SIÈGE

§ 1er. — Siège des jmciuuonics primitives.

La pneumonie n’affecte pas avec la même fréquence l’un et l’autre poumon, et les divers lobes sont aussi fort inégalement envahis par le travail inflammatoire. 11 v a peu d’années encore, on n’aurait pu examiner la question du siège de la pneumonie qu’avec les faits dans lesquels la maladie avait eu une issue funeste. Mais aujourd’hui, grâce à nos moyens d’exploration, nous pouvons nous servir également pour cette étude des cas dans lesquels la pneumonie s’est heureusement terminée ; car les résultats fournis pas l’auscultation et par la percussion sont tellement précis, qu’il est possible, à l’aide de ces méthodes, de déterminer exactement le siège de la pneumonie, et de la circonscrire à peu près dans les points quelle occupe. Aussi , à l’exemple de la plupart des auteurs qui m ont

SIÈGE DES PNEUMONIES PRIMITIVES. fri

précédé, je vais étudier tout ce qui se rapporte au siège de la pneumonie, en réunissant indistinctement tous les faits que j’ai observés, et quelle qu’ait été la terminaison de la maladie.

1° Côté affecté. — Les médecins avaient reconnu depuis longtemps que les deux poumons étaient inégalement atteints d’inflammation, et l’on admettait assez unanimement que le poumon droit était plus souvent affecté que le gauche, lorsque Morgagni vint ébranler cette opinion. Ce grand médecin ayant réuni environ cinquante observations, dont les unes lui appartenaient, et dont la plupart avaient été recueillies par Yalsava, trouva que le nombre des pneumonies avait été à peu près également réparti à droite et à gauche (1). Quelques personnes en conclurent que les deux poumons étaient également prédisposés à l’inflammation, quoique Morgagni eût lui-même remarqué que les observations qu’il apportait étaient insuffisantes, et que, pour établir quelque chose de certain à cet égard, il était nécessaire de recueillir un plus grand nombre de faits. Au commencement de ce siècle, Portai avait également douté que la pneumonie siégeât plus fréquemment à droite qu’à gauche (2) ; mais depuis cette époque plusieurs médecins français ont résolu la question. Ainsi, Chomel a prouvé, l’un des premiers, que les pneumonies du côté droit étaient beaucoup plus fréquentes que celles du côté gauche (3), et ce résultat avait d’autant plus de valeur que ce médecin l’avait établi d’après les cas seulement où la maladie avait eu une issue funeste, par conséquent dans des conditions où une erreur sur le siège précis de la pneumonie était impossible. M. Andral, à son tour analysant toutes ses observations de phlegmasies pulmonaires, trouva que le nombre des pneumonies droites était deux fois plus considérable que celui des pneumonies gauches ; et que dans un peu moins du neuvième des cas les deux poumons étaient envahis à la fois (fr).

Ayant exactement déterminé, sur 280 malades dont j’ai recueilli les observations, le siège de la pneumonie, j’ai trouvé que chez 166 la phlegmasie occupait le poumon droit; chez 97, le gauche seul était envahi, et chez 17, les deux poumons étaient frappés à la fois; d’où il résulte que, sous le rapport de la fréquence, les pneumonies droites seraient aux pneumonies gauches à peu près comme 11 : 6, et que la pneumonie n’occuperait simultanément les deux poumons que

(1) Lettre 20e,’ § 65.

(2) Anatomie médicale, t. V, p. 67.

(3) Dictionn. de médecine, art. PnEümonie.

(4) Clinique médicale, t. III, p. 470, 4e édit.

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dans un seizième des cas environ. Si enfin on réunit ies observations de MM. Andral (1), Bartli (2), Bouillaud (3), Briquet (4), Cliomel (5), Forbes (6), Lombard (7) et Pelletan (8), on voit que sur un total de 1430 pneumonies, le poumon droit a été affecté 742 fois, et le gauche 426. Chez 262 malades, la pneumonie aurait été double, mais ce dernier chiffre est sans doute inexact, ainsi que nous l’établirons bientôt.

