DES PLAIES EN GENERAL

Dans une science qui, comme la médecine, a pour objet le soulagement de l’espèce humaine, rien ne peut être indifférent a étudier : il n’est pas de maladie , quelque simple qu’elle paraisse , qui ne mérite de fixer notre attention ; l’histoire des plaies en est un exemple bien remarquable.

Depuis Hippocrate jusqu’à nous, tous les auteurs qui se sont occupés des maladies dites chirurgicales ont consacré un article plus ou moins étendu à ce genre de lésions physiques , et ce sujet n’a point encore été traité d’une manière complète. On n’est pas même bien d’accord sur le sens qu’il faut attacher au mot plaie , et l’on se»clemande souvent en quoi la solution simple de continuité diffère de l’ul-

cère (i) ; cependant l’on ne cesse ni de raisonner ni d écrire , et l’on oublie que pour s’entendre sur

(i) S’il suffisait de la présence de quelque obstacle local à la cicatrisation d’une plaie pour donner à celle-ci le nom d’ulcère , souvent la maladie changerait de nom du matin au soir, ce qui n’est pas très philosophique. Qui voudrait d’ailleurs se charger de nous apprendre le moment où s’opère cette étonnante métamorphose ? Ne vaut-il pas mieux, pour s’entendre, réserver uniquement le nom d’ulcère aux solutions de continuité spontanées ou accidentelles entretenues par une cause interne, comme le vice vénérien , le vice cancéreux ou autre ; en un mot , à une solution de continuité liée à une cause agissant sur l’ensemble de la constitution ? Disons donc qu’il y a entre la plaie et l’ulcère cette différence caractéristique et notable que la première, produite par une cause mécanique, tend essentiellement à la guérison, et y arrive par la succession naturelle des périodes lorsque rien n’en dérange la marche et n’en intervertit le cours. C’est une maladie aiguë , dit le professeur Delpech , tendant à une solution heureuse. Au contraire , l’ulcère tend constamment à s’agrandir, parce que sa cause est de tous les instans. Plus l’ulcération subsiste , plus la perte de substance augmente : ici , la nature ne fait le plus souvent aucun effort pour la guérison, et travaille parfois avec une rapidité effrayante à la destruction des organes contigus.

La guérison d’une plaie peut aussi être retardée par quelque obstacle local, comme serait une perte de substance fort étendue , le renouvellement de l’inflammation , le défaut de cette indication, la présenced’un corps étranger ou toute autre cause; mais la durée de cet état stationnaire ne change rien à celui des organes malades. La même quantité de substance se retrouve, et la suppression de l’obstacle qui , jusque-là , avait rendu inutiles les efforts de la nature , rend à celle-ci toute la plénitude de son pouvoir, etc., etc., etc. (Voyez le Traité des maladies réputées chirurgicales ? du professeur Delpech. )

les choses il faut avoir d’abord bien fixé la valeur des termes.

L’opinion que nous manifestons ici n’est pas celle d’un esprit inquiet et frondeur qui prétend chercher le bien et ne le trouve nulle part, c’est l’expression des sentimensque nous ont inspirés les leçons que nous avons reçues et les faits que nous avons été à meme d’observer. Loin de nous la prétention de remplir toutes ces lacunes! mais nous aimons à les signaler, afin que d’autres, plus versés dans l’étude de ces maladies, pensentà s’en occuper» Pour le moment, nous n’examinerons la question que sous le point de vue qui a rapport à notre sujet.

i°. Peu d’écrivains, jusqu’à présent , ont tenu compte de l’identité qui existe entre les plaies proprement dites et les solutions de continuité qui résultent des opérations ; ce défaut de rapprochement les a meme souvent égarés dans leur pratique. Nous avons vu des chirurgiens qui, la veille, venaient de réunir une plaie faite par un coup de sabre , livrer , le lendemain , à la suppuration une incision faite par un bistouri. D’autres , moins attentifs encore, font, d’une part, tous leurs efforts pour rapprocher les lèvres d’une plaie avec perte de substance , et renoncent sans examen à la réunion, parce qu’ils ont sacrifié un peu de peau. En un mot, quand il s’agit du traitement des plaies produites par des agens extérieurs, tout le monde est à peu près d’accord sur les avantages de la méthode adhésive ; mais quand on parle de celles qui

DE LA réunion immédiate

proviennent de Faction des instruirions de chirurgie , on dirait qu’il s’agit de tout autre chose.

