COMPLICATIONS VEUS LES ORGANES BILIAIRES

chez lesquels la marche de l’ictère a été suivie avec beaucoup de soin, sept fois j’ai vu l’ictère et la pneumonie diminuer simultanément, trois fois l’ictère a commencé à décroître, pendant que la pneumonie était encore à sa période d’état; enfin, chez un seul malade, l’ictère a continué d’augmenter à une époque où la pneumonie marchait déjà vers la résolution. Dans la moitié des cas où la pneumonie eut une issue funeste, j’ai vu l’ictère diminuer dans les deux derniers jours de l’existence, tandis que dans l’autre moitié la couleur jaune augmentait jusqu’au terme fatal. Lorsque la maladie s’est terminée favorablement, la durée totale de l’ictère a varié entre quatre et quinze jours; sa durée moyenne a été de huit jours; par conséquent, elle a été plus courte que dans cette variété qu’on a nommée spasmodique, ou dans celle qui survient spontanément, et qui s’accompagne ou qui est précédée d’un trouble plus ou moins marqué du côté des fonctions digestives.

Comment expliquer le développement de l’ictère dans le cours de la pneumonie? Dans les cas où la phlegmasie occupe le lobe inférieur du poumon droit, il semblerait assez naturel de supposer que l’inflammation s’est propagée par contiguité de tissu jusqu’à la membrane séreuse qui revêt le foie, et peut-être aussi jusqu’à la couche la plus superficielle du parenchyme de l’organe. Al. Bouillaud, qui émet cette opinion (1), ne l’appuie pourtant sur aucun fait positif; je tlirai même que les symptômes observés pendant la vie et l’état des organes après la mort autoriseraient à dire que cette manière de voir n’est pas fondée. Ainsi dans aucun cas, le foie n’était augmenté de volume et ne débordait point le rebord des fausses côtes , chez 6 malades, la douleur occupait la base de la poitrine, au niveau de l’hypocondre; mais celui-ci ne présentait aucune tuméfaction, et la douleur, qui avait le caractère pleurétique, dépendait évidemment de la pneumonie; chez 10 malades, le point de côté siégeait à la région mammaire ; chez k il n’y eut jamais de douleur. Enfin chez les 3 malades qui succombèrent, le foie, examiné avec soin, ne présenta aucune modification dans sa coloration ni dans sa consistance; il contenait une quantité de sang médiocre; les canaux biliaires étaient perméables; le péritoine qui le recouvrait était intact; il en était de même du diaphragme. Mais à supposer qu’il n’y ait eu, dans ces cas, qu’une simple excitation qui n’a pu laisser des traces sur le cadavre, comment expliquer alors l’ictère qui est survenu aussi fréquemment dans la pneumonie du sommet que dans celle qui occupait la base del’or-

(1) Clinique medicale, l. Ii, p. 138.

COMPLICATIONS

gane? Comment se rendre compte enfin de l’ictère arrivant dans le cours d’une pneumonie gauche, surtout lorsqu’elle affecte le lobe supérieur? On ne saurait trouver aucune explication raisonnable du phénomène. Dire que, dans ce cas, l’ictère est sympathique ou spasmodique , c’est vouloir se payer d’un mot dont nous ne comprenons guère le sens. Il faut, dans l’état actuel de la science, et pour ne pas sortir des faits, reconnaître que la pneumonie est de toutes les maladies aiguës (les affections du foie et la fièvre jaune exceptées), celle qui s’accompagne le plus souvent d’ictère, et que jusqu’à présent il ne nous a pas été permis de connaître suivant quel mécanisme cette complication se déclare.