Concluons de cette masse considérable de faits, que le poumon droit est beaucoup plus souvent enflammé que le gauche; mais je crois qu’on a exagéré la prédominance des pneumonies droites lorsqu’on a dit qu’elles étaient deux fois et demie plus fréquentes que les gauches. D’après les faits qui précèdent, les pneumonies droites seraient aux pneumonies gauches dans le rapport à peu près de 11 à 6 pour mes observations et dans celui de 7 à 4 pour les observations des auteurs réunies (9).

La prédominance du côté droit existe à tous les âges de la vie, mais elle paraît être plus grande encore chez l’enfant que chez l’adulte. Ainsi, sur 128 autopsies d’enfants nouveau-nés faites par Yalleix et par M. Vernois,on voit que l’hépatisation n’a jamais manqué à droite, tandis qu’elle n’a point existé 17 fois à gauche, et que, dans les 111 cas où la pneumonie fut double, l’altération était plus étendue du côté droit chez 59 sujets, taudis que le contraire n’avait lieu que 10 fois; enfin, l’hépatisation était égale dans les deux poumons chez 42. MM. Gerhard et Rufz ont vu qu’après l’âge de six ans les pneumonies droites avaient été aux pneumonies gauches dans le rapport de 26 à 12 (10). Il semble résulter des recherches de Hourmann et de M. Dechambre (11) que, chez les vieillards, la prédominance du côté droit serait beaucoup moins marquée que dans

(1) Clinique médicale ( loc . cit.).

(2) Sestier, Leçons de clinique , p. 32.

(3) Clinique médicale, t. II.

(4) Archives, 3e série, t. VII, p. 492.

(5) Dictionn. en 30 vol., art Pneumonie.

(6) W. Slokes, Diseuses cf lhe Chest, p. 318.

(7) Lombard, Archives, t. XXV, p. 61.

(8) Mémoire statistique sur la pleuro-pneumonie aiguë ( Mémoires de l’Acad, de médecine, t. VIII).

(9) Les faits que j’ai recueillis postérieurement diffèrent peu de ceux analysés dans ma première édition. Ainsi, pour 242 observations nouvelles, les pneumonies sont réparties de la manière suivante : 147 pour le côté droit, 73 pour le côté gauche ; 22 étaient doubles.

(10) Journal des conn. médico-chirurg., t. III, p. 103.

(11) Archives gén. de médecine, 1836, 2° série, t. X, p. 293.

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les âges précédents. C’est ainsi que, d’après les relevés que ces médecins ont donnés, il y aurait 34 pneumonies droites contre 27 pneumonies gauches. Les faits que j’ai analysés sembleraient prouver le contraire, puisque j’ai trouvé qu’au-dessus desoixante ans les pneumonies droites étaient aux pneumonies gauches comme 6 est à 1. Je dois dire pourtant que mes observations à ce sujet sont trop peu nombreuses pour pouvoir rien conclure ; d’ailleurs, les malades de Hourmann et M. Dechambre étaient généralement beaucoup plus âgés que les miens ; par conséquent, les deux ordres de faits ne sont peut-être pas tout à fait comparables.

M. le docteur Lombard (de Genève) a avancé que les femmes étaient presque deux fois plus sujettes aux pneumonies gauches que les hommes; il dit même que ce fait n’est point particulier aux adultes, et qu’on l’observe aussi chez les enfants, quoiqu’à un degré moindre, puisque, suivant ce médecin, à une époque voisine de la naissance, les pneumonies gauches formeraient le cinquième du nombre total chez les filles, et le septième chez les garçons (1). Mais les faits recueillis par MM. Valleix et Vernois semblent contredire cette dernière opinion; car, sur dix-sept pneumonies simples, les seules qu’ils aient observées sur des nouveau-nés des deux sexes, toutes occupaient le côté droit. Quant à ce qui concerne l’adulte, l’opinion de M. Lombard ne me parait nullement fondée; je crois même que pour être dans le vrai il faudrait renverser sa proposition, car en analysant mes observations, je trouve que les pneumonies gauches ne forment guère chez les femmes qu’un quart il u nombre total, tandis que le tiers environ des hommes pneumoniques étaient atteints de pneumonies gauches.