Pénétrons-nous bien de cette idée , que toutes les solutions de continuité qui résultent des opérations doivent être considérées comme des plaies simples par excellence. Ce n’est point un agent vulnérant mu par une force aveugle qui les a produites , c’est la main du chirurgien. C’est donc à lui qu’il appartient de leur donner la forme convenable , de respecter les organes essentiels à ménager, et de ne toucher qu’à ceux dont la lésion est indispensable. Alors ces sortes de solutions de continuité présenteront des conditions bien plus favorables pour la réunion que celles qui sont la suite des blessures. Mais comment songer à tous ces détails opératoires , si l’on doute de l’efficacité de la méthode ?

î 2 °. Relativement aux plaies simples par instrument tranchant, nous ne saurions trop recommander, en les réunissant , d’en affronter exactement les bords , surtout quand un cordon nerveux principal a été coupé. En effet, les expériences sur les animaux et quelques exemples pris chez l’homme tendraient à faire penser que les nerfs, comme tous les autres tissus du corps, peuvent se réunir et recouvrer ainsi leurs propriétés premières. Ce qui prouve, dit M. Larrey, que, dans ces cas, l’influence nerveuse ne se rétablit pas par le moyen des anastomoses , c’est que la section de la cicatrice reproduit la paralysie (1).

(i) Revue médicale , mars 1824.

Ces remarques s’accorderaient, jusqu’à un certain point, avec ce que l’on a déjà noté à l’égard des modes opératoires applicables au traitement des névralgies. Si l’on se contente de couper le nerf, les douleurs ne tardent pas à reparaître; au contraire, si on fait éprouver au cordon nerveux une perte de substance, soit avec l’instrument tranchant, soit avec le caustique, la guérison devient en général plus sûre. Trop souvent la maladie se reproduit dans l’une et l’autre circonstance.

Quelques auteurs, et surtout Arnemann , se sont crus autorisés, par de nombreuses observations , à ne point admettre la régénération des nerfs : suivant eux, ce n’est que du tissu cellulaire condensé , qui sert de réunion aux extrémités nerveuses (i). D’une autre part , Michaëlis et Mayer, en enlevant des portions de nerfs, se sont aperçus que le nouveau corps qui servait à réunir l’ancien nerf au nouveau était presque de même nature. Qu’en conclure ? S’il fallait embrasser une opinion , nous adopterions plus volontiers celle d’ Arnemann, et nous invoquerions les faits que nous avons vus. D’ailleurs, qu’on y réfléchisse bien, il n’y a pas parité entre les résultats d’une solution de continuité accidentelle, et ceux de la section d’un cordon nerveux faite dans un cas de névralgie. *

3°. La réunion n’est pas moins utile à tenter lorsque quelque tendon a été coupé; car du soin

(i) Meckel, Anatom tome I, page 284.

que l’on apporte dans le pansement dépend la conservation ou la perte des mouvemens dévolus au muscle correspondant. Si les deux bouts de la section sont mis dans un contact exact, ils se réunissent immédiatement, dit le professeur Delpech; s’ils sont tenus à une certaine distance , ils se confondent avec les parties environnantes, leur continuité est détruite et avec elle les mouvemens (i).

C’est dans les plaies de ce genre que l’emploi de la suture a rendu surtout les plus grands services ; il importe seulement, pour le succès de l’opéra tion, de ne pas confondre les tendons qui ont une gaine synoviale avec ceux qui n’en ont pas. Nous-même, nous avons eu recours à ce moyen dans un cas de section du tendon du muscle extenseur propre de l’index, et nous ne voudrions pas en faire usage pour celle du fléchisseur du pouce, etc.

En fait d’exemples propres à démontrer les avantages de la suture dans les plaies des organes tendineux ou musculaires, nous en connaissons peu d’aussi concluans que celui que l’on trouve dans la Chirurgie du professeur Boyer. Le cas est trop intéressant pour ne pas le rapporter.

(i) Malad. réput. chir., tome I, page 170.

Vingt-deuxième observation .

Coup de sabre à la partie externe de l’avant-bras.— La plaie n’est pas réunie, — Il en résulte une grande gêne dans les mouvemens des doigts. — On incise la cicatrice , on découvre les muscles, on les réunit au moyen delà suture. — Les mouvemens sont rétablis.

M. Achille de Coulonges, dragon, âgé de vingt ans, avait reçu un coup de sabre à la partie externe et moyenne de l’avant-bras droit, qui avait coupé en travers le muscle cubital postérieur et les portions de l’extenseur commun des doigts qui appartiennent à l’annulaire et au petit doigt. La plaie transversale qui en était résultée, n’ayant point été réunie, avait suppuré long-temps. Elle était guérie depuis deux mois ; mais la main était restée fléchie et inclinée vers le bord cubital de l’avant-bras. Les deux derniers doigts étaient aussi gênés dans leurs mouvemens et la flexion ne se faisait pas avec assez de force pour que M. de Coulonges pût saisir un corps d’un volume médiocre et le tenir fortement avec cette main.