2° Hépatite. — L’inflammation du foie survenant dans le cours d’une pneumonie est un accident qui doit être fort rare. Je ne l’ai jamais observé, Chomel n’en parle point, et M. Andral n’en rapporte qu’un seul exemple (1). Cependant, d’après le témoignage deSarcone (2), l’hépatite aurait été un accident assez fréquent de la pneumonie, pendant l’épidémie qui régna à Naples durant l’année 176à. Sarcone cite également la pratique d’un autre médecin italien, qui, observant à Léonato en 1733, vit une maladie aiguë de poitrine se joindre à une phlegmasie du foie. Le médecin napolitain fait d’ailleurs remarquer que les affections du foie qu’il a vues survenir dans le cours des pneumonies, ne doivent pas être attribuées aux lois de la sympathie ; mais que les deux viscères furent distinctement et séparément attaqués par la même cause qui affectait en premier lieu et particulièrement la poitrine. On conçoit pourtant qu’on ne peut avoir dans les observations deSarcone une grande confiance; il avoue d’ailleurs lui-même, avec beaucoup de candeur, qu’il est très-facile de se tromper, et de prendre pour une hépatite ce qui n’est souvent qu’une maladie de poitrine. De pareilles erreurs étaient autrefois commises fréquemment par les médecins même les plus habiles, comme on peut s’en convaincre par le témoignage de Valsalva et de Morgagni (3). Aujourd’hui, grâces aux progrès qu’a faits le diagnostic des affections locales, nous pouvons toujours, non-seulement distinguer l’hépatite d’une pneumonie ; mais il est possible en outre de reconnaître les cas où ces deux affections coexistent ensemble. Jusqu’à présent tout nous fait supposer que l’hépatite, dans ce climat du moins, est une des complications les plus rares de la pneumonie. Si les auteurs

(1) Clinique médicale, LYC observ., t. III, p. 41 4.

(2) Histoire raisonnée des maladies observées à Naples , traduit de l’italien par Bellai. Paris, 1804, t. I, p. 226.

(3) Lettre 20e, §§ 30 et 31.

COMPLICATIONS CEREBRALES.

anciens l’ont vue plus fréquemment que nous, cela doit dépendre de quelque circonstance fortuite de constitution médicale, ou plutôt encore d’erreurs de diagnostic, dont sont convenus les plus habiles d’entre eux.

§ 6. — Complications cérébrales.

La pneumonie est une des maladies aiguës qui provoque le plus fréquemment l’explosion d’accidents cérébraux; à tous les âges on voit éclater le délire, ou survenir un éclat de somnolence et de coma. Mais dans la première enfance, il n’est pas rare, en outre, que des convulsions surviennent tout à coup au début ou dans le cours de l’affection.

1° Délire. — De tous les accidents cérébraux que la pneumonie peut faire éclater, le délire est après la céphalalgie dont j’ai parlé (p. 272), le plus fréquent de tous. Sur deux cent quatre-vingtdix malades chez lesquels l’état des fonctions cérébrales a été convenablement étudié, vingt-sept, c’est-à-dire un onzième environ, présentèrent, à certaines périodes de la maladie, un délire plus ou moins violent. Dans les faits qui ont été analysés par M. Louis, le délire s'est montré plus fréquemment encore que chez mes malades ; cet éminent observateur a noté ce phénomène sur un cinquième environ des sujets dont il a recueilli l’histoire (1). Cette proportion est à peu près celle que donne M. Andral, puisque sur soixante-cinq pneumonies dont les observations sont rapportées dans sa clinique quinze offrirent un délire plus ou moins prononcé (2) ; enfin M. le docteur Briquet a vu le délire survenir sur un septième’environ des malades qu’il a traités à l’hôpital Cochin (3). En somme, si on réunit les faits rapportés dans les statistiques de pneumonies publiées le plus récemment, je vois que sur quatre cent trente-cinq cas d’inflammation pulmonaire , le délire fut observé chez cinquante-quatre malades, c’est-à-dire sur un huitième à peu près : on peut donc établir que la fréquence du délire dans la pneumonie varie entre un huitième et un onzième environ. Cette proportion, hâtons-nous de le dire, n’est vraie que pour la pneumonie de l’âge adulte.

L’analyse des faits a également démontré que le délire s’était montré plus souvent chez les individus qui ont succombé que chez

(1) Fièvre typhoide, 2e édition, t. II, p. 36 et AO.

(2) Rapport de M. Rayer ( Bullet . de l'Acad. deméd., 1840, t. IV, p. 464),

(3) Archives générales de médecine, 3e série, t. VIII, p. 272.

COMPLICATIONS

ceux dont la maladie eut une heureuse issue; il résulte aussi des observations de M. Louis que le trouble des facilités intellectuelles avait été observé, chez les premiers, dans la quatrième partie des cas, tandis que chez les seconds il ne s’était déclaré que chez un sixième à peu près.

Le délire s’est montré beaucoup plus fréquemment chez l’homme que chez la femme, et cela dans la proportion de vingt et un à six.