On a proposé plusieurs explications pour se rendre compte delà prédominance des pneumonies droites. Les uns l’ont attribuée à ce que le décubitus a lieu plus souvent sur le côté droit que sur le côté gauche, ce qui, suivant eux, doit produire dans le premier cas une stase sanguine favorable au développement de la phlegmasie. Billard et plusieurs autres ont cherché à expliquer par cette circonstance la fréquence des pneumonies droites qu’ils avaient notées. Je crois, en etlet, que chez les sujets affaiblis par l’âge ou par une maladie antérieure, l’espèce de décubitus que les malades adoptent influe beaucoup sur le siège des pneumonies consécutives qui se développent si fréquemment dans ces circonstances. C’est ce que je prou verai plus tard, à l’article que j’ai consacré à l’étiologie des pneumonies secondaires. Mais l’influence du décubitus me paraît moins

(1) Archives gén. de médecine, t. XXV, p. 63.

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certaine pour les pneumonies primitives survenant au milieu d’une santé parfaite. D’ailleurs, je n’ai aucun fait positif à opposer à l’explication dont je parle; car, pour en apprécier la valeur, il faudrait interroger un grand nombre d’individus atteints de pneumonies, pour connaître le décubitus qu’ils préfèrent dans l’état de santé; c’est ce que j’ai négligé de faire.

Quelques personnes ont voulu expliquer la fréquence des pneumonies droites par l’activité musculaire du bras droit. Si cette explication était fondée, on devrait voir chez les jeunes enfants un nombre à peu près égal de pneumonie droites et de pneumonies gauches ; du moins la prédominance du côté droit devrait être moins grande. Le même raisonnement pourrait aussi s’appliquera la femme, et cependant nous avons vu que chez celle-ci, comme chez les très-jeunes enfants, la proportion des pneumonies droites était encore plus considérable que chez l’adulte.

La prédominance du côté droit dans la pneumonie étant un phénomène constant dans tout le cours de la vie humaine, M. Lombard en a cherché l’explication dans une disposition anatomique invariable. Suivant ce médecin, la différence qui existe pour la fréquence entre la pneumonie droite et la pneumonie gauche, dépendrait de la différence même que présentent les divisions de l’artère pulmonaire dans l’un et l’autre côté. M. Lombard fait remarquer que le volume plus considérable de la branche droite de l’artère pulmonaire, sa direction plus transversale qu’à gauche, font que la quantité de sang qui la traverse dans un temps donné doit être supérieure à celle qui passe par la branche gauche du même vaisseau. De là, dit-il, une activité fonctionnelle du poumon droit plus grande que celle du poumon gauche; et comme, suivant l’auteur, la fréquence des inflammations est en raison directe de l’activité fonctionnelle des organes, il se rend compte ainsi du nombre plus considérable de pneumonies droites qu’on observe (1).

L’explication de M. Lombard ne me semble pas très-physiologique. Ce médecin croit à une plus grande activité fonctionnelle du poumon droit, par cela seul que cet organe reçoit dans un temps donné plus de sang veineux que celui du côté gauche. Cette supposition pourrait être admise si les deux poumons avaient le même volume et une égale capacité; mais chacun sait que le poumon droit est plus volumineux que le gauche : il est donc naturel que les vaisseaux sanguins qui le pénètrent aient aussi plus de capacité pour permettre à une plus grande quantité de sang d’y arriver. Il

(1) Loc. cil. , p. 63.

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me semble que, si l’on veut une explication de la fréquence des pneumonies droites, il serait plus naturel de la trouver dans la différence de volume et de capacité qu’il y a entre les deux poumons. On conçoit, en effet, que le poumon droit, étant plus volumineux que le gauche, doive par cela même présenter plus de surface à l’action des causes morbifiques.