M. de Coulonges vint à Paris et consulta plusieurs chirurgiens, qui lui conseillèrent des douches avec l’eau hydrosulfurée factice, moyen qui ne pouvait produire aucun effet avantageux. M. Dutertre, chirurgien à Paris, aux soins duquel M. de Coulonges fut confié, forma le projet d’enlever la cicatrice, et de réunir cette nouvelle plaie par le moyen de quelques points de suture, du bandage

unissant, et surtout d’une machine propre à graduer à volonté et par degrés très lents l’extension de la main et des doigts. L’opération fut pratiquée le 28 août 1804, et réussit parfaitement. M. de Coulonges, que j’avais vu avant l’opération, dit M. Boyer, et que j’ai vu après, a recouvré l’usage de la main et des doigts, et a pu continuer la profession des armes , qu’il chérit et quril a volontairement embrassée (i).

Réflexions. Si nous ne nous faisons illusion sur le mérite de cette opération, nous croyons pouvoir la présenter comme l’une de celles qui attestent le mieux le génie du chirurgien. En effet, le talent de l’opérateur ne consiste pas à faire de grandes tentatives : qu’est-ce qu’une amputation du bras ou de la cuisse en comparaison du plan opératoire que conçut et qu’exécuta M. Dutertre?^ En chirurgie comme dans Fart de la guerre, a dit M. Janson, les succès qui font le plus d’honneur ne sont pas ceux qui coûtent le plus de sang (2).

Ceux qui ont lu jusqu’à présent avec attention tout ce qui précède s’attendent probablement à nous voir ici en opposition avec le professeur Boyer : sans doute , et nous ne pensons pas comme l’auteur des Maladies chirurgicales, que l’on eût pu, dans ce cas, se dispenser de faire usage de la suture. Nous ne pensons pas surtout que ce moyen soit

(1) Boyer, Mal. chir., tome I, page 196.

Collection de thèses de Paris, 11 germinal an i3.

(2) Discours prononcé à l’Hôtel-Dieu de Lyon eu 1828,

tant à craindre qu’ill’a dit. Mais en agissant ainsi, nous répondra-t-on, vous nêtes pas au niveau des connaissances acquises dans ce siècle : soit, si l’on doit entendre par là ce que l’on fait, et non ce que l’on devrait faire. Croit-on, d’ailleurs , se tenir au courant de la science en tamponnant les moignons avec de la charpie ? Renoncez donc à ce mode barbare de pansement, dirons-nous à notre tour aux détracteurs de la suture , et nous aussi nous renoncerons, s’il le faut, à ce dernier moyen; mais préparez de nouveaux argumens pour nous combattre et ne répétez pas servilement ce que Pibrac et Louis vous ont transmis. Ges armes sont déjà usées.

4°. Parmi les plaies avec perte de substance il en est qui, quoique ne paraissant pas pouvoir se prêter à la réunion , sont susceptibles de céder à la dissection des lèvres de la solution de continuité : telle plaie dont la cicatrice eût été très difforme a souvent offert, par ce moyen, une cicatrice à peine linéaire.

Ne voit-on pas des solutions de continuité de forme ronde ne cicatriser qu’avec difficulté et laisser sur les tégumens un grand nombre de rides? C’est dans ces cas que le chirurgien instruit, jugeant dès le premier instant de l’aspect qu’aura la cicatrice , circonscrit la plaie entre deux incisions semielliptiques , et, tout en changeant sa forme , se ménage la faculté de recourir sur-le-champ à la réunion. En appliquant cette idée à l’opération de la rhinoplastique , selon la méthode indienne, le professeur Delpech a trouvé le moyen d’abréger la gué-

DE L A. KÉUNIOIV IMMÉDIATE

rison des plaies du front, et de rendre les cicatrices très régulières (i).

5°. Quoiqu’on lise encore dans plusieurs ouvrages de pathologie que les plaies contuses et les plaies par arrachement doivent suppurer, cette règle nous a paru beaucoup trop exclusive. Nous ne serions pas meme éloigné de croire qu’en s y conformant d’une manière trop stricte, on s’est exposé souvent à des accidens que l’on eût pu éviter.

Déjà J.-L. Petit avait remarqué que, pourvu que la contusion ne fût pas trop forte , la réunion pouvait avoir lieu. Il avait même été jusqu’à avancer que l’état de stupeur qui accompagne ces sortes de blessures pourrait bien , en s’opposant au développement trop grand de l’inflammation, favoriser l’adhésion des parties mises en contact. Ce qui n’était alors qu’une sorte de pressentiment est aujourd’hui un fait bien avéré. L’expérience journalière prouve, dit 3e professeur Boyer, que les plaies contuses guérissent souvent par première intention (2).