L’âge des malades a certainement une grande part dans le degré de fréquence de l’accident dont nous parlons. Si j’excepte 3 malades, âgés de moins de trente ans, tous les autres avaient dépassé l’âge de quarante ; la période de cinquante àsoixante est cellequi nous aoffert le plus grand nombre de délires ; la proportion augmente encore dans la vieillesse. On peut bien évaluer au quart ou au tiers des sujets pneumoniques le nombre de ceux qui, au delà de soixante-dix ans, sont atteints de délire ; Hourmann et Dechambre ont même dit que, chez les vieilles femmes de l’hospice de la Salpêtrière, il était rare de voir une pneumonie parcourir ses périodes sans dérangement des facultés intellectuelles (1). Nous ne savons rien de précis sur le degré de fréquence du délire dans la pneumonie de l’enfance; il est avéré pourtant que, dans le jeune âge, cette complication est beaucoup moins fréquente que chez les vieillards, et même que chez l’adulte.

La proportion relativement moindre du délire dans l’enfance que chez l'adulte, chez la femme que chez l’homme, peut porter à penser que les conditions organiques, qui d’habitude prédisposent le plus habituellement aux troubles cérébraux, n’ont pas dans la o pneumonie Pintluence qu’elles exercent ordinairement. Ce qui confirme cette opinion, c’est de voir que sur les 27 individus chez lesquels j’ai étudié le délire, 2 seulement offraient les attributs de cette constitution nerveuse qui prédispose aux accidents cérébraux, quelle que soit d’ailleurs la maladie aiguë dont ils peuvent être atteints.

L’abus des liqueurs alcooliques, l’habitude de l’ivrognerie me paraît devoir être regardée comme une des causes qui provoquent le plus souvent le délire dans le cours des inflammations pulmonaires. Un bon tiers des individus dont je parle se livraient à de fréquents excès de vin, ou buvaient tous les jours une grande quantité de liqueurs fortes, et surtout d’eau-de-vie. Parmi les »

12 malades de M. Briquet, qui eurent du délire dans le cours d’une

(1) Archives générales de médecine, 2e série, t. XII, p. t6é.

COMPLICATIONS CEREBRALES.

pneumonie, 2 étaient des ivrognes déclarés, et 2 autres paraissaient également commettre des excès alcooliques (t). Enfin, M. Rayer dit avoir observé plusieurs fois, chez des ivrognes atteints de pneumonie, le délire survenir brusquement (2).

Il ne faudrait pas conclure de ces faits, que tous les délires qui éclatent chez les sujets frappés de pneumonie et ayant fait abus des alcooliques, appartiennent au delirium tremens , il n’en est rien; en effet, pour la plupart peut-être l’intoxication alcoolique n’agit guère, je crois, qu’à titre de cause prédisposante, aussi le délire qui éclate alors n’offre rien qui soit spécifique. Les émotions morales vives, les chagrins qui frappent l’individu peu avant l’invasion d’une pneumonie, sont des circonstances qui prédisposent également beaucoup à l’explosion des accidents cérébraux.

On a dit qu’il y avait un rapport entre le siège de la pneumonie et l’apparition du délire. M. Bouillaud a soutenu que ce symptôme accompagnait plus fréquemment la pneumonie du sommet que celle de la base (3). Mais ce professeur n’a appuyé cette assertion d’aucune preuve directe, et les faits tirés de sa pratique, au nombre de sept seulement, qu’un de ses élèves a publiés (à), sont insuffisants pour justifier cette opinion. En consultant mes observations particulières, voici a quels résultats elles m’ont conduit. Sur les 27 malades qui ont présenté du délire, 9 étaient affectés d’une pneumonie du sommet; chez là, la phlegmasie occupait la base de l’organe; chez h enfin, elle était limitée au tiers moyen. Il résulte donc de ce relevé que, chez le tiers seulement des malades qui ont présenté du délire, l’hépatisation occupait le lobe supérieur de l’un ou de l’autre poumon, ce qui n’indique pas une influence bien grande exercée par da pneumonie du sommet dans la production des troubles cérébraux. Ces résultats se trouvent d’ailleurs confirmés par les recherches de plusieurs auteurs. Sur 05 malades, dont les observations sont rapportées par M. Andral , 15 ont présenté un délire plus ou moins marqué; chez 8, il y avait inflammation du sommet d’un ou des deux poumons, tantôt seule, tantôt accompagnée d’une pneumonie de la base ou de la partie moyenne ; dans sept autres cas, il y avait délire sans que le sommet fût affecté. Ainsi, sur quinze cas de pneumonie avec délire, indiqués par M. Andral, il y en avait sept, c’est-à-dire la moitié environ dans lesquels le lobe supérieur n’était pas affecté. Un autre fait, résul-

(1) Archives générales, 3e série, t. VIII, p. 272.