On aura sans doute été surpris du nombre peu considérable de pneumonies doubles que j’ai observées, puisque j’ai dit qu’elles avaient été aux pneumonies unilatérales à peu près dans le rapport de 1 à 16. Ce résultat ne s’accorde point avec ceux qui ont été donnés par d’autres auteurs, puisque, d’après eux, le neuvième, et même les deux septièmes ou les deux cinquièmes des pneumonies seraient doubles. Stokes croit même que les pneumonies doubles sont plus fréquentes que l’indiquent les chiffres précédents (1). Toutefois, comme ce médecin n’apporte aucun résultat numérique en faveur de son opinion, comme il me semble ne l’avoir émise que d’après de simples souvenirs, elle ne saurait prévaloir sur les conclusions que j’ai tirées de l’analyse et de la numération de faits nombreux. Une circonstance d’ailleurs qui vient augmenter encore la confiance que j’ai dans mes résultats, c’est que M. Louis a noté comme moi la rareté des pneumonies doubles (2). Un médecin également connu par son habileté et son exactitude, M. le docteur Barth, rapporte que sur cent vingt-cinq pneumonies dont il a recueilli l’histoire à la clinique de Chomel, pendant les années 1838 et 1839, huit seulement étaient doubles (3), c’est-à-dire que l’inflammation n’avait envahi les deux poumons à la fois que chez un seizième environ des malades, résultat conforme à celui que j’ai moi-même donné précédemment. En est-il de même dans d’autres pays? La chose est très-probable. Si l’on consulte, en effet, la statistique de l’hôpital général de Vienne pour 1860, pn voit que la proportion des pneumonies doubles aux pneumonies unilatérales est d’un dix-hituièrae (à).

Le siège primitif de la phlegmasie n’exerce aucune influence sur le nombre des pneumonies doubles. J’ai vu en effet celles-ci survenir à peu près également dans le cours des pneumonies droites et des pneumonies gauches, et quelle qu’ait été la partie du poumon primitivement envahie. Mais est-il vrai que d’autres circonstances, telles que l’àge des sujets, la forme anatomique de la maladie et

(1) Diseasesof lhe Cltest, p. 318.

(2) Effets de la saignée, p. 66.

(3) Sestier, Clinique médicale, t. III, p. 32.

(4) Archives gén. de médeine, année 1862, n° de mai.

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certaines constitutions épidémiques puissent augmenter la proportion des pneumonies doubles? C’est ce que nous allons examiner.

On a dit d’une manière trop générale que chez les enfants la pneumonie était toujours ou presque toujours double. Cela arrive incontestablement lorsque la pneumonie est lobulaire; il n’en est plus de même si la phlegmasie, au lieu d’être disséminée, occupe la totalité ou une partie considérable d’un lobe, c’est-à-dire si elle est lobaire. Dans ce cas, en effet, ce que nous avons vu chez l’adulte se retrouve à peu près de même chez les jeunes sujets, il y a prédominance du côté droit sur le côté gauche et rareté relative des pneumonies doubles, puisque celles-ci ne se rencontrent guère que dans la proportion d’un neuvième ou d’un dixième.

Ce que je viens de dire du jeune âge peut également s’appliquer aux vieillards. On avait dit en s’appuyant surtout des travaux deHourmann et de M. Dechambre, que la proportion des pneumonies doubles élait beaucoup plus considérable dans la vieillesse qu’à l’âge adulte. Mais si, à l’exemple de M. Durand-Fardel, on ne compare entre elles que les pneumonies primitives, si l’on exclue les pneumonies secondaires, les broncho-pneumonies si communes aux deux extrêmes de la vie, on ne trouve pas que la pneumonie double soit sensiblement plus commune après soixante ans que dans la jeunesse ou dans l’âge adulte.

Nous concluons de ce qui précède que l’âge n’exerce pas une trè-sgrande influence sur le nombre des pneumonies doubles, et que si pendant longtemps on a cru que dans l’enfance les deux poumons étaient presque toujours simultanément atteints, on a attribué à l’âge une influence qui appartenait exclusivement à la forme anatomique de la maladie. 11 est reconnu, en effet, que la pneumonie partielle ou lobulaire est presque toujours double quel que soit l’âge des sujets qu’elle frappe. Disons, en terminant, que la proportion des pneumonies doubles peut varier d’une année à une autre et devenir parfois exceptionnellement fréquente sous l'influence de certaines constitutions médicales.

Si quelques personnes ont regardé la pneumonie double comme très-fréquente chez l’adulte, c’est qu’elles auront souvent confondu la bronchite capillaire avec l’inflammation du parenchyme pulmonaire; il suffit souvent à beaucoup de médecins, que dans le cours d’une pneumonie droite ou gauche, un peu de râle sous-crépitant soit entendu à la base ou au bord interne du poumon opposé, pour croire à l’existence d’une pneumonie double. J’ai vu souvent commettre cette méprise par des hommes même expérimentés ; c’est ce