6°. De nos jours, ce mode de pansement a été appliqué aux plaies d’armes à feu. Le baron Larrey rapporte quelques exemples de ce genre dans lesquels il a obtenu par la suture les plus beaux succès : en voici un très remarquable.

(1) Voyez la Planche xxv iij de son deuxième volume de Clinique chirurgicale de Montpellier.

(3) Ouvrage cité, tome I, page i4$.

APPLIQUÉE AU TRAITEMENT UES PLAIES. aifj

V ingt-troisièm e observation .

Coup de pistolet à la face. — Desordre très grand. — On rafraîchit, on régularisé les lambeaux et l’on réunit la plaie.

Le citoyen . . . . , aide de camp du général Verdier, fut atteint à la bouche d’un coup de pistolet qui lui emporta toute la joue gauche, depuis la commissure des lèvres jusqu’au masseter, en sorte que les deux arcades alvéolaires , la langue et une portion de ce muscle furent mises à découvert ; les bords de la plaie étaient renversés et noirâtres, l’officier éprouvait déjà de vives douleurs. Je me hâtai de rafraîchir les lambeaux et de régulariser la plaie pour en mettre les bords en contact parfait, et je les fixai par neuf points de suture. Le blessé fut mis à la diète et à l’usage des rafraîchissans, qui prévinrent la fièvre et les autres aecidens : le traitement ne dura que dix-sep t jours, et il y eut très peu de difformité.

Nous avons vu , ajoute M. Larrey, des coups de feu à la face avec destruction des deux mâchoires presque en totalité se guérir sans que les individus aient été privés de l’usage de la parole et de la faculté d’avaler et même de mâcher (i).

7°. Les plaies par déchirure ou par arrachement peuvent aussi, dans plusieurs cas, être réunies. Dans

(i) Relation de l'aimée d’ Orient } page 284.

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le temps, on reçut àl’Hôtel-Dieu de Paris un garçon boucher, qui, voulant détacher une pièce de bœuf et s’étant laissé tomber du haut d’une échelle, s’accrocha à un gros clou, qui lui déchira toute la face palmaire de l’avant-bras. L’interne de service essaya la réunion au moyen de quelques bandelettes; mais comme il craignait de voir le membre s’engorger, d’autant que le blessé était jeune et vigoureux, il fit faire des applications locales réfrigérantes et pratiqua à l’instant une large saignée. Quatre à cinq jours suffirent pour obtenir la cicatrisation de cette énorme plaie.

Ce cas est un de ceux où la réunion est indiquée ; mais pour réussir, il fallait avant tout prévenir lelan inflammatoire. Tout autre chirurgien se serait contenté peut-être d’employer des bandelettes, et ce moyen seul n’eût pas suffi, surtout s’il fût survenu de l’engorgement.

Dans une ville manufacturière et voisine de la nôtre, où se trouvent des ateliers destinés à la filature de la laine, nous avons vu des doigts, des mains, des avant-bras, des membres thoraciques presque entièrement arrachés , et nous étions frappé de la simplicité des accidens qui s’ensuivaient. Curieux d’en connaître la cause, nous avons interrogé les personnes qui pouvaient nous éclairer et nous avons appris du chirurgien à qui nous en parlions, qu’il était dans l’usage d’enlever les parties désorganisées, de régulariser les plaies, de les ramener autant que possible à leur état de simplicité, et d’en rapprocher légèrement les bords. De-

APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES PLAIES. ll[C)

puis près de vingt ans, M. Lacassaigne suit cette méthode, et jamais il n’en a vu résulter des inconvéniens. Certes, l’occasion est belle pour la manifestation du tétanos.

Au reste , avec des désordres aussi graves , il est à peu près impossible d’avoir jamais une réunion complète; mais, en courant cette chance, on a du moins l’avantage de réduire d’autant la surface de la plaie et de soustraire ainsi les parties subjacentes à l’inflammation. Ce n’est là le cas ni de faire de trop grands efforts pour affronter les lèvres de la solution de continuité, ni celui d’appliquer des points de suture , à moins d’une indication urgente (i). Envelopper le membre d’un bandage épais et serré, ce serait vouloir s’exposer à produire la gangrène.

Quant aux plaies empoisonnées, celles produites par des animaux venimeux ou enragés , celles compliquées de la présence de quelque corps étranger, etc. , il est presque superflu de dire que la méthode adhésive ne convient dans ces cas sous aucun rapport

(i) Souvent la forme irrégulière et le nombre des lambeaux mettent dans la nécessité d’y avoir recours.

ARTICLE IL