(2) Bulletins de l’Acad. roy.de mêd. Paris, 1840, t. IV, p. 464.

(3) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XII, p. 377.

(4) Mémoires de V Acad, de méd. Paris, 1840, t. VIII, p. 343.

COMPLICATIONS

tant des recherches de M. Andral, tend aussi à diminuer l’influence qu’on a attribuée à la pneumonie du sommet sur la production du délire; dans onze cas, cités par ce professeur, il y eut inflammation d’une partie ou de la totalité du lobe supérieur du poumon, seule ou unie à l’inflammation des auti’es portions de cet organe, sans qu’on ait noté pourtant du délire même dans les derniers temps de la vie(l). Enfin, parmi les 12 malades qui furent affectés de délire dans le cours d’une pneumonie, et dont M. Briquet a parlé dans son compte rendu, il n’y en a que 2 chez lesquels l’inflammation occupait le sommet de l’organe (2).

De tout ce qui précède, on peut conclure, je crois, que jusqu’à présent, il n’est pas prouvé que la pneumonie du sommet soit beaucoup plus souvent accompagnée de délire que celle qui occupe la hase ou la partie moyenne de l’organe. Mais je considère comme un fait avéré que quels que soient les points des poumons envahis, les pneumonies doubles se compliquent plus souvent de délire que celles dans lesquelles la phlegmasie est limitée à un seul poumon ; ainsi, d’après mes relevés, le trouble des facultés intellectuelles a existé chez le quart des sujets qui eurent une inflammation des deux poumons à la fois.

L’époque à laquelle le délire se manifesta a beaucoup varié. Chez un malade, le trouble des facultés intellectuelles débuta presque avec les premiers symptômes de la pneumonie. Chez un autre, le délire fut le premier phénomène morbide qui apparut avec la fièvre, et ce ne fut qu’après trois jours que des symptômes se montrèrent pour la première fois du côté de la poitrine. Des faits pareils sont fort rares, surtout chez l’adulte, ils le sont beaucoup moins chez les enfants et surtout chez les vieillards, chez lesquels on constate souvent du délire ou tout au moins de la divagation dans les quarante-huit premières heures delà maladie ; le délire éclate communément du quatrième au dixième jour, et beaucoup plus tôt chez les ivrognes que chez les autres. Ainsi, tandis que ces derniers ne commençaient à délirer, terme moyen, que vers le dixième jour, les premiers, au contraire, déliraient dès le cinquième. Chez presque tous les malades, le trouble des facultés intellectuelles s’est déclaré à une époque où la maladie continuait encore à s’accroître, ou bien lorsqu’elle était arrivée à son plus haut degré d’intensité; il n’y eut qu’un individu chez lequel le trouble cérébral survint au moment où il touchait à la convalescence.

(1) Rayer, llullclins de l'Académie, t. IV, p. 4GÛ.

(2) Archives generales de médecine, t. VIII, 2° série, p. 272.

COMPLICATIONS CÉRÉBUALES.

Le délire a présenté des caractères très-différents; ce n’est souvent qu’un peu de divagation qui a lieu, surtout le soir; les malades deviennent loquaces ; ils parlent seuls, ils tiennent des propos incohérents; on peut souvent obtenir d’eux des réponses assez précises lorsqu’on parvient à fixer leur attention ; mais ce n’est que momentanément. Le délire est généralement assez calme; cependant 3 des malades eurent, une grande agitation; ils parlaient haut, ils faisaient effort pour se lever, et l’on fut obligé de les fixer dans leur lit à l’aide du gilet de force. Le délire persista de un à huit jours. Les trois quarts des malades succombèrent, et chez eux les troubles cérébraux persistèrent jusqu’au terme fatal; un quart guérit, et la cessation du délire ne précéda que de un à trois jours le commencement de la convalescence.

