ces mêmes râles prédominaient dans le poumon qui était le siège de la pneumonie.

Les râles variaient en intensité et en étendue ; ils étaient tantôt légers et disséminés çà et là dans le thorax; mais chez près du tiers des malades, ils étaient remarquables par leur intensité; ils occupaient tous les points de la poitrine et masquaient souvent alors les phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie. Ce n’est qu’en répétant l’auscultation de diverses manières et à plusieurs reprises, en faisant faire aux malades des inspirations plus ou moins profondes, en auscultant tour à tour la respiration et la toux, qu’on parvenait à saisir au milieu des bruits divers dont la poitrine était le siège, un râle crépitant, une respiration sèche ou soufflante. La percussion pratiquée en même temps au niveau des parties qui présentaient ces phénomènes stéthoscopiques, donne de la matité, ou du moins un défaut d’élasticité qui indique que le poumon est induré dans ce point. Chez trois malades, quelque soin que j’aie mis à explorer le thorax, ayant d’ailleurs répété plusieurs jours de suite cet examen, je n’ai jamais pu déterminer le siège de la pneumonie, dont l’existence était pourtant révélée par des crachats caractéristiques; il faut admettre que dans ces cas la pneumonie était centrale, ou que, disséminée sur plusieurs points à la fois, elle présentait la forme lobulaire.

Lorsque la bronchite qui complique la pneumonie, est trèsétendue, elle imprime quelques modifications aux autres phénomènes de la maladie; les crachats sont généralement plus abondants; ils sont muqueux pour la plupart, mais dans la masse on reconnaît toujours quelques portions plus visqueuses, et offrant en outre une couleur rouillée, jaune ou verte. La toux est également plus fréquente ou du moins elle a lieu plus souvent par quintes, ainsi que cela arrive dans le catarrhe ordinaire. La douleur de côté n’a manqué chez aucun des malades ; chez plus du tiers d'entre eux, elle s’accompagnait en outre d’une douleur sternale, d’une chaleur et d’une gène dans celte partie, phénomènes dépendant uniquement de la complication catarrhale. Je ne veux pas davantage insister sur celle-ci ; elle constitue parfois l’élément principal de la maladie et caractérise cette forme spéciale de pneumonie que

COMPLICATIONS

nous décrirons plus bas, sous le titre de pneumonie catarrhale ou de broncho-pneumonie .

§ h. — Complications «lu côte des organes circulatoires.

M. Bouillaud a insisté sur la fréquence des complications qu’on observedu côté du cœur et des gros vaisseaux, dansle cours despneumonies graves. Ce professeur cite lapéricardite, l’endocardite, l’aortite, et surtout les concrétions sanguines dans les cavités du cœur, comme coïncidant fréquemment avec une pleuro-pneumonie (1). Legroux(2) dit également que si l’on examineavec soinl’étatducœur dans les maladies, on trouve que la pneumonie est une de celles qui se compliquent le plus souvent d’inflammations cardiaques. Cette question étant du plus haut intérêt, j’ai dû l’étudier avec le plus grand soin. J’ai été forcé d’éliminer un grand nombre d’observations comme nulles ou incomplètes, parce que dans les unes, l’état du cœur n’avait pas été indiqué, et que dans les autres, n’en ayant parlé qu’une ou deux fois, plusieurs complications, peu graves sans doute, avaient pu ainsi m’échapper. Mes conclusions ne porteront donc que sur 58 observations, dans lesquelles l’état du cœur a été soigneusement décrit au moins une fois par jour, pendant toute la durée de la maladie.

Parmi ces 58 malades, il en est 12 qui ont présenté divers phénomènes morbides vers le péricarde ou vers le cœur. Cette proportion, quoique déjà considérable, est bien inférieure à celle que M. Bouillaud a trouvée , puisque sur les 26 cas de pneumonies consignés dans sa clinique, ce professeur aurait observé 10 exemples de complication phlegmasique vers l’aorte et le cœur.

1° Maladies du péricarde et du cœur. — Parmi les douze malades soumis à mon examen, qui m’ont présenté quelque complication cardiaque, je n’ai jamais observé pendant la vie aucun symptôme, ni après la mort aucune lésion qui caractérisât l’existence d une endocardite; trois furent atteints de péricardite, et chez deux l’issue fut fatale. Deux des malades qui ont eu une péricardite étaient affectés de pneumonie droite ; chez le troisième, la pneumonie siégeait au sommet du poumon gauche. Ces faits sont sans contredit trop peu nombreux pour pouvoir en tirer aucune conclusion. Je dirai seulement, qu’ils ne prouvent pas en faveur de l’opinion de M. Bouillaud (3), qui regarde la péricardite et l’endocardite comme

(1) Clinique medicale de l'hôpital de la Charité, t. II, p. 137.

(2) L’Expcrience , t. I , p. 212.

(3) Clinique médicale, t. II, p. 137.