Chez les ivrognes, le délire qui éclate dans le cours de la pneumonie offre, dans la moitié des cas, les caractères indiqués plus haut; chez les autres, l’agitation se présente sous une forme plus aiguë, et parfois avec le caractère d’une manie véritable. Les malades poussent des cris sans interruption ; ils repoussent, ils battent les personnes qui leur donnent des soins, et l'on est obligé de leur mettre la camisole de force. Cette extrême agitation continue jour et nuit; cependant on n'observe pas communément, comme dans le cas de delirium tremens, le tremblement de la mâchoire et des membres, l’incertitude des mouvements et la voix parfois saccadée. Dans quelques cas pourtant, le délire a tous les caractères de celui qui a une origine alcoolique; il s’annonce en effet par un léger tremblement des lèvres et des membres, et il éclate tout à coup du huitième au douzième jour de la maladie, c’est-à-dire à une époque où la pneumonie est souvent en complète résolution. Ce délire est provoqué parce qu’on a cessé brusquement et complètement l’usage des alcooliques.

Dans quelques cas le trouble des facultés intellectuelles est si subit, si violent, si prédominant sur tous les autres symptômes, que des erreurs graves sont parfois commises. Très-souvent en effet on envoie dans des asiles d’aliénés des individus atteints seulement d’un délire sympathique. MM. Thore et Aubanel (1) disent avoir vu apporter plusieurs fois à l’hospice de Bicêtre des individus qu’on leur envoyait comme aliénés, et qui n’étaient affectés que d’un délire développé pendant la période aiguë ou durant la résolution d’une pneumonie, et qui se dissipait très-rapidement. D’autres malades meurent réellement victimes de pareilles erreurs, sur

(1) Recherches statistiques sur l’aliénation mentale. Paris, 1841, p. 84.

COMPLICATIONS

lesquelles j'appellerai de nouveau l’attention de mes lecteurs, à l’occasion du diagnostic différentiel.

Le délire maniaque persiste rarement plus de quatre ou cinq jours; il est remplacé communément alors par du côma chez les sujets qui succombent, et par le retour complet de l’intelligence chez ceux qui guérissent.

A l’autopsie des individus qui moururent après avoir présenté du délire, je trouvai, dans près du tiers des cas (chez 8), les caractères anatomiques d’une méningite récente, c’est-à-dire une infiltration purulente du tissu cellulaire sous-araclmoïdien, dans toute l’étendue de la convexité des hémisphères. Cette arachnitis, à en juger par les troubles cérébraux observés pendant la vie, n’avait dû se déclarer que dans les vingt-quatre, trente-six ou soixantedouze dernières heures de la vie. Elle n’a existé qu’une seule fois chez les ivrognes. Chez tous les autres individus de cette catégorie (à l’exception de deux, dont l’autopsie ne put être faite), on ne constata ni dans le cerveau ni dans les méninges aucune altération assez grave pour expliquer les troubles observés pendant la vie. Ainsi, trois fois les lobes cérébraux présentaient un léger piqueté; chez 6, il y avait une infiltration de sérosité assez considérable dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, et même un épanchement notable dans les ventricules latéraux. Ces suffusions séreuses n’ont guère existé que chez les individus dont l’agonie fut longue et chez lesquels le délire fut remplacé par un état comateux un peu prolongé.

Il résulte de ce qui précède que, dans les deux tiers des cas, l’état apparent des méninges et du cerveau ne peut expliquer le délire qu’on avait noté pendant la vie. Il n’y avait également aucun rapport bien évident, et surtout constant, entre le délire et l’étendue de l’altération pulmonaire. Chez tous, la pneumonie était arrivée au deuxième ou au troisième degré; mais, dans la plupart des cas, riiépatisation était bornée à un seul lobe, ou même à une moitié d’un lobe. Ou ne peut même affirmer qu’il y eût un rapport bien évident entre l’appareil fébrile et la production des troubles cérébraux. Si la plupart des malades qui eurent (lu délire éprouvaient une fièvre intense, on peut dire pourtant que chez un plus grand nombre, qui présentèrent une fièvre encore plus vive, on n’observa à aucune époque un trouble appréciable du côté des facultés intellectuelles, Cependant M. Louis a été conduit à penser (1) que le délire qui survenait dans le cours des affections aiguës, ordinaire-

(1) Fièvre typhoïde, 2e édition, t. II, p. àh.